Infobox INAMI. La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute

Transcription

1 Infobox INAMI La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute

2

3 Table des matières - Novembre Table des matières Introduction 5 1 re Partie - Cadre général 7 I. II. III. IV. V. VI. Conditions administratives à satisfaire pour pouvoir exercer la kinésithérapie 8 1. Accès à la profession 8 2. Acquisition d un numéro INAMI 8 3. Conditions supplémentaires relatives au remboursement des prestations effectuées au cabinet du kinésithérapeute ou au domicile du patient 9 4. Que doit faire le kinésithérapeute en attendant les résultats du concours de sélection? Quel code de qualification reçoit le kinésithérapeute après la proclamation des résultats du concours de sélection? 10 Les prestations de kinésithérapie 11 La responsabilité sociale et financière du dispensateur de soins Des limitations sont-elles imposées à la liberté thérapeutique des médecins et des dentistes? Quelle est la responsabilité du kinésithérapeute? Quelles sont les répercussions financières pour le kinésithérapeute et son patient lorsque des prestations ont été indûment remboursées par l assurance maladie? De quelle manière le kinésithérapeute peut-il être reconnu responsable de ses actes de kinésithérapie? Le kinésithérapeute peut-il refuser de poursuivre un traitement? 13 Le dispensateur de soins et l INAMI L INAMI Le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) Le service des soins de santé 16 La Convention nationale entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs Contenu Comment une Convention est-elle conclue? Quelle est la durée d une Convention? Mesures prises en cas de non-respect de la convention Le kinésithérapeute doit-il informer ses patients de son adhésion ou non à la convention? 18 Le statut social Conditions Quelle procédure le kinésithérapeute doit-il suivre? 19 VII. Intervention dans les coûts d un logiciel Conditions Procédure de demande 20

4 2 Table des matières - Novembre e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie 21 I. II. III. Introduction à la nomenclature des prestation de kinésithérapie Que contient la nomenclature? Quelle est la base légale de la nomenclature? Qui établit la nomenclature? Où peut-on consulter la nomenclature? 24 La nomenclature des prestations de kinésithérapie 24 1 Répartition en fonction de la situation pathologique 24 2 Répartition selon le lieu où la prestation est effectuée 26 3 Répartition selon la nature de la prestation 27 4 Aperçu des règles d application 27 Dispositions restrictives générales concernant l attestation de prestations de la nomenclature 29 1 Les prestations couvertes par une autre assurance 29 2 Les prestations effectuées à l étranger 29 3 Les prestations effectuées dans le cadre d un traitement de physiothérapie 29 4 Les prestations chez des assurés détenus en prison 29 5 Les prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou d essais cliniques 30 6 Les prestations effectuées dans des établissements tels que des maisons médicales, des centres de rééducation fonctionnelle ou d accueil de jour, des maisons de repos et de soins 30 IV. Explications concernant les prestations de kinésithérapie Une prescription médicale est-elle une condition de remboursement et à quelles exigences doit-elle répondre? Quand doit être entamé le traitement de kinésithérapie? Quelles sont les conséquences d une prescription non valable? Quel est l apport du kinésithérapeute dans le choix du traitement? Quelles techniques sont remboursables? Combien de séances de longue durée sont-elles remboursables au tarif le plus avantageux? Combien de séances de drainage lymphatique manuel sont remboursables? Qu est-ce qu une nouvelle situation pathologique? Sous quelles conditions le traitement de kinésithérapie est-il remboursé en cas de nouvelle situation pathologique? Quand doit être établi le rapport du kinésithérapeute et quel est son contenu? Quelle est l utilité de l examen effectué à titre consultatif? Que signifie l apport personnel du kinésithérapeute? Le nombre de prestations qu un kinésithérapeute peut effectuer par jour est-il limité? Le kinésithérapeute peut-il porter en compte plusieurs prestations par patient et par jour? Le kinésithérapeute peut-il porter en compte des suppléments pour des produits ou des appareils? Le kinésithérapeute doit-il établir un dossier individuel? Faut-il obtenir l accord du médecin-conseil avant d entamer le traitement? Le médecin-conseil peut-il à tout moment mettre fin au droit au remboursement? La notification au médecin-conseil : quand et comment? À quelles conditions le cabinet du kinésithérapeute doit-il répondre? Le kinésithérapeute peut-il porter en compte des prestations effectuées par des étudiants en kinésithérapie? 40

5 Table des matières - Novembre V. VI. Comment le kinésithérapeute peut-il attester? Attestations de soins donnés individuelles ou globales Attestation par un service de facturation Attestation en tiers payant Le kinésithérapeute doit -il joindre la prescription à l ASD? Le kinésithérapeute peut-il, à titre exceptionnel, utiliser les attestations d un confrère? Comment obtenir des attestations de soins donnés? Quand le kinésithérapeute peut-il/doit-il appliquer le régime du tiers payant? 44 Montants des honoraires que le kinésithérapeute peut/doit porter en compte Si le kinésithérapeute a adhéré à la Convention nationale Si le kinésithérapeute n a pas adhéré à la Convention nationale 45 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient 47 I. II. III. Différents types d assurances soins de santé L assurance soins de santé pour les assujettis à la sécurité sociale belge L assurance complémentaire Autres assurances Assurances privées et individuelles Assurance soins en Flandre Assurances particulières 49 L assurabilité soins de santé Pour les assujettis à la sécurité sociale belge Pour les assurés les personnes en séjour temporaire en Belgique Demandeurs d asile 51 Que paye le patient pour les soins médicaux? Ticket modérateur Que signifie maximum à facturer (MAF) et qui peut en bénéficier? Régime du tiers-payant L intervention forfaitaire 56 IV. Droits du patient Définitions et champ d application Quels droits le législateur accorde-t-il au patient? Qui représente le patient si celui-ci est mineur ou incapable d exercer ses droits lui-même? Lorsque le patient souhaite poursuivre le traitement auprès d un autre kinésithérapeute, le premier kinésithérapeute est-il tenu de communiquer ses données médicales à l autre kinésithérapeute? 60 4 e Partie - Communication avec l INAMI 61 I. II. III. Circulaires 62 Site Internet de l INAMI : 62 Plus d informations? 63

6 4 Table des matières - Novembre e Partie - Règles interprétatives 65 6 e Partie - Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique 71 Index 75

7 Introduction - Novembre Introduction L objectif de cette publication est d offrir une réponse (directement ou en renvoyant à des sites plus spécialisés) aux questions les plus courantes que le kinésithérapeute peut se poser. Elle n a pas pour ambition d apporter une réponse à toutes les questions ou situations qui peuvent être posées ou se présenter dans la pratique. Cette publication n est pas un manuel à parcourir de A à Z mais un ouvrage de consultation pour y trouver des réponses concrètes. Pour cette raison, nous avons opté pour une table des matières et un index détaillés. Comme le kinésithérapeute assume une importante fonction d encadrement dans le système des soins de santé, nous avons ajouté des informations intéressant plutôt le patient, telles que celles contenues dans la loi relative aux droits du patient, etc. Pour des raisons d ordre pratique, nous nous sommes limités à l information d intérêt général. re La 1 partie, Cadre général, traite les aspects administratifs de la profession (agrément, compétences requises, responsabilisation, accords). e La 2 partie, Nomenclature, explique comment attester les prestations. e La 3 partie, Le kinésithérapeute et son patient, aborde l assurance maladie du point de vue du patient (assurabilité, prix, MAF, droits du patient). e La 4 partie, Communication, explique comment le kinésithérapeute peut communiquer avec l INAMI, et avec le Service de contrôle et d évaluation médicaux (SECM) en particulier. e La 5 partie mentionne les règles interprétatives relatives à la kinésithérapie. e Pour compléter la liste des contacts utiles, la 6 partie fournit les adresses des Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique. Les informations données dans cet Infobox ne créent aucun droit. Cette publication ne se substitue pas à la loi. Dans la mesure du possible, elle renvoie aux textes officiels. En cas de doute ou de contestation, seule la législation en vigueur est applicable. Les dates indiquées dans cette publication concernent la promulgation des lois. Les extraits de textes de loi sont mentionnés en italiques. La version mise à jour (consolidée) des législations auxquelles nous faisons référence dans cette publication, est à consulter sur le site Internet : de l INAMI : rubrique Voulez vous en savoir plus? > Réglementation > Banque de données réglementaire Docleg du SPF Justice : rubrique Moniteur belge > Législation belge. Cette publication est disponible sous forme électronique et régulièrement mise à jour. Afin de rester au courant des dernières évolutions de la législation et de cette publication, nous conseillons de consulter régulièrement le site Internet de l INAMI : rubrique L INAMI > Publications de l INAMI > Assurance soins de santé et indemnités > Infobox INAMI - La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute. Bonne lecture! Le Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI. N hésitez pas à adresser vos commentaires ou suggestions : par à i&[email protected] par courrier à INAMI, SECM - i&c-team, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles.

8

9 1 re Partie Cadre général

10 8 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 Cette 1 re partie aborde les aspects administratifs de la profession. Elle explique notamment les démarches que le kinésithérapeute devra entreprendre pour pouvoir pratiquer (agrément, numéro INAMI). Elle liste les prestations qu il pourra ensuite effectuer, et présente ses responsabilités sociale ou financière. Quelles sont les missions de l INAMI? Que contient la Convention entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes? I. Conditions administratives à satisfaire pour pouvoir exercer la kinésithérapie Les formations, y compris les formations professionnelles, relèvent de la compétence des Communautés. L agrément qui donne accès au régime national de sécurité sociale relève de la compétence fédérale du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. 1. Accès à la profession Le kinésithérapeute doit être porteur d un des diplômes suivants 1 : diplôme d enseignement universitaire en kinésithérapie diplôme d enseignement supérieur non universitaire en kinésithérapie De plus amples informations concernant la formation de kinésithérapie peuvent être obtenues sur le site Internet de l administration générale de l enseignement de la Communauté française : Le diplôme doit être visé par la commission médicale provinciale du SPF Santé publique de la province où le kinésithérapeute projette de s installer (adresses en 6 e Partie). Plus d informations et les formulaires de demande d agrément sur le site Internet du SPF Santé publique : rubrique Soins de santé > Professions de santé > Kinésithérapeutes > Accès et exercice de la profession. 2. Acquisition d un numéro INAMI Après agrément par le SPF Santé publique, le kinésithérapeute débutant obtient automatiquement un numéro INAMI provisoire (se terminant par le code de qualification 526). Le numéro INAMI n est nécessaire que si le kinésithérapeute effectue des prestations de la nomenclature. Ce numéro doit être mentionné sur chaque document officiel (attestations, courrier, etc.). Les attestations de soins donnés ne peuvent être rédigées qu à partir de la date de l obtention du numéro INAMI. 1. A.R. n 78 du 10 novembre 1967 relatif à l exercice des professions des soins de santé, art. 21 bis (A.R. n 78).

11 1 re Partie - Cadre général - Novembre Plus d informations à ce sujet peuvent être obtenues auprès de l INAMI : par courrier : INAMI, Service des soins de santé, Section kinésithérapie, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles par téléphone les mardi, mercredi et vendredi, de 9 h à 12 h, les lundi et jeudi de 13 h à 16 h : Chaque numéro INAMI est unique et composé de 11 chiffres. Les trois derniers chiffres correspondent au code de compétence du praticien. Les chiffres du numéro INAMI (4/XXXXX/CD/OOO) correspondent : à la discipline 1 er chiffre 5 = kinésithérapeute au numéro de suite 2 e, 3 e, 4 e, 5 e et 6 e chiffres = un numéro d ordre entre et au check-digit (pour le contrôle interne du numéro) 7 e et 8 e chiffres à la qualification du dispensateur de soins 9 e, 10 e et 11 e chiffres discipline numéro de suite check-digit qualification 3. Conditions supplémentaires relatives au remboursement des prestations effectuées au cabinet du kinésithérapeute ou au domicile du patient Pour obtenir le remboursement de l assurance soins de santé de toutes les prestations de kinésithérapie au cabinet et à domicile prévues dans l article 7 de la nomenclature des prestations de santé (NPS), le kinésithérapeute doit remplir les conditions supplémentaires suivantes : disposer d un cabinet conforme aux dispositions de l article 7, 20, de la NPS être sélectionné au terme d un concours de sélection. Plus d informations sur les critères et les règles de cette sélection 2 et la matière à connaître pour l examen comparatif 3 sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Concours de sélection des kinésithérapeutes. 2. A.R. du 20 juin 2005 fixant les critères et les modalités de sélection des kinésithérapeutes agréés. 3. A.M. du 23 septembre 2005 fixant la matière du concours de sélection des kinésithérapeutes agréés.

12 10 1 re Partie - Cadre général - Novembre Que doit faire le kinésithérapeute en attendant les résultats du concours de sélection? Le kinésithérapeute débutant garde le code de qualification 526 jusqu à la promulgation des résultats du concours. Avec ce code de qualification il peut attester toutes les prestations de l article 7 de la nomenclature, y compris celles effectuées dans son cabinet ou au domicile du patient. Il doit cependant faire parvenir au Service des soins de santé de l INAMI une déclaration sur l honneur par laquelle il certifie que son cabinet est conforme aux conditions de l article 7, 20, de la NPS. Si le kinésithérapeute effectue un remplacement dans le cabinet d un autre kinésithérapeute, il convient de mentionner clairement dans la déclaration sur l honneur la période en question (date de début et de fin) ainsi que les données d identification du kinésithérapeute remplacé. 5. Quel code de qualification reçoit le kinésithérapeute après la proclamation des résultats du concours de sélection? Un des codes de qualification définitifs suivants est attribué : Le code de qualification 527 permet d attester toutes les prestations de la nomenclature, pour autant que : le kinésithérapeute ait été sélectionné à l issue de l examen comparatif (ou ait été valablement inscrit si le concours de sélection n a pas été organisé) et l INAMI dispose d une déclaration sur l honneur du kinésithérapeute relative à la conformité de son cabinet. Le code de qualifications 507 ou 517 ne permet pas d attester les prestations effectuées au cabinet et au domicile du patient : 507, si le kinésithérapeute ne s est pas inscrit pour l examen ou n a pas été sélectionné à l issue du concours de sélection 517, si le kinésithérapeute a été sélectionné à l issue de l examen (ou était valablement inscrit si le concours de sélection n a pas été organisé) mais ne dispose pas d un cabinet adéquat. Plus d informations : sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Concours de sélection > Concours de sélection et numéro INAMI par téléphone auprès du Service des soins de santé de l INAMI, les mardi, mercredi et vendredi de 9 h à 12 h, les lundi et jeudi de 13 h à 16 h :

13 1 re Partie - Cadre général - Novembre II. Les prestations de kinésithérapie L arrêté royal n 78 relatif à l exercice des professions de soins de santé 4 définit les prestations concernées par l agrément de kinésithérapie. Est considéré comme exercice illégal de la kinésithérapie, le fait pour une personne qui n est pas détentrice d un agrément délivré par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions de procéder habituellement à : 1 des interventions systématiques destinées à remédier à des troubles fonctionnels de nature musculo-squelettique, neurophysiologique, respiratoire, cardio-vasculaire et psychomotrice par l application d une des formes suivantes de thérapie : a) la mobilisation, qui consiste à faire exécuter des mouvements au patient, à des fins médicales, avec ou sans assistance physique ; b) la massothérapie, qui consiste à soumettre le patient à des techniques de massage, à des fins médicales ; c) les thérapies physiques, qui consistent à appliquer au patient, à des fins médicales, des stimuli physiques non invasifs tels que les courants électriques, les rayonnements électro-magnétiques, les ultrasons, le chaud et le froid ou la balnéation ; 2 des examens et des bilans de motricité du patient visant à contribuer à l établissement d un diagnostic par un médecin ou à instaurer un traitement constitué d interventions visées au 1 ; 3 la conception et la mise au point de traitements constitués d interventions visées au 1 ; 4 la gymnastique prénatale et postnatale. Le remboursement par l assurance soins de santé des différentes techniques est davantage spécifié dans l article 7 ( 4, 6 et 9 bis) de la NPS. La Commission Médicale Provinciale (CMP) est composé de fonctionnaires statutaires et des personnes du terrain, nommés chaque fois pour une période de six ans. Le Président et le vice président sont des médecins ; 2 membres sont nommés par groupe professionnel agréé (médecins, pharmaciens, praticiens de l art dentaire, vétérinaires, sages-femmes, praticiens de l art infirmier, kinésithérapeutes) ainsi que 2 suppléants. Tâches principales 5 de la CMP : proposer au gouvernement toute mesure pouvant contribuer à la santé publique (entre autres en cas de crises) prendre soin de la collaboration des prestataires de soins à l exécution des mesures prises par le gouvernement en vue de prévenir ou de combattre les maladies pour lesquelles il existe une obligation de déclaration ou les maladies transmissibles accorder ou retirer le visa (provisoirement ou non) détecter et constater l exercice illicite de la médecine fonctionner comme chambre déontologique pour les groupes professionnels sans Ordre superviser les services de garde des professions de santé (médecins, pharmaciens, praticiens de l art dentaire, et sages-femmes) et, en cas de manque, éventuellement imposer elle-même un arrangement pour la garde introduire des procédures en cas de vol de prescriptions ou de cachet. 4. A.R. n 78, art. 21, A.R. n 78.

14 12 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 III. La responsabilité sociale et financière du dispensateur de soins 1. Des limitations sont-elles imposées à la liberté thérapeutique des médecins et des dentistes? La liberté thérapeutique dont jouissent les médecins (et les dentistes) n est pas illimitée. Ils doivent s abstenir de prescrire, d exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge de l assurance soins de santé et indemnités 6. Inciter les dispensateurs de soins à la prescription ou à l exécution des prestations superflues ou inutilement onéreuses est également interdit. 2. Quelle est la responsabilité du kinésithérapeute? Sa responsabilité est déterminée par la loi 7 : Les dispensateurs de soins autres que les médecins et les dentistes ne peuvent exécuter ou faire exécuter des prestations inutilement onéreuses ou superflues à charge de l assurance obligatoire soins de santé. Par conséquent, le kinésithérapeute ne peut pas dispenser des soins qui seraient manifestement inutilement onéreux ou superflus. Le kinésithérapeute n est pas obligé d effectuer l entièreté des prestations prescrites : en effet si l état physique du patient ne demande plus une prolongation du traitement, il peut mettre fin au traitement Quelles sont les répercussions financières pour le kinésithérapeute et son patient lorsque des prestations ont été indûment remboursées par l assurance maladie? Pour les prestations qui ont été indûment remboursées du fait que le kinésithérapeute ne disposait pas de la compétence requise ou ne s est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires, la loi prévoit ce qui suit 9 : Si le kinésithérapeute a perçu les honoraires de ces prestations, il est tenu au remboursement. Si le kinésithérapeute n a pas reçu les honoraires de ces prestations, lui-même et le patient sont solidairement (pour la totalité de la somme) responsables du remboursement Si les prestations ont été payées dans le cadre du tiers payant, le kinésithérapeute est responsable du remboursement. Si une personne physique ou morale a perçu ces prestations pour son propre compte, elle est solidairement responsable du remboursement avec le kinésithérapeute. 6. Loi relative à l assurance soins de santé indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (loi SSI), art Loi SSI, art. 73, 1er. 8. Nomenclature des prestations de santé (NPS), art. 7, Loi SSI, art. 164.

15 1 re Partie - Cadre général - Novembre De quelle manière le kinésithérapeute peut-il être reconnu responsable de ses actes de kinésithérapie? Les actes du kinésithérapeute peuvent être évalués en vertu de diverses législations. Du point de vue administratif : selon la loi relative à l assurance soins de santé indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (dite loi SSI), avec comme organe de contrôle le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM). Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Information générale > Le SECM : Missions et procédures. Du point de vue pénal : selon le droit pénal. Par exemple en cas d infractions, notamment au secret professionnel, en cas de fraude ou en cas de faux en écriture (tribunal correctionnel). Du point de vue civil : selon le droit civil. Par exemple en cas de dommage causés à la suite d une erreur médicale ou de dommages résultant de soins de santé 10. En cas de dommage, la charge de la preuve repose sur le patient. Il est généralement dit que le dispensateur de soins a une obligation de moyen envers son patient et pas une obligation de résultat (art du Code civil). Tous les moyens requis doivent donc être mis en œuvre pour obtenir un bon résultat sans donner la moindre garantie de succès. 5. Le kinésithérapeute peut-il refuser de poursuivre un traitement? À ce sujet, l article 8 de l arrêté royal n 78 du 10 novembre 1967 stipule ce qui suit : Les praticiens (dont les kinésithérapeutes) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale. IV. Le dispensateur de soins et l INAMI 1. L INAMI a. Missions L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique de sécurité sociale. L INAMI a pour mission de gérer au mieux dans les moyens que la société met à la disposition de l assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI), en concertation avec les acteurs concernés (les partenaires sociaux, les mutualités, les dispensateurs de soins, etc.), de sorte que : la population ait accès aux soins de santé nécessaires, que ces soins soient de bonne qualité et efficaces et qu ils soient dispensés aux tarifs convenus les assurés sociaux - travailleurs salariés et travailleurs indépendants - bénéficient d un revenu de remplacement adéquat en cas d incapacité de travail ou de congé de maternité, avec une possibilité de réinsertion sociale les activités des dispensateurs de soins et des mutualités soient financées de manière adéquate les moyens destinés à l assurance SSI soient utilisés correctement et que les obligations légales soient respectées par tous les intéressés. 10. Loi du 31 mars 2010 relative à l indemnisation en cas des dommages résultant de soins de santé.

16 14 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 b. Structure L INAMI est structuré en 5 services : le Service des soins de santé responsable de la gestion de l assurance soins de santé le Service des indemnités responsable de la gestion de l incapacité de travail, de l assurance maternité, paternité ou d adoption et des allocations pour frais funéraires le Service d évaluation et de contrôle médicaux qui veille à l application de la législation relative à l INAMI (au niveau de la pratique professionnelle) le Service du contrôle administratif qui effectue le contrôle administratif, entre autres des mutualités les Services généraux de support. Comité général de gestion Administrateur général & administrateur général adjoint Conseil général Comité de l assurance Comités de gestion Régime général Régime des travailleurs indépendants Ouvriers mineurs Comité Commission technique Service des soins de santé Service des indemnités Service d évaluation et de contrôle médicaux Service du contrôle administratif Services généraux de support 2. Le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) L objectif du SECM est de contribuer à une utilisation optimale des moyens de l assurance SSI. Pour ce faire le SECM applique 3 stratégies. a. Information Dans le cadre de la politique globale d information de l INAMI, le SECM souhaite donner une meilleure information aux dispensateurs de soins pour prévenir les infractions à la législation commises par ignorance. Le SECM remplit cette mission d information en collaboration avec les autres services de l INAMI.

17 1 re Partie - Cadre général - Novembre Exemples : information concernant les modifications apportées à la législation (par Internet et au moyens de circulaires) mise à disposition d informations pertinentes sur le site Internet de l INAMI (législation, nomenclature, produits pharmaceutiques, etc.) rédaction de brochures pratiques et lisibles pour les dispensateurs de soins débutants feed-back sur les résultats des activités d évaluation et de contrôle afin d attirer l attention des dispensateurs de soins sur les (éventuelles) infractions à la législation. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Information générale > Jurisprudence du Comité du SECM b. Évaluation Lors de l évaluation, le SECM examine la pratique professionnelle d un groupe de dispensateurs sélectionnés sur la base de critères tels que la discipline exercée, l attitude de prescripteur ou encore la consommation médicale. Le but de l évaluation est essentiellement préventif et vise à informer les dispensateurs de soins au sujet des déviances qui ont été constatées chez eux. c. Contrôle Le SECM a pour mission de vérifier si les dispensateurs de soins individuels ou les établissements de soins effectuent les prestations de l assurance SSI conformément aux dispositions légales. Le contrôle s opère selon des procédures strictement déterminées par la loi 11. En cas de constat d infraction, des mesures sont éventuellement infligées. Les infractions sont classées en 8 catégories 12, une mesure distincte étant fixée pour chacune d entre elles Porter en compte des prestations non effectuées (réalité). 2. Porter en compte des prestations sans tenir compte des règles de la nomenclature en vigueur (conformité) ou d autres dispositions (par exemple l accord national, les conventions). 3. Porter en compte des prestations qui ne sont ni curatives, ni préventives, c est-à-dire qui ne sont pas prévues dans la nomenclature (article 34 de loi SSI), par exemple des interventions à but esthétique. 4. Porter en compte des prestations superflues ou inutilement onéreuses (surconsommation). 5. Prescrire des prestations superflues ou inutilement onéreuses (sur-prescription). 6. Prescrire des médicaments superflus ou inutilement onéreux (médicaments sans autorisation préalable du médecin-conseil, chapitre II). 7. Infractions administratives. 8. Inciter à prescrire ou exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses. 11. Loi SSI, art Loi SSI, art. 73 bis. 13. Loi SSI, art. 142, 1er.

18 16 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 Le kinésithérapeute est essentiellement concerné par les infractions 1, 2, 3 et 7. Les infractions énumérées ci-dessus sont également applicables aux personnes physiques ou morales qui : emploient des dispensateurs de soins organisent la dispensation des soins 14 organisent la perception des sommes dues par l assurance soins de santé. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : sur le fonctionnement du SECM : rubrique Dispensateurs de soins > informations générales > SECM : Missions et procédures sur la structure du SECM : rubrique L INAMI > Structure administrative > Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux. 3. Le Service des soins de santé Le Service des soins de santé de l INAMI est chargé de la gestion administrative et financière de l assurance obligatoire soins de santé. Il est responsable du suivi budgétaire et de l élaboration du cadre juridique et règlementaire. Ce service organise également les négociations entre les différents partenaires concernés par l assurance soins de santé. Le Service des soins de santé est également chargé de la gestion individuelle des dossiers des kinésithérapeutes qui comprend : l attribution et la gestion des numéros INAMI les éventuels changements d adresse l enregistrement des cabinets l adhésion à la convention nationale les paiements du statut social ou de l intervention pour la télématique. Pour la kinésithérapie, on retrouve essentiellement 2 organes de gestion : la Commission de conventions de kinésithérapie est compétente pour négocier les tarifs entre les mutualités et les organisations professionnelles des kinésithérapeutes. C est au sein de cet organe que sont conclues les conventions nationales. le Conseil technique de la kinésithérapie formule notamment des propositions de modifications de la nomenclature des prestations de kinésithérapie (voir 2 e partie, 2, a). 14. Loi SSI, art. 2, n).

19 1 re Partie - Cadre général - Novembre V. La Convention nationale entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs 1. Contenu de la Convention La Convention régit les rapports financiers et administratifs entre bénéficiaires et organismes assureurs d une part et les kinésithérapeutes d autre part 15. La convention actuelle datée du 8 décembre 2009 est en vigueur depuis le 1 er janvier 2010 et est d application jusqu au 31 décembre La convention pour la kinésithérapie détermine entre autres les éléments suivants : les prix et les honoraires : ils sont fixés sur la base de la valeur du facteur de multiplication M (voir 2 e partie, I, 1) le remboursement des frais de déplacement les modalités d application du régime du tiers payant et de perception du ticket modérateur les éventuelles mesures en cas de non-respect de la convention des mesures de correction en cas de dépassement des objectifs budgétaires (la convention est conditionnée budgétairement) Comment une convention est-elle conclue? La Convention peut être conclue au niveau national et/ou au niveau régional 17. L adhésion est individuelle 18. Si une convention n a pas pu être établie, le Service des soins de santé propose, pour l ensemble des organismes assureurs, à chaque kinésithérapeute, en vue l adhésion, tout autre texte de convention établi par le Comité de l assurance 19. Si plus de 60 % des kinésithérapeutes adhèrent à la convention, la convention entre en vigueur. Si moins de 60 % des kinésithérapeutes adhèrent à la convention, le Roi lui-même peut fixer des prix et des tarifs d honoraires maximums. Si le quorum n est pas atteint au niveau national, mais bien au niveau régional, la convention peut être applicable pour la région concernée. 15. Loi SSI, art Loi SSI, art Loi SSI, art Loi SSI, art Loi SSI, art. 49, 1er et 5.

20 18 1 re Partie - Cadre général - Novembre Quelle est la durée d une convention? Normalement, la convention est conclue pour au moins 2 ans mais, dans certaines circonstances exceptionnelles, cette période peut être plus courte. Si le kinésithérapeute a adhéré à la convention, il est également censé adhérer à la nouvelle convention qui remplace la précédente, sauf si le kinésithérapeute résilie la convention par lettre recommandée 20. La résiliation individuelle doit se faire au plus tard 3 mois avant la date d expiration prévue (avant le premier octobre). Pour les organisations professionnelles ce délai est de 2 mois. 4. Mesures prises en cas de non-respect de la convention 21 En cas de non-respect des tarifs convenus, la commission de convention peut prononcer des amendes (une amende équivalant au triple du montant de l infraction). Dans certaines circonstances, elle prévoit notamment : le retrait unilatéral de la Convention pour une durée déterminée ou indéterminée e l exclusion du régime du tiers payant (voir 3 partie Régime du tiers payant ). 5. Le kinésithérapeute doit-il informer ses patients de son adhésion ou non à la convention? Le kinésithérapeute est tenu d afficher un avis destiné aux patients, apposé à un endroit visible, et contenant l information nécessaire au sujet de la tarification et de son adhésion éventuelle à la Convention nationale. Lorsque plusieurs dispensateurs travaillent au même endroit, cette communication peut être organisée de manière commune ou centralisée 22. Si le kinésithérapeute n adhère pas à la convention, l intervention de l assurance obligatoire diminue ce qui entraîne une augmentation du ticket modérateur (voir 3 e partie ticket modérateur ). Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Informations générales > Convention nationale à partir du 1 er janvier Loi SSI, art. 49, 3, al. 1er. 21. Convention nationale, art Nomenclature des prestations de santé (NPS), art. 7, 20, a, 4 et loi SSI, art. 73, 1er.

21 1 re Partie - Cadre général - Novembre VI. Le statut social 1. Conditions Le Service des soins de santé de l INAMI verse à la compagnie d assurances ou à la caisse de pension de son choix une cotisation si le kinésithérapeute remplit les conditions annuelle suivantes : adhérer à la Convention pour l année entière à laquelle se rapporte la cotisation. dispenser, durant l année concernée, au moins prestations ou valeurs M de l article 7 (voir 2 partie, I,1) de la nomenclature des prestations de santé (NPS). Ces nombres peuvent être réduits proportionnellement au nombre de journées d inactivité durant l année concernée. avoir conclu un contrat avec une compagnie d assurances ou une caisse de pension au plus tard le 31 décembre de l année concernée. En 2008, le montant du statut social était de 1.332,91 EUR. Si au cours de l année en question le kinésithérapeute se voit infliger certaines mesures 24 (par la commission d agrément, l INAMI ou un juge) il est alors exclu du droit à cet avantage. Pour le kinésithérapeute qui adhère pour la première fois à la Convention lors de l attribution de son premier numéro INAMI, le bénéfice des avantages sociaux est octroyé proportionnellement à la période d adhésion à cette Convention. Si le kinésithérapeute est totalement incapable de travailler, il peut continuer à bénéficier des avantages sociaux à condition qu il n ait pas refusé d adhérer à la Convention au cours de l année du début de l incapacité ou de la dernière année où la Convention est entrée en vigueur dans sa région. 2. Quelle procédure le kinésithérapeute doit-il suivre? Pour l année concernée, le kinésithérapeute doit introduire une demande écrite auprès du Service des soins de santé entre le 1 er janvier et le 31 mars de l année suivante en utilisant le formulaire de demande (voir ci-dessous). Le Service des soins de santé peut réclamer des renseignements complémentaires jusqu au 31 juillet. Le Service doit être en possession de ces renseignements pour le 31 octobre au plus tard. Le Service des soins de santé paie alors la cotisation avant le 31 décembre ou au plus tard 120 jours après la publication de l arrêté royal fixant la cotisation lorsque cette publication a lieu après le 2 septembre de l année qui suit l exercice concerné. Si le Service des soins de santé ne respecte pas cette date du 31 décembre de l année qui suit l exercice concerné, des intérêts de retard de 7 % sont dus pour chaque mois calendrier complet postérieur à cette date. Les caisses de pensions ou les compagnies d assurances ne sont pas mandatées pour introduire les demandes d avantages sociaux en lieu et place du kinésithérapeute. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Information par thème > Statut social. 23. A.R. du 23 janvier 2004 instituant un régime d avantages sociaux pour certains kinésithérapeutes. 24. A.R. du 23 janvier 2004, art. 5.

22 20 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 VII. Intervention dans les coûts d un logiciel Le kinésithérapeute agréé peut bénéficier d une intervention annuelle de l INAMI dans les frais des logiciels qui sont utilisés pour la gestion électronique des dossiers de kinésithérapie de ses patients. En 2009, le montant de cette intervention s élevait à 800 EUR. 1. Conditions Pour pouvoir bénéficier de cette intervention, le kinésithérapeute agréé doit : être conventionné durant toute l année concernée ; pour l année au cours de laquelle le kinésithérapeute est inscrit pour la première fois à l INAMI, il suffit qu il ait adhéré à la convention au cours de cette année exercer son activité de kinésithérapeute à titre principal avoir une activité de 500 prestations minimum par an établie sur la base de son profil pour la 2 e année qui précède l année pour laquelle l intervention est demandée ; cette condition d activité minimum n est pas requise si le kinésithérapeute est inscrit pour la première fois à l INAMI et pour les deux années suivantes utiliser un logiciel homologué par la Commission de conventions kinésithérapeutes-organismes assureurs. Dans le cas où un même logiciel est utilisé conjointement par plusieurs kinésithérapeutes, l intervention est octroyée à chacun des kinésithérapeutes à condition que le fournisseur de logiciel confirme que l utilisation commune est licite. 2. Procédure de demande Le kinésithérapeute doit introduire sa demande à titre personnel au Service des soins de santé de l INAMI au moyen d un formulaire de demande prévu (le volet A doit être rempli par le kinésithérapeute et le volet B par le fournisseur de logiciel). Il doit joindre à ce formulaire une attestation (de la Caisse d assurances sociales et/ou de l employeur) établissant qu il exerce la kinésithérapie à titre principal. Le délai entre la date de rédaction de cette attestation et la demande ne peut pas excéder 60 jours. En cas d activité mixte (salarié et indépendant), l activité principale de kinésithérapie sera établie sur la base de la combinaison de l attestation de la Caisse d assurances sociales et de l attestation de l employeur. Un délai est prévu pour envoyer la demande. Pour l année 2010 il s agit : du 31 mars si le kinésithérapeute a obtenu l intervention pour l année précédente du 30 septembre si le kinésithérapeute n a pas obtenu l intervention pour l année précédente. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Information par thème > Intervention de l INAMI dans les coûts d un logiciel.

23 2 e Partie Attestation des prestations de kinésithérapie

24 22 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre 2010 Cette 2 e partie informe le kinésithérapeute sur la nomenclature des prestations de soins. Quelles sont les prestations? Sous quelles conditions peuvent-elles être attestées? Comment rédiger les attestations de soins? I. Introduction à la nomenclature des prestations de kinésithérapie Pour autant qu il soit satisfait entre autres à l obligation de prescription, le kinésithérapeute peut effectuer, à charge du patient, des prestations qui ne sont pas remboursées par l assurance soins de santé. Seules les prestations de kinésithérapie mentionnées à l article 7 de la nomenclature des prestations de santé (NPS) et réalisées conformément aux dispositions qui y figurent, entrent en ligne de compte pour un remboursement par l assurance soins de santé. Dans cette partie, en l absence d autre mention, les références légales se rapportent a l article 7 de la NPS. Plus d informations sur la NPS sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Nomenclature. 1. Que contient la nomenclature? La nomenclature énumère les prestations qui peuvent être remboursées par l assurance soins de santé. Pour chaque prestation, la nomenclature donne les informations suivantes : la qualification requise pour pouvoir porter en compte la prestation à l assurance maladie (voir 1 re partie, I, 5) un numéro identifiant la prestation un libellé : une description de la prestation même, complétée ou non par les conditions quantitatives ou qualitatives quant aux conditions de remboursement une valeur relative qui détermine le montant de l honoraire qui peut être demandé dans le cadre de la convention. Elle consiste en une lettre-clé et un coefficient : la lettre-clé pour les prestations de kinésithérapie est le M. La valeur de la lettre-clé fait l objet de concertation entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs (voir convention 1 re partie V, 2). le coefficient est un facteur de multiplication. La nomenclature prévoit en outre encore des règles d application expliquant les conditions de remboursement d une ou de plusieurs prestations. Exemple : Numéro Libellé Lettre-clé Coefficient Examen du patient par le kinésithérapeute à titre M 24 consultatif Les règles d application pour la prestation en question sont décrites au 3 bis, 2.

25 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Plus d informations concernant les tarifs des prestations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Organismes assureurs > Honoraires, prix et remboursements. Des règles interprétatives peuvent préciser la nomenclature. Elles sont fixées par le Comité de l assurance sur la base des propositions faites par les commissions techniques compétentes et publiées au Moniteur belge. Plus d informations sur les règles interprétatives sur le site Internet de l INAMI : rubrique Nomenclature des prestations de santé > Texte de la nomenclature. 2. Quelle est la base légale de la nomenclature? L article 34 de la loi relative a l assurance soins de santé et indemnités, coordonnée du 14 juillet 1994 (appelée loi SSI) énumère les prestations de nature préventive et curative qui entrent en ligne de compte pour un remboursement. La nomenclature actuelle est jointe en annexe de l arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Les adaptations sont également publiées sous forme d arrêté royal en faisant référence à l arrêté royal précité. 3. Qui établit la nomenclature? Le conseil technique pour la kinésithérapie formule des propositions ou émet un avis concernant des modifications à la nomenclature (modifier le libellé de prestations, ajouter ou supprimer des prestations, etc.). Cette proposition est soumise à la commission de convention kinésithérapie qui peut la rejeter ou la présenter au Comité de l assurance du Service des soins de santé. Sur la base de ces avis ou propositions, le Comité de l assurance décide des modifications et adaptations de la nomenclature. Le Ministre des Affaires sociales, qui peut proposer ou refuser des modifications, formalise ces modifications dans un arrêté royal qui entre en vigueur après publication au Moniteur belge. Le Comité de l assurance est composé de représentants des mutualités et des associations professionnelles, à savoir : 25 des organismes assureurs ; chaque organisme assureur a droit à un représentant au moins des organisations représentatives du corps médical et des praticiens de l art dentaire des pharmaciens d officines, des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens biologistes des gestionnaires d établissements hospitaliers, des services et institutions, des maisons de repos, des établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle des kinésithérapeutes, des praticiens de l art infirmier et des auxiliaires paramédicaux des organisations représentatives de l ensemble des employeurs, des organisations représentatives de l ensemble des travailleurs salariés et des organisations représentatives des travailleurs indépendants (uniquement avec voix consultative). La commission de conventions kinésithérapie est composée de 8 membres proposés par les organisations professionnelles représentatives de kinésithérapeutes et de 8 membres proposés par les mutualités A.R. du 3 juillet 1996, portant exécution de la loi SSI, art. 18.

26 24 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Où peut-on consulter la nomenclature? La nomenclature est consultable sur le site Internet de l INAMI via une base de données (Nomensoft) munie d un moteur de recherche par numéro de code, par mot contenu dans le libellé, par article, sur base de l arborescence ou au moyen d une combinaison de ces méthodes de recherche. Nomensoft donne pour chaque numéro de code, entre autres : le libellé de la prestation, les honoraires et remboursements (avec historique), la date d entrée en vigueur, la valeur des lettres-clés. Plus d informations sur la NPS, les règles interprétatives et les tarifs sur le site Internet de l INAMI : : rubrique Nomenclature des prestations de santé, ou rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeute > informations générales > Nomenclature. II. La nomenclature des prestations de kinésithérapie Le 1 er de l article 7 énumère les prestations de kinésithérapie qui sont libellées en fonction des paramètres suivants : la nature de l affection / de l état du patient (situation pathologique) le lieu où les prestations sont effectuées la nature de la prestation 1. Répartition en fonction de la situation pathologique La nomenclature répartit les différentes situations pathologiques en huit groupes assortis de différentes modalités de prescription et d exécution. Groupe 1 : Pathologie courante Ce groupe concerne des pathologies autres que celles énumérées dans les groupes 2 à 8. Groupe 2 : Pathologie lourde (dénommée pathologie E) Ce groupe concerne les affections mentionnées sur la liste des pathologies lourdes (liste E) 26. C est le médecin-conseil qui décide si le patient appartient à ce groupe sur base d un rapport du médecin spécialiste traitant (reconnaissance de trois ans, renouvelable). Toutes les prestations effectuées chez ces patients doivent être attestées selon ce groupe à l exception des prestations effectuées dans le cadre de la grossesse (groupe 4), chez le patient palliatif à domicile (groupe 7) ou pendant l hospitalisation de jour (groupe 8). Une 2 e séance le même jour est autorisée si une justification est mentionnée dans le dossier médical (avec un délai d au moins 3 heures entre les séances). Pour certaines affections de la liste E, la nomenclature prévoit des prestations spécifiques (voir règles interprétatives en fonction de la nature de la prestation). Le ticket modérateur est réduit pour ces patients. 26. A.R. du 23 mars 1982 établissant l intervention personnelle des bénéficiaires, art. 7, 3, al. 2, 3.

27 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Liste des pathologies lourdes disponibles sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Nomenclature kinésithérapie > Liste des pathologies lourdes - Liste E. Groupe 3 : Pathologies autorisant une 2 e séance le même jour (en dehors de la situation prévue dans le groupe 2) Il s agit des patients suivants : les patients admis dans une unité agréée pour la fonction des soins intensifs (code 49) ou dans un service N* pour prématurés (code 19) ou dans un service NIC pour nouveau-nés faibles (code 27) pendant toute la durée de l admission dans ces unités ou services les patients qui sont hospitalisés ou ont été hospitalisés et chez qui l une des prestations suivantes a été attestée : er de l article 13, 1, de la nomenclature (réanimation) : , , , , et de l article 14, k, de la nomenclature (orthopédie) : les prestations de valeur égale ou supérieure à N 500, à l exception des prestations , , et Dans ces cas, une 2 e prestation journalière peut être attestée au maximum 14 fois pendant les 30 jours qui suivent le jour où une des prestations mentionnées ci-dessus a été attestée. Pour les prestations du groupe 3 le dossier doit contenir une copie de la prescription qui, outre les données susmentionnées (numéros de nomenclature assortis de leur valeur relative, date d admission / de l intervention, etc.), mentionne également la fréquence souhaitée par semaine et par jour. Groupe 4 : Grossesses et post-partum Ce groupe concerne les prestations effectuées dans le cadre de la préparation à l accouchement et dans le cadre de la rééducation postnatale. Groupe 5 : Pathologies aigues de la liste F-a (dénommée pathologie A) Ce groupe concerne les personnes non hospitalisées présentant des pathologies mentionnées sur la liste F-a. Groupe 6 : Pathologies chroniques de la liste F-b (dénommée pathologie B) Ce groupe concerne les personnes non hospitalisées présentant des pathologies mentionnées sur la liste F-b. Pour les prestations des groupes 5 et 6 le dossier doit contenir une copie de la prescription ainsi que les constatations médicales nécessaires permettant de conclure que le patient est atteint d une pathologie de la liste F. Ces constatations doivent dater de maximum 6 mois avant le début du traitement. Plus d informations sur les pièces justificatives qui doivent être conservées dans le dossier en cas de pathologies de la liste F, sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Nomenclature de kinésithérapie > Règles interprétatives > Règle interprétative n 2. Les pathologies de la liste F-a et F-b sont mentionnées à l article 7, 14, 5. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Nomenclature kinésithérapie > Liste F.

28 26 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre 2010 Groupe 7 : Soins palliatifs à domicile Toutes les prestations effectuées chez un patient palliatif à domicile relèvent de cette catégorie. Le patient est considéré comme patient palliatif à domicile s il bénéficie de l intervention forfaitaire qui lui est spécifiquement destinée 27. Moyennant une motivation, une deuxième séance peut être attestée le même jour pour le patient palliatif atteint en outre d une des pathologies mentionnées au groupe 2. La motivation de cette deuxième séance doit se trouver dans le dossier. Groupe 8 : Patient en hospitalisation de jour Toutes les prestations effectuées chez un patient en hospitalisation de jour relèvent de cette catégorie, même si le patient se trouve dans une des situations pathologiques susmentionnées. La nécessité du traitement de kinésithérapie pendant l hospitalisation de jour doit être mentionnée sur la prescription. 2. Répartition selon le lieu où la prestation est effectuée La nomenclature distingue six lieux désignés par les chiffres romains I à VI. I. Prestations dispensées dans le cabinet du kinésithérapeute et plus précisément : a) le cabinet situé en dehors de l hôpital b) le cabinet situé à l hôpital c) le cabinet dans un service médical organisé situé en dehors de l hôpital II. Les prestations dispensées au domicile du bénéficiaire y compris dans les résidences-services 28. III. Toutes les prestations dispensées au bénéficiaire non hospitalisé qui séjourne en résidence communautaire, momentanée ou définitive, de personnes handicapées ou pour des bénéficiaires y séjournant, aux bénéficiaires séjournant en maison de soins psychiatriques quel que soit l endroit où les soins sont effectués. Les prestations effectuées dans les endroits mentionnés ci-dessus aux personnes qui n y résident pas ou n y sont pas domiciliées doivent être attestées de la même manière. IV. Les prestations dispensées à l hôpital aux patients hospitalisés. V. Les prestations dispensées dans les centres de rééducation fonctionnelle conventionnés. VI. Toutes les prestations dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés qui séjournent de manière momentanée ou définitive en résidence communautaire ou aux bénéficiaires y séjournant quelque soit l endroit où les soins sont effectués. Sont aussi concernés les établissements qui sans être reconnus comme maison de repos sont enregistrés auprès de l INAMI en tant que domicile ou résidence communautaire de personnes âgées. Les prestations effectuées dans les endroits mentionnés ci-dessus aux personnes qui n y résident pas ou n y sont pas domiciliées doivent être attestés de la même manière. 27. A.R. du 2 décembre 1999, déterminant l intervention de l assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires pour les patients palliatifs à domicile, art A.R. du 19 décembre 1997 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées.

29 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Répartition selon la nature de la prestation Il existe 3 types de prestations : la séance individuelle de kinésithérapie, définie par les facteurs suivants : la durée de l intervention personnelle du kinésithérapeute: 15, 20, 30, 45, 60, 120 minutes ou durée indéterminée re le rang de la séance au cours de la même journée : 1 ou 2 e séance le nombre maximum autorisé de prestations (grandes séances) atteint ou pas le drainage lymphatique manuel effectué de manière principale ou non l examen du patient par le kinésithérapeute à titre consultatif le rapport écrit. 4. Aperçu des règles d application Les 2 à 21 présentent les règles d application dont certaines concernent toutes les prestations, d autres certaines rubriques et d autres encore uniquement quelques prestations. a. Règles d application pour toutes les prestations Ces règles d application concernent entre autres les éléments suivants : la prescription, le remboursement de certaines techniques, la contribution du kinésithérapeute au choix du mode de traitement, la durée du traitement, le nombre maximum de prestations par jour et par kinésithérapeute, les règles de cumul, le dossier. b. Règles d application par groupe (en fonction de la situation pathologique) Groupe Situation pathologique Paragraphe art. 7 Endroit où la prestation est réalisée 1 Pathologie courante 1 er, 1 Partout 10 2 Pathologie lourde 1 er, 2 Partout 11 (liste E) 3 Deuxième séance le 1 er, 3 Partout 12 même jour 4 Grossesses et postpartum 1 er, 4 Pas en maison de repos pour personnes âgées 13 5 Pathologie aiguë (liste F-a) 6 Pathologie chronique (liste F- b) 7 Patient palliatif à domicile 8 Patient en hospitalisation de jour 1 er, 5 Pas en milieu hospitalier 14 1 er, 6 Pas en milieu hospitalier 14 1 er, 7 Uniquement à domicile 14 bis 1 er, 8 En hôpital de jour 14 ter Règles d application Ces paragraphes déterminent notamment, pour chaque groupe : la nature des affections le nombre de prestations remboursées les éventuelles obligations/conditions pour entamer le traitement les modalités de demande de séances complémentaires en cas d apparition d une nouvelle pathologie.

30 28 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre 2010 c. Règles d application selon la nature de la prestation Certaines règles d application concernent uniquement un type de prestation. Exemples : Le rapport écrit ( 3 bis, 1 et 5). L examen du patient par le kinésithérapeute à titre consultatif ( 3 bis, 2 ). Les prestations effectuées au domicile du patient (bénéficiaire): elles ne peuvent être attestées que si le médecin prescripteur a mentionné explicitement sur la prescription que le patient ne peut quitter son domicile pour des raisons d ordre médical ou social ( 9 bis, al. 6). Le paragraphe 11 décrit les conditions de remboursement pour un certain nombre de prestations spécifiques pour le traitement des affections du groupe 2 (pathologie lourde) : 1. Prestations avec apport personnel du kinésithérapeute d une durée minimum de 60 minutes effectuées chez des patients âgés de moins de 21 ans atteints d une infirmité motrice cérébrale qui a débuté avant le 7 e anniversaire. Un rapport médical apportant la preuve de cette situation doit être conservé dans le dossier ( 11, al. 4). Ces prestations ne peuvent être attestées qu une seule fois par jour et sont uniquement cumulables le même jour avec le rapport écrit. 2. Prestations avec apport personnel du kinésithérapeute d une durée minimum de 45 minutes pour la prise en charge après un séjour en milieu hospitalier ou en centre de revalidation, chez des patients présentant une des affections suivantes 29 : paralysie périphérique étendue : monoplégie, syndrome de Guillain Barré séquelles motrices étendues d origine encéphalique ou médullaire (par exemple, infirmité motrice cérébrale Cerebral Palsy, hémiplégie, spina bifida, syndrome cérébelleux, etc.) suites de brûlures graves au niveau des membres et/ou du cou pendant la phase évolutive. Ces prestations doivent être prescrites par un médecin spécialiste en médecine physique et revalidation ou en réadaptation fonctionnelle et professionnelle qui atteste de la nécessité de ce traitement. Une copie de cette prescription doit être conservée dans le dossier du patient. Maximum 50 prestations peuvent être attestées pendant l année qui suit la première prestation. Une nouvelle série de prestations peut être attestée sous les mêmes conditions uniquement en cas de récidive ou d apparition d une nouvelle pathologie. Ces prestations ne peuvent pas être cumulées avec une deuxième séance le même jour. 3. Prestations avec apport personnel du kinésithérapeute d une durée minimum de 60 minutes pour le traitement d infection broncho-pulmonaire en présence de certaines pathologies sévères des poumons 30. La prestation doit être effectuée en deux séances différentes au cours de la même journée en fonction des besoins thérapeutiques du patient. La prescription, dont une copie est conservée dans le dossier du patient, doit mentionner la nécessité d un traitement d une durée de 60 minutes (maximum 10 prestations par prescription). Le nombre de prestations est limité à 30 par année civile. Ces prestations ne peuvent pas être cumulées avec une deuxième séance le même jour. 29. A.R. du 23 mars 1982, art. 7, 3, al. 2, 3, a), c) ou d). 30. A.R. du 23 mars 1982, art. 7, 3, al. 2, 3, j ).

31 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre III. Dispositions restrictives générales concernant l attestation de prestations de la nomenclature 1. Les prestations couvertes par une autre assurance Les prestations remboursables en vertu d une autre législation belge, d une législation étrangère ou du droit commun ne sont normalement pas remboursées par l assurance soins de santé 31. Dans certains cas, le remboursement des prestations peut être avancé par l assurance soins de santé (accidents de droit commun, accidents du travail) lorsque la reconnaissance de l accident du travail n est pas encore établie ou lorsque la responsabilité d un tiers n est pas encore déterminée. L assurance peut réclamer le remboursement de ces montants lorsqu une autre réglementation légale est applicable. Toutefois, si les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux remboursements de l assurance soins de santé, celle-ci prend en charge la différence. 2. Les prestations effectuées à l étranger Les prestations effectuées chez un bénéficiaire qui ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge ou effectuées en dehors du territoire belge ne sont pas remboursables, sauf dispositions contraires 32. Une réglementation spécifique peut s appliquer, en particulier pour les communes frontalières. 3. Les prestations effectuées dans le cadre d un traitement de physiothérapie Les actes de kinésithérapie effectués dans le cadre de l art. 22 de la nomenclature ne peuvent jamais être attestés séparément. Ils font partie intégrale du traitement de physiothérapie et sont attestés par le médecin-physiothérapeute sous la lettre-clé K. 4. Les prestations chez des assurés détenus en prison Les prestations de santé ne sont pas remboursées par l assurance soins de santé aussi longtemps que le patient est détenu en prison ou est interné dans un établissement de défense sociale. Ce refus ne vaut pas pour la période pendant laquelle il se trouve hors de la prison ou hors de l établissement de défense sociale (par exemple, dans le cadre d une surveillance électronique et d une mesure de semi-liberté) Loi SSI, art. 136, Loi SSI, art. 136, Règlement du 28 juillet 2003, art. 5.

32 30 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Les prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou d essais cliniques Les prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou dans le cadre d essais cliniques de produits ou d appareillages, à la demande de firmes commerciales, ne peuvent pas être portées en compte Les prestations effectuées dans des établissements tels que des maisons médicales, des centres de rééducation fonctionnelle ou d accueil de jour, des maisons de repos et de soins Dans ces établissements, les prestations de kinésithérapie sont souvent remboursées sur base forfaitaire. Dans ce cas, aucune prestation ne peut être portée en compte via la nomenclature (voir 3 e partie, remboursement forfaitaire). Si la maison médicale perçoit un forfait mensuel englobant les soins de kinésithérapie, le kinésithérapeute qui y travaille ne peut plus porter en compte des prestations à l assurance soins de santé. Il ne peut donc plus délivrer d attestations de soins aussi bien pour des patients inscrits que pour des patients non inscrits à la maison médicale. IV. Explications concernant les prestations de kinésithérapie 1. Une prescription médicale est-elle une condition de remboursement et à quelles exigences doit-elle répondre? À l exception du rapport écrit, toutes les prestations de kinésithérapie ne sont remboursables que si elles ont été prescrites personnellement par un médecin 35. Les dentistes ne peuvent pas prescrire de soins de kinésithérapie. 34. NPS, art. 1er, 9 et loi SSI, art NPS, art. 7, 3.

33 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre La prescription médicale de kinésithérapie doit mentionner les éléments suivants : Au minimum : 1. les nom et prénom du patient 2. les nom, prénom et numéro INAMI du prescripteur 3. la date de la prescription 4. la signature du prescripteur 5. le nombre maximum de séances 6. le diagnostic et/ou les éléments de diagnostic de l affection à traiter 7. la localisation anatomique des lésions lorsque le diagnostic ne la précise pas Éventuellement : 8. le numéro de nomenclature et la date de l intervention chirurgicale pour les situations pathologiques aiguës visées au 14, 5, A, a) 9. la motivation d une 2 e séance par jour 10. la nature et la fréquence du traitement si le prescripteur le souhaite expressément 11. la prescription d un examen de kinésithérapie à titre consultatif 12. la demande d un rapport 13. une date de début de traitement, en cas de différence avec la date de la prescription 14. la mention le patient ne peut quitter son domicile pour des raisons d ordre médical ou social si les prestations doivent être effectuées au domicile du patient 15. la nécessité d effectuer une séance de kinésithérapie durant l hospitalisation de jour 16. la nécessité de séances avec un apport personnel du kinésithérapeute de minimum 45 ou 60 minutes. 2. Quand doit être entamé le traitement de kinésithérapie? Le traitement n est remboursable que s il débute dans un délai de deux mois à partir de la date de la prescription. En mettant une date de début de traitement le médecin peut, tout en respectant ce délai, préciser la date à laquelle le traitement doit être entamé. 3. Quelles sont les conséquences d une prescription non valable? Pour le kinésithérapeute : une prescription valable représente une condition de remboursement. Le kinésithérapeute est dès lors obligé de remettre la prescription incomplète au prescripteur en vue de la corriger. Pour le prescripteur : lorsque celui-ci, à plusieurs reprises et après avertissement, n a pas établi les documents administratifs ou médicaux conformément aux dispositions légales, la loi prévoit une amende (de 50 à 500 EUR) Loi SSI, art. 142, 1er, 7.

34 32 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Quel est l apport du kinésithérapeute dans le choix du traitement? Le kinésithérapeute a toujours la possibilité d effectuer moins de prestations que le nombre prescrit s il estime que la poursuite du traitement est superflue ou inutile. La conception du traitement et la fréquence sont déterminées à l initiative et sous la responsabilité du kinésithérapeute sauf si le prescripteur précise celles-ci ou l une de celles-ci. En cas de désaccord, le kinésithérapeute prend contact avec le prescripteur en vue d éventuelles modifications. Ces modifications ainsi que la mention de l accord du médecin seront mentionnées dans le dossier du patient. Les pathologies des groupes 5 (liste F-a) et 6 (liste F-b) doivent être traitées selon les indications et normes fixées par le Comité de l assurance soins de santé (art. 14, 3 ). Sans autorisation du prescripteur, la prescription doit être exécutée sans modification. 5. Quelles techniques sont remboursables? L article 7, 9 bis, de la nomenclature précise que : La séance individuelle de kinésithérapie doit comprendre un ou plusieurs actes qui relèvent de la compétence des kinésithérapeutes et exige, si la situation du bénéficiaire le permet, une participation active du patient sous la forme d une thérapie active d exercices, y compris les instructions et conseils en vue d une prévention secondaire. Une participation active n est pas exigée de la part des enfants pour lesquels une participation active et consciente n est pas encore possible ou de la part de patients qui sont totalement dépendants. La nomenclature impose par ailleurs certaines limitations. Aucun remboursement n est prévu pour : certains traitements/techniques qui ne peuvent pas être considérés comme des techniques de mobilisation ou des thérapies physiques : la gymnastique oculaire ou orthopédique la magnothérapie la sonothérapie (à distinguer de l ultrasonothérapie qui n est pas visée ici) la réflexologie plantaire l auriculothérapie l hippothérapie les applications de chaud et/ou de froid exécutées seules les prestations d acupuncture les tractions vertébrales par table mécanique, à moteur électrique ou par suspension. les prestations à caractère purement esthétique les prestations d hygiène individuelle (notamment la gymnastique d entretien, le fitness, les séances de sauna et de bronzage) les prestations d accompagnement ou de préparation de toute activité sportive (exemple : exercices de stretching).

35 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Les prestations suivantes sont remboursées si elles ne sont pas appliquées exclusivement : les techniques physiques d électrothérapie la thérapie par ultrasons la thérapie laser et les diverses techniques d application de chaleur les massages. Les massages peuvent être remboursés lorsqu ils sont appliqués exclusivement en cas de lymphoedème ou lorsque l état de santé du patient ne permet pas une participation active. 6. Combien de séances de longue durée sont-elles remboursables au tarif le plus avantageux? Par situation pathologique, le nombre total de séances de longue durée (20 ou 30 minutes) remboursables au tarif le plus avantageux pour l assuré est limité et dépend du groupe auquel appartient la pathologie (voir tableau ci-dessous). Les prestations de drainage lymphatique manuel en cas de pathologie chroniques de la liste F-b sont considérées comme des prestations de longue durée. Lorsque le nombre limite de séances est atteint, le kinésithérapeute doit attester un autre code avec remboursement inférieur. Il n y a pas de limitation du nombre de séances remboursables de ce type. Pour le traitement des affections de la liste F-b il est prévu une prestation avec un remboursement intermédiaire de la 61 e à la 80 e séance dans la même année civile (inférieur mais plus important qu après la 80 e séance). Pour les séances de courte durée (10 ou 15 minutes), il n y a pas de limitation du nombre de séances remboursables. Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6 Groupe 7 Autres que groupes 2 à 8**** 18 par année civile Pathologie lourde Max 2 fois par jour ; durée illimitée 2 e séance le même jour Max. 14 fois une 2 e séance dans les 30 jours qui suivent l intervention Grossesse Liste F-a : pathologie aiguë 9 par grossesse* 60** au cours de la période de 1 an à partir de la date de la 1 re séance Liste F-b: pathologie chronique 60*** par année civile. Une prolongation d une année civile est possible Patient palliatif à domicile Max. 1 fois par jour, durée illimitée * Séances pendant l hospitalisation non comprises. ** 120 séances en cas de poly traumatisme. *** Y compris les prestations de drainage lymphatique manuel. **** Le groupe 8 n est pas concerné par ces dispositions.

36 34 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Combien de séances de drainage lymphatique manuel sont remboursables? Pathologie lourde (groupe 2) : 120 séances par année civile, peu importe la durée de la séance. Pathologie chronique (groupe 6) : les prestations de drainage lymphatique manuel sont considérées comme des séances de longue durée : pour une seule et même situation pathologique, par année civile, au maximum 60 prestations (séances de longue durée + drainage lymphatique) sont remboursables au tarif le plus avantageux. Lorsque ce nombre de séances est atteint, le kinésithérapeute doit attester une autre prestation avec remboursement inférieur. 8. Qu est-ce qu une nouvelle situation pathologique? Par nouvelle situation pathologique, il faut entendre une situation : qui est apparue postérieurement à la mise en route du traitement de kinésithérapie, au cours de la même année civile (groupes 1 et 6), ou au cours de la 1 re année après le début du traitement (groupe 5) et qui est indépendante de la situation pathologique initiale. Cette définition implique qu en cas de récidive d une même situation pathologique au cours de la même année civile (groupes 1 et 6) ou au cours d une année après le début du traitement (groupe 5), aucune séance supplémentaire de 20 ou 30 minutes (au tarif maximal) ne peut être remboursée. Pour la définition de nouvelle situation pathologique, voir également la règle interprétative n Sous quelles conditions le traitement de kinésithérapie est-il remboursé en cas de nouvelle situation pathologique? Pour obtenir le remboursement d un traitement en cas de nouvelle situation pathologique apparue au cours de la même année civile (groupes 1 et 6) ou au cours de l année après le début du traitement(groupe 5), l autorisation du médecin-conseil de la mutualité est toujours nécessaire sauf pour les exceptions mentionnées ci-dessous. Pour ce faire, le kinésithérapeute introduit une demande accompagnée d un rapport, rédigé par lui-même ou le médecin, décrivant les situations pathologiques successives et mentionnant leurs dates d apparition. Si le kinésithérapeute introduit la demande lui-même, il doit y annexer une copie de toutes les prescriptions. Si, dans les 14 jours qui suivent l introduction de la demande, le kinésithérapeute n a pas reçu de refus ou de demande de complément d informations du médecin-conseil, il peut considérer la demande comme acceptée. Le refus est notifié au patient. Le kinésithérapeute en reçoit une copie. Si durant le traitement d une pathologie F, une pathologie courante survient le kinésithérapeute peut traiter cette pathologie sans demander d autorisation au médecin-conseil. Toutefois si une nouvelle pathologie courante apparaît au cours de la même année civile, le kinésithérapeute doit demander d autorisation au médecin-conseil.

37 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Le tableau suivant présente le nombre (maximum ou intermédiaire) de séances remboursables (longue durée) selon chaque nouvelle situation pathologique. Première situation pathologique Nombre de séances (de longue durée) pour la situation pathologique suivante remboursées au tarif le plus avantageux ou intermédiaire Groupe 1 Autres que les groupes 2 à 8 Prestations supplémentaires dans l année civile en cours Max. 18 par nouvelle pathologie et max. deux nouvelles situations pathologiques (= maximum 36). Le solde éventuel des situations pathologiques précédentes peut être épuisé. Groupe 2 Pathologie E Pas applicable (durée illimité). Groupe 5 Liste F : pathologie aiguë Groupe 6 Liste F : pathologie chronique Prestations supplémentaires dans le courant de l année en question Soit ( pas de cumul possible) Pathologie groupe 1 : max. 18 par nouvelle pathologie et max. 2 nouveaux épisodes (maximum + 36) pour le restant de l année civile. Pathologie groupe 5 : 60 séances (ou 120 en cas de polytraumatisme) pendant un an après le début du traitement de la nouvelle pathologie. La période pour la pathologie initiale est clôturée. Pathologie groupe 6 : 60 séances (au tarif le plus avantageux) + 20 séances au tarif intermédiaire pour la période restante de l année civile. Durant les 2 années civiles suivantes une seule série de séances peuvent être attestée pour une nouvelle situation pathologique. Soit ( pas de cumul possible) Pathologie groupe 1 : max. 18 par nouvelle pathologie et max. 2 nouveaux épisodes (maximum + 36) pour la période restante de l année civile. Pathologie groupe 5 : 60 séances (ou 120 en cas de polytraumatisme) pendant un an après le début du traitement de la nouvelle pathologie. Pathologie groupe 6 : 60 séances (au tarif le plus avantageux) + 20 séances au tarif intermédiaire pour la période restante de l année civile. La règle interprétative n 4 stipule que le médecin-conseil peut autoriser une troisième ou prochaine session de 60 séances dans le courant de la même année civile si le patient se trouve dans une troisième ou prochaine nouvelle situation pathologique de la liste F.

38 36 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Quand doit être établi le rapport du kinésithérapeute et quel est son contenu? Le rapport du kinésithérapeute doit être établi ( 3 bis et 5) : obligatoirement pour les affections des groupes 2, 5 et 6 : une fois par année civile (2, 6) ou à la fin de chaque situation pathologique (5). Dans ce cas, le kinésithérapeute peut l attester une fois par année civile ou par situation pathologique (à partir de la première séance). Une copie de ce rapport doit être conservée dans le dossier. à la demande du médecin ( obligatoirement!) ou à l initiative du kinésithérapeute pour les situations pathologiques des autres groupes. Dans ce cas, cette prestation n est ni remboursable ni facturable au patient et la forme ainsi que le contenu du rapport sont laissés à l appréciation du kinésithérapeute. Le rapport remboursable du kinésithérapeute doit contenir les éléments suivants : 1. une description de la pathologie 2. une synthèse de l examen de kinésithérapie et du traitement effectué 3. une description de l évolution clinique 4. éventuellement, une brève référence aux conseils donnés en matière de prévention secondaire et le programme recommandé à suivre à domicile. 11. Quelle est l utilité de l examen effectué à titre consultatif? L examen effectué par le kinésithérapeute à titre consultatif ( 3bis) permet au médecin d obtenir une proposition de traitement du kinésithérapeute préalablement à la prescription. Pour ce faire, le kinésithérapeute établit un rapport écrit mentionnant ses constatations et une proposition de traitement éventuel. Le médecin fera référence à cet examen dans la prescription. Le kinésithérapeute ne peut attester cette prestation que lorsque le traitement aura lieu au domicile du patient ou au cabinet et une seule fois par situation pathologique (pas pour les groupes 3 et 4). 12. Que signifie l apport personnel du kinésithérapeute? Par apport personnel du kinésithérapeute, il faut entendre le temps qui est personnellement et exclusivement consacré par le kinésithérapeute au traitement ou à l évaluation du patient concerné. Pour la plupart des prestations, cet apport est déterminé de deux manières : la durée globale moyenne de l apport personnel. Cette durée est évaluée sur la base de toutes les prestations concernées effectuées par le kinésithérapeute sur une période de 3 mois minimum. la durée minimale de l apport personnel : il s agit de la durée minimale pour chaque prestation séparée.

39 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Le tableau ci-dessous mentionne, pour chaque durée globale moyenne, la durée minimale ( 9 bis). Durée globale moyenne Durée minimale Il existe des prestations pour lesquelles la notion d apport personnel n est pas précisée ou pour lesquelles seule une durée minimale a été fixée. Lorsque la nomenclature mentionne, pour une séance, une durée globale moyenne de l apport personnel, le kinésithérapeute peut scinder cette séance en plusieurs périodes. Il faut toutefois le mentionner dans le dossier ( 15). 13. Le nombre de prestations qu un kinésithérapeute peut effectuer par jour est-il limité? Le kinésithérapeute ne peut attester en moyenne que 30 prestations par jour, dont 20 au maximum pour lesquelles l apport personnel du kinésithérapeute s élève globalement en moyenne à 20 ou 30 minutes ou pour lesquelles la durée minimale est de 20 minutes ( 19). Cette moyenne journalière est estimée sur une période d au moins 90 jours. On tient compte des jours d activité effective (mentionnés dans les dossiers et/ou le registre) et de l ensemble des prestations fournies aux patients. Pour déterminer le nombre moyen de prestations par jour, les prestations d une durée minimale d apport personnel de 45, 60 et 120 minutes comptent respectivement pour 1,5 ; 2 et 4 prestations d une durée globale moyenne d apport personnel de 30 minutes. 14. Le kinésithérapeute peut-il porter en compte plusieurs prestations par patient et par jour? Le kinésithérapeute ne peut porter en compte qu une seule prestation par jour et par patient ( 17). Deux exceptions sont prévues : Le rapport écrit et une prestation individuelle de kinésithérapie peuvent être cumulés ( 3 bis). Les circonstances mentionnées aux 11, 12 et 14 bis où deux séances par jour sont autorisées. 15. Le kinésithérapeute peut-il porter en compte des suppléments pour des produits ou des appareils? Non, le montant des honoraires couvre les frais d utilisation des appareillages et produits qui font normalement partie des prestations effectuées ( 16).

40 38 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Le kinésithérapeute doit-il établir un dossier individuel? Le kinésithérapeute doit établir un dossier pour chaque patient traité. Sont considérées comme traitement toutes les prestations effectuées à la suite d une seule et même prescription ( 8). Ce dossier doit comporter au minimum les éléments suivants ( 9) : 1. les données administratives nécessaires à l identification du patient et du prescripteur 2. les renseignements médicaux indispensables au traitement 3. la synthèse des constatations de l examen de kinésithérapie ainsi que le plan de traitement et ses modifications 4. les dates de traitement ainsi que les codes prévus par la nomenclature pour chaque séance attestée 5. les données et documents indispensables à l attestation de soins tels que prévus par la nomenclature : motivation de la nécessité d une deuxième séance le même jour ( 11) rapport médical paralysie cérébrale pour séance de 60 minutes ( 11) 6. la périmétrie, la volumétrie ou la copie du protocole lymphoscintigraphique ou la prescription de la nécessité clinique de prolonger le drainage lymphatique manuel. Cette prolongation doit se faire sur base annuelle. Le dossier peut être établi par écrit ou sur un autre support durable. Les données du dossier doivent être accessibles immédiatement pour les contrôles prévus par la loi. Un seul dossier est établi par patient : tous les traitements portant sur une ou plusieurs pathologies ou situations pathologiques y sont mentionnés. Aucun honoraire n est dû pour les prestations pour lesquelles la tenue du dossier n est pas conforme aux conditions de la nomenclature. 17. Faut-il obtenir l accord du médecin-conseil avant d entamer le traitement? L intervention de l assurance ne dépend pas de l autorisation préalable du médecin-conseil, sauf si, en cas de nouvelle situation pathologique, des séances supplémentaires sont demandées au cours de la même année civile ( 10) ou au cours de la période couverte par la notification ( 14).

41 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Le médecin-conseil peut-il à tout moment mettre fin au droit au remboursement? Le médecin-conseil peut toujours vérifier a posteriori le bien-fondé du droit remboursement de l assurance et, si nécessaire, entreprendre les démarches suivantes ( 18) : prononcer une opposition motivée à l octroi d un remboursement de l assurance. Le refus du droit au remboursement prend cours à partir du 2 e jour suivant la date de l envoi de sa notification au patient jusqu à une éventuelle nouvelle décision prononcer, avec effet rétroactif, des refus motivés ou apporter des modifications aux numéros de code attestés par le kinésithérapeute s il constate que les dispositions de la nomenclature n ont pas été respectées. 19. La notification au médecin-conseil : quand et comment? Pour les prestations des groupes 5 et 6, il faut toujours transmettre une notification écrite au médecin-conseil ( 14, 4 ). Cette notification porte : dans le cadre du traitement d une pathologie du groupe 5 (liste A), sur une période d un an, à partir de la date de la première prestation dans le cadre du traitement d une pathologie du groupe 6 (liste B) visée au 14, 5, sur une période jusqu à la fin de la deuxième année civile qui suit l année au cours de laquelle la 1 re prestation du traitement a eu lieu. Cette notification doit comprendre au moins : 1. les données d identification du patient (les nom, prénom, date de naissance et numéro d inscription à l organisme assureur) 2. les données d identification du kinésithérapeute (les nom, prénom, numéro d agrément) 3. la date de début du traitement 4. la mention de la situation pathologique 5. la confirmation du kinésithérapeute selon laquelle il dispose d une prescription correcte et selon laquelle il a pris connaissance des normes de soins fixés par le Comité de l assurance. La notification doit se faire au moyen du formulaire destiné à cet effet. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Formulaires.

42 40 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre À quelles conditions le cabinet du kinésithérapeute doit-il répondre? Afin que des prestations effectuées au cabinet ou au domicile du patient puissent être portées en compte à l assurance maladie, le kinésithérapeute doit répondre aux conditions suivantes : Disposer d un cabinet de kinésithérapie comportant au moins : 1. un local, comportant une ou plusieurs cabines, et des installations sanitaires, à usage exclusivement professionnel, qui sont disponibles pendant 38 heures par semaine 2. une salle d attente 3. du matériel répondant aux normes de sécurité et d efficacité et permettant d exécuter dans leur intégralité toutes les prescriptions médicales qui seront acceptées par le ou les kinésithérapeutes qui y exercent 4. un avis destiné aux patients, apposé à un endroit visible, et contenant les informations nécessaires au sujet de la tarification et de l adhésion éventuelle à la convention nationale du ou des kinésithérapeutes qui y exercent. Avoir introduit auprès du Service des soins de santé une déclaration sur l honneur mentionnant l adresse du cabinet de kinésithérapie. Tout changement d adresse doit également être communiqué au service susmentionné. Si plusieurs kinésithérapeutes se partagent le même cabinet de kinésithérapie, ils sont tenus de joindre à leur déclaration une copie du contrat (de travail). Ce contrat doit préciser les heures au cours desquelles chaque kinésithérapeute peut disposer du local et du matériel. 21. Le kinésithérapeute peut-il porter en compte des prestations effectuées par des étudiants en kinésithérapie? Le kinésithérapeute peut uniquement porter en compte ces prestations si elles ont été effectuées sous sa supervision et en sa présence permanente. L étudiant doit être soit dans les deux dernières années d une formation de quatre ans, soit dans les trois dernières années d une formation de cinq ans.

43 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre V. Comment le kinésithérapeute peut-il attester? Il peut attester selon les modalités suivantes : 1. Attestations de soins donnés individuelles ou globales a. Attestations individuelles de soins donnés Le kinésithérapeute doit obligatoirement délivrer une attestation de soins donnés (ASD) au bénéficiaire dans les délais suivants 37 : endéans les deux mois qui suivent la fin du mois au cours duquel les prestations ont été effectuées, lors du paiement direct endéans les deux mois qui suivent la fin du trimestre lorsque la facturation trimestrielle est admise. Le kinésithérapeute peut délivrer une ASD quand il a réalisé une série de dix séances ( 20). Les organismes assureurs (O.A.) ne peuvent pas accorder d intervention si l ASD (ou le document tenant lieu) n est pas délivrée. Il existe une ASD pour compte individuel et une pour compte de tiers 38. L ASD doit toujours mentionner le numéro INAMI et les données d identification du prescripteur. Pour les prestations effectuées chez des patients qui séjournent de manière momentanée ou définitive en résidence communautaire ou en résidence communautaire de personnes âgées, le kinésithérapeute doit mentionner sur l ASD le numéro d identification de l établissement reconnu ou enregistré par l INAMI. Dans un cabinet collectif, chaque dispensateur de soins doit porter en compte les prestations qu il a lui-même effectuées. Lors de remplacements provisoires, il est toléré que le dispensateur qui effectue les prestations appose son cachet, mentionne son numéro INAMI et appose sa signature sur les attestations du dispensateur qu il remplace. La loi interdit aux dispensateurs de détacher la souche fiscale 39. b. Attestations globales de soins donnés En milieu hospitalier on facture uniquement au moyen d une attestation globale de soins donnés (AGSD). Une AGSD est utilisée pour porter en compte collectivement des prestations effectuées par plusieurs dispensateurs chez un même assuré. Les prestations peuvent avoir été effectuées sur un seul jour ou sur plusieurs. 37. Loi SSI, art. 53 et A.R. du 19 mai 1995 portant exécution des art. 53 et 168 de la loi SSI. 38. Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, annexes 1 et Loi du 9 décembre 1997 en vue d interdire aux dispensateurs de soins de détacher la souche fiscale des attestations de soins.

44 42 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre 2010 Les données suivantes doivent être mentionnées sur l AGSD : 1. l identité de la personne qui a reçu les soins 2. les prestations mentionnées sur plusieurs lignes horizontales avec, sur chacune de ces lignes la date le numéro de nomenclature de la prestation le numéro INAMI et le nom du dispensateur de soins le numéro INAMI et le nom du prescripteur le montant de l intervention O.A. 3. en bas, à droite, figure la mention caractéristique destinée au signataire de l AGSD : Je certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été effectuées par le praticien dont le nom figure en regard de chacune d elles. Pour utiliser cette AGSD, le kinésithérapeute, comme les autres dispensateurs, doit respecter les conditions suivantes 40 : Présence de documents internes : tout document mentionnant la prestation effectuée (= numéro de nomenclature) et le nom de celui qui l a réellement effectuée, et signé par ce dernier. Il peut s agir d un formulaire de tarification, d un dossier, d un support papier, ou informatique ou encore d un registre. Les documents internes doivent être conservés pendant 3 ans. Existence d un mandat écrit par lequel le dispensateur autorise le signataire de l AGSD à porter en compte ses propres prestations. Un mandat écrit peut être une procuration écrite, une disposition dans le statut ou le contrat de travail ou prendre une autre forme. Le mandat écrit est important pour la responsabilité lorsque surgit un litige concernant l attestation. Lorsqu il n y a pas de mandat écrit et si le dispensateur de soins, dont le nom est mentionné en regard de la prestation portée en compte, n est pas d accord soit en ce qui concerne l attestation délivrée en son nom, soit sur la réalité et la conformité de la prestation portée en compte, le signataire peut être considéré comme responsable de l attestation fautive. Le signataire de l AGSD doit être médecin ou exercer la profession à laquelle les prestations attestées se rapportent. Même lorsqu il existe un mandat écrit et des documents internes, le dispensateur demeure responsable de l exactitude (réalité et conformité) des prestations attestées. 2. Attestation par un service de facturation Le kinésithérapeute peut envoyer un relevé des ses prestations à un service de facturation qui établira les attestations. Le kinésithérapeute devra signer ses attestations par après, car il assume ici aussi l entière responsabilité des prestations attestées. 3. Attestation en tiers payant Voir 3 e partie. 40. Règlement du 28 juillet 2003, art. 6, 14.

45 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Le kinésithérapeute doit -il joindre la prescription à l ASD? Le kinésithérapeute doit joindre la prescription à l ASD. Les deux sont nécessaires pour obtenir le remboursement. S il a déjà joint la prescription à une ASD précédente il indique sur l ASD la date de celle-ci. 5. Le kinésithérapeute peut-il, à titre exceptionnel, utiliser les attestations d un confrère? Dans les cas d extrême urgence, les O.A. pourront accepter et comptabiliser à titre exceptionnel des ASD complétées par un dispensateur de soins (B) sur des ASD vierges d un confrère (dispensateur A), à condition que 41 : les coordonnées du dispensateur A soient biffées le cachet du dispensateur B et son numéro INAMI y figurent clairement le dispensateur B remette au dispensateur A un certificat mentionnant le nombre de carnets d attestations reçus et les numéros le dispensateur A note dans son livre-journal qu il a remis les carnets portant ces numéros au dispensateur B. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Commande d attestations de soins > Recommandations générales. 6. Comment obtenir des attestations de soins donnés? Commande : Via le site Internet après avoir reçu par courrier un identifiant et un code d activation. Par courrier postal via un bon de commande pré-imprimé, disponible sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Commande d attestations de soins > Ce formulaire doit être envoyé sous enveloppe affranchie à INAMI, Attestations, boîte postale 10011, 1740 Ternat. Par fax : envoyer le bon de commande pré-imprimé complété au Centre de contact: Tél. : , chaque jour ouvrable de 8 h à 19 h et le samedi de 8 h 30 à 12 h. Livraison : La commande est livrée dans les 9 jours ouvrables qui suivent la réception du paiement. Paiement : Le paiement préalable est obligatoire. Le paiement peut se faire via online banking, carte de crédit ou virement. Réduction : Une réduction est accordée lors d une commande de plus d une boîte. Mandataire : Le kinésithérapeute peut désigner un mandataire pour les commandes en ligne. 41. Règlement du 28 juillet 2003, art. 6.

46 44 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre 2010 Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Commande d attestations de soins. 7. Quand le kinésithérapeute peut-il/doit-il appliquer le régime du tiers payant? Voir 3 e partie. VI. Montants des honoraires que le kinésithérapeute peut/doit porter en compte 1. Si le kinésithérapeute a adhéré à la Convention nationale a. Montant maximum que le kinésithérapeute peut attester Le kinésithérapeute doit respecter les montants maximum tels qu ils sont fixés dans la Convention et il n est pas autorisé à réclamer des frais supplémentaires pour ses déplacements entre le cabinet et le domicile du bénéficiaire. Cette obligation ne s applique pas dans les cas suivants : Prestations dont le remboursement est limité à un certain nombre (voir 10 et 14), lorsque ce nombre est atteint, le kinésithérapeute peut attester des prestations dont le nombre n est pas limité. Pour ces dernières prestations, il est permis de porter en compte au patient des honoraires supérieurs au remboursement prévu pour ces séances 42 en ne dépassant toutefois pas les honoraires maximum prévus pour les séances dont le nombre est limité Demandes spéciales formulées par les bénéficiaires non hospitalisés : si, à la demande du bénéficiaire, la prestation doit être effectuée avant 8 h ou après 19 h si, à la demande du bénéficiaire, le traitement est effectué pendant le week-end ou un jour férié, sauf en cas de prescription expresse du médecin précisant que le traitement doit être effectué un de ces jours. Le week-end commence le vendredi à 24 h et se termine le dimanche à 24 h. En cas de demandes spéciales du patient, le kinésithérapeute de soins est tenu de communiquer au bénéficiaire les conséquences de ses exigences sur le montant des honoraires et ce avant le début du traitement. En cas de litige, la preuve de la transmission de l information doit être apportée par le kinésithérapeute. 42. Convention, art. 4, 1er. 43. Convention, art. 4, 1er. 44. Convention, art. 4, 2.

47 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie - Novembre Si le kinésithérapeute effectue des prestations de sa propre initiative, soit après 19h, soit avant 8h, soit durant le week-end ou un jour férié légal, il ne peut pas majorer les honoraires de ces prestations. Dans les circonstances précitées où les tarifs maximum peuvent être dépassés, l option du régime du tiers payant n est pas applicable. b. Le kinésithérapeute doit-il demander le ticket modérateur? Lorsque le kinésithérapeute a adhéré à la Convention, il s engage à réclamer la quote-part personnelle au bénéficiaire dans au moins 70 % des prestations attestées. Dans ce cadre, le kinésithérapeute ne peut pas faire de distinction entre les bénéficiaires, ni sur la base de l organisme assureur auquel ils sont affiliés, ni sur la base du type de prestation 45. Un contrôle de l application de cet engagement est prévu Si le kinésithérapeute n a pas adhéré à la Convention nationale Le kinésithérapeute fixe librement ses honoraires, sauf pour les assurés bénéficiant du régime préférentiel et les patients palliatifs. Pour les personnes hospitalisées, le kinésithérapeute est tenu d appliquer le régime du tiers payant. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Organismes assureurs > Honoraires, prix et remboursement > Kinésithérapeutes. 45. Convention 2010, art Convention 2010, art. 10.

48

49 3 e Partie Le kinésithérapeute et son patient

50 48 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre 2010 Cette 3 e partie passe en revue les différentes assurances soins de santé. L information relative à l assurance obligatoire soins de santé y est présentée du point de vue du patient (assurabilité, coût, ticket modérateur, maximum à facturer (MAF), tiers payant, trajets de soins, droits du patients). I. Différents types d assurances de soins de santé 1. L assurance soins de santé pour les assujettis à la sécurité sociale belge L affiliation et les cotisations à l assurance soins de santé sont légalement obligatoires. Certaines personnes dont les revenus sont faibles ne paient pas de cotisations. Cette assurance couvre tous les soins prévus par l assurance obligatoire soins de santé et indemnités L assurance complémentaire Une mutualité peut rembourser certains soins non couverts par l assurance obligatoire, moyennant paiement d une cotisation complémentaire restreinte. Les soins couverts par cette assurance complémentaire peuvent varier d une mutualité à l autre. Exemples : lentilles pour jeunes, vaccinations nécessaires en cas de voyages, dédommagement pour baby-sitters en cas d enfants malades, cotisations pour les clubs sportifs, etc. 3. Autres assurances Dans certains cas, les soins médicaux sont couverts, entièrement ou en partie, par des assurances qui s inscrivent dans le cadre d un autre régime : à la suite d un accident de travail (par l assurance de l entreprise) dans le cadre d accidents assortis d une responsabilité civile (par exemple, accident de la circulation) dans le cadre des maladies professionnelles, indemnisés par le Fonds des maladies professionnelles lors d accidents sportifs ou scolaires en cas de voyage (assurance voyage). 47. Loi SSI, art. 34.

51 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Lorsqu une de ces assurances intervient, les soins médicaux peuvent être portés en compte, en partie ou non, à l assurance soins de santé. Ainsi, l assurance accident de travail rembourse la totalité des soins tandis que bien souvent les assurances privées ne remboursent que le ticket modérateur. Si la responsabilité n a pas encore été établie, la mutualité remboursera toutefois les frais et se fera rembourser par l assurance responsable au terme du jugement rendu. 4. Assurances privées et individuelles Il existe des assurances privées qui remboursent les frais de soins de santé qui ne sont pas couverts par l assurance obligatoire, la plus connue étant l assurance hospitalisation. Selon la police d assurance, les suppléments liés à la chambre individuelle sont remboursés ou non. 5. Assurance soins en Flandre L assurance soins en Flandre couvre sous forme d un forfait mensuel les soins non médicaux en cas de diminution d autonomie à domicile ou d admission en maisons de repos. L affiliation est obligatoire pour tous les habitants de la Flandre à partir de 25 ans et libre pour les habitants de la région de Bruxelles Capitale. Plus d informations sur le site Internet 6. Assurances particulières Il existe des assurances particulières avec leurs règles propres. Par exemple : l assurance du personnel des institutions de l Union européenne. II. L assurabilité soins de santé 1. Pour les assujettis à la sécurité sociale belge Un stage peut être imposé lorsque les cotisations n ont pas été payées pendant une longue période (par exemple chez les travailleurs indépendants) 48. La carte d identité sociale ou carte SIS permet de vérifier l assurabilité et remplace l ancien carnet de la mutualité et en partie les vignettes. La lecture de cette carte nécessite une infrastructure spécifique dont disposent les pharmacies, les hôpitaux et les mutualités. Les nationaux et ressortissants belges assujettis à la sécurité sociale belge qui voyagent en Europe ont intérêt à emporter leur carte européenne d assurance maladie (CEAM) comme preuve de leur assurabilité (cette carte peut être obtenue sur simple demande adressée à la mutualité). 48. A.R. du 3 juillet 1996, plus particulièrement les art. 129 et 253, conditions de remboursement.

52 50 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Pour les personnes en séjour temporaire en Belgique 49 a. Ressortissants de l Espace économique européen En l absence de CEAM, de document assimilé ou d accord bilatéral, la preuve de l assurabilité peut être demandée dans le pays de résidence par n importe quelle mutualité en Belgique ou par le service social de l hôpital. Lorsque ces personnes sont en possession d une Carte européenne d assurance maladie (CEAM) ou d un document assimilé, elles ont droit aux prestations de santé qui s avèrent médicalement nécessaires pour pouvoir continuer le séjour dans des conditions médicalement sûres. La CEAM ne couvre en aucun cas les soins programmés. Le dispensateur de soins doit appliquer les mêmes règles que s il s agissait d un bénéficiaire belge. En cas d application du régime du tiers payant, il faut faire une copie de la CEAM ou du document assimilé. b. Ressortissants d un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord bilatéral concernant la sécurité sociale (y compris l assurance maladie) 50. Lorsqu un ressortissant de ces pays est en possession du formulaire d accord bilatéral en question, il a droit aux soins médicaux d urgence pendant la validité du formulaire et aux mêmes conditions que les personnes avec une Carte européenne d assurance maladie (voir ressortissants de l Union européenne). Toujours contrôler la validité des documents présentés (la durée de validité dépend du pays d origine). La CEAM ne couvre en aucun cas les soins programmés. c. Résidents originaires d autres pays Ceux-ci paient eux-mêmes leurs frais médicaux. Plus d informations pour le dispensateur de soins sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Information générale > Carte européenne d assurance maladie (CEAM). Plus d informations pour les assurés sur les sites Internet : de l INAMI : rubrique Citoyens > Frais médicaux > Carte européenne d assurance maladie (CEAM) du Portail fédéral : > Santé > En voyage de l asbl Medimmigrant : > Soins de santé par statut de séjour > Ressortissants de l UE. 49. Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République slovaque, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède et Suisse. 50. Algérie, Bosnie-Herzégovine, Croatie, Kosovo, Macédoine, Monténégro, Serbie, Tunisie et Turquie.

53 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Pour les demandeurs d asile a. Les demandeurs d asile en cours de procédure Il faut faire une distinction entre les demandes d asile à partir du 1 er juin 2007 et les demandes d asile avant cette date 51. Les demandeurs d asile dont la demande a été faite avant le 1 er juin 2007 : si la demande est déclarée recevable : ils restent assurés via la mutualité. si la demande est déclarée non recevable : les dispositions ci-après sont applicables. Les demandeurs d asile dont la demande a été faite après le 1 er juin 2007 : En cas de séjour dans un centre collectif (par exemple de la Croix rouge), ces personnes peuvent faire appel au service médical du centre ou bien au médecin / à l institution avec le(la)quel(lle) l Agence fédérale pour l accueil des demandeurs d asile (Fedasil) a conclu un accord de collaboration. 52 En cas de séjour dans un centre individuel initiatives locales d accueil (ILA), les demandes d intervention et les factures doivent être adressées à l ILA à l attention du CPAS. En cas de séjour ailleurs (libre choix de résidence), la Cellule de Centralisation des Frais médicaux de Fedasil est chargée de l information et du paiement des dispensateurs de soins. Une demande (un réquisitoire) préalable d intervention dans les frais médicaux est nécessaire, sauf en cas d urgence. Il suffit alors que le médecin joigne une attestation confirmant qu il s agissait de soins urgents. Fedasil: rue des Chartreux 21, 1000 Bruxelles, tél , fax La nomenclature de l INAMI est applicable avec certaines modifications 53. b. Les demandeurs d asile reconnus comme réfugiés Ils sont inscrits dans une mutualité. c. Les demandeurs d asile dont la demande a été rejetée ou qui sont en séjour illégal Ils ne sont pas assurables par une mutualité. Cependant ils ont toujours droit à l aide médicale urgente dans le cadre de la législation CPAS. Cette réglementation est plus large que la loi sur l aide médicale urgente. Il s agit en fait de tous les soins médicalement nécessaires de nature préventive ou curative 54. Un demandeur d asile, qui était inscrit à une mutualité (voir plus haut : demande introduite au plus tard le 31 mai 2007), garde son assurabilité jusqu au 31 décembre de l année qui suit le refus du statut de réfugié. Plus d informations : auprès du CPAS local sur le site Internet de Fedasil: sur le site Internet de l asbl Medimmigrant: Loi du 12 janvier 2007 sur l accueil des demandeurs d asile et de certaines autres catégories d étrangers, en vigueur depuis le 1er juin Prise en charge par le CPAS dans des maisons privées. 53. A.R. du 9 avril 2007, déterminant l aide et les soins médicaux manifestement non nécessaires qui ne sont pas assurés au bénéficiaire de l accueil et l aide et les soins médicaux relevant de la vie quotidienne qui sont assurés au bénéficiaire de l accueil. 54. A.R. du 12 décembre 1996 relatif à l aide médicale urgente octroyée par les CPAS aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume et loi organique des CPAS du 8 juillet 1976, art. 57, 2.

54 52 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre 2010 III. Que paie le patient pour les soins médicaux? 1. Ticket modérateur a. Qu est-ce que le ticket modérateur? Afin de maîtriser la consommation médicale et de maintenir l équilibre financier de l assurance soins de santé, le patient doit supporter une partie des frais. Cette participation s appelle le ticket modérateur. b. Le ticket modérateur est-il le même pour tout le monde et en toutes circonstances 55? Le montant du ticket modérateur dépend non seulement de la nature de la prestation mais aussi du statut du patient (par exemple statut Omnio) et du dispensateur de soins (conventionné ou non) ainsi que des circonstances dans lesquelles la prestation est effectuée. PATIENTS bénéficiant D une INTERvENTIoN MAjoRÉE DE L ASSuRANCE 56 L intervention est majorée pour certaines catégories de patients, dont on sait ou on suppose que les moyens financiers sont limités. Intervention majorée sur base du bénéfice des avantages sociaux les ayants droit au minimum vital («revenu d intégration sociale») les assistés du CPAS dans le cadre de la loi du 2 avril 1965 les bénéficiaires du revenu garanti aux personnes âgées (GRAPA) les personnes avec un handicap bénéficiant d une indemnité au sens de la loi du 27 février 1987 les bénéficiaires d allocations familiales majorées (en raison d une incapacité physique ou mentale supérieure à 66% ou ayant au moins 4 points dans le premier pilier de l évaluation). les mineurs étrangers non accompagnés, dans certaines circonstances. Intervention majorée sur base des revenus du ménage ne dépassant pas un certain plafond les veufs (veuves), orphelins, pensionné(e)s et invalides les personnes avec un handicap (autre que celles bénéficiant d une indemnité au sens de la loi du 27 février 1987) les chômeurs complets de longue durée les familles monoparentales. Droit au statut Omnio Les membres de la famille qui ne se trouvent pas dans des situations mentionnées plus haut mais dont les revenus du ménage ne dépassent pas un certain seuil, peuvent solliciter le statut Omnio auprès de leur mutualité, lequel donne également droit à l intervention majorée, pour lui et les membres de sa famille. 55. Loi SSI, art. 34 et A.R. du 23 mars 1982 pour les prestations auxquelles se rapporte l intervention majorée. A.R. du 1er avril 2007 instaurant le statut Omnio.

55 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Plus d informations : auprès du SPF Sécurité sociale, Direction générale Personnes handicapées sur le site Internet du SPF Sécurité sociale : rubrique Citoyens > Remboursement des frais médicaux sur le site Internet de l INAMI : rubrique Citoyen > Frais médicaux > Statut Omnio. PATIENT AvEC PAThoLoGIE LouRDE (PAThoLoGIE E) Un remboursement majoré est prévu pour les prestations de kinésithérapie et de physiothérapie pour les patients qui présentent une des affections mentionnées sur la liste des pathologies lourdes (liste E) 57. Le statut Omnio doit être demandé par l assuré. Il n est pas attribué automatiquement. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Citoyen > Frais médicaux > Le statut Omnio. STATuT DES DISPENSATEuRS DE SoINS L intervention de l assurance peut être moins élevée pour les dispensateurs de soins qui n ont pas adhéré aux accords nationaux. CIRCoNSTANCES L intervention dépend également des circonstances dans lesquelles la prestation est effectuée. Les personnes hospitalisées ne paient qu un forfait minimal par journée d hospitalisation pour l ensemble des médicaments remboursables. Le montant du ticket modérateur peut également être réduit pour promouvoir la qualité des soins. Par exemple : le ticket modérateur est moindre dans le cas où le médecin généraliste tient un dossier médical global pour son patient. Il n y a pas de ticket modérateur pour les soins dispensés aux patients palliatifs. Plus d informations concernant le maximum à facturer sur le site Internet de l INAMI : rubrique Médicaments et autres fournitures pharmaceutiques > Médicaments > Informations générales > Remboursement. 2. Que signifie maximum à facturer (MAF) et qui peut en bénéficier? a. Principe général Dès que les tickets modérateurs de certains soins de santé d un patient ou d un ménage excèdent un plafond bien déterminé durant une année civile, ce patient ou ce ménage se voit rembourser intégralement sa quote-part personnelle pour les soins de santé dont il bénéficie durant le reste de cette année civile. 57. A.R. du 23 mars 1982, portant fixation de l intervention personnelle des bénéficiaires ou de l intervention de l assurance-soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations, art. 7, c.

56 54 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre 2010 b. Quel est le but du MAF? Le MAF a pour objectif d augmenter pour chacun l accessibilité financière aux soins de santé. On ne tient pas compte des suppléments demandés par les médecins, des frais d hébergement dans les maisons de repos et de soins, des initiatives d habitation protégées, etc., de la marge de sécurité de certaines prothèses, de certains frais occasionnés à l étranger. c. Quels sont les tickets modérateurs pris en considération pour déterminer le MAF? Les principaux tickets modérateurs pris en considération pour déterminer le MAF sont : Pour le secteur ambulatoire : les honoraires des dispensateurs de soins (entre autres les kinésithérapeutes) les prestations techniques (laboratoire, radiographie) les médicaments (catégories A, B et C, préparations magistrales). Pour le secteur hospitalisation : l intervention personnelle de la journée d entretien le forfait pour la médication. d. Comment se calcule le MAF? CALCuL PAR MÉNAGE MAF social : 2 conditions doivent être réunies : le ménage doit avoir supporté effectivement 450 EUR de tickets modérateurs au cours d une même année civile et le ménage doit compter parmi ses membres au moins un bénéficiaire de l intervention majorée (voir ticket modérateur). Si ce montant est atteint, la mutualité rembourse tous les tickets modérateurs jusqu à la fin de l année (calcul direct par la mutualité) à tous les membres du ménage. MAF revenus : En fonction des revenus du ménage (de la 3 e année antérieure), un plafond est fixé au-dessus duquel les tickets modérateurs sont remboursés par la mutualité. CALCuL INDIvIDuEL Si pour un enfant, qui au 1 er janvier de l année d octroi du MAF est âgé de moins de 19 ans, les tickets modérateurs dépassent le montant de 650 EUR, la mutualité rembourse tous les tickets modérateurs pour cet enfant pour le reste de l année civile. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : rubrique Citoyen > Frais médicaux > Maximum à facturer (MAF).

57 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Régime du tiers payant 58 Le tiers-payant est un mode de paiement par lequel le kinésithérapeute reçoit directement de la mutualité à laquelle le patient est affilié, le paiement de l intervention due. Le kinésithérapeute doit encaisser les tickets modérateurs éventuels, directement auprès du patient. a. À quelles prestations le kinésithérapeute doit-il appliquer le régime du tiers-payant? Le kinésithérapeute doit appliquer le tiers-payant pour les prestations dispensées aux patients hospitalisés. b. À quelles prestations le kinésithérapeute peut-il appliquer le régime du tiers-payant? Régime du tiers payant en général, via demande auprès des mutualités Si le kinésithérapeute a adhéré à la Convention nationale, il peut appliquer le régime du tiers payant dans les cas suivants 59 : er aux prestations mentionnées à l article 7, 1, 2 (Pathologie lourde) aux prestations dispensées dans les centres de rééducation conventionnés (Groupe V de l article 7, 1 er, 1, 3, 4,5, 6 ). Quels démarches le kinésithérapeute doit-il faire pour pouvoir appliquer le régime du tiers-payant? Le kinésithérapeute doit introduire sa demande par lettre recommandée auprès des organismes assureurs. Ceux-ci vérifieront si elle est recevable par exemple, le kinésithérapeute ne peut pas avoir fait récemment l objet de certains sanctions prononcées par le Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI. Les modalités pratiques du calcul du régime du tiers-payant figurent à l article 6, 2-5 de la Convention nationale Par ailleurs, le kinésithérapeute doit respecter les obligations pratiques suivantes : appliquer le régime du tiers-payant à tous les patients et à toutes les prestations pour lesquelles le régime est accordé et qui sont dispensées dans un même centre d activités ne pas faire de la publicité au sujet de l application du tiers-payant, ni lui-même, ni par l intermédiaire d une autre personne, ni directement, ni indirectement remettre au patient, un reçu ou une note d honoraires sur lesquels il aura indiqué le montant que celui-ci doit payer et le montant que la mutualité doit prendre à sa charge si le régime du tiers-payant est facultatif, respecter les tarifs conventionnés s il l applique ne pas appliquer le régime du tiers-payant s il détermine librement ses honoraires à la suite d une demande spéciale du patient. 58. A.R. du 10 octobre 1986 portant exécution de l art. 53, 1, al. 9, de la loi SSI. 59. Convention 2010, art. 5, 1er et 2.

58 56 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre 2010 Régime du tiers payant pour certains patients Le kinésithérapeute peut toujours appliquer le régime du tiers payant pour toutes les prestations effectuées chez des patients se trouvant dans une des situations mentionnées ci-après 60 : les patients qui se trouvent dans un état comateux ou qui décèdent en cours de traitement les patients qui se trouvent dans une situation individuelle occasionnelle de détresse financière les patients qui bénéficient d une intervention majorée les pensionnés, les veufs et les veuves, les orphelins et les bénéficiaires d indemnités d invalidité qui satisfont aux conditions de revenus pour pouvoir bénéficier de l intervention majorée les patients ayant le statut Omnio les bénéficiaires du minimum de moyens d existence ( revenu d intégration ) les bénéficiaires des secours accordés par le CPAS dans le cadre de la loi du 2 avril 1965 les titulaires bénéficiant de la Garantie de Revenu aux Personnes Agées (GRAPA) les personnes handicapées aux termes de la loi du 27 février 1987 les bénéficiaires d allocations familiales majorées les chômeurs complets de longue durée les personnes qui peuvent prétendre à une intervention majorée les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques et qui, en raison de leur état de santé, ont été reconnues incapables d effectuer un travail rémunérateur les personnes inscrites au Registre national des personnes physiques Le kinésithérapeute ne doit pas introduire une demande auprès des mutualités. Pour cela, il doit avoir tenu compte des obligations suivantes : ne pas faire de la publicité au sujet de l application du tiers-payant, ni lui-même, ni par l intermédiaire d une autre personne, ni directement, ni indirectement remettre au patient, un reçu ou une note d honoraires sur lesquels il aura indiqué le montant que celui-ci doit payer et le montant que la mutualité doit prendre à sa charge si le régime du tiers-payant est facultatif, respecter les tarifs conventionnés s il l applique ne pas appliquer le régime du tiers-payant s il détermine librement ses honoraires à la suite d une demande spéciale du patient. Le Comité de l assurance peut exclure le dispensateur de soins de l application du régime du tiers-payant en cas d abus ou d irrégularités dans son application et ce, pendant une période d un mois à un an. S il y a récidive dans les cinq ans, l exclusion peut être définitive. Le kinésithérapeute ne peut pas appliquer le régime du tiers payant quand il n applique pas les tarifs de la convention pour le numéro attesté lorsque le nombre maximal de prestations remboursables a été atteint (voir article 5 4 de l accord). c. Certains patients sont-ils dispensés de payer le ticket modérateur pour les soins de kinésithérapie à domicile? Oui, les bénéficiaires reconnus comme patients palliatifs à domicile ne paient pas de ticket modérateur 63. Plus d informations sur le site Internet : d. Dans quels délais le kinésithérapeute doit-il envoyer ses attestations de soins donnes (ASD) aux organismes assureurs lorsqu il applique le régime du tiers-payant? Lorsque le kinésithérapeute a opté pour le système du tiers-payant, il envoie les ASD chaque mois à chaque mutualité ou office régional de l organisme assureur. L envoi des attestations se fait au plus tard le 20 du mois suivant celui au cours duquel un traitement de kinésithérapie a été arrêté ou, lorsque le traitement porte sur une période de plus d un mois, suivant celui au cours duquel le traitement a atteint 20 séances A.R. du 10 octobre 1986, portant exécution de l article 53, alinéa 9, de la loi SSI, art. 6 2e alinéa, 4, 5 et Loi SSI, art. 37, 1er et Loi SSI, art. 32, 13 et A.R. du 2 décembre Convention, art. 6, 2.

59 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre L intervention forfaitaire a. Maisons médicales Certaines maisons médicales, outre les soins médicaux, dispensent également des soins de kinésithérapie sur une base forfaitaire. Le patient qui adhère au système forfaitaire le fait pour l ensemble des soins que la maison médicale offre. Le patient adhérent ne peut dans ce cas prétendre au remboursement de soins de kinésithérapie dont il a bénéficié en dehors de la maison médicale. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI: rubrique Dispensateurs de soins > Etablissements et services de soins > Maisons médicales. b. Centres de rééducation fonctionnelle locomotrice et neurologique En fonction de la convention, les prestations de kinésithérapie peuvent être portées en compte forfaitairement ou sur la base de la nomenclature. c. Maisons de repos et de soins (MRS) Les résidants d une maison de repos et de soins (MRS) peuvent prétendre aux soins de kinésithérapie si leur état de santé le requiert. Ces soins sont inclus dans le forfait quotidien. d. Centres d accueil de jour pour personnes âgées, rééducation fonctionnelle cardiaque, centre de soins psychiatriques Les soins de kinésithérapie sont dispensés sur une base forfaitaire. Toutefois, dans les maisons de soins psychiatriques (MSP), les prestations de kinésithérapie qui ne sont pas comprises dans le cadre du traitement psychiatrique et qui ne sont pas prescrites par un médecin spécialiste en (neuro)psychiatrie ne sont pas couvertes par l intervention pour l assistance dans les actes de la vie journalière. 65 IV. Droits du patient La loi du 22 août 2002 détermine un certain nombre de droits au patient. Ci-après, un aperçu des dispositions les plus importantes. 1. Définitions et champ d application Patient : la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés, à sa demande ou non. Praticien professionnel : tant le praticien conventionnel 66 que non conventionnel 67 (homéopathie, chiropraxie, ostéopathie). Conditions : dans la mesure où le patient y apporte son concours, le praticien professionnel respecte les dispositions de cette loi (il agit, le cas échéant, en concertation multidisciplinaire). 65. A.R. du 3 juillet 1996, portant exécution de la loi SSI, art A.R. n 78 du 10 novembre 1967 relatif à l exercice des professions des soins de santé, art. 21 bis (A.R. n 78) Loi du 29 avril 1999, relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l art médical, de l art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l art infirmier et des professions paramédicales.

60 58 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Quels droits le législateur accorde-t-il au patient? a. Les droits généraux La dignité humaine et le droit à l autonomie Des soins de qualité répondant à ses besoins b. Le droit au libre choix du praticien professionnel et le droit de modifier son choix c. Le droit aux informations concernant son état de santé Le droit à toutes les informations nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution (également en cas d éventuel pronostic funeste) : verbalement dans une langue claire par écrit : à la demande du patient par l entremise d une personne de confiance au moyen d une demande écrite du patient. Exception : en cas de danger pour la santé du patient, le praticien professionnel doit se concerter avec d autres praticiens professionnels. La raison pour laquelle les informations ont été refusées doit être motivée dans le dossier. Le droit de ne pas être informé : moyennant une demande écrite, le patient peut refuser de recevoir toute information. Exception : en cas de danger pour la santé du patient ou de tiers et après concertation avec un autre praticien professionnel. d. Le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionel moyennant information préable Informations concernant l intervention Quelle intervention? L objectif, les modalités, les contre-indications, les effets secondaires, les alternatives possibles et les répercussions financières, les conséquences possibles en cas de refus. Quand? Au préalable et en temps opportun. Le consentement à une intervention Le consentement à une intervention est donné expressément sauf lorsqu il peut être raisonnablement déduit du comportement du patient qu il consent à l intervention. Il se fait à la demande d une des 2 parties et avec l accord de l autre. Le consentement est fixé par écrit. Le patient a le droit de refuser ou de retirer son consentement à la demande d une des 2 parties. Le refus est fixé par écrit. Le refus n entraîne pas l extinction du droit du patient à des prestations de qualité. Le refus doit être respecté si le patient n était plus par la suite en mesure d exercer ses droits lui-même. Dans un cas d urgence, sans l existence d une volonté exprimée par le patient ou son représentant, toute intervention nécessaire du praticien professionnel est pratiquée dans l intérêt du patient.

61 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre e. Le droit à un dossier de patient et à la consultation de ce dernier Le patient a le droit : à un dossier soigneusement tenu, et conservé en lieu sûr, où il peut lui-même ajouter des documents ; de consulter son dossier : doit se faire dans les 15 jours après la demande; les annotations personnelles ainsi que les données concernant des tiers ne pourront être consultées ; de faire consulter son dossier par une personne de confiance (si cette dernière est un praticien professionnel, elle a également le droit de consulter les annotations personnelles) ; d obtenir une copie de son dossier (ce droit peut être refusé quand il est clair que le patient est mis sous pression par des tiers pour communiquer ces renseignements). Le prix maximum d une copie totale du dossier est fixé à 25 EUR et à 0,10 EUR au maximum par page copiée. Pour l information sauvegardée de manière informatique, le prix maximum est de 10 EUR. Si le praticien professionnel refuse la consultation du dossier pour des raisons médicales, le patient peut désigner un praticien professionnel pour exercer son droit. En cas de décès, la famille peut exercer le droit de consultation par l intermédiaire d un praticien professionnel désigné en tant que personne de confiance pouvant également consulter les annotations personnelles (pour autant que la demande soit suffisamment motivée et que le patient ne s y soit pas opposé). Il est interdit de prendre une copie du dossier après le décès. f. Le droit à la protection de la vie privée En ce qui concerne les informations liées à sa santé. En ce qui concerne son intimité : la présence de personnes est limitée au strict nécessaire dans le cadre des examens/traitements à effectuer. Exception: pour la protection de la santé publique ou la protection des intérêts ou droits de tiers. g. Le droit d introduire une plainte auprès de la fonction de médiation La fonction de médiation remplit les missions suivantes : la prévention par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le praticien professionnel la médiation l information du patient en cas d échec de la médiation la communication d informations sur le fonctionnement de la fonction de médiation la formulation de recommandations à titre de prévention. Plus d informations sur les sites Internet : rubrique Ma santé > Droits du patient et médiation interculturelle Chaque hôpital est obligé d instaurer une fonction de médiation qui doit travailler indépendamment des dispensateurs de soins et où le patient peut s adresser en cas de plaintes concernant les soins dispensés. Si la plainte concerne des soins dispensés en dehors d un hôpital, le patient peut contacter le service de médiation fédéral Droits des patients du SPF Santé publique, direction générale Organisation des Etablissements de soins, place Victor Horta 40 boîte 10, 1060 Bruxelles. Médiateur fédéral francophone : tél , fax

62 60 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient - Novembre Qui représente le patient si celui-ci est mineur ou incapable d exercer ses droits lui-même? a. Mineurs et personnes assimilées Le parent ou le tuteur. Le patient est associé à l exercice de ses droits en fonction de son âge et de sa capacité de compréhension (un mineur émancipé peut donc exercer entièrement ses droits!) b. Patients incapables d exercer eux-mêmes leurs droits Les droits sont alors exercés en ordre décroissant par : un représentant désigné par un mandat du patient ; ce mandat doit être signé au préalable par le patient et par son représentant ; en l absence de mandat : la famille (par ordre de priorité) : l époux ou le partenaire, un enfant majeur, un parent, un(e) frère/ sœur majeurs ; le praticien professionnel (également en cas de désaccord entre des représentants). Pour le droit de porter plainte, cet ordre n est pas d application. Exceptions : Dans le cadre de la protection de la vie privée, le praticien professionnel peut exiger que le droit à la consultation du dossier par le représentant du patient s exerce par un autre praticien professionnel choisi par ce dernier. Dans le cadre de la protection de la vie et de la santé du patient, le praticien professionnel peut déroger à une décision du représentant. Il ne peut le faire qu après une concertation multidisciplinaire, sauf si le représentant est en possession d un mandat écrit invoquant la volonté expresse du patient. 4. Lorsque le patient souhaite poursuivre le traitement auprès d un autre kinésithérapeute, le premier kinésithérapeute est-il tenu de communiquer ses données médicales à l autre kinésithérapeute? L article 13, 2, de l A.R. n 78 du 10 novembre 1967 stipule à ce sujet que Le praticien (dont le kinésithérapeute) est tenu, à la demande ou avec l accord du patient, de communiquer à un autre praticien traitant désigné par ce dernier pour poursuivre ou compléter un traitement (de kinésithérapie) toutes les informations utiles ou nécessaires d ordre médical ou pharmaceutique le concernant.

63 4 e Partie Communication avec l INAMI

64 62 4 e Partie - Communication avec l INAMI - Novembre 2010 I. Circulaires Le dispensateur de soins a l obligation de s informer sur les dispositifs légaux. L ignorance ne pourra jamais être invoquée comme justification en cas de procédure judiciaire. La publication dans le Moniteur belge est la manière officielle 68 de communiquer des lois et des arrêtés. C est également la manière officielle de les faire entrer en vigueur à partir d une date déterminée. La circulaire a pour but d informer les dispensateurs de soins sur des sujets jugés pertinents tels que la réglementation, les honoraires, les modalités de facturation ou encore l accord national médico-mutualiste. Parfois également, les circulaires fournissent des explications complémentaires concernant des problèmes constatés dans l application de la réglementation. La base légale demeure toujours la publication au Moniteur belge et non la circulaire en tant que telle. De même, pour la date d entrée en vigueur, ce n est pas l envoi de la circulaire qui est déterminant mais bien la publication au Moniteur belge et la date d entrée en vigueur qui y est mentionnée. II. Site Internet de l INAMI : Le site Internet de l INAMI reprend de plus en plus d informations. À partir de la page d accueil, le visiteur accède à différentes rubriques. Voici une brève description de leur contenu. Rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes: sous Informations générales : circulaires (à partir de 2002), nomenclature (article 7, règles interprétatives, liste E, test de Tinetti), la Convention, prix et remboursements, autres dispositions légales, etc. sous Information par thème : statut social, intervention pour logiciel, concours de sélection, etc. sous formulaires : les différents formulaires de déclaration sur l honneur, demande du statut social, notification (des affections des listes F-a et F-b), adhésion, etc. sous Projet éducatif dispensateurs de soins : la version la plus récente de cette brochure sous Contacts : les coordonnées des points de contact à l INAMI (adresses, téléphones, adresses électroniques, etc.). Rubrique Citoyen : informations relatives aux mutualités et informations intéressant directement le patient du kinésithérapeute (frais médicaux, indemnités d incapacité de travail). Rubrique Autres domaines : informations à destination des employeurs, sur l enseignement de 3 e niveau, etc. Rubrique L INAMI : informations sur la sécurité sociale en Belgique et sur l INAMI (structure, missions, etc.). Rubrique Voulez-vous en savoir plus? : informations sur l évolution de l assurance et des dépenses en matière de soins de santé, sur la réglementation la plus importante en matière d assurance soins de santé et indemnités, sur le réseau européen de lutte contre la fraude (EHFCN), des liens vers d autres sites Internet par exemple de sécurité sociale. 68. Loi du 31 mai 1961, promulgation et publication des lois et accords.

65 4 e Partie - Communication avec l INAMI - Novembre III. Plus d informations Les questions auxquelles aucune réponse n a été trouvée dans cette publication peuvent être adressées à l INAMI. À cette fin, le kinésithérapeute peut utiliser : les données de contact (adresses , numéros de téléphone, numéros de fax, adresses postales) figurant dans cette publication brochure en regard des et i l adresse électronique [email protected]. La Cellule de communication de l INAMI transférera le courriel au service concerné le site Internet de l INAMI : rubrique Voulez-vous en savoir plus? > Réglementation > Docleg. S il n obtient pas de réponses à ses questions auprès de son association professionnelle ni sur le site Internet, il peut s adresser au Service des soins de santé de l INAMI : par téléphone : , lundi et jeudi, de 13 h à 16 h ; mardi, mercredi et vendredi, de 9 h à 12 h dans les locaux de l INAMI, de 9 h à 12 h, ou sur rendez-vous : avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles, local T486 (4 e étage) par écrit (même adresse). Sites Internet mentionnés dans cette publication : Commande d attestations en ligne : Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid ( zorgverzekering in Vlaanderen) : Absl Medimmigrant : Agence fédérale pour l accueil des demandeurs d asile : Droits des patients : Service public fédéral Santé publique : Service public fédéral Justice : Portail des services publics belges :

66

67 5 e Partie Règles interprétatives

68 66 5 e Partie - Règles interprétatives - Novembre 2010 Règle interprétative n 1 : notion de nouvelle situation pathologique La nomenclature comporte la définition suivante de nouvelle situation pathologique : par nouvelle situation pathologique, il faut entendre une situation apparue postérieurement à la mise en route du traitement de kinésithérapie réalisé au cours de la même année calendrier et qui soit indépendante de la situation pathologique initiale. Question Comment interpréter la notion de nouvelle situation pathologique telle que reprise aux 10 et 14 de l article 7 de la nomenclature dans les situations suivantes? 1. arthrose à localisation multiple avec ou sans poussées successives 2. existence concomitante de deux pathologies chroniques 3. algoneurodystrophie survenant dans le décours d une affection traumatique 4. ablation de matériel d ostéosynthèse dans les mois qui suivent un traitement orthopédique sanglant. Réponse 1. Dans la première situation, il y a lieu de considérer l arthrose à localisation multiple comme une seule entité nosologique, c est à dire que des poussées douloureuses de même localisation voire de localisation différente ne peuvent être considérées comme une nouvelle situation pathologique. Cependant, à titre exceptionnel, une poussée aiguë d une localisation différente peut être considérée comme une nouvelle situation pathologique sur base d un rapport mettant en évidence une aggravation nette et récente des limitations fonctionnelles. Ce rapport peut être rédigé par le médecin ou par le kinésithérapeute. 2. Dans le cas de coexistence de deux pathologies chroniques, l alternance ou la concomitance de prise en charge pour l une ou l autre des pathologies ne peut justifier l accord pour des séances de kinésithérapie supplémentaires, la situation pathologique devant être considérée à un moment donné comme un ensemble. 3. Dans le cas de l apparition secondaire d une algoneurodystrophie documentée, il est possible de considérer celle-ci comme une nouvelle situation pathologique par rapport à l affection initiale. 4. Dans le cas de l ablation de matériel d ostéosynthèse, celle-ci peut être considérée comme un élément justifiant la reconnaissance par le médecin-conseil de l existence d une nouvelle situation pathologique.

69 5 e Partie - Règles interprétatives - Novembre Règle interprétative n 2 : éléments du dossier justifiant le traitement en liste F Question Dans le cadre des spécifications de la nomenclature en son article 7, 14 (liste F), quels éléments de preuve doivent figurer dans le dossier du kinésithérapeute permettant d établir que l assuré se trouve dans l une des situations pathologiques de la liste allant de a) à h) au dernier alinéa du 14? Réponse Le kinésithérapeute doit disposer d une prescription mentionnant explicitement une des situations pathologiques figurant dans la liste des situations énumérées. Le diagnostic médical reste sous la responsabilité entière du médecin prescripteur. Il en va de même en ce qui concerne les autres éléments cliniques et para-cliniques relevant de la compétence médicale telle que la fixation du code de référence de la nomenclature médicale, les résultats des examens para-cliniques de type imagerie médicale, neurophysiologiques ou autres. Ces éléments doivent être communiqués par écrit par le prescripteur au kinésithérapeute et doivent être conservés au dossier kinésithérapeutique. Le kinésithérapeute doit également disposer des éléments (d évaluation fonctionnelle) décrits explicitement à l article 7, 14, dernier alinéa. Règle interprétative n 3 : rapport écrit Question L article 7, 3 bis, 1, de la nomenclature des prestations de santé est-il d application pour toutes les prestations de cet article 7? Réponse L article 7, 3 bis, 1 de la nomenclature des prestations de santé décrit les modalités de la prestation Examen kinésithérapeutique avec rapport écrit qui est mentionnée dans certaines parties de l article 7, 1. Les dispositions de l article 7, 3 bis, 1 sont seulement d application dans les situations du 1 où cette prestation est mentionnée. Il faut faire la différence avec l article 7, 9 où il est également question d un examen kinésithérapeutique dans le cadre du dossier individuel de kinésithérapie. Les dispositions du 9 s appliquent à toutes les situations.

70 68 5 e Partie - Règles interprétatives - Novembre 2010 Règle interprétative n 4 : nouvelles séries de 60 prestations Question Les spécifications de la nomenclature en son article 7, 14 (liste F), alinéa 3, permettent-elles au médecin-conseil de donner l autorisation d attester une troisième ou ultérieure série de 60 prestations durant la période restante de l année pour, le cas échéant, une troisième ou ultérieure et nouvelle situation pathologique? Réponse Le texte de l article 7, 14 (liste F) n exclut pas une troisième ou ultérieure série de 60 prestations au cours de la même année. Règle interprétative n 6 : délai entre les prestations ou admissions et le début de traitement en liste F aiguë Question Dans le cadre de l article 7, 14, dernier alinéa, a), b) et c), quel peut être le délai entre respectivement l affection post-traumatique ou postopératoire (a), l exécution des prestations , , , , et (art. 13, 1) (b) ou l admission dans une unité agréée pour la fonction des soins intensifs (code 49) ou dans un service N pour prématurés et nouveau-nés faibles (code 27) (c) et le début du traitement? Réponse Les trois situations pathologiques concernées sont définies par des prestations précises ou des admissions dans des unités ou services déterminés. Le traitement doit être une suite directe de ces prestations ou admissions. Le délai entre ces prestations ou admissions et le début du traitement doit rester limité de telle sorte que les 60 grandes prestations avec remboursement maximum soient effectuées dans la continuité des prestations ou admissions concernées.

71 5 e Partie - Règles interprétatives - Novembre Règle interprétative n 7 : précisions concernant la portée des libellés des rubriques III et VI des 1, 2, 3, III du 4, III et IV des 5, 6 du 1 de l article 7 de la nomenclature (prestations au domicile ou en résidence communautaire) Question Quelles sont les situations visées par les libellés des rubriques III et VI des 1, 2 et 3, III du 4, III et IV des 5 et 6 du 1 de l article 7 de la nomenclature, à savoir : prestations effectuées au domicile ou en résidence communautaires, momentanés ou définitifs, de personnes handicapées ou pour des bénéficiaires y séjournant. prestations effectuées au domicile ou en résidence communautaires, momentanés ou définitifs, de personnes âgées ou pour des bénéficiaires y séjournant. Réponse Les libellés des rubriques III et VI des 1, 2, 3, III du 4, III et IV des 5, 6 du 1 de l article 7 de la nomenclature visent les différentes situations que l on peut retrouver sous les descriptions suivantes : les soins de kinésithérapie effectués au bénéfice de personnes qui séjournent dans : des domiciles communautaires momentanés de personnes handicapées des domiciles communautaires définitifs de personnes handicapées des résidences communautaires momentanées de personnes handicapées des résidences communautaires définitives de personnes handicapées des domiciles communautaires momentanés de personnes âgées des domiciles communautaires définitifs de personnes âgées des résidences communautaires momentanées de personnes âgées des résidences communautaires définitives de personnes âgées et ce, que ces soins soient, ou non, effectués dans ces domiciles ou résidences communautaires. Les prestations de kinésithérapie effectuées au bénéficiaire qui séjourne dans un de ces domiciles ou une de ces résidences devront donc être attestées selon les codes de ces rubriques quel que soit le lieu où elles sont effectuées. Les bénéficiaires hospitalisés ne séjournent pas dans un de ces domiciles ou une de ces résidences communautaires ; les soins effectués à ces bénéficiaires ne sont donc pas visés par ces rubriques. les soins de kinésithérapie effectués à un bénéficiaire lorsque ces soins sont effectués dans : des domiciles communautaires momentanés de personnes handicapées des domiciles communautaires définitifs de personnes handicapées, des résidences communautaires momentanées de personnes handicapées des résidences communautaires définitives de personnes handicapées des domiciles communautaires momentanés de personnes âgées des domiciles communautaires définitifs de personnes âgées, des résidences communautaires momentanées de personnes âgées des résidences communautaires définitives de personnes âgées et ce, que le bénéficiaire séjourne ou non dans ce domicile ou cette résidence communautaire.

72

73 6 e Partie Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique

74 72 6 e Partie - Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique - Novembre 2010 Call center du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement : Adresse générale : [email protected] Commission médicale du brabant d expression française Place Victor Horta 40, 1060 Bruxelles Tél. : , fax : Président : Prof. Monique De Rood Secrétaire: Dr M. Luyckx, Inspecteur d hygiène provincial [email protected] Heures d ouverture : mardi et jeudi, de 14 h à 16 h Commission médicale de la province du hainaut (CMP hainaut) Rue des Fossés 1, 7000 Mons Tél. : , fax : Président : Dr Basselier Secrétaire : Dr D. Taminiau, Inspecteur d hygiène provincial [email protected] Heures d ouverture : lundi de 14 h à 16 h, mardi de 9 h 30 à 11 h 30, jeudi de 14 h à 16 h et vendredi de 9 h 30 à 11 h 30 Commission médicale de la province de Namur (CMP Namur) Résidence Les Célestins Place des Célestins 25, 5000 Jambes Tél. : , fax : Président : Dr Fery Secrétaire : Dr J. Renard, Inspecteur d hygiène provincial [email protected] Heures d ouverture : tous les jours de 9 h à 12 h et de 14 h à 16 h Commission médicale de la province de Luxembourg (CMP Luxembourg) Rue Dr. Lomry 3, 6800 Libramont Tél. : , fax : Président : Dr J-J. Slegten Secrétaire : Dr C. Laboulle, Inspecteur d hygiène provincial [email protected] Heures d ouverture : mardi de 10 h à 12 h et de 14 h à 16 h Commission médicale provinciale de la province de Liège (CMP Liège) e Bld Frère Orban 25, 2 étage, 4000 Liège Tél. : , fax: Président : Dr Georges Henrard Secrétaire : Dr I. Renard, Inspecteur d hygiène provincial [email protected] Heures d ouverture : tous les jours de 9 h à 12 h et de 14 h à 16 h. Pour inscription visa (diplômes) : le mardi de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h ou sur rendez-vous

75 6 e Partie - Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique - Novembre Provinciale Geneeskundige Commissie Antwerpen (PGC Antwerpen) e Pelikaanstraat 4, 2 verdieping, 2018 Antwerpen Tel. : , fax : Voorzitter : Dr. D. Duyck Secretaris : Dr. W. Haenen, Gezondheidsinspecteur [email protected] Openingsuren : dinsdag en donderdag van 9 u 30 tot 12 u en van 14 u tot 16 u Provinciale Geneeskundige Commissie Limburg (PGC hasselt) St-Jozefsstraat 10 bus 5.2, 3500 Hasselt Tel. : , fax : Voorzitter : Dr. R. Rega Secretaris : Dr. K. Machiels, Gezondheidsinspecteur [email protected] Openingsuren : dinsdag en donderdag van 9 u 30 tot 13 u 30 en van 14 u tot 16 u en na afspraak Provinciale Geneeskundige Commissie West-vlaanderen (PGC brugge) Hoogstraat 9, 8000 Brugge Tel. : , fax : Voorzitter : Dr. Lieven Wostyn Secretaris : Dr. Z. Vermeulen, Gezondheidsinspecteur [email protected] Openingsuren : maandag en dinsdag van 9 u tot 11 u 30 en van 13 u 30 tot 15 u 30 Nederlandstalige Geneeskundige Commissie van brabant (PGC Leuven) Philipssite 3 B bus 1, 3001 Leuven Tel. : , fax : Voorzitter : Dr. Lucas Kayaert Secretaris : Dr. M. Coppens, Gezondheidsinspecteur [email protected] Secretariaat : M. Roelandts [email protected] Openingsuren : dinsdag en donderdag van 9 u tot 11 u en van 14 u tot 15 u 30 Provinciale Geneeskundige Commissie Gent oost-vlaanderen (PGC Gent) Kouterpoort - Ketelvest 26 bus 201, 9000 Gent Tel. : of , fax : Voorzitter : Prof. Dr. L. de Thibault de Boesinghe Secretaris : Dr H. Nimmegeers, Gezondheidsinspecteur [email protected] Openingsuren : maandagmorgen en vrijdagmorgen van 9 u tot 11 u 30 en woensdagnamiddag van 14 u tot 15 u 30

76 74 Index - Novembre 2010 Index A Agence fédérale pour l accueil des demandeurs d asile Agrément... 8, 11, 19 Apport personnel du kinésithérapeute... 28, 36 Assurance soins en Flandre Assurance autres complémentaire privée/individuelle Attestation comment obtenir globale individuelle souche fiscale utiliser celle d un confrère Attester délai établissements pour personnes âgées par service de facturation Auriculothérapie C Cabinet... 10, 36 Carte européenne d assurance maladie Centre de soins psychiatriques Coefficient Comité de l assurance Commission médicale provinciale Commission de conventions 16, 23 Compétence Codes... 9 Concours de sélection... 9, 10 Condition de remboursement Conseil technique de la kinésithérapie Continuité des soins Contrôle de la pratique Convention nationale D Déclaration sur l honneur... 10, 40 Demandeurs d asile Deuxième séance le même jour Documents internes Dossier... 20, 24, 28, 32, 36, 38, 42 Drainage lymphatique Droits du patient E Évaluation de la pratique Examen du kinésithérapeute à titre consultatif F Forfait... 53, 54

77 Index - Novembre G Grossesse et post-partum Gymnastique orthopédique H Hippothérapie Hôpital... 41, 59 Hospitalisation de jour Hygiène individuelle I INAMI Infractions à la législation inami Initiative locale d accueil (ILA) Intervention majorée L Lettre-clé Liberté thérapeutique Liste f Logiciel pour gestion électronique M Magnothérapie Maisons de repos et de soins (MRS) Maisons médicales... 30, 56 Mandat écrit Massage Maximum à facturer (MAF) MAF revenu MAF social Médecin-conseil... 16, 24, 34, 38 Moniteur belge N Nomenclature... 22, 24 base légale consultation structure demandeurs d asile établissement restrictions générales Nomenclature kinésithérapie Notification Notification de l adhésion à la convention Numéro INAMI... 8, 16, 31, 41, 43 nécessité... 8 P Paralysie cérébrale Pathologie a Pathologie b Pathologie e Patient palliatif à domicile Poly traumatisme Prescription... 12, 24, 26, 28, 34, 36, 38, 43 incomplète... 31

78 76 Index - Novembre 2010 Prestations couvertes par une autre assurance dans le cadre d un traitement de physiothérapie dans le cadre de la recherche scientifique effectuées à l étranger effectuées dans des établissements effectuées en prison effectuées par des étudiants esthétiques Prestations d acupuncture Q Qualification R Rapport du kinésithérapeute Rapport écrit... 28, 36 Régime du tiers payant... 18, 45, 55 Règles d application Règles d application kinésithérapie Règles interprétatives... 23, 26 Règles interprétatives Remboursement... 9, 22, 27 prestations effectuées au cabinet ou au domicile du patient... 9 techniques quelles prestations Remboursement forfaitaire Responsabilité financière juridique S Sauna et bronzage SECM Service d évaluation et de contrôle médicaux...voir SECM Service de facturation Service des soins de santé Site internet de l INAMI Situation pathologique nouvelle Sonothérapie SPF santé publique... 8 Statut omnio... 2 Statut social Suppléments T Thérapie laser Thérapie par ultrasons Ticket modérateur Tiers payant... voir régime du tiers payant V Valeur relative Visa Vol prescriptions / cachet... 11

79

80 Infobox INAMI - La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute 1 re édition, novembre 2010 Éditeur responsable : J. De Cock, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles Réalisation : Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI, en collaboration avec le Service des soins de santé et la Cellule communication de l INAMI, et avec la participation du SPF Santé publique Infobox INAMI La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute Design graphique : Cellule communication de l INAMI Photos : Ab initio et Verypics Dépôt légal : D/2010/0401/16