PREFECTURE DE SAONE-ET-LOIRE

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1 PREFECTURE DE SAONE-ET-LOIRE DOSSIER D'AUTORISATION D'ORGANISATION : - de manifestations comportant la participation de véhicules terrestres à moteur * sur la voie publique * sur des circuits (permanents ou temporaires) - de concentrations de véhicules motorisés sur la voie publique (avec 200 ou plus de 200 véhicules automobiles ou 400 ou plus de 400 véhicules à moteur de deux à quatre roues y compris les véhicules d'accompagnement) I TEXTES DE REFERENCE : Le code du sport et notamment ses articles L , L , L.331-8, L , D à D et A (assurances), R à R , A à A , A à A et annexes III-22 à III-25 (réglementation). Le code de la route et notamment ses articles L , R , R , R , R , R , R à R II COMPOSITION DU DOSSIER : 1 Toutes les pages (page 1 à 23) du dossier de demande correctement renseignées ; 2 * le règlement particulier applicable à la manifestation tel qu'il résulte des règles techniques et de sécurité mentionnées à l'article R du code du sport et portant le visa de la fédération. * ou les modalités d'organisation de la concentration. 3 - Pour les manifestations comportant la participation de véhicules terrestres à moteur sur la voie publique, le parcours de l épreuve sur fond de carte routière, y compris les parcours de liaison, n excédant pas le format A4 avec indication du sens de la course, du positionnement des commissaires de course, de l emplacement des secours et des zones sécurisées réservées à l'accueil du public, des signaleurs... (logos en annexe 4) ; la légende devra être exploitable lors de la reprographie en noir et blanc (non utilisation de surligneur ) ; - Pour les manifestations sur des circuits (permanents ou temporaires), le plan de masse du circuit ou du terrain conforme aux règles techniques applicables à la discipline et comportant le tracé de la piste et les emplacements des dispositifs de sécurité et de secours ainsi que les zones sécurisées réservées à l'accueil du public ; la légende devra être exploitable lors de la reprographie en noir et blanc (non utilisation de surligneur ) ; - pour les concentrations, le parcours de l'événement sur fond de carte routière n'excédant pas le format A3 avec indication du sens de la concentration, des points de rassemblement, de l'emplacement des dispositifs de sécurité et de secours... ; la légende devra être exploitable lors de la reprographie en noir et blanc (non utilisation de surligneur ) ; 4 Les justificatifs de présence des services de secours et de sécurité (convention, attestation de participation... des médecins, ambulanciers et associations agréées de sécurité civile) ; 5 La liste des officiels qualifiés en charge de la sécurité ;

2 6 L'attestation de police d'assurance souscrite par l'organisateur qui couvre sa responsabilité civile, celle des participants à la manifestation et de toute personne qui prête son concours à l'organisation de celle-ci. Les garanties doivent être accordées conformément aux dispositions du code du sport et de la réglementation générale des manifestations comportant la participation de véhicules terrestres à moteur (annexe 3). L'attestation devra mentionner que l'assureur renonce à tout recours envers l'etat, les collectivités territoriales, les services publics de sécurité et de protection civile et publique ainsi que contre toute personne relevant de ces collectivités. Le montant minimum des garanties prévues par la police d'assurance est fixé : - pour la réparation des dommages corporels autres que ceux relevant de la responsabilité civile automobile, à euros par sinistre, - pour la réparation des dommages matériels autres que ceux relevant de la responsabilité civile automobile, à euros par sinistre. Ce document doit être présenté à l'autorité administrative au plus tard six jours francs avant le début de l'événement. Le non-respect de ce délai entraîne le refus d'autorisation par l'autorité administrative compétente. 7 Le formulaire d'évaluation simplifiée des incidences Natura 2000 (décret n du 9 avril 2010 décret du 16 août arrêté préfectoral n du 29 juillet 2011 : voir le site suivant : publiques/environnement, risques naturels et technologiques/protection de la nature et de la biodiversité/natura 2000/Evaluation des incidences au titre de Natura 2000/Comment réaliser mon évaluation des incidences?/formulaire préliminaire d'évaluation des incidences Natura 2000) ; 8 Si l'itinéraire prévoit un ou plusieurs parcours de liaison au sens de l'article R , la liste des participants comportant leur nom, prénom, date et lieu de naissance, numéro de permis de conduire, nationalité et adresse de domicile ainsi que le numéro d'inscription de leur véhicule délivré par l'organisateur. Cette liste doit être présentée à l'autorité préfectorale au moins six jours francs avant le début de la manifestation. L'organisateur doit veiller à ce que le numéro d'inscription attribué soit reporté sur le véhicule correspondant, de manière clairement lisible et visible, à l'avant et à l'arrière pour les véhicules de catégorie M, à l'arrière ou sur un dossard porté par le conducteur pour les véhicules de catégorie L, au sens de l'article R du code de la route. A défaut du respect de l'ensemble des dispositions définies ci-dessus, la dérogation prévue à l'article R du code du code de la route n'est pas applicable. Les véhicules devront posséder les équipements techniques et de sécurité minimaux pour pouvoir bénéficier de cette dérogation (voir textes de référence). CET ARTICLE NE CONCERNE PAS LES MANIFESTATIONS DE MOTOCYCLES ET QUADS.

3 Délais et procédure : Demandes soumises à AUTORISATION Manifestation (1) empruntant la voie publique [dont concentration comportant au moins un chronométrage (classement)]. Manifestation (1) se déroulant dans des lieux non ouverts à la circulation. Manifestation (1) se déroulant sur circuit homologué (*). Concentration (2) comportant plus de 200 véhicules automobiles ou plus de 400 véhicules à moteur de deux à quatre roues, y compris les véhicules d accompagnement (dépourvue de tout classement). Demandes soumises à DÉCLARATION Concentration (2) comportant moins de 200 véhicules automobiles ou moins de 400 véhicules à moteur de deux à quatre roues, y compris les véhicules d accompagnement, ne comportant pas de chronométrage (dépourvue de tout classement). Un seul département 3 mois ou 2 mois si (*) 2 mois Plusieurs départements 3 mois (dossiers envoyés à chaque préfet de département traversé, et au ministre de l intérieur si plus de 20 départements sont concernés) 2 mois (dossiers envoyés à chaque préfet de département traversé) (1) Manifestation : «Regroupement de véhicules terrestres à moteur et d un ou de plusieurs pilotes ou pratiquants visant à présenter, de façon organisée pour les spectateurs, un sport mécanique sous ses différentes formes» (article R du code du sport). (2) Concentration : «Rassemblement comportant la présence de véhicules terrestres à moteur, qui se déroule sur la voie publique dans le respect du code de la route, qui impose aux participants un ou plusieurs points de rassemblement ou de passage et qui est dépourvu de tout classement (Toute concentration qui comporte au moins un chronométrage, même sur une distance réduite, est regardée comme une manifestation)» (article R du code du sport). (*) Circuit homologué La version informatique de ce dossier est disponible sur le site internet de la Préfecture à l'adresse suivante : publiques/jeunesse, sports et vie associative/sport/les épreuves sportives en Saône-et-Loire/Comment obtenir une autorisation). TOUT DOSSIER DÉPOSÉ INCOMPLET OU HORS DÉLAI NE SERA PAS EXAMINÉ.

4 COORDONNEES DE LA PREFECTURE ET DES SOUS-PREFECTURES Préfecture de Saône-et-Loire Service interministériel de défense et de protection civile 196, rue de Strasbourg MACON Cédex 9 marie-christine.bailly@saone-et-loire.gouv.fr Sous-Préfecture d'autun 21, rue de l'arquebuse. BP AUTUN isabelle.devaraine@saone-et-loire.gouv.fr Sous-préfecture de CHALON-SUR-SAONE 28, rue du général Leclerc. BP CHALON-SUR-SAONE Cédex agnes.balivet@saone-et-loire.gouv.fr Sous-préfecture de CHAROLLES 28, rue de la Madeleine CHAROLLES nicole.giraudon@saone-et-loire.gouv.fr marie-christine.noluveau@saone-et-loire.gouv.fr Sous-préfecture de LOUHANS 11, rue des Bordes. BP LOUHANS Cédex claudette.gilles@saone-et-loire.gouv.fr INFORMATIONS CONCERNANT LES MANIFESTATIONS SPORTIVES Direction Départementale de la Cohésion Sociale 173, Boulevard Henri Dunant MACON Tél: luc.grenier@saone-et-loire.gouv.fr

5 DEMANDE D'AUTORISATION DE MANIFESTATION DE VEHICULES TERRESTRES A MOTEUR (VTM) OU DE CONCENTRATION DE VEHICULES MOTORISES SUR LA VOIE PUBLIQUE PRESENTATION DE L'ORGANISATEUR Personne (physique ou morale) organisant la manifestation : Nom du responsable : Adresse : Adresse Téléphone fixe : Téléphone portable : Fax : NATURE DE LA MANIFESTATION OU DE LA CONCENTRATION Épreuve se déroulant sur une voie ouverte à la circulation publique Épreuve se déroulant sur une voie non ouverte à la circulation publique Épreuve se déroulant sur un circuit permanent situation géographique du circuit ou du terrain : homologation en cours de validité (précisez la date d'homologation) : sinon, constitution d'un dossier de demande d'homologation

6 Épreuve se déroulant sur un circuit (ou course sur prairie) (l'autorisation de la manifestation vaudra homologation du circuit (ou course sur prairie) pendant la durée de celle-ci) situation géographique du circuit ou du terrain : Installations provisoires : Chapiteau Tribunes Utilisation exceptionnelle de locaux Avis de la commission de sécurité pour les ERP (installation provisoire, enceinte close) (si besoin est) : Avis favorable Avis défavorable PRESENTATION DE LA MANIFESTATION OU DE LA CONCENTRATION Intitulé de la MANIFESTATION ou de la CONCENTRATION : Description détaillée de la MANIFESTATION ou de la CONCENTRATION : Date(s) et horaires : Lieu exact de départ : Lieu exact d'arrivée : L association est-elle affiliée à une fédération? : OUI NON Si oui, laquelle? :

7 Inscription au calendrier d'une fédération : OUI NON Laquelle? : National Régional Départemental Autre (à préciser) Directeur de course (nom, prénom et numéro de téléphone portable) : Directeurs de course adjoints (nom, prénom et numéro de téléphone portable) : Responsable sécurité (nom, prénom et numéro de téléphone portable) : Valeur globale des lots et primes distribués aux participants (prix en argent et/ou en nature) :... S'agit-il d'une première édition? OUI NON En cas de réponse négative, les modalités de déroulement de l'épreuve ont-elles été modifiées depuis la précédente manifestation? Le cas échéant, préciser les principales modifications : ITINERAIRE DETAILLE DE LA COURSE Ou des EPREUVES SPECIALES POUR LES RALLYES Voies empruntées (cocher la ou les cases concernées) : Route nationale Route départementale Voirie communale Voie privée ouverte à la circulation Autres (à préciser) :.... Le cas échéant, voies (ou portions de voie), sentiers, pistes ou espaces nécessitant selon l organisateur : - la priorité de passage de l épreuve : l interdiction de la circulation générale (un sens ou deux sens) :.... Pour les rallyes, indiquez les itinéraires des épreuves spéciales avec indication des routes empruntées et des communes traversées, classées par arrondissement ainsi que les parcours de liaison.

8 Liste de toutes les communes traversées ou dont une partie du territoire est empruntée en précisant l'arrondissement concerné Routes empruntées Horaires de passage prévus KM effectué

9 DESCRIPTION ET ORGANISATION DE LA MANIFESTATION OU DE LA CONCENTRATION Épreuve comportant au moins une zone de chronométrage Épreuve ne comportant pas de zone de chronométrage Caractéristiques et modalités de déroulement de l'épreuve : En ce qui concerne les manifestations sur circuits, indiquez les modalités de déroulement de l'épreuve, le nombre de manche prévues, les modalités de classement... En ce qui concerne les rallyes, indiquez les épreuves spéciales du parcours. En ce qui concerne les concentrations, indiquez le mode de circulation (convoi, départ échelonné...) ainsi que les emplacements des points de rassemblement et les horaires. Moyenne horaire prévue : (L'itinéraire horaire devra figurer en annexe) Longueur du parcours ou de la piste : Pour les rallyes, indiquez la longueur totale du rallye (en km) et sa division en étapes et sections ainsi que le nombre d épreuves spéciales et leur longueur totale.

10 Types de véhicules utilisés par les concurrents : Le nombre des engagés est fixé à.. véhicules maximum. Pour les manifestations sur circuits, indiquez le nombre de participants et de véhicules au total et par manche ou épreuve Joindre les plans des itinéraires empruntés sur cartes routières avec indication des moyens de sécurité et de secours ainsi que des itinéraires d'évacuation et pour les rallyes, joindre les plans des itinéraires empruntés: sur carte IGN au 1 / ème pour les épreuves spéciales (où figureront notamment les moyens de sécurité et de secours, les itinéraires d'évacuation...) et sur carte Michelin au 1 / ème environ pour le plan général de l'épreuve.. Nombre de véhicules d accompagnement : Automobiles - Nombre : Motos - Nombre : Quads - Nombre : Autres (à préciser) : - Nombre : Pour plus de précisions, vous devez consulter les sites de la Fédération Française de Motocyclisme ( ou de la Fédération Française du Sport Automobile (

11 PROTECTION DU PUBLIC, DES CONCURRENTS ET DES TIERS Nombre maximal de spectateurs attendus : Public assis Public debout : spectacle avec public statique. Public dynamique : spectacle de rue. Pas de public Si public debout Nombre de personnes :... Si public assis Nombre de places :... Gradin : OUI NON Nombre de places :.. Si événement de longue durée, hébergement sur place : OUI NON Si oui, modalité d hébergement :... Nombre de personnes de l organisation présentes et actives sur la manifestation :... Dispositions prévues pour assurer la sécurité du public, des concurrents et des tiers : (clôtures, barrières, grillages, bottes de paille, équipements des concurrents, distance du public par rapport à la piste...) et joindre un schéma détaillé matérialisant les emplacements. Service d ordre privé : OUI NON Nombre d agents :... Service d ordre public : OUI NON Nombre d agents :... - PROTECTION DES SPECTATEURS : - PROTECTION DES CONCURRENTS :

12 - COMMISSAIRES DE COURSE, CIBISTES... : * Nombre d' officiels qualifiés chargés de la sécurité : (fournir la liste annexe 2 - avec le type et le numéro de licence) - Nombre de voitures suiveuses : Joindre les schémas de sécurité détaillés et les plans proportionnés des zones réservées au public et des endroits où seront positionnés des dispositifs prévus pour assurer la sécurité des spectateurs et des concurrents, tels que clôtures, barrières, grillages, bottes et/ou balles de paille (d'une densité d'environ 200 kg), distance du public par rapport à la route...et signaleurs. MOYENS MIS EN ŒUVRE POUR INFORMER LE PUBLIC SUR LES ZONES QUI LUI SONT RESERVEES ET SUR LES RISQUES ENCOURUS, EN CAS DE PRESENCE EN DEHORS DE CES EMPLACEMENTS: (passage de voiture info, messages dans la presse, panneaux d'information...): SERVICE SANITAIRE ET MOYENS DE SECOURS Voir la réglementation prévue en la matière de la Fédération Française de Motocyclisme (FFM) ( ou de la Fédération Française du Sport Automobile (FFSA) ( ) Heure de mise en place des moyens de secours : - Pour les essais : Pour le déroulement de l épreuve :.

13 AMBULANCES : (indiquer leur nombre et leurs coordonnées joindre les conventions) MEDECINS : (pour les médecins présents sur le site, indiquer leur nombre, leurs coordonnées et les numéros de téléphone utilisés le jour de l'épreuve, y compris pour le médecin coordinateur - indiquer si un ou plusieurs médecins exercent une permanence à domicile ou à leur cabinet médical joindre les attestations) INFIRMIERS : (pour les infirmiers présents sur le site, indiquer leur nombre, leurs coordonnées et les numéros de téléphone utilisés le jour de l'épreuve, y compris pour le médecin coordinateur - indiquer si un ou plusieurs infirmiers exercent une permanence à domicile ou à leur cabinet médical - joindre les attestations ou conventions) SECOURISTES : (indiquer leur nombre et les coordonnées des associations joindre les attestations ou les conventions) Nombre de postes de secours : Structure fixe : OUI NON Si oui, nombre :... Structure mobile : OUI NON Si oui nombre :... NB: tous les postes précisés ci-dessus devront être localisés sur les plans.

14 MOYENS SUPPLEMENTAIRES EVENTUELS : NOM DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS AVERTIS DU DEROULEMENT DE LA MANIFESTATION : (en vue de l'admission éventuelle de personnes dans leur établissement) VOIES RESERVEES AUX SECOURS : elles figureront sur le schéma du tracé de la course. HELISURFACE PREVUE : OUI NON EXTINCTEURS : (indiquer leur nombre, le type et la localisation sur le parcours et sur les parcs véhicules) VEHICULES INCENDIE : (indiquer leur nombre et la localisation) VEHICULES DE DEPANNAGE : (indiquer leur nombre et la localisation)

15 VEHICULES DE DESINCARCERATION : (indiquer leur nombre et la localisation) Joindre une copie des conventions passées avec les différents services de sécurité et de secours. TRANSMISSIONS LIAISONS RADIO: (indiquer leur nombre, les intervenants, les associations, les modalités de coordination, la localisation des postes et les moyens mis en œuvre pour couvrir le parcours sans zone d'ombre) CIBISTES : (indiquer leur nombre et leur localisation)

16 LIAISONS TELEPHONIQUES: (indiquer le nombre et la localisation des postes) fixes : mobiles : cabines téléphoniques à proximité : Haut-parleurs (sur les circuits) (indiquer le nombre et la localisation des postes) : NB: tous les postes précisés ci-dessus devront être localisés sur les plans au moyen des logos figurant dans l'annexe. PC DE SECURITE EMPLACEMENT, COMPOSITION ET NUMEROS DE TELEPHONE : lieu: personnes présentes:

17 numéros de téléphone (fixes et mobiles) : numéros de téléphone strictement réservés aux secours le jour de la manifestation : NB: tous les postes précisés ci-dessus devront être localisés sur les plans au moyen des logos figurant dans l'annexe. ENVIRONNEMENT DE LA MANIFESTATION PARKINGS ET PLACES DE STATIONNEMENT : (emplacements, nombre de places...)

18 EMPLACEMENTS DES PARCS DEPART ET ARRIVEE, ASSISTANCE ET REGROUPEMENT : NB: tous les postes précisés ci-dessus devront être localisés sur les plans au moyen des logos figurant dans l'annexe. MESURES PRISES POUR LA TRANQUILLITE PUBLIQUE PROXIMITE DES HABITATIONS :

19 PRESENTATION DETAILLEE DES DISPOSITIONS ENVISAGEES POUR GARANTIR LA TRANQUILLITE PUBLIQUE :

20 DESIGNATION DE L'ORGANISATEUR TECHNIQUE Nom et qualité : Numéro de téléphone fixe : Numéro de téléphone portable : Numéro de Fax : L'organisateur technique s'assurera, avant le départ de la manifestation, que tous les dispositifs de sécurité sont bien en place et en mesure de fonctionner. Il signera l'attestation de conformité écrite qui doit préciser que toutes les prescriptions de la réglementation et les prescriptions particulières de l'arrêté préfectoral sont respectées. Il la remet ensuite au responsable du service d'ordre. Un exemplaire est également envoyé par télécopie à la préfecture ou à la sous-préfecture. FAIT à , le... Le président de la manifestation, Signature

21 ANNEXE 1 INTITULE ET DATE DE LA MANIFESTATION : ENGAGEMENTS ET DECLARATIONS DE L ORGANISATEUR Je soussigné(e) (nom, prénom, qualité, adresse) : Agissant pour le compte de: (société, association...) :... - précise que cette manifestation : donnera lieu ne donnera pas lieu à un classement des concurrents en fonction de la plus grande vitesse réalisée (chronométrage même sur une distance réduite), ou d une moyenne imposée (épreuves de régularité et d endurance) sur tout ou partie du parcours. - m engage à respecter les règles techniques, de sécurité et d équipement, ainsi que les règlements relatifs à l organisation de toute manifestation édictés par la Fédération délégataire de la discipline (Fédération Française de la Moto (FFM), Fédération Française des Sports Automobiles (FFSA) (ce paragraphe ne concerne pas les concentrations) ; - m engage à régler les frais nécessités par la mise en place du service de sécurité et du service d ordre exceptionnel à l occasion du déroulement de la manifestation ou de la concentration ainsi que, le cas échéant, de sa préparation et de ses essais. Cette disposition est applicable au service d'ordre présent dans l enceinte de la manifestation si celle-ci est organisée sur un circuit fermé ou sur le tracé du parcours pour la concentration ou la manifestation organisée sur la voie publique.; - m engage à prendre toutes les dispositions pour la remise en état - ou à défaut - payer tous les frais éventuels de la remise en état des voies publiques ou privées et de leurs dépendances en cas de dégradations imputables aux concurrents, aux organisateurs ou à leurs préposés ; - décharge expressément l Etat, le département, les communes ainsi que leurs représentants et tous agents du service d ordre de toute responsabilité civile en ce qui concerne tous les risques éventuels et notamment les conséquences des dommages qui pourraient être causés aux personnes, aux tiers et aux biens, par le fait, soit de l'épreuve et de ses essais, le cas échéant, soit d un accident survenu au cours ou à l occasion de celle-ci ;

22 qu en cas de sinistre, l assureur renonce à tout recours contre l Etat et les autorités des collectivités territoriales (département, communes...) ainsi que contre toute personne relevant de l'etat et desdites autorités à un titre quelconque. - m engage à supporter ces mêmes risques et souscrire, auprès d une compagnie notoirement solvable, un contrat d'assurance en responsabilité civile conforme aux dispositions du code du sport. A ce titre, je prends l'engagement de fournir, au plus tard 6 jours francs avant la date de l'épreuve, un exemplaire signé de la police d'assurance conformément aux articles L , L , D à D , R et A du code du sport qui stipulera qu en cas de sinistre, l assureur renonce à tout recours contre l Etat et les collectivités territoriales ainsi que contre toute personne relevant de ces collectivités ; - certifie avoir obtenu, lorsque nécessaire, les autorisations de passage de la part des propriétaires de terrains privés utilisés à l'occasion du déroulement de l'épreuve ; - certifie l exactitude de l ensemble des renseignements concernant la manifestation. A, le.. ( signature et cachet de la personne physique ou morale) Le président

23 ANNEXE 2 LISTE DES OFFICIELS QUALIFIES EN CHARGE DE LA SÉCURITÉ DE LA MANIFESTATION MANIFESTATION :... DATE(S) :.... t prénom Fonction (directeur de course, commissaire de piste etc.) N de licence Type de licence Date et signature du responsable de l épreuve :

24 ANNEXE 3 MODÈLE D ATTESTATION D ASSURANCE (à remplir par l assureur) Je soussigné(e),.... raison sociale... certifie par la présente que la police d assurance (numéro et période de validité du contrat souscrit) : contractée par les soins de (nom et adresse) : pour le déroulement de organisé(e) le.. a pour objet de garantir, conformément aux prescriptions des articles L.321-1, L , D à D , R et A , A du code du sport, «en cas d accident, d incendie ou d explosion survenus au cours de toute manifestation sportive désignée aux conditions particulières ou des essais prévus au programme officiel de cette manifestation : 1 ) les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant incomber à l organisateur ou aux concurrents du fait des dommages corporels ou matériels causés aux spectateurs, aux tiers, aux concurrents, mais seulement, pour ces derniers, lorsqu il s agit d épreuves ne comportant pas, sur la totalité de leur parcours, un usage privatif de la voie publique ; 2 ) les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant incomber à l organisateur ou aux concurrents envers les agents de l Etat ou de toute autre collectivité publique participant au service d ordre, à l organisation ou au contrôle de la manifestation sportive, ou envers leurs ayants droit, du fait des dommages corporels ou matériels causés auxdits agents ; 3 ) les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile pouvant incomber à l Etat, aux départements et aux communes pour tous les dommages causés aux tiers ou à l organisateur par les fonctionnaires agents ou militaires mis à la disposition de ce dernier ou leur matériel». Montant des garanties :.... (NB : Le montant minimum des garanties prévues par la police d'assurance doit être fixé à : - pour la réparation des dommages corporels autres que ceux relevant de la responsabilité civile automobile, à euros par sinistre, - pour la réparation des dommages matériels autres que ceux relevant de la responsabilité civile automobile, à euros par sinistre. Ce document doit être présenté à l'autorité administrative au plus tard six jours francs avant le début de l'événement. Le non-respect de ce délai entraîne le refus d'autorisation par l'autorité administrative compétente.) Je m engage à renoncer, en cas de sinistre, à tout recours contre l État et les autorités départementales ou municipales ainsi que contre toute personne ou service relevant desdites autorités à un titre quelconque. Date : Signature et cachet de l assureur

25 ANNEXE 4 ITINERAIRES AVEC UN OU PLUSIEURS PARCOURS DE LIAISON (article R du code du sport) LISTE DES PARTICIPANTS MANIFESTATION :... DATE(S) :.... Nom et rénom Date et lieu de naissance N de permis de conduire Nationalité Adresse du domicile Numéro d'inscription du véhicu délivré par organisateur

26 Date et signature du responsable de l épreuve :

27 ANNEXE 5 LOGOS REPRESENTANT LES MOYENS DE SECURITE ET DE SECOURS G Gendarme P Policier paille SP Sapeur Pompier Botte ou balle de (indiquer le poids) EX Extincteur Zone public Zone public CO Commissaire de course ======= Rubalise CI Cibiste WWWWW Treillage M Médecin ####### Grillage de chantier A Ambulance HHHHHH Barrière Vauban Zone interdite S au public particulièrement dangereuse Zone Poste de secouriste et matérialisée comme interdite au public D Dépanneuse TF TM information Téléphone fixe Buvett Téléphone mobile Buvette e A préciser pour PG Parking

28 PICTOGRAMMES UTILISES PAR LA FFSA