CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex. Contact : Astrid MAYEUR formation-agff@creps-idf.

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1 CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex Cadre réservé à l Administration Contact : Astrid MAYEUR formation-agff@creps-idf.fr Photo d identité à coller Dossier à renvoyer ou à déposer Au CREPS d Île de France avant le Lundi 18 Mai 2015 ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite Toutes les rubriques doivent être complétées et les pièces demandées jointes DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS DE SÉLECTION DU «BP JEPS AGFF» mentions C et D - session Brevet Professionnel Jeunesse, Sports et Education Populaire «Activités Gymniques, de la Forme et de la Force» Mention C «Forme en cours collectifs» et Mention D «Haltères, musculation et forme sur plateau» (Formation en cours d habilitation auprès de la DRJSCS Île-de-France) Nombre de places : 20 Réunion d information : 18 Mars 2015 Tests de sélection : 8 au 12 Juin 2015 Positionnement : 16 au 18 Juin 2015 Pré rentrée : date à déterminer Dates de formation : 31 Août 2015 au 17 Juin 2016 NOM :... NOM de Naissance :... Prénoms :... Date et lieu de naissance :... Département :... Nationalité :... N Sécurité Sociale :... N et Rue :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :... Portable :... Professionnel :... Profession actuelle :... Courriel (écrire en majuscule) :.@... Taille :...m... Poids :...kg. Je déclare m inscrire à la formation du BPJEPS AGFF- mentions Cet D Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis à :... le :... /... / 2015 Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des sports ; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1

2 Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires Dernier Établissement fréquenté et adresse : Dernier niveau d études atteint dans cet établissement :... Année :... Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus important) CAP BEP BAC DEUG Licence Maitrise Autre Autres diplômes obtenus :... Vie active Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle? Oui Non Si oui, remplir le tableau ci-dessous (Les trois dernières années) en joignant les attestations des employeurs : Nature de votre emploi Dates extrêmes Nom et adresse des employeurs Statut (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, bénévole, autres ) Si non, êtes-vous inscrit comme demandeur d emploi? Dans une mission locale Au Pôle emploi Date d inscription au Pôle emploi/mission locale.../.../... (Joindre copie de la carte d inscription) Référent(e) au Pôle emploi/mission locale : M.... Téléphone :... Adresse Pôle emploi ou mission locale: Percevez-vous l AREF Date de fin de droit d indemnisation :.. Pratique sportive Mention C : FORME EN COURS COLLECTIFS 1. Quelles activités pratiquez-vous : LIA HILO STEP BODY SCULPT STRETCHING Autres (précisez) Précisez le nombre de séances par semaine :... Durée des séances : Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique? 4. Avez-vous à titre personnel participé à des stages de fitness? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur?) 2

3 Mention D : HALTÈRES, MUSCULATION ET FORME SUR PLATEAU 1. Quelles activités pratiquez-vous? : Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation 2. Précisez le nombre de séances par semaine :... Durée des séances : Quel type d entraînement de musculation pratiquez-vous? (Développement de la masse musculaire, de la force, de la puissance ou un simple renforcement musculaire ) 4. Faites-vous de la compétition : en force athlétique en culturisme Autres activités pratiquées Pratiquez-vous d autres activités sportives? (si oui lesquelles, joindre le cas échéant les pièces justificatives, par exemple, si ceinture noire de judo, photocopie du passeport de judo). Activités sportives Nombre d années de pratique Titres sportifs Projet professionnel Vous souhaitez intégrer la formation pour : Régulariser votre situation professionnelle Obtenir un diplôme d Etat homologué pour ensuite intégrer un centre de (re)mise en forme Devenir préparateur en musculation d équipes sportives Exercer à titre libéral pour des cours particuliers, des cours en entreprise, Créer votre propre entreprise de (re)mise en forme ou devenir associé d une SARL, SA Intégrer une ou des associations pour y dispenser des cours particuliers ou collectifs Autre projet (éventuellement à préciser) : 3

4 Diplômes sportifs Joindre impérativement la copie de votre diplôme à l appui de cette demande. Diplômes d état : - du BEES 1 HACUMESE - du BEAECPC - du BEEGDA - du BEESAG - Diplôme de Masseur Kinésithérapeute - d un BREVET D ÉTAT, si oui lequel?... - d un autre BP JEPS, si oui lequel?... Diplômes ou titres fédéraux - Diplôme FFG d animateur des activités gymniques cardio-vasculaire - Diplôme FFG d animateur fédéral des activités gymniques d entretien - Diplôme FFG d initiateur fédéral de gymnastique aérobic - Diplôme FFG d instructeur des activités gymniques de la forme - Diplôme FFHMFAC d assistant animateur national - Attestation de performance de niveau national délivrée par le DTN de la FFHMFAC - C.Q.P Animateur de loisirs sportifs - C.Q.P Animateur des activités gymniques Questions annexes 1. Êtes-vous inscrit à d autres épreuves de sélection permettant l accès à une formation BP AGFF? 2. Vous êtes- vous déjà présenté(e) aux épreuves de sélection de la formation BEES Métiers de la Forme ou BP AGFF? Où? :... Où? :... En quelle année? : Sollicitez-vous, après réussite aux épreuves de sélection BP AGFF, un allégement de formation? 4. Quels sont vos moyens de locomotion? Voiture Transports en commun Autres (précisez)

5 Pré requis pour l inscription Avoir 18 ans Avoir validé les Tests des Exigences Préalables (TEP) dans les mentions C et D du BP JEPS AGFF Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d inscription 2 photos (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à droite du dossier d inscription. Photocopie recto-verso de la carte nationale d identité ou du passeport, + Photocopie de la carte de séjour (ou son récépissé) pour les candidats de nationalité étrangère. Photocopie des deux attestations de réussite aux Tests des Exigences Préalables (TEP) dans les mentions C et D du BP JEPS AGFF. (ces deux photocopies devront être remises au plus tard le jour de la dernière session possible de TEP pour l inscription aux tests soit le 29/05/2015) Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Une attestation d assuré(e) social(e) valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe) 4 enveloppes longues (22x11 cm) auto collantes timbrées (au tarif prioritaire en vigueur pour 20g) libellées à vos nom et adresse. Si vous déménagez après l envoi de votre dossier, pensez à communiquer votre nouvelle adresse pour que nous puissions vous adresser les correspondances (convocation,.). Photocopies des diplômes ou attestations ou titres donnant droit à équivalence avec certaines UC du BP JEPS AGFF mentions C et D (BEES 1 ER degré, Licence STAPS, BP JEPS dans un autre domaine d activité) Les documents qui permettent de justifier de votre financement ou de vos démarches en cours (compléter la fiche financière et fournir, en cas d auto-financement, la copie de l avis d imposition sur les revenus 2014 personnel ou parental) Les documents qui justifient l obtention de vos diplômes ATTENTION! Le dossier de présentation du projet professionnel est à déposer auprès du jury le jour de l épreuve écrite des tests de sélection en double exemplaire, 5 pages maximum (CV, lettre de motivation, et le projet d insertion à l emploi dans le secteur de la forme). Ce sera le document support à l entretien. 5

6 FICHE FINANCIERE ET STATUTAIRE 1 VOTRE STATUT AU REGARD DE L EMPLOI Vous êtes salarié(e) Profession : Raison sociale et adresse (de l employeur) Qualité du responsable : Type de contrat : Date de début : Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation si elle est prise sur votre temps de travail. Les démarches doivent être effectuées en général 4 mois avant l entrée en formation. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi oui non Bénéficiez-vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) oui non Date de fin de droit : Autre situation : Travailleur indépendant Congé parental Autre Etudiant ou Sorti du système scolaire depuis moins de 10 mois 2 FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour plus d information sur les financements possibles, vous référer au document «le financement de la formation» mis en ligne sur le site du CREPS IDF onglet «formation» : Vous envisagez de financer votre formation : dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Prise en charge auprès du FONGECIF ou autre OPCA dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation Prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, AFDAS etc ) Joindre impérativement l attestation de prise en charge jointe au dossier complétée par votre employeur dans le cadre d un contrat d apprentissage Ce dispositif ne s applique pas à toutes les formations prendre contact avec le CREPS via un club, fédération, association... qui prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques. Joindre impérativement l attestation de prise en charge jointe au dossier complétée par votre club en tant que demandeur d emploi : Fournir tout justificatif de démarche en cours via une convention avec Pôle Emploi (AIF) via un Chéquier Qualifiant via une place conventionnée avec le CRIF * *places limitées sous réserve du renouvellement du conventionnement, prendre contact avec le CREPS par un autre organisme (CAF, Conseil Général.), précisez lequel :.. Joindre le justificatif de la prise en charge ou des démarches en cours Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation En totalité partiellement Joindre la copie de l avis d imposition sur le revenu 2014 (personnel ou parental en cas de rattachement fiscal) Renseignements complémentaires : NOM : Prénom : Date: Signature : 6

7 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription ou au plus tard avant le démarrage de la formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Une convention de formation professionnelle sera envoyée après la phase de positionnement du candidat Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure)... Statut du signataire :... Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :... Adresse complète : Téléphone : fax :... Courriel :....@... Atteste que ame, alle, ar.... candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation.p JEPS AGFF dispensée au CREPS IDF à Châtenay-aalabry aux dates suivantes : Positionnement du 16 au 18 juin heures Formation du 31 août 2015 au 17 juin h en centre et 500 heures de mise en situation professionnelle sera pris en charge : ou : par intégralement soit 7905,50 * pour une durée de 1330 heures (hors allègement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) Formation en centre : 815 heures à 9,70 */h soit : *sous réserve de modification lors du Conseil d administration de mars 2015 partiellement à hauteur de... Euros La structure un OPCA : nom de l OPCA :.. (joindre les justificatifs en votre possession) Fait à... le... /... /2015 Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire vualité du signataire : Centre de ressources, d expertise et de performance sportives d Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux Châtenay-aalabry cedex - tél Fax cr092@creps-idf.fr 7

8 1- Assurance maladie Notice explicative concernant les assurances Vérifiez bien la date de fin de droit figurant sur votre attestation d assuré(e) social(e). Afin d assurer votre protection en cas d accident, celle-ci doit être valide pendant toute la durée de la formation. Vous pouvez faire actualiser ce document sur internet (www. ameli.fr) ou sur une borne vitale (Caisse Primaire d Assurance Maladie) NON La photocopie de la carte vitale n est pas recevable OUI Seule la photocopie de l attestation de droits ouverts à la sécurité sociale est recevable Vérifiez la date de fin de droit mentionnée ici mentionnée ici mentionnée ici (Ou pour les ressortissants de l espace économique européen, le formulaire E111) 2- Assurance en responsabilité civile - L attestation d assurance en responsabilité civile est à se procurer auprès de votre compagnie d assurance véhicule ou habitation. - Si vous n avez pas d assurance personnelle fournir celle de vos parents sur laquelle votre nom doit apparaître. 8

9 Réunion d information sur Le BP JEPS AGFF (Ouest Francilien) Mercredi 18 Mars 2015 à 14 h précises à l Auditorium du Club House au CREPS d'ile-de-france 1 rue du Docteur Le Savoureux CHATENAY-MALABRY Durée prévue : 3 h 00 Moyens d accès : RATP RER ligne B, terminus Robinson et : Bus 195, arrêt : Mairie de Châtenay-Malabry (5 minutes de bus) ou bus 194, arrêt : Docteur le Savoureux (5 minutes de bus) RER ligne B, arrêt : Croix de Berny et : Bus 379 : arrêt la Briaude (+7 mn à pied) ou Bus Paladin 4 : arrêt Mairie de Châtenay-Malabry VOITURE En venant de province A86, direction Versailles, Antony, sortie Châtenay-Malabry En venant de Paris RN20 jusqu au rond-point de la Croix de Berny, puis RN186, Sortie Châtenay-Malabry 9