FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse Louis-Riel

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1 200, avenue de la Cathédrale FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse Louis-Riel L Université de Saint-Boniface décerne annuellement aux étudiantes et aux étudiants des bourses en guise de reconnaissance de leur réussite exceptionnelle. Vous trouverez au verso de ce formulaire, la liste complète des critères d admissibilité et des documents à joindre au formulaire, le cas échéant. Nom de famille : Prénom (s) : Adresse : Ville et province : Code postal : Courriel : N o de téléphone : N o d assurance sociale : N o d étudiant : Programme courant : Année du programme : Charge de cours : Moyenne cumulative : École secondaire : J atteste, par la présente, avoir lu et compris les critères d admissibilité de cette bourse. De plus, je déclare que tous les renseignements fournis dans cette demande sont, à mes connaissances, complètes et exactes. Signature de l étudiante ou de l étudiant Date Déclaration relative aux renseignements personnels La collecte des renseignements personnels sous l autorité de la Loi sur l Université de Saint-Boniface est utilisée à des fins de gérer les dossiers de Bourse de besoin financier. Les renseignements personnels ne seront pas utilisés ni divulgués pour d autres raisons que celles permises par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP). Si vous avez des questions concernant la collecte de vos renseignements personnels, veuillez contacter le bureau de la coordonnatrice de la LAIPVP ( , poste 398), au Service des archives de l Université de Saint- Boniface, 200, avenue de la Cathédrale,.

2 200, avenue de la Cathédrale Bourse Louis-Riel Domaine d études : Université / École technique et professionnelle Nombre : Variable Montant : Variable (minimum de 750$ à un maximum de $ pour des études à temps plein, soit un minimum de 24 crédits ou 80 % d une charge de cours à l ETP); pour les étudiants à temps partiel, la bourse sera calculé à 160 $ par crédit. Critères d admissibilité : être d ascendance métisse; prouver un besoin financier; être inscrit à l USB. L étudiante ou l étudiant doit remplir deux formulaires de demande. Le formulaire du Louis Institute (LRI) sert à vérifier la généalogie et doit être expédié directement au LRI par les candidats. Le formulaire de l Université de Saint-Boniface(USB) sert à verifier le besoin financier et la charge de cours des candidats et doit être remis directement au Registrariat de l USB. La priorité dans la distribution des bourses est d abord accordée aux étudiants à temps plein qui ont le plus grand besoin de soutien financier, ensuite aux autres étudiants à temps plein avec un moins grand besoin financier et finalement, aux étudiants à temps partiel avec le plus grand besoin de soutien financier, suivis de ceux avec de moins grands besoins financiers. Le montant de la bourse accordée aux étudiants à temps partiel est calculé au pro rata. Date limite des demandes : Le 30 septembre et le 31 janvier La demande doit être soumise au Registrariat. RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Date de réception de la demande : Preuve d ascendance métisse : oui non Prouve un besoin financier : oui non Inscrit à l USB : oui non Rapport annuel d impôts sur le revenu : oui non Bourse accordée : oui non

3 1. SCOLARITÉ 200, avenue de la Cathédrale Veuillez indiquer vos trois dernières années de scolarité. Année scolaire Lieu Moyenne obtenue Exemple : USB 2,95 2. LOGEMENT avec mes parents avec mon conjoint / conjointe en appartement seul en appartement (partagé) en pension autre 3. GROUPE AUQUEL VOUS APPARTENEZ (Cochez tout ce qui s applique.) a) je suis marié(e) ou conjoint(e) de fait, si oui, nom du/de la conjoint(e) ; b) j'ai déjà été marié(e) ou conjoint(e) de fait pendant au moins un an; c) j'ai des enfants à ma charge et qui vivent avec moi, si oui, veuillez indiquer : Noms Âge Âge préscolaire ou Employé Sans emploi à l école d) je n'ai pas fréquenté l'école secondaire depuis 4 ans ou plus; e) j'ai été sur le marché du travail (ou à la recherche active d'emploi) pendant deux "périodes de douze mois"; f) mes parents sont décédés et je n'ai pas de tuteur légal; g) je suis sous la tutelle permanente d'un organisme de services à l'enfance Si l'un ou plusieurs de ces 7 cas mentionnés est le vôtre, vous êtes indépendant(e) financièrement de vos parents. Vous devez fournir une copie de votre dernier rapport annuel d'impôts sur le revenu AINSI que celui de votre conjoint(e) (s'il y a lieu) h) aucun des cas mentionnés ci-dessus ne s'applique à moi

4 200, avenue de la Cathédrale Dans ce cas, vous dépendez financièrement de vos parents. Vous devez fournir une copie de votre rapport annuel d'impôts sur le revenu AINSI que celui de vos parents (s.v.p. indiquer le nombre d enfants à charge de vos parents). Noms des parents : Nombre d enfants à la maison : Adresse : 4. SITUATION FINANCIÈRE DE L ÉTUDIANTE OU DE L ÉTUDIANT PENDANT L ANNÉE SCOLAIRE RESSOURCES Revenu d'emploi durant l'été $ Revenu anticipé durant la session régulière $ Épargnes (en début de session) $ Allocations de parents $ Revenu du conjoint ou de la conjointe $ Placements, REER, etc. $ Bourses reçues (BEF, Métis...), spécifiez $ Plan d'épargne d'éducation $ Assistance sociale $ Prêt-étudiant, sinon, expliquez pourquoi $ TOTAL ressources $

5 Véhicule : Marque : Modèle : Année : Valeur approximative : $ 200, avenue de la Cathédrale Kilomètres voyagés, en moyenne, par semaine pour les études DÉPENSES FIXES (pour l année) Scolarité $ Assurance-santé et dentaire $ Livres $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses fixes $ DÉPENSES MENSUELLES Logement $ Téléphone, électricité, eau, etc. $ Nourriture $ Transport (local) $ Autre transport, spécifiez $ Vêtements $ Lessive $ Loisirs $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses mensuelles $ TOTAL dépenses fixes : $ TOTAL dépenses mensuelles : $ x 12 mois + $ TOTAL des dépenses pour 12 mois : = $

6 5. EXPLIQUEZ POURQUOI VOUS FAITES CETTE DEMANDE 200, avenue de la Cathédrale 6. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES