Maladies chroniques et travail

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1 Maladies chroniques et travail Une étude sur les troubles musculosquelettiques (TMS) et les rhumatismes inflammatoires chroniques dans la sphère du travail en France Etude conduite par «The Work Foundation» dans le cadre du programme européen «Fit for Work» Tatiana Quadrello Stephen Bevan Robin McGee (Traduction française du rapport original, Juin 2009)

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3 Sommaire 1. Synthèse 5 2. Introduction Pourquoi la santé des travailleurs en France est-elle importante? Les TMS : contexte européen Objectif de l'étude Remarques sur les définitions Structure du rapport Le travail et les TMS en France Le contexte des données L'impact des TMS sur la capacité de travail L'impact des conditions de travail sur les TMS L'impact économique et social général des TMS Synthèse Interventions Scénario d'intervention précoce Le régime de sécurité sociale pour les personnes en incapacité de travail Interventions spécifiques à certaines affections Le modèle biopsychosocial et l'emploi Le rôle des employeurs Synthèse Conclusions et recommandations Recommandations pour les employeurs Recommandations pour les employés Recommandations pour les médecins généralistes Recommandations pour les professionnels de la médecine du travail Recommandations pour le gouvernement 63 Références 65 Annexe 1 : Interviews et consultation de spécialistes 75 3

4 Liste des encadrés, figures et tableaux Encadré 1 : Principes de gestion des TMS non spécifiques 55 Figure 1 : Nombre de cas de TMS déclarés et indemnisés par la Sécurité sociale entre 2004 et Figure 2 : Modèle CIF appliqué à l'invalidité professionnelles en cas de PR 52 Tableau 1 : Résumé des facteurs de risque propres aux TMS non spécifiques 31 Tableau 2 : Coûts directs associés aux TMS, à l'ar et à la lombalgie 38 4

5 1. Synthèse La récession économique touche notablement la France. Ses répercussions en matière d'emploi sont particulièrement prononcées, le taux de chômage ayant notamment fortement augmenté, entraînant dans son sillage un certain nombre de difficultés bien connues, d ordre individuel, social et économique. L état de santé des travailleurs français doit également être analysé. Un proportion importante de la population active présente un état de santé général probablement insuffisant pour faire face à l enjeu de croissance de productivité dont la France a besoin pour rester compétitive lors de la reprise d une économie de plus en plus mondialisée. Par ailleurs, il est de plus en plus évident que le chômage en lui-même nuit à un bon état de santé général, alors que le maintien en activité et la réhabilitation professionnelle, en évitant la précarité, ont un effet positif sur la santé physique et le bien-être psychologique.. Parmi toutes les causes de maladies professionnelles, les troubles musculosquelettiques (TMS) de type lombalgies ont fait l objet de plus de indemnisations par la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés en Plus de 7 millions de journées de travail ont été perdues à cause des TMS la même année, générant un coût supporté par la société évalué à de plus de 736 milliards d'euros. Par ailleurs, les affections rhumatismales inflammatoires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondylarthropathies (SpA) concernent 2,6 pour cent des patients en «affections longue durée» (ALD). Le coût de la prise en charge des PR et des spondylarthrites ankylosantes (SA) sous-catégorie de SpA a été estimé, pour les PR, entre 9400 et euros par patient et par an (en fonction de la sévérité de la maladie), et pour les SA à 5828 euros par patient et par an. Le projet "Fit for Work?" Le présent rapport, (données nationales issues d une vaste étude menée dans 24 pays européens et non-européens) analyse l'impact des TMS sur les conditions de travail de milliers de travailleurs français, l'adéquation des traitements et des prises en charge, le vécu des troubles, leurs répercussions sur la vie familiale et les relations professionnelles, ainsi que leurs conséquences financières. L analyse a plus particulièrement porté sur les lombalgies et les troubles musculosquelettiques des membres supérieurs (TMS-MS) deux catégories d'affections généralement caractérisées par des épisodes de douleurs et d'invalidité temporaire non spécifiques ainsi que les PR et les SpA, affections spécifiques évoluant vers l invalidité. 5

6 Ce rapport a été rédigé sur la base d une revue des données de la littérature examinant le lien entre TMS et activités professionnelles et d interviews de spécialistes du domaine. L'impact des TMS sur la population active française Les TMS ont un impact significatif sur la capacité de travail des employés, d'un point de vue individuel mais également collectif. Ces troubles affectent la productivité et la capacité à être maintenu dans la vie active de milliers de Français : - près de 22 pour cent des travailleurs français déclarent souffrir de lombalgies liées à leurs conditions de travail ; en général, les femmes en souffrent plus fréquemment et plus gravement que les hommes, et la lombalgie a de fortes répercussions sur la vie professionnelle des individus qui en sont atteints, provoquant des départs en retraite anticipés ou des arrêts maladie ; - près d'un travailleur français sur cinq souffre de douleurs musculaires au niveau de la nuque, des épaules et des membres supérieurs. Les TMS-MS sont la première cause de maladie professionnelle en France, et leur prévalence est plus forte chez les travailleurs les plus âgés et chez les ouvriers ; - la prévalence des PR au sein de la population française varie entre 0,31 et 0,62 pour cent. Les PR réduisent l'espérance de vie de six à dix ans, et plus d'un tiers des patients souffre d'une forme aiguë de PR. Cela provoque un recours accru au système de santé et un départ à la retraite anticipé dans près de 34 pour cent des cas, aggravant ainsi l impact des PR sur la vie des individus, de leur famille et sur la société ; - la prévalence des SpA en France est de 0,30 pour cent. Les SA, la sous-catégorie des SpA la plus étudiée, a une prévalence de 0,1-0,2 pour cent, avec un ratio hommesfemmes de 3:1 à 2:1. Le taux d'emploi chez les Français atteints de SA est de 72 pour cent, et les SA sont la cause de six jours d'arrêt maladie en moyenne. La douleur et l'invalidité provoquées par les TMS peuvent avoir un impact sur différents aspects des performances au travail : - endurance et résistance ; - capacité cognitive ou concentration ; 6

7 - rationalité/humeur ; - mobilité ; - adresse. Il est de plus en plus certain que les individus atteints de TMS sont également susceptibles de souffrir de dépression ou d'anxiété liée à leur état de santé. Cela peut avoir un impact sur la gravité de la maladie, l aptitude au travail, la durée de l'arrêt de travail et la facilité avec laquelle le malade se réintègrera. Une part importante des médecins généralistes, des employeurs et des personnes souffrant de TMS n'a pas pleinement conscience de l'impact du "stress" sur la gravité de l'invalidité physique. Le modèle biopsychosocial de santé met l'accent sur l'interaction entre le biologique (la maladie, les douleurs ou lésions articulaires), le psychologique (le tempérament, l'anxiété) et le social (les exigences professionnelles, l'aide apportée par la famille) : il constitue un moyen efficace d'évaluer les causes de certains TMS, de mettre en place le traitement et la gestion de la maladie, et d'aborder la réhabilitation à l activité professionnelle. Cependant, il n'est pas encore suffisamment utilisé car de nombreux médecins généralistes et employeurs ont des difficultés à tenir compte de facteurs autres que les symptômes cliniques immédiats. Le travail peut à la fois être la cause et la solution. Alors que les conditions de travail peuvent provoquer ou aggraver les symptômes des troubles musculosquelettiques, l'impact ou conséquences des TMS sur les sujets atteints (absences professionnelles et invalidité) sont fortement associées à des facteurs psychosociaux. Certains éléments laissent à penser que le travail peut contribuer à ralentir la progression de nombreuses affections et aider au rétablissement. Toutefois, nombre de médecins généralistes et d'employeurs commettent l'erreur de croire que les travailleurs atteints de TMS doivent être remis à 100 pour cent avant tout retour à l activité professionnelle. Lorsque l'on envisage l'avenir, avec pour perspectives une population active vieillissante, une augmentation de l'obésité, une diminution de l'activité physique et de façon générale de la forme physique de la population générale, il est vraisemblable que l'incidence et les effets des TMS vont s'intensifier et s'aggraver plutôt que l'inverse sur le moyen terme et le long terme. Cela aura des répercussions sur la qualité de vie professionnelle de nombreux travailleurs français et affectera la productivité de la France au moment même où le pays devra être le plus compétitif possible. 7

8 Quelles décisions peuvent être prises? Il existe cinq grands principes que les médecins généralistes, les employeurs, les employés et le gouvernement devraient mettre en œuvre pour améliorer les conditions de travail des individus atteints de TMS. - Intervenir précocement est essentiel. Il faut considérer avec attention les coûts directs, indirects et totaux des TMS pour la société française. Il devient de plus en plus clair que le fait de ne pas travailler pendant de longues périodes n'est pas profitable aux individus souffrant de TMS plus un individu reste longtemps sans travail, plus son retour à l emploi est difficile. Investir dans la prévention et dans une intervention précoce contribuera à réduire les coûts sociétaux liés à ces affections. Il est important de s'assurer que la disponibilité des services de santé et la consommation de soins est la même dans tout le pays. - Se concentrer sur la capacité à travailler et non sur l'invalidité. Il se peut que les employeurs et les employés considèrent les TMS comme une "catastrophe", imaginant que leurs effets sont bien plus graves et insurmontables que ce qu'ils sont réellement. La plupart des travailleurs atteints de TMS peuvent continuer à apporter leur contribution s'ils sont autorisés à travailler. En effet, il n'est pas nécessaire qu'ils soient remis à 100 pour cent pour reprendre leur travail : si les employeurs adoptaient raisonnaient ainsi, ils pourraient confier aux personnes atteintes de TMS des tâches utiles à réaliser les aidant à retrouver progressivement leur complète productivité. Ainsi, s il était demandé aux médecins généralistes de remplir une fiche d'aptitude au travail plutôt qu'une feuille d'arrêt maladie, il serait probable que le travailleur reste en capacité d'accomplir son activité professionnelle. Cette approche, qui commence à être instaurée au Royaume-Uni, devrait également être envisagée en France. - Réviser la définition des TMS dans la classification des maladies professionnelles, actuellement trop restreinte. Il faut reconnaître de façon formelle que nombre de TMS et autres affections chroniques (telles que les PR, SpA et la sclérose en plaques) n ont pas pour origine le travail mais peuvent enfreindre la capacité de travailler. - Une conception «imaginative» du travail est la clé de la réhabilitation. Les employeurs peuvent modifier l organisation du travail (par exemple, en faisant de simple changements quant à l'organisation physique ou en réaménageant les horaires de 8

9 travail) afin d'éviter une aggravation des TMS et d'aider les personnes qui en souffrent à conserver leur emploi ou y revenir. Ces changements doivent intervenir de façon à préserver la qualité du travail, en évitant toute exigence professionnelle excessive ou préjudiciable, et doivent respecter les bonnes pratiques en matière d'ergonomie. - Penser au-delà des seuls symptômes physiques. Les médecins devraient s'appliquer à comprendre le modèle biopsychologique et saisir les limites du modèle biomédical lors du diagnostic et du traitement du patient, et surtout lors de l'évaluation du rôle du travail, afin que le patient reste actif et ne soit pas isolé. Les médecins généralistes sont les mieux placés pour identifier les premiers signes des TMS. Ils devraient envoyer, dès que possible, leurs patients consulter des équipes spécialisées afin de leur permettre de gérer l'affection. Ce rapport met en évidence qu'une grande part des individus en âge de travailler en France sont, ou seront, directement affectés par des troubles musculosquelettiques (TMS) au cours des prochaines années, ce qui aura des répercussions sociales et économiques conséquentes pour les individus et leur famille. Cela freinera également la productivité de l'ensemble de la population française active et d'une partie des entreprises, ce qui pourrait entraver fortement les ressources du système de santé et de sécurité sociale. De nombreuses données cliniques, épidémiologiques, psychologiques et économiques, ainsi que l'avis de spécialistes sur la nature, l'importance et les conséquences des TMS en France ont été rassemblés. Toutefois, on note encore un manque de cohérence ou une absence de réflexion et d'action communes considérant le patient atteint de TMS comme un travailleur. Alors que le nombre de personnes favorables au modèle biopsychosocial appliqué de façon générale aux TMS augmente, certains de ceux qui peuvent avoir la plus forte influence pour que les patients atteints de TMS continuent à travailler restent à convaincre quant à l'ensemble des principes de ce modèle. 9

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11 2. Introduction 2.1 Pourquoi la santé des travailleurs en France est-elle importante? La crise financière mondiale n épargne pas l économie française qui est aujourd hui confrontée à une grave récession. Selon l OCDE (2009), après une chute brutale au 4ème trimestre 2008, l activité économique devrait continuer de baisser tout au long de l année. Les chiffres récents fournis par le Ministère de l Économie, de l Industrie et de l Emploi prévoient un déficit global du budget de l État d environ 52 milliards d euros en 2009 ; le montant total des dépenses s élève à près de 278,5 milliards d euros dont 44 milliards sont destinés à prendre en charge la dette publique et 120 milliards sont consacrés aux salaires. Avec un haut niveau de dépenses de protection sociale (31,1 % du PIB 1 en 2006), des dépenses de santé élevées (11 % du PIB 2 en 2006) et un taux de chômage à 7,8 % en 2008 (contre 7 % dans l Europe des 27), la santé et le bien-être des travailleurs français ont un rôle essentiel à jouer dans la capacité de la France à enclencher une reprise. L amélioration de la santé et du bien-être des travailleurs suppose de réduire les dépenses sans toutefois compromettre le droit de chacun à accéder aux services de santé et de soins, conformément à la Charte européenne des droits du patient 3. Dans le cadre de ce processus, il convient de réduire la dépense sociale destinée à l indemnisation des maladies professionnelles, d améliorer la productivité au travail, de renforcer la compétitivité des entreprises privées et publiques pourvoyeuses d emploi, éviter les pertes d expérience professionnelle et réduire les coûts de recrutement et de formation des nouveaux employés. Naturellement, une politique visant à faciliter l accès au travail pour les personnes de santé précaire ou souffrant de maladies chroniques est une condition également indispensable pour redynamiser une économie stagnante. Les chiffres disponibles sur la santé de la population française montrent les éléments suivants : En 2006, le nombre d entrées en invalidité était de pour une population active estimée à 19,9 millions de personnes. Les principales causes de ces mises en invalidité

12 étaient les affections psychiatriques (28,1 pour cent), les maladies du système ostéoarticulaire (23,8 pour cent) et les cancers (13,2 pour cent) 4. En , 15 pour cent des personnes entrées en invalidité étaient incapables d exercer une activité professionnelle ou avaient dû renoncer à leur emploi ou modifier leurs conditions de travail en raison de leur invalidité 5. La majorité des personnes invalides sans emploi ont entre 30 et 44 ans (Centre européen de recherche en politique sociale, 2008). Une personne souffrant d affection chronique court un risque quatre fois plus important d être exclue du marché du travail, du fait de leur statut de chômeur ou d invalide 6. En 2006, plus de personnes ont perçu une allocation pour adultes handicapés (AAH) et ont reçu une allocation supplémentaire d invalidité (ASI) 7. En 2007, les prestations de protection sociale versées pour cause d invalidité représentaient 6,6 pour cent du montant total des prestations, soit un pourcentage légèrement supérieur à celui des années 2005 et 2006 (respectivement de 6,5 pour cent et 6,4 pour cent). Leur part dans le PIB est passée de 1,73 pour cent en 1990 à 1,75 pour cent en 2000 et 1,91 pour cent en 2007 (Bourgeois et Duée, 2009). Le pourcentage de personnes souffrant de maladies ostéoarticulaires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondylarthropathies (SpA) touchant une pension d invalidité passe de 10,1 pour cent à 17,1 pour cent, respectivement trois ans et dix ans après le début de l affection. Pour les spondylarthropathies, ce taux est de 8 pour cent (après trois ans de maladie) et de 12,5 pour cent (après 10 ans de maladie) 8. En 2004, les patients atteints de PR et de spondylarthropathies représentaient 2,6 pour cent des personnes souffrant d une affection de longue durée (ALD) 9. En 2006, cas de troubles musculosquelettiques (TMS) étaient indemnisés 10 par la Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). En 2007, ce nombre était en augmentation de 5,4 pour cent, soit cas pdf Voir la note Voir la note

13 En 2006, plus de 5 millions de jours d arrêt étaient accordés pour incapacité temporaire de travail due à des TMS lié aux activités professionnelles (CNAMTS, 2006). En 2007, ce nombre atteignait presque 7,5 millions, engendrant pour la société un coût de plus de 736 millions d euros 12. En 2007, 4 pour cent des chômeurs en recherche d emploi déclaraient avoir perdu leur précédent travail pour cause de maladie ou d invalidité millions d euros de coûts engendrés par les TMS étaient couverts par les cotisations des entreprises 14. Ces informations renvoient un tableau préoccupant de la situation qui donne à penser que la France doit investir davantage de ressources pour la détection, la prévention et le traitement précoce des TMS. L adoption de mesures dans ce sens est fortement conseillée non seulement pour protéger les patients souffrant de ces troubles et leur permettre de mener une vie professionnelle active, mais aussi pour réduire le poids économique de la maladie et des pensions d invalidité. 2.2 Les TMS : contexte européen Dans le contexte de l Union européenne (UE), la Commission européenne et les partenaires sociaux sont de plus en plus préoccupés par la prévalence et l impact des TMS liés au travail. On estime à 100 millions le nombre de personnes en Europe souffrant de douleurs musculosquelettiques chroniques (Veale, Woolf et Carr, 2008) ; les TMS touchent plus de quatre millions de travailleurs et représentent près de la moitié des affections liées au travail dans les pays de l UE (Institut syndical européen, European Trade Union Institute - ETUI, 2007), correspondant pour la société à un coût estimé de 2,6 à 3,8 pour cent du PIB. La quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (European Working Conditions Survey, EWCS) publiée par la Fondation européenne pour l amélioration des conditions de vie et de travail (Parent-Thirion, Fernandez Macias, Hurley et Vermeylen, 2005) rapporte que 24,7 pour cent des travailleurs de l Europe des 27 souffrent de lombalgie et 22,8 pour cent de douleurs musculaires. Pour sa part, la Commission européenne estime que les TMS représentent 49,9 pour cent de tous les arrêts de travail d au moins 3 jours et 60 pour cent des invalidités de travail permanentes. Pour que l économie européenne basée sur la connaissance redémarre et affronte la concurrence des États-Unis et des économies émergentes d Asie, la santé et la See footnote 9 13

14 productivité des travailleurs de l UE doivent figurer en tête des priorités. Le présent rapport présente la situation de la France dans ce contexte européen élargi et évalue ses points forts et ses points faibles. 2.3 Objectifs de l étude Plus particulièrement, ce projet aborde les questions suivantes : 1. Quel est l impact des TMS sur l emploi et les performances économiques de la France? Quelle évolution peut-on attendre compte tenu des changements qui vont prochainement affecter la démographie, la main d œuvre et les modes de vie? 2. Quelle est la relation entre le travail et les TMS? Quel impact les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, y compris les facteurs liés aux conditions de travail, ont-ils sur les TMS? 3. Quelle perception les employeurs, les institutions gouvernementales, les médecins généralistes (MG) et les professionnels de la médecine du travail ont-ils des TMS liés aux conditions de travail et comment les traitent-ils? Les services de santé sont-ils suffisamment équipés pour présenter des offres de prise en charge précoce, de réadaptation professionnelle et d autres formes de soutien aux personnes concernées? 4. Quelles interventions précoces les décideurs et les employeurs peuvent-ils offrir pour que les personnes atteintes de TMS a) gardent leur emploi, b) améliorent leur qualité de vie professionnelle et leur contribution à la société et c) se maintiennent en activité ou, le cas échéant, effectuent un retour à l emploi? Pour remplir les objectifs définis ci-dessus, nous avons appliqué les méthodes suivantes : 1. Recherche documentaire basée sur des études publiées existant dans la littérature relative aux problèmes de médecine, d'économie sanitaire et de santé au travail. Ces données ont fournit des éléments sur la nature et l'importance des TMS ainsi que leur impact et leurs coûts sur l'économie française, les employeurs et les individus. L examen d une série de TMS, a permis de tenter de déterminer comment leur impact varie et quels étaient les points forts et les points faibles des politiques et des pratiques en matière de prévention et d intervention. 2. Analyse de données secondaires extraites d'études et d'enquêtes nationales et européennes afin d analyser la prévalence et les coûts des TMS dans la population active en France. 14

15 3. Interviews d'experts en ergonomie et en médecine du travail pour identifier les principaux domaines d action auxquels les décideurs, les professionnels de santé et les employeurs doivent se consacrer. Outre un tableau général de la situation, il a été décidé, pour resserrer cette enquête, de présenter plus particulièrement quatre catégories ou groupes de TMS, à savoir : les lombalgies ; les troubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS) ; la polyarthrite rhumatoïde (PR) ; les spondylarthropathies (SpA). Les lombalgies et la plupart des TMS-MS sont considérés comme des affections non spécifiques et épisodiques souvent provoquées ou aggravées par le travail. Elles se manifestent de diverses manières et peuvent causer des périodes de forte gêne et d invalidité susceptibles d affecter la capacité du travailleur à exercer son activité. Elles peuvent aussi disparaître pendant de longues périodes. Bon nombre de personnes atteintes de ces troubles, tels que des lombalgies, ne cherchent jamais à se soigner et la majorité d entre elles se rétablissent d ellesmêmes, mais ces états peuvent entraîner des absences au travail ou une baisse de productivité non négligeables. Les lombalgies et les TMS-MS sont souvent cités dans la documentation et les guides de sécurité et de santé au travail. Ces affections sont généralement traitées par les médecins du travail. En revanche, la PR et les SpA sont des maladies rhumatismales spécifiques et évolutives qui ne sont pas provoquées par le travail mais qui peuvent être aggravées par celui-ci et qui sont souvent traitées par des médecins généralistes et par des spécialistes, en dehors du cadre de la médecine du travail. Il s agit d affections faisant l objet d un diagnostic clinique, qui évoluent de manière généralement prévisible si elles ne sont pas traitées. Elles peuvent avoir un impact significatif sur les aptitudes fonctionnelles au travail et, à long terme, sur la participation au marché du travail. Pour la plupart des personnes souffrant de ces maladies, des interventions cliniques sont nécessaires pendant une période prolongée et la gestion de ces affections dans la population en âge de travailler doit inclure la participation fréquente et active des cliniciens, des employeurs et des professionnels de la médecine du travail. Ensemble, ces TMS illustrent les effets d affections dont un grand nombre de travailleurs français déclarent souffrir à un moment de leur vie. Une meilleure compréhension de ces effets, 15

16 l évaluation des avantages liés au maintien en activité et la recherche de moyens pour réduire globalement l impact des TMS peuvent avoir des conséquences bénéfiques considérables en termes économiques et sociaux. 2.4 Remarque sur les définitions En l absence de consensus sur une définition clinique de nombreux TMS, la consultation de la documentation existante sur leur prévalence, leur incidence, les diagnostics, l épidémiologie, le traitement et le coût pour la société française est une tâche ardue. L absence de normalisation et de validation tant de la terminologie que du classement des TMS explique en partie l existence de conclusions contradictoires dans la littérature relative à ces affectations et concernant le diagnostic, l épidémiologie, le traitement et la réadaptation (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Certains cliniciens distinguent les «affections musculosquelettiques» des «maladies musculosquelettiques». Les premières désignent toutes les pathologies cliniques affectant le système musculosquelettique et les secondes, pour emprunter une définition de l Institut syndical européen (ETUI - European Trades Union Institute, 2007), désignent «toute affection du système musculosquelettique qui apparaît au travail et provoque une gêne, des difficultés ou des douleurs pendant le travail». En France, la reconnaissance des maladies professionnelles (MP) est régulée par le Code de la Sécurité Sociale, Titre IV du Livre VI. L article L de ce document stipule explicitement : «Est présumée d origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau». Ces tableaux annexés au Livre IV du code de la Sécurité Sociale fournissent donc une liste restrictive des maladies professionnelles connues et servent par conséquent de référence pour définir des pathologies se présentant comme des TMS liés au travail. Actuellement, cinq tableaux incluent les TMS : Le tableau 57 : «Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail» ; Le tableau 69 : «Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon, de la main sur des éléments fixes» ; Le tableau 79 : «Lésions chroniques du ménisque» ; Le tableau 97 : «Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier» ; 16

17 Le tableau 98 : «Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention de charges lourdes». Il convient de noter que le code de la Sécurité Sociale concerne uniquement les salariés du secteur privé non agricole (régime général de la Sécurité Sociale). Pour les personnes relevant du régime agricole, les maladies professionnelles sont définies dans les Tableaux fournis en annexe du décret du 17 juin 1955 : les Tableaux 39, 57 et 57bis sont l équivalent des tableaux 57, 97 et 98 du régime général. Les salariés du secteur public ne sont pas couverts par ces dispositions. 2.5 Structure du rapport Le rapport est organisé comme suit : La section 3 examine l ampleur des TMS en France et leur impact sur la productivité et la présence au travail, sur la participation au marché du travail et globalement sur l économie française. La section 4 examine les différentes interventions, y compris la réadaptation professionnelle, qui peuvent améliorer le maintien en activité et la participation au marché du travail des personnes souffrant de TMS. La section 5 présente des recommandations pour les employeurs, les employés, les médecins généralistes, les professionnels de la médecine du travail et le gouvernement français. L'annexe 2 fournit une grille d'analyse comparative dans laquelle un certain nombre d'indicateurs concernant le marché du travail, le système de sécurité sociale et le système de santé, sont présentés pour chaque pays impliqué dans le projet "Fit for Work". 17

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19 3. Le travail et les TMS en France Cette section présente l état des connaissances concernant l impact des TMS sur la population française en âge de travailler. Cette analyse s appuie sur des données, des études et des interviews de sources françaises lorsque celles-ci sont disponibles et expose les défis auxquels les travailleurs français d aujourd hui et de demain devront faire face, ainsi que leurs familles, leurs employeurs et, pour finir, les administrations. Les quatre points suivants sont plus particulièrement examinés : 1. l insuffisance des données sur les TMS en France et leurs conséquences ; 2. l impact qu ont les TMS sur la capacité de travail du personnel ; 3. l impact que le travail peut avoir sur les TMS ; 4. l impact social et économique global des TMS en France. La qualité des données sera abordée en priorité. 3.1 Le contexte des données Les principales sources d information concernant les TMS en France sont les données produites chaque année par la Caisse nationale d assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Ces données récapitulent la totalité des maladies professionnelles déclarées sur la base des tableaux mentionnés au paragraphe 2.4 (pour les salariés du secteur privé non agricole). Cependant, les données publiées par la CNAMTS ne détaillent pas l ensemble de ces informations tableau par tableau : les données selon l âge, le sexe, l activité et la durée d exposition englobent la totalité des maladies professionnelles (tous tableaux confondus). Les secteurs d activité sont regroupés en neuf unités générales (relativement hétérogènes) appelées CNT (Comités techniques nationaux) et le nombre des maladies avec arrêt, le nombre des maladies avec invalidité permanente et le nombre de jours perdus (et le nombre des décès) sont fournis tableau par tableau sans détails sur la localisation des pathologies. Au-delà de ces données descriptives nationales, l essentiel des connaissances sur les TMS provient d études épidémiologiques, ainsi que d études sur les conditions de travail et de l enquête SUMER (Surveillance médicalisée des risques) dont le but est de décrire les conditions de travail susceptibles d affecter la santé des travailleurs en recueillant des données auprès des médecins du travail et des employés. 19

20 Les connaissances sur les TMS et les facteurs de causalité s appuient essentiellement sur deux grandes enquêtes épidémiologiques. L une a été réalisée dans six régions (parmi 21 régions françaises) entre 1991 et 1996 par l Institut national des études et de la recherche médicale - INSERM) et l ANACT (Agence nationale pour l amélioration des conditions de travail) sur différents secteurs d activité couvrant 1755 salariés. Puis en 2002, l Institut national de la veille sanitaire (INVS) a lancé un programme pilote pour une région (Pays de la Loire) dont le but était de constituer un organe d observation pour les TMS liés au travail et qui devait : décrire la fréquence et le développement des principaux TMS et les conditions de travail qui leur sont associées, leur répartition par secteur d activité et par profession, dans l ensemble de la population et dans les entreprises ; déterminer la proportion des TMS imputables à divers types de facteurs professionnels ; analyser l utilisation des données médico-administratives (données de la CNAMTS) relatives aux TMS à des fins de surveillance épidémiologique. Selon l Eurogip (2007), la France a connu ces dernières années une forte augmentation des TMS. La progression du nombre de cas signalés dans les années 1990 est due non seulement au développement des TMS mais aussi à la prise de conscience accrue des problèmes que posent ces pathologies. Suite à l étude pilote de trois ans dans la région du Pays de la Loire, l État a mis en place un programme national de surveillance épidémiologique des TMS qui s inscrit dans les priorités du Plan santé au travail pour : réduction de 20 pour cent du nombre de TMS déclarés et reconnus, et réduction de 20 pour cent du nombre de travailleurs soumis à des contraintes articulaires plus de 20 heures par semaine, par rapport à la prévalence estimée à partir de l enquête SUMER Bien qu en France les TMS soient la première cause reconnue de maladie professionnelle 15, la quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (EWCS) (Parent-Thirion et al., 2005) montre que, par rapport aux autres États-membres de l UE, une proportion relativement faible des travailleurs français déclare des lombalgies ou des douleurs musculaires régulières. Tout en tenant compte de la faiblesse des données, nous pouvons avancer qu avec l augmentation du taux de vieillissement et du nombre de personnes en surpoids ou obèses (26,5 pour cent et 10,5 pour cent respectivement en 2006, selon les chiffres de l OCDE), le nombre des TMS en France va augmenter de manière considérable. Cependant, à l échelle mondiale, certains éléments montrent que des politiques de retour à l emploi contribueraient efficacement à

21 inverser les tendances concernant les maladies professionnelles (Fondation européenne pour l amélioration des conditions de vie et de travail, 2007). De même, pour les affections chroniques, l offre d une intervention précoce et de l accès aux traitements reste la stratégie la plus appropriée pour améliorer la vie des individus et réduire le poids social et économique engendré par ces affections. 3.2 L impact des TMS sur la capacité de travail L impact des TMS sur les personnes et leur capacité de travail varie largement selon les individus. En 2007, les chiffres de la CNAMTS (2008) révèlent que les TMS classés dans les tableaux 57, 69, 97 et 98 sont responsables de 1803 cas d invalidité permanente et de cas d incapacité temporaire. Cependant, ces estimations n incluent pas l'évaluation de la perte de productivité au travail. Les TMS peuvent provoquer des douleurs et une fatigue invalidantes que de nombreuses personnes peinent à reconnaître. Les études montrent que 30 pour cent au moins des travailleurs souffrant d affections telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR) hésitent à en parler à leur collègues et à leurs supérieurs par crainte de discrimination (Gignac, Cao, Lacaille, Anis, et Badley 2008) et 22 pour cent des travailleurs ne disent rien à leurs employeurs (Gignac et al., 2004). Les TMS, comme indiqué dans la section 2, peuvent être spécifiques ou non spécifiques. Les effets des TMS spécifiques sont abordés plus loin, plus particulièrement de la PR et des spondylarthropathies (SpA). D autres TMS non spécifiques sont décrits en rapport avec les deux principales catégories auxquelles ils appartiennent : les lombalgies et les troubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS). La douleur provoquée par les TMS peut avoir un impact sur les aspects suivants des performances de la personne au travail : endurance et résistance ; capacité cognitive ou concentration ; clarté de pensée/humeur ; fatigue ; mobilité ; adresse. Un TMS peut aussi avoir des répercussions sur la sécurité au travail. Si l affection ou la douleur modifient la concentration ou les mouvements, elles risquent dans certaines activités de nuire à la sécurité. Il faut également noter que, suivant le diagnostic, certains traitements ont des effets 21

22 secondaires qui influent sur les gestes et l adresse du patient. En cas de risques particuliers, par exemple dans l utilisation de machines lourdes ou la conduite de véhicule, la sécurité de réalisation des tâches devra également être prise en compte Les troubles musculosquelettiques du membre supérieur (TMS-MS) Les TMS-MS sont des TMS qui touchent la partie supérieure du corps ou qui sont aggravés par le travail et l environnement professionnel. Cependant, il existe un large débat quant à la définition et aux critères de diagnostic des TMS-MS, également appelés «entorses ou foulures», «lésions attribuables au travail répétitif» ou «traumatismes provoqués par la répétition de contraintes physiques». Cette catégorie englobe des troubles et des symptômes aussi bien spécifiques que non spécifiques. Van Eerd et al. (2003) ont identifié 27 systèmes de classement pour les TMS liés au travail dont aucun ne se ressemble. Le fait qu un même trouble soit souvent décrit de plusieurs manières renforce le problème. Notamment, Van Eerd et al. (2003) ont découvert que les différents systèmes de classement étaient contradictoires. Compte tenu de ce problème de définition, il est difficile d évaluer le nombre de personnes atteintes de TMS-MS et d élaborer une analyse commune des facteurs de risque associés. S il n existe pas de classement faisant consensus, il est généralement admis que les symptômes des TMS-MS peuvent se manifester au niveau des tendons, des muscles, des articulations, des vaisseaux sanguins et/ou des nerfs et s accompagner de douleurs, de gêne, d engourdissement et de fourmillements dans la zone concernée. Les TMS-MS sont des affections spécifiques et non spécifiques (Aptel, Aublet-Cuvelier et Cnockaert, 2002) et les tentatives de classification s appuient le plus souvent sur la localisation ou sur la cause. Voici des exemples de TMS-MS classés selon leur localisation : Coude : épicondylite et épitrochléite (coude du joueur de tennis et coude du golfeur) ; Main, poignet et avant-bras : syndrome du canal carpien, lésion traumatique de contrainte répétitive, tendinite de Quervain ; Épaule : tendinite de l épaule ; Cou : cervicalgies. Le classement par catégorie professionnelle renvoie à des affections induites par certaines actions, telles que la vibration de la main et du bras, qui peuvent entraîner par exemple un syndrome de Raynaud. Vu le nombre de troubles qui figurent dans la catégorie des TMS-MS, presque tous les symptômes des TMS et leur impact sur le travail sont associés à des TMS-MS. 22

23 Par conséquent, les symptômes et les impacts spécifiques des TMS seront traités plus en détail ci-après, dans le cadre des lombalgies, de la polyarthrite rhumatoïde et des SpA. Comme le montre la figure 1, les TMS-MS sont les TMS les plus déclarés et indemnisés en France. Figure 1 : Nombre de cas de TMS déclarés et indemnisés par la Sécurité sociale entre 2004 et 2007 Affections périarticulaires * Affections provoquées par des vibrations et des chocs Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention de charges lourdes Total * Provisoire Source CNAMTS (2009) Plusieurs études sont consacrées aux TMS-MS. Selon la quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (EWCS) (Parent-Thirion et al., 2005), moins de 19 pour cent des travailleurs français interrogés font état de douleur musculaire au niveau du cou, des épaules et des membres supérieurs. Les études nationales telles que celle de Cassou, Derriennic, Monfort, Norton et Touranchet (2002) indiquent qu en 1994, les TMS-MS représentaient 50 pour cent de toutes les maladies professionnelles en France. Concernant les douleurs chroniques au niveau du cou et de l épaule, leur prévalence parmi les personnes interrogées en 1990 était de 23

24 7,8 pour cent pour les hommes et près du double pour les femmes. Des facteurs psychologiques tels qu une faible maîtrise du travail ou au contraire des exigences excessives jouent un rôle à la fois dans le développement des douleurs et dans leur disparition, tout comme l âge ou des conditions de travail défavorables. En revanche, l étude de Chiron et al., (2008) souligne que les TMS-MS sont la première cause de maladie professionnelle en France. Parmi la population interrogée, il apparaît que le nombre des travailleurs souffrant de TMS-MS augmente avec l âge et que les ouvriers sont les plus touchés, suivis par les employés. Après 50 ans, l exposition des ouvriers aux facteurs de risque des TMS-MS est de 77 pour cent chez les hommes et 72 pour cent chez les femmes. De même, la surveillance épidémiologique effectuée depuis 2002 dans la région du Pays de la Loire par Y. Roquelaure et al. révèle que, parmi les 2865 participants, la prévalence des TMS-MS diagnostiqués par examen clinique est élevée (13 pour cent des travailleurs souffrent au moins d un des TMS-MS cités). L affection la plus fréquente est la tendinite de la coiffe des rotateurs, suivie par le syndrome du canal carpien et l épicondylite latérale ; en outre, plus de la moitié des travailleurs sont exposés à au moins deux facteurs de risque des TMS-MS. La prévalence des TMS-MS augmente avec l âge et varie largement d un secteur économique et d une activité professionnelle à l autre (Roquelaure et al., 2006). Une étude sur le syndrome du canal carpien (SCC) en Maine et Loire (Roquelaure et al., 2008) montre que le taux moyen d incidence du SCC pour 1000 personnes-an est plus élevé chez les personnes en activité que chez les chômeurs (1,7 contre 0,8 chez les femmes et 0,6 contre 0,3 chez les hommes). Sur les 1168 participants, le risque accru de SCC est statistiquement important pour les ouvriers, hommes et femmes, et pour les employées (femmes) non qualifiées Lombalgie La lombalgie est une affection fréquente en France. La quatrième enquête européenne sur les conditions de travail (Parent-Thirion et al., 2005) rapporte qu environ 22 pour cent des travailleurs français font état de lombalgie liée au travail. Chez la grande majorité des patients souffrant de lombalgie, aucun diagnostic spécifique n est établi. Une enquête nationale réalisée auprès de 1289 personnes âgées de 30 à 64 ans montre une prévalence de la lombalgie de 7,9 pour cent chez les hommes et de 7,5 pour cent chez les femmes (Leclerc, Chastang, Ozguler et Ravaud, 2006). La même enquête montre qu en dépit de limitations fonctionnelles, la plupart des personnes souffrant de douleurs lombaires travaillent dans des emplois «normaux», en particulier les hommes (77,7 pour cent de la population générale). Dans leur 24

25 analyse de la lombalgie auprès de travailleurs de petites entreprises parisiennes, Alcouffe, Manillier, Brehier, Fabin et Faupin (1999) ont montré que les femmes souffrent de douleurs lombaires plus souvent et plus gravement que les hommes. En ce qui concerne l impact de la lombalgie sur la vie active, Alcouffe et al. soulignent que 12 pour cent des employés interrogés réduisent leur activité professionnelle, environ 5 pour cent bénéficient d une adaptation de leurs conditions de travail ou changent de poste, près de 9 pour cent cessent leur activité et environ 8 pour cent prennent un congé maladie. La lombalgie est une affection fréquente, épisodique, souvent récurrente et se résolvant généralement spontanément. Elle est dite «récurrente» si plusieurs épisodes douloureux surviennent dans l année pendant moins de 6 mois, elle est «aiguë» si un épisode dure moins de six semaines, «sub-aiguë» de 7 à 12 semaines et «chronique» si elle dure plus de 12 semaines. La lombalgie est un problème récurrent pour beaucoup d individus, même si les symptômes ne s aggravent pas nécessairement. Chez la plupart des gens, la douleur disparaît d elle-même au bout de 4 à 6 semaines. Dans une enquête européenne sur les personnes consultant leur médecin pour lombalgie, 65 pour cent n avaient plus de symptômes dans les 12 semaines suivant l apparition de la douleur (van der Hoogen et al., 1998 dans Bekkering et al., 2003). L absence déclarée la plus importante se rencontre chez la minorité des personnes souffrant de lombalgie chronique ou récurrente. La plupart des personnes ayant «mal au dos» ne cessent pas de travailler ou, en cas d arrêt, reprennent rapidement leur travail. Près de 85 pour cent des personnes s arrêtent moins de sept jours ; cependant ce chiffre ne représente que la moitié des jours de travail perdus. Le reste est lié aux 15 pour cent qui s absentent plus d un mois (Bekkering et al., 2003). Il convient d admettre qu il y a une différence entre la manifestation des symptômes, la recherche de soins, la perte de productivité et l incapacité, et les facteurs qui y contribuent (Burton, 2005). Ainsi, chez les personnes qui souffrent de troubles musculosquelettiques (lombalgie par exemple), il est impossible de savoir comment ils traiteront la maladie ou le traumatisme (recherche de soins médicaux par exemple), dans quelle mesure leurs performances professionnelles en seront affectées, s ils prendront des jours de congé maladie et si, en définitive, ils finiront par rejoindre la petite minorité d individus handicapés en permanence par leur affection. La question importante est donc de savoir pourquoi, alors qu autant de personnes souffrent de lombalgies, l affection a un effet néfaste sur certains et pas sur d autres? Il est de plus en plus admis que les facteurs psychologiques sont un élément de différenciation dans la mesure où ils sont fortement associés à l évolution de l affection qui, 25

26 d aiguë, devient chronique et affecte 2 à 7 pour cent des personnes (Burton, 2005), jusqu à conduire à l invalidité (Burton, 2005; Bekkering et al., 2003) Polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un exemple de TMS spécifique. Il s agit d une forme de rhumatisme inflammatoire avec une prévalence de 0,3 pour cent dans la plupart des pays industrialisés (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Les données sur la prévalence de la PR proviennent pour la plupart d études réalisées aux États-Unis et en Europe. En France, plusieurs estimations concernant la prévalence de la PR ont été avancées. Guillemin, Saraux, Guggenbuhl, Roux, Fardellone, Le Bihan et al. (2005) signalent une prévalence de 0,31 pour cent (0,51 chez les femmes et 0,09 chez les hommes) ; Lundkvist et al. (2008) évoquent une prévalence de 0,45 pour cent ; de leur côté, Saraux, Guedes, Allain, Devauchelle, Valls, Lamour, et al., (1999) parlent de 0,62 pour cent. La maladie touche des personnes de tout âge, bien qu un pic d incidence soit observé dans la tranche d âges intermédiaire (25 à 55 ans) de la population. Des études épidémiologiques montrent que la PR réduit souvent l espérance de vie d environ 6 à 10 ans et, d après une étude incluant des patients français, la maladie est active dans 13 pour cent des cas et grave dans plus d un tiers des cas (Sany, Bourgeois, Saraux, Durieux, Lafuma, Daurès et al., 2004). En général, la population souffrant de PR a plus fréquemment et plus intensivement recours aux services de santé que la population générale. En France, la PR génère une augmentation de 30 pour cent de la consommation de médicaments (remboursés dans une proportion de 98 pour cent par le système de Sécurité Sociale français) ; par ailleurs, chez ce groupe de patients, on constate des disparités géographiques dans l accès à l offre de soins et leur utilisation (Girard, Guillemin, Novella, Valckenaere, Krzanowska, Vitry et al., 2002) L origine exacte de la PR n est pas connue. Pour certains, il s agit d une réaction auto-immune se présentant sous la forme d une inflammation des articulations et d autres tissus. Les facteurs de risque sont le sexe, les antécédents familiaux de polyarthrite et la présence d antigènes spécifiques (HLA) (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Si l évolution clinique de la PR est extrêmement variable selon les individus, les caractéristiques générales de la maladie sont la douleur, une raideur des articulations et la fatigue, en particulier matinales ou après des périodes d inactivité, la perte de poids et des épisodes fiévreux ou pseudo-grippaux. Elle touche les articulations synoviales, provoquant des douleurs et éventuellement une déformation et une invalidité. La maladie peut évoluer rapidement, entraînant un gonflement et une détérioration du 26

27 cartilage et de l os au niveau des articulations. Elle peut affecter n importe quelle articulation, mais elle atteint surtout les articulations des mains, des pieds et des poignets. Des signes extraarticulaires de la PR se manifestent au niveau du cœur, des yeux, des poumons, du sang et de la peau. L évolution de la PR varie ; d affection bénigne à guérison spontanée, elle peut en très peu de temps devenir une maladie grave et destructrice (Young et al., 2000). La PR est en général chronique (persistante) et les personnes qui en souffrent ont souvent des «poussées» de douleur intense fréquemment associées à de la fatigue, quoique la raison n en soit pas connue. Du fait de ces «poussées», le sujet peut très bien exercer ses activités professionnelles normalement un jour et en être incapable le lendemain. Les collègues et les supérieurs hiérarchiques ont parfois du mal à comprendre un tel comportement et celui-ci peut compliquer l organisation du travail. La gestion de ces «poussées» dans le contexte professionnel exige une étroite communication et une parfaite concertation entre employés et employeurs. Les effets de la maladie peuvent par conséquent rendre difficile l exécution des tâches quotidiennes, obligeant souvent les travailleurs à quitter leur emploi. Chez la plupart des individus, la capacité de travail se modifie notablement dans les cinq ans suivant le diagnostic initial (Groupe scientifique de l OMS, 2003). Une étude sur la perte de productivité liée à la PR estime que 36 à 85 pour cent des personnes présentant des signes de PR active au cours de l année précédente s absentent, à raison d une moyenne de 39 jours (Burton, Morrison, Maclean et Ruderman, 2006). Young et al. (2002) indiquent que 22 pour cent des patients diagnostiqués arrêtent de travailler au bout de cinq ans en raison de leur PR. En France, Kobelt, Woronoff, Richard, Peeters et Sany (2008) indiquent que 34 pour cent des personnes de moins de 60 ans partent en retraite anticipée à cause de la PR ; sur celles qui ont un score de 2 ou plus au questionnaire d évaluation du handicap fonctionnel lié à la PR (score HAQ, sur une échelle de 0 à 3), seules 15 pour cent travaillent. Cependant, dans certains cas, l affection elle-même n est pas la principale ou la seule cause d absentéisme. En effet, Young et al. (2002) font état de répondants qui arrêtent de travailler à cause de la PR mais aussi d autres facteurs personnels associés, ce qui permet d estimer à 40 pour cent le nombre des personnes atteintes de PR qui ne travaillent pas en raison de leur pathologie Spondylarthropathies Les spondylarthropathies (SpA) sont une famille de maladies inflammatoires chroniques qui incluent : 27