D.A.E.U. A (littéraire) B (scientifique)

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2 Adresse Adresse pendant la formation CP Ville CP Ville Situation de famille Nbre d enfants à charge Profession du conjoint Mail Téléphone : Comment avez-vous connu nos formations : Pôle emploi Presse Internet Autres, précisez : SITUATION ACTUELLE Demandeur d emploi Date d inscription à Pôle Emploi l A.P.E.C. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Numéro d inscription au pole emploi: Nom du conseiller professionnel: Adresse de Pôle Emploi APEC: Quelles allocations percevez-vous? ARE ASS RSA Autre, laquelle : Aucune Salarié Nom de l entreprise : Adresse : CP / Ville : Poste occupé : CDI à temps : complet partiel CDD Date fin de contrat : I I I I I I I I I I I Autre, précisez: 2

3 Avez-vous une couverture sociale oui non De quelle caisse de prestation dépendez-vous? oui non Etes vous bénéficiaire de la C.M.U (Couverture Maladie Universelle) oui non Êtes-vous reconnu Travailleur handicapé par la COTOREP oui non Si OUI : êtes-vous enregistré à CAP EMPLOI : oui non FORMATIONS OU STAGES (En commençant par le plus récent) ANNÉE INTITULÉ DE LA FORMATION OU DU DIPLÔME PRÉPARÉ ÉTABLISSEMENT Nom et adresse complète DIPLÔMES PRÉPARÉS RÉSULTAT (admis ou non admis) Avez-vous déjà suivi une formation financée par la Région Languedoc Roussillon : NON OUI précisez : laquelle Organisme: dates : du I I I I I I I I I I Iau I I I I I I I I I I I Avez-vous réalisé un bilan de compétence NON OUI joindre une copie EXPERIENCES PROFESSIONNELLES (En commençant par le plus récent) ANNÉE NOM DEL ENTREPRISE SECTEUR D ACTIVITÉ MÉTIER OCCUPÉ MOTIF DU DÉPART 3

4 Durée totale de votre expérience professionnelle (en années - mois ) :I I I I I I I I I I I Motif du départ du dernier emploi occupé : PRATIQUE DES LANGUES Anglais Espagnol Allemand Catalan Langue LECTURE REDACTION CONVERSATION Courant Moyen Faible Courant Moyen Faible Courant Moyen Faible VOTRE PROJET PROFESSIONNEL ATTENTION SEULS SERONT PRIS EN COMPTE LES DOSSIERS COMPLETS ET REMPLIS ENTIÈREMENT Je certifie sur l honneur l exactitude des informations fournies dans ce dossier. Signature Date 4

5 5

6 PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR Lettre de motivation Curriculum vitae Copies des diplômes (et/ou certificats de travail, ou de votre niveau d études) 1 carnet de timbres Photocopie de la carte d identité Photocopie de votre attestation de couverture sociale SI VOUS ETES DEMANDEUR D EMPLOI Copie carte inscription pôle emploi Dernière notification de droits pôle emploi ou notification versement RSA Fiche de prescription si vous êtes candidats à une action de formation financée par la Région Languedoc-Roussillon SI VOUS ETES SALARIES Attestation de travail de votre employeur Dossier de demande de prise en charge de votre formation (CIF, DIF, autre..) SI VOUS ETES RECONNU TRAVAILLEUR HANDICAPE Copie de la décision COTOREP Dossier de demande de prise en charge de votre formation (CIF, DIF, autre..) PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION Dossier complet Oui Non Avis pédagogique : Favorable Défavorable Statut : D. E. Salarié (e) Financement stagiaire : Inscription scolarité : Paiement : Région CIF / DIF Autofinancement Autres 6

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