Traitements en dermatologie

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1 UE : Revêtement cutané Pharmacologie Date : 14/03/2011 Promo : PCEM2 Plage horaire : 14h-16h Enseignant : M.S. Doutre Ronéistes : Netter Pierre Jeannière Marion Traitements en dermatologie I. Traitements locaux 1) Absorption des traitements locaux 2) Les excipients II. Dermocorticoïdes 1) Généralités 2) Activités des dermocorticoïdes 3) Classification des dermocorticoïdes 4) Choix des molécules 5) Modalités de traitement 6) Exemples d'application 7) Les contre-indications 8) Les effets secondaires III. Traitements physiques NOTE DES RESPONSABLES RONEOS : Nous vous rappelons que vous disposez d'un délai de 4 jours pour nous envoyer votre ronéo. Si soucis de diapo ou autre, prévenez nous par mail le plus tôt possible! Utilisez le modèle disponible sur le site pour nous rédiger votre ronéo! Des étudiants qui ne s'étaient pas inscrits sur notre site ( à la rentrée mais qui étaient inscrits chez Copy Media ont vu leur casier de ronéo supprimé. A bon entendeur pour la rentrée prochaine! 1/13

2 Pour traiter les affections dermatologiques, on peut utiliser différents types de traitement: Traitements à usage local = topiques : (pas besoin de dire topiques locaux, topique veut dire traitement local en application sur la peau). On peut soit appliquer le produit sur la peau, soit on peut parfois faire des injections intra-lésionnelles, donc avec une aiguille, on va piquer dans la lésion et injecter différents produits. Traitements par voie générale = traitements systémiques. Traitements physiques : pas à base de molécules chimiques comme pour l usage local ou l usage systémique. On peut traiter par les UV, le froid, la lumière I. Traitements locaux 1) Absorption des traitements locaux Si on met des produits sur la peau, c est la partie superficielle de la peau, càd la couche cornée, qui va régler et contrôler l absorption du médicament à travers la peau, appelée l absorption per-cutanée. Quand un produit est appliqué sur la peau : 1 ère possibilité : il va traverser la couche cornée, donc de façon relativement superficielle. 2 ème possibilité : il va diffuser à travers les trois couches de la peau, l épiderme, le derme et l hypoderme. 3 ème possibilité : il est résorbé dans les capillaires (vaisseaux dans la peau), et à ce moment-là, le produit appliqué sur la peau peut passer dans la circulation systémique. Donc, avec un traitement local, on peut quand même avoir une action générale sur l organisme. Quand on applique un produit, la quantité de produit qui la traverse va dépendre d un nombre important de facteurs : Epaisseur de la couche cornée : est-ce qu elle épaisse, ou est-ce qu elle est fine? La couche cornée n a pas la même épaisseur sur tout l ensemble du revêtement cutané. Donc si on met un produit sur la plante du pied où la couche cornée est épaisse, il ne va pas pénétrer de la même façon que si on le met sur la paupière ou sur le scrotum où la couche cornée est fine. L intégrité de la couche cornée Il est important de voir si la couche cornée est normale, càd intègre, ou si elle est altérée. Si une couche cornée est abimée, altérée, le produit pénètrera d autant mieux. Quelques fois pour faire pénétrer un produit, on peut abraser un peu la couche cornée, càd qu'on peut l enlever par exemple à la curette, de façon à ce que le produit appliqué sur la peau pénètre mieux. Le produit mis sur la peau va pouvoir rester stocké dans la couche cornée pendant plusieurs heures et parfois quelques jours : c est ce qu on appelle l effet réservoir. Puis il diffusera dans les trois couches de la peau. La surface d application Si on met du produit sur un cm², il y en a moins qui pénètrera que si on en met sur un m². Donc plus la surface est importante, plus la quantité de produit qui pénètre dans la peau est importante. La concentration du principe actif Dans un médicament, qu il soit à usage local ou général, il y a le principe actif (molécule qui va agir) et à côté, il y a des tas de produits (conservateurs, excipients, ). Sur le plan général, on a tel médicament 10 mg, 20 mg, et sur le plan local, on a des produits à 0,1%, 10%, 20%... Plus la concentration de principe actif est importante, plus il y aura une quantité importante de produit qui pénètrera dans la peau. 2/13

3 Les caractéristiques du principe actif et de l excipient (produit qui le supporte) Il y a des principes actifs et des excipients qui sont lipophiles (il leur faut un milieu lipidique pour bien pénétrer), et d autres sont hydrophiles (il leur faut un milieu aqueux pour bien pénétrer). En fonction du type de produit, on choisira plutôt un milieu hydrophile ou un milieu lipophile. Le fait qu il y ait une occlusion va favoriser beaucoup l absorption du produit sur la peau On estime que lorsque l application se fait sous occlusion, l absorption est multipliée par 10. L occlusion peut être naturelle : quand vous mettez un produit sur la peau dans un pli (pli inguinal, pli interdigital ), il va y avoir une occlusion naturelle donc le produit va mieux pénétrer. Cela peut être un avantage, parce que si le produit pénètre mieux, il sera plus actif, mais aussi un inconvénient car il donnera plus d effets secondaires. La pénétration du produit dans une zone occluse est beaucoup plus importante. Quelques fois, on peut volontairement faire une occlusion : on va mettre le produit sur la peau et mettre par-dessus un pansement. Cette occlusion artificielle va majorer, augmenter la pénétration des topiques à travers la peau. 2) Les excipients Pour franchir la barrière cutanée, le produit actif, càd la molécule pour laquelle est utilisé ce traitement, a besoin d un support, que l on appelle excipient. En dermatologie, on utilise beaucoup de traitements locaux et l excipient est très important à considérer, parce qu il va augmenter ou parfois diminuer la pénétration de la molécule active. Il y a beaucoup d excipients possibles dont les plus importants : Excipients liquides : les laits ou les lotions. Lotion = formulation liquide, qui est aqueuse (avec de l eau), alcoolique (avec de l alcool) ou hydroalcoolique (mélange d eau et d alcool). Il faut faire attention à plusieurs choses : si on a une plaie ou une érosion et qu on met une solution alcoolique, le patient ne va pas apprécier ce qu on lui propose car cela va bruler, piquer, faire mal. Sur des lésions érodées ou ulcérées, on ne mettra donc pas de solution alcoolique. Comme la lotion est liquide, on l utilisera dans les zones pileuses (le cuir chevelu et les autres zones pileuses), car il est plus facile de mettre quelque chose de liquide dans le cuir chevelu par exemple que quelque chose de plus épais. Excipients semi-solides : crème, pommade, gel. Si on prescrit la même substance active sur la même dermatose en crème ou en pommade, on n aura pas les mêmes effets. Le choix de l excipient est très important. Pommade : c est un excipient très gras. En général, les patients n aiment pas beaucoup mettre de la pommade parce qu après quand ils touchent c est gras, ça salit Les pommades et les excipients gras, on les met plutôt sur des lésions sèches, squameuses ou kératosiques, parce que comme la lésion est très sèche, on a besoin de bien faire pénétrer et que ça soit gras. On ne met pas de pommade sur le cuir chevelu car elle sera très difficile à laver ensuite. Crème : c est aussi un excipient semi-solide mais beaucoup moins gras, plus légère. On mettra plutôt de la crème sur les lésions suintantes, parce que si on met de la pommade qui est grasse sur ce qui coule déjà, ça donne une mixture épouvantable => jamais de pommade sur ce qui coule et suinte. 3/13

4 Gel : toujours semi-solides. Il y a des gels aqueux et des gels alcooliques. C est un excipient plus léger, un peu transparent, on peut le mettre au niveau du cuir chevelu car ce n est pas trop difficile à sortir. Excipients solides : poudre (particules fines). Retenir surtout : Lotion : excipient liquide mais se méfier de l alcool sur les zones érosives ou prurigineuses Pommade : très gras donc sur ce qui est sec Crème : plus léger donc sur ce qui est suintant. L excipient est à choisir en fonction : De la zone à traiter : zones pileuses, plantes des pieds, paume des mains Du type des lésions : sèches, suintantes En dermatologie, on a énormément de produits topiques, et la même molécule active (antibiotique par exemple) va être trouvée sous forme de crème ou de pommade : c est la même molécule active mais c est l excipient qui change. Parfois cet excipient, qui en principe ne sert que de support à la molécule active, peut également avoir une activité propre. Exemple : la pommade qui est grasse va, en plus de servir de support, hydrater la peau. Action de la molécule active + action de l excipient. II. Dermocorticoïdes 1) Généralités Parmi les traitements locaux, les plus souvent utilisés en dermatologie sont les dermocorticoïdes. Les corticoïdes sont des anti-inflammatoires, pouvant être utilisés par voie générale mais aussi en application locale. En dermatologie, on utilise très souvent ces topiques. Le 1 er corticoïde local sorti sur le marché : Ce n est pas très vieux. Avant on n avait pas les dermocorticoïdes, et donc on utilisait, en particulier dans le psoriasis, beaucoup de pommade au goudron, mais il y avait l odeur, la couleur Quand les traitements aux dermocorticoïdes sont apparus dans les années 60, c était un gros plus, car c est incolore, inodore, les produits étaient beaucoup plus agréables. La molécule a été modifiée. La molécule originale, c est l hydrocortisone, puis on a ajouté les ions, on en a supprimé certains Actuellement, les principaux corticoïdes utilisés sont les corticoïdes halogénés. Les halogènes, c est le chlore, le fluor... Un certain nombre de corticoïdes ont des ions fluor qui majorent leur activité. Quand ils sont appliqués sur la peau, ils sont stockés dans la couche cornée, dans la peau saine ou pathologique. Puis ils diffusent dans l épiderme et dans le derme, et parfois même l hypoderme. Une partie est résorbée par les capillaires sanguins des dermes, donc il faut faire attention car si on met des dermocorticoïdes en application locale pendant longtemps et sur une grande surface, on n aura pas seulement un effet local mais aussi un effet systémique, puisqu une partie des corticoïdes appliqués sur la peau va passer dans la circulation générale. 4/13

5 2) Activités des dermocorticoïdes On utilise beaucoup les dermocorticoïdes car ils ont deux activités principales : 1 Effets anti-inflammatoires Quand il y a une l inflammation, il y a une rougeur, càd un érythème, une chaleur, un œdème, un gonflement. Les dermocorticoïdes entrainent une vasoconstriction : donc diminution de la rougeur (l érythème) et diminution de l œdème. Quand on attrape d importants coups de soleil, on a une inflammation importante, on est rouge, gonflé, chaud : les dermocorticoïdes en application locale vont calmer assez rapidement le coup de soleil, en diminuant l érythème et l œdème. Ils diminuent la migration des polynucléaires neutrophiles, qui ont un rôle important dans la réaction inflammatoire. Ils inhibent les médiateurs de l inflammation, en particulier les cytokines. Les dermocorticoïdes sont donc de très bon anti-inflammatoires locaux. Mais il y a aussi des effets négatifs : par exemple, la diminution de la migration des PNN entraine une possibilité d infection secondaire. 2 Activité anti-proliférative Ils empêchent la prolifération des différentes cellules de la peau : Cellules épidermiques : les kératinocytes (forment l épaisseur de l épiderme), les mélanocytes (donnent la couleur de la peau) et les cellules de Langerhans (agissent dans les défenses immunitaires). Lorsqu on applique des dermocorticoïdes, on a donc une diminution de la prolifération de toutes ces cellules. Quand l épiderme est très épaissi, c est intéressant d avoir un effet anti-prolifératif sur les kératinocytes, mais si on va trop loin, on va obtenir une atrophie de l épiderme. Les cellules de Langerhans : dans des réactions où le système immunitaire est trop actif, par exemple dans l eczéma, c est intéressant de mettre des dermocorticoïdes mais si on en met pendant trop longtemps, on va avoir une surinfection. Les mélanocytes : ça va diminuer également la prolifération des mélanocytes. Au niveau du derme, les fibroblastes : cellules du derme qui synthétise le collagène. Si on en applique pendant trop longtemps, on va avoir atrophie de la peau pas seulement au niveau de l épiderme mais même au niveau du derme. Tous ces effets sont intéressants pour traiter certaines dermatoses, mais il ne faut pas en prolonger l application pour ne pas en avoir les effets collatéraux. 3) Classification des dermocorticoïdes Il y a énormément de dermocorticoïdes sur le marché, à peu près une trentaine de spécialités différentes de dermocorticoïdes. On va les choisir pour traiter un patient donné avec une pathologie donnée en fonction de différents critères : 5/13

6 Niveau d activité : basée sur l activité anti-inflammatoire avec le test de Mackenzie (nom du test pas à retenir). On va créer chez l animal une inflammation, on va mettre dessus les dermocorticoïdes de différents types et on va voir qu il y en a qui sont plus ou moins anti-inflammatoires. On les classe en fonction de cette activité : - 4 : activité AI très forte - 3 : forte - 2 : modérée - 1 : faible En fonction de ce qu on veut traiter, on choisit un dermocorticoïdes avec une activité anti-inflammatoire plus ou moins importante. Forme galénique : c est-à-dire l excipient. Crème, pommade, lotion, gel, shampoing (tout récent, pour traiter les lésions du cuir chevelu) Utilisé seul ou avec une autre molécule active Il y a des associations possibles, dans un même produit : Dermocorticoïde + kératolytique (acide salicylique) : intéressant quand on a une couche cornée très épaissie. Autres : dermocorticoïdes + vitamine D 4) Choix des molécules On choisit les molécules en fonction de plusieurs choses : L âge : les personnes âgées ont la peau qui devient de moins en moins épaisse. Si on met la même quantité de DC chez quelqu un de 20 ans et chez quelqu un de 80 ans, on ne va pas avoir la même quantité de produit qui va passer car la peau des sujets âgés s atrophie. Chez l enfant, le rapport surface/poids est un peu différent que chez l adulte. Si on met des dermocorticoïdes sur tout le visage chez un enfant et chez un adulte, on n aura pas le même pourcentage de surface traitée par rapport à la surface corporelle totale, le pourcentage sera plus important chez l enfant. Topographie des lésions : dans les plis, l absorption sera beaucoup plus importante. Il faudra se méfier : si on met pendant longtemps un dermocorticoïde sur les plis, on va avoir des effets secondaires dus à l absorption trop importante. A l inverse, si on en met sur la plante des pieds où c est très épais, on choisira quelque chose d autre. Type des lésions (Déjà vu.) Étendue des lésions : si quelqu un a une dermatose qui va se résoudre en quelques jours et qui mesure 10 cm², on ne choisira pas la même chose que chez un autre qui a tous les bras et jambes couverts et qui a une dermatose chronique chez lequel on va être obligé d en mettre pendant 3-4 semaines. L étendue de la dermatose et la durée du traitement est donc à considérer. Avec les dermocorticoïdes, il y a trois phénomènes à connaitre, qui existent essentiellement avec ce type de produits : La tachyphylaxie : quand on applique un dermocorticoïde sur la peau, il y a un effet vasoconstricteur. Au bout d un certain temps d application, cet effet vasoconstricteur va diminuer bien qu on continue les applications du produit : l effet du produit s épuise. 6/13

7 Effet réservoir : accumulation des dermocorticoïdes dans la couche cornée qui va être relarguée progressivement. Cela veut dire qu on n a pas besoin de faire des applications 5 fois/jour. En général en faisant une application par jour, le produit s accumule dans la couche cornée et progressivement au cours des 24 heures, il va partir dans la peau et donc on n aura besoin d en remettre que le lendemain matin. Effet rebond (bien connu pour les corticoïdes systémiques) : lorsqu on traite un patient pendant un certain temps et qu on interrompt brutalement le traitement, il y a un effet rebond : la maladie pour laquelle il est traité va réapparaitre et parfois de façon plus importante. Il ne faut donc pas arrêter brutalement le traitement : si on traite tous les jours, pour arrêter, on en met ensuite 1 jour/2 puis 1j/3, Pénétration selon la localisation En fonction de l épaisseur de la peau, le produit pénètre plus ou moins bien : Si on prend l avant-bras : 1. Si on met la même quantité de produit : Au niveau des pieds : absorption 6 fois moindre : 0,14 Cuir chevelu : 3,5 Joue, visage : 13 Sur le scrotum et les paupières, peau très fine : 42 Donc en fonction de la localisation, on ne prendra pas le même dermocorticoïde. 5) Modalités de traitement Fréquence d application Comme il y a l effet réservoir, en général pour les dermocorticoïdes, c est 1 fois/jour. Mode d application Si on veut une absorption correcte, on le met en application simple Si on veut que l absorption soit plus importante, on applique avec un pansement occlusif : multiplie l absorption par 10. Arrêt Habituellement, on n arrête pas brutalement, on espace progressivement les applications. Si on fait une ordonnance pour un patient : Il va falloir choisir le nom du dermocorticoïde. On va le choisir en fonction de son activité : si on veut traiter quelque chose d important rapidement, on met un niveau 4, si on veut traiter quelque chose de moins important ou moins rapidement, on met un niveau 2 ou 3. Nom de l excipient : produit X crème, produit X pommade, ou produit X lotion Nombre d applications / jour : en général 1/jour Durée du traitement : par exemple une application/jour pendant 10 jours. Nombre de tubes : ce n est pas facile, certains en utilisent beaucoup, d autres moins (certains avec un tube de crème solaire, le finissent en 2 jours, d autres en un mois). Il est très difficile d expliquer aux gens la quantité qu il faut en mettre. On estime pour quelqu un de poids et taille normale, pour une application de crème sur corps entier, il faut grammes. 7/13

8 6) Exemples d applications En dermatologie, on utilise énormément les dermocorticoïdes, en particulier dans les dermatoses inflammatoires. Eczéma du nourrisson C est un nourrisson (4 ou 5 mois), on a sur le visage (peau assez fine) des lésions suintantes (on a d abord des vésicules mais il se gratte). On traite par dermocorticoïdes, on choisit une crème (suintant), comme c est une peau fine et un bébé, on ne choisit pas de niveau 4 mais plutôt un niveau 2 ou 3. Enfant/adolescent : eczéma Lésions d eczéma aussi mais plus crouteuses, il se gratte beaucoup. Il y a à la fois des lésions un peu squameuses et des lésions érodées. Ce n est pas sur l ensemble du corps, il en a sur les bras et sur les jambes. Il y a à la fois des lésions suintes et sèches. Niveau 3 : fort (niveau 4 ou très fort : réservé à des cas très ponctuels). Comme il y a du sec et du suintant, il lui met plutôt de la crème, et pendant jours. Eczéma sur les mains d un monsieur d un certain âge Eczéma de contact avec le ciment (le patient est maçon). L eczéma est une bonne indication. On lui met un niveau 3 et plutôt une pommade. A l heure actuelle, les patient regardent sur internet leur maladie et les possibilités de traitement, et donc posent des question sur les effets secondaires ou ne veulent pas de pommade parce que c'est gras : il y a donc la négociation avec le patient. Parfois on devrait prescrire une pommade mais comme le patient n'en veut pas, il risque de ne pas la mettre donc on prescrit plutôt une crème : ce qu'on apprend est la base mais il faut parfois s'adapter. D autre part, il y a l observance : 60 à 70% des ordonnances ne sont pas suivies correctement par les patients. Psoriasis sur les genoux et coudes C est rouge : inflammation mais il y a des squames, donc le corticoïde ne va pas bien passer. Donc on va le prescrire en pommade, mais en y associant un kératolytique pour améliorer l épaisseur de la couche cornée et que ça pénètre mieux. Talon/pieds : hyperkératose plantaire C est très sec et ça fissure. Donc pommade et le soir, on peut faire des pansements occlusifs pour que ça pénètre bien et que ça ne finisse pas sur les draps. Pas le matin parce qu avec les chaussures, ce n est pas super. Cuirs chevelus On est donc dans des zones pileuses mais c est assez squameux et assez épais. On peut envisager le shampoing et la lotion (comme c est le cuir chevelu, ce sera plus facile à sortir) mais avec un kératolytique (pour enlever les squames). Pli inguinal C est rouge, pas squameux. On met une crème ou éventuellement une lotion. La durée doit être brève car on est dans un pli, donc ça va beaucoup pénétrer. Pas de niveau 4 bien sûr, éventuellement un niveau 3 très peu de temps ou un niveau /13

9 7) Les contre-indications Dermatoses infectieuses : car ça peut favoriser les surinfections. Il faut donc bien faire le diagnostic. Lésions ulcérées : activité anti-prolifération donc si on veut faire cicatriser une ulcération, ce n est pas la meilleure solution. Mais aussi dans certaines dermatoses inflammatoires : pour éviter une cortico-dépendance. Dans certaines dermatoses inflammatoires, si on utilise des corticoïdes, on va très rapidement avoir une cortico-dépendance, càd que quand on arrête les corticoïdes après le traitement ça récidive. Exemple : l acné. C est une dermatose inflammatoire qui dure des semaines et des mois, et si on met des dermocorticoïdes, on va rapidement avoir une cortico-dépendance, un effet rebond, donc il ne faut pas en mettre. 8) Les effets secondaires Ils sont d autant plus fréquents que le diagnostic n'est pas fait ou mal fait. Si l indication est mauvaise Si le traitement est mal adapté ou mal surveillé. Il faut adapter son traitement à ce qu on voit, pas trop fort, pas trop long. Si les indications sont bonnes et si le traitement est bien fait, on a peu d effets secondaires. Comme effets secondaires, on peut avoir : Des effets systémiques (rares), puisqu on a dit que les corticoïdes qu on met sur la peau pouvaient passer les capillaires dermiques et passer dans la circulation générale. Donc en particulier chez le nourrisson, étant donné que le rapport surface/poids est plus important que chez l adulte, si on utilise chez un nourrisson des dermocorticoïdes pendant trop longtemps ou sur une surface trop étendue, on peut avoir des anomalies surrénaliennes, endocrinologiques mais c est rare. On a plutôt des complications locales : On a une diminution de la prolifération des cellules de la peau, donc on va avoir une atrophie cutanée. Cette atrophie cutanée se manifeste par des télangiectasies, càd des dilatations des vaisseaux, en particulier au niveau du visage (couperose), car comme la peau est très fine, les vaisseaux vont se voir davantage. On va avoir une fragilité cutanée avec la peau qui est très fine, qui va se déchirer au moindre traumatisme, avec des ecchymoses. Et on va avoir des vergetures (rupture des fibres élastiques): ce n est pas très grave mais pas esthétique. Chez un enfant, 15 jours de dermocorticoïdes dans un pli peut provoquer ces effets. Surinfections bactériennes ou mycosiques Au niveau du thorax : folliculite Plein de pustules avec dedans des staphylocoques dorés. Cuisse / fesse : lésions rondes, très diffuses. C est une infection mycosique de la peau. (On réserve le terme de teigne pour les lésions du cuir chevelu ou des zones pileuses) 9/13

10 Autres : Hyperpilosité: se méfier du visage, apparition d un duvet dû aux dermocorticoïdes, qui régresse à l arrêt. Peut être sur le visage ou ailleurs. Troubles pigmentaires C est un véritable problème de santé publique en Afrique. Les dermocorticoïdes entrainent une diminution de la prolifération des cellules de l épiderme et des mélanocytes, c est la raison pour laquelle les dermocorticoïdes sont très utilisés en Afrique et de façon non officielle. En Afrique, ils estiment qu à l heure actuelle, il y a 50 à 70% des femmes en particulier mais aussi quelques hommes qui utilisent des dermocorticoïdes au long cours pour blanchir la peau. Avec d une part une dépigmentation qui n est souvent pas très esthétique car elle est inhomogène, et secondairement plein de complications, à type d atrophie cutanée, de surinfections Sur le plan topique, les produits peuvent être appliqués sur la peau mais aussi parfois être injectés. On a quelques fois un creux. C est des injections de corticoïdes mal faites, il est resté du produit dans l hypoderme et a donc entrainé une atrophie de l hypoderme et donc un creux qui va persister des mois et des mois. Il faut se méfier de l application sur les paupières. Sur les paupières, la peau est très fine, donc les corticoïdes vont passer à travers, et on peut parfois observer des problèmes oculaires avec des cataractes et des glaucomes. Il faut être très prudent mais mis à part ça, ce sont des traitements très utiles et très intéressants. A côté des dermocorticoïdes, il y a beaucoup d autres molécules qui peuvent être utilisées sur le plan local : Anti-infectieux : crème anti-bactérienne, anti-parasitaire, anti-mycosique Immunosuppresseurs Cytostatiques : anticancéreux pouvant être utilisés sur le plan local Anesthésiques Anti-inflammatoires non stéroïdiens : si on a une entorse, une luxation On peut utiliser ces produits locaux pour traiter des problèmes cutanés ou non (ex : entorse). Certains médicaments sont actifs par voie systémique et ne peuvent pas être utilisés par voie locale pour deux raisons principales : Ils ont des caractéristiques physico-chimiques qui ne leur permettent pas de passer à travers la couche cornée. D autres vont être métabolisés trop rapidement in situ, càd au niveau de la peau, qu ils n ont pas le temps de faire effet. Tous les produits utilisés par vois systémique, par voie générale ne peuvent pas être utilisés par voie locale. 10/13

11 III. Traitements physiques 1)Photothérapie C'est un traitement qui n'est pas très ancien, utilisé depuis Le but est de traiter certaines pathologies par des ultraviolets (UV) artificiels. Il existe deux possibilités lorsque l'on effectue ce type de traitement : photothérapie traitement par UV seulement, photo-chimiothérapie qui est l'association d'une photothérapie et d'un traitement par un photosensibilisant appliqué préalablement, en application locale ou par voie systémique, et qui permet d'augmenter l'action des UV. Dans le spectre de le lumière il existe plusieurs types d'uv qui se différencient en fonction de leur longueur d'onde : UVA qui ont la plus grande longueur d'onde, UVB, UVC qui jusqu'à preuve du contraire n'atteignent pas la couche terrestre car ils sont filtrés dans la couche d'ozone. Il existe aussi dans le spectre de la lumière les infrarouges. En photothérapie on utilise soit les UVA soit les UVB et ce en fonction de la profondeur de la peau que l'on souhaite atteindre car ils pénètrent différemment : les UVB pénètrent dans l'épiderme et en général ne vont pas plus loin alors que les UVA vont traverser l'épiderme et vont aller jusqu'à la partie superficielle du derme. Donc en fonction de ce que l'on veut traiter de d'où se situe la lésion on utilisera les UVA ou UVB. On utilise ces UV en thépapeutique car ils agissent sur la synthèse des acides nucléiques et des protéines et vont donc avoir au niveau des cellules de la peau un effet anti-prolifératif (surtout sur les cellules de l'épiderme), un effet immunosuppresseur et un effet pigmentogène c'est à dire qu'ils vont stimuler la synthèse de mélanine par les mélanocytes. En règle général ce dernier effet n'est pas celui recherché en photothérapie, mais il existe certaines pathologies comme le vilitigo, qui entraine une dépigmentation, pour lequel on peut utiliser cette effet pigmentogène. Mais comme tout traitement il possède des effets secondaires en l'occurence des effets phototoxiques, c'est à dire que si la machine est mal réglée on peut provoquer des coups de soleil, et des effets mutagènes pouvant entrainés des mutations dans les cellules et être la source de cancers. Il est donc évident que l'on ne doit pas abuser des UV dehors ou même à visée thérapeutique pour éviter ce risque de cancer. Les principales applications de cette thérapie sont les dermatoses inflammatoires et le vilitigo. Voyons plus en détail les différentes photothérapie: photothérapie UVB : il existe deux types de spectre pour ces UV : soit à spectre large (longueur d'onde de 280 à 350 nm) ou à spectre étroit (longueur d'onde de 313 nm). Lorsque l'on utilise ce type d'uv il n'est pas nécessaire d'employer un photosensibilisant. Photothérapie UVA : un seul spectre de 320 à 450nm (longueur d'onde pas à retenir dixit la prof). Dans ce cas là il va être necessaire d'employer un photosensibilisant. Ces molécules se nomment des psoralènes qui peuvent être administrées soit en application locale ou par voie générale (dans ce cas le pic d'absorption est de 2 heures, on fera donc la photothérapie 2 heures après la prise du médicament). En pratique on va choisir la dose des UV en fonction du phototype du patient : on ne donnera pas la même dose pour une personne rousse et pour une personne mat sinon la première va ressortir avec un coup de soleil énorme ce qui n'est pas l'effet recherché. On augmentera ensuite progressivement les doses au cours des séances. On protége les yeux car les UV peuvent entrainer des manifestations occulaires (cataracte, etc), le visage (sauf si il y a des lésions au niveau du visage) et les organes génitaux (sauf si lésions à traiter). 11/13

12 Si l'on veut bronzer on va aller voir l'esthéticienne (la prof le déconseille fortement) mais si on veut traiter une dermatose on ira chez un dermatologue possédant l'appareillage : il existe des cabines à UVA et à UVB. En général on fait 3 séances par semaine avec par exemple 2 minutes le premier jour puis 2 minutes 30 le deuxième jour etc. Si l'on a des lésions localisées à certaines parties du corps on utilisera de plus petits appareils (sur la photo on voit une machine permettant d'irradier seulement les mains). Les principales contre-indication à la photothérapie sont : les phototypes très clairs (qui vont rougir très vite), les dermatoses aggravées par la lumière, certains patients qui prennent des médicaments photosensibilisant (comme des antibiotiques, des hypolipémiants), les antécédents de cancer cutané ou les affections y prédisposant, les enfants (exposition trop précoce aux UV risque d'augmenter les chances de développer une pathologie plus tardivement) et pour finir la grossesse durant laquelle il ne faut pas faire de PUVA (UVA associés à un photosensibilisant). Les effets secondaires sont de deux types, soit à court terme comme par exemple des troubles digestifs liés à la prise de psoralènes, l'érythème suite à une trop longue exposition, un prurit causé par l'asséchement de la peau suit à l'exposition aux UV. On observe aussi des effets à long terme comme le vieillissement cutané mais surtout le risque majeur qui est le cancer ; pour éviter cela on a fixer une dose maximal d'énergie à laquelle on peut s'exposer. L'énergie des UV est calculée en joule par cm² et au cours d'une vie il ne faut pas dépasser 1500J/cm² ce qui ne fait pas énormement de séances selon la prof. Dans le cas d'un patient avec une dermatose chronique lorsque la dose maximale de séances est atteinte il faut alors changer de traitement 2) Traitement par le froid Cette technique est utilisée dans certains cas, notamment lorsque l'on souhaite détruire une lésion cutanée et ce par deux mécanismes : d'une part en thrombosant les vaisseaux, la lésion n'est plus vascularisée et va donc être détruite, et d'autre part le froid va cristalliser l'eau contenue dans les cellules qui vont éclater entrainant une destruction du tissu. Il faut savoir que les cellules ont une sensibilité différente au froid : -les mélanocytes sont très sensibles au froid et seront détruit à partir d'une température de -3 C (si l'on traite trop fort une lésion cutanée par cryothérapie on risque de voir apparaître à la place de celle-ci une tâche blanche). -les kératinocytes sont moins sensibles et sont détruit à -30 C -les cellules cancéreuses quant à elles sont les plus résistantes et seront détruites entre -30 et -50 C En fonction de selon ce que l'on veut traiter on utilisera un froid plus ou moins intense. Il existe deux modalités de traitement par le froid : tout d'abord la cryothérapie qui est une destruction par le froid mais qui n'atteindra que les zones les plus superficielles de la peau. On peut utiliser deux produits pour réaliser cette technique : soit la neige carbonique (plus du tout utilisée) mas surtout l'azote liquide (- 190 C) que l'on peut projeter sur la lésion à l'aide d'un appareil. Cela permet de traiter des lésions bégnignes (verrues), des lésions prémalignes mais aussi des lésions pigmentées. La deuxième possibilité de traitement par le froid est la cryochirurgie qui permet une destruction plus importante et plus profonde. Cette technique pourra être utilisée pour traiter des tumeurs malignes, c'est à dire certains cancers de la peau (photo d'une personne opérée par cryochirurgie pour une tumeur au niveau du nez). 3) Traitement par laser On va maintenant voir le laser pigmentaire : on utilise ici une longueur d'onde correspondant à celle 12/13

13 absorbée par la mélanine, généralement entre 500 et 1000nm. On va pouvoir traiter les lésions pigmentées ainsi que les tatouages (dans ce cas le traitement n'est pas remboursé). Un autre type de laser est le laser abrasif ou au CO2 qui va permettre de détruire les tissus avec des longueurs d'onde qui sont absorbées par l'eau intra et extracellulaire. Cela permet de détruire des lésions comme des verrues, des tumeurs bégnignes, etc. Il faut savoir que ce type de laser détruit la lésion donc à la place de celle-ci on va trouver une plaie qui va devoir cicatriser, ce qui peut prendre du temps si la lésion est étendue. Le laser épilatoire a une action physico-chimique, thermique et mécanique sur la mélanine contenue dans la tige et le bulbe pilaire. On peut l'utiliser pour traiter une hyperpilosité ou hypertrichose. Il faut faire attention lorsque l'on traite à ne cibler que la mélanine située dans le poil et pas celle située dans la peau. De plus comme on l'a vu précédemment il est inutile sur des poils blancs ou trop clairs. Dans le futur on peut imaginer que seront développés de nouveaux lasers avec de nouvelles applications. Monsieur et Madame GroisdansmacaveetjelesfaistravaillerpourmoinsqueleSMIC ont un fils, comment s'appelle-t-il? Réponse : Gédéon 13/13