ASSURANCE SANTÉ DES FRONTALIERS

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1 FRAIS DE SANTÉ 2006 ASSURANCE SANTÉ DES FRONTALIERS travaillant en Suisse DEMANDE D ADHÉSION Réf : DA SF

2 DEMANDE D ADHÉSION 2006 Cachet du Conseil en Assurances CODE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES ASSURANCE SANTÉ DES FRONTALIERS Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association? OUI N... NON Je soussigné(e) Monsieur Madame Mademoiselle Date de naissance Domicile Code postal Ville Téléphone Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Profession exacte N assuré social Lieu de travail Canton Statut de frontalier suisse : Permis G depuis le Double nationalité Suisse Si vous exercez votre activité en tant que travailleur indépendant, souhaitez-vous souscrire l option Couverture accident : OUI NON En cas de demande d adhésion du conjoint, préciser s il a le statut de frontalier suisse : OUI NON Profession exacte du conjoint Statut de frontalier suisse : Permis G depuis le Double nationalité Suisse demande à adhérer à l'association ALPTIS FRONTALIERS et aux contrats collectifs souscrits par elle auprès de CNP ASSURANCES, de ACE European Group Limited, et de FS2A. Date d'effet de l'adhésion : les adhésions prennent effet au plus tôt le lendemain de la réception par ALPTIS ASSURANCES de la présente demande d adhésion, complétée et signée, sous réserve d acceptation expressément notifiée par la délivrance d un certificat d adhésion. GARANTIES CHOISIES À COMPTER DU FRAIS DE SANTÉ AU 1 er EURO Option 10 (SF-10) Option 15 (SF-15) Option 20 (SF-20) Option 30 (SF-30) OPTION CARRÉS BLEUS Oui Non FRANCHISE Oui Non PERSONNES À GARANTIR ADHÉRENT CONJOINT 1 er ENFANT 2 e ENFANT 3 e ENFANT* : : Né(e) le : * Compléter un questionnaire de santé supplémentaire. Possibilité de se retirer : l'adhésion s'entend pour la durée de l'année civile en cours, puis se renouvelle annuellement par tacite reconduction. Tout adhérent peut se retirer au 31 décembre sous réserve d'en faire la demande par écrit avant le 1 er novembre. Les cotisations restent dues pour la totalité de l'exercice (jusqu au 31 décembre). Je reconnais avoir été informé (conformément à l article 32 de la loi n du relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration (prévues aux articles L et L du code des assurances). Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur cette demande d'adhésion, qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. J'ai noté que je devrai déclarer, sans délai, toute modification dans mon activité professionnelle, à peine de déchéance. J'autorise l'assureur à communiquer les réponses à ses correspondants et à tous ceux appelés à connaître le contrat en raison de sa gestion et de son exécution. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information me concernant. J'ai la faculté de renoncer à mon adhésion dans un délai de 30 jours à compter de la signature de la présente demande. Modèle de lettre de renonciation : Je vous prie de noter que je renonce à mon adhésion à la garantie frais de santé. Je reconnais avoir reçu, à la date ci-dessous, la notice d information contractuelle n SF. Fait à..., le... Signature précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Si la présente demande d adhésion est complétée et signée dans le cadre d un démarchage à domicile au sens des articles L et suivants du code de la consommation, veuillez cocher la case suivante et vous reporter à l annexe Dispositions applicables en cas de démarchage à domicile.

3 DEMANDE D ADHÉSION 2006 ALPTIS ASSURANCES CARRÉS BLEUS Vous devez compléter et signer la présente demande pour que votre adhésion gratuite à l Option CARRÉS BLEUS soit prise en compte. En application de la Loi Informatique et Liberté (n du 6 janvier 1978), le droit d accès et de rectification des données vous concernant peut être exercé auprès de CARRÉS BLEUS ou d ALPTIS ASSURANCES. Dispositions CARRÉS BLEUS Pour permettre la liquidation par ALPTIS ASSURANCES des prestations qui vous sont dues en dentaire et optique, CARRÉS BLEUS lui communique les informations issues des devis que vous présentez. Ces informations correspondent à la codification de la Sécurité sociale et au montant des frais, à l exclusion de toute autre information nominative. Les données nominatives vous concernant ne sont, en aucun cas, transmises à un tiers, qu il s agisse de l organisme gestionnaire de vos remboursements, de votre assureur, de votre employeur ou même de votre famille. Sauf demande contraire de votre part notifiée par écrit, ALPTIS ASSURANCES communique à CARRÉS BLEUS les données administratives vous concernant ainsi que celles de vos ayants droit, de même que l historique des décomptes de remboursement des frais de soins de santé en dentaire et optique. L acceptation de ces dispositions pratiques permet au Centre d Informations en Santé CARRÉS BLEUS de jouer pleinement son rôle à votre égard. Vous pourrez alors bénéficier de meilleurs remboursements en dentaire, optique et d un accès personnel et sécurisé au site Je soussigné(e) Monsieur Madame Mademoiselle souhaite adhérer à l Option d ALPTIS ASSURANCES-CARRÉS BLEUS Les autorisations qui vous sont demandées en application de la loi Informatique et Libertés (n du 6 janvier 1978), sont nécessaires pour la prise en compte de votre adhésion à CARRÉS BLEUS. Le droit d accès et de rectification des données vous concernant peut être exercé auprès de CARRÉS BLEUS ou d ALPTIS ASSURANCES à l adresse suivante : CARRÉS BLEUS - 33, avenue du Maine PARIS ou ALPTIS ASSURANCES LYON CEDEX 03. Fait à..., le... Signature de l assuré précédée de la mention manuscrite LU ET APPROUVÉ

4 LE PAIEMENT DE VOTRE GARANTIE ACOMPTE FORFAITAIRE Droit d entrée à l association* 11 Acompte cotisation 29 FRÉQUENCE DE RÈGLEMENT Prélèvement obligatoire, sans frais supplémentaire Mois Trimestre Semestre Année TOTAL chèque d acompte forfaitaire 40 *Le droit d entrée de 11,00 est perçu une fois pour toute lors de l adhésion. Il n est pas dû si l assuré est déjà adhérent à l association. RÈGLEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont payables d avance par prélèvement automatique, sans frais. L autorisation de prélèvement automatique sur un compte bancaire, postal ou d épargne est à joindre à la demande d adhésion avec un chèque d acompte libellé à l ordre d ALPTIS ASSURANCES. (Le montant de l acompte forfaitaire est restitué dans l hypothèse où l adhésion ne peut être acceptée aux conditions normales ou si le demandeur refuse la majoration de cotisation demandée ou les conditions particulières qui lui sont éventuellement faites). VIREMENT DES PRESTATIONS Je souhaite que : mes remboursements soient virés sur le compte bancaire, postal ou d épargne ci-après distinct du compte utilisé pour le prélèvement des cotisations. Établissement Code guichet N de compte Clé RIB mes remboursements soient virés sur le compte bancaire, postal ou d épargne indiqué ci-dessous pour le prélèvement de mes cotisations. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre A COMPLÉTER INTÉGRALEMENT ET OBLIGATOIREMENT joindre 1 relevé d identité bancaire ou postal N NATIONAL D'ÉMETTEUR NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR COMPTE A DÉBITER Établissement Code guichet N de compte Clé RIB DATE ET SIGNATURE NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER ALPTIS ASSURANCES LYON CEDEX 03

5 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ADHÉRENT (SF) A compléter par le demandeur RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse OUI, donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter au verso en identifiant la question (numéro et lettre). IMPORTANT Prière de fournir des réponses précises à toutes les questions posées. L'imprécision ou l'absence d'une réponse nous obligerait à vous retourner ce questionnaire Date de naissance... Poids kg... kg... kg Taille m... m... m Taux de tension artérielle... Maxi... Mini... Est-elle traitée?... OUI NON I - PASSÉ MÉDICAL A) Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires ; du système nerveux (paralysies-accidents-troubles cérébraux) ; psychiques (dépressions nerveuses-psychoses) ; endocriniennes et/ou métaboliques ; respiratoires ; des os et articulations ; colonne vertébrale ; de l'appareil uro-génital ; de l'appareil digestif ; de la moëlle, du sang, des ganglions ; de la peau ; maladies infectieuses ou parasitaires ; des méninges ; des yeux, des oreilles?... Lesquelles? Quand?... B) Avez-vous été hospitalisé?... Si OUI, quand? Pourquoi?... Avez-vous été opéré?... Si OUI, quand? Pourquoi?... C) Avez-vous été accidenté?... Si OUI, à quelle date? Lésions?... Matériel de fixation osseuse en place?... D) Avez-vous fait l'objet d'examens spécialisés?... (Bilan biologique, électrocardiogramme, électroencéphalogramme, endoscopie, scanner, IRM) Si OUI, lesquels? Quand?... E) Avez-vous eu des maladies ou accidents ayant donné lieu à des arrêts de travail de plus de 15 jours au cours des 3 dernières années?... Si OUI, à quelle date? Pourquoi?... F) Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC, VIH?... Si oui, indiquez la ou lesquelles, les résultats du ou des tests et leurs dates... II - PRÉSENT A) Etes-vous actuellement en traitement médical?... Si OUI, lequel?... B) Etes-vous sous surveillance médicale?... C) Etes-vous enceinte?... D) Suivez-vous un régime, une cure, des massages?... Si OUI, lesquels? Pour quelle affection? Depuis quand?... E) Etes-vous atteint d'une infirmité, d'une anomalie, d'une maladie chronique?... Si OUI, lesquelles?... F) Votre vue ou votre acuité auditive sont-elles réduites?... Si OUI, indiquez le taux... G) Etes-vous titulaire d une pension ou rente d invalidité (accident, maladie, militaire)? Si OUI, précisez le taux, le motif... H) Vous trouvez-vous actuellement en état d incapacité de travail partielle ou totale? III - ÉVOLUTION A) Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale?... Si OUI, laquelle? Précisez la date approximative... B) Un traitement dentaire est-il en cours ou prévu?... (soins, orthodontie, couronnes, bridges, appareils)... ADHÉRENT 1 er ENFANT 2 ème ENFANT Résultat... Résultat... Résultat... Date... Date... Date... Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire de santé qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n du relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux art. L et L du code des assurances. Fait à..., Le... Signature de l adhérent précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Votre demande d adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil d ALPTIS ASSURANCES.

6 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ADHÉRENT (SF) (suite) Fait à..., Le... Signature de l adhérent précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Votre demande d adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil d ALPTIS ASSURANCES.

7 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ CONJOINT (SF) A compléter par le demandeur RÉPONDRE par OUI ou NON. Pour chaque réponse OUI, donner toutes les informations s'y rapportant (cause, date, durée, nature, conséquences). Si nécessaire, compléter au verso en identifiant la question (numéro et lettre). IMPORTANT Prière de fournir des réponses précises à toutes les questions posées. L'imprécision ou l'absence d'une réponse nous obligerait à vous retourner ce questionnaire Date de naissance... Poids kg... kg... kg Taille m... m... m Taux de tension artérielle... Maxi... Mini... Est-elle traitée?... OUI NON I - PASSÉ MÉDICAL A) Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies cardio-vasculaires ; du système nerveux (paralysies-accidents-troubles cérébraux) ; psychiques (dépressions nerveuses-psychoses) ; endocriniennes et/ou métaboliques ; respiratoires ; des os et articulations ; colonne vertébrale ; de l'appareil uro-génital ; de l'appareil digestif ; de la moëlle, du sang, des ganglions ; de la peau ; maladies infectieuses ou parasitaires ; des méninges ; des yeux, des oreilles?... Lesquelles? Quand?... B) Avez-vous été hospitalisé?... Si OUI, quand? Pourquoi?... Avez-vous été opéré?... Si OUI, quand? Pourquoi?... C) Avez-vous été accidenté?... Si OUI, à quelle date? Lésions?... Matériel de fixation osseuse en place?... D) Avez-vous fait l'objet d'examens spécialisés?... (Bilan biologique, électrocardiogramme, électroencéphalogramme, endoscopie, scanner, IRM) Si OUI, lesquels? Quand?... E) Avez-vous eu des maladies ou accidents ayant donné lieu à des arrêts de travail de plus de 15 jours au cours des 3 dernières années?... Si OUI, à quelle date? Pourquoi?... F) Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC, VIH?... Si oui, indiquez la ou lesquelles, les résultats du ou des tests et leurs dates... II - PRÉSENT A) Etes-vous actuellement en traitement médical?... Si OUI, lequel?... B) Etes-vous sous surveillance médicale?... C) Etes-vous enceinte?... D) Suivez-vous un régime, une cure, des massages?... Si OUI, lesquels? Pour quelle affection? Depuis quand?... E) Etes-vous atteint d'une infirmité, d'une anomalie, d'une maladie chronique?... Si OUI, lesquelles?... F) Votre vue ou votre acuité auditive sont-elles réduites?... Si OUI, indiquez le taux... G) Etes-vous titulaire d une pension ou rente d invalidité (accident, maladie, militaire)? Si OUI, précisez le taux, le motif... H) Vous trouvez-vous actuellement en état d incapacité de travail partielle ou totale? III - ÉVOLUTION A) Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale?... Si OUI, laquelle? Précisez la date approximative... B) Un traitement dentaire est-il en cours ou prévu?... (soins, orthodontie, couronnes, bridges, appareils)... CONJOINT 1 er ENFANT 2 ème ENFANT Résultat... Résultat... Résultat... Date... Date... Date... Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur ce questionnaire de santé qui serviront de base à l'acceptation de l'assureur. Je reconnais avoir été informé (conformément à l'article 32 de la loi n du relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration prévues aux art. L et L du code des assurances. Fait à..., Le... Signature du conjoint précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Votre demande d adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil d ALPTIS ASSURANCES.

8 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ CONJOINT (SF) (suite) Fait à..., Le... Signature du conjoint précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Votre demande d adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil d ALPTIS ASSURANCES.

9 POUR NE RIEN OUBLIER Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet. Avez-vous complété, daté, signé? la demande d adhésion la demande d adhésion à l option CARRÉS BLEUS, s il y a lieu l autorisation de prélèvement le questionnaire de santé Avez-vous joint à votre demande? votre chèque d acompte forfaitaire de 40 1 relevé d identité bancaire, postal ou de caisse d épargne si les prélèvements de cotisations et les virements de prestations se font sur le même compte ou 2 relevés d identité bancaires, postaux ou de caisse d épargne s ils se font sur deux comptes différents. OÙ RENVOYER VOTRE DEMANDE D ADHÉSION Vous devez renvoyer votre demande d adhésion à : ALPTIS ASSURANCES - Service Souscription LYON CEDEX 03 Vous pouvez également l adresser sous pli confidentiel à : ALPTIS ASSURANCES - M. le Médecin Conseil LYON CEDEX 03

10 ALPTIS ASSURANCES Société de courtage d assurance, gestionnaire du contrat 33, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 - Téléphone demande.adhesion@alptis.fr - Internet : SA régie par les articles L à L du code de commerce au capital de RCS Lyon Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du code des assurances DA SF - 11/2005