Service TÉLÉASSISTANCE Formulaire d abonnement
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- Florence Lapierre
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1 Service TÉLÉASSISTANCE Formulaire d abonnement CADRE RESERVE A AUXILIARIS Convention AUXILIARIS A retourner à : Tarif d installation Tarif d abonnement mensuel Dépôt de garantie 4, avenue Gourgaud PARIS Tél : fax : Mail : info@auxiliaris.fr Site : Date de pose :../../.. matin après-midi MERCI DE REMPLIR CE DOCUMENT EN LETTRES MAJUSCULES Mr, Mme, Melle :. Prénom :.. Nom de jeune fille : Date de naissance :.. Adresse : n.. Rue.... CP Ville... Code P 1 : Bat : Code P 2 : Etage :... Escalier :.. Porte :... TEL : INDISPENSABLE TEL PORTABLE :.. Situation familiale, vit : Seul(e) Couple Courriel :.. Autre :. PENSIONS ET RETRAITES C.N.A.V.T.S, C.R.A.M, Caisse de retraite principale : Caisses de retraite complémentaire : Régimes Spéciaux (artisans, commerçants, professions libérales etc.) : Allocation supplémentaire (ex : FNS) :... N de Sécurité Sociale : / / / / / / / IMPORTANT : Souscrivez-vous toujours un abonnement à France Télécom? oui non 1
2 Avez-vous un autre opérateur en complément? oui non Si oui, précisez lequel (ex : CEGETEL, NOOS ) : Avez-vous Internet? oui non Si oui, par l ADSL? oui non Dossier rempli le.. par. SERVICES DE MAINTIEN A DOMICILE EXISTANTS Service d aide à domicile Nom et Cordonnées du service Téléphone Fréquence de passage oui Clés non Service de port de repas oui non Service de soins oui non Autres oui non ETAT GENERAL (A remplir par vos soins. Un avis médical n est pas obligatoire) Percevez-vous l Allocation Personnalisée Autonomie (A.P.A.) oui non GIR : Bon Moyen Mauvais Très mauvais Vue Audition Elocution Mobilité Cohérence Orientation APPAREILLAGES Déambulateur Fauteuil roulant Canne(s) Prothèses Autres ETAT DE SANTE (A remplir par vos soins. Un avis médical n est pas obligatoire) Etes-vous suivi régulièrement par un médecin? oui non Si oui, pour quelle(s) maladie(s)? MALADIE(S) INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Souffrez-vous d une affection longue durée? Asthme Diabète Hypertension Sclérose en plaque Parkinson Alzheimer Epilepsie Autre :. 2
3 MEDECIN TRAITANT : à compléter entièrement Nom. Prénom Adresse... CP Ville. Courriel. ENTOURAGE, VOISINAGE LE COMITE EST COMPOSE OBLIGATOIREMENT DE 2 PERSONNES MINIMUM Toute personne mentionnée ci-dessous doit posséder les clés ou savoir se les procurer. N 1 Nom. Prénom CLEF : obligatoire N 2 Nom. Prénom.. CLEF : obligatoire N 3 Nom. Prénom.. CLEF : oui non N 4 Nom. Prénom.. CLEF : oui non 3 Nom de l abonné(e) :
4 PERSONNE DE VOTRE ENTOURAGE A CONTACTER POUR SUIVI DE VOTRE DOSSIER : Nom Prénom. CLEF : oui non Adresse (n et rue) :... CP Ville :. Domicile : Travail :.. Portable :.... Lien (précis) avec l abonné(e) :... SI MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE : Vous êtes : Sous tutelle Sous curatelle Gérant de tutelle ou curatelle : CLEF : oui non Adresse (n et rue) :.. CP Ville :. Travail : Fax : Portable :... LOGEMENT INSTALLATION TECHNIQUE Vous habitez : un appartement une chambre en résidence une maison / un pavillon avec jardin Nombre de pièces ou surface en m² : Nombres de prises téléphoniques : Téléphone près du lit? oui non Prises électriques près du téléphone : oui non SOUSCRIPTION ABONNEMENT BOITIER A CLES (si vous ne souhaitez pas multiplier vos jeux de clés, Auxiliaris peut installer un boitier à code. Le code n est connu que des personnes faisant partie de votre comité de voisinage. Oui Non Je souhaite recevoir des informations complémentaires Vous avez connu Auxiliaris par : Famille Service Sociaux Services Médicaux Caisse de retraite Commune Entourage, voisinage Médias Motif de la demande : Prévention Chutes Sortie hôpital Isolement Demande effectuée par : Famille Service Sociaux Services Médicaux Caisse de retraite Commune Entourage, voisinage Futur(e) abonné(e) Avez-vous des contacts et êtes-vous aidé(e) par : - votre famille oui non - vos amis, votre voisinage oui non 4 Nom de l abonné(e) :
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