VACCINS CONTRE LA RAGE ET AUTRES VACCINS

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1 VACCINS CONTRE LA RAGE ET AUTRES VACCINS

2 CHAPITRE 14 RAGE VACCINS CONTRE LA RAGE COMPOSITION Deux vaccins inactivés contre la rage sont distribués au Canada : Imovax Rage (Sanofi Pasteur) et RabAvert (Chiron). Il s agit de vaccins lyophilisés préparés à partir du virus de la rage cultivé sur des cellules diploïdes humaines (Imovax Rage) ou sur des cellules d embryons de poulet purifiées (RabAvert) et inactivés à l aide de bêta-propriolactone. Chaque dose de 1 ml du vaccin Imovax Rage reconstitué contient : au moins 2,5 UI d antigène de la souche PM M du virus de la rage; moins de 100 mg d albumine humaine; moins de 150 µg de sulfate de néomycine; 20 µg de rouge de phénol; le diluant composé d eau stérile, sans agent de conservation. Note : Présence de latex naturel dans le piston de la seringue de diluant et le bouchon de la fiole du vaccin Imovax Rage. Chaque dose de 1 ml du vaccin RabAvert reconstitué contient : au moins 2,5 UI d antigène de la souche Flury LEP du virus de la rage; moins de 12 mg de polygéline (gélatine bovine); moins de 0,3 mg d albumine sérique humaine; 0,3 mg d EDTA; 1 mg de glutamate de potassium; moins de 1 µg de néomycine, moins de 0,02 µg de chlortétracycline, moins de 0,002 µg d amphotéricine B; moins de 0,003 µg d ovalbumine (protéine du blanc d oeuf); une quantité minime de protéines de poulet; le diluant composé d eau stérile, sans agent de conservation. Note : Absence de latex naturel dans la présentation du vaccin RabAvert. PRÉSENTATION Imovax Rage Fiole unidose de vaccin lyophilisé, accompagnée d une seringue unidose préremplie de diluant. Juillet

3 RAGE CHAPITRE 14 Le vaccin lyophilisé est de couleur crème à orangée. Une fois reconstitué, le vaccin a l aspect d une solution dont la couleur varie de rose à rouge. RabAvert Fiole unidose de vaccin lyophilisé, accompagnée d une fiole unidose de diluant. Le vaccin lyophilisé est de couleur blanche. Une fois reconstitué, le vaccin a l aspect d une solution incolore claire ou légèrement opaque. CONSERVATION Conserver au réfrigérateur entre 2 et 8 C. Ne jamais congeler. Éviter l exposition prolongée à la lumière. Respecter la date de péremption. Utiliser immédiatement le vaccin une fois reconstitué. Si le vaccin est administré par voie ID, à raison de 1 dixième de la dose (0,1 ml), se référer à la rubrique «Vaccination préexposition par voie intradermique». INDICATIONS L immunisation préexposition n est pas incluse dans les programmes d immunisation soutenus financièrement par le MSSS, alors que l immunisation postexposition est incluse. Préexposition Vacciner les groupes suivants : les travailleurs de laboratoire manipulant le virus vivant de la rage; les médecins vétérinaires et leurs assistants dans les laboratoires d État de pathologie animale; les médecins vétérinaires et leurs assistants travaillant en région enzootique de rage; les étudiants en médecine vétérinaire et le personnel de la Faculté de médecine vétérinaire exposés au virus de la rage; les personnes manipulant des chauves-souris potentiellement rabiques; les voyageurs dont le risque d exposition à des animaux rabiques est élevé, particulièrement : - ceux qui sont trop jeunes (enfants) pour comprendre qu ils doivent éviter les animaux ou pour signaler qu ils ont été mordus; 332 Juillet 2005

4 CHAPITRE 14 RAGE - ceux qui ne sont pas assurés d avoir accès rapidement aux vaccins préparés sur culture cellulaire et aux immunoglobulines antirabiques (RIG) ou aux immunoglobulines purifiées d origine équine. La vaccination préexposition n élimine pas la nécessité de la vaccination postexposition; par contre, elle simplifie le calendrier d immunisation postexposition en réduisant le nombre de doses de vaccin nécessaires et en éliminant le besoin d utilisation de RIG. Postexposition 1. Évaluation de l exposition Le texte qui suit résume les aspects à considérer dans l évaluation d une exposition. Pour une analyse complète, se référer aux documents Protocole d intervention. La rage humaine, MSSS, 1996, et Situation et orientations. La rage humaine et les chauves-souris, MSSS, La décision d entreprendre une prophylaxie postexposition doit être individualisée et doit découler de l histoire détaillée des circonstances entourant l exposition. Un vétérinaire de l Agence canadienne d inspection des aliments peut contribuer à la prise de décision et prendre rapidement en charge l animal s il y a lieu. La nature de l exposition, la région, le caractère provoqué ou non de l accident, l espèce animale, le comportement et l histoire vaccinale de l animal sont importants dans le processus décisionnel. Nature de l exposition On considère comme exposition significative : a) toute morsure; b) la contamination des éraflures fraîches (saignement ou suintement de moins de 24 heures), des écorchures, des plaies ouvertes ou des membranes muqueuses par la salive, le LCR et les tissus nerveux d un animal enragé. Une exposition significative (manipulation d un appât récemment perforé ou brisé) à un appât contenant un vaccin à virus vivant atténué, comme celui utilisé pour la vaccination des renards, mais pas celui utilisé pour les ratons laveurs, peut indiquer qu il faut administrer une prophylaxie postexposition. Espèce animale Au Canada, les animaux sauvages les plus fréquemment infectés par la rage sont les renards, les mouffettes, les chauves-souris et les ratons laveurs; les animaux domestiques infectés sont surtout les chiens, les chats et le bétail. Les écureuils, les hamsters, les cochons d Inde, les gerbilles, les tamias, les rats, les souris et autres petits rongeurs, les lapins et les lièvres sont rarement porteurs de rage et n ont pas causé, que l on sache, de rage humaine au Canada et aux États-Unis. Leur morsure demande rarement un traitement préventif. Comportement de l animal Un comportement inhabituel peut laisser croire que l animal est enragé, par exemple un animal sauvage qui ne craint pas d être approché, un animal nocturne qui a des activités diurnes, un animal qui attaque sans provocation ou, au contraire, qui est anormalement calme. Il est difficile de donner une définition à la provocation chez un animal domestique; on considère généralement comme provoquée une morsure infligée à une personne qui tente de nourrir ou de manipuler un animal domestique apparemment en bonne santé. Il n'existe pas de critère défini pour une provocation chez un animal sauvage, et la notion de provocation n'est pas utilisée pour décider d administrer une prophylaxie postexposition lors d'une morsure par un animal sauvage. Juillet

5 RAGE CHAPITRE 14 Antécédents de vaccination de l animal Il est rare mais possible qu un chien ou un chat dont la vaccination est à jour soit atteint de la rage. Il importe alors d évaluer avec soin les symptômes suggestifs de la rage même chez les animaux vaccinés. La prudence s impose dans les cas de vaccins reçus dans d autres pays. Secteur géographique La présence de la rage animale varie d une région à l autre au Québec. Alors que certains secteurs sont exempts de rage, d autres peuvent être jugés endémiques. Dans une région où aucun cas de rage n a été signalé depuis au moins 5 ans, on reconnaît que le risque de rencontrer un animal enragé est très faible. Pour obtenir plus d information, il faut consulter l Agence canadienne d inspection des aliments ou la direction de santé publique de sa région. 2. Délai d intervention Il est recommandé de commencer le traitement dans les 24 heures suivant une exposition significative à un animal rabique ou fortement suspecté de l être. Aux États-Unis, malgré un délai moyen de 5 jours entre l exposition à un animal jugé rabique et le début de la prophylaxie, aucun cas de rage humaine n'a été rapporté. La plupart du temps, on a donc suffisamment de temps pour évaluer convenablement l exposition. En présence d une exposition significative, il n y a pas de temps limite au-delà duquel il n est plus recommandé d administrer la prophylaxie. On doit administrer les RIG et le vaccin antirabique peu importe le délai écoulé depuis l exposition possible au virus de la rage. 3. Conduite à tenir Laver la plaie avec de l eau savonneuse pendant plusieurs minutes, même si plusieurs heures se sont écoulées depuis l incident, car il s agit d une des méthodes les plus efficaces pour prévenir la rage. Appliquer ensuite un agent virucide (ex. : Proviodine 10 %, éthanol 70 %, teinture d iode ou solution aqueuse d iode) le plus tôt possible après le lavage de la plaie. Éviter si possible de suturer la plaie. Administrer les produits immunisants contre la rage le plus tôt possible après l exposition : sujet non vacciné : RIG et vaccin contre la rage (5 doses); sujet vacciné : 2 doses du vaccin contre la rage, sans RIG, et ce, quel que soit le délai écoulé depuis la dernière vaccination complétée, en préexposition ou en postexposition. Pour une exposition à une chauve-souris, voir la note 6 de la rubrique «Algorithme d aide à la décision pour la prophylaxie postexposition (PPoE) contre la rage en cas de contact avec une chauve-souris». Évaluer la nécessité d une prophylaxie antitétanique. 334 Juillet 2005

6 CHAPITRE 14 RAGE ALGORITHME D AIDE À LA DÉCISION POUR LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION (PPoE) CONTRE LA RAGE Morsure ou contact d une plaie fraîche ou d une muqueuse avec salive, LCR ou tissus nerveux d un mammifère Animaux domestiques et autres animaux de compagnie (ex. : chien, chat, bétail, furet) Animaux sauvages (ex. : chauve-souris (1), renard, mouffette, raton laveur, lynx, coyote, marmotte) Petits rongeurs (ex. : écureuil, tamia, souris, rat, gerboise, hamster, mulot, lapin) Non disponible Disponible Non disponible Disponible PPoE non recommandée, sauf si circonstances très particulières (2) Secteur exempt de rage (3) Pas de PPoE, sauf si circonstances très particulières ou mauvais état de santé compatible avec la rage (3) Secteur enzootique pour la rage (3) PPoE, sauf si provocation manifeste (4) Bon état de santé et comportement habituel (3) Mise en observation pendant 10 jours après le contact PPoE Mauvais état de santé ou comportement inhabituel (3) Commencer la PPoE Immédiatement, sauf si animal sacrifié et résultat disponible < 48 h depuis le contact et qu il n y a pas de rage dans ce secteur (3) Animal rabique Animal non rabique Bon état de santé à la fin de l observation (3) Mauvais état de santé ou comportement inhabituel durant l observation ou à la fin de celle-ci (3) PPoE Cesser PPoE si commencée Pas de PPoE (1) Voir la rubrique «Algorithme d aide à la décision pour la prophylaxie postexposition (PPoE) contre la rage en cas de contact avec une chauve-souris». (2) Circonstances très particulières telles qu une attaque non provoquée par un animal furieux et agressif, un mauvais état de santé compatible avec les symptômes de la rage animale (3). (3) À confirmer par un vétérinaire de l Agence canadienne d inspection des aliments. (4) Provocation manifeste telle qu une morsure infligée lors d un jeu, lorsque l animal est nourri, puni ou caressé contre sa volonté ou lorsqu on le sépare d un autre animal avec lequel il s accouplait ou se battait. Adapté de Protocole d intervention. La rage humaine, MSSS, Juillet

7 RAGE CHAPITRE 14 ALGORITHME D AIDE À LA DÉCISION POUR LA PROPHYLAXIE POSTEXPOSITION (PPoE) CONTRE LA RAGE EN CAS DE CONTACT AVEC UNE CHAUVE-SOURIS Exposition significative à une chauve-souris Exposition certaine à une chauve-souris - Une personne a été mordue ou égratignée par une chauve-souris. - Une plaie fraîche ou une muqueuse d une personne est venue en contact avec la salive d une chauve-souris (1). - Une personne a probablement été mordue par une chauve-souris (ex. : sensation de douleur, d inconfort ou de picotement à la suite d un contact physique avec une chauve-souris; placer le doigt dans la gueule d une chauvesouris) (2). Exposition non significative à une chauve-souris - Une ou plusieurs chauves-souris vues ou entendues dans les murs ou le grenier seulement (la transmission par aérosol n a été prouvée que dans les grottes où il y a des millions de chauves-souris). - Des fientes (excréments) de chauve-souris sont trouvées dans une ou plusieurs pièces (ex. : à l arrivée au chalet). - Une chauve-souris a volé à proximité d un adolescent ou d un adulte fiable qui affirme ne pas avoir été touché. - Une personne a eu un contact avec une carcasse de chauvesouris complètement desséchée. - Un adolescent ou un adulte fiable qui a touché à une chauvesouris et qui est certain qu il n y a eu aucune morsure ou égratignure. Exposition plausible à une chauve-souris Avec contact physique noté - Une chauve-souris est écrasée par un pied nu. - Une chauve-souris a touché la peau en plein vol. - Un enfant a touché une chauve-souris (3). Sans contact physique noté (4) - Une chauve-souris est découverte dans la même pièce qu une personne endormie, un jeune enfant sans surveillance, une personne avec déficience intellectuelle ou une personne intoxiquée (drogue, alcool) (5). - Une personne dormait, à l extérieur, à proximité d une chauve-souris au comportement anormal (ex. : agressive, difficulté à voler, paralysée). PPoE recommandée (6) PPoE non recommandée (1) Le contact avec la fourrure d un animal enragé n est pas considéré comme un contact avec la salive. (2) Lorsque l histoire peut être obtenue d une personne fiable, les expositions suivantes ne sont pas considérées comme des expositions significatives : manipuler à main nue (sans qu il y ait contact avec sa gueule), flatter, manipuler sans contact cutané, laisser l animal se promener sur soi. Cependant, étant donné que les blessures infligées par les chauves-souris peuvent facilement passer inaperçues et que plusieurs cas de rage humaine sont survenus après un contact physique sans morsure apparente, il faut être prudent et, en cas de doute, considérer qu une morsure ou une égratignure a pu se produire. (3) Sauf si un adulte peut confirmer par observation directe l absence d exposition significative (voir la note 2). (4) Dans ces situations où il n y a pas de contact physique noté, si la chauve-souris est disponible, on devrait attendre le résultat de détection du virus de la rage, s il peut être obtenu dans les 48 heures, avant de commencer la prophylaxie postexposition. (5) La prophylaxie ne serait pas indiquée pour les personnes séjournant dans les autres pièces de la maison, sauf si la chauve-souris a pu y avoir accès librement (ex. : portes ouvertes) et entrer en contact avec ces personnes. Pour celles-ci, d autres éléments peuvent aider à la prise de décision : le type d habitation, le comportement et l état de santé de l animal. (6) Pour une personne qui a déjà complété une vaccination postexposition et qui a une exposition plausible à une chauve-souris, sans contact physique noté, la conduite à tenir est la suivante : - Si l intervalle entre la dernière dose de la vaccination antérieure et cette exposition est de moins de 2 ans, doser les anticorps et administrer 2 doses de vaccin si le résultat est inférieur à 0,5 UI/ml; - Si l intervalle entre la dernière dose de la vaccination antérieure et cette exposition est de 2 ans ou plus, administrer 2 doses de vaccin. Adapté de Situation et orientations. La rage humaine et les chauves-souris, MSSS, Juillet 2005

8 CHAPITRE 14 RAGE CONTRE-INDICATIONS Préexposition Maladie aiguë modérée ou grave, avec ou sans fièvre. Allergie de type anaphylactique tant à une des composantes du vaccin, incluant les œufs (RabAvert), qu'à une dose antérieure soit du même vaccin, soit d'un autre vaccin ayant une composante identique. Postexposition Il n y a aucune contre-indication absolue à l utilisation du vaccin. PRÉCAUTIONS Bien que la grossesse ne soit pas une contre-indication à la vaccination, on devrait envisager de retarder la vaccination préexposition, à moins qu il n existe un risque important d exposition au virus de la rage. Les personnes immunosupprimées (ex. : médicaments immunosuppresseurs, infection au VIH) doivent avoir une recherche des anticorps après la vaccination (voir la rubrique «Recherche sérologique d anticorps après la vaccination»). Les réactions allergiques graves à la suite de l administration du vaccin nécessitent une évaluation par des experts avant de poursuivre la vaccination. INTERACTIONS La réponse immunitaire au vaccin peut être entravée par l administration simultanée des RIG si ces dernières dépassent la dose recommandée. Les voyageurs, à qui on prescrit de la chloroquine et à qui on administre le vaccin en préexposition par voie ID (voir la rubrique «Vaccination préexposition par voie intradermique»), doivent recevoir le vaccin au moins 1 mois avant de prendre ce médicament. Les données sur la réponse immunitaire chez les personnes qui prennent de la méfloquine sont limitées; l utilisation simultanée de la méfloquine ne compromettrait pas l efficacité du vaccin en préexposition par voie ID. À noter qu il n y a aucun délai à respecter si le vaccin est administré en préexposition par voie IM. MANIFESTATIONS CLINIQUES SURVENANT APRÈS LA VACCINATION De 10 à 25 % des sujets présentent au site d injection des réactions locales (douleur, rougeur, œdème, démangeaisons). De 1 à 20 % des sujets présentent des réactions systémiques bénignes (malaise général, céphalées, nausées, douleurs abdominales, étourdissements, myalgie, arthralgie, fièvre). Quelques cas de lymphadénopathie localisée et d éruption cutanée ont été signalés à la suite de l administration du vaccin RabAvert. Moins de 6 % des personnes qui reçoivent une dose de rappel du vaccin Imovax ont une réaction d hypersensibilité à complexes immuns. De 2 à 21 jours après l injection, les personnes présentent une urticaire généralisée associée, dans certains cas, à de l angio-œdème, à des Juillet

9 RAGE CHAPITRE 14 douleurs articulaires, à de la fièvre, à des nausées, à des vomissements et à des malaises. Cette réaction survient rarement chez les personnes recevant une vaccination primaire. Aucun cas de ce type d allergie n a été rapporté avec le vaccin RabAvert. On a très rarement fait état de réactions de type anaphylactique à la suite de l administration du vaccin contre la rage. On observe un peu moins de manifestations systémiques après l administration du vaccin par voie ID; par contre, les réactions locales sont un peu plus fréquentes. RECHERCHE SÉROLOGIQUE D ANTICORPS APRÈS LA VACCINATION Préexposition La recherche sérologique d anticorps après la vaccination préexposition n est pas recommandée. Cependant, elle est indiquée chez les personnes immunosupprimées et chez celles qui reçoivent le vaccin en préexposition par voie ID (voir la rubrique «Vaccination préexposition par voie intradermique»). On dosera les anticorps neutralisants de 2 à 4 semaines après l administration de 3 doses du vaccin. Si le titre d anticorps est insuffisant (< 0,5 UI/ml), une dose additionnelle de vaccin sera administrée. Si le risque d exposition occulte persiste, le dosage des anticorps est recommandé aux 2 ans; les personnes qui manipulent les virus vivants devraient avoir un dosage des anticorps aux 6 mois. Si le titre d anticorps est insuffisant (< 0,5 UI/ml), une dose additionnelle de vaccin sera administrée. De façon générale, la sérologie n est pas nécessaire pour les voyageurs qui sont peu susceptibles d avoir des expositions occultes et qui, le cas échéant, développeront une réponse anamnestique lors d une vaccination postexposition faite à la suite d une exposition potentielle au virus de la rage. Postexposition La recherche sérologique d anticorps après la vaccination postexposition n est pas recommandée. Cependant, elle est indiquée chez les personnes immunosupprimées (ex. : médicaments immunosuppresseurs, infection au VIH). Si le titre d anticorps est insuffisant (< 0,5 UI/ml), une dose additionnelle de vaccin sera administrée. INTERCHANGEABILITÉ DES VACCINS CONTRE LA RAGE S il n est pas possible d utiliser le même vaccin pour la série vaccinale (en pré ou en postexposition), les vaccins fabriqués sur culture cellulaire sont considérés comme interchangeables. 338 Juillet 2005

10 CHAPITRE 14 RAGE CALENDRIERS D IMMUNISATION, POSOLOGIE ET VOIE D ADMINISTRATION L information contenue dans les tableaux suivants concerne les vaccins Imovax Rage et RabAvert. Préexposition Dose Intervalle (1) Posologie Voie d'administration (2)(3) 1 re(4) Jour 0 1 ml IM 2 e Jour 7 1 ml IM 3 e Jour 21 ou jour 28 1 ml IM Rappel (5) Entre 6 mois et 2 ans 1 ml IM (1) Il est important de respecter les intervalles entre les doses prévues dans le calendrier, car ces intervalles doivent être considérés comme des intervalles minimaux; par exemple, si la 2 e dose est administrée au jour 9, la 3 e dose sera administrée au jour 23 ou au jour 30. Toutefois, des intervalles plus longs n empêchent pas l atteinte d un taux d anticorps adéquat. (2) Ne pas administrer dans le muscle dorsofessier. Utiliser le muscle deltoïde, sauf chez le nourrisson où on utilisera le muscle vaste externe. (3) Au Canada, bien qu il n existe pas de préparation homologuée pour l utilisation par voie ID, on peut utiliser cette voie, à raison de 1 dixième de la dose (0,1 ml), conformément au calendrier vaccinal régulier, à condition que l on puisse évaluer le titre d anticorps de 2 à 4 semaines après l administration de 3 doses du vaccin (voir la rubrique «Vaccination préexposition par voie intradermique»). (4) Il n y a pas d âge minimal pour l administration du vaccin contre la rage. (5) Pour les indications de doses de rappel, voir la rubrique «Recherche sérologique après la vaccination». Postexposition des personnes non vaccinées Dose (1) Intervalle (2) Posologie Voie d'administration (3)(4) 1 re (5)(6) Jour 0 1 ml IM 2 e Jour 3 1 ml IM 3 e Jour 7 1 ml IM 4 e Jour 14 1 ml IM 5 e Jour 28 1 ml IM (1) On doit entreprendre l immunisation postexposition, avec les RIG et le vaccin, peu importe le délai écoulé depuis l exposition possible au virus de la rage. (2) Il est important de respecter les intervalles entre les doses prévues dans le calendrier, car ces intervalles doivent être considérés comme des intervalles minimaux; par exemple, si la 2 e dose est administrée au jour 5, la 3 e dose sera administrée au jour 9, la 4 e dose au jour 16 et la 5 e dose au jour 30. Des intervalles plus longs n empêchent pas l atteinte d un taux d anticorps adéquat, mais ils doivent être évités parce qu ils peuvent retarder l atteinte d un taux d anticorps adéquat. (3) Ne pas administrer dans le muscle dorsofessier. Utiliser le muscle deltoïde, sauf chez le nourrisson où on utilisera le muscle vaste externe. (4) La voie ID ne doit pas être employée dans le cadre d une prophylaxie postexposition. (5) Administrer simultanément les RIG et le vaccin antirabique le plus rapidement possible après l exposition. Il est inutile d administrer les RIG plus de 7 jours après le début de la série vaccinale, car la formation des anticorps provoquée par le vaccin est déjà amorcée. (6) Il n y a pas d âge minimal pour l administration du vaccin contre la rage. Septembre

11 RAGE CHAPITRE 14 Postexposition des personnes déjà vaccinées Dose (1)(2) Intervalle Posologie Voie d'administration (3)(4) 1 re(5) Jour 0 1 ml IM 2 e Jour 3 1 ml IM (1) On doit entreprendre la vaccination postexposition peu importe le délai écoulé depuis la dernière vaccination complétée, en préexposition ou en postexposition. Pour une exposition à une chauve-souris, voir la note 6 de la rubrique «Algorithme d aide à la décision pour la prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage en cas de contact avec une chauve-souris». (2) Les RIG ne doivent pas être administrées. (3) Ne pas administrer dans le muscle dorsofessier. Utiliser le muscle deltoïde, sauf chez le nourrisson où on utilisera le muscle vaste externe. (4) La voie ID ne doit pas être employée dans le cadre d une prophylaxie postexposition. (5) Il n y a pas d âge minimal pour l administration du vaccin contre la rage. Plusieurs vaccins contre la rage, fabriqués sur culture cellulaire, sont jugés efficaces. On considérera donc comme vaccinées les personnes ayant complété une vaccination, en préexposition ou en postexposition, à l aide d un de ces vaccins, de même qu'on poursuivra une vaccination commencée avec l'un de ces vaccins. Les personnes ayant reçu un vaccin non fabriqué sur culture cellulaire (ex. : cultivé sur des tissus nerveux) devront avoir une sérologie positive ( 0,5 UI/ml) pour être considérées comme protégées. Les vaccins fabriqués sur culture cellulaire sont nombreux et ils peuvent être inscrits dans un carnet de vaccination soit par leur nom commercial soit selon leur contenu. Les listes suivantes présentent plusieurs vaccins, mais ne sont pas exhaustives : noms commerciaux de vaccins fabriqués sur culture cellulaire : BioRab, Imovax, Lyssavac N, RabAvert, Rabdomune, Rabies Vero, Rabipur, Rabivac, Rasilvax, Verorab. noms de vaccins fabriqués sur culture cellulaire selon leur contenu : HDCV (Human Diploid Cell Culture Vaccine), PCECV (Purified Chick Embryo Cell Culture Vaccine), PHKCV (Primary Hamster Kidney Cell Culture Vaccine), PVRV (Purified Vero Rabies Vaccine), RVA (Rabies Vaccine Adsorbed). VACCINATION PRÉEXPOSITION PAR VOIE ID Au Canada, aucun vaccin contre la rage n est homologué pour administration par voie ID. Par contre, étant donné le prix élevé du vaccin, la vaccination préexposition par voie ID, à raison de 1 dixième de la dose (0,1 ml), pourrait être utilisée, comme aux États-Unis et dans les pays en voie de développement, afin de faciliter l accessibilité au vaccin en préexposition. Cependant, la voie IM doit toujours être utilisée pour une vaccination postexposition. Si on administre le vaccin par voie ID, à raison de 1 dixième de la dose (0,1ml), les doses restantes du vaccin reconstitué peuvent être utilisées dans un délai de 8 heures, pourvu que la chaîne de froid et les mesures d asepsie soient respectées. En préexposition, la vaccination par voie ID a la même immunogénicité que la vaccination IM, et 100 % des personnes en bonne santé développent un taux d anticorps considéré comme adéquat ( 0,5 UI/ml). Toutefois, l administration par voie ID du vaccin contre la rage risque d échouer lorsque le vaccin est administré dans les tissus adipeux. De plus, étant donné l absence d une préparation en seringue préremplie approuvée pour cette administration au Canada, on risque d administrer une dose sous-optimale. Par conséquent, on peut utiliser la voie ID pour la vaccination préexposition, conformément au calendrier vaccinal régulier, à condition que l on puisse évaluer le titre d anticorps de 2 à 4 semaines après l administration de 3 doses du vaccin. 340 Septembre 2005

12 CHAPITRE 14 RAGE On ne doit pas administrer le vaccin par voie ID à des personnes immunosupprimées. On doit administrer le vaccin par voie ID au moins 1 mois avant la prise de chloroquine. Les données sur la réponse immunitaire chez les personnes qui prennent de la méfloquine sont limitées; l utilisation simultanée de la méfloquine ne compromettrait pas l efficacité du vaccin administré par voie ID. RÉPONSE AU VACCIN Immunogénicité En préexposition, les données publiées montrent que 100 % des personnes en bonne santé vaccinées par voie ID ou par voie IM développent un taux d anticorps considéré comme adéquat ( 0,5 UI/ml). L administration d une dose de rappel à une personne ayant complété une vaccination, en préexposition ou en postexposition, amène, 7 jours plus tard, une réponse anamnestique et un taux d anticorps adéquat ( 0,5 UI/ml) chez 100 % des personnes. De plus, le taux d anticorps demeure égal ou supérieur à 0,5 UI/ml chez 100 % des personnes après 1 an et chez 97 % d entre elles après 10 ans. Efficacité L efficacité de la PPoE (vaccin et RIG) est pratiquement de 100 %. Aucun échec n a été signalé au Canada ou aux États-Unis avec le vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines lorsque la prophylaxie postexposition a été correctement appliquée. Les quelques échecs signalés ailleurs dans le monde sont liés à l administration tardive du traitement, à la désinfection insuffisante des plaies, à l administration du vaccin dans un site inadéquat (ex. : région fessière) ou à l administration incorrecte des RIG. Juillet

13 RAGE CHAPITRE 14 VACCINATION CONTRE LA RAGE RENSEIGNEMENTS À L'USAGE DES VACCINATEURS Pour l'information à remettre à la personne à vacciner, voir sous l onglet «Information pour les personnes à vacciner». Qu est-ce que la rage? La rage est une maladie virale. Un animal infecté excrétant le virus dans sa salive peut la transmettre à une personne lorsqu il la mord ou lui lèche une plaie ou une muqueuse. Les animaux sauvages infectés sont surtout les renards, les mouffettes, les chauves-souris et les ratons laveurs. Les animaux domestiques infectés sont surtout les chiens, les chats et le bétail. Le virus en concentration élevée peut également être inhalé et provoquer ensuite la maladie; ce mode de transmission est particulier aux travailleurs de laboratoire. Chez l humain, la période d incubation est en général de 2 à 8 semaines, mais peut aller de 10 jours à plus de 1 an. La rage atteint le système nerveux; elle débute par de la douleur et des engourdissements au site de la morsure et évolue toujours vers le coma et la mort en moins de 14 jours. La prévention de la rage après l exposition nécessite d abord un bon nettoyage de la plaie à l eau et au savon pendant plusieurs minutes, suivi de l application d un agent virucide. Puis, on administre le vaccin et les RIG. Le fait d avoir été vacciné n élimine pas la nécessité de recevoir des doses additionnelles de vaccin à la suite d une exposition ultérieure. Renseignements importants concernant la vaccination Le vaccin est constitué du virus inactivé de la rage. L administration combinée des RIG et du vaccin dans les délais recommandés procure une excellente protection à la suite de l exposition. Réactions possibles suivant la vaccination et conduite à tenir 1. De 10 à 25 % des sujets présentent au site d injection des réactions locales (douleur, rougeur, œdème, démangeaisons). L application d une compresse humide froide réduira les symptômes. 2. De 1 à 20 % des sujets présentent des réactions systémiques bénignes (malaise général, céphalées, nausées, douleurs abdominales, étourdissements, douleurs musculaires, douleurs articulaires, fièvre). Il est alors conseillé à la personne de se reposer, de bien s hydrater et d utiliser un médicament du type acétaminophène. 3. Quelques cas de lymphadénopathie localisée et d éruption cutanée ont été signalés à la suite de l administration du vaccin RabAvert. 4. Rarement des personnes qui reçoivent une dose de rappel du vaccin Imovax ont une réaction d hypersensibilité à complexes immuns. De 2 à 21 jours après l injection, les personnes présentent une urticaire généralisée associée, dans certains cas, à un œdème du visage et de la langue, à des douleurs articulaires, à de la fièvre, à des nausées, à des vomissements et à des malaises. Cette réaction survient encore plus rarement chez les personnes recevant une vaccination primaire. Aucun cas de ce type d allergie n a été rapporté avec le vaccin RabAvert. 342 Juillet 2005

14 CHAPITRE 14 RAGE 5. Des réactions allergiques graves ont très rarement été observées chez les personnes qui ont reçu ce vaccin. 6. On observe un peu moins de manifestations systémiques après l administration du vaccin par voie ID; par contre, les réactions locales sont un peu plus fréquentes. 7. En présence de réactions importantes survenant à la suite de la vaccination, il convient de remplir le formulaire Rapport de manifestations cliniques survenues après une vaccination (voir l annexe E). Juillet A