Les examens des selles sont de trois catégories : examen bactériologique, examen parasitologique et examen de coprologie fonctionnelle [1].

Transcription

1 INTRODUCTION 1

2 Les examens des selles sont de trois catégories : examen bactériologique, examen parasitologique et examen de coprologie fonctionnelle [1]. L'examen parasitologique des selles permet la mise en évidence des parasites sous leurs différentes formes: œufs, larves, kystes, formes végétatives ou trophozoïtes, oocystes, spores, vers, anneaux. Il comprend de façon standard un examen macroscopique et microscopique direct et après concentration du prélèvement [1]. La coprologie fonctionnelle représente quant à elle une approche non invasive du fonctionnement de la sphère digestive, réalisée sur la base d'explorations qualitatives (macro/ microscopie) et quantitatives du prélèvement fécal. Ces explorations viennent en complément à l'imagerie dans de nombreuses situations pathologiques et concernent tous les domaines de la pathologie à l'origine des dysfonctionnements du tube digestif ou des glandes annexes. 2

3 PREMIERE PARTIE : RAPPELS 3

4 I. Définition de la coprologie fonctionnelle : La coprologie fonctionnelle est la science qui étudie les résidus des aliments après passage dans le tube digestif, afin d'apprécier la fonctionnalité de la sphère digestive [2,3]. L'analyse chimique et physique des selles ou fécalogramme associe plusieurs examens, macroscopique, microscopique et chimique dont les résultats fournissent des renseignements sur la mastication; la digestion glandulaire; la flore microbienne; la motricité et l'état de la muqueuse intestinale [2, 3, 4]. Ces différentes fonctions peuvent être modifiées pour des raisons mécaniques, tumorales, dégénératives ou autres, en particulier infectieuses (virales, bactériennes ou parasitaires) [2]. II. Physiologie et fonction du tube digestif : Le tube digestif est composé d'organes et de glandes agissant en synergie afin de permettre la digestion des aliments ingérés pour être transformés en composés susceptibles d'être absorbés par l'entérocyte [5,6] (figure 1). Le processus digestif des aliments débute dans la zone oro-pharyngée sous l'action de la mastication et des enzymes salivaires. L'estomac, par son action tant mécanique qu'enzymatique, réduit les particules alimentaires en une solution appelée «chyme». On y observe des gouttelettes de lipides ainsi que des fragments moléculaires de protéines et de polysaccharides qui, ne pouvant traverser la paroi gastrique, sont absorbés dans l'intestin grêle [6]. L'intestin grêle s'étend du sphincter pylorique à la valvule iléo-cæcale, il est 4

5 divisé en trois portions successives : le duodénum, le jéjunum et l'iléon. Le duodénum est un véritable carrefour où se jettent le chyme, la bile sécrétée par le foie via le canal cholédoque et enfin les sécrétions pancréatiques via le canal de Wirsung. Ces secrétions contiennent les enzymes clés de la digestion des glucides (α-amylase), des protéines (trypsine) et des lipides (lipase) qui permettent de cliver les principaux aliments en nutriments sous forme de mono ou oligomères (oligosaccharides pour les glucides, oligopeptides pour les protéines, acides gras pour les lipides). Le jéjunum, site préférentiel de l'absorption, représente environ 40 % de la longueur totale de l'intestin grêle humain. Enfin, l'iléon débouche sur le gros intestin à la hauteur de la valvule iléo-cæcale. Le principal site de la digestion des nutriments est l intestin grêle. Cette digestion est initiée par les enzymes pancréatiques et elle est terminée pour les glucides et les protéines par les enzymes de la bordure en brosse des entérocytes (oses et acides aminés). L intestin grêle constitue également avec ses 4 mètres de long, le site privilégié de l absorption des nutriments qui est un phénomène actif pour les glucides et les protéines, dont le transport dans l entérocyte est couplé au sodium. Pour les lipides, la solubilisation en micelles par les acides biliaires est nécessaire à leur absorption, qui se fait par diffusion passive. Les acides aminés et les oses passent ensuite dans la circulation générale par le système porte, tandis que les acides gras sont resynthétisés en triglycérides dans l entérocyte avant de passer dans le système lymphatique sous forme de chylomicrons [6,7]. Le gros intestin ou côlon mesure environ 1,5 mètre, et s'étend de la 5

6 valvule iléo-cæcale. Il remplit dans les conditions physiologiques une triple fonction : - Terminer l absorption de l eau, des électrolytes et des acides biliaires non absorbés dans le grêle pour limiter les pertes hydro-électrolytiques. - Assurer la fermentation des résidus glucidiques, source d énergie pour l organisme et de facteurs trophiques pour la muqueuse colique. - Stocker des résidus de la digestion dans l intervalle des exonérations. La motricité du gros intestin est un des principaux éléments de sa physiologie qui lui permet de remplir cette triple mission [8]. Les ions chlore et sodium y sont absorbés par un transport actif, tandis que les ions bicarbonate sont sécrétés dans la lumière. Le côlon absorbe de 300 à 400 ml d'eau par jour suite au transport du sodium et du chlore, probablement via la demi-région proximale. De plus, plusieurs microorganismes composant la flore intestinale permettent la fermentation des aliments complexes non digérés. L'activité bactérienne entraîne la formation de certaines vitamines (B12, K, thiamine, riboflavine) en plus d'autres produits de dégradation tels que les acides gras à chaînes courtes [6]. 6

7 Figure 1. Schéma du système digestif de l'homme [5] III. Intérêt physiopathologique du fécalogramme [3] : Le fécalogramme a pour objectif d'apprécier l'efficacité des différentes étapes du métabolisme digestif afin de mettre en évidence l'existence d'une maldigestion des aliments ou d'une malabsorption des nutriments produits ainsi que toute résultante d'un dysfonctionnement intestinal : diarrhée sécrétoire, diarrhée motrice, diarrhée osmotique, diarrhée volumogénique (par acte chirurgical ou présence d'un syndrome tumoral). Cette exploration concerne donc tous les domaines de la pathologie à l'origine de dysfonctionnement du tube digestif ou des glandes annexes, en l'absence d'étiologie reconnue. Elle sert également de suivi évolutif, thérapeutique, nutritionnel et post-chirurgical. Il s'agit le plus souvent d'exploration de diarrhées chroniques [9], de suspicion et de suivi de 7

8 maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, de troubles du comportement alimentaire, de bilans de suivi chirurgical et/ou thérapeutique et/ou nutritionnel et d'évaluation des effets sur la sphère digestive de pathologies endocriniennes ou systémiques. III.1 Diarrhée chronique : III.1.1 Définition : Dans le langage scientifique, la définition de la diarrhée chronique n'est pas consensuelle. En France, le poids des selles a longtemps été utilisé pour définir objectivement une diarrhée chronique. Le poids des selles dépend de l'alimentation, de sa richesse en fibres. Leur niveau d'ingestion n'est pas standardisé lors de la collecte des selles. Avec une alimentation de type occidental, habituellement pauvre en fibres, le poids moyen des selles à partir duquel se définit la diarrhée n'est pas consensuel et la différence est assez large puisque ce poids est supérieur à 200 g ou à 300 g par jour [10]. Bien que l'augmentation de la fréquence des selles (supérieure ou égale à trois par jour) fasse partie de la définition de la diarrhée, les malades ne se considèrent généralement pas diarrhéiques en cas d'augmentation isolée et modérée de la fréquence des selles; le plus souvent, c'est plus une consistance anormale des selles, de molle à liquide, qui incite le malade à consulter [11]. Ainsi, une diarrhée chronique peut se définir par la diminution de la consistance des selles et/ou un poids de selles quotidien supérieur à 200 grammes par jour et/ou une fréquence d'évacuation des selles supérieure à trois fois par jour pendant plus de quatre semaines [11,12]. Le délai de quatre semaines est arbitraire; 8

9 dans les pays développés, un tel délai permet d'éliminer chez un sujet immunocompétent les diarrhées d'origine infectieuse, bactérienne ou virale [11]. La diarrhée chronique doit être distinguée par l'interrogatoire de l'alternance diarrhée-constipation (épisodes diarrhéiques entrecoupés d'épisodes de constipation) et de la fausse-diarrhée (émission de selles liquides contenant des scybales ou précédée de l'évacuation habituellement difficile d'un "bouchon" de selles dures). Ces fausses diarrhées semblent s'expliquer par un ralentissement du transit dans la partie terminale du côlon (recto-sigmoïde) avec durcissement des selles et sécrétions réactionnelles. Elles sont donc le résultat d'une constipation terminale [1]. III.1.2 Physiopathologie: [11] Le mécanisme physiologique fondamental de la diarrhée est une absorption incomplète de l'eau intra-luminale. Elle peut être due à une diminution du taux d'absorption d'eau, en rapport avec un déficit d'absorption des électrolytes ou avec un excès de sécrétion d'électrolytes, ou à la rétention osmotique de l'eau intra-luminale. Une réduction de l'absorption nette d'eau de 1% peut suffire à entraîner une diarrhée. La teneur en eau des selles est un déterminant majeur de leur consistance, mais elle ne suffit pas à elle seule à expliquer cette consistance. A teneur égale en eau, les selles des patients avec stéatorrhée sont plus molles que les selles des patients sans stéatorrhée. Les matières fécales insolubles ont aussi un rôle important dans la détermination de la consistance des selles. Leur capacité de rétention d'eau est très variable d'un sujet normal à un autre. Elle semble dépendre du régime alimentaire. La capacité de rétention d'eau des matières 9

10 fécales insolubles ajoutée à la teneur en eau des selles détermine donc la consistance des selles. La diminution de cette dernière peut être due soit à un excès d'excrétion fécale d'eau soit à une diminution des matières fécales insolubles, soit à la combinaison des deux facteurs. III.1.3 Intérêt de la coprologie fonctionnelle dans le diagnostic de la diarrhée chronique [11] : La coprologie fonctionnelle doit être réservée aux cas de diarrhées inexpliquées après le bilan de première intention comprenant la biologie, et l endoscopie, afin de préciser le mécanisme de la diarrhée chronique. Les étiologies des diarrhées sont habituellement classées en quatre groupes en fonction du mécanisme prépondérant : les diarrhées par malabsorption incluant la maldigestion, la malabsorption stricte, l'entéropathie exsudative, les diarrhées sécrétoires, les diarrhées motrices et les diarrhées osmotiques (Figure 2). 10

11 Diarrhée chronique Diagnostics différentiels: - diarrhée factice - constipation, fécalome - incontinence anale Examen clinique Epreuve de jeûne Bilan biologique EPS Etiologies évidentes - Médicaments - Antécédent chirurgical - Hyperthyroïdie - Malabsorption - Parasitose Anomalies du bilan Ou Age > 50ans Age < 50ans Critères de Rome II Trouble fonctionnels intestinaux : traitement symptomatique Bilan : Endoscopie Biopsies Lésions macroscopiques Diagnostics histologiques Pas de diagnostic Coprologie fonctionnelle Stéatorrhée> 14 g/l Trou osmotique> 125 mosm/l - Volume des selles>500ml/j - Trou osmotique< 50 mosm/l - ph< 5,3 si malabsorption de glucides Temps de transit au rouge carmin<8h Diarrhée par malabsorption Diarrhée osmotique Diarrhée sécrétoire Diarrhée motrice Figure 2. Arbre décisionnel : Conduite à tenir devant une diarrhée chronique [11] 11

12 III.2 Malabsorption : III.2.1 Définition : La malabsorption est une altération pathologique concernant le transport, la digestion ou l absorption des nutriments à travers la paroi de l intestin grêle, et dont les conséquences sont : la diarrhée, la stéatorrhée et la malnutrition. Selon le mécanisme pathologique impliqué, certaines formes de malabsorption endommagent l assimilation de plusieurs nutriments et vitamines, tandis que d autres sont plus sélectives [13]. III.2.2 Physiopathologie : Trois mécanismes principaux sont impliqués : pré-muqueux, muqueux et postmuqueux. Normalement le mécanisme pré-muqueux produit une maldigestion (une altération de la phase digestive dans le lumen intestinal). Les mécanismes muqueux (avec une réduction de l absorption à travers la paroi de l intestin grêle) et post-muqueux (avec une altération du transport des nutriments à travers les vases lymphatiques) produisent une véritable malabsorption. Différentes pathologies sont impliquées dans la maldigestion et la malabsorption : - maladies de l intestin : maladie cœliaque, Crohn, lymphomes, maladie de Whipple, gastroentérite éosinophile, infections intestinales, - maladies gastriques : atrophie gastrique, gastrectomie, - maladies pancréatiques : pancréatite chronique, néoplasmes pancréatiques, 12

13 - maladies hépatiques : cirrhoses, néoplasmes des voies biliaires, - tumeurs neuroendocrines et maladies systémiques [13]. III.2.3 Symptômes cliniques: Une malabsorption peut être révélée par : - Une diarrhée, sans glaire ni sang, faite de selles grasses; - des signes généraux qui parfois dominent le tableau : fatigue, amaigrissement, retard de croissance; - des signes carentiels : pâleur et dyspnée liées à l'anémie; fonte musculaire et œdème dus à la malnutrition protéique; hyperkératose, chéilite, glossite, troubles de la vision nocturne, tétanie, douleurs osseuses, troubles neurologiques et psychiques, hémorragies et hématomes, liés aux différentes carences vitaminiques. III.2.4 Principales causes de malabsorption : III Maladie cœliaque : Définition : La maladie cœliaque est une entéropathie inflammatoire chronique auto-immune provoquée par un antigène alimentaire «la gliadine du gluten» [15, 16, 17, 18, 19, 20] survenant chez des sujets génétiquement prédisposés [21]. Elle se manifeste classiquement chez le nourrisson de plus de 6 mois par une diarrhée chronique avec météorisme abdominal, anorexie, apathie, cassure de la courbe pondérale et signes de dénutrition [16]. Chez l'adulte, elle se traduit par une lésion atrophique de la muqueuse du 13

14 grêle, au moins proximale, régressive après exclusion alimentaire de la gliadine de blé et des prolamines équivalentes des autres céréales réputées toxiques (seigle, orge) lorsqu'elles sont digérées sous forme de peptides par les enzymes digestives [16, 22]. Clinique : Manifestations révélatrices : Les formes classiques, qui ne représentent que 10 à 20% des cas, comportent la triade diarrhée-douleurs abdominales-malabsorption [16]. Le tableau clinique est évocateur avec des anomalies des selles qui sont trop nombreuses, trop volumineuses, molles, typiquement en "bouse". Celles-ci sont graisseuses du fait de la malabsorption lipidique et putride du fait de la malabsorption protéique [17].Les formes les plus fréquentes, soit plus de 80% des cas, sont représentées par les formes pauci symptomatiques [23]. Les circonstances de découverte de ces formes sont un dépistage chez les parents du premier degré de maladie cœliaque, les antécédents de régime sans gluten dans l'enfance, un retard staturo-pondéral, une anémie, une aménorrhée, des signes biologiques inexpliqués d'auto-immunité, mais aussi un diabète, une ostéopénie, une hépatopathie, des manifestations d'intestin irritable, une cardiomyopathie, un lymphome, des troubles neurologiques, des troubles de la reproduction [16,18,24].Ainsi, la maladie cœliaque se traduit par : une anémie ferriprive résistante aux traitements substitutifs, un retard de croissance ou pubertaire isolé. Parfois, la maladie peut prendre un masque plus trompeur se révélant par des douleurs abdominales, des troubles chroniques du transit sous forme de vomissements ou même de constipation (trouble de motricité intestinale) [17]. 14

15 Manifestations associées : Les affections en association avec la maladie cœliaque sont nombreuses. Pour cinq d'entre elles, l'association a été significativement démontrée : diabète insulinodépendant, thyroïdite avec dysthyroïdie, déficit sélectif en IgA, dermatite herpétiforme et cirrhose biliaire primitive [16,25]. Diagnostic : Le diagnostic évoqué par la clinique, repose actuellement sur le dosage des anticorps anti gliadine, qui doit être confirmé par une biopsie intestinale perendoscopique [15, 18, 25, 26, 27]. La disponibilité de ce moyen simple pour établir le diagnostic a permis de grandes études épidémiologiques, soit dans des populations ciblées (diabète), soit dans la population générale. La disponibilité imminente de tests de diagnostic immédiat par bandelette réactive avec échantillon de sang voire de salive renforcera encore les moyens de dépistage, et aussi le dilemme du clinicien pour prescrire ou non un régime à des sujets asymptomatiques [17,28]. III Maladie de Whipple : Définition : La maladie de Whipple (MW) a longtemps été considérée comme une maladie rare essentiellement intestinale à l origine d une malabsorption [29]. Elle apparaît maintenant davantage comme une affection multi viscérale qui semble survenir préférentiellement chez des sujets atteints de déficits spécifiques et subtils de l immunité cellulaire. Elle est causée par une bactérie à Gram positif classée parmi les actinomycètes : Tropheryma whipplei [30,31]. 15

16 Clinique : Les manifestations cliniques de cette maladie sont très variables. Dans la forme historique, elles associent un amaigrissement, une malabsorption et une diarrhée typiquement graisseuse, précédées dans trois quarts des cas par une atteinte articulaire qui évolue en moyenne pendant six ans. La présentation articulaire est stéréotypée sous la forme d une oligo ou d une polyarthrite chronique, intermittente, inexpliquée, séronégative des grosses articulations [32, 33, 34, 35]. Diagnostic : Le diagnostic repose essentiellement sur la confrontation anatomoclinico-biologique qui s'appuie sur l'analyse histologique complétée par une étude en biologie moléculaire. Les biopsies duodéno-jéjunales mettent alors en évidence une infiltration de la muqueuse par des macrophages spumeux prenant la coloration par l acide périodique de Schiff (PAS), ce qui confirme le diagnostic dans un contexte clinique évocateur [32]. De nouvelles méthodes diagnostiques utilisant l amplification génique par PCR et l immunohistochimie sont désormais disponibles grâce aux progrès réalisés respectivement dans le séquençage de l ADN et la culture de la bactérie responsable, récemment rebaptisée Tropheryma whipplei [29]. III Maladie de Crohn : Définition : La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire cryptogénétique granulomateuse et transmurale du tube digestif, d étiologie encore inconnue [36,37,38].Elle peut atteindre n'importe quel site du tube digestif, mais se localise principalement au niveau du côlon, à la partie terminale de l'intestin grêle et à la région anopérinéale. Elle débute souvent chez les adolescents ou les adultes jeunes et pose un problème de santé publique 16

17 important du fait de sa fréquence, de sa chronicité et de sa sévérité potentielle [39]. Elle évolue sur un mode chronique, se complique éventuellement de dénutrition, et expose à un haut risque de chirurgie mutilante et de cancérisation des lésions. Son traitement reste symptomatique et suspensif [40]. Clinique : La présentation clinique la plus fréquente est une diarrhée chronique peu abondante associée à des douleurs de la fosse iliaque droite, entraînant un amaigrissement [33]. Cependant, les modes de révélation de la maladie sont variables et peuvent retarder le diagnostic : - Diarrhée associée ou non à des faux-besoins. - Douleurs abdominales de type colique ou syndrome de König (douleurs avec sensation de ballonnement disparaissant après un bruit de gargouillis). - Douleurs anopérinéales. - Syndrome occlusif ou subocclusif. - Anorexie, amaigrissement. - Retard staturo-pondéral (particulièrement fréquent chez l'enfant). - Fièvre au long cours. - Manifestations extradigestives. - Syndrome appendiculaire, révélateur d'une iléite terminale. Diagnostic : L'examen clinique recherche une masse douloureuse de la fosse iliaque droite, une pâleur cutanéo-muqueuse, des œdèmes des membres inférieurs en rapport avec une malabsorption, des localisations 17

18 spécifiques cutanées (érythème noueux, Pyoderma gangrenosum) [33]. Un examen proctologique est systématiquement réalisé pour rechercher des ulcérations, des fissures, des orifices fistuleux ou un abcès anopérinéal. Les examens biologiques ne sont pas spécifiques mais peuvent montrer un syndrome inflammatoire (anémie, accélération de la vitesse de sédimentation, hyperleucocytose, thrombocytose ), une hypo-albuminémie, une hypocalcémie. Une coloscopie avec exploration de l'iléon terminal et biopsies en zone saine et en zone pathologique permettent d'évoquer le diagnostic. En cas d'atteinte iléale, un transit baryté du grêle sera réalisé ainsi qu'une endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies étagées. III.2.5 Intérêt de la coprologie fonctionnelle dans le diagnostic de la malabsorption : En cas de malabsorption, certains nutriments non absorbés dans l'intestin grêle sont fermentés en partie ou en totalité dans le côlon par la flore microbienne, très abondante à ce niveau du tube digestif : il s'agit des glucides et des protéines. En situation clinique habituelle, il est donc illusoire de rechercher une malabsorption des glucides ou des protéines alimentaires par la mesure de leur excrétion fécale. Le dosage des glucides, des protéines ou autres composés azotés (détermination de l'azote fécal ou créatorrhée) ne doit plus être demandée. La plupart des graisses alimentaires, notamment les acides gras à chaîne longue ne sont pas fermentés par les bactéries coliques. En pratique, seule la malabsorption des graisses peut être quantifiée au niveau de l'émonctoire fécal et on prescrira un dosage des graisses fécales. Cette quantification peut être sousestimée si le malade a réduit ses ingesta de graisses d où l intérêt des 18

19 précautions à prendre par le patient (alimentation normale) avant cet examen. Un dosage de l'activité chymotrypsique et /ou de l'élastase fécales sera demandé si l'on suspecte une maldigestion d'origine pancréatique et que le tableau clinique n'est pas suffisamment évocateur [1,3]. IV. Conduite des examens coprologiques fonctionnels : [4] La coprologie fonctionnelle comprend un examen macroscopique, un examen microscopique et des analyses chimiques, dont les résultats n ont de valeur que si certaines précautions sont prises par le patient. IV.1 Précautions : [4] La selle analysée doit refléter l'état fonctionnel du sujet indépendamment de tous les facteurs surajoutés. Ce but est atteint en respectant les conditions suivantes : - Emission spontanée, sans purgation, sans utilisation des suppositoires. - Prélèvement des selles indépendamment des urines. - Absence de médications. - Analyse d une selle récemment émise ou maintenue au réfrigérateur afin d'éviter la prolifération microbienne. - Alimentation variée. Il faut souligner la nécessité de ne pas perturber les habitudes alimentaires du patient, il faut seulement s'assurer que les repas des quatre à cinq jours qui précèdent l'analyse comportent certains aliments indispensables pour apprécier la fonction digestive : tubercules farineux, graines de légumineuses, 19

20 viande aussi crue que possible et graisses. En l'absence de ces précautions, l'analyse ne portera pas sur la selle normalement élaborée et les résultats qu'elle fournira ne traduiseront pas la nature de la perturbation fonctionnelle [3,4]. IV.2 Poids moyen frais et poids sec des selles : [3] Le poids moyen frais des selles en g/24 h est déterminé par pesée des selles de 24h et calcul de la moyenne sur 2 ou 3 jours selon le recueil disponible. La teneur en matière sèche (poids sec) en g/100g de selles (%) est déterminée par pesée d'une aliquote avant et après séchage pendant une nuit à l'étuve à 70 C. Ces deux paramètres participent à la caractérisation d'une diarrhée. En France, le poids des selles a longtemps été utilisé pour définir objectivement une diarrhée chronique et il est admis que sous une alimentation de type occidental habituellement pauvre en fibres le poids moyen de selles est compris entre 80 et 200 g/24 h. Cependant, une consultation pour diarrhée chronique est souvent suscitée sur des critères cliniques tels que l'augmentation de la fréquence des selles ( supérieure ou égale à 3 par jour) ou une consistance anormale des selles, de molles à liquides. Le poids sec est normalement compris entre 18 et 23%. La détermination du poids moyen frais et du poids sec permet donc d'affirmer la diarrhée.: il faut que le poids moyen frais soit supérieur à 300g/24 h ou que la teneur en matière sèche soit égale ou inférieure à 12% pour que l'on puisse affirmer l'existence d'une diarrhée. Le poids sec peut être augmenté lorsqu'il existe une diarrhée graisseuse, mais le poids frais est également augmenté. Une diarrhée chronique se définit par l'émission de selles molles ou liquides pendant plus de 4 semaines avec ou sans augmentation du nombre des évacuations. 20

21 La détermination du poids moyen frais peut également orienter vers certains mécanismes de diarrhées chroniques car les diarrhées fonctionnelles ont rarement un débit fécal supérieur à 500 g par jour. Un débit fécal élevé supérieur à 1000 g/j oriente vars une diarrhée sécrétoire ou, plus rarement, volumogénique. Un poids de selles abaissé peut être évocateur d'une carence d'apport ou d'un phénomène de constipation lorsque le degré d'hydratation est parallèlement augmenté. Interprétation : Poids moyen frais (g/24h) Poids sec (%) Interprétation 80 à à 23 Selles de poids et d'hydratation normaux. >300 - Diarrhée d'origine - <12 fonctionnelle ou organique (chronique si >4 semaines). >500 - Orientation vers une diarrhée d'origine organique > Orientation vers une diarrhée sécrétoire ou plus rarement volumogénique. <80 <23 Vérifier que le recueil correspond à la totalité des selles de 24h. Si c'est le cas, envisager une carence d'apports alimentaires. <50 >26 Evocateur d'une constipation. 21

22 IV.3 Examen macroscopique : [4] Il recherche les éléments suivants : les caractères généraux, les éléments surajoutés et les résidus alimentaires. IV.3.1 Caractères généraux : Couleur : est conditionnée par plusieurs éléments : Pigments biliaires : sont les agents essentiels de la couleur des selles. Ces pigments apprécient l'excrétion biliaire et la rapidité du transit intestinal. La bile, déversée par le canal cholédoque au niveau du duodénum, renferme de la bilirubine (jaune) qui est transformée dans la région iléo-caecale en stercobilinogène (ocre) puis subit une nouvelle transformation dans le côlon pour donner de la stercobiline (brune). - Coloration brune : normale due à la présence de stercobiline. - Coloration jaune ocre : observée particulièrement pour les selles liquides ou en bouse, correspond à la bilirubine (péristaltisme accéléré à partir de l'intestin grêle) ou au stercobilinogène (transit colique trop rapide). - Coloration verte traduit une transformation directe de la bilirubine en biliverdine (transit intestinal anormalement rapide). - Décoloration des selles qui prennent une teinte "mastic", peut être due soit à l'absence de pigments biliaires, soit à la transformation de la stercobiline en leucostercobiline sous l'influence de putréfactions exagérées. 22

23 Aliments : - Couleur verte des selles correspond à une alimentation riche en légumes verts. - Couleur rouge traduit l'ingestion de végétaux riches en carotène. - Couleur rouge violacé : ingestion de betteraves rouges. - Couleur noire observée à la suite d'un repas de boudins (chez les antillais) ou de mets préparés avec du sang. Médicaments : - Couleur noire due au charbon, au fer, ou au bismuth; - Couleur blanche due au carbonate de chaux, au kaolin, aux sels de titane, au bismuth pris en grande quantité ou à de la baryte, si un examen radiologique a précédé de trop peu l'analyse biologique. Saignement : Les selles peuvent être colorées en noir par une hémorragie suivie d'une digestion glandulaire ou bactérienne. Consistance : Son état renseigne sur la motricité digestive. - Selle normale : moulée, de consistance ferme ou pâteuse. - Selle dure, fragmentée (excréments de moutons) : transit ralenti. - Selle liquide ou en bouse peut résulter d'une déshydratation insuffisante par suite d'un transit accéléré; ou d'un séjour prolongé des excréments dans le côlon, ce qui entraîne une irritation génératrice d'une hypersécrétion des glandes mucipares; les selles durcies sont alors délayées par le mucus et deviennent plus 23

24 ou moins liquides : ce sont les selles de fausses diarrhées, qui sont hétérogènes avec des fragments solides au sein d'une masse liquide. - Etat grumeleux d'une selle moulée ou en bouse : présence d'un excès de féculents non digérés. Elles ont une odeur de beurre rance et se désagrègent lorsqu'on les triture. - Etat spongieux de certaines selles en bouse, le plus souvent d'une couleur ocre (présence de stercobilinogène non transformé) généralement associé à un taux élevé d'acides organiques, d'amidon, de cellulose tendre et d'une abondante flore iodophile : état d'une selle de fermentation avec évacuation trop rapide du grêle. - Consistance de "pâte à modeler" : selles riches en lipides des stéatorrhées. - Selles des nourrissons : se nourrissant au sein sont grumeleuses et jaunes; se nourrissent au lait de vache elles sont plus homogènes et plus pâteuses. IV.3.2 Eléments surajoutés : Il s'agit d'éléments ne faisant pas partie de la masse fécale et que l'on doit rechercher avant de triturer les selles. Glaires : Un aspect du mucus sécrété par les glandes mucipares dont elles traduisent une hypersécrétion déterminée par une irritation. Elles proviennent du gros intestin, plus rarement de l'intestin grêle. Leur origine est indiquée par l'aspect qu'elles présentent dans les selles : plus les glaires sont divisées et plus elles sont intimement mélangées à la masse fécale, c'est-à-dire le siège de l'irritation est situé dans la partie haute de l intestin. - Selles diarrhéiques : mucus finement divisé et éventuellement imprégné de 24

25 bilirubine : intestin grêle. - Selles de consistance variable : mucus dispersé dans la masse fécale : côlon (région initiale). - Selles moulées : mucus superficiel : côlon (région terminale). Sang rouge : - Sang rouge mélangé aux selles : hémorragie basse ou hémorragie haute avec accélération du transit : le péristaltisme a homogénéisé la masse fécale avec le sang avant que les bactéries aient le temps de dégrader le sang. - Sang rouge déposé sur les selles : lésion anale ou rupture d'hémorroïdes. IV.3.3 Résidus alimentaires : Résidus en rapport avec une mauvaise hygiène alimentaire : Proviennent d'une alimentation dont la composition et l'abondance ne correspondent pas aux possibilités digestives du sujet, ils sont constitués essentiellement des végétaux très riches en cellulose et ingérés en quantité anormalement élevée ou incompatible avec le développement physiologique de la flore saccharolytique, formant ainsi une masse volumineuse génératrice d'une accélération du péristaltisme. Résidus correspondant à une déficience fonctionnelle : Leur présence dans les selles indique une déficience de la digestion gastrique. Tissu conjonctif : Lambeaux blancs nacrés, plus ou moins volumineux, éclaircis par l'acide acétique, sa présence dans les selles est alors un signe de déficience 25

26 de la digestion gastrique. Viandes : constituées de fibres musculaires unies par du tissu conjonctif. Leur présence dans les selles sous forme de fragments macroscopiques d'une viande est un signe d'une déficience de la digestion gastrique ou défaut de mastication. Débris végétaux : comme par exemple des morceaux de pomme de terre, de carottes ou de légumes verts le plus souvent. IV.4 Examen microscopique [4] Il permet de rechercher les résidus alimentaires, les cellules d'origine intestinale, les cristaux endogènes et la flore intestinale. IV.4.1 Résidus alimentaires, cellules d'origine intestinale et cristaux endogènes : Méthode d'examen : Prélever des fragments de selles en plusieurs endroits de la masse fécale. Bien triturer la selle dans un verre à pied. Délayer avec l'eau distillée. Déposer une goutte de la dilution fécale sur une lame porte-objet et recouvrir par une lamelle puis observer au microscope optique au faible puis fort grossissement. Résidus alimentaires : Ils appartiennent aux catégories suivantes : - Protides : Fibres musculaires. - Glucides : Amidon, cellulose tendre. - Oxalate de calcium. 26

27 - Lipides : Graisses neutres, acides gras, savons. Leur présence dans les selles est due à plusieurs causes : - Sécrétions glandulaires déficientes. - Motricité accélérée ne permettant pas un contact suffisamment prolongé entre les aliments et les enzymes digestives ou microbiennes. - Mauvaises habitudes alimentaires comme l'abus d'une variété d'aliments incompatibles avec les possibilités digestifs du sujet. - Troubles de l'absorption qui expliquent la présence d'acides gras et de savons. Protides : Origine : Eléments : animale. fibres musculaires. Aspects microscopiques : groupées ou isolées avec une apparence qui dépend du degré de leur digestion : - Non digérées : plaques de dimensions variables jaunes foncées plus ou moins brunâtres, avec des doubles striations nettes longitudinales et transversales (figure 3). - Partiellement digérées : plaques jaunes claire, dépourvues de striations (figure 4). 27

28 Signification : l'élimination fécale des fibres musculaires constitue l'état connu sous le nom de créatorrhée. - Disposition en faisceaux : défaut de dégradation du tissu conjonctif et de déficience gastrique. - Isolées, nombreuses et peu ou pas digérées : signe d'une malabsorption ou une mastication insuffisante responsable également d'une créatorrhée. Numération : test de malabsorption selon la technique de Moore - Consommation de la viande aux deux repas pendant les quatre jours qui précèdent le test. - Fragment de selles délayé dans une goutte de solution d'éosine alcoolique à 1%. - Numération au microscope des fibres musculaires à doubles striations. - Malabsorption si plus de 10 éléments par lame. 28

29 Figure 3. Fibre musculaire mal digérée observée au microscope optique à l'objectif 40 après coloration au Lugol [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V]. Figure 4. Fibres musculaires bien digérées (a) observées à l'état frais au microscope optique à l'objectif 10 [3] Glucides : Origine : Eléments : végétale. - Amidon : apporté par les tubercules farineux et légumes (pomme de terre, carotte) et les graines de légumineuses (haricots, pois, lentilles); - Cellulose : constituant de la paroi des cellules végétales. 29

30 Aspects microscopiques : - Amidon : intra ou extra cellulaire, graines réfringents; - Cellulose : cellule végétale assez volumineuse. Méthode d'études : Un peu de selles mélangé à une goutte de lugol et déposé entre lame et lamelle : l'amidon est coloré en violet plus ou moins foncé, en rose ou en brun. Signification : La digestion de l'amidon commence par l'amylase (salivaire et pancréatique) et poursuivie par la flore microbienne. La présence de l'amidon est en rapport avec une accélération du transit ou une alimentation riche en féculents. La cellulose n'est détruite que par la flore microbienne. La présence de la cellulose dans les selles est le témoin d'une attaque microbienne insuffisante et donc un transit accéléré. Oxalate de Ca2+ exogène : Origine : Epinards, haricots. Aspects microscopiques : Amas cristallins noirâtres prismatiques intra ou extra cellulaires. 30

31 Signification : Normalement, l'oxalate de Ca 2+ est dissout par l'acide chlorhydrique gastrique, sa présence est l'indice d'une insuffisance de l'attaque gastrique : déficience glandulaire ou temps d'action insuffisant. Lipides Origine : Eléments : - Animale : beurre. - Végétale : huile d'olive, huile d'arachide. - Graisses neutres. - Acides gras et savons. Aspects microscopiques : - Graisses neutres : globules réfringents, incolores ou légèrement teintés de vert ou de jaune. - Acides gras : globules identiques aux graisses, ou aiguilles fines et longues. - Savons : aiguilles courtes. - L'ingestion de fruits oléagineux (olives, noix, arachides) peut se traduire au microscope sous forme de globules lipidiques. 31

32 Méthodes d'identification différentielle : Méthode aux Soudans : Soudan III ou IV (solution saturée de l'acide acétique) : un peu de selles ajouté à une goutte du colorant déposé entre lame et lamelle : lecture avant et après chauffage. - A froid : coloration orangée des graisses neutres, nulles pour les acides gras et savons. - A chaud : coloration orangée des graisses neutres. Méthode au Bleu de Nil : Solution aqueuse de sulfate de bleu de Nil : un peu de selles mélangées à une goutte du colorant déposé entre lame et lamelle: lecture au microscope. - Coloration rouge violacée des graisses neutres. - Coloration bleue des acides gras et des savons. 32

33 Méthode au violet cristal-fushine basique : - Coloration violet pâle des graisses neutres. - Coloration rouge violacée des acides gras. - Coloration rose orangée des savons. Signification : L'élimination abondante d'éléments lipidiques : stéatorrhée. - Soit insuffisance pancréato-biliaire : prédominance des graisses neutres. - Soit trouble de l'absorption : prédominance des acides gras et savons D'où l'importance de la distinction entre eux. Cellules d origine intestinale Cellules épithéliales : grandes, irrégulières avec un noyau volumineux. Cellules sanguines : - Leucocytes : témoins d une inflammation ou d une ulcération de la muqueuse. - Hématies en cas de saignement. Les cellules sanguines sont rapidement altérées par l attaque bactérienne, et ne peuvent donc être identifiées que si les lésions sont terminales ou hautes avec un 33

34 transit accéléré. Cristaux endogènes Cristaux de Charcot Leyden : en forme d aiguilles bi lancéolées ou aiguilles de boussole. Ils sont le signe d une dégradation des polynucléaires éosinophiles, témoin d un état allergique ou d une helminthiase. Oxalate de calcium : sous forme de petits cristaux octaédriques, en forme de sablier ou d enveloppe de lettre. Ils n ont aucune signification pathologique. Phosphate ammoniaco-magnésien : cristaux volumineux en forme de couvercle de pierre tombale. Il traduit en général une souillure des selles par les urines. IV.4.2 Flore intestinale : Le processus digestion comprend deux étapes : une digestion glandulaire se déroulant dans l'intestin grêle, puis une digestion microbienne dans le côlon. La digestion microbienne est la conséquence de la présence de deux types de flores antagonistes physiologiquement en équilibre : - Flore saccharolytique : localisée dans la région iléo-caecale et le côlon droit où elle se multiplie au dépend des glucides (cellulose et amidon) qu'elle attaque avec production d'acides organiques : c est la flore de fermentation ou flore iodophile, constituée de bactérie Gram négatif. - Flore protéolytique : se distribue à la différence de la précédente, dans le côlon gauche. Elle attaque les protéines avec production d'acides aminés : c'est la 34

35 flore de putréfaction, constituée de bactéries Gram positif. L'activité de ces flores s'évalue par la mesure des produits de leur métabolismes: Acides organiques, acides aminés, ammoniaque, ph. L examen microscopique consiste à étaler une goutte de la dilution fécale en couche mince et à colorer par le lugol ; la flore iodophile apparaît en violet sous divers formes : - Les clostridies : aspect en navettes isolées ou plus ou moins groupées. - Les leptothrix : formes en bâtonnets isolés ou en chaînettes. IV.5 Analyse chimique : [4] Elle permet l'exploration de la fonction digestive, et comporte des analyses courantes et des analyses spéciales. IV.5.1 Analyses courantes : Les analyses courantes se déroulent en trois phases : dilution des selles; analyse directe de la dilution fécale et analyse de la dilution fécale après clarification. Dilution fécale : On prépare une dilution fécale à 10% en triturant dans un verre à pied, à l'aide d'un agitateur, un poids exactement mesuré des selles dans un volume bien déterminé d'eau distillée ajoutée plus lentement que la selle est plus consistante. Le mélange final doit être parfaitement homogène. 35

36 Analyse directe de la dilution fécale : Mesure du ph : la mesure du ph peut être effectuée par l'une de ces méthodes : - Electrométrique : ph mètre. - Colorimétrique : Soit directement par un papier ph imprégné de la dilution fécale, soit par addition d'un indicateur de ph : rouge de méthyle, bleu de bromothymol. Les valeurs normales sont : 4,5 à 6,0 pour les nourrissons au sein, et 6,5 à 7,5 pour les nourrissons au lait de vache, les enfants et les adultes. L interprétation se fait en confrontant le ph avec les résultats des différents dosages des acides organiques, des acides aminés et de l ammoniaque. Recherche des pigments biliaires : Cette analyse permet de vérifier la fonction biliaire et d apprécier la motricité intestinale. En effet l'absence des pigments biliaires indique une rétention biliaire «une acholie» qui se manifeste par des selles blanchâtres. La connaissance de l'état sous lequel les pigments biliaires se trouvent dans les selles est capitale pour apprécier la motricité intestinale: - Stercobiline : motricité normale; - Bilirubine : péristaltisme accéléré à partir de l'intestin grêle; - Biliverdine : péristaltisme accéléré à partir de l'intestin grêle; - Stercobilinogène : péristaltisme accéléré à partir de la région iléo-caecale; - Leucostercobiline : putréfaction exagérée. 36

37 La détermination de l état des pigments biliaires se fait généralement par l étude de la couleur des selles : - Bilirubine : couleur verte. - Stercobilinogène : donne une couleur ocre aux selles généralement en bouse qui, à l'air, brunissent en surface par oxydation. - Leucostercobiline : incolore, mais se transforme, par oxydation, en stercobiline et donne une réaction positive par les méthodes chimiques permettant la caractérisation de ce pigment. On utilise des méthodes chimiques pour déterminer les types des pigments présents dans les selles, qui sont : Méthode de Grigaut : consiste à mélanger un certain volume de la dilution fécale avec un volume d acide chlorhydrique HCl, Chauffer légèrement, puis ajouter deux gouttes de perchlorure de fer et filtrer. La couleur du filtrat indique le type de pigments présents : si la couleur est jaune à brun rougeâtre il s agit de Stercobiline ou Stercobilinogène, par contre la couleur verte indique la présence de la bilirubine. Méthode de Jaffé : la bilirubine est précipitée, à l'état de sel de Zinc, en milieu alcoolique et extraite par l'alcool éthylique. La stercobiline est présente dans le liquide clair obtenu par filtration ou centrifugation auquel elle communique une fluorescence verte. Cette réaction étant extrêmement sensible, on fixe une limite de positivité au-delà de laquelle on peut admettre que la fluorescence observée n'est donnée que par des traces des pigments. 37

38 Dosage de l'ammoniaque : Méthode de Bailanger : l'ammoniaque en présence de phénol et d'hypochlorite de sodium en milieu alcalin, donne une coloration bleue, et on fait une lecture au spectrophotomètre à 610 nm. On mesure la valeur de l'ammoniaque à l'aide d'une courbe d étalonnage tracée à partir d'une gamme de dilution en concentration décroissante de la solution mère d'un sel d'ammonium (0,5% = 106mg d'n) à (0,0025% = 0,53mg d'n). Les valeurs normales : 25 à 35 mg d'n pour 100 g de selles. Si le taux est élevé : Il y a une hyperactivité de la flore protéolytique. Recherche du mucus soluble : Consiste à mélanger un volume de la dilution fécale avec un volume d'une solution d'acide acétique. Normalement le liquide doit rester trouble. La présence de mucus soluble se traduit par une floculation complète avec clarification du liquide, ce qui explique une irritation de la muqueuse intestinale. Dosage des protéines dissoutes : Méthode modifiée de Goiffon R. et Goiffon B. : Le dosage des protéines dissoutes se fait sur la dilution acétique qui a servit pour la recherche du mucus soluble. Les grosses molécules protéiques (protéines non dégradées) sont précipitées par l'acide trichloracétique et dosées en évaluant leur index tyrosine. Les petites molécules protéiques restées en solution (protéines dégradées) sont précipitées par l'acide phosphotungstique et dosées en déterminant leur index tyrosine. L'index tyrosine correspond au nombre de milligrammes de tyrosine rapportés à 100 g de selles. 38

39 Protéines dissoutes non dégradées : normalement, les selles n'en renferment pas. L'interprétation doit tenir compte d'un saignement hémorroïdal possible. Protéines dissoutes dégradées : l'index tyrosine correspondant est normalement inférieur à 60. Signification : Lors d'un transit rapide ou d'un trouble de l'absorption lié à une autre cause, on dose des protéines qui ne semblent pas avoir pour origine une exsudation pariétale. La signification de ces dosages est donc beaucoup moins précise et infiniment plus large que celle suggérée par le qualificatif "exsudatif" qui oriente vers une lésion intestinale. Les résultats de ces dosages ne doivent donc pas être interprétés isolément. Il faut tenir compte, notamment, des résidus alimentaires et plus particulièrement des fibres musculaires. Leur abondance témoigne d'un trouble de la digestion protéique (insuffisance glandulaire, transit accéléré). Dans le cas où le taux des protéines dissoutes ne s'explique que par une origine exsudative ou un saignement, il est possible de situer le siège de la lésion à condition, bien entendu de tenir compte de la rapidité du transit. Dans un transit normal, la présence des protéines non dégradées est en rapport avec une lésion de la portion terminale du côlon, tandis que l'élévation du taux des protéines dissoutes dégradées oriente vers une lésion colique haute. NB. : Un taux normal de protéines dissoutes ne permet pas d'exclure un saignement. C'est le cas où la localisation du saignement, son abondance ou la vitesse du transit digestif ont telles que la digestion des protéines sanguines a pu être effectuée. 39

40 Dosage des électrolytes fécaux et calcul du trou osmolaire : En pratique courante, seuls le sodium, le potassium et les chlorures sont dosés dans les selles. C'est à partir de ces dosages qu'est calculé le trou osmolaire car l'osmolarité de l'eau fécale augmente très rapidement après l'émission en relation avec la production des acides organiques par métabolisation des résidus glucidiques. Il n'est donc pas envisageable de mesurer directement l'osmolarité de l'eau fécale sauf si la mesure est effectuée juste après l'émission ou si les selles ont été congelées immédiatement; dans le cas contraire, le métabolisme bactérien peut aboutir à des valeurs supérieures à 600 mosm/kg. Lorsque le poids sec des selles est inférieur ou égale à 12% ces paramètres sont indispensables pour caractériser la diarrhée. Par ailleurs, la détermination des pertes électrolytiques fécales journalières participe à l'établissement du bilan électrolytique, notamment dans les cas de chirurgie intestinale [3]. Technique : Une partie aliquote des selles est diluée au 1/10 dans de l'eau distillée, laisser en contact 15 minutes puis filtrée. Sur le filtrat, le sodium et le potassium sont dosés par spectrophotométrie d'émission, et les chlorures par coulométrie. Les résultats sont rendus en concentration (mmol/l) et en débit journalier (mmol/24h) = concentration poids moyen en g/24h/1000). La mesure directe de l'osmolarité fécale par cryoscopie n'a le plus souvent pas de valeur si les selles n'ont pas été congelées immédiatement après émission. La mesure directe de l'osmolarité se justifie uniquement pour mettre en évidence une dilution artificielle des selles par de l'eau. Le trou osmotique est donc calculé par rapport à l'osmolarité théorique des selles qui est de 290 mosm/kg (égale à celle du 40

41 plasma) en appliquant la formule : [290 (concentration de Na + + concentration de K + ) 2]. Validation : Les courbes de calibration doivent être linéaires. Les contrôles de qualité, fécal et sérique, doivent se situer dans la limite d'acceptabilité Interprétation : Une selle normale est plus riche en potassium qu'en sodium; sa composition est de type intracellulaire. Les valeurs normales des débits électrolytiques sont de 1 à 10 mmol/24 h pour le sodium et les chlorures (20-60 mmol/l) et de 10 à 20 mmol/24 h pour le potassium ( mmol/l). Au cours des diarrhées, l'élimination fécale de sodium peut être augmentée d'un facteur 2 à 10, voire plus en cas de chirurgie; la composition fécale se rapproche alors de celle des liquides extracellulaires. En général, les variations en ions chlorures suivent celles du sodium. Au cours des diarrhées sécrétoire, il faut vérifier que la fuite potassique n'induise pas une hypokaliémie secondaire. L'ionogramme fécal et le trou osmolaire permettent de caractériser différent types de diarrhée. Un trou osmotique inférieur à 50 mosm/kg oriente vers une diarrhée sécrétoire. Les étiologies principales sont une colite microscopique, une diarrhée endocrinienne, une tumeur villeuse, voire une origine iatrogénique en relation avec la prise de laxatifs (phosphate ou sulfate de sodium ou laxatifs irritants comme les dérivés anthraquinoniques). Un trou osmotique supérieur à 125 mosm/kg oriente vers une diarrhée osmotique. Il s'agit le plus souvent de malabsorption des glucides (lactose en cas de déficit en lactase, fructose et 41

42 sucres-alcools en cas d'ingesta élevés) mais aussi de diarrhées iatrogéniques par prise de laxatifs osmotiques : lactulose, sorbitol, macrogol, hydroxyde de magnésium. Analyse de la dilution fécale après clarification : Clarification : La clarification se fait par ajout de perchlorure de Fer et de la chaux hydratée à la dilution fécale. On obtient après filtration un liquide jaune plus ou moins foncé. Dosage des acides organiques : Les acides organiques résultent de la flore saccharolytique ou flore de fermentation. Un taux supérieur à la normale reflète une exagération des fermentations. Un taux inférieur à la normale indique soit un déficit de la flore saccharolytique (transit accéléré) soit une dilution exagérée de la selle : diarrhée ou fausse diarrhée. Méthode de Bailenger, Clyti et Le Hir : Les acides organiques de fermentation (fixes et volatils) sont déplacés de leurs sels de calcium par de l'acide chlorhydrique titré. Lorsque celui-ci est en excès, il provoque le virage d'un réactif indicateur. Les résultats sont exprimés en nombre de millilitres d'hcl N correspondant à 100 g de selles. Les valeurs normales sont : 14 à 16 ml d'hcl pour 100 g de selles. Méthode de Bailenger et Faure : c'est une réaction hydroxamique appliquée aux acides aliphatiques libres par Pesez (1957) : Les acides aliphatiques estérifiés se combinent à l'hydroxylamine, en milieu alcalin, en donnant une 42