Dossier d inscription Aides aux Projets Vacances 2016

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1 Dossier d inscription Aides aux Projets Vacances GENERALITES Référent du projet (Instructeur du dossier) :.. (Seul un travailleur social peut instruire le dossier, les membres de la famille du vacancier ne peuvent le remplir seul.) Fonction : Adresse Téléphone :.. Fax : Courriel Signature et cachet Pour que votre dossier puisse être examiné, il est impératif que toutes les rubriques soient dûment complétées. Vous trouverez dans le descriptif du séjour des réponses à certaines questions posées. Cadre réservé à l UFCV N d inscription : (N d inscription UFCV Nom du vacancier N dossier reçu par la DR. Ex : 2598 MARTIN 12, avec espaces et sans tirets) SERVICES UFCV : MERCI DE BIEN COMPLETER LA RUBRIQUE CI-DESSOUS Région UFCV : Contact UFCV : Service vacances adaptées Service vacances jeunes Dates du séjour : Nom du séjour : Coût/jour du séjour : (Reporter la somme qui apparait à l étape 4 d APV Web, après avoir rempli le plan de financement) Niveau d autonomie du séjour : Présence obligatoire d une attestation ou d une demande de co-financement Dossier remis complet à la Délégation Régionale le : Décision de la commission : Favorable Défavorable Motif en cas d avis défavorable : Aide accordée : Fait à, le Signature du responsable de la commission : 1

2 ETAPE 2 : PREPARATION DU SEJOUR Personne référente : la personne référente qui accompagne les bénéficiaires dans la préparation de ce projet est-elle : Un salarié de la structure Un bénévole de la structure. Si c est un salarié, indiquer la fonction : Assistant(e) Social(e) Educateur(trice) CESF Enseignant /Chef d établissement Animateur(trice) Autre Durée estimée de la phase de préparation du séjour : Moins d 1 mois : préciser le nombre de semaine : Plus d 1 mois : préciser le nombre de mois :.. Objectifs dominants visés au travers de la réalisation de ce projet vacances : 3 réponses maximum (cochez 3 cases) Accès aux vacances / détente Renforcement des liens familiaux Valorisation, estime de soi Répit pour les aidants Equilibre, bien-être, épanouissement Découverte Santé Renforcement des liens sociaux Contenu éducatif Acquisition de savoir faire Autre : Nombre de séance(s) (rencontres) de préparation pour ce projet : Modalités de préparation pour ce projet : Collective Individuelle Les deux Ne sait pas Une démarche d épargne a-t-elle été mise en place : oui non Ne sait pas Si oui, s agit-il d une : Epargne simple Epargne bonifiée (l épargne du bénéficiaire est abondée par votre structure ou par un autre financeur). Types d action mise en place tout au long de cette phase de préparation : Actions d autofinancement Ateliers :.. Chantiers / Contrepartie Autres : Pas d action spécifique 2

3 ETAPE 3 : CARACTERISTIQUES DU SEJOUR Durée du séjour (en nombre de jours) : jours Les séjours de plus de 22 jours ne sont pas éligibles, sauf demande de dérogation. Le type de lieu du séjour : Mer Campagne Montagne Ville Ne sait pas Le pays du lieu du séjour : Les séjours hors de l Union Européenne ne sont pas éligibles. France Union Européenne :.. Indiquer le département et la région du lieu de séjour : Département :. Région : ou TOM (Territoire d Outre-mer) :. Dates du séjour : du au Période du séjour : Vacances scolaires Hors période de vacances scolaires Mode(s) de transport utilisé(s) pour se rendre sur le lieu du séjour : Train Autocar Minibus Avion Véhicule Sanitaire Léger (VSL) Voiture Autre, précisez : Ce(s) mode(s) de transport est-il/sont-ils adapté(s) aux personnes en situation de handicap ou personnes malades? Oui Non Ne sait pas Moyen(s) de déplacement utilisés pendant le séjour : Train Autocar Minibus Mode transport doux (marche à pied, vélo ) Véhicule Sanitaire Léger (VSL) Voiture Autre, précisez : Ce(s) mode(s) de transport est-il/sont-ils adapté(s) aux personnes en situation de handicap ou personnes malades? Oui Non Ne sait pas Distance parcourue entre le lieu d habitation et le lieu du séjour :.. km 3

4 Type d hébergement (principal si c est un voyage itinérant) : Hôtel Village de Vacances (VV) Maison Familiale Vacances Camping (mobil home, tente, bungalow ) Hébergement non marchand (chez des parents ou amis) Maison d accueil chez l habitant Gîte rural, chambre d hôte, location Colonie de vacances (-18 ans) Auberge de jeunesse/cis Cet hébergement est-il adapté pour l accueil de personnes en situation de handicap ou personnes malades? Voir sur le catalogue dans la rubrique Hébergement. Centres de vacances, campings, villages vacances, hôtels, auberges de jeunesse, croisières sont des accueils mixtes. Oui Non Ne sait pas Si la réponse est oui, cet hébergement accueille : des personnes valides et des personnes en situation de handicap ou malades (mixte) uniquement des personnes en situation de handicap ou malades (spécialisé) Ne sait pas La formule du séjour : Pension complète Demi-pension Gestion libre Ne sait pas Ce séjour a-t-il une dominante sportive : Oui Non Ne sait pas 4

5 ETAPE 4 : CARACTERISTIQUES DES BENEFICIAIRES Ce projet de vacances est-il : Individuel (une seule personne ou famille) Collectif (groupe) Combien de personnes au total partent dans le cadre de ce projet de vacances? personnes Reporter ici l effectif total du séjour (nb de vacanciers) sur le catalogue, rubrique «Encadrement». Informations relatives au bénéficiaire : Personne de référence de la famille Nom :. Prénom : Adresse : Code Postal :. Ville : Age :. Composition de la famille partante : Nombre de parents partants : Nombre d autres adultes de la famille partants : Nombre d enfants partants :.. Soit au total.. membres de cette famille qui partent dans le cadre de ce projet de vacances Autant de lignes à remplir que de membres de la famille : Age Sexe Personne en situation de handicap Personne malade Pour les personnes en situation de handicap et / ou les personnes malades : Personne 1 Personne 2 Personne 3 Personne 4 Personne 5 Moteur Mental Sensoriel Polyhandicap Maladies Autre : Moteur Mental Sensoriel Polyhandicap Maladies Autre : Moteur Mental Sensoriel Polyhandicap Maladies Autre : Moteur Mental Sensoriel Polyhandicap Maladies Autre : Moteur Mental Sensoriel Polyhandicap Maladies Autre : 5

6 Le lieu d'habitation est-il en zone urbaine? Oui Non Si oui, la commune dans laquelle vous résidez compte-t-elle des territoires Politique de la Ville? Oui Non Cette information est importante, à vérifier via le site de la Politique de la ville : Si non, la commune dans laquelle vous résidez bénéficie-t-elle d'un classement en zone de revitalisation rurale (ZRR)? Oui Non Cette information est importante, à vérifier via le site de Légifrance : Statut social / professionnel : Personne de référence de la famille Elève Etudiant Déscolarisé Salarié en CDI Salarié en CDD ou intérim Sans emploi Retraité Autre Types de ressources de la personne, de la famille de l enfant ou pour un jeune ses propres ressources ou celles du foyer fiscal auquel il est rattaché : Personne de référence de la famille Salaire Allocation chômage Minimum social minima sociaux * Allocations familiales Ressources spécifiques handicap et dépendance * Retraite Aucune ressource Autre * Si la réponse est «minimum social / minimas sociaux» (réponse multiple possible) : RSA (Revenu de Solidarité Active) ASS (Allocation Spécifique de Solidarité) AER (Allocation équivalent retraite) Allocation Veuvage ASV (Allocation Supplémentaire Vieillesse) ASPA (Allocation de Solidarité Personne Âgée) RSO (Revenu de Solidarité, DOM) Ne sait pas Autre : * Si la réponse est «Ressources spécifiques handicap et dépendance» (réponse multiple possible) : AAH (Allocation Adulte Handicapé) AEEH (Allocation d Education de l Enfant Handicapé) AJPP (Allocation Journalière de Présence Parentale) PCH (Prestation de Compensation du Handicap) ACTP (Allocation Compensatrice pour Tierce Personne) Pension invalidité APA (Allocation Perte Autonomie) Autre : 6

7 Montant moyen mensuel des ressources du foyer 0 à à à à de Non communiqué Type de logement de la famille Logement autonome Foyer de Jeunes Travailleurs Etablissement spécialisé du secteur social et médico-social Hébergement social ou d urgence Maison de retraite EHPAD Sans-domicile fixe Hébergé par la famille ou des amis Autre A combien de temps remonte le dernier départ en vacances en famille? l année dernière de 1 à 3 ans de 4 à 10 ans plus de 10 ans jamais parti Est-ce que ce projet de vacances est un premier / deuxième / troisième départ aidé en famille grâce au partenariat Ufcv/ANCV? 1er départ 2ème départ 3ème départ Tout au long de l année, s agit-il d une famille monoparentale? Oui Non 7

8 PLAN DE FINANCEMENT DU SEJOUR DE LA PERSONNE Il faut renseigner coûts et financements pour la famille, pas au niveau individuel. COUTS SOURCES DE FINANCEMENT Préacheminement Seuls les pré-acheminements notés dans les catalogues sont valables. Aide au Projet Vacance ANCV demandée Arrondir le montant à 0 (de 1 à 4 au dessous et de 5 à 9 au dessus) Formule tout compris CAF MSA Etat Préciser. Conseil Régional Conseil Général MDPH Commune / intercommunalité Organisme porteur de projet Autofinancement / participation du bénéficiaire La participation financière même minime du bénéficiaire est obligatoire. CCAH Financeur privé Préciser.. Autre Préciser : TOTAL TOTAL Dont surcoût lié au handicap : LE TOTAL DES COUTS DOIT ETRE EGAL AU TOTAL DES SOURCES DE FINANCEMENT. Le coût de l assurance annulation n est pas en prendre en compte. Fournir obligatoirement une copie de demande de co-financement ou une attestation de co-financement. 8