ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2002), 12,

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1 ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2002), 12, Stérilité du couple à définition masculine par azoospermie et fécondation in vitro assistée par micro-injection (F.I.V.-I.C.S.I.) Réflexions à partir d une étude prospective portant sur nos 42 premiers patients Grégory GARCIA (1), Daniel CHEVALLIER (1), Michèle DONZEAU (2), Véronique ISNARD (3), Thierry CHEVALLIER (4), Patrick FENICHEL (5), Jean AMIEL (1) (1) Service d Urologie, Hôpital Pasteur, Nice, France, (2) Service de Biologie de la Reproduction, Hôpital l Archet II, Nice, France, (3) Service de Gynécologie-obstétrique, Hôpital l Archet II, Nice, France, (4) Institut Universitaire de Recherche clinique, CHU de Montpellier, France, (5) Service d Endocrinologie de la reproduction, Hôpital l Archet I, Nice, France RESUME Introduction : Notre expérience en I.C.S.I a débuté en Ce travail propose le bilan de quatre années de fonctionnement à partir de 42 couples vus consécutivement. Matériel et Méthode : Entre février 1997 et décembre 2000, 42 couples infertiles à définition masculine ont bénéficié d une I.C.S.I. Quel que soit le type prédéfini d azoospermie, obstructive ou non obstructive, une technique d exploration chirurgicale et de recueil gamétique "à ciel ouvert" est proposée. Résultats : 71 cycles ont été réalisés, l ICSI a utilisé des spermatozoïdes épididymaires dans 49 cycles, testiculaires dans 22 cycles. Le taux de fécondation est de 76% pour le sperme frais et de 87% pour le sperme congelé. Le taux de fécondation est de 88% pour les spermatozoïdes d origine épididymaire et de 68% pour les spermatozoïdes d origine testiculaire. 13 grossesses ont été obtenues (18,3%), 11 bébés sont nés à terme dont 3 grossesses gémellaires. Il n existe pas de différence significative entre sperme frais et congelé, entre azoospermie obstructive et non obstructive. Conclusion : La FIV-ICSI appliqué à la stérilité du couple à définition masculine a bouleversé la prise en charge des couples stériles. Cependant, comme pour tout nouveau procédé en médecine, nous nous devons d être vigilants. Un recul suffisant est en effet nécessaire pour évaluer avec certitude l innocuité de l ICSI, notamment en ce qui concerne le risque d anomalies génétiques. Mots clés : ICSI, stérilité, infertilité masculine, azoospermie. Complémentaire de la fécondation in vitro, la microinjection intra-ovocytaire de spermatozoïdes (I.C.S.I : Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) permet de courtcircuiter certaines étapes essentielles de la fécondation. Cette technique apparue au cours de la dernière décennie a permis de faire reculer les limites du concept de stérilité masculine définitive. C est en 1995 qu ont été rapportés les premiers cas de grossesses obtenus en I.C.S.I chez des patients présentant une azoospermie obstructive, puis une azoospermie sécrétoire, voire même chez des patients avec un syndrome de Klinefelter (14,15,16). Notre expérience en F. I. V.-I.C.S.I a débuté en Ce travail propose le bilan de quatre années de fonctionnement à partir de 42 couples vus consécutivement. Il est le fruit d une collaboration entre quatre services : le service d urologie, le service de biologie de la reproduction, le service de gynécologie-obstétrique et le service d endocrinologie de la reproduction. Manuscrit reçu : décembre 2001, accepté : mai Adresse pour correspondance : Dr. G. Garcia, Service d Urologie, Hôpital Pasteur, Pavillon A, BP 69, Nice Cedex 1. urologie@chu-nice Ref : GARCIA G., CHEVALLIER D., DONZEAU M., ISNARD V., CHEVAL- LIER T., FENICHEL P., AMIEL J., Prog. Urol., 2002, 12,

2 MATERIEL ET METHODES Entre février 1997 et décembre 2000, 42 couples infertiles à définition masculine sur la base d une azoospermie ont bénéficié d une I.C.S.I. L âge moyen des hommes était de 33,5 ans (de 22 à 54 ans) et celui des femmes de 32 ans (de 25 à 40 ans). L âge moyen des femmes enceintes de notre série est également de 32 ans. 71 cycles ont été réalisés ce qui correspond à une moyenne de 1,7 cycle par couple. Tous les couples ont bénéficié d un bilan volontairement univoque et standardisé comprenant un interrogatoire, un examen clinique complet, un bilan hormonal exhaustif, un bilan sérologique (HIV, HTLV 1 et 2, BW, hépatites B et C) ainsi qu une échographie testiculaire. Un caryotype et un conseil génétique ont été demandés de façon systématique chez les deux partenaires. L évaluation clinique du volume d un testicule n est pas une chose aisée. Nous considérons un testicule comme de taille normale lorsqu il présente un diamètre antéro-supérieur d au moins 3,5 cm. Nos limites pour la normalité du taux de FSH chez l homme sont entre 1,5 et 7 UI/l. A chaque fois que le bilan féminin l a exigé des explorations complémentaires spécifiques ont été réalisées. Chez toutes les patientes le bilan de fertilité a été qualifié de normal. Les étiologies des azoospermies se répartissent en : Azoospermies excrétoires ou obstructives (AO) : 29 patients (69%) Obstacle sur le canal déférent : 20 patients (48%) dont: - origine post infectieuse : 14 patients (33%) - échec de reperméabilisation après anastomose épididymo-déférentielle : 3 patients (7%) - échec de reperméabilisation après vasovasostomie : 3 patients (7%) Agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) : 5 patients (12%) Epididymectomie bilatérale ou unilatérale : 3 patients (7%) Anomalie des cônes efférents du rete testis : 1 patient (2%) 5 vasovasostomies et 4 anastomoses épididymo-déférentielles ont été réalisées. Azoospermies sécrétoires ou non ob structives (ANO): 13 patients (31%) - Antécédents de cryptorchidie uni ou bilatérale opérées après l âge de 2 ans : 5 patients (11%). - Antécédent de traumatisme testiculaire : 1 patient (2,5%) - Antécédent d orchite ourlienne : 2 patients (5%) - Varicocèle et testicule unique : 1 patient (2,5%) - Aucun antécédent notable, aucune exposition professionnelle, azoospermie secondaire : 4 patients (10%) La prise en charge de ces couples a volontairement été univoque et standardisée. Stimulation ovarienne et recueil ovocytaire Le protocole comporte une phase de désensibilisation hypophysaire par analogue de la LHRH sur au moins 15 jours, au bout de cette période un dosage d estradiolémie est effectué, le taux doit être inférieur à 50 pg/ml. Puis est associée la phase de stimulation folliculaire par de la FSH recombinante le plus souvent, qui tend à remplacer la HMG. La surveillance de la croissance et de la maturité folliculaire se fait par des contrôles échographiques et le dosage régulier de la 17- ß-estradiolémie. Le déclenchement de l ovulation est obtenu en injectant UI d HCG lorsque au minimum 3 follicules (en moyenne : 8 à10) ont atteint un diamètre supérieur à 17 mm et que les taux d estradiol sont supérieurs à 200 pg/ml par follicule. Ce taux ne doit pas dépasser pg/ml, dans ce cas les ovocytes ne sont pas ponctionnés, ce point sera discuté ultérieurement. Les ovocytes sont recueillis environ 36 heures plus tard par ponction trans-vaginale écho-guidée, sous anesthésie locale et après prémédication. Exploration chirurgicale et recueil des spermato - zoïdes Le recueil des spermatozoïdes est réalisé par une chirurgie "à ciel ouvert" selon la chronologie suivante : abord scrotal médian, exposition du testicule et de ses annexes, microdissection étagée de l épididyme avec recueil du fluide épididymaire qui est analysé en extemporané par le médecin biologiste présent en salle d opération. Tous les recueils positifs seront congelés pour autoconservation. La réalisation de biopsies testiculaire est systématique, un fragment est fixé pour une étude histologique conventionnelle, un autre est congelé dans l azote pour auto conservation. Un test de perméabilité déférentielle est réalisé à chaque fois qu une origine excrétoire à été identifiée. Un geste de reperméabilisation sera effectué à chaque fois que l étiologie de l obstruction en fournira l occasion. La fermeture est classique, en trois plans sans drainage. Le protocole d I.C.S.I Préparation des ovocytes Les ovocytes sont préparés par une dénudation du 430

3 cumulus et une décoronisation grâce à une incubation pendant 30 secondes à 1 minute dans un milieu de culture contenant de la hyaluronidase utilisée à des concentrations allant de 10 UI/ml à 80 UI/ml, dans un même temps une décoronisation manuelle est effectuée à l aide d une micro-pipette. Les ovocytes sont ensuite rincés pour éliminer toute trace d enzyme. Préparation des spermatozoïdes épididymaires Le fluide épididymaire dilué dans du milieu de culture associé à de la pentoxifylline à 1 mg/ml (voir annexes) est déposé sur un gradient discontinu de Suprasperm à deux couches (90 % et 70%). Ce gradient permet de séparer les spermatozoïdes les plus mobiles, d éliminer les érythrocytes et certains spermatozoïdes atypiques. Le gradient est ensuite centrifugé à 400 g pendant 20 mn, on retire alors le surnageant et les différentes fractions sont lavées par centrifugation à 400 g pendant 10 mn. Les culots obtenus sont dilués avec du milieu de culture et incubés. Une partie de la préparation des spermatozoïdes est congelée. Préparation des spermatozoïdes testiculaires Les spermatozoïdes sont traités mécaniquement. La biopsie testiculaire est immergée dans du milieu de culture et fragmentée à l aide de pinces fines ou dans un micro-broyeur tissulaire, les fragments sont ensuite écrasés entre deux lames de verre. La suspension cellulaire est centrifugée pendant 10 mn à 400 g, on vérifie alors la présence de spermatozoïdes au microscope inversé puis le culot est dilué avec du milieu de culture associé à de la pentoxifylline à 1 mg/ml et incubé à 37 degrés si les spermatozoïdes sont en grand nombre, sinon le broyat est directement utilisé. La micro-injection Les manipulations se déroulent sur la platine chauffante d un microscope inversé sur lequel sont fixées une micro-pipette de contention et une micro-pipette d injection actionnées par des micro-manipulateurs à commande hydraulique. Elles sont reliées à des microinjecteurs qui permettent d aspirer ou de refouler l ovocyte et les spermatozoïdes. Les spermatozoïdes sont placés dans une goutte de milieu de culture contenant 10 % de polyvinylpyrrolidone (PVP) ce qui augmente la viscosité du milieu, ralentissant le mouvement des spermatozoïdes. Les spermatozoïdes sont immobilisés par un choc mécanique sur le flagelle qui est partiellement sectionné ("brocking the tail"), ce qui a pour effet une activation des membranes du spermatozoïde, puis ils sont aspirés dans la pipette d injection. Chaque ovocyte est déposé dans une boîte de Pétri dans une goutte de 5 microlitres de milieu de culture, à proximité de la goutte de spermatozoïdes, le tout est recouvert d huile de paraffine et posé sur la platine du microscope. L ovocyte est maintenu par la pipette de contention de manière à ce que le globule polaire soit situé à "12h" ou "6h" afin d éviter que la pipette d injection ne touche le fuseau de métaphase II lors de son introduction dans le cytoplasme ovocytaire. Les ovocytes injectés sont incubés à 37 degrés jusqu au lendemain matin où la présence des pronuclei sera contrôlée. Seuls les ovocytes matures ayant expulsé leur premier globule polaire (métaphase II) sont micro-injectés avec un seul spermatozoïde. La fécondation est confirmée par la présence 18 h après l injecti on de deux pronuclei, le clivage est évalué le lendemain (embryon à 4 cellules). Deux à trois embryons sont placés dans la cavité utérine 48 h après l I.C.S.I. Les embryons surnuméraires sont congelés. Une grossesse biologique est définie par l élévation du taux sérique de ß-HCG supérieur à 20 UI/l deux semaines après le transfert. Une grossesse clinique correspond à la présence d un sac gestationnel à l échographie utérine 4 à 6 semaines après le transfert embryonnaire. En l absence de grossesse, les embryons cryopréservés sont décongelés et transférés dans la cavité utérine. Méthodologie statistique Les variables qualitatives ont été décrites en pourcentage, les variables quantitatives ont été décrites en moyenne et en étendue (minimum et maximum), de façon globale et en fonction des groupes de comparaison. Le test de comparaison utilisé est le test du Chi-2 ou de Fisher exact selon le cas. Le seuil de significativité a été fixé à 5%. RESULTATS 71 cycles ont été réalisés (moyenne de 1,7 cycle par couple), spermatozoïdes épididymaires 49 cycles, spermatozoïdes testiculaires 22 cycles. Le nombre d ovocytes recueillis est de 513, le nombre d ovocytes injectés est de 366. Le taux de fécondation global est de 56% (206 embryons) (Tableau I). Le taux de fécondation est de 76% avec du sperme frais et de 87% avec du sperme congelé. Tout mode de conservation confondu (frais ou congelé), le taux de fécondation est de 88% pour les spermatozoïdes d origine épididymaire et de 68% pour les spermatozoïdes d origine testiculaire. Le détail de nos résultats en fonction du caractère frais ou congelé du sperme et de son origine testiculaire ou épididymaire est donné dans le Tableau II. 129 embryons ont été transférés, ce qui donne une moyenne de 1,8 embryons par transfert. 13 grossesses ont été obtenues (18,3%). L âge moyen des femmes enceintes de notre série est de 32 ans. 431

4 Tableau I. Résultats de l ICSI. Nombre de cycles Nombre d ovocytes Nombre d embryons Nombre d embryons Nombre de grossesses injectés transférés (56%) 129 (35%) 13 (18%) Tableau II. Résultats de l ICSI en fonction de l origine des spermatozoïdes. EPIDIDYME TESTICULE Frais Congelés Frais Congelés Nombre de cycles Nombre de cycles 16 (80%) 27 (93%) 9 (69%) 6 (67%) avec embryons Nombre de grossesses 6 (30%) 4 (14%) 3 (21%) 0 Sur ces 13 grossesses, 11 bébés sont nés à terme dont 3 grossesses gémellaires. 5 fausses couches sont à déplorer. DISCUSSION En 1996, accouchements ont eu lieu dans le monde entier suite à une ICSI [8], ce qui représente le quart des grossesses par fécondation in-vitro. Le développement de cette technique s accroît d année en année, notamment en raison des bons résultats obtenus. L European Society of Human Reproduction and Embryologie (ESHRE) a créé une "ICSI task force" afin de collecter annuellement les résultats des différents centres pratiquant cette méthode de fécondation à travers le monde. Entre 1993 et 1995, le nombre de ces centres est passé de 35 à 101 et le nombre de cycles d ICSI par an de à [23]. En France, nouveaux couples consultent chaque année pour un problème de stérilité primaire ou secondaire [6]. Dans les infertilités d origine masculine, la FIV donne des résultats décevants même dans les cas où le nombre de spermatozoïdes recueilli est important: pas plus de 20% de fécondations et 10% de grossesses [18, 19]. L ICSI a de bien meilleurs résultats puisque dans notre revue de la littérature les taux de fécondation obtenus varient de 28 à 68% [17, 26] et les taux de grossesses oscillent entre 12,6 et 43% [10, 19] (Tableau III). Nos résultats Quelle que soit l origine des spermatozoïdes (testicule ou épididyme), il n a pas été retrouvé dans notre série de différence significative entre sperme frais et sperme congelé. Les résultats obtenus à partir de spermatozoïdes congelés sont, dans notre série, significativement meilleurs si leur origine est épididymaire comparée à une origine testiculaire. Cette notion ne semble pas être retrouvée dans la littérature. Sur cette période examinée (février 97 à décembre 2000) aucune grossesse à partir de spermatozoïdes extraits de la pulpe testiculaire congelée n est rapportée. Sans doute faut-il y voir là l expression de notre courbe d apprentissage, cette année 2001 ayant vu la mise en route de plusieurs grossesses à partir de pulpe testiculaire congelée. En terme de grossesses et d enfant s nés à terme, nous n avons pas t rouvés de différence significative selon l étiologie de l azoospermie. Sur l es 13 grossesses, 8 proviennent de couples où Monsieur présente une azoospermie obst ructive (AO) et 5 de couples où Monsieur présente une azoospermie non obstructive (ANO). Ces grossesses ont respectivement donné 7 et 2 bébés. Il n existe pas de diff é r e n- ce significative. Ceci est conforme à la littérature [12, 13, 23]. Prélèvements de spermatozoïdes par techniques chirurgicales conventionnelles Nous avons toujours proposé à nos patients une technique de recueil des spermatozoïdes par voie chirurgicale conventionnelle dite encore "à ciel ouvert". Malgré le caractère apparemment "invasif" de ce geste, cette attitude nous paraît justifiée : - parce qu elle nous semble véhiculer moins de " iatrogénicité " que les techniques de prélèvements percutanés "à l aveugle". - parce qu elle nous permet un bilan lésionnel complet avec à chaque fois que cela est possible la réali- 432

5 Tableau III. Résultats de l ICSI, revue de la littérature. Auteurs Type de prélèvement Taux de fécondation Taux de grossesses cliniques par cycles Nombre % Van den Bergh [26] 1995 MESA/TESE 28 2/6 33 Silber [19] 1995 TESE 46 5/12 43 Craft [4] 1995 PESA 33 10/ Hovatta [10] 1995 MESA 53,7 1/6 12,6 Rosenlund [17] 1997 TESE 68 2/12 16,6 Lisek [11] 1997 PESA/TESE 59 14/43 32 Sharma [18] 1997 MESA 52 2/19 22 El Khader [6] 1999 TEFNA 63 22/88 25 Pinheiro [16] 1999 PESA 58 8/27 29,6 Moon [12] 2000 PESA 64,9 70/346 25,7 Tarlatzis [23] 2000 Toutes techniques 57,6 (épid) 361/ ,7 (world results 93-95) 51,5 (test) 199/ MESA : prélèvement microchirurgical des spermatozoïdes épididymaires, TEFNA = ponction percutanée du testicule, PESA = aspiration percutanée du sperme épididymaire, TESE = biopsie testiculaire à ciel ouvert. sation d un geste de reperméabilisation de la voie s p e r m a t i q u e. - parce qu elle nous semble moins exposée à la négativité du recueil, notamment en cas de recueil sur de petits testicules hypotrophiques. Nous n avons aucune expérience pour les techniques de prélèvements percutanés des spermatozoïdes épididymaires (PESA) ou testiculaires (TESA) : ces techniques ont l avantage d apparaître moins invasives que la chirurgie "à ciel ouvert" de recueil des spermatozoïdes testiculaires (TESE), ou épididymaires (MESA) et le taux de fibrose et d hématome que l on pouvait craindre vu le caractère aveugle de la ponction, ne dépasse pas 5% dans la littérature [4, 11, 24, 25]. Si la qualité du recueil de spermatozoïdes semble indépendante de la technique de prélèvement en cas d AO, les techniques dites "à ciel ouvert" offrent en général de meilleures qualités de recueils en cas d ANO [4]. Dans notre expérience quand le volume testiculaire et le taux de FSH sont peu modifiés, l extraction de spermatozoïdes est possible 9 fois sur 10. Nous réalisons actuellement des travaux proposant le dosage dans le liquide séminal de l hormone anti-mullerienne (AMH). La présence de cette hormone semble être corrélé à une spermatogénèse résiduelle [7]. Le caractère " synchrone " ou " asynchrone " du prélèvement des gamètes : Pour cette étude prospective pour tout couple de patients "nouvellement confié" et quel que soit l étiologie de l azoospermie, nous avons opté pour un recueil de spermatozoïdes décalé de l induction de l ovulation (prélèvement asynchrone). Cette attitude a été supportée par le souci de ne pas exposer la patiente au risque de recueil de spermatozoïdes négatifs. Dans notre série le taux de recueil négatif, dans les cas d AO et d ANO à testicules non hypotrophiques, est nul. Par contre 30 % de prélèvement négatifs sont rapportés dans notre série d ANO à "petits testicules". Nous avons réservé par contre le prélèvement "synchrone" pour toutes les tentatives ultérieures à chaque fois que les conditions de congélation-décongélation n ont pas permis un recueil de spermatozoïdes présentant des critères satisfaisants pour être micro-injectés. Dans l avenir nous pensons ne réserver "l asynchrone" que dans ces cas d ANO à testicules hypotrophiques. Néanmoins nous pensons devoir encore évoluer sur ce point tant il est vrai que les chances de recueil positifs et les chances de grossesses dans le cas de ces ANO sont maximales lors du premier prélèvement pour décroître très rapidement lors des tentatives ultérieures. La place de l échographie testiculaire Elle nous paraît devoir être systématique dans le bilan des ANO à testicules hypotrophiques à la lumière de travaux qui font état d une filiation très probable entre testicules non descendus, ANO et séminomes testiculaires [20]. Dans la justification de cette filiation les auteurs émettent l hypothèse que ces trois entités seraient en rapport avec une perte du contrôle des cellules germinales primordiales (à un stade très précoce 433

6 du développement testiculaire), par les cellules de Sertoli. La perte de ce contrôle serait liée à l action délétère de facteurs environnementaux. Dans une série de 191 patients présentant une azoospermie sécrétoire, 4 cancers infra-cliniques ont été découverts grâce à l échographie systématique [10]. Dans notre série de 13 ANO, 3 nodules testiculaires infracliniques, infracentimétriques, chez 3 patients différents ont été mis en évidence. Ils font l objet d une surveillance exacerbée. Les facteurs de succès de l ICSI Quels sont les facteurs reconnus à ce jour comme modifiant les résultats de l ICSI? D abord des facteurs techniques : deux gestes semblent fondamentaux pour la réussite de l ICSI [5] : l immobilisation du spermatozoïde par un choc mécanique sur le flagelle et un franchissement correct de la membrane plasmique par le spermatozoïde grâce à une aspiration du cytoplasme ovocytaire afin de rompre la membrane avant l injection. Sur 129 embryons transférés nous avons obtenu 13 grossesses et 9 bébés : l améliorant du taux d implantation embryonnaire, la recherche de facteurs assurant le bon développement de l embryon et de la grossesse nous semble être des axes de réflexion et d amélioration prioritaires. Des facteurs féminins ensuite : l ICSI offre l avantage comparé à la FIV classique de pouvoir observer les ovocytes quelques heures après la ponction et noter non seulement le stade de maturation nucléaire mais aussi toutes les anomalies morphologiques visibles au microscope optique. ALIKANI [1] a publié une étude dans laquelle il fait remarquer que si le taux de fécondation des quelques ovocytes dysmorphiques le jour de la ponction est le même que celui des ovocytes normaux, chez les patientes ayant un transfert d embryons provenant exclusivement d ovocytes dysmorphiques les taux de grossesse et d implantation embryonnaire sont nettement diminués. L âge maternel est un facteur pronostique primordial de grossesse après ICSI pour de nombreux auteurs, OEHNINGER [13] a démontré que l âge de la femme est hautement prédictif du résultat de l ICSI, sa fertilité déclinant avec l âge dès 30 ans. Pour ces mêmes auteurs, la qualité du sperme semble n avoir que peu d importance à partir du moment ou les spermatozoïdes sont vivants. Les résultats obtenus sont similaires que le sperme soit frais ou congelé, que les spermatozoïdes soient d origine testiculaire, épididymaire ou éjaculés, que l origine de l azoospermie soit congénitale ou acquise [12, 13, 23]. Incidence des malformations congénitales et des anomalies génétiques chez les enfants nés après ICSI Si nul ne conteste l impact de la FIV.ICSI dans le traitement des stérilités masculines, son innocuité a suscité très tôt des controverses. En effet l ICSI court-circuite la sélection des spermatozoïdes au niveau de la zone pellucide et de la membrane ovocytaire, de plus les stérilités masculines sont fréquemment associées à des anomalies génétiques. Alors à ce jour quelle est donc l incidence des malformations congénitales chez les enfants nés après ICSI? Les résultats de l ICSI à travers le monde entre 1993 et 1995 viennent d être publiés [23]. Seulement 17 des 101 centres pratiquant l ICSI ont mis en place un suivi prospectif des enfants nés grâce à cette méthode. Sur les enfants nés après ICSI avec du sperme éjaculé, 47 malformations maj eures (1,9%) et 185 mineures (7,4%) ont été reportées. Sur les 11 9 enfants nés à partir de sperme épididymaire, aucune malformation majeure et trois mineures (2,5%) ont été signalés, tandis que sur les 63 enfants nés à partir de spermatozoïdes testiculaires, il a été compté trois malformations majeures (4,8%) et deux mineures ( 3, 2 % ). Ces chiffres ne sont pas différents de ceux obtenus après une fécondation in-vitro conventionnelle, ou de ceux attendus dans la population générale [2, 3]. Très récemment, WENNERHOLM [27] a comparé l incidence des malformations congénitales chez les enfants nés après une FIV.ICSI à Göteborg entre 1993 et 1998 avec l incidence des malformations congénitales dans la population suédoise durant la même période. La seule malformation qui a été trouvée significativement en excès chez les enfants nés après FIV.ICSI est l hypospadias avec un risque relatif de 3. Deux explications sont avancées, une prise de progestatifs par la mère durant la période d organogénèse (9) et une relation statistiquement établie entre l hypospadias et l infertilité paternelle [22]. Si le risque de malformations graves n est pas plus élevé que dans la population générale, qu en est-il du risque de transmission d anomalies génétiques? L étude, en 1998, de tests prénataux [2] réalisés par amniocentèse et prélèvement de villosités du chorion à montré les résultats suivants : 18 (1,6%) aberrations chromosomiques, 9 d entres elles (0,83%) portaient sur les chromosomes sexuels, et 9 autres étaient des aberrations autosomiques (structurales et trisomies). Ce taux d anomalies portant sur les gonosomes est significativement plus élevé que celui de la population néonatale générale. L incidence des aberrations autosomiques peut être partiellement expliquée par un 434

7 âge maternel plus élevé, notamment en ce qui concerne les trisomies. En conclusion les auteurs de cette étude trouvent une incidence d anomalies chromosomiques plus élevée que dans la population générale, dont la plupart seraient d origine paternelle. Pour cette raison, ils recommandent la réalisation d un caryotype de façon systématique chez le père avant l ICSI afin de détecter des aberrations pré-éxistantes. De même, ce taux de 1,6% étant plus élevé que le risque lié à l amniocentèse (0,5%), il l a conseillé aux futurs parents. Les choses sont très différentes lorsque des spermatides sont utilisés. Les risques de transmission d aberrations chromosomiques, d apparition d aberrations de-novo, de transmission de délétion du chromosome Y, ne sont pas encore correctement évalués et la plus grande prudence semble requise [28]. Comme pour les premiers enfants nés après une fécondation in-vitro classique, le devenir des enfants nés après ICSI a soulevé l intérêt de beaucoup de personnes. Le développement de leurs facultés mentales et physiques a été étudié par de nombreuses équipes et il semble qu il n y ait pas de différence significative par rapport à celui de la population des enfants nés naturellement [8, 21]. Sur nos 11 bébés, nous n avons pas à déplorer de malformations congénitales. CONCLUSION Le concept de la Fécondation in Vitro Assistée par Micro-injection Intra-Ovocytaire de Spermatozoïde (FIV-ICSI) appliqué à la stérilité du couple à définition masculine a bouleversé la prise en charge des couples stériles. Cependant, comme pour tout nouveau procédé en médecine, nous nous devons d être vigilants. Un recul suffisant est en effet nécessaire pour évaluer avec certitude l innocuité de l ICSI, notamment en ce qui concerne le risque d anomalies génétiques. La pratique de cette haute technologie nécessite donc une prise en charge multidisciplinaire du couple au sein de centres agréés dans lesquels travaillent en étroite collaboration les chirurgiens urologues, les médecins endocrinologues, les biologistes de la reproduction, les gynéco-obstétriciens et les généticiens. REFERENCES 1. ALIKANI A., PALERMO G., ADLER A., BERTOLI M., BLAKE M., COHEN J.: Intracytoplasmic injection in dysmorphic human oocytes. Zygotes, 1995, 3, BONDUELLE M., (Editorial): Incidence of chromosomal aberrations in children born after assisted reproduction through intracytoplasmic sperm injection. Hum. Reprod., 1998, 13, BONDUELLE M., BUYSAC A., VAN AASCHE E.: Prospective follow-up study of 877 children born after intracytoplasmic sperm injection ICSI with ejaculated, epididymal and testicular spermatozoa and after replacement of cryopreserved embryos obtained after ICSI. Hum. 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