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1 Faut-il encore traiter les cancers prostatiques? Pr Arnauld Villers Université Lille2 -France AFCOR 2013

2 Quelles données? Notion de lésions indolentes ou à risque Etudes observationnelles de patients traités Etudes observationnelles de patients non traités Etudes randomisées Données populationnelles (registres)

3 lésions indolentes ou à risque 1-Significancy vs Indolency Under vs over treatment : long term results Before: we were looking for parameters assiociated with cure Now :we were looking for parameters assiociated with no long-term risk of death

4 1-Significancy vs Indolency 3 levels Tumor Cell: risk of metastases Tumor size and grade: risk of progression Under vs over treatment : long term results

5 1-Significancy vs Indolency Tumor Cell: risk of metastases One tumor is responsible for metastases Liu W, et al. Nat Med. 2009

6 1-Significancy vs Indolency Tumor size and grade: risk of progression Are low grade, low volume prostate lesions cancer? YES,.with time they can led to death

7 Volum accuracy for cancer identification Traditionally assessed parameters are Size (diameter and/or volume) 0.12cc : 5mm 0.2cc : 7mm 0.5cc : 10 mm : threshold for significancy? Gleason grade , 4+3, threshold for significancy? % of grade 4/5

8 The Index Lesion and Pathological Characteristics Characteristic Mean Age 62.4 PSA 7.8 Prostate Volume 47.7 Tumour Volume 1.76 Index tumour volume 1.42 Bott, S, Ahmed H BJUI 2010

9 Etudes observationnelles de patients traités Firas Abdollah J Urol 2012 Survival Benefit of Radical Prostatectomy Estimations of the Number Needed to Treat According to Tumor and Patient Characteristics Eggener S J Urol 2012 Predicting 15-Year Prostate Cancer Specific Mortality After Radical Prostatectomy

10 Eggener S J Urol ,521 consecutive patients with localized prostate cancer were treated with radical prostatectomy in 4 centers from 1987 to 2005 A total of 6,818 and 1,650 survivors had greater than 10 and 15 years of followup 338 patients died of prostate cancer 1,204 died of another cause

11 Eggener S J Urol 2012 The overall 15-year prostate cancer specific mortality rate was 7%. Primary and secondary Gleason grade 4 5 (each p 0.001), seminal vesicle invasion (p 0.001) and surgery year (p 0.002) were significant predictors of prostate cancer specific mortality.

12 An extraordinary finding of our study was the high accuracy of the nomogram using standard pathological parameters, which is unprecedented for predictive models in oncology. The c-index of 0.92 indicates that its performance approaches that of a perfectly discriminating model.

13 The c-index of a similar model based on pretreatment clinical stage and biopsy Gleason score was 0.82, highlighting the inaccuracy of clinical vs pathological stage and grade.5 Decisions regarding treatment for localized prostate cancer rely on clinical stage and grade. Our study highlights that novel strategies should focus on predicting the pathological grade and stage of prostate

14 The long-term risk of PCSM was low in patients in our study but we do not know how they would have fared without radical therapy. Likewise we are unable to compare the effectiveness of radical prostatectomy to that of external beam radiation therapy or brachytherapy. does not consider health related quality of life issues, which the patient must also consider when formulating a treatment decision

15 Eggener S J Urol 2012 Conclusion: Pathological Gleason 8 10 cancer and seminal vesicle invasion are the prime determinants of PCSM after radical prostatectomy. The PCSM risk in men with organ confined, well differentiated 3+3 cancer is negligible. Mais cela permet-il de dire qu il ne faut pas traiter les 3+3?

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19 Etudes observationnelles de patients non traités 450 patients have been observed with active surveillance. Median follow-up was 6.8 years (range, 1 to 13 years). Ten-year prostate cancer specific survival was 97.2% in a low risk cohort of men on active surveillance in a recent study. Klotz L, Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 126.

20 Klotz L JCO 2010

21 Morris WJ Cancer 2012 low-doserate (LDR) prostate brachytherapy The actuarial rate of 10-year CSS rate was 99.1% recurrent disease after was 6% at 10 years. The overall survival rate was 83.5% at 10 years Only age at implantation (P =.0001) was correlated with overall survival Morris WJ Cancer 2012 Population-based 10-year oncologic outcomes after low-dose-rate brachytherapy for low-risk and intermediate-risk prostate cancer

22 dépistage et stade au diagnostic Parmi les 65% de cancers à faible risque de progression (PSA < 10 ng/ml) 28 % sont à très faible risque de progression considérés quelque soit l âge comme surdiagnostiqués et à risque de sur-traitement Place de la SA dans les référentiels. Apport de l IRM JNCI 101 : Zeliadt SB JNCI 2011

23 Débat Pour ou contre le PSA?

24 Etudes de dépistage randomisées

25 Etudes cliniques randomisées Dépistage/ traitement : réduction de la mortalité ERSPC Schroder NEJM 2012: 21 % PLCO Andriole NEJM 2009: pas de réduction En fait dépistage organisé vs individuel Göteborg Hugosson Lancet 2010: 40% PIVOT Wilt NEJM 2012: pas de réduction sauf PSA > 10ng/ml ou âge < 65 ans

26 PIVOT: Prostatectomie vs observation PIVOT Wilt, NEJM 2012

27 Revues de la littérature HAS 2012 USPTF 2012

28 L USPSTF (US Services Preventive Task Force) «Malgré les limites des données existantes, il y a des preuves qui suggèrent que des hommes avec une espérance de vie longue puissent bénéficier du dépistage par PSA»

29 Conclusions: études de dépistage-1 ne permettent pas de trancher Réduction de la mortalité un bon indice? Examiner les données des études et les données des registres Ruth Etzioni AUA 2012

30 Mortalité et données des registres

31 En France: 8791 décès en 2010 Baisse de 3% /an - 40% depuis le PSA!

32 Situation aux USA Ruth Etzioni AUA 2012

33 décès par cancer de la prostate décès par autres causes Nombre de décès Age La mortalité par cancer de la prostate est en compétition avec la mortalité par autres causes. La mortalité spécifique est le résultat de différentes évolutions P Grosclaude registre des cancers du Tarn

34 décès par cancer de la prostate décès par autres causes Nombre de décès Age La diminution de la mortalité par maladie cardiovasculaire peut «démasquer» la mortalité par cancer de la prostate, donc la faire augmenter P Grosclaude registre des cancers du Tarn

35 décès par cancer de la prostate décès par autres causes Nombre de décès Age P Grosclaude registre des cancers du Tarn

36 décès par cancer de la prostate décès par autres causes Nombre de décès Age A l inverse un décalage de la mortalité par cancer de la prostate peut provoquer un effet de masque. Recul de la mortalité augmentation des guerisons P Grosclaude registre des cancers du Tarn

37 Limites des études de dépistage Aller au-delà des données observées de mortalité Qualité de vie des dépistés et non dépistés? En attente d études Coût avec ou sans (dépistage) traitement au stade localisé? En attente d études

38 Autres marqueurs: innovations: Tests génétiques (ex: Prolaris): Prédire le risque de progression en cas de biopsie positive non validés comme tests de routine

39 Diagnostic: imagerie et biopsies IRM performante pour sélectionner les hommes ne nécessitant pas de biopsies, Haffner BJUInt 2011 IRM et biopsies dirigées plus performant que les biospsies systématisées pour optimiser la détection des cancers de volume significatif Haffner BJUInt 2011, VargasJ Urol, 2012 IRM: performant pour identifier les cancers à haut grade. Ploussard comments VargasJ Urol, 2012

40 IRM-multi-paramétrique

41 Traitement: surveillance ou curatif 26% de micro-foyers de bas grade à risque de sur-traitement Le patient doit être informé, avant même la biopsie, de cette possibilité de surveillance. Mieux sélectionner ces cancers à surveiller: IRM non suspecte?, Klotz, J Urol Traiter activement les cancers à risque de élevé de progression (haut grade)

42 L AFU recommande aussi de respecter les bonnes pratiques diagnostiques et de traitement CCAFU 2010 En cas de diagnostic de cancer : discuter l ensemble des options thérapeutiques disponibles, y compris la surveillance active pour les cancers localisés à faible risque. Argumenter les propositions retenues ou non

43 L enjeu est dans l innovation pour de faire bénéficier les hommes du dépistage du cancer de la prostate tout en en réduisant les surtraitements en attendant de pouvoir réduire le sur-diagnostic

44 Conclusion-1 Faut-il encore traiter les cancers de prostate? OUI Les études de dépistage et les données des registres montrent que le traitement diminue la mortalité spécifique. Mais A QUEL MOMENT traiter? Les études en cours de SA pour des patients sélectionnés (au mieux IRM) apporteront plus de réponses.

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