Mutuelle et Santé LA REVUE DE LA MTRL. La réforme impossible des études médicales REVUE TRIMESTRIELLE D INFORMATION DE LA MTRL N 80 DÉCEMBRE

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1 LA REVUE DE LA MTRL Mutuelle et Santé REVUE TRIMESTRIELLE D INFORMATION DE LA MTRL N 80 DÉCEMBRE Mutuelle La réforme impossible des études médicales

2 La Revue de la MTRL Mutuelle et Santé n 80 VIE DE LA MTRL Brèves 3 NÉCROLOGIE Hommage à Sylvie Simon 5 ENSEIGNEMENT MÉDICAL La réforme impossible des facultés de médecine 6 ÉCONOMIE DE LA SANTÉ Chirurgie ambulatoire, domiciliation et fin de l hospitalocentrisme 10 DÉCOUVRIR De nouvelles missions pour les pharmaciens 13 CRITIQUE Le savoir vagabond 15 POINT DE VUE Comprendre les conflits d intérêts en cinq minutes 16 ZOOM Service d oncologie pédiatrique du docteur Nicole Delépine 18 MIEUX VIVRE Demain, j aurai 100 ans! 22 Dans ce numéro, un cahier central de 16 pages, numérotées de I à XVI Colloque d économie de la santé Couverture : Rembrandt, Leçon d anatomie du docteur Tulp, 1632, Mauritshuis, La Haye. La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la MTRL, une Mutuelle pour tous, 37, avenue Jean-Jaurès Lyon Tél. : Fax : N Azur : Internet : mtrl.fr et reflexe-prevention-sante.mtrl.fr et N de CPPAP : 0417 M e année trimestriel décembre 2013 n 80 Le numéro : 1, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4. Directeur de la publication : Romain Migliorini. Administrateur : Thierry Thévenet. Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland. ISSN : X Impression : IMAYE Graphic, Laval. ÉDITORIAL De nouvelles ambitions pour 2014 L EXEMPLAIRE DE LA REVUE que vous êtes en train de consulter porte le numéro 80, ce qui signifie que cela fait vingt ans que cette revue existe et qu elle essaie d apporter, chaque trimestre, des informations qui nous semblent utiles pour nos adhérents. Cette utilité, bien évidemment, est à géométrie variable, si l on considère que le contenu de la revue a sensiblement bougé au fil du temps, plutôt centré au départ sur les activités de la Mutuelle, avec à côté des articles à caractère assez généraliste, l évolution des dernières années inversant cette tendance, en donnant la priorité aux articles spécialisés en matière purement médicale et en économie de la santé, aux critiques d ouvrages récemment parus sur des thèmes de santé ou en offrant un espace à des points de vue extérieurs dont nous approuvons globalement l orientation. Internet, à cet égard, a changé beaucoup de choses, et nous avons suivi, avec un vif intérêt, le mouvement. Pour ceux qui consultent la revue à partir du site de la MTRL, ils peuvent s apercevoir que les liens interactifs sont de plus en plus nombreux au fil des pages, même si nous en désactivons bon nombre, sachant que les lecteurs de la revue papier de très loin les plus nombreux ne peuvent les utiliser en direct, mais les adresses recommandées figurent à la fin des articles et permettent, en les copiant, d accéder à leur contenu sur le Net. Nous souhaitons aller encore un peu plus loin dans cette direction, en partant du constat que les informations fournies par un trimestriel ont nécessairement de la peine à suivre l actualité et qu il est frustrant de voir paraître dans la presse ou sur Internet des textes, ou des vidéos, du plus grand intérêt sans que l on puisse en conseiller rapidement la lecture ou le visionnage. C est pourquoi nous lançons, dès le début de l année qui vient, un nouveau site internet* lequel toutefois ne remplacera pas l actuel, mtrl.fr qui offrira un renouvellement continu des informations que nous voulons vous communiquer dans un temps beaucoup plus court que celui auquel la Revue est contrainte. Ce projet est enthousiasmant car il offre également la possibilité à nos adhérents de nous proposer eux-mêmes des contenus originaux découverts çà et là que l on pourrait faire figurer sur le site. A l année prochaine donc, et que nos meilleurs vœux vous accompagnent. * Le président, Romain Migliorini Le conseil d administration et toute l équipe de la MTRL vous présentent leurs meilleurs vœux de bonne et heureuse année et d excellente santé pour

3 Vie de la MTRL CONGRÈS NATIONAL DES PHARMACIENS Les 26 et 27 octobre, la MTRL a participé au Congrès national des pharmaciens, à Lyon, dont elle est partenaire, et qui se déroule une fois par an. Au cours de la journée du samedi 26, consacrée au nouveau visage de la pharmacie, les débats ont porté sur l évolution de la rémunération, la montée en puissance de l automédication, la mission Verger (sécurisation du circuit du médicament). La MTRL disposait cette année d un nouveau stand affichant le Bilan personnalisé, mis en avant auprès des pharmaciens pour les adhérents bénéficiant du contrat Réflexe Prévention Santé, qui leur permet d acheter en toute sécurité les médicaments ne nécessitant aucune prescription, le pharmacien étant l interlocuteur privilégié dont le rôle est primordial dans la prévention et l accompagnement de ses clients. Prise en charge du bilan personnalisé à raison de 23 par bénéficiaire (renouvelable tous les 2 ans). FOIRE DU CREUSOT : UN RENDEZ-VOUS IMPORTANT POUR LA MTRL La MTRL a participé à la Foire du Creusot (71) qui s est tenue du 14 au 22 septembre. Cette foire régionale se déroule tous les deux ans et accueille plusieurs dizaines d exposants autour de multiples métiers. Plusieurs animations donnent à cette manifestation une vitalité et une convivialité très appréciées. La MTRL compte deux agences dans le bassin minier en Saône-et- Loire : Le Creusot et Montceau-les-Mines. Cette année, le thème de la foire était celui du bien-être. Partenaire de Creusot Initiatives et attachée à cet événement qui permet de rencontrer un vaste public, la MTRL disposait d un stand important et très animé, autour de ses offres de contrats et de services et naturellement axé sur le bien-être et la santé. Plusieurs centaines de personnes ont rendu visite à la Mutuelle. Autant de contacts et de rencontres pour nos équipes qui ont pu présenter le savoir-faire et les avantages réservés à nos adhérents en complémentaire santé, prévoyance, assurance. Sans oublier Réflexe Prévention Santé, notre contrat dédié aux médecines complémentaires et à la prévention. SUCCÈS DU 2 e FORUM BIEN-ÊTRE ET SANTÉ EN BOURGOGNE Les 8 et 9 novembre, la MTRL organisait, pour la seconde fois, son Forum «bien-être et santé» dédié aux médecines complémentaires et à la prévention. C est une nouvelle fois en Bourgogne, à Louhans (71) et en partenariat avec la municipalité, que s est déroulée cette manifestation. Rappelons que la MTRL dispose d une agence à Louhans. Le vendredi, une table ronde sur le thème de l aromathérapie était proposée et animée par MM. Bernard et Luc Montreuil, pharmaciens à Bron, près de Lyon. Elle s adressait aux professionnels de santé et a réuni une nombreuse assistance. Le samedi 9 était consacré à un forum ouvert au public, sous la forme de stands d information et de découverte. Au programme : l ostéopathie, l homéopathie présence du Dr Christelle Charvet, l Atelier des plantes, les fleurs de Bach, le miel et les produits de la ruche, la cosmétique bio, le thermalisme stations de Lons-le-Saunier et Salins-les-Bains, le yoga, l acupuncture et la médecine chinoise, le shiatsu, la thérapie respiratoire, le bien-être et les massages énergétiques, confitures et sirops de production locale, livres sur la santé, la présence du Dr Croisile, neurologue et spécialiste de la mémoire Sans oublier les stands de la MTRL et de la ville de Louhans-Châteaurenaud. Une offre très diversifiée qui a rencontré un vif succès. Un public très nombreux a répondu présent durant toute la journée, dialoguant, s informant et échangeant avec les professionnels. Un succès pour cette manifestation chaleureuse qui a bénéficié d une communication locale dynamique. La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80 3

4 Vie de la MTRL FÊTE DE LA SCIENCE AVEC LE CENTRE LÉON-BÉRARD Le jeudi 10 octobre, dans les locaux de la Chambre de commerce et d industrie de Lyon, place de la Bourse, et dans le cadre de la Fête de la science, le Centre Léon-Bérard organisait un dîner de gala avec ses partenaires. Une soirée tout entière au bénéfice de la recherche médicale. Le Centre Léon-Bérard est éminemment engagé dans la lutte contre le cancer grâce à la qualité des soins et de l ensemble de ses équipes. Cette soirée a permis de collecter des fonds qui seront consacrés à la recherche et au progrès médical. La MTRL est le partenaire mutuelle de Léon-Bérard depuis une dizaine d années et nous avons tout naturellement tenu à répondre présent et à participer à cette rencontre. FOIRE DE LA SAINT-SIMON À CUISEAUX Le samedi 26 octobre se déroulait la traditionnelle et incontournable foire de la Saint Simon à Cuiseaux (71), où la MTRL dispose d une agence. Entre Bresse et Jura, cette foire locale est un rendez-vous très apprécié où le public aime à se rendre. La MTRL animait un stand qui a permis de rencontrer de nombreux visiteurs. LES COUPS DE CŒUR DE L ÉCONOMIE Le jeudi 15 novembre, à Villeurbanne, le GEVIL (Groupement des entrepreneurs de Villeurbanne), dont la MTRL partie, organisait sa troisième édition des «coups de cœur de l économie». Dix trophées ont été remis à cette occasion à l hôtel de ville de Villeurbanne en présence de M. Jean-Paul Bret, député maire. Cette manifestation permet de mettre à l honneur l entreprenariat, le savoir-faire, le service, le développement et l innovation Le président Romain Migliorini a remis le trophée du bien-être, des soins à la personne et de l insertion handicap à M. Philippe Thévenin, directeur de l Entreprise ESAT «hors murs» APAJH pour son travail dans l intégration professionnelle des travailleurs handicapés. LOI DE FINANCES 2014 : CE QU IL FAUT RETENIR Comme chaque année, le Parlement a voté la loi de finances de la Sécurité sociale. Et notamment l ONDAM (Objectif national d évolution des dépenses d assurance maladie). Pour 2014, l ONDAM a été fixé à + 2,4 %. Pour information, on atteint + 2,5 % sur les 9 premiers mois de cette année. Soulignons que, dans le même temps, l évolution annuelle de la consommation médicale et de la demande de soins est toujours plus élevée, soit près de 4 %. Les organismes complémentaires ressentent directement cet impact puisque nous intervenons au-delà de l Assurance maladie, y compris pour des postes à faible remboursement (optique, dentaire) ou non remboursés (dépassements d honoraires, chambre particulière, forfait hospitalier, médecines complémentaires ). La loi de finances de la Sécurité sociale 2014 crée également une nouvelle taxe à la charge des organismes complémentaires. Elle s applique d ailleurs dès 2013! Cette contribution est une somme forfaitaire de 2,50 par an et par adhérent bénéficiaire dès lors qu il y a eu au moins une consultation de médecin généraliste. Il s agit d assumer le programme national de financement du médecin traitant initié par les pouvoirs publics. La taxe pourrait être portée à 5 en 2014! Le moins que l on puisse dire est que les contrats de complémentaire santé assument une fiscalité de plus en plus pesante. 4 La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80

5 Nécrologie Sylvie Simon est partie regarder dans notre au-delà Nous venons de perdre Sylvie Simon, écrivain et journaliste française, qui nous a quittés le 8 novembre 2013, terminant à l âge de 86 ans une existence bien remplie par une multitude de livres et d articles essentiellement consacrés à la défense de la santé de ses contemporains, si menacée de nos jours, non seulement par les pollutions de toutes sortes, mais trop souvent par la médecine elle-même, devenue peu à peu l esclave consentante de l industrie pharmaceutique. Elle était née à Narbonne le 26 octobre 1927, au sein d une famille imprégnée d art et de culture qui lui donna très tôt le goût des belles choses et du beau français. Elle lui ajouta pour sa part une véritable passion pour la vérité, surtout lorsqu on cherche à la dissimuler, et devint ainsi, dans le domaine de la santé, une des plus remarquables journalistes d investigation de la presse française. De ce fait, elle se fit beaucoup d amis, et certainement beaucoup d ennemis aussi. Son grand-père, Gabriel, et son père, Marcel Rachet, furent des pionniers du cinéma au cours de sa conquête du grand public, et ils ouvrirent plusieurs des premières salles françaises de projection du 7 e art. Quant à son frère, Guy Rachet, de trois ans son cadet, il devint lui-même un chercheur et un écrivain réputé en archéologie et en égyptologie. Elle était aussi antiquaire Mais il faut savoir aussi que Sylvie Simon a été antiquaire, et non des moindres, durant de nombreuses années. D une grande réputation professionnelle dans cette spécialité, elle a été à l origine de la création à Paris, faubourg Saint-Honoré, de la Cour aux Antiquaires et, un peu plus tard, rue de Rivoli, du Louvre des Antiquaires. Cet extraordinaire musée privé, en même temps que musée marchand, est une véritable caverne d Ali Baba, le réceptacle d une multitude de superbes objets qui attirent de très nombreux touristes français et étrangers, collectionneurs et amateurs d art. Moi-même, qui habitais à Paris à deux pas de ce magnifique endroit, ne me lassais jamais de le traverser en tous sens. Aussi me semble-t-il important d informer tous ceux qui admirent la personnalité et l action de Sylvie Simon au service de notre santé à tous, qu elle eut également cette autre casquette d antiquaire qu elle honorât au premier rang. On tend trop souvent à vouloir enfermer les individus dans une spécialité, or je crois qu'il faut, au contraire, bien montrer qu un esprit éminent peut briller dans des domaines fort différents, et que, bien loin d être une dispersion stérile, c est au contraire l exemple d une largeur de vues très positive qui contribue à la richesse des connaissances et à la compréhension du monde pour la personne qui en a les capacités. Oui, Sylvie Simon fut à la fois une grande antiquaire, un grand écrivain, une grande journaliste et nous lui sommes redevables aussi bien de toutes les précieuses informations qu elle sut collecter pour nous permettre d écarter la maladie que de la création au cœur de Paris d un lieu magique où se rassemblent les créations de tous nos remarquables artisans. Un auteur prolifique De 1996 à 2013, Sylvie Simon a publié chez divers éditeurs une vingtaine d ouvrages concernant la santé, auxquels il faut ajouter trois romans historiques, un roman initiatique et une douzaine de livres consacrés au paranormal et aux arts divinatoires, qui mobilisèrent également son insatiable curiosité. On mesure ainsi l énorme travail accompli par cette «battante» qui n avait peur de rien. Qu on en juge par les titres de cette bibliographie très partielle ne concernant que la santé ou la médecine et la prétendue «prévention», ceux qui eurent le plus de succès : La Dictature médico-scientifique, éd. Filipacchi, Vaccination, l overdose (préf. de J. Bousquet), éd. Déjà, Vaccin hépatite B, les coulisses d un scandale (avec le D r M. Vercoutère), éd. Marco Pietteur, Exercice illégal de la guérison, éd. Marco Pietteur, Informations ou désinformations? (préf. C. Lepage), éd. G. Trédaniel, La Nouvelle Dictature médico-scientifique (préf. de P. Desbrosses), éd. Dangles, Ce qu on nous cache sur les vaccins (préf. D r J. Elmiger), éd. Delville, Aspartame : sucre ou poison?, éd. Guy Trédaniel, Ordre et désordres : quand la médecine de bon sens se heurte au harcèlement administratif, éd. Mosaïque-Santé, Ce dernier titre est paru quelques mois avant sa mort, comme un dernier salut qu elle nous adressait avant son départ. Chère Sylvie, puisse notre immense reconnaissance t accompagner éternellement! Pierre Lance La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80 5

6 Enseignement médical La réforme impossible D abord, il faut savoir d où l on vient. Nous sommes les enfants de la Révolution, et, juste avant la Révolution, un personnage important, Félix Vicq d Azir, alors secrétaire perpétuel de l Académie royale de médecine, avait rédigé un rapport proposant de réformer en profondeur les études de médecine, en introduisant la pratique hospitalière lors des études, en homogénéisant les programmes, Félix Vicq d Azir en fusionnant médecine et chirurgie et mettant en exergue le mérite. À l époque, il faut savoir que l enseignement dispensé dans les vingt-six facultés de médecine de France est purement théorique, directement inspiré des écrits de Galien et du savoir antique. Il est à peine croyable que, au terme d études de quatre à cinq ans, les nouveaux diplômés commencent à exercer leur art pour la première fois sur leurs propres malades. Certes, les rois de France notamment Louis XIV étaient conscients de la difficulté et avaient tenté sans succès de réformer ces études Les cahiers de doléances de 1789 avaient mis l accent sur l incompétence de certains médecins. En novembre 1790, Vicq d Azir est amené à présenter son rapport devant le Comité de salubrité de l Assemblée constituante, qui malheureusement, à quelques jours près, n aura pas le temps de l entériner. La Convention n hésitera pas à abroger toutes les facultés de médecine de la République le 15 septembre Pendant un an, il n y eut plus aucune faculté de médecine ni académie dans le pays. Le 4 décembre 1794, 6 Jean-Antoine Chaptal l Assemblée recrée trois «écoles de santé» : Paris, Montpellier et Strasbourg. Ces «écoles de santé» reprendront la dénomination médiévale de «faculté» quelques années plus tard. Cette refondation est l œuvre de trois personnages importants : Antoine Fourcroy, un conventionnel successeur de Marat, Georges Cabanis, qui deviendra député au Directoire, et Jean-Antoine Chaptal, ministre de l Intérieur du Consulat. La réforme mise en place s est inspirée directement des propositions de Vicq d Azir : une formation clinique, une sélection au mérite des étudiants, l unicité du programme entre les facultés de médecine, la gratuité, la fusion de la médecine et de la chirurgie après des siècles de séparation A Paris avant 1789, il y avait, en tout, une centaine d étudiants en médecine sélectionnés par l argent car les études étaient très coûteuses. C était aussi l époque où les fils de médecins étaient dispensés pour cette raison de deux années d études sur les cinq! La gratuité a provoqué un appel d air : 300 places sont offertes à Paris en 1794 la République a besoin de médecins et, à la fin du XVIII e siècle, pratiquement places. Cela a fait émerger une nouvelle génération de praticiens qui n auraient jamais accédé aux études de médecine sans cette réforme. Beaucoup deviendront célèbres : Laënnec, Bichat, Broussais, Bayle, Cruveihier En fait, les conventionnels et leurs successeurs avaient une si mauvaise opinion justifiée des facultés de médecine et des universités poussiéreuses de l Ancien Régime qu ils préféraient mettre en place des écoles professionnelles. C est pourquoi ils ont créé pour la médecine trois filières totalement indépendantes : une filière hospitalière formant des médecins à travers l externat, l internat, puis les médecins et les chirurgiens des hôpitaux carrière prestigieuse, beaucoup plus considérée que celle des professeurs d université! Des 24 internes recrutés en 1802, on est passé à 38 en 1853, 90 en 1939, 257 en 1966, et aujourd hui en L a Georges Cabanis Antoine Fourcroy deuxième filière est celle de la faculté de médecine, incluant un enseignement théorique et pratique dispensé par des professeurs, puis des professeurs agrégés (1823), des conférenciers et des chefs de clinique à partir de Enfin, la troisième filière est celle de la recherche, à travers des professeurs au Collège de France et au Muséum d histoire naturelle, l ancien Jardin du roi. Laënnec et Magendie, par exemple, étaient médecins des hôpitaux et professeurs au Collège de France. C étaient les deux principales structures de recherche en France, jusqu à la création de l Institut Pasteur à la fin du La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80

7 Enseignement médical des facultés de médecine Salle commune à la Pitié-Salpêtrière (1 re moitié du XX e s.) XIX e siècle. Il faudra attendre 1958 pour rassembler ces trois filières et donner un nouvel élan à la médecine et à la recherche médicale, après la lente dégradation de la médecine française entre 1850 et Les hôpitaux étaient souvent délaissés par des médecins à temps partiel, et confiés à quelques internes dévoués et livrés à eux-mêmes pour assurer la continuité du service. On peut citer l exemple de la Salpêtrière avec ses lits : entre 9 heures et midi, les médecins étaient présents ; l aprèsmidi, ils disparaissaient pour s occuper de leur clientèle privée ; du coup, il n y avait, entre midi et le lendemain matin, que deux internes un en médecine et un en chirurgie pour s occuper de patients. Tel était l état des hôpitaux avant 1958! La réforme de la médecine viendra des idées insufflées par Pierre Mendès France lors du colloque de Caen en Cet homme d État était habité par l idée que la recherche est un moteur pour l économie et que, dans tous les domaines, il fallait réintroduire la recherche pour construire un Etat moderne. Ses conseillers pour la médecine étaient Jean Dausset et André Roussel, qui sollicitèrent le professeur Robert Debré, un pédiatre célèbre, pour porter la réforme de la médecine en France. Grâce au général de Gaulle et à son Premier ministre, Michel Debré, fils de Robert La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80 Debré, la réforme de la médecine sera mise en place lors des derniers jours des pleins pouvoirs du Général par la troisième ordonnance du 30 décembre Les points essentiels de cette réforme sont le statut plein-temps des professeurs, tous intégrés à l hôpital, incluant les sciences fondamentales et introduisant ainsi la recherche au sein d un Centre hospitalo-universitaire (CHU). Cette réforme revisitait complètement les études médicales, en proposant notamment une meilleure formation scientifique des étudiants, et clinique grâce à l externat pour tous alors que seuls 30 % environ des étudiants y avaient accès. Le contact entre la faculté et l hôpital, qui avait été perdu au début du XIX e siècle, est enfin rétabli. En 1968, Edgar Faure intègre à l Université les facultés de médecine, jusque-là assez autonomes, et met en place l externat pour tous, ce qui est une excellente chose! Il décide aussi la scission des universités, dans la période de croissance économique des Trente Glorieuses. Cet éclatement des universités se révélera une erreur stratégique à Robert Debré long terme. Enfin, il supprime toute sélection à l entrée de l université, alors que, dans le même temps, le baccalauréat devient, lui aussi, de plus en plus «pour tous». Aujourd hui, on compte 85 % de reçus au baccalauréat, ce qui est l une des causes de la surcharge des effectifs lors de la première année des études de médecine. En 1971, on instaure le numerus clausus. Trop de médecins : il faut réguler leur nombre en fonction des besoins du pays, du fait de l afflux massif vers les facultés de médecine. Après être resté constant un certain moment autour de 8 000, il sera abaissé jusqu à autour de l an 2000, puis sera progressivement remonté depuis quelques années pour atteindre actuellement. En 1982, on supprime le concours de l internat jusque-là réservé à un petit nombre, excellente mesure, à mon sens, instituant l internat pour tous avec un classement d abord régional puis national. En 1984, Alain Savary entreprend avec succès une réforme structurelle qui crée des UFR (Unité de formation et de recherche) et crée le statut des PH (praticien hospitalier), dérogation à la réforme de On érige un examen classant national (ECN) en Puis sont votées deux lois importantes : la loi sur l autonomie des universités (LRU) en 2007 et la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) en Maintenant, il faut aborder «l impossible réforme des études de médecine». Aujourd hui, il existe plusieurs écueils lors de la formation médicale. Il y a d abord l explosion du corpus des connaissances médicales. Personne n est plus capable d appréhender l ensemble des savoirs. C est un vrai problème, puisque cela impose des choix lors de la mise en place des programmes. On peut paraphraser 7

8 Enseignement médical Montaigne, en rappelant qu un étudiant n est pas un vase qu on remplit, mais c est un feu qu on allume. Ces choix sont difficiles : chaque professeur est convaincu que sa discipline est la plus importante et accepte avec difficulté une baisse de ses heures d enseignement. Autre difficulté, la médecine devient protéiforme, et il faudra faire accepter l idée qu un bon enseignement ne peut être que multidisciplinaire. Une troisième difficulté réside dans le déficit de la formation à la fois scientifique et en sciences humaines et sociales, au cours des études de médecine en France. La formation scientifique se limite souvent à la seule première année des études de santé, la «PAES». Cette formation est souvent limitée à trois à quatre mois dans certaines facultés, où on apprend un peu de chimie, de physique, un peu de tout Les sciences humaines et sociales se limitent à 30 à 60 heures dans le programme officiel, pour des professionnels qui vont passer deux tiers du temps avec les patients! Si on fait le bilan de l enseignement médical en France, on peut dire que la principale force du système français est la qualité de la formation clinique. Indubitablement, les étudiants qui sortent après neuf ou dix ans d études, quelle que soit leur discipline, sont très bien formés à la clinique. C est une formation par compagnonnage : trois ans d externat, tous les matins, à l hôpital, trois à quatre ans d internat à l hôpital ou en stage 8 chez le praticien, une durée qui garantit une bonne formation. On voit aussi apparaître dans beaucoup de facultés les techniques de communication, qui constituent un atout important de la pédagogie : internet, simulations sur mannequin, jeux électroniques, cours en ligne beaucoup d étudiants suivent désormais leurs cours sur smartphone. Outre la faiblesse de la formation scientifique et en sciences humaines et sociales, il faut souligner aussi que les programmes ne suivent pas les évolutions de la société. Des pans entiers de la médecine ne sont pas ou peu enseignés : la médecine préventive hormis les vaccinations peut-être, la douleur, les soins palliatifs, l addictologie, et les maladies chroniques, le handicap et le vieillissement Il faudrait donc rénover toutes ces parties de la médecine, et nommer de nouveaux enseignants dans ces disciplines. Enfin, on peut considérer comme une faiblesse l existence de deux concours qui encadrent le début et la fin des études. Si l on considère que les deux qualités essentielles d un médecin sont l empathie et la capacité de travailler en équipe, on voit que le système suit une démarche complètement inverse, favorisant l esprit de compétition et l égoïsme, au détriment de celui d équipe. Dans tout le monde occidental, il n y a qu en France qu il y a une absence de présélection et ces deux concours, qui, non seulement mettent en compétition les étudiants dès la première année et jusqu à la fin du deuxième cycle, mais aussi dictent et dévoient une pédagogie uniquement tournée vers la préparation aux concours. C est ce qu on peut appeler la «dictature de la docimologie». Faculté de médecine, rue de l École-de-médecine, Paris. N y a-t-il pas de solutions pour tenter d améliorer un tel système? L ECN est un héritage du Consulat, datant de Cela aboutit aujourd hui à classer environ étudiants et à imposer un choix de spécialité pour toute la vie. Les études de médecine «formatent» les étudiants, qui apprennent, à partir de la quatrième année (DCEM-2), à ânonner des réponses aux questions de l internat et à apprendre des mots clés. L analyse du classement des futurs internes fait apparaître, entre deux groupes minoritaires les très bien et les très mal placés, une majorité d étudiants ayant des connaissances très proches et dont le rang de classement ne tiendra qu au hasard des réponses aux questions et aux mots clés rapidement vomis. C est ainsi qu ils vont choisir une discipline médicale ou chirurgicale pour toute leur vie professionnelle : on leur a appris à répondre à des questions et certainement pas à en poser! Alors, peut-on rêver? Ne peut-on pas s inspirer du modèle américain en supprimant le concours de la PAES. On pourrait imaginer que l accès aux études de médecine soit ouvert aux termes d une licence multidisciplinaire de trois ans ou d un parcours équivalent, incluant des sciences fondamentales, des sciences médicales et des sciences humaines et sociales. Les meilleurs des licences pourraient accéder au DCEM-1 ou au DCEM-2, après un entretien devant un jury constitué de professeurs, de psychologues et d étudiants. Exit le concours de PAES. Dès lors, le La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80

9 Enseignement médical deuxième cycle durerait trois ou quatre ans et serait consacré en grande partie à la formation clinique. Pendant cette période, les étudiants pourraient, s ils le veulent, «personnaliser» leur cursus en fonction de leur motivation. Ils pourraient ainsi obtenir des diplômes universitaires, des masters, voire une thèse ou un diplôme d ingénieur préalablement acquis, pouvant compléter leur future spécialisation. Ces formations peuvent être validées au sein d une faculté (médecine, sciences, SHS, psychologie, droit, Sciences-Po) ou d instituts de recherche. Ma proposition de réforme est la suivante : après une licence multidisciplinaire, les étudiants entrent en D1 au bout du L2 pour les meilleurs, ou de la L3. Ils sont classés selon les notes cumulées de la première session de chaque année. Contrairement à la PAES, il n y a pas de «laissés pour compte» puisque ceux qui échouent à l entrée en médecine ont validé une licence de bon niveau qui leur permet de rebondir. Donc, pas de concours d entrée en médecine. Le concours de l internat peut aussi être supprimé sous sa forme actuelle, et remplacé par un examen régional classant, selon un numerus clausus régional. La note obtenue au cours des examens classant régionaux, déclinés par spécialité médecine, chirurgie, biologie, santé publique, psychiatrie, pourrait être incrémentée par les points accumulés par les formations complémentaires, leur donnant ainsi un bonus au classement. Tout cela va dans le sens d une amélioration du choix de l internat en fonction de la motivation de l étudiant. Enfin, il pourrait être utile de permettre une réorientation des praticiens qui le voudraient, après au moins 10 ans d exercice de la médecine, vers d autres spécialités, en fonction des régions et des besoins. Les leçons de l histoire nous confortent dans l idée qu il faut sauvegarder l enseignement clinique de la médecine. Il faut aussi renforcer l enseignement des sciences fondamentales et des sciences humaines et Cursus actuel des études médicales en France 10 ans d études, 3 ans d externat, 4 ans d internat Concours PCEM-1 P1 P2 D1 D2 D3 D4 T1 T2 T3 T4 Sciences fondamentales Sémiologie Les systèmes Licence multidisciplinaire Sciences fondamentales Sciences humaines et sociales Sciences médicales 1 er et 2 e cycles : 6 ans 3 e cycle (3-5 ans) Externat Formation clinique de base Les pôles Externat Formation clinique de base sociales, pour permettre aux étudiants d affronter une longue vie professionnelle. L approche multidisciplinaire de la formation médicale impose une forte intégration de la médecine au sein de l université, et surtout de ne pas dissocier l enseignement de la médecine de la recherche, comme l ont fait nos ancêtres révolutionnaires. Je voudrais conclure par une autre utopie concernant l aspect multidisciplinaire de l enseignement de la médecine. Pour de grandes pathologies, souvent chroniques et posant des problèmes complexes à la société, ne pourrait-on pas imaginer la création d instituts nationaux «virtuels», à l échelon national, rassemblant les meilleures compétences du pays et dispensant un enseignement largement diffusé par internet? Prenons l exemple de l Alzheimer, une maladie qui concerne évidemment les Concours ECN Internat DES Formation clinique approfondie Les filières kn Nouveau cursus des études médicales en France enseignement médical et optionnel Enseignements modulaires complémentaires (M2,Thèse, DU ) Examen régional L1 L2 L3 D1 D2 D3 D4 T1 T2 T3 T4 Internat DES Formation clinique approfondie Les filières médecins praticiens, mais aussi les psychiatres, les neurologues, les chercheurs en neurosciences, les psychologues, les ergothérapeutes, les spécialistes en santé publique, les infirmiers, les économistes, les sociologues Un institut virtuel Alzheimer pourrait mettre en place un enseignement pluridisciplinaire validant, en collaboration avec les facultés de médecine. On pourrait ainsi décliner les grandes pathologies comme le diabète, le cancer, le handicap, le vieillissement Ce melting-pot associant en réseau de nombreuses professions pourrait compléter l enseignement des facultés de médecine à l échelon national, en les associant selon leur compétence. Pr Patrick Berche doyen de la faculté Paris-Descartes La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80 9

10 Économie de la santé Chirurgie ambulatoire, domiciliation et fin de l hospitalocentrisme La chirurgie ambulatoire est le troisième élément d un trio sanitaire dont les deux autres sont l hôpital de jour et l hospitalisation à domicile revue n 70, juin 2011, que nous appellerons, trio de la «domiciliation sanitaire». Précisons immédiatement qu ils sont combinables, une séance de chirurgie ambulatoire pouvant être suivie ou non d une hospitalisation à domicile, comme d ailleurs une hospitalisation de jour. Toutes les trois visent deux objectifs principaux, et un accessoire, mais important : laisser le plus possible le malade à son domicile où il est censé se sentir psychologiquement, donc aussi, à terme, somatiquement, mieux qu à l hôpital ; optimiser l usage des plateaux techniques à l hôpital ; dispenser de plus en plus l hôpital des charges d hôtellerie-restauration et réduire, de ce fait, les coûts d hospitalisation ; Autre bénéfice, au dire même des professionnels, ce qui constitue une forme d aveu d impuissance des hospitaliers, c est de diminuer le risque d infections nosocomiales lié au séjour! Précisons que la chirurgie ambulatoire (ambulatory surgery, same day surgery), comme son nom le dit très bien, correspond à des actes chirurgicaux, pratiqués encore (en France) dans les années , avec séjour à l hôpital, et qui, maintenant, en raison des progrès dans les techniques d anesthésie et les modes opératoires, permettent au malade d arriver le matin, d être opéré immédiatement et de ressortir le soir même et placé sous surveillance les jours suivants, éventuellement avec soins infirmiers. Durée maximale du séjour : 12 heures (Art. D du Code de la santé) La chirurgie ambulatoire, déjà largement pratiquée aux Etats-Unis dans les années 1970, sous la pression économique propre au système de santé privé américain, a été autorisée, en France, en La loi du 31 juillet 1991, portant réforme hospitalière, a défini la chirurgie ambulatoire comme une structure de soins alternative à l hospitalisation. La France avait alors déjà beaucoup de retard, comme le démontrent ces pourcentages calculés sur une dizaine d actes en USA Canada Danemark N. Zélande Hollande Royaume-Uni Australie Finlande Belgique Irlande Italie France Portugal Espagne L hospitalisation de jour est l exact équivalent de la chirurgie ambulatoire, mais l acte chirurgical y est remplacé par une séance de traitement. Que représente la chirurgie ambulatoire en France? Il faut rappeler que les soins hospitaliers totaux représentent en France 46 % de la consommation des soins et services médicaux, les soins de ville représentant, pour leur part, seulement 25 %. Toute économie liée au trio de «domiciliation» précité a donc un impact positif économique immédiat sur l Assurance maladie obligatoire et ses compléments. Comme on peut le constater sur ce graphique OCDE, les dépenses hospitalières françaises sont nettement supérieures à celles de l Allemagne, des Pays-Bas, de la Belgique, des pays scandinaves et, bien sûr, des Etats- Unis. [Figure ci-contre] En contrepartie, les soins ambulatoires, qui incluent à la fois les soins de ville, sans les médicaments, et nos trois types susdits de soins à domicile, sont beaucoup plus bas en France. L hospitalocentrisme, que l on dénonçait déjà il y a trente ans, sévit toujours. Il est dû, pour partie, à un retard français évident dans la promotion de ces opérations de domiciliation. Plus précisément, selon certaines enquêtes, le taux de chirurgie ambulatoire, tous actes confondus, est de 36 % chez nous contre 50 % dans les pays étrangers. Une autre enquête publiée par le ministère des Affaires sociales en mai 2012 donnait 37,7 % en 2010 (contre 32,3 % en 2007). Par contre, la même source indique que le pourcentage moyen de 37,7 % en 2010 recouvre des taux de 46 % dans le secteur privé et seulement 26,3 % dans le secteur public. On note aussi un écart de 20 % entre régions françaises pour la chirurgie ambulatoire. Le passage du budget hospitalier global à la tarification à l activité a évidemment fortement poussé à la «déshospitalisation». Pour inciter les praticiens et établissements à utiliser la chirurgie ambulatoire, la CNAM exige désormais qu un accord préalable soit demandé si l on veut pratiquer une opération avec séjour hospitalier de plus d une journée, alors qu il pourrait être pratiqué en ambulatoire. Le ministère de la Santé, pour sa part, a favorisé la chirurgie ambulatoire en diminuant les tarifs de prise en charge avec hospitalisation. L orientation est donc très nettement favorable à l ambulatoire. 10 La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80

11 Économie de la santé % Israël Portugal Suède 0 DÉPENSES COURANTES DE SANTÉ PAR FONCTION, 2011 Soins en milieu hospitalier États-Unis Estonie Finlande Rép. tchèque Japon Grèce Soins ambulatoires N.-Zélande Espagne Pologne Autriche OCDE 27 Luxembourg Les contraintes pour une bonne chirurgie ambulatoire On lira avec intérêt, sur ce thème, une étude menée sur la chirurgie ambulatoire, notamment digestive, au CHU d Amiens, lors des Rencontres régionales de Lille en En termes de personnels sur place, il faut, en dehors, évidemment, du chirurgien spécialisé : un médecin coordinateur, une infirmière pour cinq patients (même exigence que pour la dialyse en centre), deux infirmières supplémentaires pendant l acte opératoire, un médecin anesthésiste. La chirurgie ambulatoire, comme l hôpital de jour, peuvent être pratiqués, soit dans un hôpital normal, et, dans le cas de la chirurgie, son bloc opératoire, mais avec un accueil dédié, soit dans les mêmes conditions, mais avec un bloc dédié dans l hôpital usuel, soit avec un ensemble, accueil et bloc, entièrement dédié, et hors de l hôpital. Comme dans l hôpital de jour, pour un traitement lourd, et dans tous les cas pour la chirurgie ambulatoire, la sortie le soir même doit être autorisée par une évaluation médicale, et au moins un appel téléphonique de suivi est prévu le lendemain. Ce suivi peut être ensuite assuré par la médecine de ville et les infirmiers, Soins de longue durée Danemark Suisse Slovénie Islande Biens médicaux Allemagne France Corée Norvège Belgique Rép. slovaque Canada Hongrie Services pour la collectivité Pays-Bas éventuellement dans le cadre d une hospitalisation à domicile. La présence d un anesthésiste est obligatoire pour la chirurgie ambulatoire, mais toutes les techniques d anesthésie sont autorisées. La technique chirurgicale doit vraiment être standardisée, et non en cours d élaboration/amélioration ; on doit avoir vérifié que la prévalence de complications est faible, et que ces complications peuvent être traitées, dans la plupart des cas, à domicile. Le Conseil national de la chirurgie exige en outre que, dans les centres dédiés, soient réalisés plus de actes par an, et qu une convention soit signée avec une unité d hospitalisation chirurgicale complète. Il précise même que «la chirurgie ambulatoire n est en aucun cas un substitutif à une activité chirurgicale en déclin». Chirurgie ambulatoire de la main au CHU de Poitiers. L étude statistique précitée montrait évidemment qu en fonction de la difficulté des actes on note de grandes différences entre les pourcentages d actes pratiqués en chirurgie ambulatoire. En 2009, déjà 87 % des opérations du canal carpien étaient réalisées en chirurgie ambulatoire contre 20 % pour les hernies inguinales. Les actes plus ou moins fréquemment traités en chirurgie ambulatoire En gros, on peut dire que les actes les plus fréquents et les plus précocement traités en chirurgie ambulatoire sont les opérations de la cataracte, l arthroscopie du genou, la chirurgie des varices, les opérations des végétations et amygdales. Mais les actes suivants sont aussi pratiqués plus ou moins souvent, désormais, en ambulatoire : thyroïdectomies, hernies discales, chirurgie de l anneau gastrique, vidéochirurgie des tumeurs bénignes thoraciques et du pneumothorax, ligamentoplastie du genou sous arthroscopie, chirurgie de l hypophyse, surrénalectomie, parathyroïdectomie, prothèse totale d épaule, chirurgie rétinéo-vitréenne Selon les spécialistes, il n est finalement pas très légitime de définir précisément, pour une certaine durée de validité, une liste des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire. Pour eux, les pathologies éligibles dépendent beaucoup du malade, de son appétit de domiciliation, de sa capacité ensuite à se surveiller voire se traiter. La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80 11

12 Économie de la santé Réflexions générales sur la chirurgie ambulatoire et le trio précité de domiciliation Si la médecine est une science très ancienne ans avant J-C en Chine, comme en Mésopotamie, on peut fixer en Grèce, avec Hippocrate, la naissance de la médecine européenne, que les Romains importeront et développeront avec Galien, Celse Mais cette médecine était ce que nous appellerions, d une manière très anachronique, une «médecine de ville», pratiquée par les ancêtres de nos médecins, auprès de personnes ayant les moyens de rémunérer le praticien ou le goût de favoriser ses recherches. Les Romains toutefois créèrent un corps d infirmiers pour les soldats et les gladiateurs. L hôpital, le lieu où toute la population peut être soignée, n existera pas avant le XIX e siècle européen. Jusqu à cette date, dans les hospices, les «hôtels-dieu», sous hégémonie religieuse, on accueille trois catégories de personnes : les pauvres malades, les vieillards et infirmes, les enfants abandonnés ou orphelins. On en trouvait dans presque tous les villages de Hospices de Beaune (lithographie). France. Dans une certaine mesure, notamment durant les épidémies, les hospices étaient souvent des lieux d enfermement, d isolement des contaminés. On peut dire que la fin de l «hôpital-hospice» s est faite progressivement à partir du milieu du XIX e siècle avec les progrès de la médecine au sens moderne. L évolution sera achevée au début du XX e siècle. S est alors lentement déroulé le procès d hospitalocentrisme précité, selon un double cheminement! D une part, des médecins spécialistes privés ont créé des cliniques, ou hôpitaux privés, où ils ont organisé la pratique courante d actes opératoires ou soins intensifs, ou explorations fonctionnelles approfondies mis au point, la plupart du temps, dans les hôpitaux publics et devenus plus ou moins routiniers. D autre part, des hôpitaux publics financés par l Etat et l assurance maladie, où se déroulent la recherche, la formation des médecins et des interventions de toutes natures, l hôpital public accueillant quand même les cas les interventions les plus graves et les plus délicates. Cet hospitalocentrisme a comme premier facteur, depuis toujours, une technicité plus grande, liée à la recherche, et la réputation de cette technicité parmi les patients et les médecins de ville. Les praticiens libéraux «poussent» leurs patients vers la clinique, souvent «leur» clinique, pour les interventions qu ils savent faire ou qu ils savent que leur clinique sait faire. L hôpital p u b l i c accueille tous les patients, y compris ceux qui ne peuvent pas payer le supplément lié à la clinique privée ou la cotisation de la mutuelle qui pourrait le prendre en charge. Le second facteur, intervenu bien plus tard, dans les années , est la gratuité des urgences auxquelles recourent trop les malades, et qui alimentent ensuite évidemment les services ordinaires, occupant des lits en nombre toujours insuffisant. L hospitalocentrisme a eu un effet pervers : il a favorisé et développé la vision techno-centrée de la maladie, faisant perdre de vue la totalité pathologique qu est un patient, et qui le fait différer de tous les autres, celle que le médecin de ville peut et doit appréhender. Le patient y est inévitablement, malgré les efforts louables des personnels hospitaliers, un corps que l on traite. Avec la domiciliation dont nous avons traité dans ce bref article, on revient donc un peu en arrière ; la médecine de ville reprend la main. Le patient va être mieux pris en compte dans sa totalité. Les récentes découvertes génétiques montrent d ailleurs cette singularité de chaque individu, redonnant au médecin omnipraticien le rôle central que la création du médecin référent aurait dû lui faire déjà regagner. L hôpital va rester le lieu où le corps est traité parce que les techniques modernes l exigent, mais ensuite le malade revient chez lui, dans son univers, suivi par son médecin référent. Comment d ailleurs la domiciliation ne triompherait-elle pas de l hospitalocentrisme, quand on voit les progrès récents de la télémédecine, et ceux, non moins importants, des appareillages numériques, de la taille d un bracelet ou d une montre, qui avertissent en instantané le patient, en même temps que son médecin, de ses constantes biologiques et des éventuelles dérives de celles-ci. Reste que la domiciliation, comme ses derniers appareillages, ne prendront toute leur efficacité que lorsque chaque citoyen sera devenu son premier médecin. D abord, en acquérant un vrai savoir sur son corps, et les bonnes habitudes préventives. Ensuite, en utilisant, de manière réellement avertie, toutes les informations médicales que véhicule internet. Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universités 12 La Revue de la MTRL décembre 2013 numéro 80

13 Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon Ce colloque s est déroulé, comme l an passé, dans la salle de théâtre du musée Gadagne, dans le Vieux-Lyon. Le public invité était constitué, en très large part, de membres des professions de santé, auditoire qui a pu intervenir à plusieurs reprises au cours des débats. Le colloque, cette année, traitait le sujet, Numerus clausus et organisation des études médicales Il se décomposait en deux parties, chacune introduite par une intervention d une vingtaine de minutes, suivie d un débat auquel participaient tous les intervenants sous la conduite de Jean de Kervasdoué. I. Première partie: présentation de Jean Matouk, professeur de sciences économiques Numerus clausus: 40 ans, ça suffit! II. Seconde partie: présentation de Patrick Berche, doyen de la faculté Paris-Descartes La réforme impossible des facultés de médecine Intervenants: Patrick Berche, professeur de microbiologie, doyen de la faculté de médecine Paris-Descartes, Pascal Dureau, médecin généraliste, coordonnateur de l URPS, Jean de Kervasdoué, professeur au CNAM, ancien directeur général des hôpitaux, Jean Matouk, professeur honoraire de sciences économiques, Guy-André Pelouze, chirurgien thoracique et cardiovasculaire à l hôpital de Perpignan (remplaçant Jean-Paul Hamon, médecin généraliste, président de la FMF), Jean-Louis Touraine, professeur d immunologie, député de Lyon. Maria-Anne Privat-Savigny Romain Migliorini En préambule, Romain Migliorini a salué les participants au nom de la Mutuelle, de l association Charles-Gide et de son président, Jean Matouk, tout en remerciant chaleureusement l équipe du Tout Lyon et son directeur, Denis Tardy, pour la qualité de l organisation de cette manifestation. Il a passé ensuite la parole à Maria-Anne Privat-Savigny, conservatrice des musées Gadagne, pour quelques mots de bienvenue dont une promesse de continuer à nous accueillir régulièrement chaque début d automne: nous sommes donc parés pour les années à venir. Il restait à Denis Tardy de rappeler le travail d information sur la prévention, entrepris par son journal depuis maintenant plusieurs années avec la MTRL, tant dans la réalisation de ces colloques d économie de la santé que des petits déjeuners débats trimestriels qui développent des thématiques de santé orientées essentiellement sur la prévention. Denis Tardy Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon I

14 PREMIÈRE PARTIE : Numerus clausus : 40 ans, ça suffit! Jean de Kervasdoué Avant de passer la parole à l orateur prévu, Jean de Kervasdoué a souhaité situer le cadre historique de ces réformes. «Cela a commencé pendant la brève période où Mendès-France était président du Conseil, en Il avait, à son cabinet, un chef de clinique très brillant, qui a fait beaucoup de choses dans sa vie il a notamment eu le prix Nobel, c est Jean Dausset. Et Jean Dausset, avec plusieurs têtes de Turc qui étaient de la génération d avant la nôtre, comme Jean Bernard, Marcel Legrain ou Jean Hamburger, a organisé un colloque à Caen et proposé une réforme des facultés de médecine. Comme vous le savez, le gouvernement Mendès-France n a tenu que sept mois Et, quand de Gaulle a pris le pouvoir en 1958, ces jeunes hommes, qui avaient autour de la quarantaine, ont cherché le patron qui était le moins réactionnaire de tous, et ils ont choisi Robert Debré, qui se trouvait, par ailleurs et c était le hasard, être le père du Premier ministre! Robert Debré a donc fait cette réforme en 1958, qui est une grande réforme, qui a donné trois ou quatre choses importantes: la création du temps plein à l hôpital public, l enseignement des disciplines scientifiques dans les facultés de médecine, et la notion de tri-appartenant Robert Debré s est aperçu des problèmes de cette réforme, et il a fait une hypothèse qui pose des tas de problèmes aujourd hui, qui est que l ensemble de l enseignement de la médecine se recouvre avec la pratique hospitalière, qui se recouvre avec la recherche. Ce sont trois cercles concentriques, or il est absolument clair aujourd hui qu il ne s agit pas de cercles concentriques: l enseignement de la médecine a sa logique, la pratique hospitalière a sa logique et la recherche a, aussi, sa logique. La meilleure critique de la réforme Debré, c est lui qui l a faite, dans un discours qu il a présenté en 1973 à l EHESP de Rennes. Et puis, avec un certain nombre d amis en 1996, quarante ans après, on a refait un colloque à Caen comme celui de 1956 et proposé des modifications de la réforme de l enseignement de la médecine. On y reviendra tout à l heure, ça c est la seconde mi-temps. MAI 68 ET LA RÉFORME DE L ÉDUCATION NATIONALE «La première partie de ce colloque va traiter d un sujet annexe, qui est lié à une autre réforme. Les mouvements de mai 1968 ont lieu, Edgar Faure est nommé ministre de l Education nationale et on ouvre les facultés de médecine. Il faut que vous ayez en tête quelques chiffres. En 1968, il y a, en France, médecins en exercice, et la France a 45 millions d habitants. Aujourd hui, médecins sont inscrits à l ordre, et la France compte 65 millions d habitants. Le coefficient est donc, dans un cas, de 1,5, dans l autre de 3,5. En 1969, il y a étudiants en deuxième année de faculté de médecine, je ne sais pas si vous vous rendez compte de cela, Donc il y a plus de 20 % de la population médicale active qui est en deuxième année de faculté de médecine! On s aperçoit alors des problèmes qui allaient très vite se poser, et on va donc créer le numerus clausus en 1971, l année même pour les plus anciens ici des reçus-collés! C est-à-dire qu il y aura eu des étudiants de médecine qui auront eu plus de 10, mais, du fait du numerus clausus, ils n auront pas pu être pris en deuxième année de médecine «Entre 1968 et 1978, on formera médecins, soit 8500 médecins par an au numerus clausus. Ensuite, on va descendre autour de 5000, et malheureusement autour de 3500 en 1998, pour remonter aujourd hui au-dessus de Alors vous voyez que tout cela fait un yo-yo démographique terrible, puisque, quand vous recrutez un étudiant de médecine à 19 ans, vous structurez la profession pendant au moins quarante-cinq, voire cinquante ans. On ne comprend rien au problème de la pratique de la médecine aujourd hui si on n a pas ces chiffres en tête, et notamment le fait que beaucoup des gens de 1968 sont aujourd hui, plus de quarante ans après, proches de l âge de la retraite. «Se pose, et je terminerai là-dessus, un autre problème qui est la réforme de l internat, que j ai géré puisque, dans les quelques responsabilités que j ai eues, j ai été directeur des hôpitaux pendant cinq ans. J ai malheureusement dû gérer la réforme Seligman, qui était une réforme de l internat complètement II Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon

15 folle, qui a modifié profondément le recrutement des spécialistes: avant la réforme de 1983, il y avait deux manières d être spécialiste: il y avait soit l internat, soit les CES, qui étaient des diplômes particuliers, notamment dans certaines disciplines, comme l anesthésie-réanimation, la psychiatrie, pour ne citer que ces deux-là Donc trois réformes en toile de fond. La première: la réforme de 1958, qui est toujours d actualité; la deuxième: : le numerus clausus; et la troisième, la réforme de l internat de 1983.» Jean Matouk a l habitude: «Quand je passe après Jean de Kervasdoué, c est un désert parce qu il a pratiquement déjà tout dit! Donc c est assez difficile, mais je vais quand même tenter de me battre avec lui, parce que c est toujours intéressant «D abord, je ne suis pas systématiquement contre les concours, les nombres fermés que génère le numerus clausus. Beaucoup d entre nous ici ont passé des concours, il y a de grands concours français ce n est pas dit d ailleurs qu ils fabriquent les meilleurs chefs d entreprise, mais ils ont quand même un mérite, c est qu ils sélectionnent les meilleurs. Donc, ce n est pas du tout contre le principe du concours que je parle. Simplement, le numerus clausus comme l a expliqué Jean n a été institué qu en Auparavant, les étudiants qui avaient le baccalauréat ( ) qu il s agisse du bac lettres, maths ou autre, pouvaient s inscrire en fac de médecine. «En 1971, on introduit le numerus clausus. Alors pourquoi est-ce qu on l introduit? Des raisons qui étaient avancées à l époque, il y en avait une qui était donnée, et l autre qui était non dite. La donnée, c était de la part des hôpitaux, qui disaient: On n aura jamais les places suffisantes pour tous les médecins qui voudront se former à l hôpital, ce qui, à l époque, n était d ailleurs pas toujours le cas, car on pouvait quand même devenir médecin en sept ans sans avoir jamais vu un lit de malade! En principe, à l époque, on disait suite d ailleurs à ce que disaient Dausset et les autres qu il valait mieux qu ils aient fait de l hôpital. Comment allait-on les accueillir s il y en avait trop? Deuxièmement, comme dans toutes les professions, il y a des réactions corporatistes, et elles sousentendaient: S il y a trop de médecins, les revenus vont se tasser, la Sécurité sociale va devoir préserver un niveau bas de rémunération à l acte car, hélas, hélas, on a institué la rémunération à l acte!, donc ce raisonnement aussi favorisait le choix du numerus clausus. «Aujourd hui, je pense que cette sélection n a plus aucune raison d être. Et là, je voudrais lire une longue phrase de Boris Cyrulnik: «Les étudiants, candidats aux études de médecine, sont tous bons, même ceux qui ont échoué. Bons élèves, travailleurs, motivés. Seuls 10 % d entre eux sont autorisés à continuer. Les élus auront été épargnés par une sélection absurde, on leur demande d acquérir en un an et de réciter en quelques heures maintenant ce n est même plus réciter, c est faire des croix dans des cases de QCM (Questionnaire à choix multiple) un petit stock de connaissances abstraites souvent inutiles. Ce mode de sélection étonne beaucoup les Allemands, les Belges et les Américains, qui préfèrent juger les candidats sur le terrain, tous les jours, et pendant toute leur carrière. Cette sélection permanente il parle de la sélection allemande est beaucoup plus juste qu un concours, où le hasard décide. La sélection est pertinente pour les 10 % d extrêmement savants et les 10 % d extrêmement ignorants.» Voilà ce que dit Boris Cyrulnik, qui n est quand même pas n importe qui, et qui est quand même intéressant à écouter» LES ÉTUDES À L ÉTRANGER DES FUTURS MÉDECINS FRANÇAIS Et Jean Matouk de s interroger: «Est-ce qu un examen sur QCM, franchement, permet de savoir si la personne qui le réussit sera un bon médecin?» La question vaut évidemment réponse. L orateur poursuit: «Il y a d autres bonnes raisons d abolir, à mon avis, le numerus clausus. D abord, l obligation européenne fait que, l année dernière, 27 % des médecins inscrits à l ordre sont allés faire leurs études à l étranger, et ça a été validé. On a même, vous le savez, une université portugaise, Fernando-Pessoa, qui, maintenant, offre non pas encore de la médecine totale, mais de l odontologie, de l orthophonie, etc. à Toulon, et vous allez pouvoir y obtenir exactement les mêmes diplômes. D autre part, on a allégé le numerus clausus en autorisant ceux qui n étaient pas reçus à devenir dentiste, orthophoniste, à faire d autres études Mais toutes ces professions, à leur tour, ont créé des numerus clausus. Les kinés, par exemple, ont créé, eux aussi, leur numerus clausus; et que font Jean Matouk Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon III

16 les recalés pour devenir kiné en France? Ils vont faire leurs études en Belgique! Et maintenant, comme la Belgique en a marre de former 80 % de Français et 20 % de Belges, ils vont les faire en Roumanie. Je pense que c est une première raison pour laquelle le numerus clausus ne devrait pas exister.» Un deuxième argument pour le supprimer repose sur cette fameuse question des déserts médicaux et donc du manque de médecins qui s exprime déjà dans certaines régions. L obligation de s installer pour les jeunes médecins dans ces endroits ne fonctionne pas, et les incitations financières ne rencontrent pas beaucoup de succès non plus. Manque d infrastructures, de transports, d emploi pour le conjoint, de scolarisation pratique pour les enfants, etc., les raisons négatives sont légion. Pour Jean Matouk, les cabinets de groupes permettraient sans doute de résorber les déserts médicaux, mais il croit davantage encore à la transformation du mode de rémunération des médecins, le paiement à l acte étant encore plus inadapté dans ces circonstances qu en médecine de ville, grande ou moyenne. En désespoir de cause, il est prêt à s en remettre à des solutions libérales qui le heurtent: «Je suis désolé de le dire aussi franchement mais, depuis dix ans qu on se pose le problème des déserts médicaux, qu on n arrive pas à y mettre des médecins et à faire en sorte que la densité de ceux-ci revienne à un niveau normal, est-ce que la suppression du numerus clausus n est pas la solution la pire, mais une solution tout de même? Il est évident que, le jour où il y aura tellement de médecins dans les villes qu ils ne pourront plus avoir suffisamment de clients, que ce soit d ailleurs à l acte ou par capitation, eh bien ils seront obligés d aller vers les patients et se tourner vers les déserts médicaux!» MANQUE GLOBAL DE MÉDECINS : UN FAUX PROBLÈME Certains points de l argumentation ne convainquent pas Jean de Kervasdoué: «L hypothèse essentielle que fait Jean Matouk est empiriquement fausse. On connaît bien le sujet puisqu on avait médecins en 1968 et, je le disais tout à l heure, on en a aujourd hui si on prend les départements d Outre-Mer en France métropolitaine, c est Et la densité relative, quand on est passé de à , est exactement la même qu en Quand vous regardez la densité relative des médecins aujourd hui et la densité relative d il y a 110 ans, c est exactement la même. Donc il n est pas du tout évident, empiriquement, que, lorsque l on augmente le nombre de médecins, on améliore la répartition et on réduit les inégalités. «Il y a également une autre raison, qui est due à la féminisation de la profession, comme vous le savez, puisque aujourd hui 60 % des jeunes médecins sont des femmes, et que, pour des raisons diverses et variées, elles n ont pas très envie de s installer au fin fond de la campagne, mais on en parlera tout à l heure Si on regarde les chiffres, il n y a aucun lien, dans tous les pays au monde, entre le nombre de médecins et la santé de la population. Donc, dire que l on va manquer de médecins n est pas aussi simple que ça, puisque le pays où l on vit le plus vieux au monde, c est le Japon, où il y a 2 médecins pour 1000 habitants, alors qu en France il y a 3,3 médecins pour 1000 habitants. Ça, c est la première chose. Et en France, la région où on vit le plus vieux, c est aussi celle où il y a le moins d hôpitaux, le moins de médecins, c est celle de Poitou-Charentes Alors, je ne prétends pas que les gens vivent plus vieux parce qu il y a moins de médecins, je dis simplement que ce n est pas aussi simple. «Il est clair que, quand on dit que l on va manquer de médecins, on prend implicitement en compte énormément de contraintes que l on pourrait faire bouger. Je veux simplement dire deux choses, et je me répète: on sait empiriquement que ce n est pas parce qu on augmente le nombre de médecins que la répartition territoriale s améliore. Et la deuxième chose: dire que l on va manquer de médecins du fait du vieillissement de la population est tout à fait discutable, alors qu avec les chiffres actuels la France va descendre seulement autour de 2,93 je rappelle qu aux Etats-Unis c est 2,2, au Japon c est 2.» Pascal Dureau IV C est au tour des autres intervenants de réagir. Pour le médecin généraliste qu est Pascal Dureau, le numerus clausus est un mécanisme très néfaste car il ne sélectionne pas du tout les jeunes médecins sur leur motivation. Les critères de sélection sont aléatoires et l échec quasi garanti provoque des dégâts considérables. «Le problème principal du numerus clausus, c est qu il est gouverné à vue d une drôle de manière. Pendant des années, on a augmenté le plafond d une façon brutale, ensuite on l a diminué tout aussi brutalement, puisqu on a mis les médecins dehors à l âge de 56 ans en leur disant: Il y a trop de médecins, partez! Maintenant, on nous dit: Il va falloir en former davantage! En aucun cas, il n y a une analyse des besoins de la population Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon

17 basée sur une structuration de l offre de soins. Cette corrélation n est jamais abordée. La constante d ajustement, ce sont les capacités universitaires de formation des internes, que ce soit en spécialité ou en médecine générale, ce qui est absolument dramatique. Aujourd hui, dans le département de médecine générale à Lyon, on est bloqué dans la progression de la formation des médecins généralistes pour des problèmes purement administratifs Les enseignants de médecine générale n arrivent pas à combler. On leur dit qu il faut augmenter le nombre de stages pour avoir des médecins dans dix ans, et ils nous répondent qu ils ne peuvent pas pour des questions de secrétariat. Je vous jure qu on en est là!» Le problème des déserts médicaux ne l étonne guère: «Dans les campagnes, s il n y a plus de poste, s il n y a plus de commerces, s il n y a plus d emploi pour le conjoint, s il n y a plus d école pourquoi ce serait le médecin qui serait le dernier à partir? Aujourd hui, les campagnes se vident, la société s urbanise rapidement; 70 % des jeunes médecins sont des femmes, elles ont souvent un conjoint qui a besoin d un emploi, et cet emploi ne se trouve pas au fond des campagnes. PLANIFIER L OFFRE DE SOINS À PARTIR D UNE ANALYSE DES BESOINS «Il nous faut un nouveau modèle d offre de soins. On l a peut-être mal réglé dans les campagnes, mais aujourd hui je suis encore plus inquiet du désert médical dans les centres-villes. Parce qu il y a des quartiers dans les centres-villes où, du fait de l augmentation du prix de l immobilier, les médecins n arrivent plus à restructurer l offre de soins. La collectivité a son rôle à jouer pour trouver des solutions afin que les professionnels puissent trouver des locaux qui soient accessibles aux handicapés puisque c est la norme aujourd hui, qui permettent aux professionnels de se regrouper pour avoir des moyens plus fonctionnels, et pourtant ça ne se fait pas! Dans votre ex-arrondissement, Jean-Louis Touraine, il y a un projet de regroupement de huit professionnels de santé médecins, kinés, infirmières qui ne trouvent pas de locaux. On est dans Lyon 8 e, et on ne trouve pas de locaux. Lyon 2 e, cela fait quatre ans que des médecins essaient de se regrouper: impossible là aussi de trouver des locaux: on tourne à quatre médecins sur deux cabinets «Il n y a pas une planification de l offre de soins qui s appuie sur une analyse des besoins de la population, or ces besoins sont connus: il suffit de prendre la répartition des âges de la population. On a fait ce travail au niveau de l URPS, et on continue de le faire aujourd hui. Malgré cela, on voit le nombre de médecins qui diminue, ils sont plus âgés, et on a un problème de relève considérable. On peut néanmoins organiser des choses quand il y a de l intelligence dans la gestion et un pilote dans le bateau. Mais actuellement il n y a pas de pilote dans le bateau!» Revenant sur la question du numerus clausus, Jean-Louis Touraine estime que «ce n est pas parce que le numerus clausus a été géré de façon parfois incohérente, avec des excès, avec des imperfections, avec un manque de durabilité dans les décisions que, pour autant, il faut complètement le récuser. Qu il ait été mal utilisé est une chose, qu il faille le faire disparaître en est une autre. La seule régulation par le marché c est prouvé dans beaucoup de pays, ça ne marche pas pour ce type d exercice et, en plus, c est un peu choquant, parce qu au bout du compte c est quand même la solidarité nationale qui paie et non le marché lui-même. «Alors, quels sont les problèmes? Le nombre de médecins, on l a entendu, pour l instant, n est pas faible, mais il est inadapté en termes de répartition géographique, et inadapté en termes de rapports entre généralistes et spécialistes, ou entre les diverses spécialités, certaines présentant un excès de médecins, d autres un déficit. Tout cela nous amène à l idée que, tout en respectant évidemment au maximum la liberté de choix des médecins, il y a quand même un minimum de besoin d encadrement, ou d incitation, ou d encouragement, appelez-le Jean-Louis Touraine comme vous voulez. On ne peut pas imaginer une politique de santé autrement. Je vais vous donner un exemple qui se trouve dans un endroit où l encadrement devrait être évident: c est l hôpital public. Curieusement, il y a un très grand nombre d hôpitaux qui n arrivent à fonctionner qu avec des médecins intérimaires, que certains ont même appelés mercenaires : ces médecins ne travaillent qu une partie du temps mais, en travaillant la moitié du temps, ils gagnent beaucoup plus que ceux qui sont praticiens hospitaliers, parce que le déficit qui existe fait que les Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon V

18 directeurs d hôpitaux sont obligés de leur offrir des conditions très favorables pour les faire venir! Le résultat est un manque de continuité, puisque ça change chaque mois, avec des déficits financiers accrus pour les hôpitaux; or le paradoxe, c est qu il y a des médecins hospitaliers aptes à exercer, il y a des places, mais il n y a aucun organisme pour le réguler: l Etat est même si peu organisé que ce sont des agences privées d intérim qui régulent ça, ou cela se fait de gré à gré avec une concurrence entre les hôpitaux publics, ce qui est complètement absurde. On pourrait imaginer un système organisé par la puissance publique qui, au moins, fasse connaître les endroits où les places existent ainsi que le nombre de médecins recherchés. On voit bien que là, il y a un vrai déficit d informations, de connaissances et d encadrement minimal. «N ORGANISONS PAS LA MÉDECINE AVEC LES DONNÉES DU XX e SIÈCLE!» «Pour la médecine libérale, la moyenne d âge d installation des médecins est de plus de dix ans après la fin de leurs études. Alors, ils ne partent pas en vacances pendant dix ans, non, mais ils font des remplacements. Et Jean Matouk a eu raison de le rappeler: la féminisation de la profession amène évidemment, et c est logique, beaucoup de jeunes femmes qui viennent d être diplômées à ne pas vouloir s installer immédiatement et définitivement, parce qu elles ne savent pas encore où leur conjoint, quelle que soit sa profession, va avoir un poste définitif. A défaut de savoir exactement où s implanter, elles préfèrent faire des remplacements occasionnels, exercer leur métier de façons diverses et variées, mais cela entraîne un manque d installations pérennes dans des lieux opportuns, que ce soit dans les villes et c est vrai qu il y a des déserts médicaux dans certaines de nos villes ou que ce soit en milieu rural. Donc moi je pense que toutes ces choses, plus que le nombre global de médecins, relèvent des conditions de répartition. Et des conditions de répartition pour lesquelles on doit trouver le moyen, en même temps, de proposer un relatif encadrement, tout en respectant une certaine liberté de choix. Les deux sont possibles, on n est pas obligé d aller d un extrême à l autre. «Le dernier point, c est de savoir vers quoi on se dirige. N organisons pas la médecine avec les données du XX e siècle! C est fini! Le seul et unique paiement à l acte, c est derrière nous. Demain, l exercice médical sera différent. Déjà aujourd hui, la plupart des activités médicales ne sont plus, comme au moment de la création de la Sécurité sociale en 1945, des actes aigus pour des pathologies de courte durée. Un malade qui est vu une fois, on lui délivre une ordonnance et ensuite il est guéri et on n en parle plus; ou alors il a une pathologie incurable, comme c était le cas à l époque, et on l accompagnait tranquillement vers son destin triste et négatif. Non, ce n est plus du tout cela! Aujourd hui, ce sont tous, ou pour les trois quarts, des patients avec une pathologie chronique ou un âge avancé ce qui est aussi une pathologie chronique d une certaine façon. Pour y faire face, tous ces patients, dont beaucoup d ailleurs sont en affection de longue durée et pris en charge, ne relèvent pas d une multiplicité d actes, et il est aberrant que les médecins qui les soignent soient obligés de multiplier les actes pour arriver eux-mêmes à vivre et que leurs malades soient à peu près suivis. Il faut qu il y ait un suivi sur la durée, avec le résultat le meilleur possible sur des années, et non pas sur chacun des actes individuels. Donc, ne pas multiplier les actes, c est évidemment avoir d abord un parcours de soins, où ce patient qui consulte plusieurs professionnels de santé devra avoir un dossier médical personnalisé et partagé, dans lequel les données seront accessibles à tous les médecins ou paramédicaux qu il verra; il n y aura pas besoin de multiplier les actes de manière répétée, et le médecin généraliste qui le suivra ne sera pas obligé VI Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon

19 d accumuler les consultations: il pourra, occasionnellement, soit par téléphone, soit par moyen électronique ou autre, vérifier le moment opportun pour une nouvelle consultation sans multiplier les actes, et il sera, à ce moment-là, payé au forfait pour la prise en charge de ses patients. Dans ces conditions, c est évidemment un autre mode d exercice qu il faut mettre en place, en favorisant les installations de cabinets de groupe réunissant les différents professionnels et certainement moins nombreux géographiquement que dans le passé: il n y aura plus un médecin par village, mais des villages regroupés avec un cabinet de groupe constitué d un certain nombre de professionnels de santé Ce seront des conditions d exercice plus efficaces, plus sécures, avec un meilleur résultat pour les malades, obligeant parfois un déplacement de quelques dizaines de kilomètres, mais qui constitueront aussi de meilleures conditions d exercice pour les médecins. Je crois que c est dans cet avenir qu il faut se projeter, c est davantage la répartition que le nombre global qui pose problème aujourd hui.» Patrick Berche Pour sa première intervention, Patrick Berche n hésite pas à afficher la couleur: «Je vais certainement vous choquer: d abord je suis pour le numerus clausus, et pour la suppression des deux concours. Concernant les déserts médicaux: ce n est pas une nouveauté, puisque dès le Consulat, et même un peu avant d ailleurs, on a créé des officiers de santé pour lutter contre les déserts médicaux de l époque, pour envoyer des médecins rapidement formés uniquement sur la pratique et, si vous comparez la carte actuelle avec celle de 1900, vous constaterez que c est exactement la même. Mais je suis d accord avec vous: les déserts médicaux, c est un problème, non pas lié aux médecins eux-mêmes en partie peut-être, et on peut trouver des solutions, mais c est lié à l aménagement du territoire. ( ) Pour ma part, je crois qu une solution par laquelle il faudra peut-être passer, c est de faire du pointillisme dans telle ou telle région. Par exemple, en Ile-de-France: il y a beaucoup de médecins en Ile-de-France, mais il y a la Seine-et-Marne, où il y en a très peu, l Eure-et-Loir, qui est tout près et où il y en a très peu aussi, etc. Idem dans des quartiers de Paris, où il n y a plus de secteur 1 et même pratiquement, à partir de 16 heures, où il n y a plus que du secteur 2, et il n y a plus également de laboratoire, plus de radio Ce sont d énormes problèmes, et il faut les traiter finement. Personnellement, je crois que l une des solutions, c est de dire qu au-delà d un certain quota de médecins, d une spécialité, et y compris les généralistes, qui sont une spécialité, on ne peut plus s installer n importe où. C est une technique qui existe pour les pharmaciens depuis 1945, et c est une solution qui ne me semble pas extrêmement comminatoire que de dire, par exemple, qu à Nice j avance cela au hasard il y a 50 dermatologistes, et que, si un dermatologiste souhaite s y installer, eh bien non Mais vous pouvez aller dans l arrière-pays, où il n y en a pas! «LA FORMATION MÉDICALE EST MILLE FOIS MEILLEURE QUE LORSQUE JE FAISAIS MES ÉTUDES!» «En second lieu, brièvement, je souhaitais parler de la formation médicale et de l évolution culturelle. Quand je faisais mes études, 95 % des étudiants en médecine voulaient s installer dans le libéral. Maintenant, quand je fais un sondage auprès de mes P2 (deuxième année), 95 % veulent avoir le statut de PH (praticien hospitalier). C est quand même une différence culturelle importante et, comme vous l avez très bien souligné, maintenant le paiement à l acte devient vraiment obsolète, puisqu on va soigner de plus en plus des maladies chroniques. Il faut donc évoluer; je ne dis pas qu il faut supprimer le paiement à l acte, mais il faut évoluer sur la rémunération: peut-être un salaire, plus un paiement à l activité En ce qui concerne la formation médicale, arrêtons de nous flageller! La formation médicale est mille fois meilleure que quand je faisais mes études! Pourquoi? A l époque de mes études, il y avait le PCB (physique, chimie, biologie), et il y avait six années de médecine. Vous pouviez ne pas passer le concours de l externat. Le concours de l externat? 30 % des étudiants en médecine à Paris; le concours de l internat? 10 % des étudiants en médecine. Les deux avancées majeures des études ont été l externat pour tous qui a été vraiment un temps majeur et l internat pour tous! Parce que, maintenant, on a des étudiants qui vont s installer comme généralistes après avoir fait trois ans d externat et trois ans à l hôpital ou chez le généraliste: au total, six ans de formation pratique. C est la force du système français! Le système français a beaucoup de faiblesses, mais sa force, c est qu on sort de très bons médecins et praticiens, ce qui est reconnu. Imaginez qu en Allemagne par exemple, ou aux Etats-Unis, ce n est qu en D4 qu on commence à toucher un patient, quand ce n est pas un mannequin! Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon VII

20 Guy-André Pelouze Il y a donc une très bonne formation. Par contre, les deux points faibles, c est l absence totale de sciences humaines et sociales pour des gens qui ont passé deux tiers de leur temps à discuter avec des patients, et l autre chose, c est la mauvaise formation scientifique dispensée. On produit des médecins qui ont une très mauvaise formation scientifique: leur formation est limitée pratiquement au PAES (première année des études de santé) dans les facultés où on fait des sciences. Et il y a des facultés où le PAES est purement médical «Donc on forme de très bons médecins. Et former de très bons médecins, ça veut dire des médecins qui vont avoir des exigences. Autrefois, quand vous aviez fait six années d études, que vous aviez été stagiaire ou que vous n étiez éventuellement pas passé par les stages mais que personne ne le contrôlait, vous mettiez votre plaque et vous étiez tout à fait confiant en vous-même. L ignorance entraîne la confiance en soi! Mais quand vous avez fait trois ans d externat, quatre ans d internat cinq ans dans certains cas, eh bien vous avez peur! Il vous faut de la radio pour faire des diagnostics, il vous faut du laboratoire! Si vous n avez pas toute cette panoplie, vous ne souhaitez pas vous retrouver à la campagne sans pouvoir appuyer votre diagnostic sur des moyens techniques, parce qu on vous a appris comme ça, on vous a formaté comme ça» Il ne faut pas accuser le numerus clausus de choses dont il n est pas responsable, tempère Guy-André Pelouze, ni lui donner crédit d aspects positifs dont il n est pas à l origine non plus. Vouloir planifier sur un sujet pareil savoir combien il faudra de médecins dans deux ou trois dizaines d années «peut conduire à un échec retentissant», car les formations sont longues et la pratique médicale change très rapidement. L ÉLOIGNEMENT N EST PAS UNE SOURCE DE SURMORTALITÉ Familier de l Amérique du Nord et notamment du Canada, il considère que le problème de la distance entre patient et médecin, souvent considérable dans ce dernier pays, ne pose pas de difficulté et pourrait servir d exemple ici. «Il ne faut pas regarnir les déserts médicaux, il faut plutôt transporter les patients! J ai eu le privilège, dans ma formation, d être résident au Canada, au Québec, et je peux vous dire que le problème de l éloignement est pour eux une question résolue depuis longtemps. Comme résident en chirurgie thoracique, je me suis déplacé à 450 km de Chicoutimi, dans le nord du Québec, près de l arc arctique, pour aller intuber un gamin qui s était fracturé le larynx, en pleine nuit avec un avion. On est arrivé, on l a transporté, etc. C était il y a vingt-cinq ans! Ils ont résolu la question, et ils n ont aucun problème de surmortalité. L éloignement n est pas une source de surmortalité. Il suffit de mettre les moyens. On l a vu aujourd hui avec les UNV (unités neurovasculaires): vous pouvez examiner à distance un patient qui a fait un AVC et effectuer un protocole de fibrinolyse. A 300 km, vous pouvez le faire. On commence à le faire en France, d ailleurs Il faut arrêter avec cette histoire des déserts médicaux, parce que je pense qu il s agit vraiment d un faux débat. De mon point de vue, la solution c est la technologie, l innovation, l investissement.» Pascal Dureau veut bien l admettre, même s il ne s y retrouve pas souvent dans sa pratique quotidienne. «Vous êtes surtout sur une médecine d expertise, avec des examens paracliniques lourds Mais ce n est qu une médecine en trois dimensions: il lui manque la quatrième dimension, qui est le temps. Moi, je suis médecin généraliste, il y a des patients que je vois depuis vingt-cinq ans. Vingt-cinq ans de suivi. Je veux dire, le mal de tête, quand on connaît le patient depuis vingt-cinq ans, on ne va pas forcément lui faire un scanner, parce que ça fait vingt-cinq ans qu il a mal à la tête et c est parce qu il ne supporte pas sa belle-mère; et ça, on le sait, parce qu on connaît la belle-mère C est comme ça! Il y a un côté humain que je ne vois pas comment on peut le transformer en télémédecine: connectez-vous à votre ordinateur, et on vous transporte au service d urgences, pour vous dire que votre belle-mère est chiante. Parce que ça ne marchera pas, je crois.» (rires) Patrick Berche VIII Troisième colloque d économie de la santé organisé par la MTRL et l association Charles-Gide le 5 octobre 2013 à Lyon

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