DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS"

Transcription

1 DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION EN ADDICTOLOGIE DOSSIER SOCIAL P 2 DOSSIER MEDICAL P 5 QUESTIONNAIRE PATIENT P 11 QUESTIONNAIRE DE DEPENDANCE AU CANNABIS P 12 INFORMATION A DESTINATION DES PRESCRIPTEURS P 13 INFORMATION A REMETTRE AU PATIENT P 15 INFORMATION A L ENTOURAGE P 16 Le dossier de demande d admission est à compléter par les professionnels concernés ; le (la) patient(e) est invité(e) à remplir le questionnaire patient. 1

2 DOSSIER SOCIAL Patient Nom : Prénom : Nom de J.F : Sexe : M / F Né(e) le : à : Hospitalisé(e) depuis le : Adresse du domicile actuel : N tél fixe : N tél portable : - S agit-il d un logement personnel? oui non Si non quel type de logement : Coordonnées de la personne à prévenir en cas de besoin : Le patient fournira deux bulletins d hospitalisation à son arrivée dans l établissement pour confirmer son transfert. Joindre la photocopie de la carte d assuré ou autre attestation et un justificatif de la mutuelle (vérifier que l addictologie n est pas un risque exclu au contrat). Les patients, pour qui le ticket modérateur et le forfait hospitalier ne sont pas pris en charge, partiellement ou en totalité, par l assurance maladie ou une mutuelle, devront s en acquitter. Dans ce cas, il leur sera demandé de verser une avance correspondant à un mois de présence. Les patients qui estiment pouvoir bénéficier de la C.M.U.C pourront en faire la demande. Nous attirons votre attention sur le fait que le montant des minimas sociaux peut diminuer au cours de l hospitalisation. 2

3 RENSEIGNEMENTS SOCIO-PROFESSIONNELS Situation de Famille : Célibataire Marié Vit en couple Séparation ou divorce Veuf Autres Nombre d enfants à charge Quelles sont les relations actuelles avec la famille? Quel appui le patient peut-il en attendre? Situation Professionnelle : Niveau d études : Emplois antérieurs : Situation actuelle : Emploi : profession exercée : Chômage : depuis le : Invalidité : depuis le : Allocation adulte handicapée : depuis le : RSA : perçu depuis le : Retraité Arrêt maladie : depuis le : Situation Judiciaire : Affaire judiciaire en cours : Permis de conduire Oui : non : suspension Annulation 3

4 Situation sociale : Contact régulier avec - un service d accompagnement : Oui : non : - Un service social Oui : non : - Un service de tutelle ou curatelle Oui : non : - Un service de justice Oui : non : Si oui : précisez les coordonnées : Au-delà de 60 jours d hospitalisation consécutifs, et en fonction de votre situation familiale, le RSA «socle» peut être soumis à diminution.. Projet en fin de séjour, à définir précisément : Logement : Retour au domicile actuel : Oui : non : Autre projet de logement à préciser : (Fournir une lettre d engagement d hébergement si le logement est autre que personnel : foyer, ami, parents ) Projet professionnel et social : Si existant, Coordonnées du service social référent: Tél : NOM : ADRESSE : Nous encourageons les professionnels du secteur social à prendre contact avec notre service social pour favoriser le suivi des accompagnements déjà engagés. 4

5 DOSSIER MEDICAL NOM : Prénom : date de naissance : Indication de soin posée par Etablissement de soins : Adresse : N de tél: Médecin responsable : Médecin traitant : N de tél : Adresse : Médecin addictologue : N de tél : Adresse : Médecin Psychiatre : N de tél : Adresse : Bilan addictologique actuel Alcool Tabac Cannabis Toxiques Produits de substitution Médicaments Comportement s alimentaires Sport hyperactivité Jeu Autres Opiacés Non opiacés Restriction Boulimie Conduites de purges COMMENTAIRES S A 0 : Non usage, 1 : usage, 2 : usage à risque, 3 : usage nocif, 4 : dépendance, S : sevrage, A : abstinence 5

6 Circonstances habituelles d alcoolisation : - Régulière - Compulsive Retentissement : Professionnel : Judiciaire : Sur l entourage : Si il existe une consommation actuelle de cannabis, merci de remplir le CAST avec le patient (en annexe). Circonstances de la demande de soin : Injonction professionnelle Injonction familiale Injonction judiciaire Autres circonstances : Antécédents addictologie Médicaux Psychiatriques Chirurgicaux 6

7 Handicap physique : oui non Si oui, cela limite t-il son autonomie? oui non Précisez : Handicap Inaptitudes Aptitude à la vie en collectivité : oui non Etat actuel Sevrage d alcool : - effectué oui non - Incidents de sevrage non oui précisez : Sevrage *cannabis effectué oui non *Cocaïne, autres produits oui non Etat physique Troubles neurologiques : Autres troubles physiques : Régime alimentaire particulier 7

8 Etat psychiatrique Troubles anxieux Troubles de l humeur : Troubles des fonctions neurocognitives Troubles de la personnalité Autres troubles Informations complémentaires: Bilans biologiques Autres bilans paracliniques (y compris la détection de la tuberculose) Traitement actuel Statut vaccinal 8

9 PROFIL PSYCHOPATHOLOGIQUE ET EVOLUTION DE L ADDICTION Ce compte rendu psychologique est indispensable pour nous prononcer sur l admission Pour nous permettre de mieux connaitre le(la) patient(e) et nous prononcer sur son admission, nous vous remercions de nous fournir votre évaluation sur son stade de motivation, son adhésion aux soins, les éléments psychopathologiques principaux, son niveau d estime de luimême, sa capacité à gérer ses émotions et les contraintes. 9

10 10

11 QUESTIONNAIRE A COMPLETER PAR LE PATIENT (à joindre au dossier médical) Nom : Prénom : Si ce questionnaire ne peut être complété par le patient lui-même, en donner la raison : Vous avez choisi d investir une démarche de soins en addictologie : 1 - Qu est-ce qui vous a décidé à vous faire soigner pour votre problème addictif? Y a-t-il eu un événement particulier? 2 - Pensez-vous être dépendant de l alcool (vous avez conscience de perdre le contrôle de votre consommation d alcool?) Non - Pourquoi? Oui - Pourquoi? 3 Consommez-vous de l alcool dans des situations particulières? 4 Pensez-vous avoir des ou avoir eu des difficultés avec d autres produits ou comportements. Ex : cannabis, sport, travail, jeux? 5 - Avez-vous informé des personnes de votre entourage de votre décision de soin? Non Oui - Qui? - Que leur avez-vous dit? 6 Quel est votre projet d avenir? Abstinence Autre, précisez : Modération 11

12 QUESTIONNAIRE DE DEPENDANCE AU CANNABIS NOM PRENOM fait par : date : 1 - Avant votre hospitalisation, avez-vous consommé du cannabis? tous les jours dans les 30 derniers jours Au moins 10 fois dans les 30 derniers jours Au moins 1 fois dans les 30 derniers jours Au moins 1 fois dans les 12 derniers mois Aucune consommation dans les 12 derniers mois 2 - Au cours des 12 derniers mois : Avez-vous déjà fumé avant midi? oui non Avez-vous fumé alors que vous étiez seul? oui non "Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumiez du cannabis?" oui non "Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis?" oui non "Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis? (dispute, incidents, mauvais résultats à l'école )?" oui non 3 - Considérez-vous votre consommation de cannabis comme problématique? oui non 4 - Souhaiteriez-vous arrêter de consommer du cannabis? oui non 5 - Souhaiteriez-vous réduire votre consommation de cannabis? oui non 12

13 Informations pour les prescripteurs LA BARONNAIS établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie s adresse à des hommes et des femmes, ayant une problématique addictive, principalement liée à l alcool. Plusieurs possibilités de prise en charge sont à leur disposition : - des consultations externes hospitalières en addictologie (prise de contacts, avis, évaluation de la demande, orientation, travail motivationnel pour les conduites addictives). - l hospitalisation, complète ou à temps partiel. Dans le cadre du soin, le (la) patient (e)) s engage dans une expérience de vie sans alcool et sans autres produits illicites, un travail sera effectué sur l ensemble des troubles addictifs. - Une aide au sevrage tabagique peut-être proposée ainsi qu un accompagnement à l observance des traitements médicamenteux. Dans le but de faire coïncider au mieux la demande du patient et la proposition thérapeutique de notre établissement, nous souhaitons que les renseignements demandés sur le dossier de demande d admission, soient fournis de la façon la plus exacte possible. Les informations sont traitées dans le respect de la confidentialité. Notre mode de prise en charge ne nous permet pas de recevoir les patient(e)s présentant : - des co-morbidités somatiques et psychiatriques lourdes. - des altérations des fonctions neurologiques centrales et ou handicap physique ne permettant pas les apprentissages, ou excluant les outils thérapeutiques de groupe. - L équipe soignante de l établissement se réserve la possibilité de discuter avec le prescripteur de la pertinence du soin. L établissement n effectue pas de sevrage physique de produits pouvant entrainés des complications somatiques. Il est de plus indispensable, pour une cohérence de continuité du parcours des patient(e)s, que leur projet social soit finalisé et déterminé avant l admission. En cas de non adéquation entre le cadre institutionnel et le (la) patient(e), nous vous le (la) réadresserons durant la période d évaluation des deux premières semaines. L admission se fait après un sevrage hospitalier par transfert direct. Pour une éventuelle demande d admission en entrée directe, nous vous conseillons de vous mettre en contact avec notre secrétariat (nécessité d un accord préalable du médecin conseil). Nous vous demandons de bien vouloir informer les patient(e)s des éléments réglementaires suivants : 13

14 1 - L arrêt immédiat du contrat de soins est effectué pour : Tout acte de violence physique ou verbale dans l établissement, Toute introduction ou port d objets dangereux (armes, couteaux, piquants/tranchants ), Toute introduction ou consommation dans l établissement : - de boissons alcoolisées, y compris les bières dites «sans alcool», - de drogues illégales, de produits ou médicaments détournés de leur usage habituel, et/ou trouvés dans la chambre, 2 - Utiliser son véhicule personnel impose bien évidemment d être titulaire d un permis de conduire valide. Chacun des temps passés, après accord médical, en dehors de l établissement est sans produits, et fait partie du soin. Il est important qu il s organise de façon précise, en tenant compte de ses objectifs et du planning. Sur décision médicale, les sorties pourront être limitées ou différées. Les sorties pour les personnes en hospitalisation complète Première semaine et 1 er Week-end Aucune sortie Dès la 2 ème semaine Du lundi au vendredi Sorties possibles De 12h30 à 14h15 (le déjeuner est impérativement pris dans l établissement Le 2 ème Week-end Le samedi et le dimanche Sorties possibles De 12h30 à 18h30 A partir du 3 ème Weekend Sorties possibles Du samedi matin dès 7h30 au dimanche soir, jusqu à 18h30, ou à la journée ou à la demi-journée Les sorties, en journée, pour les personnes en hôpital de jour, sont possibles de 12h30 à 14h15 et ceci dès le premier jour de l hospitalisation. Les visites les visites sont autorisées, dès le premier jour, selon les horaires établis dans le livret d accueil, Les patient(e)s bénéficient d une chambre individuelle en hospitalisation complète et de lieux de repos pour l hospitalisation à temps partiel. Les admissions ont lieu tous les lundis. Notre secrétariat prend contact avec vous directement pour en organiser les modalités pratiques. Voici le processus de soins : Les 2 premières semaines correspondent à un temps d évaluation par l équipe de soins pluridisciplinaire : L évaluation en fin de deuxième semaine permet d organiser la suite de la prise en charge ; un retour en fin de cette période dans la structure d origine reste possible. Les différents outils de soins s articulent et peuvent être proposés de façon séquentielle, dans la logique d un soin personnalisé, en fonction de l évolution du patient, ne pouvant excéder plus de 12 semaines en hospitalisation complète et 1 an en hospitalisation à temps partiel. La base du projet de soins est de trois mois minimum. 14

15 Note d information à remettre au patient Madame, Monsieur, Vous souhaitez une hospitalisation dans notre établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie LA BARONNAIS Voici quelques précisions concernant notre fonctionnement : LA BARONNAIS accueille 65 hommes et femmes en hospitalisation complète, et 13 en hospitalisation de jour. Il dispose en plus d un service de consultations externes hospitalières en addictologie. Nous vous proposons une expérience d arrêt d alcool, y compris de bières sans alcool. Le sevrage physique d alcool sera réalisé avant votre admission. Nous vous demandons aussi de vous abstenir de toute consommation de drogues illicites, d utiliser les médicaments uniquement en fonction des prescriptions médicales qui vous seront faites. Une bandelette urinaire de dépistage de cannabis sera réalisée systématiquement à l admission. En cas de résultat positif, des dosages urinaires seront prescrits. Le temps de prise en charge est variable, organisé selon un projet de soins personnalisé, ne pouvant aller au-delà de 12 semaines en hospitalisation complète, 1 an en hospitalisation à temps partiel. N hésitez pas à demander à votre équipe soignante actuelle de vous en expliquer le schéma. Une chambre individuelle est mise à votre disposition pour l hospitalisation complète. Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA «socle» peut être diminué de 50% après 60 jours d hospitalisation. L usage du tabac est interdit à l intérieur des locaux de l établissement. Un livret d accueil vous sera remis à votre arrivée. Votre équipe soignante est aussi informée de notre fonctionnement et peut répondre à vos questions éventuelles. 15

16 Note d information à l entourage La problématique d addiction a pris sa place dans votre relation de couple, dans vos relations familiales, dans vos relations à vos proches. Vous souhaitez échanger sur ce que vous vivez, sur ce qui peut changer pour vous et/ou ce que vous souhaitez voir évoluer ensemble. A la Baronnais, nous vous proposons : - Des consultations de couple et/où des consultations familiales ou vous pourrez : Associer votre conjoint, ou votre famille, à votre démarche de soin. Faire le point sur les conséquences du soin sur vos relations. Evoquer toutes les questions que vous avez envie d aborder ensemble. - Un groupe d information et d échanges où vous pourrez : Vous informer sur les pathologies addictives. Partager avec d autres vos questions, vos réflexions. Dès l admission, et tout au long du parcours de soin à la Baronnais, vous pouvez solliciter l équipe thérapeutique pour plus d information à ce sujet. 16

17 PLAN D ACCES Pour rejoindre le Centre de La Baronnais, 6 rue de la Neustrie, BOUGUENAIS Tel : Véhicule personnel Périphérique sud, sortie porte 51 Direction «Aéroport Nantes Atlantique» Suivre la direction «La Baronnais», quartier La Neustrie SNCF Gare de Nantes, accès ou sortie Nord, Puis tramway TRAMWAY Ligne 1 Ligne 3 Station Gare SNCF Nord jusqu à station commerce Prendre le tramway à la Station commerce direction Neustrie jusqu au terminus «Neustrie», 17

18 QUELQUES IDEES POUR PREPARER VOTRE SEJOUR Liste du nécessaire à apporter Votre ordonnance de sortie ainsi que le traitement pour le premier mois et deux piluliers journaliers (obligatoire) Du linge de toilette (serviettes et gants) Un nécessaire de toilette (savon, brosse à dents, shampooing...etc...) Des protections périodiques, pour les femmes. Une tenue de sport (survêtement, tee-shirt, short, baskets...etc...) Un pyjama Des sous-vêtements Une tenue de ville (pour vos sorties). Un réveil Un oreiller (si besoin) + taies (2) Un verre + (bouteille d eau) Des boules Quiès Une carte téléphonique ou/et un téléphone portable Si vous venez l été, pensez aux produits solaires Des timbres, enveloppes, papier Des espèces (environ 50 ) Du produit lessive. NB : Si vous souhaitez une clé pour votre chambre individuelle, une caution de 20 euros vous sera demandée. Les sorties pour les personnes en hospitalisation complète Première semaine et 1 er Week-end Aucune sortie Dès la 2 ème semaine Du lundi au vendredi Sorties possibles De 12h30 à 14h15 (le déjeuner est impérativement pris dans l établissement Le 2 ème Week-end Le samedi et le dimanche Sorties possibles De 12h30 à 18h30 A partir du 3 ème Weekend Sorties possibles Du samedi matin dès 7h30 au dimanche soir, jusqu à 18h30, ou à la journée ou à la demi-journée 18

I Fiche médicale d'admission (A compléter par le médecin prescripteur de la postcure)

I Fiche médicale d'admission (A compléter par le médecin prescripteur de la postcure) Mis à jour le 09/12/14 I Fiche médicale d'admission (A compléter par le médecin prescripteur de la postcure) A adresser sous pli cacheté au médecin du centre: Dr LE MEILLOUR Elisabeth, addictologue NOM

Plus en détail

Dossier de demande d admission à télécharger : www.lasantedelafamille.fr. Centre MALVAU. Etablissement de Soins Privé d Intérêt Collectif (ESPIC)

Dossier de demande d admission à télécharger : www.lasantedelafamille.fr. Centre MALVAU. Etablissement de Soins Privé d Intérêt Collectif (ESPIC) Dossier de demande d admission à télécharger : www.lasantedelafamille.fr Centre MALVAU Etablissement de Soins Privé d Intérêt Collectif (ESPIC) Centre de soins spécialisés en addictologie S.S.R.A 21, Quai

Plus en détail

MAISON DE RETRAITE DRONSART

MAISON DE RETRAITE DRONSART MAISON DE RETRAITE DRONSART 60 rue Anthénor Cauchy - 59111 BOUCHAIN Tel 03 27 35 70 21 Fax 03 27 34 81 33 Mr.bouchain@Wanadoo.fr Site Internet : residence-dronsart.com DOSSIER D INSCRIPTION Personne à

Plus en détail

Vous faites une demande d admission à la clinique des épinettes pour: Hospitalisation complète de 5 semaines Hôpital de jour

Vous faites une demande d admission à la clinique des épinettes pour: Hospitalisation complète de 5 semaines Hôpital de jour 51 bis rue des épinettes, 75017 Paris Tél : 01.84.82.42.42 Fax : 01.84.82.42.43 contact@cliniquedesepinettes.com www.cliniquedesepinettes.com Dossier d admission Madame, Monsieur Vous faites une demande

Plus en détail

CENTRE DE POST-CURE. La Maison d Arches. 46 Avenue d Arches 08000 CHARLEVILLE-MEZIERES Tel 03 24 52 44 60 Fax 03 24 52 44 62

CENTRE DE POST-CURE. La Maison d Arches. 46 Avenue d Arches 08000 CHARLEVILLE-MEZIERES Tel 03 24 52 44 60 Fax 03 24 52 44 62 CENTRE DE POST-CURE La Maison d Arches 46 Avenue d Arches 08000 CHARLEVILLE-MEZIERES Tel 03 24 52 44 60 Fax 03 24 52 44 62 Im isle de L get e Rou Fontain Rue p. de M. Sommaire Présentation du service...

Plus en détail

HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins 74400 Chamonix

HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins 74400 Chamonix HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Hôpital de Chamonix 509 route des pèlerins 74400 Chamonix Tèl: 04.50.53.84.22 Fax. 04.50.53.84.27 Cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr UNITE D ALCOOLOGIE

Plus en détail

DOSSIER MEDICAL (à faire remplir obligatoirement par le Médecin et à retourner accompagné du Dossier administratif au Centre Addictologie d Arzeliers)

DOSSIER MEDICAL (à faire remplir obligatoirement par le Médecin et à retourner accompagné du Dossier administratif au Centre Addictologie d Arzeliers) DOSSIER MEDICAL (à faire remplir obligatoirement par le Médecin et à retourner accompagné du Dossier administratif au Centre Addictologie d Arzeliers) Chère Consœur, Cher Confrère, Ces renseignements médicaux

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX HDJ ETAT CIVIL DU PATIENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe: M F Adresse : Date et lieu de Naissance : Le / / à Nationalité: Code Postal : Ville

Plus en détail

DOSSIER ADMINISTRATIF

DOSSIER ADMINISTRATIF DOSSIER ADMINISTRATIF (à faire remplir par le patient et à retourner accompagné des renseignements médicaux au Centre d Addictologie d Arzeliers Route d Arzeliers 05300 LARAGNE ) Nom : Prénom : Nom de

Plus en détail

DOSSIER D ADMISSION. Votre admission au sein de notre établissement est prévue le : pour une durée de 6 semaines.

DOSSIER D ADMISSION. Votre admission au sein de notre établissement est prévue le : pour une durée de 6 semaines. DOSSIER D ADMISSION Clinique Les Bruyères 53 Rue de Douai 59165 Auberchicourt Tel : 03.27.90.37.37 Fax : 03.27.91.10.62 Finess : 590791109 Catégorie : 129 Ets de soins de suites et de réadaptation Votre

Plus en détail

NOM : PRENOM : PHOTO DATE DE LA DEMANDE :

NOM : PRENOM : PHOTO DATE DE LA DEMANDE : PHOTO NOM : PRENOM : DATE DE LA DEMANDE : Chemin de St Mître à Four de Buze 13013 MARSEILLE Directrice : Anne-Cécile AUGER anne-cecile.auger@apprentis-auteuil.org : 06-69-69-41-57 / 04-91-61-30-07 1/6

Plus en détail

05 65 65 53 05 *** 05 65 65 64 14 Site internet : http://www.ehpad-loree-du-lac.fr

05 65 65 53 05 *** 05 65 65 64 14 Site internet : http://www.ehpad-loree-du-lac.fr 05 65 65 53 05 *** 05 65 65 64 14 Site internet : http://www.ehpad-loree-du-lac.fr Bienvenue Madame, Monsieur, La Direction et le personnel vous souhaitent la bienvenue à la Résidence L Orée du Lac. Nous

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSION. LA MAISON DE VIE 450 Chemin de la Peyrière - 84200 CARPENTRAS lamaisondevie@gmail.com

DEMANDE D ADMISSION. LA MAISON DE VIE 450 Chemin de la Peyrière - 84200 CARPENTRAS lamaisondevie@gmail.com pour le bien-être des personnes vivant avec le vih DEMANDE D ADMISSION LA MAISON DE VIE 450 Chemin de la Peyrière - 84200 CARPENTRAS lamaisondevie@gmail.com DOCUMENTS A JOINDRE POUR TOUTE DEMANDE D ADMISSION

Plus en détail

Le dossier administratif (partie blanche) est à remplir par le demandeur et/ou un membre de la famille.

Le dossier administratif (partie blanche) est à remplir par le demandeur et/ou un membre de la famille. Nom - Prénom Adresse CP VILLE N/Réf : KM/AC Beauvais, le 24 juin 2009 Objet : Votre demande D admission Madame, Monsieur, Vous trouvez ci-joint un dossier en 2 parties : Le dossier administratif (partie

Plus en détail

DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL à compléter et à adresser à la Direction de la Clientèle et du Droit des Patients

DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL à compléter et à adresser à la Direction de la Clientèle et du Droit des Patients DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL à compléter et à adresser à la Direction de la Clientèle et du Droit des Patients Je soussigné(e) : Nom Prénom : Nom de jeune fille : Adresse actuelle : Code postal / / / Ville

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE Ministère de l Education Nationale DOSSIER DE CANDIDATURE LYCEE MAXIMILIEN SORRE 61 avenue du Président Wilson 94235 CACHAN Cedex Tél. (+33) 01 47.40.49.60 Fax (+33) 01.46.64.92.72 Ce.0940580v@ac-creteil.fr

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS INSCRITS À LA PREMIÈRE ANNÉE COMMUNE AUX ÉTUDES DE SANTÉ (PACES) INSTITUT

Plus en détail

Volet 1 : LE FORMULAIRE DE DEMANDE

Volet 1 : LE FORMULAIRE DE DEMANDE Volet 1 : LE FORMULAIRE DE DEMANDE FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE DES PERSONNES AGEES LE DOSSIER EST A RETOURNER A LA MSA AIN RHONE SERVICE D ACTION SANITAIRE ET SOCIALE 35-37

Plus en détail

VOUS ET LE CANNABIS UNE AIDE A LA REFLEXION, UN OUTIL D EVALUATION

VOUS ET LE CANNABIS UNE AIDE A LA REFLEXION, UN OUTIL D EVALUATION VOUS ET LE CANNABIS UNE AIDE A LA REFLEXION, UN OUTIL D EVALUATION Prénom, nom, âge Thérapeute Date Explication à l usage du patient Ce document vous permet d évaluer l importance et les effets éventuels

Plus en détail

Centre MALVAU. Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation en Addictologie

Centre MALVAU. Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation en Addictologie Centre MALVAU 21 quai des Violettes 37400 AMBOISE tél : 02.47.57.21.92 fax : 02.47.57.66.54 e-mail : centre.malvau@lasantedelafamille.fr Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation en Addictologie

Plus en détail

C H M A D. Service d Hospitalisation à Domicile. Centre Hospitalier de Montereau Fault Yonne. 1 bis, rue Victor Hugo B.P. 101. 77875 Montereau Cedex

C H M A D. Service d Hospitalisation à Domicile. Centre Hospitalier de Montereau Fault Yonne. 1 bis, rue Victor Hugo B.P. 101. 77875 Montereau Cedex C H M A D Service d Hospitalisation à Domicile Centre Hospitalier de Montereau Fault Yonne 1 bis, rue Victor Hugo B.P. 101 77875 Montereau Cedex Secrétariat: 01 64 31 67 71 Médecin coordonnateur : 01 64

Plus en détail

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT 2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT 2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS FICHE D'INSCRIPTION ********************* ACCUEIL PERISCOLAIRE Commune de FITZ JAMES 1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT NOM :. PRENOM : Date de naissance : CLASSE :... ECOLE :... ADRESSE :...... Tel

Plus en détail

I - LE MODE D ACCUEIL ACTUEL DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS

I - LE MODE D ACCUEIL ACTUEL DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS Par mode d accueil, on entend : la mini crèche, la crèche familiale, la crèche associative, la crèche parentale, l assistante maternelle agréée, la halte garderie, la garde à domicile, la famille. I -

Plus en détail

CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE Carrefour des Droits de l Homme 34440 COLOMBIERS Tél : 04.67.11.86.05 REGLEMENT AIDE AU PERMIS DE CONDUIRE

CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE Carrefour des Droits de l Homme 34440 COLOMBIERS Tél : 04.67.11.86.05 REGLEMENT AIDE AU PERMIS DE CONDUIRE CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE Carrefour des Droits de l Homme 34440 COLOMBIERS Tél : 04.67.11.86.05 REGLEMENT AIDE AU PERMIS DE CONDUIRE Préambule : Le permis de conduire constitue aujourd hui un atout

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017

DOSSIER D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017 DOSSIER D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017 Le dossier d inscription est un outil indispensable à la bonne gestion de la garderie. Il vous permet d indiquer les informations nécessaires pour assurer

Plus en détail

Bienvenue. Sommaire. Annexes

Bienvenue. Sommaire. Annexes Bienvenue Sommaire - Bienvenue p 2 - L inscription - l admission p 3 - La vie dans l établissement p 4-5 - Les prestations d hébergement p 6 - Soins et surveillance médicale p 7 - Les conditions financières

Plus en détail

SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION Spécialisé dans les troubles du comportement alimentaire MÉDICAL. Partie réservée à l établissement

SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION Spécialisé dans les troubles du comportement alimentaire MÉDICAL. Partie réservée à l établissement J O U V E N C E N U T R I T I O N SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION Spécialisé dans les troubles du comportement alimentaire DOSSIER MÉDICAL D ADMISSION DE NOM :... Prénom :.. Partie réservée à l établissement

Plus en détail

LIVRET D ACCUEIL FOYER D HÉBERGEMENT

LIVRET D ACCUEIL FOYER D HÉBERGEMENT LIVRET D ACCUEIL FOYER D HÉBERGEMENT Ce livret d accueil appartient à : NOM... Prénom... PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION L association Thierry Albouy a été créée le 17 octobre 1972. Elle a pour objectif

Plus en détail

*Obligatoire. 1. Vous êtes domiciliés à * Une seule réponse possible. 2. Vous êtes : * La Gorgue. Autre : 3. Votre situation familiale *

*Obligatoire. 1. Vous êtes domiciliés à * Une seule réponse possible. 2. Vous êtes : * La Gorgue. Autre : 3. Votre situation familiale * La commune de La Gorgue souhaite mieux connaître les besoins et les attentes de chacun d entre vous, parents ou futurs parents de jeunes s, quant aux modes de garde. Afin de répondre au mieux à vos besoins,

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE ADAPEI de la Gironde

DOSSIER DE CANDIDATURE ADAPEI de la Gironde Dossier de Candidature SAVS Départemental DOSSIER DE CANDIDATURE ADAPEI de la Gironde NOM : PRENOM : (zone réservé au service) Tampon du service qui réceptionne : (zone réservé au service) Date de réception

Plus en détail

fiche DE CANDIDATURE FORMATION CONCEPTEUR RÉALISATEUR 3D ANNÉE SCOLAIRE 2012-2013

fiche DE CANDIDATURE FORMATION CONCEPTEUR RÉALISATEUR 3D ANNÉE SCOLAIRE 2012-2013 fiche DE CANDIDATURE FORMATION CONCEPTEUR RÉALISATEUR 3D ANNÉE SCOLAIRE 2012-2013 Merci de coller une photo d identité récente A nous faire parvenir au plus tard le lundi 19 mars 2012. Joindre un chèque

Plus en détail

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION

PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION - Attestation de droits à l Assurance Maladie à jour (et non la copie de carte vitale) - Photocopie de la carte de Mutuelle à jour - Photocopie de

Plus en détail

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A LA BARONNAIS CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION EN ADDICTOLOGIE DOSSIER SOCIAL P 2 DOSSIER MEDICAL P 5 QUESTIONNAIRE PATIENT P 11 QUESTIONNAIRE DE DEPENDANCE AU

Plus en détail

Accueil de loisirs Sans Hébergement (ALSH) du Grand Cahors. Règlement Intérieur*

Accueil de loisirs Sans Hébergement (ALSH) du Grand Cahors. Règlement Intérieur* Accueil de loisirs Sans Hébergement (ALSH) du Grand Cahors Règlement Intérieur* Les Accueils de Loisirs Sans Hébergement du Grand Cahors sont gérés par le Centre Intercommunal d Action Sociale du Grand

Plus en détail

Les démarches administratives

Les démarches administratives Carte nationale d identité sécurisée Renseignements : 01 45 11 65 31 - Fax : 01 45 11 65 30 La demande se fait à la mairie du lieu de résidence. La présence du demandeur est obligatoire. Un mineur doit

Plus en détail

COMMENT S'INSCRIRE À L'UNIVERSITÉ DU TEMPS LIBRE BORDEAUX MÉTROPOLE AVERTISSEMENTS

COMMENT S'INSCRIRE À L'UNIVERSITÉ DU TEMPS LIBRE BORDEAUX MÉTROPOLE AVERTISSEMENTS COMMENT S'INSCRIRE À L'UNIVERSITÉ DU TEMPS LIBRE BORDEAUX MÉTROPOLE AVERTISSEMENTS - Les personnes qui ne sont pas inscrites ne sont pas autorisées à suivre les activités, même de manière ponctuelle. Elles

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION 1 ASSOCIATION AMAFE CENTRE DE POST-CURE DE KERDUDO Les cinq chemins 56 520 - Guidel 02 97 02 95 30 Fax : 02 97 02 95 45 www.centredekerdudo.com centre-kerdudo@wanadoo.fr DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION

Plus en détail

CONTRAT DE SEJOUR LE PRÉSENT CONTRAT EST CONCLU ENTRE : D'UNE PART :

CONTRAT DE SEJOUR LE PRÉSENT CONTRAT EST CONCLU ENTRE : D'UNE PART : CONTRAT DE SEJOUR LE PRÉSENT CONTRAT EST CONCLU ENTRE : D'UNE PART : L Établissement : Résidence BACCARA Situé(e) à l adresse suivante : 6, Rue de Mirvaux 77970 PECY Représenté(e) par M. TASSONI STEPHANE

Plus en détail

TITRE DE VOTRE PROJET

TITRE DE VOTRE PROJET TITRE DE VOTRE PROJET Merci de rédiger votre projet à l encre noire. En quelques mots, de quoi s agit-il? Expliquez les grandes lignes de votre projet Nombre de participants : Date de réalisation du projet

Plus en détail

CANTINE MUNICIPALE DE MAZAUGUES

CANTINE MUNICIPALE DE MAZAUGUES CANTINE MUNICIPALE DE MAZAUGUES FONCTIONNEMENT ET REGLEMENT ANNEE 2011-2012 Tout enfant inscrit à l école communale de MAZAUGUES peut être admis au service de restauration scolaire. Ce service est ouvert

Plus en détail

Accès aux places d accueil régulier

Accès aux places d accueil régulier Le Multi-accueil «La garenne» est un établissement d accueil de jeunes enfants de 3 mois à 4 ans. L accueil des enfants de 4 à 6 ans est possible uniquement pour les enfants qui auraient fréquenté la structure

Plus en détail

Importance du repérage et de la prise en charge

Importance du repérage et de la prise en charge Poly addiction et poly consommation dans le sevrage tabagique Importance du repérage et de la prise en charge Christiane VALLES Infirmière tabacologue, addictologue Centre Hospitalier de Cahors. Introduction

Plus en détail

QUESTIONNAIRE SANTÉ JEUNES

QUESTIONNAIRE SANTÉ JEUNES QUESTIONNAIRE SANTÉ JEUNES Objectifs : Ce questionnaire s adresse aux jeunes résidant sur Bonneuil. Il se propose d interroger leurs besoins et leurs demandes sur le plan de la santé ; la santé est ici

Plus en détail

DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER D INSCRIPTION PAR LE SERVICE DU PERSONNEL : LE VENDREDI 19 DECEMBRE 2008 A 12 HEURES (*)

DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER D INSCRIPTION PAR LE SERVICE DU PERSONNEL : LE VENDREDI 19 DECEMBRE 2008 A 12 HEURES (*) P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E MINISTERE DU BUDGET, DES FINANCES ET DES POUVOIRS PUBLICS, en charge du développement de l économie numérique SERVICE DU PERSONNEL ET DE LA FONCTION PUBLIQUE BP 124-98713

Plus en détail

Demande d agrément d assistant(e) maternel(le)

Demande d agrément d assistant(e) maternel(le) N 13394*02 Demande d agrément d assistant(e) maternel(le) Notice Vous allez faire une demande d agrément ou de renouvellement d agrément pour exercer la profession d assistant(e) maternel(le); ce métier

Plus en détail

DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DEMANDE D'ADMISSION RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Exemplaire à retourner dûment complété par courrier accompagné des pièces demandées et du questionnaire médical à : Résidence Léopold Bellan - 13 place

Plus en détail

Service enfance. Saint-Grégoire. Accueil des 2-11 ans. Réglement. de fonctionnement

Service enfance. Saint-Grégoire. Accueil des 2-11 ans. Réglement. de fonctionnement Réglement Service enfance jeunesse et Sports Saint-Grégoire Accueil des 2-11 ans de fonctionnement Sommaire Accueil et conditions d admission P. 3 Jours et horaires d ouverture P. 3 et 4 Fiche d inscription

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION RENTREE 2016

DOSSIER D INSCRIPTION RENTREE 2016 DOSSIER D INSCRIPTION RENTREE 2016 LE DOSSIER D INSCRIPTION DEVRA COMPRENDRE : Les fiches «Responsable» et «Elève» dûment complétées. Une photocopie du livret de famille de l élève à inscrire. Si les parents

Plus en détail

Vous souhaitez déposer une demande de Validation des Acquis Professionnels auprès de l Université Montpellier 3.

Vous souhaitez déposer une demande de Validation des Acquis Professionnels auprès de l Université Montpellier 3. Madame, Monsieur, Vous souhaitez déposer une demande de Validation des Acquis Professionnels auprès de l Université Montpellier 3. Avant de vous lancer dans cette démarche : - assurez vous que le diplôme

Plus en détail

FICHE INSCRIPTION PERSONNE A CONTACTER DURANT LE SEJOUR (24H/24 ET 7J/7J) Code Postal : Ville :.Tél : Portable :...

FICHE INSCRIPTION PERSONNE A CONTACTER DURANT LE SEJOUR (24H/24 ET 7J/7J) Code Postal : Ville :.Tél : Portable :... FICHE INSCRIPTION PHOTO OBLIGATOIRE Association Bien-Être Tourisme Loisirs Handicap Mairie 102, place de la Mairie 38660 LA TERRASSE Tél : 04 76 44 60 22 ou 06 68 99 77 53 contact@enviebienetre.fr (Remplir

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION A L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION A L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION A L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2016 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS INSCRITS À LA PREMIÈRE ANNÉE COMMUNE AUX ÉTUDES DE SANTÉ (PACES) Cédex

Plus en détail

Dossier d Admission. Cadre réservé à l administration : N Dossier :... Entrée / Sortie : Date demande d admission : /.. /. /.. /

Dossier d Admission. Cadre réservé à l administration : N Dossier :... Entrée / Sortie : Date demande d admission : /.. /. /.. / Dossier d Admission Cadre réservé à l administration : N Dossier :... Entrée / Sortie : Date demande d admission : /.. /. /.. / Date d entrée : /.. /. /.. / Date de sortie : /.. /. /.. / 1 - SIGNALETIQUE

Plus en détail

Séjour Bafa - 2015. 17 ans

Séjour Bafa - 2015. 17 ans Qu est ce que le BAFA? Le Brevet d Aptitude aux Fonctions d Animateur : c est la formation nécessaire pour encadrer tous types de séjours de vacances ou d accueils de loisirs, de colonies ou de camps d

Plus en détail

COURSE NATURE. en Savoie

COURSE NATURE. en Savoie COURSE NATURE en Savoie DIMANCHE 16 SEPTEMBRE 2006 AUSSOIS Épreuve À choisir entre 3 courses : 5 km (réservée aux cadets et aux minimes), 10 km ou 15 km. Organisation : CCAS et CMCAS de Chambéry FORCLUSION

Plus en détail

MAISON DE RETRAITE Ste BERNADETTE 10, rue du 8 mai 85450 CHAMPAGNE LES MARAIS

MAISON DE RETRAITE Ste BERNADETTE 10, rue du 8 mai 85450 CHAMPAGNE LES MARAIS Un soutien aux aidants familiaux Une aide pour le maintien à domicile Une transition avant une entrée en établissement L accueil de jour est une solution adaptée et réactive pour une prise en charge occasionnelle,

Plus en détail

CARTE NATIONALE D IDENTITÉ SÉCURISÉE

CARTE NATIONALE D IDENTITÉ SÉCURISÉE DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ AFFAIRES GÉNÉRALES CARTE NATIONALE D IDENTITÉ SÉCURISÉE Pour déposer vos demandes de carte nationale d identité, vous serez accueillis uniquement sur rendez-vous du lundi au

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D.312-155-1 DU CODE DE L ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES CADRE RESERVE A L ETABLISSEMENT 1 Ce dossier

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS EN VUE DE L ACCES A UNE FORMATION VAP 85

DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS EN VUE DE L ACCES A UNE FORMATION VAP 85 DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS EN VUE DE L ACCES A UNE FORMATION VAP 85 Principales conditions à remplir (article 3 du décret 85-906 du 23.08.1985) : «Avoir terminé ses études

Plus en détail

REGLEMENT INTERIEUR DE L ACCUEIL DE LOISIRS «LA RUCHETTE»

REGLEMENT INTERIEUR DE L ACCUEIL DE LOISIRS «LA RUCHETTE» Association Accueil de l Enfant En Milieu Extra-Scolaire 7 rue des écoles 68250 PFAFFENHEIM REGLEMENT INTERIEUR DE L ACCUEIL DE LOISIRS «LA RUCHETTE» Tél. Portable : 06.38.77.24.94 / Tél. 03.89.49.60.94

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION MAISON DE RETRAITE DU PARC SERVICES ADMINISTRATIFS Tél. : 01.41.13.09.70 - Fax : 01.43.50.96.87 DOSSIER D INSCRIPTION Hébergement à durée indéterminée Hébergement temporaire Tarifs journaliers 2013 : Hébergement

Plus en détail

Afin de constituer un dossier des plus complets, merci de nous faire parvenir :

Afin de constituer un dossier des plus complets, merci de nous faire parvenir : Saint-Leu-la-Forêt, le 8 octobre 2014 Madame, Monsieur, Vous sollicitez une inscription pour votre enfant dans notre établissement pour la rentrée 2015 et nous vous remercions de la confiance que vous

Plus en détail

PRINCIPES, MODALITÉS, DÉMARCHE, DE L ÉLABORATION DU DOSSIER DE VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE (V.A.E)

PRINCIPES, MODALITÉS, DÉMARCHE, DE L ÉLABORATION DU DOSSIER DE VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE (V.A.E) PRINCIPES, MODALITÉS, DÉMARCHE, DE L ÉLABORATION DU DOSSIER DE VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE (V.A.E) Pour l obtention du titre de niveau II De «Chargé de Gestion de Produits Tourisme-Loisirs» Dossier

Plus en détail

Instructions pour la sauvegarde et l envoi du questionnaire

Instructions pour la sauvegarde et l envoi du questionnaire Instructions pour la sauvegarde et l envoi du questionnaire 1) Pour accéder aux options de sauvegarde et d envoi du questionnaire, veuillez cliquer sur le bouton représenté ci-après, situé en dernière

Plus en détail

VILLE D IVRY-SUR-SEINE Enquête sur les modes d accueil des enfants de moins de 3 ans

VILLE D IVRY-SUR-SEINE Enquête sur les modes d accueil des enfants de moins de 3 ans VILLE D IVRY-SUR-SEINE Enquête sur les modes d accueil des enfants de moins de 3 ans Ce questionnaire, destiné aux services de la mairie s occupant de la petite enfance, s adresse aux parents ayant au

Plus en détail

Formulaire d inscription Étudiant 2015 /2016

Formulaire d inscription Étudiant 2015 /2016 Partageons un Havre Association Loi 1901 dédiée au Logement Intergénérationnel au Havre Adresse : 1, rue Henri Lioust / 76 620 Le Havre Téléphone : 09 79 71 48 98 Courriel : contact@partageonsunhavre.org

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS TITULAIRES D UN DIPLÔME D INFIRMIER OBTENU EN DEHORS D UN ÉTAT MEMBRE

Plus en détail

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT EHPAD Maison de Retraite Les Tilleuls 21 Place du 11 Novembre 38380 ENTRE DEUX GUIERS Téléphone : 04 76 66 07 76 Mail : mre2g@wanadoo.fr REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT CHAPITRE 1 : DISPOSITIONS GENERALES...

Plus en détail

Certificat de Qualification Professionnelle

Certificat de Qualification Professionnelle Certificat de Qualification Professionnelle Dossier de candidature Photographie A agrafer Ou à coller Formation CQP zone nord Date : du lundi 21 mars au samedi 26 mars 2016 Lieu : CDFAS 64, rue des Bouquinvilles

Plus en détail

Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule

Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule Demande de prêt Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Réservée aux jeunes de moins de 26 ans en formation en alternance dans le BTP pour l achat d un premier véhicule Vous allez faire une

Plus en détail

Questionnaire à l attention des parents d enfant(s) en situation de handicap

Questionnaire à l attention des parents d enfant(s) en situation de handicap Questionnaire à l attention des parents d enfant(s) en situation de handicap Ce questionnaire s inscrit dans le cadre d une démarche de travail collectif des services de la ville en charge de l accueil

Plus en détail

Centre Claude Bernard. Livret d accueil à l usage des familles

Centre Claude Bernard. Livret d accueil à l usage des familles Centre Claude Bernard Livret d accueil à l usage des familles Vous avez bien voulu nous faire confiance pour vous aider à traiter les problèmes que vous rencontrez actuellement avec votre enfant. Afin

Plus en détail

Internat. Chers Parents,

Internat. Chers Parents, Chers Parents, Internat Vous avez inscrit votre enfant à l internat du Collège La Salle-Saint-Bernard. Voici quelques informations relatives à l action éducative auprès des enfants. L interne est d abord

Plus en détail

Règlement intérieur des accueils périscolaires, de la restauration et du centre de loisirs

Règlement intérieur des accueils périscolaires, de la restauration et du centre de loisirs Règlement intérieur des accueils périscolaires, de la restauration et du centre de loisirs Préambule La mairie de St Crépin Ibouvillers met à disposition des familles qui ont un enfant de 3 à 11 ans, scolarisé

Plus en détail

Dossier Social d Admission

Dossier Social d Admission DPA USR DOC 06.3 DOSSIER SOCIAL ADMISSION USR Dossier Social d Admission (A remplir de façon très lisible par l Assistante Sociale ou le patient lui- même) IDENTIFICATION DU PATIENT Nom : Nom de jeune

Plus en détail

REGLEMENT INTERIEUR DES ACTIVITES PERI ET EXTRA SCOLAIRES

REGLEMENT INTERIEUR DES ACTIVITES PERI ET EXTRA SCOLAIRES REGLEMENT INTERIEUR DES ACTIVITES PERI ET EXTRA SCOLAIRES Adopté par délibération du Conseil Municipal en date du 22 avril 2013 PREAMBULE Le présent règlement, pris en application de la délibération du

Plus en détail

Vous souhaitez vous inscrire sur la liste d attente de l E.H.P.A.D. de la Ville de

Vous souhaitez vous inscrire sur la liste d attente de l E.H.P.A.D. de la Ville de CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE DIRECTION DES RETRAITES ET DES PERSONNES AGEES E.H.P.A.D. LES VARENNES DE LOIRE 6-8, rue Jean Messire 37000 TOURS 02.47.77.40.00 02.18.96.12.10 Affaire suivie par : Mme

Plus en détail

Numéro FINESS : 460785900 - Code Catégorie : 431 - Code Discipline : 214 Numéro SIRET : 342 798 485 00013 - R.C.S. : Cahors

Numéro FINESS : 460785900 - Code Catégorie : 431 - Code Discipline : 214 Numéro SIRET : 342 798 485 00013 - R.C.S. : Cahors CLINIQUE DU RELAIS Centre de soins spécialisé en alcoologie 46140 CAILLAC Tél. 05 65 30 97 97 Fax 05 65 30 98 74 Site internet : www.clinique-du-relais.fr DOSSIER D'ADMISSION Numéro FINESS : 460785900

Plus en détail

ACTION SANITAIRE et SOCIALE. Aides aux seniors pour le maintien à domicile Plan d Actions Personnalisé Amélioration de l habitat

ACTION SANITAIRE et SOCIALE. Aides aux seniors pour le maintien à domicile Plan d Actions Personnalisé Amélioration de l habitat 1 Vous-même (le demandeur) ACTION SANITAIRE et SOCIALE Aides aux seniors pour le maintien à domicile Plan d Actions Personnalisé Amélioration de l habitat Document à remettre à votre CMCAS Madame Monsieur

Plus en détail

Demande de Mariage. Service des affaires générales Sur rendez-vous uniquement : 04 72 39 73 13 - www.ville-oullins.fr

Demande de Mariage. Service des affaires générales Sur rendez-vous uniquement : 04 72 39 73 13 - www.ville-oullins.fr DOSSIER À L'INTENTION DES FUTURS MARIÉS POUR UNE Demande de Mariage Service des affaires générales Sur rendez-vous uniquement : 04 72 39 73 13 - www.ville-oullins.fr DÉPOT DU DOSSIER DE DEMANDE DE MARIAGE

Plus en détail

Département Théâtre DOSSIER DE CANDIDATURE 2015 / 2016. Classe de Cycle d'orientation Professionnelle

Département Théâtre DOSSIER DE CANDIDATURE 2015 / 2016. Classe de Cycle d'orientation Professionnelle 17, rue Larrey 31000 Toulouse T 05 61 22 28 61 / F 05 61 22 28 62 www.conservatoire.toulouse.fr Département Théâtre DOSSIER DE CANDIDATURE 2015 / 2016 Classe de Cycle d'orientation Professionnelle Site

Plus en détail

IDENTITE DU DEMANDEUR

IDENTITE DU DEMANDEUR A retourner au : Conseil général de l Oise Pôle Education, Jeunesse et Sport / Bureau opérationnel 1 Rue Cambry BP 941 60024 BEAUVAIS Cedex Les services départementaux sont à votre écoute pour tout renseignement

Plus en détail

Ne pas compléter Réservé à l encadrement VILLE : PORTABLE: Adhésion. 15 de remise sur la deuxième inscription familiale

Ne pas compléter Réservé à l encadrement VILLE : PORTABLE: Adhésion. 15 de remise sur la deuxième inscription familiale B U L L E T I N D ' I N S C R I P T I O N S A I S O N 2 0 1 5-2 0 1 6 Ne pas compléter Réservé à l encadrement PIECES A FOURNIR Règlement intérieur Fiche des autorisations Certificat médical 1 enveloppe

Plus en détail

Guide et recommandations

Guide et recommandations LA VEILLE DE VOTRE INTERVENTION : APPELER le 04 72 19 32 39 entre 14H et 17H * * Appeler le vendredi si intervention le lundi Guide et recommandations 1/9 Les exigences de la Chirurgie Ambulatoire Un séjour

Plus en détail

DOSSIER D'INSCRIPTION

DOSSIER D'INSCRIPTION PHOTO ECOLE SANTE SOCIAL SUD-EST CP320 20 rue de la Claire 69337 LYON Cedex 09 Téléphone : 04 78 83 40 88 Fax : 04 78 64 64 29 formation-anim@essse.fr Association régie par la loi de 1901 N déclaration

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015

DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2015 en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 205 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS TITULAIRES D UN DIPLÔME D INFIRMIER OBTENU EN DEHORS D UN ÉTAT MEMBRE

Plus en détail

FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE

FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE 67250 LOBSANN Tél. : 03 88 05 68 40 Fax : 03 88 54 78 42 www.marienbronn.fr 6.2.1.1 NOTICE MEDICALE L établissement validera la durée de séjour en fonction des éléments du dossier. La durée du séjour n

Plus en détail

Demande d inscription pour la rentrée 2013-2014

Demande d inscription pour la rentrée 2013-2014 Ecole HANNED 17, rue de Montigny 95 100 Argenteuil Courriel : contact@ecole-hanned.com Réservé à l administration Date de réception : Numéro de dossier : Demande d inscription pour la rentrée 2013-2014

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT POUR L ACCUEIL DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS

DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT POUR L ACCUEIL DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT POUR L ACCUEIL DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS Demandeur(s) : 1 ère demande d agrément - Renouvellement d agrément (Si l agrément est sollicité par un couple : identifications

Plus en détail

EHPAD «PAPILLON D'OR» MAURON

EHPAD «PAPILLON D'OR» MAURON EHPAD «PAPILLON D'OR» MAURON 2012 RENSEIGNEMENTS PRATIQUES EN VUE D UNE ADMISSION 6,rue du Pont de Gué 56430 MAURON administration-ehpadmauron@orange-business.fr Tel : 02 97 22 63 86 Fax :02 30 19 00 98

Plus en détail

REGLEMENT INTERIEUR POUR LA STRUCTURE MICRO CRECHE «A-PE-TI-PA»

REGLEMENT INTERIEUR POUR LA STRUCTURE MICRO CRECHE «A-PE-TI-PA» REGLEMENT INTERIEUR POUR LA STRUCTURE MICRO CRECHE «A-PE-TI-PA» SOMMAIRE 1.La structure... 3 2.Les horaires... 3 3.Les Vacances... 3 4.Enfants :... 3 5.Admission :... 3 6.Fonctionnement... 4 7.Résidents

Plus en détail

Formulaire de demande de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) pour une personne de 60 ans et plus

Formulaire de demande de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) pour une personne de 60 ans et plus Direction des personnes âgées Et handicapées Service de l aide sociale Formulaire de demande de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) pour une personne de 60 ans et plus PIECES JUSTIFICATIVES À

Plus en détail

ANNEXE n 3-8-2. Accueillants familiaux employés par des personnes morales de droit public ou de droit privé

ANNEXE n 3-8-2. Accueillants familiaux employés par des personnes morales de droit public ou de droit privé ANNEXE n 3-8-2 Accueillants familiaux employés par des personnes morales de droit public ou de droit privé CONTRAT TYPE D ACCUEIL DE PERSONNES AGEES OU ADULTES HANDICAPEES PREAMBULE L'accueil à titre onéreux,

Plus en détail

- Accueil périscolaire - Restauration scolaire - Étude surveillée (pour les établissements dans lesquels le service est mis en place)

- Accueil périscolaire - Restauration scolaire - Étude surveillée (pour les établissements dans lesquels le service est mis en place) Sommaire Courrier destiné aux familles Dossier : Fiche «Famille» Fiche «Enfant» : une fiche par enfant Règlements intérieurs : - Accueil périscolaire - Restauration scolaire - Étude surveillée (pour les

Plus en détail

DOSSIER INDIVIDUEL FORMATION CONTINUE Formation : DIPLOME UNIVERSITAIRE Spécialité : Perception, Action et Troubles des Apprentissages

DOSSIER INDIVIDUEL FORMATION CONTINUE Formation : DIPLOME UNIVERSITAIRE Spécialité : Perception, Action et Troubles des Apprentissages SERVICE COMMUN DE FORMATIONS CONTINUE ET PAR ALTERNANCE Université de BOURGOGNE DOSSIER INDIVIDUEL FORMATION CONTINUE Formation : DIPLOME UNIVERSITAIRE Spécialité : Perception, Action et Troubles des Apprentissages

Plus en détail

Aide familiale pour la garde d enfants

Aide familiale pour la garde d enfants Questionnaire de candidature Aide familiale pour la garde d enfants Date Informations personnelles Nom et prénom Rue NPA, localité Canton Téléphone privé Portable Adresse e-mail Date de naissance Nationalité

Plus en détail

OPERATION SAC ADOS PAS-DE-CALAIS 2011 DOSSIER DE PRESENTATION DU PROJET DE SEJOUR EN VACANCES AUTONOMES

OPERATION SAC ADOS PAS-DE-CALAIS 2011 DOSSIER DE PRESENTATION DU PROJET DE SEJOUR EN VACANCES AUTONOMES OPERATION SAC ADOS PAS-DE-CALAIS 2011 DOSSIER DE PRESENTATION DU PROJET DE SEJOUR EN VACANCES AUTONOMES TITRE DU PROJET :... L opération Sac Ados, c est une aide au départ en vacances conçue pour : vous

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER

DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER en partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION À L ÉPREUVE DE SÉLECTION 2015 PRÉPARATION AU DIPLÔME D ÉTAT D INFIRMIER POUR LES CANDIDATS TITULAIRES D UN DIPLÔME D ÉTAT D AIDE SOIGNANT OU D AUXILIAIRE DE

Plus en détail

Les Bois de Saint Pierre

Les Bois de Saint Pierre Cadre réservé à la Ville de Poitiers Service Jeunesse-Maisons de quartiers-vie étudiante Numéro de dossier : Nom du responsable : Les Bois de Saint Pierre ACCUEIL DE LOISIRS Vacances ETE 2015 du 6 juillet

Plus en détail

Demande de bourse nationale Lycée Professionnel Maritime

Demande de bourse nationale Lycée Professionnel Maritime Ministère de l Écologie, du Développement Durable et de l Énergie Notice d information Demande de bourse nationale Lycée Professionnel Maritime Année Scolaire 2013 2014 Vous remettrez votre dossier de

Plus en détail