DOSSIER DE DECLARATION DE MANIFESTATION SUR L ESPACE PUBLIC OU PRIVE

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1 DOSSIER DE DECLARATION DE MANIFESTATION SUR L ESPACE PUBLIC OU PRIVE Nom de la manifestation :... Date :... Lieu :... Une fois complété, ce document doit être remis au moins deux mois avant la date prévue de la manifestation à : MADAME LE DEPUTE-MAIRE DE LA VILLE DES HERBIERS Hôtel de Ville 6 rue du Tourniquet CS LES HERBIERS CEDEX A l issue de l instruction du dossier de déclaration de la manifestation, une autorisation sera délivrée par Madame le Député-maire. Partie réservée à l administration Date de réception de la demande : N dossier : PILOTE DU DOSSIER Service : Guichet Associations & Manifestations Château Bousseau - 8 rue Nationale LES HERBIERS Correspondant : Adresse du correspondant : guichet@lesherbiers.fr Tél. : / Fax : Ouvert : le lundi de 14h à 18h, et du mardi au vendredi en continu de 9h à 18h. Page 1 sur 7

2 ORGANISATEUR Association Société Commerciale Particulier Collectivité Nom :... Adresse :... Représentant légal (s il s agit d une association ou d une société) :... Tél. :... Tél. mobile :... Fax :... Courriel :... Personne déléguée au suivi du dossier de la manifestation : Nom :... Qualité :... Adresse :... Tél. :... Tél. mobile :... Fax :... Courriel :... PRESENTATION DE LA MANIFESTATION Veuillez décrire en quelques lignes le déroulement de la manifestation et les animations envisagées :.... CARACTERE DE LA MANIFESTATION Sportive Commerciale Prévention/Santé Culturelle Vide greniers Protocolaire Festive Humanitaire Autres Préciser :... Page 2 sur 7

3 PUBLIC ATTENDU Nombre de personnes sur l ensemble de la manifestation :... Nombre maximum de personnes présentes simultanément :... LIEU Votre manifestation se déroule :... Place / rue / impasse / autre :... Sur une voie circulée Dans un parc, square ou espace vert Autre Préciser :... OCCUPATION DU SITE Montage : le de h à h Démontage et nettoyage : le de h à h Véhicules nécessaires au montage (nombre et type) : Véhicules nécessaires au démontage (nombre et type) : ACCUEIL DU PUBLIC * Le :... De : heures à... heures ou Du :... au... De : heures à... heures * * Si la fin de la manifestation se déroulant sur le domaine public est souhaitée au-delà d 1h00 du matin en semaine, et de 2h00 du matin le week-end, solliciter le formulaire d une demande d ouverture tardive auprès du Guichet aux Associations et Manifestations INCIDENCES SUR LE STATIONNEMENT, LA CIRCULATION DES VEHICULES ET LES PIETONS Votre manifestation nécessite une interdiction de stationnement Stationnement : Oui * Voie(s) ou partie de voie(s) concernée(s) (préciser les emplacements) : * Solliciter une autorisation de voirie auprès du Guichet aux Associations et Manifestations, l arrêté municipal de voirie sera joint au dossier de la présente déclaration Dates :... Horaires :... Motifs :... Page 3 sur 7

4 Circulation : Oui * Voie(s) ou partie de voie(s) concernée(s) (préciser les emplacements) : Dates :... Horaires :... Motifs :... * Solliciter une autorisation de voirie auprès du Guichet Associations et Manifestations, l arrêté municipal de voirie sera joint au dossier de la présente déclaration Piétons : Oui * Voie(s) ou partie de voie(s) concernée(s) (préciser) : Motifs :... * En cas de défilé, joindre l itinéraire en précisant les voies, parties de voies et espaces empruntés (trottoir, chaussée, parc ). CONTRAT D ASSURANCE COUVRANT VOTRE MANIFESTATION Compagnie :... N de police :... * Joindre impérativement l attestation d assurance en annexe du dossier LES INSTALLATIONS Vous utilisez des chapiteaux, tentes, structures gonflables : Dimensions et nombres de structures :... Nature de l activité envisagée sous la ou les structure(s) :... Effectif du public attendu sous la ou les structure(s) en simultané :... * Joindre impérativement : - plan à l échelle de situation faisant apparaître les voies d accès - plan à l échelle des aménagements intérieurs - extrait du registre de sécurité - notice technique et emplacement des installations de matériels de cuisson en cas de restauration - engagement portant sur les documents à fournir après montage : attestation du chef monteur rapport d un organisme agréé concernant la vérification des installations techniques ne dépendant pas de la structure elle-même. Page 4 sur 7

5 Vous mettez en place des gradins, tribunes et structures démontables : Dimensions des structures :... Capacité des structures :... * Joindre impérativement : - caractéristiques de la structure (nombres de rangées, de places assises ) - plan de situation à l échelle (implantation) - attestation de conformité à la norme en vigueur de l installation - engagement portant sur les documents à fournir après montage : attestation du chef monteur si effectif du public > 300 personnes : rapport d un organisme agréé avec mission L + S (solidité + stabilité). Vous prévoyez une scène : Dimensions (longueur, largeur et hauteur) :... Installateur :... * Joindre un plan d implantation Vous installez un métier forain (manège) : * Joindre le rapport de vérification technique et électrique ainsi que l attestation d assurance Vous prévoyez un lâcher de ballons ou un lâcher de lanternes célestes : Quantité :... * Renseigner la déclaration du lâcher de ballons ou de lanternes célestes et l adresser à la Préfecture de Vendée. Le formulaire est disponible auprès du Guichet aux Associations & Manifestations Vous prévoyez des installations électriques : Oui * si oui, 220 volts ou 380 volts Réseau EDF Groupe électrogène *En cas d une demande de branchement sur réseau de distribution, une étude technique de faisabilité sera réalisée par les services de la Ville Vous prévoyez des installations de matériels de cuisson : (Attention, vérifier le règlement du lieu) Oui Mode d énergie utilisé :... Nombre et type d extincteurs mis en place :... Vous utilisez d autres installations provisoires (ex : écran, mobilier sportif, jeux gonflables, portiques.) : Descriptif :... Dimensions :... * Joindre la notice technique et toute attestation de conformité relative à l installation Page 5 sur 7

6 Vous souhaitez obtenir du matériel municipal : > Barrières Vauban, tables, chaises * Formuler par courrier une demande de prêt incluant le plan de dépose et reprise du matériel municipal auprès du Guichet aux Associations & Manifestations Vous prévoyez une buvette : * * Renseigner le formulaire de demande d ouverture d un débit temporaire de boissons auprès du Guichet aux Associations & Manifestations GESTION DES DECHETS Il appartient à chaque organisateur de gérer ses déchets avec une collecte basée sur le tri sélectif et un acheminement de ces déchets vers les conteneurs semi-enterrés (moloks) les plus proches de l évènement. UNE SONORISATION EXTERIEURE EST PREVUE : Oui Début de sonorisation : le de h à h Fin de sonorisation : le de h à h Puissance : watts Début des essais (réglage des balances) : le / /20 à h Fin des essais (réglage des balances) : le / /20 à h VENTES AU DEBALLAGE (BROCANTES, VIDE-GRENIERS, BOURSES AUX LIVRES, BOURSES AUX JOUETS ) Autorisation à solliciter au moins 3 mois avant la manifestation auprès de l autorité compétente. Moins de 300 m² (compétence municipale) Ce dossier tient lieu de demande Plus de 300 m² (compétence préfectorale) Demande supplémentaire à effectuer auprès du Préfet du département en complément du présent dossier adressé à Madame le Député-maire. * Joindre un plan d implantation dans tous les cas. Obligation légale : Tenue d un registre comportant l identification de tous les participants et obligatoirement paraphé auprès de la brigade administrative. Veiller à respecter la réglementation locale en vigueur. Page 6 sur 7

7 DISPOSITIF DE SECURITE ET DE SECOURS Encadrement de la manifestation par :... Société de gardiennage Nombre de personnes :... (protection des biens) Société de sécurité Nombre de personnes :... (protection des personnes) Membres de l organisation Nombre de personnes :... Moyens de liaisons (radio, téléphones portables ) :... Un poste de secours est prévu : Oui Nom de l association agréée :... Nombre de secouristes :... INFORMATIONS AUX RIVERAINS Une information des riverains est prévue : Oui Comment :... Quand :... Je soussigné(e),... atteste l exactitude des renseignements notés et reconnais prendre connaissance de l ensemble des recommandations spécifiées. A..., le... Signature de l organisateur VILLE DES HERBIERS Guichet aux Associations et Manifestations Château Bousseau 8 rue Nationale LES HERBIERS Tél / guichet@lesherbiers.fr Page 7 sur 7