PASSAGE. Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique

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1 PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique EuropeAid/120804/C/G/Multi Etude exploratoire sur les références et contre-références. Districts sanitaires de Boulmiougou et Bogodogo Burkina Faso Février 2008 Bouma Fernand Bationo, Université/Ouagadougou Fatoumata Ouattara, IRD, Ouagadougou Le présent projet est financé par l Union européenne Programme d'aide aux politiques et aux actions relatives à la santé génésique et sexuelle et aux droits connexes dans les pays en développement Ligne budgétaire (ex.b7-6312)

2 Table des matières Sigles et abréviations 3 Résumé 4 Introduction 5 2 Objectif 5 3 Sites de l étude 5 4 Approche méthodologique Interprétations des données Difficultés et limites 5 5 Résultats et discussions Description de la population d enquête Aspects sociodémographiques Définitions de la référence et de la contre référence Recours et motifs de consultation de la patiente au centre de santé d origine Motifs de consultation dans le centre de santé d origine Soins reçus par la patiente après diagnostic au premier niveau Motifs de la référence de la patiente au CMA Formation sanitaire d origine et motif d accueil de la patiente au CMA Difficultés relatives à la consultation au niveau de la structure de référence Perceptions des références par les usagers et les prestataires de soins Perceptions des références par les usagers Perceptions des références par les prestataires Perceptions des contre références par les patients et les prestataires Perceptions des patients Perceptions des prestataires Perceptions des relations entre le personnel de santé et les patientes référées Partage du motif de la référence aux niveaux familial et social de la patiente Paiement des soins médicaux et mobilisation des ressources financières 19 Conclusion et recommandations 21 Suggestions faites par les enquêtés pour améliorer le système 22 Recommandations 22 Quelques références bibliographiques 24 Annexes 25

3 Sigles et abréviations AA Accoucheuse auxiliaire AIS Agent itinérant de santé CHUYO Centre hospitalier universitaire Yalgado Ouedraogo CMA Centre médical avec antenne chirurgicale CM Centre médical COGES Comité de gestion CSPS Centre de santé et de promotion sociale DS District sanitaire FSP Formation sanitaire publique IB Infirmier breveté ICP Infirmier chef de poste IDE Infirmier diplômé d état IVG Interruption volontaire de grossesse MEG Médicaments essentiels génériques SFE / ME Sage femme d état / Maïeuticien d état PNDS Plan national de développement sanitaire

4 Résumé Les références et contre références sont un système permettant une prise en charge médicale continue des patients d un niveau de soins à un autre. Pour contribuer à l amélioration de la qualité de l offre de soins, le projet «PASSAGE» (Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique) a effectué une recherche exploratoire pour identifier les contraintes liées à la fonctionnalité de ce système de références et contre références dans des services de santé. L approche méthodologique utilisée dans cette étude de type transversal, est essentiellement qualitative. Des entretiens individuels semi-structurés ont été réalisés avec des patient(e)s provenant des centres de santé et de promotion sociale urbains et semi-ruraux et référés aux CMA des districts sanitaires de Boulmiougou et de Bogodogo, avec des personnels de santé et des accompagnants. Les entretiens avec les prestataires de soins ont été enregistrés et retranscrits. Les résultats de cette étude montrent que le système de références et contre références est important et est apprécié aussi bien par les personnels de santé que les usagers interrogés. Pour ceux-ci, le système permet d améliorer la qualité de l offre de soins. Il est perçu par les différents acteurs (prestataires et patients ou accompagnants comme un système permettant de renforcer les compétences techniques des personnels de santé et peut faciliter l accès des populations à des soins de santé à moindre coût. En dépit de ces appréciations positives, l étude a relevé l existence de limites relatives à la fonctionnalité du système. Les références fonctionnent, bien que des insuffisances relatives aux compétences des personnels de santé et au plateau technique aient été mentionnées notamment par des prestataires de soins. Quant aux contre références, elles présentent d énormes difficultés de fonctionnement, ce qui ne permet pas le partage de l information médicale lié au patient entre la formation sanitaire d origine et celle de la référence. Des actions sont alors nécessaires pour contribuer à l amélioration du système afin d offrir des prestations de qualité. Mots clés : références - contre référence - projet PASSAGE urbain semi rural Boulmiougou Bogodogo

5 Introduction Ce rapport présente les résultats de l étude qualitative et exploratoire effectuée dans le cadre du système de références et contre références des patients ayant été référés aux services médicaux des centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA) des districts sanitaires de Boulmiougou et de Bogodogo. Cette recherche a été réalisée dans le but d identifier les contraintes liées au fonctionnement du système de références et contre références, afin de contribuer à l amélioration de la qualité de l offre de soins. Des entretiens individuels ont été réalisés auprès des personnels de santé, de patients ou de leurs accompagnants pour apprécier la fonctionnalité du système. 1 Objectif L objectif de cette étude exploratoire est d apprécier la fonctionnalité du système de références et contre références mis en place dans les formations sanitaires pour assurer la continuité et la qualité des soins dans la prise en charge des patients. 2 Sites de l étude L étude a concerné les CMA des districts sanitaires de Boulmiougou et de Bogodogo situés à Ouagadougou dans la région sanitaire du centre. La collecte des données a été réalisée essentiellement dans les CMA de ces deux districts sanitaires. 3 Approche méthodologique L approche méthodologique adoptée pour réaliser cette étude exploratoire de type transversal sur les références et contre références est surtout qualitative. Des guides d entretiens individuels et semi directifs ont permis d aborder des questions relatives aux discours et pratiques des patients et des personnels de santé sur le fonctionnement du système de références et contre références. La population cible était constituée de patients référés par des formations sanitaires périphériques (Centres de Santé et de Promotion Sociale) à des services de prise en charge médicale des CMA de Boulmiougou et de Bogodogo. La totalité des patients enquêtés étaient issus des maternités. La population d étude était constituée de patientes, d accompagnants, de personnels de santé (gynéco-obstétriciens, infirmiers, sages-femmes, maïeuticiens d Etat). La collecte des données s est déroulée du 23 juillet au 25 août Interprétations des données Les entretiens individuels avec le personnel de santé ont été enregistrés, retranscrits par les enquêteurs et saisis sur le logiciel Word. Ils ont fait l objet d un dépouillement manuel et d une analyse de contenu à partir des thèmes indiqués dans le guide d entretiens. 3.2 Difficultés et limites Deux difficultés majeures ont été relevées. D une part les entretiens ont été menés avec des patientes préoccupées par leur état de santé et par conséquent peu disposées à répondre aux questions, d autre part, ils se sont déroulés dans les locaux de la maternité. L enquêteur peut être associé à un prestataire et cette perception peut amener les informateurs à taire leurs opinions sur des questions

6 relatives au fonctionnement de la structure sanitaire et aux modalités d administration des soins. Les limites se résument principalement au temps consacré à l étude, aux cas de référence qui échappaient à l enquêteur (non notification de cas référés en l absence de l enquêteur) et à la collecte des données axée sur les services des maternités dans les deux CMA. En outre, l enquête n a pas pris en compte les formations sanitaires d origine des patientes.

7 4 Résultats et discussions 4.3 Description de la population d enquête Cette partie présente les caractéristiques des patientes enquêtées au cours de cette étude. Les patients référés proviennent des formations sanitaires urbaines et rurales Aspects sociodémographiques Âge des patientes L âge des patients enquêtés variait entre 17 et 42 ans. Le tableau ci-dessus donne la répartition des âges des enquêtés : Tableau 1 répartition des âges Tranche d âges Effectif % ans 8 23, ans 13 38, ans 8 23, ans 3 8,82 37 ans et plus 2 5,88 Total Profil socioprofessionnel des patientes Plus des deux tiers (2/3) des enquêtés sont des femmes au foyer (26/34, soit 76,47%), deux sont des élèves (5,88%), deux commerçantes (5,88%), deux coiffeuses (5,88%) et une sans emploi. La majorité des patientes interrogées est une catégorie sociale qui exerce des activités professionnelles précaires. Statut matrimonial des patientes Plus des deux tiers des patientes sont mariées (22/34, soit 64,70%). Les couples concubins (6/34) et les célibataires (6/34) constituent respectivement 17,64% de l échantillon. Tableau 2 Statut matrimonial des patientes Statut matrimonial Effectif % Célibataire 6 17,64 Concubinage 6 17,64 marié 22 64,70 Total Niveau d instruction des patientes Un peu plus du tiers des patientes (13/34, soit 38,23%) n ont jamais été à l école. Le niveau primaire est représenté un peu plus du tiers de l échantillon (13/34, soit 38,23%). Le niveau secondaire est de 23,52% (8/34). Plus des 2/3 des patientes ont un niveau d étude relativement bas (niveau primaire). Cette situation pourrait les placer dans des conditions socioéconomiques défavorables pour la prise en charge des dépenses liées aux soins (il faut nuancer cette idée).

8 Tableau 3 Niveau d instruction des patientes Niveau d instruction Effectif % Aucun Primaire Secondaire 8 24 Total Lieu de provenance des patientes référées Les patients référés (33/34) provenaient des formations sanitaires des districts sanitaires de Boulmiougou et de Bogodogo. Une seule patiente était non résidente. Elle est arrivée de Koupèla. 4.4 Définitions de la référence et de la contre référence La référence et la contre référence sont une organisation de la prise en charge médicale des patients d une formation sanitaire ou un service médical à un autre. Il s agit de la circulation des patients dans la continuité de leur prise en charge d un niveau inférieur à un niveau supérieur et vice versa. Par exemple, ce système part d un CSPS vers un CMA, un CHR ou un CHU et vice versa. Le système peut être interne et/ou externe à la structure sanitaire. Selon les personnels de santé, la référence peut être urgente ou non urgente. Le personnel parle souvent d évacuation pour rendre compte du caractère urgent de la référence d un patient ou client. «Lorsque la prise en charge d une patiente dépasse mes compétences, par exemple, si le cas nécessite l avis d un médecin, je délivre un certificat au patient pour aller voir le médecin. C est ça une référence. Il arrive que nous demandions à des patientes de repartir dans la formation sanitaire d origine pour poursuivre la prise en charge, car le cas n est pas grave. On lui délivre un certificat qu elle doit présenter à l agent de santé à son retour. C est ce qu on appelle une contre référence» La référence peut être aussi liée à la compétence des personnels de santé et au plateau technique, «Quand on réfère quelqu un, je parle de nous d abord, quand nous référons par exemple, c est parce que nous avons un plateau technique inadapté», (prestataire, maternité). Quant à la contre référence, le personnel de santé, déclare que c est un système qui permet non seulement aux agents de santé de renforcer leurs compétences techniques, mais aussi la qualité de l offre de soins. «Les résultats de la contre référence sont une formation en quelque sorte. Lorsque vous recevez une contre référence, ça vous permet d améliorer la qualité de vos soins. Par exemple, si on réfère une femme pour hémorragie de la délivrance et le personnel doit fournir des informations médicales sur la fiche de la référence. A notre niveau, nous avons quelque chose à faire pour soigner la femme. A notre tour, nous notons sur la fiche de contre référence ce qu il faut faire dorénavant pour que cette hémorragie ne survienne pas chez une autre femme», (prestataire, maternité).

9 En ce qui concerne les patients enquêtés, la référence impliquerait non seulement une gravité de la maladie, mais aussi la compétence technique du personnel de santé, le plateau technique, ainsi que le coût des soins (consultation, transport). «On m a dit que pour mon mal, il faut aller à l hôpital de Pissy. Ici, on ne peut pas», (patiente, 24 ans, une grossesse). Selon certains patients, la contre référence permet aussi de réduire les coûts des soins, surtout les frais de transport. «Comme j ai fait une opération, je vais demander aux personnels de santé de me donner un papier pour que je puisse rester à Cinkansé pour continuer les soins. Si je dois faire le transport pour venir jusqu ici, ce ne sera pas facile pour moi. Aussi, je ne connais personne à Ouaga chez qui je pourrai rester», (patiente, 31 ans, 1 grossesse). L ensemble des acteurs (personnels de santé et patients) partage cette conception liée au système de référence et contre référence à savoir les compétences techniques des personnels, l état du plateau technique et la maladie. 4.5 Recours et motifs de consultation de la patiente au centre de santé d origine Les centres de santé d origine des patientes enquêtées sont les centres de santé et de promotion sociale (CSPS) qui reçoivent la plupart des patients pour leur prise en charge médicale Motifs de consultation dans le centre de santé d origine Les motifs de recours aux soins par les patientes concernent des cas gynéco obstétriques, de suivi de grossesses et accouchements, des consultations médicales et des examens biologiques. La plupart des patientes référées (32/34) aux CMA de Boulmiougou et de Bogodogo ont été reçues par des sages-femmes dans les services de maternité et les deux autres par des gynécologues. Problèmes gynéco obstétriques Les problèmes d ordre gynécologique relatifs à la procréation ont constitué aussi des motifs de consultation et de référence. A ce niveau, les formations sanitaires périphériques n ont pas les compétences techniques requises pour le suivi. «Je suis allée au CSPS pour leur dire que mes règles ne venaient pas beaucoup. Ils m ont donnée des produits alors que c était des pilules. Donc, j ai fait trois mois au maximum et je n arrivais toujours pas à tomber enceinte. Je suis retournée voir les infirmiers du CSPS. C est là qu ils m ont fait un papier pour me dire de venir ici (CMA) voir un gynécologue à Pissy. Au niveau du CSPS, on m a demandée si je n avais pas de perte blanche. J ai dit oui. Donc, ils m ont dit que cela aussi pouvait être la cause de pourquoi je n arrivais pas à tomber enceinte», (patiente, 27 ans, 1 grossesse). Hormis les problèmes d ordre gynécologiques, les références concernent également le suivi des grossesses et des accouchements. Suivi de grossesses et accouchements La plupart des patientes (33/34) ont été référées aux CMA pour des problèmes liés à la grossesse ou pour des raisons d accouchements. C est dans le CMA de Boulmiougou que la seule référence a concerné des problèmes d ordre

10 gynécologique. En revanche, la majorité des patientes interrogées au CMA de Bogodogo était venue pour des motifs d accouchements Selon certaines patientes, la prise en charge de leurs accouchements nécessitait un recours à un échelon supérieur qui disposait de compétences techniques et d un plateau technique approprié, «J ai été référée par Sainte Camille. Les sages-femmes de Sainte Camille, après m avoir demandée une échographie, ont constaté que j avais une grossesse extra utérine. Je suis venue sans tarder au CMA», (patiente, 31 ans, 1 grossesse). «J ai été référée par le CSPS du secteur 30. On m a dit au CSPS que mon col ne s ouvrait pas. Je suis allée le vendredi au CSPS, et c est le dimanche que je suis arrivée au CMA, parce que j étais toujours à un doigt. On m a gardée au CSPS durant tout ce temps», (patiente, 23 ans, 1 grossesse). «J ai été référée par le CSPS du secteur 28. On m a dit que souvent, il y a des enfants qui viennent par siège. C est pour ne pas prendre de risques que les sagesfemmes du CSPS m ont référée ici. Je suis venue sans tarder», (patiente, 24 ans, 1 grossesse). Pour des raisons de non disponibilité de service de maternité dans certaines formations sanitaires périphériques, des patientes ont été référées aux CMA pour leurs accouchements, «Je suis allée au dispensaire pour accoucher. Une dame m a dit qu on ne faisait pas d accouchements chez eux et que je devais aller au CMA de Pissy», (patiente, 26 ans, 5 grossesses). A travers ces témoignages, on constate que le suivi des grossesses et des accouchements rencontrent bien des problèmes de prise en charge au niveau des formations sanitaires périphériques. La prise en charge adéquate des patientes requiert des consultations et examens biologiques complémentaires pour orienter ou confirmer des diagnostics afin de préciser la thérapeutique. Consultations infirmières et examens biologiques Il s agit des recours à des consultations infirmières et à des laboratoires pour réaliser des examens biologiques. Cet itinéraire thérapeutique de la patiente s inscrit dans une logique de prise en charge efficace. «Je suis allée au CSPS du secteur 29 vers 22 h. Je faisais la fièvre ; je n arrivais pas à dormir, ni à m asseoir», (patiente, 25 ans, 3 grossesses) «Avant de venir ici je suis allée au dispensaire et je leur ai dit que je souffrais d un palu, qui a commencé vers 23 h et j avais des vertiges. Ensuite, on m a demandée si j avais mes règles, et j ai répondu oui et qu il y a deux mois environ. Mais je ne sais pas, si c est une grossesse ou pas», (patiente, 23 ans, 3 grossesses). Quel que le motif de la consultation au niveau des formations sanitaires périphériques, les patientes reçoivent des soins, avant de se rendre aux CMA pour la référence. Ces soins sont multiples et divers (imagerie médicale, examens biologiques, ordonnances, etc.) Soins reçus par la patiente après diagnostic au premier niveau Les multiples motifs de consultations ont été l objet de plusieurs prescriptions médicales en fonction de chaque patiente (échographie, radiologie, examen de sang,

11 ) Ce sont, entre autres, de premiers soins administrés aux patients, avant de prescrire des examens biologiques complémentaires. «J ai fait des examens de sang. On m a prescrit une ordonnance. Et on m a fait une perfusion», (patiente, 17 ans, 1 grossesse). «À Sainte Camille on m a fait une perfusion et deux injections, et on m a lavé le ventre», (patiente, 28 ans, 2 grossesses). «On m a fait une perfusion et une injection. On m a prescrit une ordonnance et j ai fait des examens de sang», (patiente, 31 ans, 1 grossesse). La quasi-totalité des patientes a bénéficié d examens complémentaires pour permettre une prise en charge adéquate. Les motifs de la référence ne sont pas toujours connus des patientes ou des accompagnants. 4.6 Motifs de la référence de la patiente au CMA Toutes les enquêtées référées étaient munies d un document de référence. Mais les patientes sont-elles toujours informées du motif de la référence? La plupart des patientes ignorent les causes de leur référence aux CMA. Cependant, certaines patientes disent avoir eu connaissance des raisons de leur référence au CMA. Il s agit notamment de femmes qui ont consulté pour des raisons gynécologiques ou pour un accouchement. Le fait de connaître le motif de la référence aide à mieux gérer la situation, comme l atteste ce témoignage, «quand on sait, on n a plus tellement peur». Consultations gynécologiques et références Les patientes ne sont pas toujours informées du motif de la référence. Le niveau relativement très bas des patientes (niveau primaire ou parfois non scolarisées) pourrait expliquer cela. Il y a aussi le souci de la gestion de la confidentialité de la part du personnel de santé, «C est lors de la CPN qu on m a dit de venir voir le gynécologue. On m a remis une enveloppe pour remettre au gynécologue. A part cela, on ne lui a rien dit sur son état», (patiente, 23, 1 grossesse). «J avais des démangeaisons et puis je n arrivais pas à avoir d enfant. C est pour cette raison que le dispensaire m a référé ici», (patiente, 44 ans, 4 grossesses). Grossesses, accouchements et références Les références ont concerné les grossesses à risques identifiés et les problèmes que cela pourrait engendrer au cours de l accouchement. La majorité des références a été enregistrée dans le CMA de Bogodogo. Selon un prestataire, «Il vaut mieux référer la patiente pour une meilleure prise en charge au lieu de tâtonner, même si on constate parfois des références abusives. Certains agents de santé ne prennent pas le temps de bien examiner les patients» (prestataire, maternité, CMA Bogodogo) «C est un infirmier de Komsilga qui m a référée ici. L infirmier m a dit qu il ne pouvait pas me faire accoucher au CSPS, parce que l enfant ne sortait pas», (patiente, 17 ans, 1 grossesse). «J ai été référée par les sages- femmes de Sainte Camille. Elles m ont dit qu elles ne sentaient plus les battements du cœur du fœtus», (patiente, 27 ans, 1 grossesse).

12 «J ai été référée par Sainte Camille. Les sages-femmes de Sainte Camille, après m avoir demandée une échographie, ont constaté que j avais une grossesse extra utérine. Je suis venue sans tarder au CMA», (patiente, 31 ans, 1 grossesse). Il y a aussi les références tardives de la part de certains prestataires ; ce qui occasionne parfois des dépenses pour les ménages. «Le niveau inférieur garde parfois longtemps des patientes. Les consultations infirmières sont courantes, mais les résultats ne sont pas toujours concluants. Au lieu de référer, le personnel continue d administrer des soins, fait acheter des ordonnances. Lorsque la référence est décidée, le patient n a presque plus les moyens pour assurer la continuité des soins», (Prestataire, maternité, CMA Boulmiougou). «J ai été référée par le CSPS du secteur 30. On m a dit au CSPS que mon col ne s ouvrait pas. Je suis allée le vendredi au CSPS, et c est le dimanche que je suis arrivée au CMA, parce que j étais toujours à un doigt. On m a gardée au CSPS durant tout ce temps», (patiente, 23 ans, 1 grossesse. «C est le major qui a pris la décision de nous évacuer ici au CMA. Il nous a dit seulement que l enfant est gros. Donc, ils ne peuvent pas m accoucher et il fallait qu on me réfère ici», (patiente, 31 ans, 1 grossesse). En revanche pour la majorité des patientes, les motifs de la référence n étaient pas connus. Les témoignages montrent bien le déficit d information médicale constatée entre les patientes et les personnels de santé, «Quand j ai dit à mon mari qu on m avait dit d aller à l hôpital de Pissy, il m a demandé pourquoi, on m a dit d aller là-bas», (Patiente, 44 ans, 4 grossesses). Pour cette informatrice, le mari aurait souhaité connaître le motif de la référence. Le fait d avoir demandé «pourquoi» montre son intérêt à être informé de la cause de la référence. La patiente elle-même, n avait aucune information de la décision de la référence. «C est un agent du CSPS de Yamtenga qui m a référée au CMA. On ne m a rien dit. Je suis venue immédiatement», (patiente, 18 ans). «C est le CSPS de Balkuy qui m a référée. On ne m a rien dit de précis. Je suis venue immédiatement au CMA», (patiente, 25 ans, 2 grossesses). «J ai été référée par les sages-femmes de Sainte Camille. Elles ne m ont rien dit. Je suis venue vite au CMA dès qu on m a annoncé la référence» (patiente, 17 ans, 1 grossesse). La non information sur le motif de la référence peut entraîner des propos accusateurs, comme en témoigne ce discours, «J ai été référée par les sages femmes de Sainte Camille. Mais elles ne m ont rien dit. J ai perdu mon enfant à Sainte Camille. Je suis venue vite au CMA», (patiente, 28 ans, 2 grossesses) Il serait probablement utile d informer les patients sur les motifs de référence afin de les aider à mieux gérer leur état et d éviter d éventuelles incompréhensions remettant en cause les compétences techniques des personnels de santé. Cependant, comme le déclare un infirmier, «Il est parfois difficile de mentionner le motif réel de référence. Cela cause parfois des désagréments au niveau des patients. Souvent, les malades se demandent ce

13 qu ils ont comme mal. On leur dit d aller à la maternité et on nous les renvoie à nouveau au dispensaire. Dans ce cas de figure, on est obligé de demander certains examens pour pouvoir poser un diagnostic et faire la prise en charge.», (prestataire, CMA, Boulmiougou). 4.7 Formation sanitaire d origine et motif d accueil de la patiente au CMA Dans la formation sanitaire d accueil (CMA), la majorité des patientes a été informée du diagnostic d admission. Ce diagnostic n est pas toujours le même notifié par la formation sanitaire d origine. «C est les sages-femmes de la maternité d ici (CMA) qui m ont reçue. Après la consultation, elles m ont dit qu elles vont pouvoir m accoucher. C est ça qui fait la différence entre ce que le major du CSPS m a dit et ce que les sages-femmes ont dit», (patiente, 21 ans, 1 grossesse) «C est le docteur qui m a reçue. Il m a dit seulement d aller payer les produits contre les démangeaisons et d aller voir aussi pour le désir d enfant. Il m a dit aussi la même chose que ce que m a dit l infirmier au dispensaire», (patiente, 42 ans, 4 grossesses). «Ici, c est une sage-femme qui m a reçue. Elle m a dit seulement que c est le palu. A part ça, elle m a donné un papier pour aller faire une échographie pelvienne pour contenu utérin [présentation du bulletin d examen]. Au dispensaire du CMA, on ne m a pas consultée comme ça. C est ici qu on m a dit que j avais le palu», (patiente, 23 ans, 3 grossesses) Ces témoignages montrent que les patients apprécient la qualité de l offre de soins au niveau des CMA. On constate une satisfaction du motif de prise en charge. Cela vient apaiser les angoisses dans la gestion du mal. 4.8 Difficultés relatives à la consultation au niveau de la structure de référence Les références sont appréciées par les patientes. Néanmoins, elles posent deux problèmes majeurs évoqués par les informateurs. La difficulté relative à l obtention d un rendez-vous chez un médecin spécialiste en l occurrence un gynécologue au sein des CMA et la contrainte financière pour le paiement de la consultation (2 00 à 2 00 FCFA). Les difficultés majeures mentionnées par les référées pour obtenir un rendez-vous sont liées d une part à la disponibilité des personnels de santé et à l indication des unités de soins et d autre part au fonctionnement du système de consultation par la distribution de tickets aux patients. C est au CMA de Boulmiougou que les patientes ont rencontré le plus de difficultés à obtenir un rendez-vous avec un médecin spécialiste. «Le 23 juillet l infirmier a dit d aller voir un gynécologue. Le 24 juillet, je me suis présentée au CMA de Pissy et le rendez-vous a été pris pour le 25, car les agents avaient fini de distribuer les tickets de consultation. Le 25 juillet, lorsque je me suis présentée, il n y avait pas de consultation. Un nouveau rendez-vous a été pris pour le 31 juillet. Donc j ai pu avoir la consultation ce jour-là», (patiente, 27 ans, 1 grossesse). «C est l infirmier du dispensaire de Pissy (interne au CMA) ici qui m a référée au service gynéco-obstétrique. Et cela fait la troisième fois que je viens ici. Et ce n est qu aujourd hui que j ai eu la consultation», (patiente, 42 ans, 4 grossesses)

14 «On est venu directement le mardi passé. Mais on n a pas eu de soins. Aujourd hui encore on est revenues. Depuis 4 heures du matin, qu on est là. On ne savait pas qu il y avait une autre porte d entrée par l arrière. Quand on a ouvert cette porte, on a trouvé qu on n avait fini de distribuer les tickets, et la sage-femme nous a dit de revenir la semaine prochaine», (patiente, 23 ans, 1 grossesse) 4.9 Perceptions des références par les usagers et les prestataires de soins Perceptions des références par les usagers Pour la plupart des usagers, les références sont une bonne chose car elles permettent une prise en charge plus rassurante et adéquate des patients. «Je pense que la référence était nécessaire parce que les agents du CSPS de Balkuy ne pouvaient pas m aider» (patiente, 25 ans, 2 grossesses). «Je pense que c était nécessaire qu on me réfère, sinon cela allait être grave» (patiente, 17 ans, 1 grossesse). «La référence était nécessaire parce que ceux du CSPS du secteur 15 ne pouvaient pas», (patiente, 23 ans, 2 grossesses). En revanche, pour d autres, les références ont suscité des angoisses et de la peur à cause d éventuelles complications ou pour des problèmes gynéco-obstétriques. «J ai informé ma tante. Elle a eu très peur et elle pleurait. C est elle qui m a accompagnée au CMA», (patiente, 44 ans, 4 grossesses) ; «J ai eu peur parce que je ne savais pas si je pourrai avoir d enfant ou pas, parce que si je n arrive pas à enfanter. J aurai des problèmes avec mon mari parce qu il n était pas au courant de la consultation au CSPS et des pilules que moi-même j ignorais», (patiente, 27 ans, 1 grossesse) ; «Lorsque j ai informé ma belle-sœur, elle m a dit de courir vite voir le gynécologue et voir ce qu il va me dire», (patiente, 27 ans, 1 grossesse). Quels que soient les sentiments exprimés lors de l annonce de la référence, les patients interrogés estiment qu elles sont nécessaires compte tenu du niveau de compétences techniques des personnels de santé des CSPS, comme le mentionnent ces enquêtées, «Je pense que cette référence était nécessaire parce que tous les personnels de santé n ont pas les mêmes compétences. Les CSPS ont moins de compétences que les CMA. Donc, c était très nécessaire», (patiente, 42 ans, 4 grossesses) ; «Je pense que la référence était nécessaire, parce qu au CSPS du secteur 29 on ne savait pas de quoi je souffrais», (patiente, 25 ans, 3 grossesses) ; «Je pense que cette référence était nécessaire parce que ceux qui m ont référée ici là voulaient ma santé. Et c est parce qu ils savent aussi que celui qui est ici est un spécialiste dans le domaine», (patiente, 44 ans, 4 grossesses) ; «La référence était nécessaire parce que mon cas dépassait les compétences des agents de santé de Sainte Camille», (patiente 31 ans, 1 grossesse). Dans l entourage, des personnes informées sont restées indifférentes ou ont trouvé des mots d encouragement à l endroit de la patiente,

15 «Mon mari n a pas eu peur. Il est resté indifférent parce qu il ne s est pas manifesté. Mais il m a dit de me soigner d abord avant qu on ait des rapports sexuels» (patiente, 25 ans, 3 grossesses) ; «J ai informé mon mari seulement, car c est nous deux qui sommes seuls dans la cour. Il est resté indifférent. Je suis venue seul ici», (patiente, 44 ans, prestataires) Perceptions des références par les prestataires Des difficultés sont évoquées par les prestataires dans le suivi des patientes référées. Selon les prestataires, cela est lié aux compétences techniques. Les motifs de référence ne sont pas toujours et clairement notifiés au niveau de la formation sanitaire d origine des référés. «Le motif de la référence d une hypertension chez une adolescente de 17 ans, hypertension sur grossesse à terme, avec douleurs pelviennes. Bon, elle aurait pu dire femme en travail. Elle était en travail et elle est arrivée ici, c était pratiquement la fin du travail de l accouchement avec une hypertension», (sage-femme) ; «Les gens là même, vous faites le travail à moitié et vous les référez ensuite ici. Celle-là, c est un cas d IVG. C est sûr même que c est la sage-femme qui prétend être sa voisine qui a fait ça, et maintenant qu elle n en pouvait plus, elle nous l a envoyée», (sage-femme) ; «Regarde une fois une femme est venue ici en saignant et quand j ai poussé plus l interrogatoire, elle a dit qu elle avait payé FCFA et c est simple CITOTEC qu on lui a placé. J ai pris F aussi parce que je ne peux faire la grosse part du travail et me retrouver sans rien», (sage-femme à propos d une référée) Perceptions des contre références par les patients et les prestataires Perceptions des patients Les contre références sont nécessaires, car elles permettent d améliorer les compétences techniques des prestataires et d éviter les coûts de prise en charge supplémentaires (transport, consultation et autres examens). «Nous voulons également que les services de santé d origine puissent avoir les conclusions sur les patients venant de leur part dans ces services d accueil, pour qu une autre fois, si un autre patient se présente avec les mêmes symptômes qu on puisse le prendre sans le référer», (patiente, 32 ans, 3 grossesses) ; «Comme j ai fait une opération, je vais leur demander de me donner un papier pour que je puisse rester à Cinkansé pour continuer les soins. Si je dois faire le transport pour venir jusqu ici, ça ne sera pas facile pour moi. Aussi, je ne connais personne à Ouaga», (patiente, 31ans, 1 grossesse) Perceptions des prestataires Les contre références permettent de renforcer les compétences techniques des personnels de santé et d améliorer la qualité des soins, en témoignent ces propos, «Malheureusement le système de contre référence n est pas bien suivi ici. Les malades que nous envoyons en maternité ne reviennent plus jamais. Souvent, nous on se demande même est-ce que le diagnostic que nous avons eu à poser est-il juste ou pas? Mais on ne revoit plus ces malades», (Infirmier d État) ;

16 «En principe, la maternité devrait nous envoyer une fiche de contre référence. Lorsque nous leur référons un malade, nous mentionnons la raison de la référence, mais cela n est pas fait, ça ne se fait même pas, la contre référence n est pas suivie, ni en maternité, ni en chirurgie», (Infirmier d État). «La contre référence est utile, car elle permet de savoir si nous faisons un bon travail ou si nous passons à côté. Elle nous permettrait de poser un bon diagnostic», (sage-femme) ; «Elle est utile pour le personnel et pour le malade, ce qui lui permettrait de savoir ce qu il a, parce qu en référant le malade on ne peut pas lui dire toujours de quoi il souffre», (Infirmière d État). Une étude réalisée par la Direction Régionale de la Santé du Centre (DRS-C) 1 a montré que 60% des unités ne recevaient pas de fiches de contre références, bien que l importance de celles-ci soit mentionnée par la majorité des agents de santé interrogés. «La contre référence contribue à la formation continue du personnel et permet d apprécier la qualité des actes et les diagnostics posés. Toutefois, ils sont unanimes à reconnaître l insignifiance et l irrégularité des contre références. Certains ont relevé l absence de diagnostic ainsi que la conduite à tenir dans certaines contre références reçues» 2. Sur une période d un an (1 octobre 2005 au 30 septembre 2006), les dispensaires des formations sanitaires concernées par l enquête ont effectué références et évacuations pour seulement 174 contre références reçues. Au cours de la même année, les maternités des formations sanitaires concernées par l enquête ont effectué 687 références et évacuations contre seulement 374 contre références reçues. Le manque ou l insuffisance de formation continue pour améliorer les compétences techniques des personnels de santé dans le remplissage des fiches de contre références expliqueraient cet état des choses. Mais de l avis d une sage-femme, la formation ne saurait être la principale cause de cette défaillance médicale. «C est bien de faire une formation pour la plupart du personnel de district, les gens ne peuvent pas dire qu ils ne veulent pas de formation. En effet, depuis, l arrivée de AQUASOU 3, on a eu des avantages et la plupart des agents ont été formés, mais nous avons un nombre important d accoucheuses. Par exemple dans une SMI, vous trouverez deux sages-femmes, 23 accoucheuses auxiliaires, que pouvez faire? On continue à former, mais bon! Il ne suffit pas de former, il faut arriver à faire appliquer ce que les gens ont appris durant la formation. Il y en a qui viennent à la formation tout juste pour écouter, quelque fois pour avoir leur perdiem et quand ils repartent chez eux, c est rangé» (sage femme). 1 DRS-C, 2007, évaluation du fonctionnement du système de prise en charge des urgences et de références et contre références, Ouagadougou. 2 Op.Cit, p Amélioration de la QUAlité des Soins Obstétricaux d Urgence, décembre

17 Perceptions des relations entre le personnel de santé et les patientes référées La plupart des patientes ont exprimé leur satisfaction quant à l accueil qui leur a été réservé par le personnel de santé dans les formations sanitaires. «Dans l ensemble, ça s est bien passé», (patiente, 23 ans, 3 grossesses). «Comme je souffrais beaucoup, on m a vite reçue. On m a bien traitée. Même ce matin, elles sont venues me voir et quand le sérum est fini, elles l ont remplacée par une autre. Donc, vraiment, je peux dire que l accueil était bien. Au dispensaire aussi, lorsque je suis arrivée, j ai trouvé une longue file. Quand les infirmiers m ont aperçue, ils m ont demandé de venir ici ; ils m ont fait entrer. Donc, je n ai pas suivi le rang», (patiente, 23 ans, 3 grossesse). Néanmoins, des opinions ont été exprimées sur les relations difficiles entre patientes et prestataires. Ces difficiles relations sont parfois des «agressions» verbales. «J ai été bien reçue au CMA, par contre à Sainte Camille les sages-femmes ont crié sur moi» (patiente, 23 ans, 3 grossesses). Des attitudes de favoritisme et de compétences de la part des personnels de santé ont été constatées par des patientes dans la distribution des tickets de consultations. «On nous a vite reçues ici. Et juste après j ai pu accoucher. Il y a une différence entre le personnel d ici et celui du CSPS. Ici on remarque que le personnel de santé est plus qualifié que celui du CSPS», (patiente). «On était là depuis longtemps, malheureusement on s est trompé de porte. On est allé voir la sage-femme qui fait entrer les gens pour négocier un ticket. Elle a refusé. Jah! Elle avait réservé un ticket pour une de ses connaissances. Cela s est passé devant nous tous. Le monsieur et sa femme sont venus devant nous. Elle a caché le ticket pour leur remettre. Malheureusement pour elle, j avais le regard posé sur elle. Donc, quand elle s est retournée nos regards se sont croisés et elle s est sentie gênée», (accompagnante). Elle poursuit en ces termes, «tu vois tout ça là, ce n est pas bien. Dans la santé, si tu ne connais pas quelqu un, c est foutu pour toi. Elle nous a dit de revenir la semaine prochaine, alors que ma fille est souffrante. Donc, nous, on va rentrer et laisser tout entre les mains de Dieu. Et lorsque le Docteur est sorti, je l ai abordé, et voici ce qu il m a dit : «je ne peux rien pour vous parce que je ne consulte pas dans les couloirs». Le constat de la difficile gestion des relations entre usagers et soignants a été évoqué par un personnel de santé en ces termes, «Les malades pensent qu ils ont droit à tout. Nous avons aussi nos problèmes», (Médecin). La majorité des patientes déclarent avoir été bien accueillies par le personnel de santé, «j ai été bien accueillie». Quelques unes ont relevé des relations difficiles aussi bien au niveau des sages-femmes que des gynécologues qui les ont reçues. La relation difficile n est pas toujours liée à une agression verbale, elle peut être aussi non verbale, l expression langagière du visage. Les patientes ont noté que ces incompréhensions se sont déroulées pendant la consultation, comme l exprime cette patiente, «Lorsque je suis entrée, le gynécologue m a posée une question sur la date de la venue de mes règles. Mais comme, il ne m a pas demandée pourquoi je suis venue,

18 moi aussi je n ai pas voulu dire autre chose, surtout le problème d enfants. J avais peur de lui dire, car il avait la mine serrée. Mais, il ne m a rien dit sur ma santé. Il m a remis un papier pour aller faire des examens et payer un produit pour moi et mon mari. Il avait vraiment la mine serrée. J ai pris l ordonnance et suis sortie», (patiente, 27 ans, 1 grossesse). Ces difficiles relations ont été aussi relevées par deux agents de santé à propos d un Médecin qui a refusé de recevoir une patiente référée après maintes négociations. «Vraiment, ce que le docteur fait n est pas bien. Regarde la pauvre dame. Je suis rentrée moi-même, voir le docteur pour lui expliquer le problème de la femme. Mais docteur m a fait comprendre qu il ne consultait pas aujourd hui, donc, il ne peut pas voir la dame. Je suis ressortie toute déçue. Voilà la dame est là toute souffrante. Elle ne peut même pas se redresser pour marcher ; elle s abaissait pour marcher et se déplaçait à peine. Mais, comme ça là, comment on va faire?», (sage-femme) ; «Ah, ajoute un autre agent de santé, on va prescrire du novalgin injection pour calmer ses douleurs pour qu elle puisse tenir jusqu à demain. Et même ça, ce n est pas sûr qu elle va pouvoir tenir mais on n a pas le choix», (maïeuticien) Partage du motif de la référence aux niveaux familial et social de la patiente Le partage de l information avec à la famille dépend du type de rapports sociaux entre les différents acteurs et de l état de la grossesse désirée ou non. Les personnes informées sont parfois les conjoints, des parents, la belle-famille et des amis. «J ai informé mon mari en premier qu on m a référée ici pour voir un gynécologue. Il m a demandée si ce n était pas à cause des produits qu on m a donnés au CSPS, piqûres et comprimés. J ai dit non. Mais je lui ai dit que l infirmière m a dit que c est à cause des pertes blanches que j aie et que si je ne faisais pas un traitement rapidement, je ne pourrai plus enfanter. Il m a dit qu il n y avait pas de problème, que je pouvais y aller», (patiente, 27 ans, 1 grossesse). «J ai informé en premier mon mari seulement car nous sommes deux plus notre enfant. Lorsque je l ai informé il m a dit qu il se pourrait que ce soit le palu. Donc on n a venir ici voir. C est mon mari qui m a accompagnée ici. C est hier matin qu on est venu ici. Donc je suis restée dormir ici et il m a tenue compagnie toute la nuit. Ma belle sœur même était là, de même que mon petit frère. Des qu on nous a dit seulement au dispensaire de venir ici, on est venu directement. Ma belle-mère et moi nous entendons à merveille parce qu elle me traite comme sa propre fille», (patiente, 21 ans, 1 grossesse). «J ai informé mon mari et ma voisine», (patiente, 17 ans, 1 grossesse). «J ai informé mon mari en premier. J ai été accompagnée par mon mari, mon beau-frère et une vieille», (patiente, 22 ans, 2 grossesses). «J ai informé une copine de mon état de santé. Et c est elle qui m a accompagnée au CSPS. Quand le CSPS a décidé de me référer au CMA, ma copine est allée chez moi en famille pour informer ma famille. C est donc ma grande sœur qui m a accompagnée dans l ambulance. Je n ai pas eu de soutien en tant que tel dans ma famille. Ni mon partenaire, ni ma sœur ne se sont occupés de moi pendant ma grossesse. C est ma mère seule qui s est occupée de moi. J ai même pensé à avorter. J en ai parlé à mon copain, mais n a rien dit. Mon grand frère m a demandé

19 de quitter la cour. Toute la famille est déçue de moi. Mon grand frère me battait pendant la grossesse», (patiente) Bien qu il ait une mobilisation sociale de parents, de conjoint, d amis pour accompagner la patiente à la formation sanitaire, la gestion d une grossesse non désirée pose toujours des problèmes à la parturiente, surtout lorsque celle-ci est une jeune fille célibataire. La grossesse est souvent mal appréciée par l environnement familial et social. La patiente est parfois obligée de quitter le milieu familial à cause des pressions sociales, comme le déclare cette adolescente, «J ai été chassée du village à cause de ma grossesse. Je suis allée dans un centre appelé «REMA». Ce sont eux qui m ont prise en charge durant toute ma grossesse. C est l ambulance du «REMA» qui m a amenée ici. C est une des responsables qui m a accompagnée au CMA», (patiente, 17 ans, 1 grossesse). Quant aux moyens de transport vers la formation sanitaire de référence, 11 patientes sur 34 ont eu recours à une ambulance publique, tandis que les 23 autres se sont déplacées en taxis, à mobylette accompagnées de leurs conjoints, d un membre de la famille (belle-sœur, beau-frère, mère, belle-mère) ou une amie. Une enquêtée sur les 34 a été accompagnée par un personnel de santé Paiement des soins médicaux et mobilisation des ressources financières La plupart des patientes (sauf pour les consultations dans la formation sanitaire de référence) n ont pas toujours pu évaluer le montant de la somme payée pour les soins médicaux (transport, médicaments, imagerie, examens biologiques). Elles sont informées de la chaîne de solidarité (familiale, amicale ou par alliance) qui reste un indicateur précieux d évaluation du capital social de la famille ou de la patiente. (Cela mérite d être expliqué) mais ignorent parfois le montant des frais médicaux4, même si quelques évaluations financières ont été déclarées. Dans la plupart des cas, ce sont les conjoints, les beaux-frères, les copines qui ont participé à la prise en charge financière qui, selon les enquêtées, demeure coûteuse. «On a dépensé environ F et plus. Mais, on n a pas encore fini de tout payer. C est mon mari qui a assuré les frais. Mais il a été obligé entre temps de s endetter pour pouvoir honorer certaines ordonnances», (patiente, 23 ans, femme au foyer). «Mon copain et mon père m ont soutenue financièrement pendant la grossesse», (patiente, 17 ans, élève). «J ai fait une échographie, on m a prescrit une ordonnance. J ai fait des examens. C est mon mari qui a payé les frais. Nous avons beaucoup dépensé au CMA. Mais je ne sais pas combien», (patiente, 23 ans, femme au foyer). «A Sainte Camille on m a fait une perfusion et une injection. On m a fait deux injections, et on m a lavé le ventre. C est mon beau-frère qui a payé les frais pour les soins», (patiente, 28 ans, service national). «C est ma grande sœur et mon copain qui ont payé les frais. Je ne sais pas si le père de l enfant a pris un crédit pour pouvoir payer les médicaments. Ma grande sœur fait du commerce. Je ne sais pas s ils ont beaucoup dépensé», (patiente, 18 ans, femme au foyer). 4 Zongo Sylvie, Approche anthropologique des accouchements à domicile dans le district sanitaire du secteur 30. UFR/SH, Université de Ouagadougou.

20 Par ailleurs, les patientes qui ont effectué des consultations gynécologiques au CMA de Pissy ont estimé que les frais (2500 FCFA) liés aux références étaient élevés. Il ressort de l enquête que les consultations relatives aux références ne sont plus payantes puisque le patient est dans la continuité des soins. En effet, selon les prestataires interrogés, la référence ne doit pas faire l objet d un double paiement, car le patient référé est toujours dans la continuité des soins. Cependant, des patientes ont déclaré avoir payé la consultation gynécologique. «2.500 FCFA, c est cher. J ai reçu F de mon conjoint, car on avait appris que c était F à l hôpital. J ai complété avec l argent de mon transport retour», (patiente, 27 ans, femme au foyer). «C est bien ; mais vraiment les coûts de la consultation sont élevés, n en parlons pas les ordonnances. Mais, si on pouvait diminuer les coûts de la consultation cela allait beaucoup nous arranger», (patiente, 27 ans, 1 grossesse). Le système de partage de coûts qui contribue à réduire les frais médicaux (6000 F dans le cadre d une urgence obstétricale) liés aux urgences obstétricales n a pas été évoqué par les patientes du CMA de Bogodogo. Il est possible qu aucune patiente venant du district sanitaire de Bogodogo n ait subi une intervention obstétricale, bien que le système soit bien apprécié par cette sage-femme qui déclare, «la prise en charge est immédiate, puisque avec le système de partage de coût, on n a pas à attendre même si la famille n a pas l argent sur place». Néanmoins des patientes ont jugé que le coût était abordable. «L hospitalisation et l accouchement ont coûté F. Je trouve que ce prix est abordable. C est mon conjoint qui a tout payé; mais j ignore comment il a mobilisé l argent», (patiente, 21 ans, 1 grossesse). «J ai payé F. Ce coût est bien, parce que, y a plus rien de gratuit. C est mon mari qui m a donnée l argent qu il avait épargné», (patiente, 44 ans, 4 grossesses). Dans l ensemble, les patientes estiment que les coûts des soins ne sont pas toujours faciles à assumer compte tenu de leurs conditions socioéconomiques. Comme le déclare un prestataire, «Quand les gens arrivent, c est le problème de sous qui se pose, parce qu ils ont déjà passé un certain nombre de temps au CSPS. Il y a eu des ordonnances qui ont été données et quand ils arrivent ici, ils sont complètement dépourvus, complètement sans sous» ; «Il faut qu on aide tous ceux qui n ont pas l argent pour assurer rien que les frais de transport avec l ambulance, de pouvoir avoir accès à l ambulance gratuitement».

21 Conclusion et recommandations Le système de référence et de contre référence est apprécié positivement aussi bien par les patients que par les personnels de santé. Ce système permet la continuité des soins à différents échelons des niveaux de soins et offre une meilleure qualité dans la prise en charge des patients. Il contribue ainsi au renforcement des compétences techniques des personnels de santé. Ce discours positif ne traduit pas toujours ce qui se passe dans la pratique. La fonctionnalité du système rencontre bien des difficultés. Cette étude exploratoire a permis de relever des contraintes d ordre organisationnel et technique dans la fonctionnalité des références et contre références. Les districts sanitaires de Boulmiougou et de Bogodogo rencontrent bien des problèmes de fonctionnalité du système. L étude a permis de constater que le système de références et contre références fonctionnait mieux à Bogodogo qu à Boulmiougou.