Tabagisme et dépendance au tabac:

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1 DOCUMENT D AUTO-APPRENTISSAGE Tabagisme et dépendance au tabac: au cœur de la maladie cardiovasculaire Par Diane Lafontaine, B. Pharm., M. Sc. Panacée Conseil Inc. TABAGISME ET DÉPENDANCE AU TABAC

2 Table des matières Objectifs d apprentissage 3 1. Perspective clinique Les effets dévastateurs du tabagisme Les professionnels de la santé: un rôle important à jouer Définition de l accoutumance La dépendance au tabac: une maladie chronique Lien entre tabagisme et maladie cardiovasculaire Autres effets nuisibles du tabagisme Abandon du tabac et santé cardiovasculaire Dépistage du tabagisme 6 2. Traitement de la dépendance au tabac Symptômes physiques et psychologiques du sevrage du tabac Changement de comportement Aides pharmacologiques pour l abandon du tabac Aides pharmacologiques de premier recours Aides pharmacologiques de deuxième recours Les médecines douces Choix thérapeutique en fonction du tableau clinique Ajustement du traitement Suivi Efficacité thérapeutique Tabagisme et interactions médicamenteuses Observance thérapeutique 30 Conclusion 33 Annexe A 34 Références 35 Questionnaire de formation continue 40 2

3 Objectifs d apprentissage Le présent document vise à donner au pharmacien* un aperçu des solutions de soutien au renoncement au tabac dans une perspective globale de prévention de la maladie cardiovasculaire. Le modèle de prise en charge présenté ici s appuie sur une méthode systématique comprenant le dépistage, l amorce du programme de renoncement au tabac, l ajustement du traitement et le suivi du patient. Tout au cours du présent document, le pharmacien trouvera des exemples d intervention rapide visant à protéger la santé du cœur. À la fin de la présente activité, le pharmacien devrait être en mesure: d expliquer ce qu est la dépendance aux produits du tabac; d observer le cheminement du fumeur et d aider celui-ci à franchir les diverses étapes; de conseiller des traitements pharmacologiques appropriés; de mettre en œuvre des stratégies appropriées pour soutenir des efforts de renoncement au tabac; de faire un suivi efficace auprès du fumeur faisant des efforts pour cesser de fumer pour l empêcher de recommencer à fumer. 1. Perspective clinique 1.1 Les effets dévastateurs du tabagisme Les affections causées par le tabac sont toujours à l état endémique dans le monde. L Organisation mondiale de la santé prédit que d ici 2020, le nombre annuel de décès causés par le tabagisme atteindra 8,4 millions, soit 4 millions de décès annuels de plus qu en Concrètement cela signifie que si on empilait les corps de toutes les personnes qui mourront d une affection causée par le tabac d ici 2020, on obtiendrait une tour d une hauteur de 180 km. 1 Au Canada, le tabagisme constitue un grave problème de santé; il s agit de la première cause de décès évitable. 2 Malgré une multitude de programmes de prévention de l usage du tabac, plus de 4,5 millions de Canadiens de 15 ans et plus sont des fumeurs actuels 3 et le tabagisme est toujours la cause du décès prématuré de quelque personnes. 4 En vérité, 50 p. 100 de tous les fumeurs réguliers mourront des conséquences du tabagisme. 5 Les effets nocifs du tabagisme et de la fumée secondaire du tabac sont bien documentés. La fumée du tabac contient plus de substances chimiques, dont 50 au moins sont cancérogènes Les professionnels de la santé: un rôle important à jouer Il existe des mesures efficaces de lutte contre le tabagisme. Les résultats de travaux de recherche révèlent que les professionnels de la santé, dont les pharmaciens, peuvent contribuer à hausser la fréquence du renoncement au tabac en fournissant de l information et du soutien. 7, 8 *Nota: Afin de faciliter la lecture du présent document, nous avons utilisé le masculin comme genre neutre pour désigner aussi bien les femmes que les hommes. 3

4 Malgré les bienfaits éprouvés du soutien, de 2 à 15 p. 100 seulement des fumeurs qui sont suivis par un médecin reçoivent une forme quelconque d aide, que ce soit des conseils sur la manière de cesser de fumer, de l information sur des programmes de soutien ou une ordonnance d un médicament aidant à cesser de fumer. 9 On estime aussi qu ordinairement, un traitement n est offert qu aux patients souffrant déjà d une maladie causée par le tabac. 8 Le dépistage systématique des fumeurs et la participation à des activités de renoncement au tabac sont deux aspects sur lesquels tous les professionnels de la santé devraient se pencher davantage, d autant plus que le tabagisme est associé aux trois principales causes de morbidité et de mortalité au Canada: la maladie pulmonaire, le cancer et la maladie cardiovasculaire. 10, 11, 12 Il est difficile d identifier une autre affection qui, malgré des interventions efficaces et facilement accessibles, demeure associée à une négligence, à une fréquence et à un taux de mortalité similaires à ceux du tabagisme. On consacre beaucoup d énergie à sensibiliser les cliniciens et à inculquer le principe selon lequel ne pas traiter le tabagisme serait perçu comme le défaut de donner des soins de santé appropriés. 1.3 Définition de l accoutumance La nicotine compte parmi les substances toxicomanogènes les plus puissantes, entraînant une tolérance physique, un syndrome de sevrage et un état de besoin (parfois appelé dépendance psychologique). 13 En effet, cette substance cause autant d accoutumance que l alcool, la cocaïne ou les opiacés tels l héroïne. 14,15 Lorsque la fumée de cigarette est inhalée, la nicotine met sept (7) secondes à atteindre le cerveau. En stimulant les récepteurs nicotiniques présynaptiques du système nerveux central, la nicotine cause la libération de norépinéphrine, d acétylcholine, de dopamine, de sérotonine et de bêta-endorphines. La libération de ces neurotransmetteurs est associée au plaisir, à la détente, à l augmentation de la capacité mémorielle et des performances 7. Par ailleurs, une hausse de la concentration de nicotine dans le sang déclenche la libération d adrénaline et provoque une légère augmentation de la glycémie, ce qui contribue à procurer une sensation de «décharge» ou un regain d énergie. 11 Inversement, une diminution de la concentration de nicotine est associée à une sensation de désagrément, à l anxiété, au stress et à une sensation de baisse de la performance. 7 Les sensations agréables autant que désagréables renforcent le comportement du fumeur. 7 Avec le temps, un phénomène de tolérance physique apparaît; le fumeur a besoin de plus en plus de nicotine pour obtenir les mêmes effets parce que son cerveau s adapte progressivement à l excitation produite par la nicotine. 7 Le syndrome de sevrage à la nicotine est l un des principaux signes de la dépendance à la nicotine. Il apparaît ordinairement au cours des 24 heures suivant la suppression brusque de la nicotine ou après une réduction de la consommation. 9 Voici comment se manifeste le syndrome de sevrage: 9 dysphorie ou humeur déprimée; insomnie; irritabilité, contrariété ou colère; angoisse; difficulté à se concentrer; agitation; augmentation de l appétit. Les symptômes les plus graves apparaissent au cours de la première semaine, bien que l envie irrésistible de fumer puisse persister pendant des mois et peut-être même des années. 16 D habitude, plus la consommation de nicotine est élevée, plus les symptômes de sevrage sont graves et plus l arrêt est difficile, mais cela varie beaucoup. 9 Les variations génétiques du métabolisme nicotinique constituent un autre facteur de dépendance à la nicotine. 13 Certaines études révèlent que les personnes dont le métabolisme nicotinique est lent parviennent plus facilement à cesser de fumer que celles dont le métabolisme est rapide. 17 La personnalité (p. ex. propension à prendre des risques) et certains troubles mentaux, en particulier la schizophrénie, le trouble bipolaire, la dépression et le trouble déficitaire de l attention, sont associés avec un risque élevé d abus. 13 4

5 Certains auteurs décrivent la toxicomanie comme un état d hypersensibilité du système de récompense du cerveau aux effets directs d une substance et à tous les autres stimuli extérieurs qui ne sont pas directement reliés à celle-ci. 13 L auto-administration de nicotine a une importante composante psychologique, qui est renforcée par les activités quotidiennes et certains facteurs sociaux. 7 Chaque fois qu il s allume une cigarette, le fumeur prend en moyenne 10 à 12 inhalations de fumée, ce qui équivaut à prendre 10 à 12 doses d une drogue procurant un sentiment de bien-être. 18 Il n est donc pas étonnant que bon nombre de fumeurs décrivent leur plaisir de fumer comme quelque chose faisant partie de leur image ou de leur vie sociale. Le fumeur qui essaie de réduire sa consommation de tabac se rappelle constamment de l élément manquant associé à son plaisir de fumer (p. ex. rituel matinal du café-cigarette, rencontres avec des amis pour prendre un verre). 11 La compulsion est une impulsion irrésistible et irrépressible à consommer la substance; elle amène la personne à s assurer qu elle pourra toujours s en procurer. 19 Les stratégies visant l identification des synchronisateurs comportementaux constituent une composante essentielle du programme d abandon du tabac. Cesser de fumer est loin d être une tâche facile. Cela sous-entend apporter d importants changements à son mode de vie, à ses valeurs, à son comportement en société et à son mode de penser. Mais surtout, cela exige une grande capacité d adaptation. 1.4 La dépendance au tabac: une maladie chronique Le manque d initiative de la part des cliniciens envers les programmes d abandon du tabac est entre autres attribuable au fait que les données sur l abstinence à long terme trouvées dans la documentation médicale sont décourageantes. Par conséquent, les cliniciens sont portés à penser que les interventions sont inutiles. Mais ce jugement peut cacher la vraie nature de la dépendance au tabac, qui est en fait une maladie chronique associée à des risques de rechute. 8 Si on adoptait une attitude plus constructive, on reconnaîtrait la chronicité de la dépendance au tabac et s attendrait à ce que le patient ait des périodes de rechute et de rémission. 8 Rechute et chronicité vont de pair ; ce n est ni la défaillance du clinicien ni celle de son patient qui est en cause. La vérité, c est que la cessation tabagique ne nécessite pas des soins de courte durée, mais plutôt des soins de longue durée. À titre de professionnel de la santé, il faut se rappeler que la guérison n est pas une destination, mais plutôt un voyage! 1.5 Lien entre tabagisme et maladie cardiovasculaire Il existe de très nombreuses preuves que le tabagisme accroît la morbidité et la mortalité, qu il s agisse de maladies cardiovasculaires, de coronaropathies, de mort subite, de maladies vasculaires périphériques, d accident vasculaire cérébral ou d anévrisme de l aorte. Les données de la Framingham Heart Study révèlent que les femmes et les hommes n ayant jamais fumé vivent respectivement en moyenne 4,9 ans et 6,2 ans de plus sans souffrir de maladies cardiovasculaires comparativement aux fumeurs. 20 Le tabagisme est un facteur indépendant de risque de coronaropathie. La présence simultanée d autres facteurs de risque, comme les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, augmente de beaucoup ce risque. 21 Le tabagisme a beaucoup d effets néfastes sur l appareil cardiovasculaire; il provoque une hausse de la tension artérielle et une diminution de la résistance à l exercice physique. Il favorise la formation de caillots sanguins et réduit le taux de lipides de haute densité (HDL-C). 21 5

6 1.6 Autres effets nuisibles du tabagisme Le tabagisme est aussi nuisible à l appareil respiratoire: il peut causer le cancer du poumon, de la gorge ou du larynx, la bronchite et la maladie pulmonaire obstructive chronique. 22 Il peut aussi toucher l appareil reproducteur (impuissance masculine, nouveau-né de faible poids à la naissance, fausse couche), l appareil gastro-intestinal (cancer de l œsophage ou de la bouche, parodontopathie, perte de dents) et l appareil urinaire (cancer de la vessie, du rein ou du col de l utérus). 22 Par ailleurs, la fumée secondaire du tabac constitue un grave risque pour la santé des non-fumeurs. Les deux tiers de la quantité de fumée de cigarette sont libérés dans l air. La fumée secondaire renferme plus de substances cancérogènes que la fumée inhalée par le fumeur. Au Canada, l exposition à la fumée secondaire compte pour environ 300 décès causés par le cancer du poumon annuellement; elle est aussi associée aux maladies du cœur et au cancer du sinus. 22 Les enfants exposés à la fumée secondaire du tabac sont plus sujets à la bronchite, à la pneumonie, à l otite moyenne, à l asthme et à la mort subite du nourrisson Abandon du tabac et santé cardiovasculaire Bon nombre d études montrent l existence d une forte corrélation entre abandon du tabac et réduction du risque de maladie cardiovasculaire. Voici les changements observables chez le sujet qui cesse de fumer: 24 Au bout de huit (8) heures, la concentration sérique de monoxyde de carbone diminue et la concentration sérique d oxygène augmente pour atteindre des niveaux physiologiques normaux. Deux jours seulement après l abandon du tabac, le risque d infarctus du myocarde commence à diminuer. Au bout de trois (3) jours, la capacité pulmonaire aura augmenté au point que la respiration est plus facile. Au bout d un an, le risque d infarctus du myocarde est réduit de moitié. Les preuves semblent indiquer que l abandon du tabac peut même avoir des effets bénéfiques chez le sujet ayant déjà souffert d une affection liée au tabagisme. 25 Chez la personne qui souffre d une cardiopathie ischémique, le renoncement au tabac réduit le risque d un autre infarctus et le risque de décès causé par une maladie cardiovasculaire. 25 Chez la personne souffrant d une maladie obstructive périphérique, l abandon du tabac réduit le risque d amputation et augmente la durée de vie Dépistage du tabagisme Le dépistage du tabagisme ouvre la voie à des interventions fructueuses. En exécutant une ordonnance ou en fournissant des conseils, le pharmacien doit poser une question claire pour savoir si le patient fume et obtenir des renseignements sur son milieu de vie. Voici deux exemples de question à lui poser: «Y a-t-il des fumeurs à la maison?» «Avez-vous déjà consommé un produit du tabac?» Si le patient fume, son profil pharmaceutique devrait l indiquer. Tout fumeur devrait recevoir des conseils clairs, précis et adaptés à son cas. 8 Le pharmacien devrait lui expliquer que l abandon du tabac est la meilleure chose qu il puisse faire pour sa santé. Sachez reconnaître les fumeurs mondains et les fumeurs légers, car nombreux sont ceux qui ne se considèrent pas comme des fumeurs. Le fumeur de cigare ou de pipe devrait aussi être identifié et recevoir les mêmes conseils que le fumeur de cigarette. 8 Les patients asthmatiques, hypertendus, diabétiques ou souffrant d une maladie du cœur sont particulièrement sujets à souffrir des complications du tabagisme. Le pharmacien pourrait promouvoir l abandon du tabac en commençant par cibler les patients appartenant à ces groupes. 6

7 Intervention rapide visant à protéger la santé du cœur Convaincre le patient de cesser de fumer en utilisant les bons arguments. Le patient doit percevoir un danger pour sa santé. Le risque d effets nuisibles doit être réel et perceptible. Le patient doit croire que les aides au renoncement au tabac sont efficaces. Le patient doit se sentir capable de cesser de fumer. Le clinicien doit changer sa perception du succès thérapeutique. Une intervention fructueuse n est pas synonyme d une vie sans fumée. Il s agit plutôt de reconnaître que le fumeur devient de plus en plus motivé à cesser de fumer. Le dépistage du tabagisme actuel ou des antécédents de tabagisme permet de savoir à quelle étape de changement le patient en est rendu. En d autres termes, il permet de sonder son intention de cesser de fumer. Le modèle transthéorique des étapes du changement de Prochaska, qui comporte cinq étapes, permet de personnaliser l approche des soins au patient. Voici les cinq étapes du changement selon ce modèle: Préréflexion : Le fumeur est satisfait de sa situation et n a pas l intention de modifier son comportement dans les six mois à venir. Il fait très peu d efforts pour cesser de fumer parce qu il aime fumer. 14,15 Réflexion : Le fumeur commence à comprendre que le tabagisme comporte plus d inconvénients que d avantages. 15 Il songe sérieusement à cesser de fumer dans les six mois à venir, mais ne s est pas encore engagé à agir. 14 Préparation : Le fumeur songe sérieusement à cesser de fumer dans le mois à venir et commence à élaborer des stratégies. Action : Le fumeur a commencé à modifier son comportement et à s adapter à une nouvelle vie sans fumée. 14 Cette étape s étend sur une période de six mois après qu il ait changé son comportement pour cesser de fumer. Maintien : Le fumeur ne fume plus depuis au moins six mois. 11 Le renforcement positif est important car certaines personnes conservent le goût de fumer pendant des années. En posant des questions pertinentes, le pharmacien trouvera à quelle étape le patient en est rendu. Le tableau 1 présente quelques façons d aborder le patient. Si le clinicien se heurte à une résistance, c est qu il aura sauté certaines étapes et sera rendu plus loin que le patient. 26 Il vaudrait mieux qu il revienne en arrière, qu il écoute attentivement le patient, qu il fasse preuve d empathie et qu il pose de nouveau des questions suscitant la réflexion. 26 Après avoir mesuré la disposition du patient à cesser de fumer, le pharmacien doit lui venir en aide afin de le faire progresser selon le modèle de Prochaska, en lui donnant des conseils et en lui présentant des aides thérapeutiques, s il y a lieu. En incitant le patient à progresser d une seule étape au cours du mois à venir, le pharmacien doublera les chances d abandon du tabac au cours des six mois qui suivent. 14 Pour donner de bons résultats, le counseling doit être adapté à la disposition du patient à cesser de fumer. Le tableau 1 présente diverses suggestions visant à optimiser les interventions. 7

8 Tableau 1. Objectifs du counseling et suggestions pour établir les étapes du changement 7, 14, 15, 26, 27 QUESTIONS À POSER ÉTAPE OBJECTIFS SUGGESTIONS POUR DU CHANGEMENT DE L INTERVENTION LES CLINICIENS COMPORTEMENTAL ET DÉFIS À RELEVER Avez-vous l intention Préréflexion Le patient ne désire Expliquer de façon claire, non équivoque d arrêter de fumer au pas modifier son et personnalisée que cesser de fumer est cours des six prochains comportement; il est la meilleure décision pour préserver mois? peu réceptif. sa santé: p. ex.: «Renoncer au tabac est la décision à prendre pour la person- Avez-vous déjà tenté Évaluer pourquoi le ne souffrant d une maladie du cœur.» d arrêter de fumer ou patient n a pas l intention de réduire votre de cesser de fumer afin «Arrêter de fumer sera bénéfique consommation de de maximiser l efficacité pour l enfant que vous portez.» cigarettes par le passé? des interventions Quand? ultérieures. «Qu est-ce qui vous empêche de cesser de fumer?» Lui faire part des bienfaits et des inconvénients liés «Quels seraient les bienfaits de l abandon à la désaccoutumance du tabac pour vous et les autres?» au tabac. Montrer votre intention d aider le patient et de répondre à ses questions: «Je suis disposé à vous fournir de l information et de l aide quand vous serez prêt.» Quelles raisons vous Réflexion Le patient manifeste Faire preuve d empathie, écouter le fumeur. incitent à arrêter un intérêt accru pour Montrer que vous comprenez à quel de fumer? la documentation et point il est difficile de cesser de fumer. l information portant sur Pourquoi hésitez-vous la désaccoutumance Aborder les idées préconçues sur la à essayer? au tabac. désaccoutumance au tabac: p. ex., «Si vous faites une nouvelle tentative, Qu est-ce qui vous Promouvoir la confiance vous aurez plus de chances de réussir.» aiderait à arrêter? en soi du patient. «La plupart des gens ne prennent Connaissez-vous les pas beaucoup de poids.» types d aide dont vous pourriez bénéficier pour Insister sur le fait que l emploi d aides arrêter de fumer? pharmacologiques associé à une intervention appropriée augmente Quelle petite mesure les chances de réussite. pourriez-vous prendre en vue de cesser Fournir des renseignements sur les de fumer? méthodes d aide de désaccoutumance au tabac qui sont couramment utilisées. Manifester de nouveau votre intention d aider le patient et réitérer votre disponibilité. Avez-vous adopté de Préparation Période propice pour Favoriser les échanges. nouveaux comportements, intervenir pour le clinicien. comme réduire votre Questionner le patient sur les motifs consommation de tabac Utiliser le renforcement qui le poussent à arrêter de fumer et sur ou retarder l heure de la positif pour appuyer la les difficultés qu il a eues dans le passé. première cigarette décision du patient de la journée? d arrêter de fumer. 8 >

9 Tableau 1. Objectifs du counseling et suggestions pour établir les étapes du changement 7, 14, 15, 26, 27 QUESTIONS À POSER ÉTAPE OBJECTIFS SUGGESTIONS POUR DU CHANGEMENT DE L INTERVENTION LES CLINICIENS COMPORTEMENTAL ET DÉFIS À RELEVER Avez-vous informé les Connaître les antécédents Conseiller au patient de fixer une date de personnes de votre médicaux et les antécé- cessation et de s y préparer: p. ex., inforentourage de votre dents de tabagisme* qui mer la famille et les amis afin de bénéfiintention d arrêter permettront d évaluer quel cier de leur appui, nettoyer la voiture, jeter de fumer? type de thérapie est la les cendriers, définir des stratégies pour plus indiquée. faire face aux envies irrésistibles de fumer. Fixer des objectifs. Donner des conseils sur la façon d utiliser les médicaments disponibles et fournir de la documentation d auto-apprentissage. Conseiller au patient le médicament qui lui conviendrait le mieux. Lui faire comprendre que les auxiliaires pour la cessation tabagique facilitent le sevrage sans pour autant supprimer les envies irrésistibles de fumer. Déceler les préférences du patient en matière de traitement et en tenir compte au moment de choisir la méthode de traitement. Dire au patient que vous êtes disposé à l aider et à soutenir ses efforts d abandonner le tabac. Êtes-vous parvenu à Action Augmenter la fréquence Montrer au fumeur comment reconnaître arrêter de fumer au et la durée des séances les situations susceptibles de le faire cours des six derniers d intervention. rechuter (côtoyer des fumeurs, vivre mois? des situations stressantes, consommer Utiliser le renforcement de l alcool) et comment les éviter. positif. Aider le fumeur à adopter des stratégies Énumérer les situations d adaptation en présence de tentations ou qui sont ou seront d habitudes (p. ex., utiliser le monologue susceptibles de provoquer intérieur positif «Beaucoup de mes amis une rechute et trouver des façons de bien les gérer. ont réussi à arrêter et je vais y parvenir moi aussi.»; éviter d accompagner des personnes qui fument après les repas). Si le patient a déjà fait des tentatives de renoncement par le passé, demander les motifs d échec et adopter de nouvelles stratégies en conséquence. Élaborer des stratégies pour atténuer les sautes d humeur, comme adopter un nouveau mode de vie pour diminuer le degré de stress, se faire plaisir souvent, utiliser des stratégies cognitives pour se distraire quand les envies irrésistibles se présentent. Déterminer avec le patient des façons simples de se faire plaisir et lui recommander de se récompenser souvent pour ses réussites. Encourager le patient à vous rendre visite fréquemment et à communiquer souvent avec vous. 9 >

10 Tableau 1. Objectifs du counseling et suggestions pour établir les étapes du changement 7, 14, 15, 26, 27 QUESTIONS À POSER ÉTAPE OBJECTIFS SUGGESTIONS POUR DU CHANGEMENT DE L INTERVENTION LES CLINICIENS COMPORTEMENTAL ET DÉFIS À RELEVER Êtes-vous non-fumeur Maintien Utiliser le renforcement Demander au patient à quelle étape depuis six mois ou plus? positif. il en est rendu et ce qu il pense d une vie sans tabac. Si oui, le patient est à l étape du maintien. S assurer que le patient a toujours recours à une aide pharmacologique Vous sentez-vous en et intervenir en fonction de la pleine maîtrise dans les réponse obtenue. situations que vous jugiez auparavant fortement Examiner les écarts qui se sont produits susceptibles de vous et les inquiétudes qu ils soulèvent. inciter à fumer? Rappeler au patient les bienfaits d une vie sans fumée. Féliciter le patient d avoir atteint un objectif difficile. Êtes-vous non-fumeur Rechute Trouver les causes Éviter de laisser entendre que le patient depuis six mois ou plus? de la rechute et de a échoué à certains égards. nouvelles stratégies Si non, le patient est à pour composer avec Juger si le patient a suivi correctement l étape de rechute. les facteurs qui le traitement d aide à la déclenchent l envie désaccoutumance au tabac. de fumer. Souligner le fait que chaque fois qu il Juger s il est pertinent de tente de renoncer au tabac, le fumeur prolonger les efforts de augmente ses chances d atteindre désaccoutumance au l abstinence à long terme. tabac ou s il vaut mieux mettre fin au traitement Prévoir une nouvelle tentative pour et fixer une nouvelle date cesser de fumer. de cessation. Pour que le patient reste motivé, lui dire qu il pourra mettre à profit l expérience et les connaissances acquises quand viendra le temps de tenter de nouveau d arrêter de fumer. Faire preuve d empathie tout en recommandant au patient de songer de nouveau à arrêter de fumer. * On entend par «antécédents de tabagisme» le nombre de cigarettes fumées, le besoin urgent de fumer la première cigarette au réveil, le nombre de tentatives de désaccoutumance au tabac dans le passé, les méthodes utilisées lors de ces tentatives, la durée de la période d abstinence selon les méthodes utilisées, l adhésion aux méthodes utilisées et la pertinence des méthodes utilisées. Adaptation de Kuz G., Pharmacy Practice,

11 2. Traitement de la dépendance au tabac Le traitement de la dépendance au tabac doit consister à donner des conseils et à montrer des techniques de changement du comportement pour soulager les symptômes physiques et psychologiques du sevrage. 2.1 Symptômes physiques et psychologiques du sevrage du tabac Les symptômes physiologiques du sevrage du tabac sont nombreux. En les reconnaissant, le clinicien pourra intervenir de façon plus efficace. Le tableau 2 présente les symptômes signalés le plus souvent par les patients et des façons de les soulager. Tableau 2. Traitement des symptômes du sevrage de la nicotine 9, 14, 28 SYMPTÔME CAUSE DURÉE CONSEIL Toux L organisme se débarrasse Quelques jours Boire beaucoup de liquide, utiliser des pastilles du mucus qui s est accumulé contre la toux, prendre des bonbons durs et dans les voies respiratoires du sirop contre la toux avant de se coucher. Sensation de tête légère Oxygénation accrue 1 ou 2 jours Redoubler de vigilance ; se lever et changer de l organisme doucement de position; boire de l eau. Maux de tête Hausse de la concentration 1 ou 2 semaines Prendre des analgésiques; boire beaucoup d oxygène dans l organisme d eau; faire des exercices de relaxation; et réduction de la concentration prendre des bains chauds. de monoxyde de carbone Constipation, Diminution de la vitesse du 1 ou 2 semaines Boire beaucoup de liquide, consommer plus gaz intestinaux, transit intestinal de fibres alimentaires (céréales de grain maux d estomac entier, légumes); faire de l exercice physique. Irritabilité État de manque de nicotine De 2 à 4 semaines Marcher, réduire la consommation de caféine, respirer profondément; prendre des bains chauds; savoir que ce symptôme disparaîtra. Insomnie Effet de la nicotine sur De 2 à 4 semaines Réduire la consommation de café et éviter d en l activité cérébrale d en prendre après 16 heures; faire des exercices de relaxation; prendre des douches chaudes. Fatigue Manque de stimulation De 2 à 4 semaines Faire de l exercice physique; faire des siestes, par la nicotine prendre beaucoup de repos. Difficulté à se Adaptation au manque de Quelques Planifier son travail; éviter le stress; concentrer stimulation par la nicotine semaines s accorder plus de temps; faire des exercices de relaxation. Faim, augmentation Confusion entre l envie Quelques mois Boire de l eau ou des boissons de l appétit irrésistible de fumer et hypocaloriques; prendre des collations une fringale. hypocaloriques; faire plus d exercice physique. Le fait de goûter plus augmente le plaisir de manger. Le tabagisme hausse le métabolisme de 5 à 10%. > 11

12 Tableau 2. Traitement des symptômes du sevrage de la nicotine 9, 14, 28 SYMPTÔME CAUSE DURÉE CONSEIL Dysphorie ou Adaptation à l absence de Quelques Parler à un ami, sortir, demander de l aide. état dépressif nicotine et de tabac semaines Envie impérieuse Sevrage de la nicotine, Quelques Réfréner l envie de fumer en se souvenant de fumer une substance causant semaines; qu elle ne dure que quelques minutes; de la dépendance. peut-être respirer profondément; se divertir; boire de même quelques l eau; faire une promenade. Nostalgie des rituels mois ou années tabagiques Changer les habitudes associées au tabagisme: p. ex. opter pour des milieux sans fumée. La consommation d alcool peut causer la rechute; le patient doit songer à réduire sa consommation d alcool ou encore s abstenir, et éviter de rester trop longtemps à la table après les repas. Adaptation de Pbert L et coll., Medscape Pharmacist, Changement de comportement Selon le Tobacco Use and Dependance Guideline Panel 8 des États-Unis (comité d étude sur les lignes directrices sur le traitement du tabagisme et de la dépendance au tabac), il existe trois types d orientation et de thérapie comportementale efficaces, qui sont associés à des taux élevés d abstinence: 1) donner au fumeur des conseils pratiques visant l acquisition d aptitudes à résoudre les problèmes ; 2) offrir du soutien social dans le cadre thérapeutique et 3) aider le fumeur à obtenir du soutien social à l extérieur du cadre thérapeutique. Selon ce groupe d experts, ces types d orientation et de thérapie comportementale doivent faire partie de tout programme de renoncement au tabac. Tout le long du présent document, nous expliquerons comment mettre en application ces principes. Intervention rapide pour protéger la santé du cœur Inciter le patient à obtenir du soutien auprès d un groupe d entraide. Il est plus facile de cesser de fumer lorsqu on est soutenu par une personne ayant arrêté de fumer. On a prouvé que chez les patients ayant bénéficié de soutien, le taux de réussite à court terme était de 12 à 27% (p < 0,01) supérieur à celui enregistré chez les fumeurs n en n ayant pas eu

13 2.3 Aides pharmacologiques pour l abandon du tabac L abandon du tabac sans aide pharmacologique (sevrage brutal) est associé à la fréquence de rechute élevée. 29 Parmi les Américains adultes ayant tenté de cesser de fumer, 7 p. 100 environ étaient toujours abstinents un an après. 8 Dans l ensemble, chez les personnes ayant recours à des méthodes d auto-assistance et à divers programmes de renoncement au tabac, le taux de succès après un an varie entre 8 et 25 p La grande majorité des personnes qui essaient de cesser de fumer bénéficieront de l intervention précoce d un professionnel. La pharmacothérapie double ou triple les chances d abstinence. 8 Le pharmacien saura être réceptif et reconnaître le moment où le patient est disposé à faire des efforts pour cesser de fumer. On se sert souvent du Test sur la dépendance de Fagerström (voir l annexe A) 31 pour mesurer le degré de dépendance au tabac. Bien qu il puisse être utile, cet outil risque d être trop long pour le clinicien occupé et de le dissuader d intervenir. Il n est pas nécessaire de mesurer la dépendance physiologique pour recommander une pharmacothérapie. 8 Voici deux questions très pertinentes pour connaître le degré de dépendance d un fumeur: 14 Combien de cigarettes fumez-vous par jour? Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette? Si le patient fume plus de 15 cigarettes par jour et qu il fume sa première au cours des 30 minutes qui suivent son réveil, il est probable que la dépendance à la nicotine joue un rôle important dans la conservation du comportement. 9 Chez tous les fumeurs, notamment ceux qui sont très dépendants de la nicotine, les traitements de substitution par la nicotine et les médicaments ne contenant pas de nicotine doivent être recommandés et de préférence en association avec une thérapie comportementale. 8, 32 La dépendance au tabac est une maladie chronique nécessitant souvent des interventions répétitives. Il existe cependant des traitements efficaces menant à l abstinence à long terme ou même permanente. 2.4 Aides pharmacologiques de premier recours Le Tobacco Use and Dependence Guideline Panel des États-Unis a recueilli des preuves solides que les agents de remplacement par la nicotine et le bupropion administré par voie orale sont efficaces pour traiter la dépendance à la nicotine. 8 Ces agents sont considérés comme des agents de premiers recours puisqu ils permettent d augmenter le taux d abstinence à long terme de façon fiable. 8 Depuis la parution de leur étude, un nouvel agent, la varénicline, a fait son apparition dans le commerce. Les résultats d études cliniques révèlent que ce nouvel agent semble être aussi efficace que le bupropion ; les experts médicaux recommandent de le considérer comme une aide pharmacologique de premier recours. 33 Parmi les aides pharmacologiques approuvées, citons les agents de remplacement par la nicotine (sous forme de gomme à mâcher, de timbre transdermique et d inhalateur) et deux médicaments administrés par voie orale, ayant deux mécanismes d action distincts: le bupropion et la varénicline. 13

14 Tableau 3. Aides pharmacologiques de premier recours 8, 12, 34, 35, 36, 37, 38 PRODUIT DOSE DURÉE EFFETS MISES EN GARDE COÛT PAR D UTILISATION INDÉSIRABLES RECOMMENDATIONS SEMAINE FRÉQUENTS (prix de vente au détail) Timbre Un timbre de 7, semaines Irritation cutanée, Tous les matins, appliquer un De 14 à 25 $ transdermique ou 21 mg insomnie, rêves nouveau timbre sur une zone aux 24 heures. d apparence réelle, non velue, située entre la taille cauchemars et le cou. Si le sommeil est Chez les patients perturbé, retirer le timbre souffrant d une avant d aller au lit. Utiliser maladie CV récente une crème à base d hydroou instable, pesant cortisone pour soulager moins de 45 kg ou les irritations bénignes. fumant moins d 1/2 paquet de Au cours des 2 semaines cigarettes par jour, suivant un IM et chez les pacommencer par tients souffrant d une aryth- 14 mg/jour. mie grave ou d une affection cardiovasculaire évolutive, il faut faire preuve de prudence. Gomme de On recommande une De 8 à 12 Irritation de la Mastiquer la gomme Entre polacrilex de dose de 2 mg si la semaines bouche ou de la lentement jusqu`à la 19 à 40 $ nicotine consommation est gorge, mâchoires perception de l arôme ou si le patient < 25 cigarettes/jour douloureuses, d un picotement, puis, laisser consomme (échelle de tolérance troubles de la gomme entre la gencive entre 10 et à la nicotine de dentition, et la joue. Lorsque le goût 20 morceaux/ Fagerström 6) stomatite, ou le picotement a disparu jour ou 4 mg si la gingivite, stomatite (après 1 minute environ), consommation est aphteuse, glossite, reprendre le cycle 25 cigarettes/jour dyspepsie, mastication-pause et garder (échelle de tolérance hoquet. en bouche pendant à la nicotine de 30 minutes environ. Fagerström 7). Éviter de boire ou de manger Posologie: au cours des 15 minutes 1 morceau/heure ou précédentes et durant 2 heures pendant le l utilisation. La plupart des premier mois; effets indésirables sont liés 1 morceau/2 à à la vitesse et à la technique 4 heures pendant le de mastication. 2 e mois; 1 morceau/ 4 à 8 heures pendant le 3 e mois. Les 3 mois suivants, utiliser au besoin; Ne pas dépasser 20 morceaux/jour. Inhalateur De 6 à 12 De 3 à 6 mois Irritation de la Utiliser l inhalateur lorsque Entre de nicotine cartouches/jour bouche et de la l envie de fumer s exprime. 32 et 64 $ (4 mg par cartouche). gorge, toux, Inhaler pendant 5 à 10 minutes. maux de tête Chaque cartouche permet une Réduire inhalation continue de 20 miprogressivement nutes. Cesser d utiliser lorsque la consommation la consommation quotidienne pendant les 6 à 12 dernières semaines. est de 1 ou de 2 cartouches. Éviter de manger ou de boire pendant l inhalation et pendant les 15 minutes précédentes. 14 >

15 Tableau 3. Aides pharmacologiques de premier recours 8, 12, 34, 35, 36, 37, 38 PRODUIT DOSE DURÉE EFFETS MISES EN GARDE COÛT PAR D UTILISATION INDÉSIRABLES RECOMMENDATIONS SEMAINE FRÉQUENTS (prix de vente au détail) Bupropion 150 mg par jour De 7 à 12 Insomnie, Limiter la consommation 15 $ pendant 3 jours, semaines sécheresse de la d alcool. puis 150 mg 2 fois bouche, agitation, par jour; cesser trouble de Surveiller la tension artérielle. de fumer après concentration, une semaine nausées Aucune adaptation de traitement. posologique nécessaire chez le fumeur léger. Varénicline Pendant les trois 12 semaines Nausées, maux Prendre avec un grand verre À déterminer premiers jours: On recommande de tête, rêves d eau, avec ou sans repas. 0,5 mg par jour; aux patients étranges, Entre le 4 e et le parvenant à cesser constipation, Une adaptation de la 7 e jour: 0,5 mg de fumer au bout et vomissements posologie peut aider à 2 fois par jour; de 12 semaines réduire les nausées. Du 8 e jour à la fin de prolonger le du traitement: 1mg traitement pour Ne pas prendre en 2 fois par jour; 12 autres association avec un Cesser de fumer 1 semaines afin traitement de remplacement semaine ou 2 après le d augmenter leurs par la nicotine (TRN). début du traitement. chances Réduire progressi- d abstinence vement la dose entre à long terme la 12 e et la 24 e semaine pour réduire au maximum les symptômes du sevrage (irritabilité, envie irrésistible de fumer, dépression, insomnie). Adaptation de Tscheng D, Pharmacist Letter Tom WC. Pharmacist Letter Traitement de remplacement par la nicotine (TRN) Le TRN est essentiellement une source de nicotine exempte de contaminants (comme le goudron, le monoxyde de carbone). 32 Par rapport à la cigarette, la concentration sérique de nicotine est plus faible et la vitesse de libération de nicotine est beaucoup plus lente. 15 Le TRN vise à fournir des quantités suffisantes de nicotine pour réduire la gravité des symptômes du sevrage et par conséquent, hausser les taux d abstinence. 22 Le taux de réussite varie selon le degré de dépendance à la nicotine du fumeur et le soutien obtenu. 32 Le tableau 3 montre les schémas posologiques habituels des TRN. Il en existe de nouveaux, considérés comme des options valables. Traitement de longue durée: L abstinence à long terme est plus difficile à atteindre chez certains fumeurs. Le TRN de longue durée peut aider le fumeur à rester abstinent ou prolonger la période d abstinence. 8 L objectif ultime du traitement est l abstinence complète, mais il est préférable de suivre un TRN à long terme que de reprendre ses habitudes de fumer. 8 Au cours d un essai clinique appelé Lung Health Study (étude sur la santé pulmonaire), qui a été effectué auprès de plus de sujets, aucune preuve clinique de risque à long terme n a été observée, même chez ceux ayant continué à utiliser de la gomme à mâcher pendant plus de cinq ans. 39 Il est cependant intéressant de noter que les sujets n ayant pas continué à utiliser la gomme à mâcher après un an avaient de meilleures chances de rester abstinents au cours des cinq ans du suivi de l étude. 39 On doit donc inciter le patient à devenir abstinent dans un délai raisonnable. 15

16 Traitement intermittent et traitement associatif: La gomme et le timbre de nicotine sont utiles quand le fumeur n est pas encore disposé à cesser de fumer ou qu il est incapable d abandonner le tabac. Chez certains fumeurs, le sevrage du tabac est un objectif irréaliste. Le TRN peut venir en aide au fumeur désirant cesser de fumer temporairement pour des raisons d ordre personnel ou médical (p. ex. pour rendre visite à des parents qui ne fument pas, se préparer à une intervention chirurgicale). Dans certains cas, le TRN peut grandement aider à réduire la consommation de tabac (p. ex. abstinence durant les heures de travail). 15 L atteinte de cet objectif provisoire réaliste peut mener vers le sevrage du tabac. Certains patients craignent de passer d un type de dépendance (dépendance au tabac) à un autre (dépendance au TRN). Le pharmacien doit expliquer que c est la nicotine qui cause la dépendance et la sensation d euphorie; les autres constituants de la fumée peuvent causer le cancer. La cigarette cause des hausses brusques de concentration de nicotine dans le sang, ce qui explique en grande partie pourquoi elle cause une forte dépendance. 8 Il est essentiel d expliquer au patient que suivre un TRN est plus sûr que continuer de fumer et que l efficacité du TRN a été prouvée pour le sevrage du tabac. La libération à vitesse constante de faibles doses de nicotine et la diminution progressive de la quantité libérée font que la plupart du temps, il est facile d interrompre le traitement. 8 Il est vrai que de nombreux fumeurs ont essayé en vain d arrêter de fumer en ayant recours à un TRN, mais ce n est pas une raison pour ne pas essayer ultérieurement ce mode d aide à la cessation tabagique. Le pharmacien doit prendre le temps d examiner les raisons des échecs antérieurs. Le plus souvent, l échec est attribuable à des attentes irréalistes (le TRN ne remplace pas la cigarette et ne supprime pas les symptômes du sevrage), à un mode d utilisation erroné ou à une durée d utilisation trop courte. 32 > Traitement de remplacement par la nicotine transdermique Les résultats de plusieurs essais cliniques fournissent des preuves convaincantes de l efficacité du traitement de remplacement par la nicotine transdermique. 8 Fiore et ses collaborateurs ont réalisé une méta-analyse regroupant plus de sujets et comparé le taux de sevrage du tabac enregistré chez des utilisateurs de timbres transdermiques à celui ayant été enregistré chez des sujets ayant pris un placebo. 40 Le taux d abstinence attestée biochimiquement enregistré après six mois était de 22 p. 100 chez les utilisateurs de timbres transdermiques alors qu il était de 9 p. 100 chez les sujets ayant pris un placebo. Par rapport au placebo, le timbre de nicotine a permis de doubler le taux d abstinence à long terme. 40 La plupart des patients peuvent amorcer le traitement avec une dose quotidienne de 21 mg. 34 Les personnes qui fument moins de 10 cigarettes par jour, pèsent moins de 45 kg (100 lb) ou souffrent d une maladie cardiovasculaire récente évolutive débutent plutôt avec une dose quotidienne de 14 mg. 34, 41 Pour que le timbre reste en place pendant 24 heures, le site d application doit être propre, sec et non velu. 34, 41 Il faut appliquer le timbre et exercer une pression dessus pendant au moins 10 secondes. 34 Le timbre doit être jeté et remplacé s il s est décollé de la peau. 34 L emploi de timbres transdermiques peut causer une réaction cutanée au point d application chez certaines personnes. Cette réaction est généralement bénigne et passagère et l abandon du traitement ne s impose que dans moins de 5 p. 100 des cas. 8 L application d une crème à base d hydrocortisone (à 1%) ou de triamcinolone (à 0,5%) procure habituellement un soulagement. 8 L utilisation de plusieurs sites d application par rotation peut prévenir les réactions. 8 Le traitement doit être abandonné en cas de réactions locales graves ou persistantes (p. ex. érythème marqué, prurit, œdème) au point d application ou de réaction cutanée généralisée (urticaire, eczéma généralisé). 34 On a signalé des cas où l emploi de timbres transdermiques avait provoqué une tachycardie. En cas de symptômes cardiovasculaires graves, le traitement doit être abandonné et il faut recommander au patient de consulter son médecin. 34 Le traitement de remplacement par la nicotine transdermique cause parfois des troubles du sommeil, comme l insomnie ou des cauchemars. Dans ces cas, le retrait du timbre avant d aller au lit pourrait être utile. 8 16

17 L activité physique exigeante peut faire augmenter la vitesse d absorption de la nicotine à partir du réservoir qui se forme dans la peau, sous le timbre. Ce phénomène s explique par l augmentation de la température de la peau et de l irrigation provoquée par l exercice physique. Trois cas sont signalés dans le numéro 1 du volume 6 du Bulletin canadien sur les effets indésirables des médicaments, publié en janvier Dafoe et Huston recommandent de retirer le timbre de nicotine avant d entreprendre une activité physique de longue durée. D ici à ce que d autres études élucident le problème, il est donc préférable de retirer le timbre de nicotine avant d entreprendre une activité physique exigeante et prolongée. 34 > Gomme de polacrilex de nicotine Les résultats d une méta-analyse de treize études ont confirmé que la gomme de polacrilex de nicotine était plus efficace que le placebo. Selon l analyse, la gomme de nicotine à 2 mg permet d obtenir un taux d abstinence à long terme de 30 à 80 p. 100 supérieur à celui qu on obtient avec un placebo. 8 Par ailleurs, après une revue attentive de la documentation, il semble que la gomme de nicotine à 4 mg soit plus efficace que la gomme à 2 mg lorsqu elle sert d auxiliaire antitabagique chez les fumeurs fortement dépendants. 8 Il est essentiel que le pharmacien explique bien la technique de mastication. Si la mastication est trop rapide ou à intervalles trop fréquents, la libération de nicotine sera rapide. L ingestion de la nicotine se ferait par le tractus gastro-intestinal plutôt que par les muqueuses buccales. Cette modification du lieu d absorption risque de réduire l efficacité de la gomme, de laisser un goût désagréable dans la bouche et de provoquer l apparition de symptômes semblables à ceux de l abus de tabac: nausées, hoquet, sensation de tête légère. 31 Une bonne technique de mastication peut contribuer à réduire les effets indésirables. 43 Il arrive souvent que le patient n utilise pas assez de gomme de polacrilex de nicotine et ainsi n en retire pas tous les bénéfices. La durée du traitement ou encore le nombre de morceaux de gomme de nicotine pris par jour peut être insuffisant. 8 La prise à heures fixes, pendant au moins trois mois, pourrait être plus bénéfique que l utilisation à volonté. 8 Pendant le premier mois du traitement, un seul morceau de gomme par heure environ suffit pour la plupart des patients, jusqu à concurrence de 10 à 12 morceaux de gomme par jour. Le patient peut adapter la posologie pour réduire les effets indésirables. 43 Quelle que soit la concentration en nicotine, le patient ne doit pas prendre plus de 20 morceaux de gomme par jour. 43 Les produits de remplacement de la nicotine pris oralement permettent d atteindre rapidement (dans un délai de 20 à 30 minutes) les concentrations sanguines maximales de nicotine. On peut donc les utiliser à volonté pour maîtriser les envies irrésistibles de fumer. 43 La consommation de boissons acides (café, jus, boissons gazeuses) entrave l absorption de la nicotine par la muqueuse buccale. Il faut donc éviter de manger et de boire, sauf de l eau, pendant l utilisation et au cours des 15 minutes précédant celle-ci. 8, 43 > Inhalateur de nicotine L inhalateur de nicotine est conçu pour soulager les symptômes du sevrage et en même temps satisfaire le besoin de porter la main à la bouche, rituel qui est associé au tabagisme. Par rapport à l inhalateur de placebo, l inhalateur de nicotine permet de plus que doubler le taux d abstinence à long terme. 8 17

18 La plus grande partie de la nicotine est absorbée par les muqueuses de la bouche et de la gorge, et non pas par les poumons. 44 Une bouffée de l inhalateur fournit beaucoup moins de nicotine qu une bouffée de cigarette. Les concentrations plasmatiques de nicotine sont ordinairement 30 p. 100 inférieures à celles qui sont atteintes avec la fumée de cigarette. 44 Le patient doit utiliser l inhalateur chaque fois qu il a envie de fumer. L inhalation doit durer de 5 à 10 minutes; la quantité de nicotine d une cartouche est suffisante pour 20 minutes d inhalation active. Il faut mettre le bout effilé de l inhalateur dans la bouche et aspirer par respirations profondes ou courtes. Lorsqu on ne se sert pas de l inhalateur, il faut ranger l embout buccal et les cartouches dans le boîtier en plastique et s assurer qu il est hors de portée des enfants et des animaux domestiques. Si le sceau est brisé, la stabilité de la nicotine est compromise. La cartouche doit être utilisée au cours des 24 heures suivant la pose sur l embout buccal. 45 Les cartouches se conservent à température ambiante (entre 15 et 30 C), à l abri de la lumière et de l humidité. 44 Au début, le patient doit utiliser l inhalateur plus longtemps et plus souvent pour maîtriser ses envies irrésistibles de fumer. La posologie recommandée est de 6 à 12 cartouches par jour. 44 Durant les premiers jours, il pourrait être nécessaire d adapter la dose selon les besoins du patient. Après trois mois de traitement, on devrait réduire progressivement la dose pendant une autre période de 6 à 12 semaines. 44 La pose de la cartouche de nicotine sur l embout buccal exige une certaine dextérité. C est pourquoi on doit tenir compte des limitations physiques ou intellectuelles du patient. Pour certains, le fait que le dispositif ne puisse pas s utiliser de façon discrète en public peut constituer un obstacle. L inhalateur fournit moins de nicotine à basse température. Par temps froid, il faut conserver l inhalateur et les cartouches dans une poche intérieure du manteau ou un endroit tempéré. 44 La consommation de boissons acides, comme le café, le thé, les jus et les boissons gazeuses, entrave l absorption de la nicotine par la muqueuse buccale. Il faut donc éviter de manger et de boire, sauf de l eau, pendant l inhalation et au cours des 15 minutes qui la précèdent. 44 Une irritation locale de la bouche et de la gorge a été observée chez 40 p. 100 des patients utilisant un inhalateur de nicotine. La toux (32 p. 100) et la rhinite (23 p. 100) ont été fréquentes. En règle générale, ces effets indésirables étaient bénins et leur fréquence a diminué avec l interruption du traitement. 8 > Traitement par association de produits de remplacement de la nicotine L association de plusieurs produits de remplacement de la nicotine semble logique pour obtenir un meilleur soulagement des symptômes du sevrage. 32 Il est prouvé que l utilisation de timbres de nicotine en association avec la gomme de nicotine, un inhalateur de nicotine ou un vaporisateur nasal de nicotine (offert aux États-Unis) permet d obtenir un taux d abstinence à long terme plus élevé que le TRN sans autre aide pharmacologique. 46 Le mécanisme par lequel le TRN par association agit est le suivant: le premier agent pharmacologique permet de maintenir une concentration relativement constante de nicotine dans l organisme alors que le deuxième fournit un supplément ponctuel pour maîtriser l envie irrésistible de fumer. Le TRN par association augmente le risque de surdose de nicotine. Le Tobacco Use and Dependence Guideline Panel des États-Unis recommande de n y avoir recours que lorsque le patient est incapable de cesser de fumer à l aide d un seul auxiliaire antitabagique. 7 Il faut aussi se rappeler que le TRN par association est plus coûteux que le traitement par un seul agent. 8 18

19 Le bupropion Le bupropion est d abord un antidépresseur atypique. On a perfectionné sa molécule pour que cet agent puisse servir à titre d aide antitabagique. Le mécanisme d action du bupropion n est pas encore élucidé, mais on croit que son action s effectue par l intermédiaire de mécanismes noradrénergiques et dopaminergiques qui jouent un rôle important dans la dépendance à la nicotine et le sevrage. 32, 35, 37 On croit aussi que le bupropion agit comme un antagoniste non compétitif des récepteurs nicotiniques neuronaux de l acétylcholine. > Le bupropion à titre de monothérapie L efficacité du bupropion a été démontrée lors d une étude chez 615 fumeurs. Au cours de la première année, 23 p. 100 des fumeurs ayant été traités par le bupropion sont devenus abstinents, par rapport à 12,4 p. 100 de ceux qui avaient reçu un placebo. 47 Des résultats comparables ont été obtenus après la méta-analyse de deux études multicentriques de grande envergure. 8 Bien qu aucun essai comparatif n ait été publié jusqu ici, il semble que le bupropion permette d obtenir des taux d abstinence comparables à ceux qui sont obtenus avec le TRN. 7 Le bupropion peut causer des troubles du sommeil. Pour réduire l insomnie grave, on peut prendre la deuxième dose de la journée plus tôt en après-midi (au moins 8 heures après la première dose). 8 Il pourrait être nécessaire de réduire la dose du bupropion chez les patients souffrant d insuffisance rénale ou hépatique. 35 Le médecin doit consulter la monographie du médicament pour obtenir les précisions sur l ajustement de dose dans ces cas particuliers. L hypertension artérielle, qui nécessite des soins immédiats dans certain cas, a été signalée chez certains patients prenant du bupropion sans autre agent ou en association avec un TRN. 35 Ces effets indésirables se sont produits autant chez des patients n ayant jamais souffert d hypertension artérielle que chez certains en ayant déjà souffert, mais la plupart avaient des antécédents d hypertension artérielle. 35 La surveillance de la tension artérielle est recommandée chez les patients traités par le bupropion. 35 Les patients souffrant d une maladie cardiovasculaire doivent être suivis de près. Le traitement par le bupropion est associé à de rares mais graves crises convulsives (moins d un cas sur 1 000). Les risques sont comparables à ceux qui sont associés à d autres antidépresseurs d usage répandu, comme la fluoxétine. 32 Pour réduire le risque de crises convulsives, aucune dose unique ne doit être supérieure à 150 mg et la dose totale quotidienne ne doit pas excéder 300 mg. 35 Les doses devraient aussi être espacées d au moins 8 heures. 35 La consommation modérée ou forte d alcool (plus de quatre consommations par jour) peut abaisser le seuil convulsif et doit être déconseillée pendant le traitement par le bupropion. 35 Le traitement par le bupropion est contre-indiqué chez les patients prenant d autres médicaments contenant du bupropion (p. ex. comme antidépresseur), ayant pris un inhibiteur de la monoamine oxydase au cours des 14 jours précédents ou souffrant de troubles convulsifs, de boulimie ou d anorexie mentale. 8, 35 Si le patient n a pas cessé de fumer au bout de la septième semaine de traitement, le traitement devrait être interrompu et la démarche antitabagique devrait être réévaluée. 35 > Le bupropion en association avec un TRN Lorsque le patient est arrivé à la date qu il s était fixé pour cesser de fumer, il peut sans danger faire l ajout d un TRN au traitement par le bupropion. La posologie du bupropion reste la même, que cet agent soit pris seul ou en association avec un TRN. Le traitement associatif par timbre de nicotine et bupropion permet d obtenir un taux d arrêt plus élevé que le traitement par un seul produit

20 2.4.3 La varénicline Nouveau médicament ne renfermant pas de nicotine, la varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques neuronaux de l acétylcholine α4β2. 33 Les récepteurs nicotiniques α4β2 interviennent dans la dépendance à la nicotine. 20 Lorsqu elle se lie à ces récepteurs, la varénicline déclenche la libération en concentration faible ou modérée de dopamine (de 35 à 60 p. 100 de la réponse à la nicotine), ce qui simule ainsi l effet de la nicotine et soulage les symptômes du sevrage. 20 La varénicline agit aussi comme un antagoniste, en inhibant la liaison de la nicotine, ce qui permet de réduire la sensation de plaisir liée au tabagisme. 20, 33 Au cours de deux études à double insu, avec répartition aléatoire, on a comparé l efficacité de la varénicline à celle du bupropion. 33 Dans les deux études, la varénicline a été plus efficace que le placebo (p < 0,001) et le bupropion (p < 0,001) pour l atteinte de l abstinence continue (sans une seule bouffée de cigarette tolérée) entre la 9 e et la 12 e semaine et plus efficace que le placebo pour l atteinte de l abstinence continue entre la 9 e et la 52 e semaine (p < 0,001). Dans une étude, la varénicline a été plus efficace que le bupropion pour l atteinte de l abstinence entre la 9 e et la 52 e semaine (p = 0,004), 48 alors que dans l autre, les données comparatives n ont pas atteint le seuil de signification statistique (p = 0,057). 49 Le patient doit d abord commencer par fixer une date à partir de laquelle il cessera de fumer. Il commencera à prendre la varénicline une semaine ou deux avant cette date. 33, 38 Son traitement devrait durer au moins 12 semaines. S il réussit à cesser de fumer au bout de 12 semaines de traitement, il devrait continuer à prendre le médicament pendant 12 autres semaines pour augmenter ses chances d abstinence à long terme. 33, 38 Au cours des essais cliniques, on a observé une augmentation liée à la dose des nausées, de l insomnie, des rêves étranges et de la dysgueusie. 38 Les nausées ont été les effets indésirables associés au traitement à la varénicline qui ont été signalés le plus souvent. 38 Elles ont été bénignes, modérées et souvent passagères. Chez certains sujets cependant, elles ont persisté pendant plusieurs mois. 38 La fréquence des nausées était liée à la dose et une adaptation posologique a été utile pour réduire leur fréquence. 38, 50 Environ 30 p. 100 des patients ayant pris de la varénicline, à raison de 1 mg 2 fois par jour, à la suite d une augmentation progressive de la posologie, se sont plaints de nausées. 38 Chez les patients ayant pris de la varénicline, à raison de 0,5 mg 2 fois par jour à la suite d une augmentation progressive de la posologie, la fréquence des nausées a été de 16 p Au cours des études portant sur les effets d un traitement de 12 semaines, environ 3 p. 100 des sujets ayant pris de la varénicline, à raison de 1 mg 2 fois par jour, ont dû interrompre prématurément leur traitement en raison des nausées. 38 Chez les patients souffrant de nausées intolérables, la réduction de la dose devrait être envisagée. 38 On n a pas observé d interactions médicamenteuses significatives sur le plan clinique avec la varénicline. 51 La varénicline ne modifie pas les propriétés pharmacocinétiques de la warfarine, de la digoxine, de la cimétidine, de la metformine, du bupropion ou de la nicotine transdermique lorsqu ils sont utilisés en association. 38, 51 Les résultats d études in vitro n ont pas prouvé que la varénicline altérait les isoenzymes du cytochrome P , 51 Lorsque le patient n a pas réussi à cesser de fumer à la fin des 12 semaines du premier traitement, on devrait l inciter à examiner les causes de son échec et à faire un autre essai. 33 Chez les sujets souffrant d insuffisance rénale grave (moins de 30 ml/min), la dose initiale est de 0,5 mg une fois par jour. On peut l augmenter jusqu à concurrence de 0,5 mg 2 fois par jour. 33 Le traitement à la varénicline n est pas recommandé chez le patient souffrant d insuffisance rénale terminale. 38 La varénicline ne doit pas s utiliser en association avec un TRN; la fréquence des effets indésirables (nausées, céphalées, vomissements, étourdissements, dyspepsie et fatigue) sera plus élevée qu avec les timbres de nicotine seulement. 33 On ne dispose pas de données cliniques montrant l utilité de ce traitement par association. 33, 38 20

21 2.5 Aides pharmacologiques de deuxième recours Les aides pharmacologiques de deuxième recours n ont pas encore été approuvées pour le traitement de la dépendance au tabac par les autorités de réglementation sanitaire. On se préoccupe davantage de leurs éventuels effets indésirables que de ceux des agents pharmacologiques de premier recours. Les patients devraient être surveillés de près. 8 Les aides pharmacologiques de deuxième recours devraient être utilisées lorsque les aides pharmacologiques de premier recours sont contre-indiquées ou n ont pas permis d obtenir de bons résultats. 8 > La nortriptyline Les résultats de deux essais cliniques bien menés ont révélé que le traitement par la nortriptyline avait permis d obtenir un taux d abstinence à long terme supérieur à celui qui avait été obtenu avec un placebo. 8 Puisque le nombre d études portant sur la nortriptyline est restreint et que la taille des échantillons utilisés dans ces études est réduite, compte tenu aussi du profil des effets indésirables et que les autorités de réglementation n ont pas encore approuvé la nortriptyline pour le traitement de la dépendance au tabac, le Tobacco Use and Dependence Guideline Panel a recommandé que la nortriptyline serve d agent de deuxième recours. 8 La posologie recommandée est de 25 mg 3 ou 4 fois par jour. 8 Le patient doit commencer par prendre une faible dose pendant 10 à 28 jours avant la date d abandon du tabac et l augmenter au besoin. 15 Il n est pas recommandé de dépasser 100 mg par jour. 8 > La clonidine Les résultats de cinq essais cliniques bien menés ont révélé que le traitement par la clonidine avait permis d obtenir un taux d abstinence presque deux fois supérieur à celui obtenu avec un placebo. 8 Au cours de ces essais, la dose orale quotidienne de clonidine a varié de 0,1 à 0,75 mg. 8,15 La posologie de départ a été de 0,1 mg 2 fois par jour ; au besoin, celle-ci a été augmentée par paliers de 0,1 mg/jour par semaine. 8 La dose a été prise pendant une durée variable, entre 3 et 10 semaines. 8 Il faut noter que l abandon brusque du traitement par la clonidine peut causer une hypertension artérielle rebond se traduisant par de la nervosité, des céphalées, des tremblements accompagnés ou suivis d une hausse rapide de la tension artérielle et d une hausse des concentrations de catécholamines. 8 La clonidine sert principalement d antihypertenseur. 8 Comme elle abaisse la tension artérielle chez la plupart des patients, elle devrait être administrée avec prudence. 21

22 Tableau 4. Aides pharmacologiques de deuxième recours 8, 12, 15 AGENT POSOLOGIE DURÉE EFFETS MISES EN GARDE COÛT PAR D UTILISATION INDÉSIRABLES SEMAINE FRÉQUENTS (prix de vente au détail) Nortriptyline** De 75 à 100 mg/jour 12 semaines Sécheresse Peut causer la sédation, 7 $ de la bouche, utiliser avec prudence lors sédation, de la conduite automobile. étourdissements, vision trouble, tremblement des mains Clonidine** De 0,1 à 0,3 mg De 3 à Sécheresse de la La clonidine abaisse la tension 2 à 4 $ BID; commencer 10 semaines bouche, artérielle chez la plupart des dès la date somnolence, patients; elle devrait être d abandon ou au constipation, administrée avec prudence. cours des 3 jours hypotension Ne pas cesser brusquement précédents orthostatique sous risque de causer une hypertension rebond. ** N est pas approuvé à titre d aide pour l abandon du tabac ni par la Food and Drug Administration des États-Unis ni par la Direction des produits thérapeutiques du Canada. Adaptation de Tscheng D, Pharmacist Letter Tom WC. Pharmacist Letter Les médecines douces Il n a pas été prouvé que certaines autres méthodes, comme l hypnose ou l acupuncture, sont efficaces pour cesser de fumer. 8 C est la conclusion à laquelle est arrivé un groupe de chercheurs (The Cochrane Collaboration) après une revue systématique des preuves. 8 Intervention rapide pour la santé du cœur Comment conseiller une aide antitabagique au patient? Le meilleur produit sera celui que le patient utilisera. Le patient sera plus fidèle au traitement si vous prenez cinq minutes pour examiner: l innocuité, la tolérabilité, l efficacité, le prix, la simplicité d emploi. 22

23 2.7 Choix thérapeutique en fonction du tableau clinique En règle générale, le choix d une stratégie d intervention doit dépendre de certains facteurs: état pathologique du patient, contre-indications, préférences du patient, tentatives fructueuses ou infructueuses avec certaines aides pharmacologiques et coût du traitement. Le pharmacien doit évaluer le progrès réalisé en invitant le patient à se présenter souvent à la pharmacie et en assurant un suivi téléphonique à intervalles réguliers. Il retiendra que les chances de réussite augmentent avec l assiduité des interventions et des conseils thérapeutiques. 8 > Le gain pondéral L abandon du tabac cause souvent un gain pondéral. 8 Quatre personnes sur cinq qui cessent de fumer prennent du poids. Les bienfaits pour la santé de l abandon du tabac compensent largement le gain pondéral, mais pour bon nombre de personnes, la prise de poids constitue un problème. Plus sa consommation quotidienne de tabac était importante, plus la personne est sujette à prendre du poids en cessant de fumer. Le gain pondéral se produit principalement pendant les six premiers mois suivant l arrêt. Par la suite, la plupart des personnes perdent les kilos gagnés. Selon les résultats d une étude réalisée aux États-Unis (Lung Health Study), le gain pondéral est de 4,9 kg chez l homme et de 5,2 kg chez la femme au cours de l année qui suit l abandon du tabac. 8 Si l on considère que la surcharge imposée au cœur par la consommation quotidienne d un paquet de cigarettes équivaut à un surplus de poids de 40 kg, le gain de poids causé par l abandon du tabac est vraiment négligeable. 8 Par ailleurs, certaines données révèlent qu en dépit de ce léger gain pondéral, on observe une amélioration du bilan lipidique et de la répartition du tissu adipeux. 8 Certaines études révèlent que la personne qui cesse de fumer mange plus. L ancien fumeur a tendance à avoir des envies irrésistibles de friandises et d aliments gras. Le réveil du goût et de l odorat peut contribuer à l augmentation de l appétit. D autres études révèlent que la personne qui cesse de fumer consomme plus d alcool. Tous ces facteurs peuvent contribuer au gain pondéral. En ayant conscience de ces facteurs, le patient pourra diminuer son apport alimentaire. On a montré que le bupropion et les agents de remplacement par la nicotine, notamment la gomme de nicotine, retardent mais n empêchent pas le gain pondéral. 8 La varénicline semble n avoir aucune incidence sur le poids. 52 > La maladie cardiovasculaire concomitante L utilisation d aides pharmacologiques pour la cessation du tabac chez la personne souffrant d une maladie cardiovasculaire soulève des inquiétudes. La nicotine fait augmenter les besoins en oxygène du cœur, ce qui entraîne une constriction de certains lits vasculaires et peut causer des anomalies dans les cellules endothéliales. 32 Les substances chimiques contenues dans la cigarette font augmenter la coagulabilité du sang et, par conséquent, le risque d événements cardiovasculaires aigus, alors que la nicotine transdermique n a pas cet effet. 53 La fumée de cigarette est aussi réputée pour accélérer la progression de l artériosclérose et causer des événements cardiovasculaires aigus parce qu elle a des effets néfastes sur les lipides, cause des anomalies dans l endothélium, favorise la thrombose et accroît la concentration de fibrinogène et la viscosité du sang. 53 Ni la gomme de nicotine ni le timbre de nicotine ne modifient le taux des lipoprotéines plasmatiques. Les résultats d essais cliniques sur le TRN chez des patients souffrant d une maladie coronarienne sous-jacente stable laissent entendre que la nicotine ne fait pas augmenter le risque cardiovasculaire. 53 Les risques associés au TRN pour les fumeurs, et même ceux qui souffrent d une maladie cardiovasculaire sous-jacente, sont faibles et largement compensés par les éventuels bienfaits de l abandon du tabac. 8 23

24 Comme il est indiqué dans les monographies des produits de remplacement par la nicotine, le TRN est contre-indiqué au cours de la période qui suit immédiatement un infarctus du myocarde, chez le patient souffrant d une arythmie qui menace sa vie, d une angine de poitrine grave ou évolutive ou le patient ayant subi un accident vasculaire cérébral récent. 34 Ces patients sont rarement ambulants lorsqu ils consultent. 34,43,44 Dans tous les cas, il faut peser les bienfaits et les risques du traitement chez ces patients. En cas d apparition de symptômes cardiovasculaires graves, le TRN doit être interrompu. 8, 34, 43, 44 Le TRN n est pas un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. 8 Il n est pas nécessaire de l éviter chez le patient ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire mais dont l état actuel est stable. 8 Selon l Ontario Medical Association (OMA), il est plus dangereux pour un patient cardiaque de continuer de fumer que de suivre un TRN. 54 Toujours selon l OMA, compte tenu de la gravité de son état, le patient cardiaque ne parvenant pas à cesser de fumer devrait être le premier à songer à recourir à un TRN. 54 > Les contraceptifs oraux La fumeuse qui prend un contraceptif oral accroît considérablement son risque de maladie coronarienne et d accident vasculaire cérébral par rapport à la femme qui ne fume pas et qui prend un contraceptif oral. 55 On laisse entendre que la fumeuse régulière de plus de 35 ans ne devrait pas prendre de contraceptif oral. 55 Par conséquent, on devrait lui recommander de cesser de fumer et de suivre un TRN ou un substitut ne contenant pas de nicotine. 55 > La grossesse La fumeuse enceinte court plus de risques de complications durant sa grossesse et à accoucher prématurément. 8 Les nouveau-nés de mères fumeuses ont tendance à être plus petits ou de poids insuffisant, à souffrir de troubles respiratoires ou cardiovasculaires, ou à mourir subitement au cours de la première année de vie. 8 La nicotine et le monoxyde de carbone sont considérés comme des agents causals. Il semble que ce soit au cours du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse que les effets de la nicotine soient les plus nocifs pour le développement du cerveau fœtal humain. 8 À l heure actuelle, on ne dispose que de peu de données scientifiques sur l efficacité du TRN pendant la grossesse et on ne connaît pas la dose de nicotine pouvant être administrée sans danger pendant la grossesse. 8 On devrait inciter la fumeuse à abandonner le tabac, d abord sans aide pharmacologique. 8 D un autre côté, le TRN est susceptible d être moins néfaste que le tabagisme durant la grossesse parce la dose totale de nicotine est faible et qu il n y a pas d exposition au monoxyde de carbone ou à d autres substances toxiques. 15 Selon les lignes directrices de pratique clinique relatives au traitement du tabagisme et de la dépendance au tabac, 8 publiées en 2000 par le Department of Health and Human Services des États-Unis, et celles de l OMA (publiées en 1999), le TRN est une option à considérer lorsque la femme est incapable de cesser de fumer sans traitement de substitution. Son utilisation doit être étroitement surveillée. 54 Comme bon nombre des effets de la nicotine durant la grossesse sont liés à la dose, on ne devrait recourir au TRN que lorsque la dose libérée est équivalente ou inférieure à celle qui est fournie par la consommation de cigarettes par la patiente. 8 Par ailleurs, comme on ne connaît pas les effets de l exposition continue à la nicotine sur le développement du cerveau fœtal, on favorisera une administration intermittente, sous forme de gomme à mâcher ou d inhalateur ou encore de timbre transdermique dont la durée d utilisation quotidienne ne devrait pas dépasser 16 heures. 8 Le pharmacien devrait bien faire comprendre à la fumeuse enceinte qu elle devrait cesser de fumer dès 24

25 que possible. Le changement de comportement devrait être orienté vers la résolution de problèmes, la recherche de soutien social et l utilisation de programmes individuels de désaccoutumance du tabac spécifiquement conçus pour la femme enceinte. Les taux de rechute postpartum sont élevés et le renforcement positif est important au cours du dernier trimestre de la grossesse. > Les différences liées au sexe D après les données de quelques études, il semble que certains traitements, comme le TRN, soient moins efficaces chez la femme. 8 Les facteurs de stress et les obstacles à l abandon du tabac pourraient être différents chez la femme qui tente de cesser de fumer, p. ex. risque plus élevé de dépression, crainte du gain pondéral, cycles hormonaux, etc. 8 Ceci laisse entendre que la femme pourrait bénéficier de certains traitements visant à réduire la comorbidité, bien que les études sur ce sujet soient peu nombreuses. La femme semble réagir plus fortement au stimulus sensoriel produit par le tabac. L abandon du tabac semble donc la priver de façon plus importante de la perte de ces repères sensoriels. L inhalateur de nicotine pourrait constituer un choix judicieux chez cette sous-population, car il remplace une part des signaux sensoriels et soulage les symptômes du sevrage. Voici des arguments incitatifs auxquels la femme au stade de la préréflexion ou de la réflexion pourrait être sensible: 56 La fumeuse qui prend un contraceptif oral s expose à un risque plus élevé de crise cardiaque et d accident vasculaire cérébral que la femme qui ne fume pas et qui prend un contraceptif oral. L abandon du tabac est salutaire pour le cœur. Le risque de maladie coronarienne est quatre fois plus élevé chez la fumeuse. L abandon du tabac réduit les rides et les taches jaunes sur les doigts; il réveille le goût et l odorat. L abandon du tabac réduit le risque de cancer de l utérus. L abandon du tabac réduit le risque d infertilité, de complications durant la grossesse, de ménopause précoce et d ostéoporose. > Les troubles psychiatriques Il est prouvé que la fréquence de la dépression et de l anxiété est plus élevée chez les fumeurs. 57 Dans l ensemble, la fréquence du tabagisme chez les patients souffrant de troubles psychiatriques varie de 50 à 90 p. 100, alors qu il est de 21 p. 100 dans la population générale. 58 On croit que des facteurs neurobiologiques et psychosociaux pourraient jouer un certain rôle. 58 Par ailleurs, l abandon du tabac est un défi pour cette population parce que le syndrome du sevrage risque d exacerber les troubles psychiatriques et qu il faut tenir compte des interactions médicamenteuses. 58 Il est préférable d aborder la question de l abandon du tabac chez les patients qui sont stables. Ceci permet de réduire les difficultés causées par l ajustement des doses d antidépresseur ou de neuroleptique. 58 Le tabagisme provoque une induction du cytochrome hépatique P450, surtout du CYP1A2, ce qui risque d entraîner une baisse de la concentration sérique de l agent neuroleptique pouvant atteindre 50 p. cent. 58 Le fumeur traité avec certains agents neuroleptiques peut nécessiter une dose plus élevée; il faut donc s informer des changements de consommation de tabac survenus chez le fumeur dont l état est resté stable pendant qu il prenait ses médicaments. 59 Il faut aussi ajuster la dose des neuroleptiques une fois que le fumeur a cessé de fumer. Les hydrocarbures contenus dans la fumée de cigarette risquent d augmenter le métabolisme de la clozapine, de l olanzapine et de certains antidépresseurs comme l imipramine, la fluvoxamine et la trazodone. 59 Une surveillance étroite s impose. On trouvera plus de précisions au tableau 5 du chapitre 4.2 intitulé Tabagisme et interactions médicamenteuses. 25

26 Le tabagisme ne semble avoir aucun effet sur la concentration du bupropion ou de la venlafaxine. 58 Chez le patient ayant des antécédents de dépression, le bupropion est un choix intéressant puisqu on a démontré son efficacité autant pour traiter la dépression que pour aider à cesser de fumer. 8 La nortriptyline est aussi efficace dans ces deux cas, mais elle demeure un agent de deuxième recours. 8 Le patient schizophrène a tendance à être très dépendant de la nicotine. 58 En règle générale, il faut donc avoir recours à un programme de désaccoutumance plus énergique dans son cas Ajustement du traitement Les résultats de travaux de recherche révèlent que bon nombre de fumeurs recommencent à fumer au cours de la première ou de la deuxième semaine suivant la date à laquelle ils ont cessé de fumer. 8 Il serait souhaitable que le pharmacien établisse un calendrier de visites de suivi pour examiner les difficultés susceptibles de se présenter durant cette étape critique. Il est aussi utile de rappeler au patient que les symptômes du sevrage sont des signes de guérison de l organisme. Il est important que le pharmacien félicite le patient qui, lors d une visite de suivi, l informe qu il n a pas recommencé à fumer. Cette visite donne l occasion d examiner les problèmes et les aides pharmacologiques qui ont été utilisés. Si les envies de fumer sont insurmontables, le pharmacien doit songer à proposer au patient une pharmacothérapie s il n en a pas déjà utilisé une, ou de passer à un traitement par association (voir le chapitre 2.4). Si le patient a recommencé à fumer, le pharmacien doit examiner les circonstances dans lesquelles le patient a rechuté, l inciter à s engager de nouveau à cesser de fumer, examiner les problèmes et les difficultés anticipées, revoir le mode d emploi de l aide pharmacologique et songer à un traitement plus intensif prescrit par le médecin. S il a le temps de faire cette démarche, le pharmacien demandera au patient l autorisation de lui téléphoner à son domicile pour faire du renforcement positif. 4. Suivi 4.1 Efficacité thérapeutique Il existe une relation très étroite entre l intensité du counseling et son efficacité. Les résultats d une méta-analyse révèlent que le counseling d un professionnel de la santé même de moins de trois minutes hausse les taux de réussite des programmes de cessation du tabac 8. Le counseling faisant intervenir un contact personnel (par rencontres individuelles, rencontres avec un groupe ou conversations téléphoniques) réussit invariablement et son efficacité s accroît avec l intensité de l intervention 8 (nombre de minutes du contact personnel). Le pharmacien doit déceler les problèmes liés à l usage erroné d une aide pharmacologique, à une mauvaise posologie, à des envies de fumer persistantes et à des réactions indésirables aux médicaments. 14 Le fumeur peut utiliser la gomme de nicotine ou un timbre transdermique à long terme pour prolonger sa période d abstinence. Cette stratégie peut être utile chez le sujet se plaignant de symptômes de sevrage persistants. Pour une minorité de sujets, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement au-delà de 12 semaines; cette décision dépend de chaque personne. 8 26

27 Le pharmacien doit rassurer le patient qui sent sa motivation s émousser. Ce sentiment est fréquent. Il doit lui recommander certaines activités gratifiantes et lui rappeler que la reprise (même une seule bouffée) fera augmenter ses envies de fumer et qu elle rendra l abandon encore plus difficile. Si le patient a fumé entre deux périodes de suivi, le pharmacien doit éviter de sous-entendre qu il s agit d un échec. Il doit plutôt insister sur le fait que chaque effort le rapproche de l abstinence à long terme. Il doit aussi soutenir sa motivation en lui expliquant qu il est maintenant mieux armé pour faire un autre essai. En moyenne, la plupart des fumeurs réussissent à cesser de fumer après quatre ou cinq tentatives. 8 Certaines données semblent indiquer que de 6 à 38 p.100 des fumeurs qui échouent essaient de nouveau de cesser de fumer au cours de l année qui suit leurs premiers efforts. 8 Compte tenu de la fréquence relativement élevée des nouvelles tentatives, il est important de garder le contact avec le patient qui fume, même après une rechute, pour faciliter la poursuite des efforts. 4.2 Tabagisme et interactions médicamenteuses De nombreuses interactions entre le tabagisme et les médicaments ont été documentées. Les interactions pourraient être davantage imputables aux hydrocarbures aromatiques polycycliques contenus dans la fumée du tabac qu à la nicotine en elle-même. 60 Il est parfois nécessaire d ajuster la dose d un médicament lorsque le patient recommence ou cesse de fumer. Le tabagisme peut modifier la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de certains médicaments. 60 La modification de la pharmacocinétique peut faire augmenter la clairance plasmatique, diminuer l absorption, stimuler les enzymes du cytochrome P450 ou causer une combinaison de ces modifications. 59 L effet prédominant de la fumée du tabac sur la pharmacocinétique des médicaments est médié par une stimulation de l activité des enzymes du cytochrome hépatique P450, surtout du CYP1A1, du CYP1A2 et possiblement du CYP2E1. 60 Des hydrocarbures volatils contenus dans la fumée de cigarette semblent aussi favoriser la glucuronidation de certains médicaments comme la mexilétine et le propranolol. 59, 61 Il est aussi prouvé que la fumée de tabac augmente la clairance de la théophylline, de l imipramine, de la clozapine, de la tacrine, de l insuline, de la flécaïnide, du propoxyphène, du propranolol, du diazépam et du chlordiazépoxide. 58, 59, 60 Certains fumeurs pourraient nécessiter des doses plus fortes de médicaments sur lesquels agit le cytochrome CYP1A2. D autres, par contre, pourraient devoir réduire leurs doses s ils ont cessé de fumer et que cesse par le fait même l induction de l activité enzymatique. Les interactions pharmacodynamiques modifient la réponse prévue aux médicaments en faisant intervenir une réponse pharmacologique (p. ex. stimulation des récepteurs adrénergiques par la nicotine c. bradycardie causée par un bêta-bloquant). 59 La fumée du tabac et d autres formes de nicotine peuvent accroître la concentration du cortisol circulant et des catécholamines. 62 Par conséquent, il pourrait être nécessaire d ajuster la dose de certains médicaments dont l effet est modifié par le cortisol ou les catécholamines, comme l insuline, selon les changements apportés au traitement par la nicotine ou la consommation de tabac. 61 Parmi les médicaments en cause dans des interactions pharmacodynamiques avec la nicotine, citons les antihypertenseurs, les antiangineux, les hypolipémiants, les contraceptifs oraux et les inhibiteurs du récepteur H2 de l histamine. 60, 62, 63 L âge, l alimentation, le stress, les maladies hépatiques, les hormones et des substances chimiques endogènes peuvent aussi influer sur le métabolisme du médicament. 61 Parmi les autres facteurs d interaction médicamenteuse, citons des questions relatives à l administration des doses (horaire, séquence d administration, voie d administration et durée du traitement) et certaines caractéristiques pharmacologiques (indice thérapeutique étroit, rapport d extraction élevé, multiples voies métaboliques). La quantité de fumée de tabac nécessaire pour produire un effet clinique significatif n a pas encore été établie. 59 Il faudrait mener d autres études pour pouvoir tirer des conclusions définitives. Pour le moment, le tableau 5 résume les renseignements dont on dispose sur les interactions médicamenteuses avec le tabac de même que des suggestions de soins cliniques. 27

28 Tableau 5. Effet du tabac sur les médicaments 34, 36, 43, 44, 59, AGENT POUR LESQUELS DEGRÉ DE EFFET DE LA FUMÉE SIGNES CLINIQUES UNE RÉDUCTION DE DOSE SIGNIFICATION DE TABAC OU DE À SURVEILLER À PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE SI LE CLINIQUE LA NICOTINE L ABANDON DU TABAC PATIENT CESSE DE FUMER Analgésiques + Stimulation des enzymes Somnolence, nausées, (acétaminophène, hépatiques (Pk) transpiration, confusion pentazocine, propoxyphène, phéylbutazone) Augmentation du métabolisme du propoxyphène (15%) et de la pentazocine (40%) Stimulation du SNC (Pd) Inhibiteurs des récepteurs Faible Augmentation du taux des Étourdissements, hypotension adrénergiques (p. ex. prazosine, catécholamines circulantes labétalol) Anticoagulants Faible Stimulation de l activité Saignements plus abondants (héparine, warfarine) des enzymes hépatiques (Pk) (saignement des gencives, épistaxis, urines rosées, Accroissement de l agrégation hématomes) plaquettaire (Pd) Antiarythmiques Faible Stimulation de l activité des Pouls, étourdissements (flécaïnide, mexilétine) enzymes hépatiques (Pk) Clairance accrue (de 25 à 61%) Antagonistes du récepteur Faible Risque élevé d ulcères Examiner s il y a lieu de H2 de l histamine (cimétidine, gastro-duodénaux (Pd) poursuivre le traitement après ranitidine, nizatidine et autres) l élimination du principal facteur de risque. Neuroleptiques atypiques ++ Stimulation de l activité des Surveilller les concentrations (clozapine, olanzapine, enzymes hépatiques (Pk); sanguines. rispéridone) Le tabagisme peut causer Surveiller la sédation et la une baisse des concentrations tension artérielle. sériques allant jusqu à 50%. Songer sérieusement à réduire la dose chez le gros fumeur qui cesse de fumer. Benzodiazépines + Stimulation de l activité des Somnolence, fatigue (alprazolam, diazépam, enzymes hépatiques (Pk) oxazépam) Réduction de l effet anxiolytique entraînant une augmentation de la posologie (Pd). Bêta-bloquants + Augmentation de la clairance Surveiller le rythme cardiaque (propranolol) par oxydation et glucuronidation et la tension artérielle. pour le propranolol de 77% (Pk). Stimulation des récepteurs adrénergiques médiée par la nicotine (Pd). Le fumeur pourrait nécessiter de plus fortes doses. 28 >

29 Tableau 5. Effet du tabac sur les médicaments 34, 36, 43, 44, 59, AGENT POUR LESQUELS DEGRÉ DE EFFET DE LA FUMÉE SIGNES CLINIQUES UNE RÉDUCTION DE DOSE SIGNIFICATION DE TABAC OU DE À SURVEILLER À PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE SI LE CLINIQUE LA NICOTINE L ABANDON DU TABAC PATIENT CESSE DE FUMER Caféine ++ Stimulation de l activité des Nervosité, insomnie enzymes hépatiques (Pk) Hausse de 56% de la clairance Chlorpromazine + Stimulation de l activité des Tension artérielle et sédation enzymes hépatiques (Pk) Diminution de 24% de la concentration sérique Fluvoxamine ++ Stimulation de l activité des Le fumeur pourrait nécessiter enzymes hépatiques (Pk) de plus fortes doses mais la modification de la posologie Diminution de 32% de la n est habituellement pas concentration plasmatique recommandée lorsqu il abandonne le tabac. L effet d autres ISRS n a pas été examiné en profondeur le tabagisme ne semble pas modifier l effet de la venlafaxine. Furosémide + Réduction de l effet diurétique (Pd) Tension artérielle, essoufflement Halopéridol + Stimulation de l activité des Parkinsonisme, sécheresse de la enzymes hépatiques (Pk) bouche, rétention urinaire Diminution de 70% de la concentration sérique Insuline Faible Diminution de l absorption Une diminution de la dose de l insuline administrée par voie pourrait être nécessaire lorsque sous-cutanée consécutive à une le tabac est abandonné. vasoconstriction périphérique (Pk) Surveiller la glycémie. La fumée du tabac peut provoquer la libération d adrénaline, qui s oppose à l action de l insuline et à celle de l hormone de croissance (Pd) Mirtazapine + Stimulation de l activité des Somnolence, sécheresse enzymes hépatiques (Pk) de la bouche Antidépresseurs tricycliques + Stimulation de l activité des Somnolence, hypotension (imipramine) enzymes hépatiques (Pk) Théophylline ++ Stimulation de l activité des Les concentrations sanguines enzymes hépatiques (Pk) devraient être surveillées si le patient commence à fumer, Hausse de 58 à 100% cesse de fumer ou que sa de la clairance consommation de tabac change. Mesurer les concentrations sanguines 5, 6 ou 7 jours après l abandon du tabac. La fumée secondaire fait aussi augmenter la clairance. 29 >

30 Tableau 5. Effet du tabac sur les médicaments 34, 36, 43, 44, 59, AGENT POUR LESQUELS DEGRÉ DE EFFET DE LA FUMÉE SIGNES CLINIQUES UNE RÉDUCTION DE DOSE SIGNIFICATION DE TABAC OU DE À SURVEILLER À PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE SI LE CLINIQUE LA NICOTINE L ABANDON DU TABAC PATIENT CESSE DE FUMER Trazodone Faible Stimulation de l activité des Fatigue, étourdissements, enzymes hépatiques (Pk) sécheresse de la bouche Les concentrations sanguines peuvent diminuer de 25%. Pk: Interaction médicamenteuse changeant des paramètres pharmacocinétiques (absorption, distribution, métabolisme ou élimination). Pd: Interaction médicamenteuse changeant des paramètres pharmacodynamiques (change la réponse prévue ou l action d un autre médicament). Nota Le tableau 5 donne un aperçu de la documentation et ne saurait remplacer les renseignements à l usage des prescripteurs dans les monographies. Comme on dispose toujours de nouveaux renseignements, ce tableau ne saurait être tenu pour exhaustif. Selon les résultats d études pharmacocinétiques, les doses des substrats de CYP1A2 dont l indice thérapeutique est étroit doivent être réduites dès que le gros fumeur cesse de fumer. 73 Certains auteurs recommandent une réduction de la dose quotidienne de 10 p. 100 jusqu au 4 e jour suivant l arrêt tabagique, le processus étant accompagné d un suivi clinique approprié Observance thérapeutique Selon les résultats d une étude sur l adhésion du TRN au Québec contenus dans la base de données des demandes de remboursement du gouvernement pour , 50 p. 100 des patients abandonnent le TRN avant un mois. 74 C est beaucoup moins que la durée de traitement recommandée, qui est de 8 à 12 semaines. La tâche du pharmacien n est donc pas facile s il veut intervenir pour optimiser l adhésion. Il faut retenir qu il existe un lien entre durée et intensité du counseling et efficacité thérapeutique. Partout au Canada, il existe de nombreux programmes de désaccoutumance du tabac et de nombreux groupes de soutien aux fumeurs. Voici quelques références utiles. > Santé Canada; Sur la voie de la réussite _ Guide pour devenir un non-fumeur Résidents de Terre-Neuve et du Labrador: Résidents du Nouveau-Brunswick et de la Nouvelle-Écosse: Résidents de l Île-du-Prince-Édouard: Résidents du Québec: Résidents de l Ontario: Résidents du Manitoba et de la Saskatchewan: Résidents de l Alberta: Résidents de la Colombie-Britannique: Pour obtenir de l information ou de l aide, les résidents du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut sont priés de communiquer avec un représentant du service de santé publique de leur localité ou de téléphoner au O Canada. 30

31 > J Arrête Sur les sites Web dont les adresses sont fournies ci-dessus, on trouve une liste de services gratuits offerts aux personnes désireuses de cesser de fumer. On trouve aussi certaines ressources s adressant aux adolescents. On peut s inscrire au Défi J arrête, j y gagne! en se rendant à l adresse suivante: > Guides pour arrêter de fumer: Une étape à la fois Société canadienne du cancer ( Les guides pour arrêter de fumer intitulés Une étape à la fois ont été conçus à la lumière des résultats des derniers travaux de recherche. Ils sont élaborés et revus par un comité de spécialistes indépendants experts. Le contenu éditorial relève de la Société canadienne du cancer > Association pulmonaire du Canada Les divisions provinciales peuvent aider les patients désireux de cesser de fumer à trouver des lignes d aides, des groupes de soutien et d autres ressources dans leur région. Pour obtenir des renseignements sur les programmes d aide, communiquer avec les divisions provinciales de l Association pulmonaire du Canada. British Columbia Lung Association Sans frais: LUNG (5864) Courriel: [email protected] Lung Association of Alberta & NWT Sans frais: LUNG (5864) Courriel: [email protected] Lung Association of Saskatchewan Sans frais: LUNG (5864) Courriel: [email protected] Manitoba Lung Association Numéro de téléphone: (204) Courriel: [email protected] Ontario Lung Association Sans frais: Courriel: [email protected] L'Association pulmonaire du Québec Sans frais: Courriel: [email protected] 31

32 New Brunswick Lung Association Sans frais: LUNG (5864) Courriel: [email protected] Lung Association of Nova Scotia Numéro de téléphone: (902) Courriel: [email protected] Prince Edward Island Lung Association Sans frais: LUNG (5864) Courriel: [email protected] Newfoundland & Labrador Lung Association Sans frais: LUNG (5864) Courriel: [email protected] > Ressources pour cesser de fumer offertes à Toronto On trouvera sur ce site de nombreuses ressources d auto-assistance ou de groupes de soutien. > Vivez sans fumée! Le lien ci-dessus mène à la page d accueil d un site très élaboré de Santé Canada fournissant des données sur les effets sur la santé et la toxicité du tabac et de la fumée secondaire. Ce site fournit aussi des ressources pour cesser de fumer. > Vie 100 fumer Ce site s adresse spécialement aux adolescents et aux jeunes adultes (de 12 à 18 ans). La démarche qu il propose comporte quatre étapes suivantes : «Prépare-toi mentalement», «Fais marcher tes méninges», «Cherche du soutien» et «Prends-toi en main». On l a remanié de façon à offrir un programme interactif et personnalisé de quatre semaines. 32

33 Conclusion Le médecin a maintenant à sa disposition un vaste éventail d aides antitabagiques dont l efficacité a été prouvée. L utilisation d une aide pharmacologique combinée à une thérapie comportementale lui permettra d obtenir les meilleurs résultats. Le pharmacien doit jouer un rôle important dans l abandon du tabac en soulignant l importance de l adhésion thérapeutique pour augmenter les chances de réussite. Il doit offrir un encadrement adéquat. De plus, le pharmacien doit montrer au patient le mode d emploi des produits qu il utilise. Pour donner de bons résultats, le counseling doit englober l examen d attentes réalistes. L utilisation d aides antitabagiques doit faire partie d une démarche globale et le patient doit avoir la motivation d atteindre un but. Le voyage qui mènera le patient vers une vie sans fumée lui permettra de recouvrer la santé du cœur! 33

34 Annexe A Test sur la dépendance de Fagerström 31 A=0 POINT B=1 POINT C= 2 POINTS SCORE 1. Combien de temps après le Après 30 min. Au cours des réveil fumez-vous votre 30 min. qui suivent première cigarette? 2. Trouvez-vous difficile de vous Non Oui abstenir de fumer dans des endroits où c est interdit, comme dans les bibliothèques, les cinémas, les cabinets de médecin? 3. Quelle est la cigarette qui Une autre que la La première du matin vous procure le plus de plaisir première du matin dans la journée? 4. Combien de cigarettes De 1 à 15 Entre 16 et 25 Plus de 25 fumez-vous par jour? 5. Fumez-vous plus le matin que Non Oui dans le reste de la journée? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes Non Oui très malade et alité la plus grande partie de la journée? 7. Quelle est la teneur en nicotine de votre marque de cigarettes? Faible Moyenne Élevée 8. Combien de fois inhalez-vous la fumée de votre cigarette? Jamais Parfois Toujours Total* * Le score maximal est de 11 points. Un score 7 indique une forte dépendance à la nicotine. Un score 6 indique une faible dépendance à la nicotine. 34

35 Références 1. Mayers I. A Burning Topic: Tobacco and Death. Can Resp J 2002; 9(2). Disponible au: 2. Société canadienne d hypertension artérielle. Programme éducatif canadien sur l hypertension. Hypertension 2007: Aperçu. Trousse de diapositives pour sensibiliser le public 3. Santé Canada. Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada /wave-phase-1_summary-sommaire_e.html 4. Santé Canada. C est quoi l idée de fumer? 5. Santé Canada. Effets du tabagisme: santé des Premières nations et des Inuits Santé Canada. Vie santé. La fumée secondaire peut-elle nuire à ma famille? 7. Kuz G. Kicking Butt. Continuous Education, May Pharmacy Practice.: 8. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence : A Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Service de santé publique. Juin Pbert L, Ewy B, Jolicoeur D, Rigotti N. Smoking Cessation Approaches for Primary Care. Continuous medical eduation program. Medscape Pharmacists. September Association pulmonaire canadienne. Tabagisme Bienfaits de cesser de fumer Wall GC, McClellan RC. Therapeutic Strategies in Smoking Cessation.US Pharmacist, Juillet Tom WC. Smoking Cessation Drug Therapy. Pharmacist Letter 2006 ; 22(12) : Cami J, Farré M. Drug Addiction. N Engl J Med 2003;349 (10): Nieuwhof T. How to Help Your Patients Quit Smoking. Continuous medical education Larouche S. J arrête aujourd hui. Formation continue. L Actualité pharmaceutique Merck Manual Professional; Smoking Cessation. 35

36 17. Walsh MM, Ellison JA. Treatment of tobacco use and dependence: the Role of the Dental Professional. J Dent Educ 2005;69(5): J Arrête. Le site pour s aider à se libérer du tabac Mohsenifar Z. Smoking and Quitting Smoking. MedicineNet.com Tonstad S. Recent Development in Smoking Cessation. Br J Cardiol 2006;13(6): American Heart Foundation. Cigarette Smoking and Cardiovascular Diseases Santé Canada. Le tabagisme et votre corps U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control & Prevention. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A report of the Surgeon General- Executive Summary. Office on Smoking and Health, Santé Canada. Vie saine. Dépendance à la nicotine U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control & Prevention. The Surgeon General s 1990 Report on Health Benefits of Smoking Cessation, Executive Summary Preface Zimmerman GL. A Stages of Change Approach to Helping Patients change Behaviour. Am Fam Phys 2000;61(5): CPhA. Stage of Change- Questions and Strategies Hertz S. Smoking Cessation. Tech Talk CE Garvey AJ, Bliss RE, Hitchcock JL, Heinold JW. Predictors of smoking relapse among self-quitters: a report from the Normative Aging Study. Addict Behav 1992; 17: Rantucci M. Smoking Cessation Products. Chapter 23 In: Canadian Pharmaceutical Association. Nonprescription Drug Reference for Health Professionals. Ottawa Fagerstrom KO, Schneider NG. Measuring Nicotine Dependence: A Review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J Behavior Med 1989;12: McRobbie H. Current Insights and New Opportunities for Smoking Cessation. Br J Cardiol 2005;12(1): Wan-Chih. New Drug: Chantix (varenicline). Pharmacist Letter/Prescriber Letter 2006;22(8): Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, version électronique. Monographie de NICODERM MC. 36

37 35. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, version électronique. Monographie du bupropion. 36. Tscheng D. New Drug: Nicorette Inhaler (Nicotine Inhalation System). Pharmacist Letter/Prescriber Letter 2004;20(9): Sabapathy M, Dunham D. New Indication: Bupropion Hydrochloride (Zyban MC ). Pharmacist Letter/Prescriber Letter 1997: Pfizer Canada. CHAMPIX. Monographie du produit. 39. Murray RP, Gerald LB, Lindgren PG, Connett JE, Rand CS, Anthonisen NR. Characteristics of Participants Who Stop Smoking and Sustain Abstinence for 1 and 5 Years in the Lung Health Study. Prev Med 2000;30(5): Fiore MC, Jorenby DE, Baker TB, et al. Tobacco dependence and the nicotine patch JAMA 1992;268: Information sur Habitrol: Bulletin canadien sur les effets indésirables des médicaments de Santé Canada, numéro 1, volume 6, janvier Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de NICORETTE MC gomme. 44. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. NICORETTE MC inhalateur. 45. Johnson s & Johnson s. Service d information médicale. Communication personnelle du Okuyemi K, Ahluwalia J, Nollen N, et al. Interventions to facilitate smoking cessation. Am Fam Physician 2006;74:262-71, Hurt RD, Sachs DP, Glover ED et al. A Comparison of Sustained-released Bupropion and Placebo for Smoking Cessation. New Engl J Med 1997;337: Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA et al. for the varenicline phase 3 study group. Efficacy of varenicline, an a4b2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist vs. placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296: Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al. for the varenicline phase 3 study group. Varenicline, an a4b2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs. sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296: National PBF Monograph. Varenicline. December 2006.VHA Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel Zierler-Brown SL. Kyle JA. Oral Varenicline for Smoking Cessation. Ann Pharmacother 2007;41(1): Varenicline - Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking medication. ASH, Londres, novembre

38 53. Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular Toxicity of Nicotine: Implications for Nicotine Replacement Therapy. J Am Coll Cardiol 1997;29: Ontario Medical Association; Committee on Drugs and Pharmacotherapy. Rethinking Stop-Smoking Medication. June Disponible au: Schiff I, Bell W, Davis V et al. Oral Contraceptive and Smoking. Am J Obstet Gynecol 1999;180(suppl 6):383S-384S. 56. US Dept Health and Human Services. Women s Health. Why it s Important to Quit Sabatty M, Canadian Pharmacist Letter 1997; 13(5): Pohar RS. Ashes to Ashes. Smoking Cessation in psychiatric patients. Phar Practice 2006; 22(2): Regent Univ California Regents Univ California. Rx for Change. Drug Interaction with smoking Zevin S, Benowitz NL. Drug Interactions with tobacco smoking an update. Clin Pharmacokinetics 1999;36(6): Gaudoneix-Taleb M, Beauverle P, Poisson N. Tabac et médicaments: liaisons dangereuses? Alcoologie et addictologie 2001;23(1) : Tziomalos K, Charsoulis F. Endocrine Effects of Tobacco Smoking. Diabetes Mellitus. Clin Endocrinol 2004;61(6): Choquette J. L abandon du tabac. Québec Pharmacie 2002; 49(2): Armstrong SC, Cozza KL. Drug-Drug Interaction Update. Psychosomatics 2000;41(1):76-77.: Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de la mexilétine. 66. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de l héparine. 67. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de COUMADIN MC. 68. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de CLOZARIL MC. 69. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de TALWIN MC. 70. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de la chlorpromazine. 38

39 71. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie de DARVON MC. 72. Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Version électronique. Monographie générale sur les benzodiazépines. 73. Faber MS; Fuhr U. Time response of cytochrome P450 1A2 activity on cessation of heavy smoking. Clinical Pharmacology and Therapeutics 76(2): , RAMQ. Les médicaments utilisés comme traitement antitabagique période du 1 er octobre 2000 au 31 janvier 2002, Régie de l assurance médicament du Québec, 1 er mai

40 Questionnaire de formation continue 1. Lequel de ces énoncés sur le traitement de remplacement par la nicotine (TRN) est vrai? a. Le timbre de nicotine permet d obtenir un taux d abandon du tabac trois fois plus élevé. b. Le TRN n est utile que chez le gros fumeur. c. Le TRN est plus efficace que le bupropion. d. Le TRN est efficace en soi, mais les chances de réussite sont meilleures lorsqu il est associé au counseling. 2. Monsieur Lamarche fume depuis 15 ans. Le mois dernier, il a ressenti des douleurs thoraciques à l effort. Son médecin lui a appris qu il souffrait d angine de poitrine et qu il devait cesser de fumer dès que possible. Lequel de ces énoncés est vrai? a. Monsieur Lamarche ne bénéficierait pas d un TRN car la nicotine fournie par le TRN augmente les besoins en oxygène du cœur et risque d aggraver considérablement les symptômes de l angine de poitrine. b. D après les preuves obtenues jusqu ici et les avis des spécialistes, il semble que le risque associé au TRN chez le patient présentant une maladie cardiovasculaire stable soit faible. c. Monsieur Lamarche aurait de meilleures chances de cesser de fumer s il essayait sans l aide de médicaments. d. Monsieur Lamarche devrait faire l essai de l hypnose. 3. Madame Labrie, qui a 32 ans, est une patiente régulière. Elle prend un contraceptif oral et une préparation multivitaminique. Elle affirme que ses valeurs de tension artérielle sont à la limite de la normale. Lequel de ces énoncés est vrai? a. Il convient d évaluer son cas pour déterminer si elle est une fumeuse régulière ou occasionnelle et connaître ses antécédents de tabagisme. b. Il est peu probable qu une faible consommation ait une incidence sur la santé de la patiente compte tenu de son âge. c. L utilisation d un contraceptif oral est sans danger avant 50 ans, peu importe que la femme fume ou non. d. Le tabagisme n est pas une habitude saine mais il ne touche que l appareil respiratoire. 40

41 4. Véronique, qui a 17 ans, est la fille de la caissière de la pharmacie. Elle vous consulte parce qu elle désire cesser de fumer, mais les risques de gain pondéral l inquiètent vraiment. Elle fume de 5 à 10 cigarettes par jour. Lequel de ces énoncés est faux? a. Son gain pondéral correspondra à 20 p. 100 ou plus de son poids corporel si elle cesse de fumer. b. Elle risquerait de prendre moins de poids en suivant un traitement par le bupropion ou si elle utilisait de la gomme de nicotine. c. Le tabagisme est une agression pour l organisme. Fumer un paquet de cigarettes par jour représente un risque équivalent à un gain pondéral de 40 kg. d. Une bonne alimentation et un programme d exercice physique contribuent à limiter le gain pondéral associé à l abandon du tabac. 5. Monsieur Poliquin souffre d une maladie pulmonaire obstructive chronique depuis environ sept ans. Son médecin vient de lui remettre une ordonnance d antibiotique. Après lui avoir fourni tous les renseignements d usage, vous lui demandez s il est disposé à cesser de fumer. Il vous répond qu il sait que le tabagisme nuit à sa santé mais il veut garder ce dernier plaisir dans sa vie. Que pensez-vous de son cas? a. Monsieur Poliquin est probablement au stade de la réflexion. b. À ce stade, le meilleur conseil à lui donner, c est de joindre un groupe de soutien. c. Il est trop tard. Sa maladie respiratoire est irréversible. Vous ne pouvez pas l aider. d. Vous pouvez lui faire comprendre, d une manière claire et personnalisée, que l abandon du tabac est la meilleure solution pour préserver sa santé. 6. Lequel de ces énoncés est vrai? a. La gomme de nicotine ne doit servir que chez le patient qui s abstient de fumer. b. Le picotement dans la bouche causé par la gomme de nicotine indique une allergie au produit. Il faut cesser de l utiliser. c. Le patient doit s abstenir de prendre une boisson chaude une heure avant ou deux heures après la prise de gomme de nicotine. d. Au début, la gomme de nicotine se prend à heures fixes, un morceau à l heure environ jusqu à concurrence de 10 à 12 morceaux par jour pendant le premier mois. 41

42 7. Monsieur Lee a essayé de cesser de fumer l an dernier. Il se souvient qu il a eu beaucoup de difficulté et qu il n est resté abstinent que durant deux semaines. Il se souvient aussi qu il ne se sentait pas bien. Il se sentait nerveux, toussait plus, était essoufflé et souffrait d insomnie. Lesquels de ces énoncés sont vrais? 1. Le fait que les tentatives de Monsieur Lee ont été infructueuses l an dernier ne lui donne pas de bonnes chances de réussir cette année. 2. La toux chez celui qui cesse de fumer n est pas un symptôme habituel. Monsieur Lee devrait consulter son médecin au cas où sa toux cache une affection grave, comme le cancer du poumon. 3. L abandon du tabac peut causer de l insomnie parce que la nicotine touche les fonctions cérébrales. Le patient devrait s assurer d avoir une bonne hygiène du sommeil et faire preuve de patience; son symptôme disparaîtra graduellement au cours du premier mois. 4. Monsieur Lee devrait faire l essai d une aide pharmacologique pour la désaccoutumance du tabac. Il doublerait ainsi ses chances de réussite. Réponses: a. 1, 2 b. 2, 3 c. 1, 2, 3 d. 3, 4 8. Quels sont les renseignements à recueillir avant de conseiller Monsieur Lee? a. Son degré de motivation à cesser de fumer et la date d abandon du tabac qu il s est fixée. b. Les produits déjà utilisés et les résultats obtenus avec eux. c. Ses antécédents médicaux, notamment ses antécédents de maladie cardiovasculaire, de convulsions et de troubles psychiatriques. d. Toutes ces réponses. 9. Madame Lalonde, qui a 25 ans, ne souffre d aucune maladie grave mais elle fume. Elle se présente à la pharmacie pour acheter un produit à base d acide folique. Après un bref entretien, elle vous apprend qu elle prévoit une grossesse au cours des prochains mois. Que lui recommanderiez-vous? a. Vous félicitez la patiente et lui dites qu elle fait bien de commencer à prendre de l acide folique, mais vous n abordez aucune autre question. b. Vous informez la patiente que la grossesse prévue est une bonne occasion de cesser de fumer. c. La patiente devrait cesser de fumer aussitôt que possible, car toutes les aides antitabagiques sont contre-indiquées durant la grossesse. d. Les nouveau-nés de mères fumeuses ne sont pas exposés à un risque accru. La patiente devrait tout de même cesser de fumer après l accouchement pour que le nouveau-né soit moins sujet aux infections des voies respiratoires. 42

43 10. Monsieur Toupin est un gros fumeur. Il ne désire pas utiliser de TRN parce qu à son avis, il deviendra simplement dépendant à une autre forme de nicotine. Quels renseignements pouvez-vous lui donner? 1. En suivant un TRN, il n inhalera aucune des autres substances cancérogènes contenues dans la fumée de cigarette. 2. Même s il devient dépendant de la nicotine fournie par le TRN, il pourra suivre un TRN sans danger pendant des années. 3. Il existe d autres solutions s il ne veut pas suivre de TRN. 4. Il pourra au besoin augmenter la posologie (nombre de timbres transdermiques, de morceaux de gommes ou d inhalations de nicotine) pour maîtriser sa dépendance. Réponses: a. 1, 3 b. 2, 4 c. 2, 3, 4 d. 1, 2, 3, 4 43

44 2007 Pfizer Canada Inc. Kirkland, Québec By H9J Diane 2M5 Lafontaine, B. Pharm. Panacée Conseil Inc. TABAGISME ET DÉPENDANCE AU TABAC

45 POUR RÉPONDRE EN LIGNE À CETTE LEÇON DE FORMATION CONTINUE Si vous avez déjà ouvert une session dans notre PROGRAMME DE FC EN LIGNE, veuillez revenir à la page «Leçons disponibles en ligne» et cliquez sur «Lien vers les questions» correspondant à cette leçon de FC. Si vous n avez pas encore ouvert une session, mais que vous êtes inscrit à notre PROGRAMME DE FC EN LIGNE, veuillez cliquer ici : Si vous ne vous êtes pas encore inscrit à notre PROGRAMME DE FC EN LIGNE et si vous désirez répondre aux questions en ligne, veuillez cliquer ici : Pour toute question, veuillez communiquer avec : (formation continue de Pharmacy Practice, de Pharmacy Post, du Centre Novopharm de FC sur l observance thérapeutique, d autres FC approuvées par le CCEPP ou de Tech Talk [anglais] ou Coin Technipharm [français]) Mayra Ramos Fax : (416) Courriel : [email protected] (pour Québec Pharmacie et L'actualité pharmaceutique) Stéphane Paradis Fax : (514) Courriel : [email protected]