QUESTIONNAIRE. Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Adresse :
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- Gautier Latour
- il y a 8 ans
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1 Diplômé Diplômé la la Faculté Faculté Mécine Mécine Nice Nice Réparation Réparation Juridique Juridique du du Dommage Dommage Corporel Corporel D.I.U. D.I.U. d Aptitu d Aptitu à l Expertise l Expertise Médicale Médicale Mécine Mécine Statutaire Statutaire Agréée Agréée C.E.U. C.E.U. Procédure Procédure Expertise Expertise en en Assurance Assurance Personne Personne d Hématologie d Hématologie Médico-légale Médico-légale Omnipraticien - Mésothérapie Mécin Agréé Expert près la Cour d Appel BASTIA Certification NF ISO en 9001 ISO RPPS RPPS : Sur renz-vous ETAT CIVIL ET GENERALITES QUESTIONNAIRE Nom : Prénoms : Date naissance : Lieu naissance : Nationalité : Adresse : Etes-vous affilié(e) à la Sécurité Sociale? Si non, à quel régime? N d immatriculation : Mutuelle complémentaire : Service National effectué? S il n a pas été effectué ou s il a été interrompu, pourquoi? Etes-vous majeur protégé (sous sauvegar justice, curatelle ou tutelle)? Niveau d étus : Profession au moment s faits (en cas d inactivité, rnière profession) : Activités occasionnées par cte profession (détail précis) : Eventuellement, professions précéntes : Profession actuelle : Nombre d heures travail hebdomadaire : Nom adresse votre rnier employeur : Situation familiale au moment s faits : Nombre d'enfants : Age(s) :... Page 1 sur 5
2 Quelles sont les personnes vivant dans votre foyer (y compris vous-même)? Quelles étaient vos activités privées, ludiques, artistiques sportives avant la survenue s faits? Veuillez fournir une scription précise complète en apportant s preuves (licences sportives, attestations, témoignages, c.) : Buvez-vous / avez-vous bu l alcool? Si oui, à quelle dose à quelles périos? Fumez-vous / avez-vous fumé? Si oui, à quelle dose à quelles périos? Prenez-vous / avez-vous pris d autres toxiques? Si oui, à quelle dose à quelles périos? Vous êtes : gaucher / droitier / ambixtre? DESCRIPTION DES FAITS S agit-il d un Accint du Travail? En faire une scription précise en indiquant les dates tous les événements : - Déroulement détaillé s faits, par ordre chronologique. - Hospitalisations, alitement, périos pendant lesquelles vous aviez besoin vous faire air dans les actes la vie courante (scription précise), minerve, attelle, plâtre, béquilles (1 ou 2 béquilles), déambulateur, fauteuil roulant ; arrêts travail ; conditions reprise du travail (temps partiel, difficultés, aménagement poste ). Indiquer toutes les dates. - Détail s traitements reçus : interventions chirurgicales, médicaments, infiltrations, injections, soins locaux (pansements ), rééducation, interventions futures à prévoir. Indiquer toutes les dates. Page 2 sur 5
3 Quels sont vos symptômes actuels (avec leurs conditions dates d apparition)? Quelles activités sont-elles limitées comment? Quelles en sont les conséquences sur votre vie quotidienne? Page 3 sur 5
4 Quel est votre poids actuel? Quel était votre poids avant la survenue du sinistre? ANTECEDENTS Avez-vous été / êtes-vous l obj maladies physiques ou mentales, d intervention(s) chirurgicale(s), d hospitalisation(s), d accints, d agressions (avant ou après les faits)? Si oui, veuillez les décrire, avec leur date d apparition, leur(s) traitement(s), leur évolution, leurs éventuelles séquelles : Veuillez noter également les éventuels symptômes physiques ou psychiques immédiatement avant le sinistre. Page 4 sur 5
5 Quelles sont les activités personnelles que vous pratiquiez avant les faits qui vous sont désormais impossibles ou limitées, pourquoi? Avez-vous actuellement un (s) traitement(s) actuel(s) (ne concernant pas les faits)? Si oui, lequel (lesquels)? Avez-vous une (ou s) affection(s) prise(s) en charge à 100 % en Affection Longue Durée? Si oui, laquelle (lesquelles)? Bénéficiez-vous d une pension à titre médical (militaire, civile ou d accint du travail)? Si oui : - Motif(s) : - Taux : - N catégorie d invalidité (Sécurité Sociale ou organisme assimilé) : Un assureur a-t-il déjà pris une décision refus, d exclusion garantie, surprime ou d ajournement? Si oui, pour quel motif? Page 5 sur 5
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