DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS

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1 DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION EN ADDICTOLOGIE DOSSIER SOCIAL P 2 DOSSIER MEDICAL P 5 QUESTIONNAIRE PATIENT P 11 QUESTIONNAIRE DE DEPENDANCE AU CANNABIS P 12 INFORMATION A DESTINATION DES PRESCRIPTEURS P 13 INFORMATION A REMETTRE AU PATIENT P 15 INFORMATION A L ENTOURAGE P 16 Le dossier de demande d admission est à compléter par les professionnels concernés ; le (la) patient(e) est invité(e) à remplir le questionnaire patient. 1

2 DOSSIER SOCIAL Patient Nom : Prénom : Nom de J.F : Sexe : M / F Né(e) le : à : Hospitalisé(e) depuis le : Adresse du domicile actuel : N tél fixe : N tél portable : - S agit-il d un logement personnel? oui non Si non quel type de logement : Coordonnées de la personne à prévenir en cas de besoin : Le patient fournira deux bulletins d hospitalisation à son arrivée dans l établissement pour confirmer son transfert. Joindre la photocopie de la carte d assuré ou autre attestation et un justificatif de la mutuelle (vérifier que l addictologie n est pas un risque exclu au contrat). Les patients, pour qui le ticket modérateur et le forfait hospitalier ne sont pas pris en charge, partiellement ou en totalité, par l assurance maladie ou une mutuelle, devront s en acquitter. Dans ce cas, il leur sera demandé de verser une avance correspondant à un mois de présence. Les patients qui estiment pouvoir bénéficier de la C.M.U.C pourront en faire la demande. Nous attirons votre attention sur le fait que le montant des minimas sociaux peut diminuer au cours de l hospitalisation. 2

3 RENSEIGNEMENTS SOCIO-PROFESSIONNELS Situation de Famille : Célibataire Marié Vit en couple Séparation ou divorce Veuf Autres Nombre d enfants à charge Quelles sont les relations actuelles avec la famille? Quel appui le patient peut-il en attendre? Situation Professionnelle : Niveau d études : Emplois antérieurs : Situation actuelle : Emploi : profession exercée : Chômage : depuis le : Invalidité : depuis le : Allocation adulte handicapée : depuis le : RSA : perçu depuis le : Retraité Arrêt maladie : depuis le : Situation Judiciaire : Affaire judiciaire en cours : Permis de conduire Oui : non : suspension Annulation 3

4 Situation sociale : Contact régulier avec - un service d accompagnement : Oui : non : - Un service social Oui : non : - Un service de tutelle ou curatelle Oui : non : - Un service de justice Oui : non : Si oui : précisez les coordonnées : Au-delà de 60 jours d hospitalisation consécutifs, et en fonction de votre situation familiale, le RSA «socle» peut être soumis à diminution.. Projet en fin de séjour, à définir précisément : Logement : Retour au domicile actuel : Oui : non : Autre projet de logement à préciser : (Fournir une lettre d engagement d hébergement si le logement est autre que personnel : foyer, ami, parents ) Projet professionnel et social : Si existant, Coordonnées du service social référent: Tél : NOM : ADRESSE : Nous encourageons les professionnels du secteur social à prendre contact avec notre service social (servicesocial.labaronnais@lesapsyades.fr) pour favoriser le suivi des accompagnements déjà engagés. 4

5 DOSSIER MEDICAL NOM : Prénom : date de naissance : Indication de soin posée par Etablissement de soins : Adresse : N de tél: Médecin responsable : Médecin traitant : N de tél : Adresse : Médecin addictologue : N de tél : Adresse : Médecin Psychiatre : N de tél : Adresse : Bilan addictologique actuel Alcool Tabac Cannabis Toxiques Produits de substitution Médicaments Comportement s alimentaires Sport hyperactivité Jeu Autres Opiacés Non opiacés Restriction Boulimie Conduites de purges COMMENTAIRES S A 0 : Non usage, 1 : usage, 2 : usage à risque, 3 : usage nocif, 4 : dépendance, S : sevrage, A : abstinence 5

6 Circonstances habituelles d alcoolisation : - Régulière - Compulsive Retentissement : Professionnel : Judiciaire : Sur l entourage : Si il existe une consommation actuelle de cannabis, merci de remplir le CAST avec le patient (en annexe). Circonstances de la demande de soin : Injonction professionnelle Injonction familiale Injonction judiciaire Autres circonstances : Antécédents addictologie Médicaux Psychiatriques Chirurgicaux 6

7 Handicap physique : oui non Si oui, cela limite t-il son autonomie? oui non Précisez : Handicap Inaptitudes Aptitude à la vie en collectivité : oui non Etat actuel Sevrage d alcool : - effectué oui non - Incidents de sevrage non oui précisez : Sevrage *cannabis effectué oui non *Cocaïne, autres produits oui non Etat physique Troubles neurologiques : Autres troubles physiques : Régime alimentaire particulier 7

8 Etat psychiatrique Troubles anxieux Troubles de l humeur : Troubles des fonctions neurocognitives Troubles de la personnalité Autres troubles Informations complémentaires: Bilans biologiques Autres bilans paracliniques (y compris la détection de la tuberculose) Traitement actuel Statut vaccinal 8

9 PROFIL PSYCHOPATHOLOGIQUE ET EVOLUTION DE L ADDICTION Ce compte rendu psychologique est indispensable pour nous prononcer sur l admission Pour nous permettre de mieux connaitre le(la) patient(e) et nous prononcer sur son admission, nous vous remercions de nous fournir votre évaluation sur son stade de motivation, son adhésion aux soins, les éléments psychopathologiques principaux, son niveau d estime de luimême, sa capacité à gérer ses émotions et les contraintes. 9

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11 QUESTIONNAIRE A COMPLETER PAR LE PATIENT (à joindre au dossier médical) Nom : Prénom : Si ce questionnaire ne peut être complété par le patient lui-même, en donner la raison : Vous avez choisi d investir une démarche de soins en addictologie : 1 - Qu est-ce qui vous a décidé à vous faire soigner pour votre problème addictif? Y a-t-il eu un événement particulier? 2 - Pensez-vous être dépendant de l alcool (vous avez conscience de perdre le contrôle de votre consommation d alcool?) Non - Pourquoi? Oui - Pourquoi? 3 Consommez-vous de l alcool dans des situations particulières? 4 Pensez-vous avoir des ou avoir eu des difficultés avec d autres produits ou comportements. Ex : cannabis, sport, travail, jeux? 5 - Avez-vous informé des personnes de votre entourage de votre décision de soin? Non Oui - Qui? - Que leur avez-vous dit? 6 Quel est votre projet d avenir? Abstinence Autre, précisez : Modération 11

12 QUESTIONNAIRE DE DEPENDANCE AU CANNABIS NOM PRENOM fait par : date : 1 - Avant votre hospitalisation, avez-vous consommé du cannabis? tous les jours dans les 30 derniers jours Au moins 10 fois dans les 30 derniers jours Au moins 1 fois dans les 30 derniers jours Au moins 1 fois dans les 12 derniers mois Aucune consommation dans les 12 derniers mois 2 - Au cours des 12 derniers mois : Avez-vous déjà fumé avant midi? oui non Avez-vous fumé alors que vous étiez seul? oui non "Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumiez du cannabis?" oui non "Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis?" oui non "Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis? (dispute, incidents, mauvais résultats à l'école )?" oui non 3 - Considérez-vous votre consommation de cannabis comme problématique? oui non 4 - Souhaiteriez-vous arrêter de consommer du cannabis? oui non 5 - Souhaiteriez-vous réduire votre consommation de cannabis? oui non 12

13 Informations pour les prescripteurs LA BARONNAIS établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie s adresse à des hommes et des femmes, ayant une problématique addictive, principalement liée à l alcool. Plusieurs possibilités de prise en charge sont à leur disposition : - des consultations externes hospitalières en addictologie (prise de contacts, avis, évaluation de la demande, orientation, travail motivationnel pour les conduites addictives). - l hospitalisation, complète ou à temps partiel. Dans le cadre du soin, le (la) patient (e)) s engage dans une expérience de vie sans alcool et sans autres produits illicites, un travail sera effectué sur l ensemble des troubles addictifs. - Une aide au sevrage tabagique peut-être proposée ainsi qu un accompagnement à l observance des traitements médicamenteux. Dans le but de faire coïncider au mieux la demande du patient et la proposition thérapeutique de notre établissement, nous souhaitons que les renseignements demandés sur le dossier de demande d admission, soient fournis de la façon la plus exacte possible. Les informations sont traitées dans le respect de la confidentialité. Notre mode de prise en charge ne nous permet pas de recevoir les patient(e)s présentant : - des co-morbidités somatiques et psychiatriques lourdes. - des altérations des fonctions neurologiques centrales et ou handicap physique ne permettant pas les apprentissages, ou excluant les outils thérapeutiques de groupe. - L équipe soignante de l établissement se réserve la possibilité de discuter avec le prescripteur de la pertinence du soin. L établissement n effectue pas de sevrage physique de produits pouvant entrainés des complications somatiques. Il est de plus indispensable, pour une cohérence de continuité du parcours des patient(e)s, que leur projet social soit finalisé et déterminé avant l admission. En cas de non adéquation entre le cadre institutionnel et le (la) patient(e), nous vous le (la) réadresserons durant la période d évaluation des deux premières semaines. L admission se fait après un sevrage hospitalier par transfert direct. Pour une éventuelle demande d admission en entrée directe, nous vous conseillons de vous mettre en contact avec notre secrétariat (nécessité d un accord préalable du médecin conseil). Nous vous demandons de bien vouloir informer les patient(e)s des éléments réglementaires suivants : 13

14 1 - L arrêt immédiat du contrat de soins est effectué pour : Tout acte de violence physique ou verbale dans l établissement, Toute introduction ou port d objets dangereux (armes, couteaux, piquants/tranchants ), Toute introduction ou consommation dans l établissement : - de boissons alcoolisées, y compris les bières dites «sans alcool», - de drogues illégales, de produits ou médicaments détournés de leur usage habituel, et/ou trouvés dans la chambre, 2 - Utiliser son véhicule personnel impose bien évidemment d être titulaire d un permis de conduire valide. Chacun des temps passés, après accord médical, en dehors de l établissement est sans produits, et fait partie du soin. Il est important qu il s organise de façon précise, en tenant compte de ses objectifs et du planning. Sur décision médicale, les sorties pourront être limitées ou différées. Les sorties pour les personnes en hospitalisation complète Première semaine et 1 er Week-end Aucune sortie Dès la 2 ème semaine Du lundi au vendredi Sorties possibles De 12h30 à 14h15 (le déjeuner est impérativement pris dans l établissement Le 2 ème Week-end Le samedi et le dimanche Sorties possibles De 12h30 à 18h30 A partir du 3 ème Weekend Sorties possibles Du samedi matin dès 7h30 au dimanche soir, jusqu à 18h30, ou à la journée ou à la demi-journée Les sorties, en journée, pour les personnes en hôpital de jour, sont possibles de 12h30 à 14h15 et ceci dès le premier jour de l hospitalisation. Les visites les visites sont autorisées, dès le premier jour, selon les horaires établis dans le livret d accueil, Les patient(e)s bénéficient d une chambre individuelle en hospitalisation complète et de lieux de repos pour l hospitalisation à temps partiel. Les admissions ont lieu tous les lundis. Notre secrétariat prend contact avec vous directement pour en organiser les modalités pratiques. Voici le processus de soins : Les 2 premières semaines correspondent à un temps d évaluation par l équipe de soins pluridisciplinaire : L évaluation en fin de deuxième semaine permet d organiser la suite de la prise en charge ; un retour en fin de cette période dans la structure d origine reste possible. Les différents outils de soins s articulent et peuvent être proposés de façon séquentielle, dans la logique d un soin personnalisé, en fonction de l évolution du patient, ne pouvant excéder plus de 12 semaines en hospitalisation complète et 1 an en hospitalisation à temps partiel. La base du projet de soins est de trois mois minimum. 14

15 Note d information à remettre au patient Madame, Monsieur, Vous souhaitez une hospitalisation dans notre établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie LA BARONNAIS Voici quelques précisions concernant notre fonctionnement : LA BARONNAIS accueille 65 hommes et femmes en hospitalisation complète, et 13 en hospitalisation de jour. Il dispose en plus d un service de consultations externes hospitalières en addictologie. Nous vous proposons une expérience d arrêt d alcool, y compris de bières sans alcool. Le sevrage physique d alcool sera réalisé avant votre admission. Nous vous demandons aussi de vous abstenir de toute consommation de drogues illicites, d utiliser les médicaments uniquement en fonction des prescriptions médicales qui vous seront faites. Une bandelette urinaire de dépistage de cannabis sera réalisée systématiquement à l admission. En cas de résultat positif, des dosages urinaires seront prescrits. Le temps de prise en charge est variable, organisé selon un projet de soins personnalisé, ne pouvant aller au-delà de 12 semaines en hospitalisation complète, 1 an en hospitalisation à temps partiel. N hésitez pas à demander à votre équipe soignante actuelle de vous en expliquer le schéma. Une chambre individuelle est mise à votre disposition pour l hospitalisation complète. Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA «socle» peut être diminué de 50% après 60 jours d hospitalisation. L usage du tabac est interdit à l intérieur des locaux de l établissement. Un livret d accueil vous sera remis à votre arrivée. Votre équipe soignante est aussi informée de notre fonctionnement et peut répondre à vos questions éventuelles. 15

16 Note d information à l entourage La problématique d addiction a pris sa place dans votre relation de couple, dans vos relations familiales, dans vos relations à vos proches. Vous souhaitez échanger sur ce que vous vivez, sur ce qui peut changer pour vous et/ou ce que vous souhaitez voir évoluer ensemble. A la Baronnais, nous vous proposons : - Des consultations de couple et/où des consultations familiales ou vous pourrez : Associer votre conjoint, ou votre famille, à votre démarche de soin. Faire le point sur les conséquences du soin sur vos relations. Evoquer toutes les questions que vous avez envie d aborder ensemble. - Un groupe d information et d échanges où vous pourrez : Vous informer sur les pathologies addictives. Partager avec d autres vos questions, vos réflexions. Dès l admission, et tout au long du parcours de soin à la Baronnais, vous pouvez solliciter l équipe thérapeutique pour plus d information à ce sujet. 16

17 PLAN D ACCES Pour rejoindre le Centre de La Baronnais, 6 rue de la Neustrie, BOUGUENAIS Tel : Véhicule personnel Périphérique sud, sortie porte 51 Direction «Aéroport Nantes Atlantique» Suivre la direction «La Baronnais», quartier La Neustrie SNCF Gare de Nantes, accès ou sortie Nord, Puis tramway TRAMWAY Ligne 1 Ligne 3 Station Gare SNCF Nord jusqu à station commerce Prendre le tramway à la Station commerce direction Neustrie jusqu au terminus «Neustrie», 17

18 QUELQUES IDEES POUR PREPARER VOTRE SEJOUR Liste du nécessaire à apporter Votre ordonnance de sortie ainsi que le traitement pour le premier mois et deux piluliers journaliers (obligatoire) Du linge de toilette (serviettes et gants) Un nécessaire de toilette (savon, brosse à dents, shampooing...etc...) Des protections périodiques, pour les femmes. Une tenue de sport (survêtement, tee-shirt, short, baskets...etc...) Un pyjama Des sous-vêtements Une tenue de ville (pour vos sorties). Un réveil Un oreiller (si besoin) + taies (2) Un verre + (bouteille d eau) Des boules Quiès Une carte téléphonique ou/et un téléphone portable Si vous venez l été, pensez aux produits solaires Des timbres, enveloppes, papier Des espèces (environ 50 ) Du produit lessive. NB : Si vous souhaitez une clé pour votre chambre individuelle, une caution de 20 euros vous sera demandée. Les sorties pour les personnes en hospitalisation complète Première semaine et 1 er Week-end Aucune sortie Dès la 2 ème semaine Du lundi au vendredi Sorties possibles De 12h30 à 14h15 (le déjeuner est impérativement pris dans l établissement Le 2 ème Week-end Le samedi et le dimanche Sorties possibles De 12h30 à 18h30 A partir du 3 ème Weekend Sorties possibles Du samedi matin dès 7h30 au dimanche soir, jusqu à 18h30, ou à la journée ou à la demi-journée 18