C est quoi. l Assistance Médicale à la Procréation? Avoir un enfant quand on est séropositif

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1 C est quoi l Assistance Médicale à la Procréation? Avoir un enfant quand on est séropositif Docteur Isabelle Heard Hôpital Européen Georges Pompidou Paris, FRANCE

2 Introduction Aujourd'hui, en France, les progrès effectués dans la prise en charge du VIH permettent à beaucoup de personnes séropositives de se maintenir durablement en bonne santé. Cette "révolution" pronostique tient principalement à l efficacité des traitements antirétroviraux actuels qui permettent d envisager un contrôle efficace et durable de l infection par le VIH. Ces nouvelles perspectives autorisent à nouveau les couples concernés à faire des projets d'avenir, notamment celui d'avoir un enfant. Jusqu'à très récemment, il était conseillé aux couples de ne pas s'engager dans un tel projet. Trois risques étaient mis en avant pour justifier une telle attitude : - le risque pronostique lié à l'évolution de la maladie pour le ou les parents infectés ; - le risque de contaminer son partenaire pour les couples sérodifférents voire de le "surcontaminer" pour les couples séroconcordants ; - le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant pour les couples dont la femme est séropositive. Mais la situation a beaucoup évolué : - le pronostic de la maladie s'est transformé ; - les techniques d'assistance Médicale à la Procréation (AMP) permettent aux parents, sous certaines conditions, de faire un enfant sans risque de contamination ou de "surcontamination" ; - le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est beaucoup mieux contrôlé. Un arrêté ministériel paru le 10 Mai 2001 autorise désormais l'amp pour les patients à risque viral. La prise en charge pour une AMP se fait dans des centres spécialisés, après un bilan complet et selon des modalités adaptées à chaque couple. En effet, les règles de l'amp sont strictement définies et dépendent du statut virologique des parents. Trois cas de figure peuvent se présenter pour lesquels les modalités de prise en charge vous sont détaillées dans les pages qui suivent.

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4 1. L'HOMME EST SEROPOSITIF, SA PARTENAIRE SERONEGATIVE Lorsqu'un homme séropositif et une femme séronégative souhaitent concevoir "naturellement" un enfant, la femme risque d être infectée par le VIH de son partenaire lors des rapports sexuels non protégés. L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permet dans ce cas d envisager une conception avec un risque d'infecter la future mère proche de zéro. Le risque que son enfant soit contaminé est alors inexistant.

5 QUELS SONT LES RISQUES DE CONTAMINATION DE LA FEMME? Lorsque l'homme est séropositif pour le VIH, la conception naturelle par des rapports non protégés n'est pas recommandée car elle expose sa partenaire au risque de contamination. En effet, le virus peut être présent dans le sperme. Avant l ère des trithérapies, le virus y était détecté chez environ 85% des hommes séropositifs. Aujourd'hui, du fait de l efficacité des traitements, il est beaucoup plus rarement détecté chez les hommes traités. La présence du virus dans le sperme est liée au stade de l'infection et au degré du déficit immunitaire. Cependant, il faut savoir que l absence de détection du virus dans le sang n'implique pas son absence dans le sperme. La quantité de virus présent dans le sperme peut varier d'un prélèvement à l'autre chez un même homme. L accès de votre couple à l'amp est soumis à certaines conditions. Il dépend de la charge virale du sperme de l homme et de son état de santé. C'est seulement si la charge virale est indétectable dans un échantillon de sperme que l AMP sera envisageable afin de permettre une conception avec un risque extrêmement faible d'infection de la future mère. L'AMP n'est pas autorisée avec du sperme infecté par le VIH. L'accès à une AMP est également conditionné par le statut immunologique et virologique de l homme séropositif. L'AMP n'est pas conseillée si il est en situation d'échec thérapeutique, ou si l infection à VIH est évoluée et n'est pas traitée de façon optimale. Elle pourra, cependant, être envisagée après amélioration de son état de santé et de ses paramètres biologiques. La prise en charge du couple pour une AMP se fait dans des centres spécialisés, par une équipe associant un clinicien du VIH, un gynécologueobstétricien, un virologue, un psychologue et un biologiste de la reproduction. Ce n'est qu après avoir pratiqué les différents bilans nécessaires (fertilité, infection VIH, sperme ) et passé des entretiens psychologiques que l'équipe vous proposera la technique d'amp qui vous convient le mieux. QUELS SONT LES TESTS NÉCESSAIRES POUR BÉNÉFICIER DE L AMP? Le bilan de fertilité (voir annexe 1) Il concerne l homme, mais aussi la femme, et permettra de guider le choix du type de méthode pour la conception médicalement assistée. Le bilan de l infection par le VIH Il est nécessaire d'évaluer l'évolution de l infection par le VIH chez l homme candidat à la paternité. Pour pouvoir bénéficier d'une AMP, l homme doit : - être séropositif pour le VIH-1, - bénéficier d'un suivi régulier de son infection, - ne pas souffrir actuellement d'une maladie opportuniste, - avoir eu des taux de CD4 supérieurs à 200/mm 3 à deux reprises dans les 4 mois précédant la demande, - avoir une charge virale plasmatique stable, sans augmentation supérieure à 0,5 log pendant les 4 mois précédant la demande. Il n'est pas nécessaire d'être en cours de traitement pour bénéficier d'une AMP. De son coté, la femme doit avoir eu un examen sérologique négatif pour le VIH dans les deux mois précédant la demande d'amp. La recherche du VIH dans le sperme La recherche du VIH dans le sperme se fera après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. Le sperme sera recueilli au laboratoire par auto-masturbation dans un réceptacle stérile.

6 Il sera ensuite réparti en deux fractions, dont l'une sera immédiatement congelée. La seconde sera utilisée pour la recherche du virus. La mesure de la charge virale sera effectuée sur le liquide séminal puis sur la concentration de spermatozoïdes mobiles. Le fait d'être sous traitement ou certains problèmes de fertilité peuvent diminuer le nombre de spermatozoïdes mobiles dans le sperme. S'il y a moins de 2 millions de spermatozoïdes mobiles recueillis, la mesure de la charge virale est impossible. Pour que le sperme puisse être utilisé pour l'amp, la charge virale dans le liquide séminal doit être non détectable ou basse (inférieure à copies/ml) et la charge virale dans la concentration de spermatozoïdes mobiles doit être indétectable. Dans le cas où la charge virale dans le liquide séminal serait supérieure à copies/ml, l AMP ne sera pas autorisée car le risque de transmission du virus à la femme n'est pas suffisamment maîtrisé. Un nouveau prélèvement de sperme devra être testé. S'il est négatif, l'amp sera alors possible. S'il reste positif, l'équipe médicale devra envisager, en concertation avec le médecin qui suit l infection de l homme, les moyens à mettre en œuvre pour le "négativer". LES ENTRETIENS PSYCHOLOGIQUES Des entretiens psychologiques seront proposés au couple et l aideront à évoquer d'éventuelles difficultés, qu elles soient liées à l'infection, au désir d'enfant ou aux contraintes liées à l'amp. Ils permettront d'analyser le paradoxe que constitue le recours à une assistance médicale pour procréer alors que l on est fertile. Ils serviront aussi à élaborer le sens du désir d'enfant dans ce contexte particulier et à surmonter la difficulté de combiner parentalité et contraintes liées à la maladie. QUELLE TECHNIQUE D'AMP EST LA MIEUX ADAPTÉE? C'est au terme de toutes ces investigations, et en particulier de l'évaluation de la fertilité, que l'équipe vous orientera vers l une des trois techniques d AMP. L insémination intra-utérine (IIU) (voir annexe 2) Elle sera proposée aux couples dont la femme a des trompes perméables et dont le partenaire a, dans l échantillon de sperme, un nombre suffisant de spermatozoïdes ; elle sera pratiquée après concentration des spermatozoïdes mobiles et recherche du virus. La fécondation in vitro (FIV) (voir annexe 2) Elle sera indiquée en cas d'infertilité de la femme (trompes obstruées ou troubles de l'ovulation) et/ou d'hypofertilité modérée de l'homme. La fécondation par micro-injection d'un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire (ICSI) (voir annexe 2) Cette technique sera utilisée lorsque la quantité de spermatozoïdes sélectionnés dans l échantillon de sperme est très faible. Dans tous les cas, le sperme utilisé pour l AMP sera celui qui aura été préparé et congelé au laboratoire et dans lequel la charge virale était indétectable. QUEL SUIVI POUR LA MÈRE ET L ENFANT? La future mère devra effectuer une sérologie VIH avant et 2 semaines après chaque tentative d'amp. Si elle est enceinte, elle aura un suivi sérologique à 2 semaines, 3 et 6 mois de grossesse et à l accouchement. Il ne sera pas nécessaire de faire un suivi spécialisé de votre enfant si la mère est séronégative à l'accouchement.

7 2. LA FEMME EST SEROPOSITIVE, SON PARTENAIRE SERONEGATIF Lorsqu'une femme séropositive et un homme séronégatif souhaitent concevoir "naturellement" un enfant, l'homme risque d être infecté par le VIH de sa partenaire lors des rapports sexuels non protégés. L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) permet à de tels couples d envisager la conception sans aucun risque d'infection pour l homme. Mais lorsque la future mère sera enceinte, il faudra mettre en place des moyens efficaces pour éviter au maximum la transmission du virus à l'enfant.

8 QUELS SONT LES RISQUES DE CONTAMINATION DE L HOMME? Lorsque la femme est séropositive, la conception "naturelle" doit être évitée car elle entraîne un risque de contamination de son partenaire. En effet, en cas de séropositivité, le VIH est présent dans les sécrétions vaginales de la femme. Avant l'arrivée des trithérapies, le virus présent dans le vagin était détectable chez environ 60% des femmes séropositives. Aujourd'hui, il n est plus détecté que chez un tiers des femmes sous trithérapie. La présence du virus dans les sécrétions génitales est liée au stade de l'infection et au degré du déficit immunitaire. Cependant, même chez les femmes dont la charge virale est indétectable dans le sang, il est encore retrouvé dans le vagin une fois sur quatre. Le virus est retrouvé plus fréquemment en cas d'infection vaginale avec différents germes (herpès, gardnerella, etc ). Si la femme est fertile, le couple pourra recourir à des "inséminations naturelles" faites avec le sperme du partenaire. QU EST CE QUE L INSÉMINATION NATURELLE? Une "insémination naturelle" consiste à recueillir le sperme dans le préservatif après un rapport sexuel protégé et à le mettre dans le fond du vagin. Cette méthode simple respecte l intimité de votre couple. Un gynécologue pourra vous expliquer comment réaliser au mieux cette insémination et vous aidera à repérer le meilleur moment pour faire l insémination en fonction du cycle menstruel de la femme. Lors de ces rapports, il est recommandé d utiliser des préservatifs non enduits de spermicides, ces derniers étant toxiques pour les spermatozoïdes. Après l'éjaculation, il faudra attendre une trentaine de minutes environ pour que le sperme se liquéfie dans le préservatif. Il sera alors récupéré avec une seringue qui servira à faire cette "insémination" dans le vagin. Si ces manipulations vous semblent trop difficiles à réaliser ou s il elles n entraînent pas de grossesse, l'amp peut vous être proposée. S il existe un problème de fertilité, une conception médicalement assistée peut aussi être proposée. Cependant, l accès à l'amp est soumis à certaines conditions qui dépendent essentiellement de l état de santé et du statut immunologique et virologique de la femme séropositive. L'AMP n'est pas conseillée en situation d'échec thérapeutique ou si l infection à VIH est évoluée et qu elle n'est pas traitée de façon optimale. Cependant, elle pourra être envisagée après amélioration de l état de santé de la femme et de ses paramètres biologiques. La prise en charge pour une AMP se fait dans des centres spécialisés par une équipe qui comprend un clinicien du VIH, un gynécologue-obstétricien, un virologue, un psychologue et un biologiste de la reproduction. Ce n'est qu au terme des bilans de la fertilité du couple, de l infection de la femme, ainsi qu après avoir eu des entretiens psychologiques que l'équipe vous proposera la technique d'amp la plus adaptée. QUELS SONT LES TESTS NÉCESSAIRES POUR BÉNÉFICIERDE L AMP? Le bilan de fertilité (voir annexe 1) Il concerne la femme, bien sûr, mais aussi son partenaire et permettra de choisir à quel type de conception médicalement assistée recourir. Le bilan de l infection par le VIH Il est nécessaire d'évaluer, chez la femme, l'évolution de son infection par le VIH.

9 Pour pouvoir bénéficier d'une AMP, la future mère doit : - être séropositive pour le VIH-1, - bénéficier d'un suivi régulier de son infection, - ne pas souffrir actuellement d'une maladie opportuniste, - avoir eu des taux de CD4 supérieurs à 200/mm 3 à deux reprises dans les 4 mois précédant la demande, - avoir une charge virale plasmatique stable, sans augmentation supérieure à 0,5 log pendant les 4 mois précédant la demande. Il n'est pas nécessaire d'être en cours de traitement pour pouvoir bénéficier d'une AMP. Le futur père doit avoir eu, dans les deux mois précédents la demande d AMP, un examen sérologique négatif pour le VIH. LES ENTRETIENS PSYCHOLOGIQUES Des entretiens psychologiques vous seront proposés pour aider votre couple à évoquer d'éventuelles difficultés liées à l'infection, au désir d'enfant et aux contraintes liées à l'amp. Ils vous permettront de prendre le temps d'analyser cette circonstance particulière qui vous amène à faire appel à une assistance médicale pour procréer alors que vous n avez pas de problème de fertilité. Ils serviront aussi à élaborer avec vous le sens du désir d'enfant dans ce contexte particulier et à surmonter la difficulté de combiner parentalité et contraintes liées à la maladie. La décision d'avoir un enfant lorsque la femme est séropositive doit aussi prendre en compte le risque de contamination de l enfant à naître ainsi que les risques potentiels pour l'enfant des traitements pris par la mère pendant la grossesse. QUELLE TECHNIQUE D'AMP EST LA MIEUX ADAPTÉE? C'est au terme de toutes ces investigations, et en particulier de l'évaluation de la fertilité, que l'équipe vous orientera vers l une des trois techniques d AMP. L insémination intra-utérine (IIU) (voir annexe 2) Elle sera proposée aux couples dont la femme a des trompes perméables et dont le partenaire a, dans l échantillon de sperme, un nombre suffisant de spermatozoïdes ; elle sera pratiquée après concentration des spermatozoïdes mobiles et recherche du virus. La fécondation in vitro (FIV) (voir annexe 2) Elle sera indiquée en cas d'infertilité de la femme (trompes obstruées ou troubles de l'ovulation) et/ou d'hypofertilité modérée de l'homme. La fécondation par micro-injection d'un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire (ICSI) (voir annexe 2) Cette technique sera utilisée lorsque la quantité de spermatozoïdes sélectionnés dans l échantillon de sperme est très faible. QUEL SUIVI POUR LA MÈRE ET L ENFANT PENDANT LA GROSSESSE? La transmission du virus à l enfant est au premier plan des risques de la grossesse lorsque la mère est séropositive. En l'absence de toute prise en charge spécifique de la grossesse, le risque que l'enfant soit contaminé est d'environ 20 %. Aujourd'hui, en France, seulement 3 % des enfants qui naissent de mères séropositives sont infectés. Cependant, l'utilisation par la mère de traitements antirétroviraux

10 pendant la grossesse pose le problème de leur toxicité potentielle pour l'enfant. Les prises en charge de la grossesse, de l accouchement et de l enfant à la naissance devront être faites par des équipes spécialisées, qui mettront tout en œuvre pour prévenir efficacement ce risque de transmission du virus de la mère à l'enfant. Après sa naissance, votre enfant devra être suivi par des pédiatres spécialisés, afin de dépister les conséquences éventuelles des traitements antirétroviraux sur son développement. QUEL SUIVI POUR L HOMME? Il ne sera pas nécessaire de faire un suivi spécialisé du père car ces techniques lui auront permis de ne pas s exposer au risque d'infection.

11 3. L'HOMME ET LA FEMME SONT SEROPOSITIFS La conception naturelle par des rapports sexuels non protégés chez deux personnes séroconcordantes expose les deux partenaires au risque de "superinfection". Si vous êtes tous les deux séropositifs et que vous désirez avoir un enfant, vous pourrez bénéficier d'une AMP afin d'éviter ce risque.

12 DANS QUELLES CONDITIONS VOTRE COUPLE POURRA-T-IL BÉNÉFICIER D UNE AMP? Les rapports sexuels non protégés entre deux partenaires séropositifs exposent au risque de "superinfection". C est pourquoi, pour l éviter, certains couples ont toujours des rapports protégés. L accès de votre couple à l'amp est soumis à certaines conditions. Il dépend de la charge virale du sperme de l homme et de votre état de santé à tous les deux. C'est seulement si la charge virale est indétectable dans un échantillon de sperme recueilli qu il pourra être utilisé pour une AMP et permettra d envisager une conception avec un risque extrêmement faible de surinfecter la partenaire. L'AMP n'est pas autorisée avec du sperme infecté par le VIH. L'accès à une AMP est également conditionné par vos statuts immunologiques et virologiques respectifs vis-à-vis de l infection. L'AMP n'est pas conseillée si vous êtes, l'un ou l'autre, en situation d'échec thérapeutique ou si votre infection à VIH est évoluée et n'est pas traitée de façon optimale. Elle pourra, cependant, être envisagée après amélioration de l état de santé et des paramètres biologiques. La prise en charge pour une AMP se fait dans des centres spécialisés par une équipe associant un clinicien du VIH, un gynécologueobstétricien, un virologue, un psychologue et un biologiste de la reproduction. C'est au terme des différents bilans de fertilité, de l infection par le VIH, du sperme, ainsi que d'entretiens psychologiques, que l'équipe vous proposera la technique d'amp qui vous convient le mieux. QUELS SONT LES TESTS NÉCESSAIRES POUR BÉNÉFICIER DE L'AMP? Le bilan de fertilité (voir annexe 1) Il permettra de guider le choix du type de conception médicalement assistée. Le bilan de vos infections par le VIH Il est nécessaire d'évaluer l'évolution de vos infections respectives par le VIH. Pour pouvoir bénéficier d'une AMP, vous devez : - être tous les deux séropositifs pour le VIH-1, - bénéficier d'un suivi régulier de vos infections, - ne pas souffrir actuellement d'une maladie opportuniste, - avoir eu des taux de CD4 supérieurs à 200/mm 3 à deux reprises dans les 4 mois précédant la demande, - avoir une charge virale plasmatique stable, sans augmentation supérieure à 0,5 log pendant les 4 mois précédant la demande. Il n'est pas nécessaire d'être en cours de traitement pour bénéficier d'une AMP. La recherche du VIH dans le sperme La recherche du VIH dans le sperme se fera après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. Le sperme sera recueilli au laboratoire par auto-masturbation dans un réceptacle stérile. Il sera réparti en deux fractions, dont l'une sera immédiatement congelée. La seconde sera utilisée pour la recherche du virus. La mesure de la charge virale sera effectuée sur le liquide séminal, puis sur la concentration de spermatozoïdes mobiles. Le fait d'être sous traitement ou certains problèmes de fertilité peuvent diminuer le nombre de spermatozoïdes mobiles dans le sperme. S'il y a moins de 2 millions de spermatozoïdes mobiles recueillis, la mesure de la charge virale est impossible. Pour que le sperme puisse être utilisé pour l'amp, la charge virale dans le liquide séminal doit être non détectable ou basse (inférieure à copies/ml) et la charge virale dans la concentration de spermatozoïdes mobiles doit être indétectable. Dans le cas où la charge virale dans le liquide séminal serait supérieure à copies/ml, l AMP ne sera pas autorisée car le risque de transmission du virus à la femme n'est pas suffisamment maîtrisé. Un nouveau prélèvement de sperme devra être testé.

13 S'il est négatif, l'amp sera alors possible. S'il reste positif, l'équipe médicale devra envisager, en concertation avec le médecin qui suit l infection de l homme, les moyens à mettre en œuvre pour le "négativer". LES ENTRETIENS PSYCHOLOGIQUES Des entretiens psychologiques vous seront proposés pour aider votre couple à évoquer d'éventuelles difficultés liées à l'infection, au désir d'enfant et aux contraintes liées à l'amp. Ils vous permettront de prendre le temps d'analyser cette circonstance particulière qui vous amène à faire appel à une assistance médicale pour procréer alors que vous n avez pas de problème de fertilité. Ils serviront aussi à élaborer avec vous le sens du désir d'enfant dans ce contexte particulier et à surmonter la difficulté de combiner parentalité et contraintes liées à la maladie. La décision d'avoir un enfant alors que la future mère est séropositive doit également prendre en compte le risque de contamination de l enfant à naître ainsi que les risques potentiels pour l'enfant des traitements pris par la mère pendant la grossesse. QUELLE TECHNIQUE D'AMP EST LA MIEUX ADAPTÉE? C'est au terme de toutes ces investigations, et en particulier de l'évaluation de la fertilité, que l'équipe vous orientera vers l une des trois techniques d AMP. L insémination intra-utérine (IIU) (voir annexe 2) Elle sera proposée aux couples dont la femme a des trompes perméables et dont le partenaire a, dans l échantillon de sperme, un nombre suffisant de spermatozoïdes, elle sera pratiquée après concentration des spermatozoïdes mobiles et recherche du virus. La fécondation in vitro (FIV) (voir annexe 2) Elle sera indiquée en cas d'infertilité de la femme (trompes obstruées ou troubles de l'ovulation) et/ou d'hypofertilité modérée de l'homme. La fécondation par micro-injection d'un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire (ICSI) (voir annexe 2) Cette technique sera utilisée lorsque la quantité de spermatozoïdes sélectionnés dans l échantillon de sperme est très faible. Dans tous les cas, le sperme utilisé pour l AMP sera celui qui aura été préparé et congelé au laboratoire et dans lequel la charge virale était indétectable. QUEL SUIVI POUR LA MÈRE ET L ENFANT PENDANT LA GROSSESSE? La transmission du virus à l enfant est le premier des risques de la grossesse lorsque la mère est séropositive. En l'absence de toute prise en charge spécifique de la grossesse, le risque que l'enfant soit contaminé est d'environ 20%. Aujourd'hui, en France, seulement 3% des enfants qui naissent de mères séropositives sont infectés. Cependant, l'utilisation des traitements antirétroviraux par la mère pendant la grossesse pose le problème d un retentissement possible pour l'enfant. Les prises en charge de la grossesse, de l accouchement et de l enfant à la naissance devront être faites par des équipes spécialisées, afin de mettre tout en œuvre pour prévenir efficacement ce risque de transmission du virus de la mère à l'enfant. Après sa naissance, votre enfant devra être suivi par des pédiatres spécialisés, afin de dépister les conséquences éventuelles des traitements antirétroviraux sur son développement.

14 Annexes Annexes 1 - L ÉVALUATION DE LA FERTILITÉ 2 - LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES D'AMP ET LEUR EFFICACITÉ EN TERME DE GROSSESSE 3 - LA RÉGLEMENTATION DE L'AMP 4 - ARRÊTÉ MINISTÉRIEL DU 10 MAI 2001 PUBLIÉ AU JO DU 15 MAI 2001 CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE EN AMP DES PATIENTS À RISQUE VIRAL ET MODIFIANT L'ARRÊTÉ DU 12 JANVIER LA PRISE EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE 6 - LA LISTE DES CENTRES AYANT FAIT UNE DÉCLARATION DE FONCTIONNEMENT POUR LA PRISE EN CHARGE EN ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION DE PATIENTS À RISQUE VIRAL EN FRANCE (MISE À JOUR DÉCEMBRE 2003) 7 - BIBLIOGRAPHIE

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16 1. L ÉVALUATION DE LA FERTILITÉ Le bilan de la fertilité chez la femme comprend un examen gynécologique et des examens complémentaires. La femme doit effectuer des dosages d hormones dans le sang (pour évaluer sa capacité à ovuler), une échographie de la région pelvienne pour explorer les ovaires et l'utérus, une radiographie des trompes et de l'utérus (hystérosalpingographie). La fertilité naturelle de la femme commence à diminuer après l'âge de 35 ans, et le taux de grossesse après AMP chute alors rapidement. Chez les femmes âgées de plus de 42 ans, les chances de succès de l'amp sont si faibles que cette technique n'est plus envisageable pour répondre à un désir d'enfant. Le bilan de la fertilité de l'homme commence par une analyse du sperme. Le sperme est constitué par des spermatozoïdes, d'autres cellules et des sécrétions provenant de différentes glandes. L analyse du sperme comprend le spermogramme associé au spermocytogramme. Le sperme doit être recueilli au laboratoire par auto-masturbation dans un réceptacle stérile, après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. Cet examen sert à apprécier le nombre des spermatozoïdes, leur morphologie, leur mobilité et la présence de cellules anormales, traduisant par exemple une infection. L'Organisation Mondiale de la Santé considère que le sperme est fécondant si le nombre de spermatozoïdes est supérieur à 20 millions par millilitre, si plus de 50% des spermatozoïdes sont mobiles et si le pourcentage de spermatozoïdes anormaux est inférieur à 70%. Si le spermogramme est anormal, des examens spécialisés pourront être prescrits (bilan hormonal, échographie ). Dans un couple, si l'homme et la femme sont fertiles, les chances de grossesse sont de 25 % à chaque cycle de la femme.

17 2. LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES D'AMP ET LEUR EFFICACITÉ EN TERME DE GROSSESSE L insémination intra-utérine (IIU) L I.I.U. est une technique simple et indolore d aide médicale à la procréation qui consiste à déposer les spermatozoïdes dans l utérus. Elle est réservée aux couples dont la femme a des trompes perméables. Elle est généralement associée à une stimulation hormonale ovarienne minimale. Le sperme recueilli au laboratoire sera traité pour recueillir les spermatozoïdes mobiles. Ceux-ci seront déposés dans la cavité utérine juste après le déclenchement de l'ovulation. On peut estimer son taux de succès à environ 15 % par cycle, soit un peu moins que la fertilité naturelle (25 %). Le risque de grossesse multiple est lié à la stimulation ovarienne ; il est d'environ 15 %. La fécondation in vitro (FIV) La fécondation in vitro reproduit au laboratoire la fécondation et les premières étapes du développement de l'embryon. Elle est indiquée en cas d'infertilité de la femme (trompes obstruées ou absentes par exemple à la suite d'une salpingite ou d'une grossesse extra-utérine, ou difficultés d'ovulation) ou d'altérations modérées du sperme. Il s agit d une technique plus lourde et plus contraignante pour la femme que les inséminations. Elle comporte plusieurs étapes que sont une stimulation de l'ovulation, un prélèvement des ovocytes sur les ovaires sous anesthésie locale ou générale, la fécondation in vitro proprement dite, et enfin, le transfert du ou des embryons dans l'utérus. La stimulation de l'ovulation va permettre le développement de plusieurs ovocytes qui seront prélevés et mis en présence des spermatozoïdes mobiles concentrés au laboratoire. Quarante-huit heures plus tard, un ou deux des embryons obtenus seront transférés dans l'utérus, et les autres pourront être congelés si le couple l'accepte. Le taux de grossesse par tentative est plus élevé (20 à 25 %) qu avec l'insémination. Les embryons congelés pourront être transférés lors d un cycle ultérieur (taux de grossesse moyen par transfert : 15%), ce qui permet d augmenter les chances de grossesse par tentative. Le transfert de plusieurs embryons à chaque tentative est responsable du risque de grossesses multiples (jumeaux ou triplés) élevé (24 %). La FIV ne peut pas être répétée à chaque cycle. On laisse généralement trois ou quatre cycles sans traitement hormonal entre deux tentatives successives. On peut donc réaliser 2 à 3 FIV par an. La fécondation par micro-injection d'un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire (ICSI) L'ICSI est une fécondation in vitro réservée aux couples dont l'homme a un sperme altéré avec peu de spermatozoïdes capables de féconder l'ovocyte. Elle implique, pour la femme, le même traitement hormonal et les mêmes contraintes qu une FIV. Après recueil du sperme au laboratoire, les spermatozoïdes mobiles sont concentrés et un spermatozoïde est micro-injecté dans chaque ovocyte. Un seul spermatozoïde est donc suffisant pour concevoir un embryon. Les taux de grossesse après ICSI sont équivalents à ceux observés après FIV. Les effets indésirables liés à l'amp L hyperstimulation ovarienne, qui se caractérise par le développement de nombreux follicules au cours du même cycle, expose au risque de grossesses multiples. Les grossesses multiples exposent la mère et les fœtus à différentes complications. Enfin, le risque

18 d accouchement prématuré est augmenté en cas de grossesse multiple. L insémination avec du sperme de donneur L insémination de sperme de donneur anonyme (indemne de contamination par le VIH et les virus des hépatites) représente une alternative dont les couples doivent être informés. La demande doit être effectuée auprès des CECOS (centres d étude et de conservation du sperme et de oeufs humains). L ADOPTION L adoption d un enfant peut également être envisagée. Cependant, l obtention d un agrément d adoption est encore difficile pour les personnes atteintes de maladies graves (même si, sur le principe, la loi ne s y oppose pas). Quelle que soit la technique utilisée, il faut attendre une quinzaine de jours pour savoir si une grossesse débute. En l'absence de règles 20 jours après l'insémination ou le transfert des embryons, un test de grossesse sera effectué.

19 3. LA RÉGLEMENTATION DE L'AMP La réglementation des activités d'aide Médicale à la Procréation est parue au Journal Officiel le 30 juillet La loi précise que l AMP peut être justifiée pour éviter la transmission à un enfant d une maladie particulièrement grave. Au vu de la loi, les conditions générales à remplir pour toute demande d AMP sont les suivantes : - le couple doit être un couple hétérosexuel en âge de procréer, - il doit établir une demande parentale avec confirmation écrite de cette demande au moins un mois après la dernière consultation avec le médecin, - il doit être marié ou bien en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune depuis au moins deux ans, - les deux membres du couple doivent être vivants et en âge de procréer, - des entretiens avec l'équipe d'amp sont obligatoires. Celle-ci va apporter toutes les informations sur les conditions et risques de l'amp. La loi française interdit expressément le recours à l AMP : - aux femmes célibataires, - aux couples homosexuels, même unis par un PACS, - après décès de l un des conjoints ou concubins. Elle interdit également le recours aux mères porteuses ainsi que le double don de gamètes. 4. ARRÊTÉ MINISTÉRIEL DU 10 MAI 2001 PUBLIÉ AU JOURNAL OFFICIEL DU 15 MAI 2001 CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE EN AMP DES PATIENTS À RISQUE VIRAL ET MODIFIANT L'ARRÊTÉ DU 12 JANVIER 1999 Arrêté du 10 mai 2001 modifiant l'arrêté du 12 janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation : Le ministre délégué à la santé, Vu le code de la santé publique, et notamment l'article R , Vu l'arrêté du 12 janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation, Arrête : Art. 1 er. - L'annexe de l'arrêté du 12 janvier 1999 susvisé est ainsi modifiée : Les quatre derniers alinéas du a du Tests de sécurité sanitaire sont supprimés ; il est inséré un sous-chapitre 1.3 intitulé : Prise en charge en assistance médicale à la procréation des patients à risque viral, dont le contenu est fixé en annexe du présent arrêté. Art Le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 10 mai Bernard Kouchner

20 5. LA PRISE EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Le Code de la Sécurité Sociale prévoit l'exonération du ticket modérateur pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l insémination artificielle, de la fécondation in vitro et de l'icsi". Pour bénéficier du remboursement, le couple doit adresser un certificat médical à son centre de Sécurité Sociale. Le médecin-conseil du centre peut souhaiter rencontrer le couple avant de donner son accord, dans un délai de un mois. Une fois la notification d exonération obtenue, les frais de l'amp, les examens complémentaires et les médicaments sont pris en charge à 100% par la CPAM. Les formalités administratives préalables à l AMP Consentement du couple à l AMP La loi impose que le couple remplisse un formulaire de consentement à la technique d'amp retenue après un délai de réflexion obligatoire de un mois. Ce consentement doit être renouvelé lors de chaque tentative. Nombre de tentatives d'amp prises en charge par la Sécurité Sociale Si la technique proposée est l'iiu, en l'absence de grossesse après 6 tentatives, une FIV pourra être proposée. Si la technique proposée est la FIV, la CPAM prend automatiquement en charge les quatre premières tentatives. En l'absence de grossesse, la CPAM examine les demandes de prise en charge au cas par cas. Les couples candidats à l AMP doivent remplir certaines formalités. Pour se conformer à la loi, le centre d AMP demandera aux partenaires de justifier de leur identité et d apporter la preuve de leur mariage ou de leur vie en couple depuis plus de deux ans.

21 6. LISTE DES CENTRES AYANT FAIT UNE DECLARATION DE FONCTIONNEMENT POUR LA PRISE EN CHARGE EN ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DE PATIENTS A RISQUE VIRAL EN FRANCE (MISE A JOUR DECEMBRE 2003)* Etablissements ayant présenté une déclaration de prise en charge en AMP de patients à risque viral Cochin St Vincent de Paul - Necker (AP-HP) - Centre d AMP 27 rue du Faubourg Saint-Jacques Paris Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP) - Centre d AMP Boulevard de l Hôpital Paris Groupe hospitalier Bichat - Claude Bernard (AP-HP) - Centre d AMP 46, rue Henri Huchard Paris Hôpital Antoine Béclère (AP-HP) 157 rue de la Porte de Trivaux Clamart Cedex CHU de Toulouse - Pôle andrologique - Hôpital La Grave Place Lange Toulouse Cedex Clinique Bouchard 7 rue du Docteur Escat Marseille Laboratoire d analyses médicales (IMR) 6 rue Rocca Marseille Cedex 08 CHU de Strasbourg - Centre médico-chirurgical et obstétrical SIHCUS 19 rue Louis Pasteur BP Schiltigheim CHU de Lyon - Département de médecine de la reproduction, Hôpital Edouard Herriot Place d Arsonval Lyon Cedex 03 CHU de Nancy 10 rue du Docteur Heydenreich BP Nancy Cedex CHU de Bordeaux - Centres d AMP A, B, C et laboratoire de biologie de la reproduction - Maternité - Hôpital Péllegrin Place Amèlie Raba-Léon Bordeaux Cedex CHU de Rennes - Hôpital Sud - Laboratoire de la reproduction 2, rue Henri Le Guilloux Rennes CHU de Rouen - Laboratoire de la reproduction - Hôpital Charles Nicolle 1, rue Germont Rouen Cedex CHU de Poissy-St Germain - Laboratoire de la reproduction 10, rue du Champ Gaillard Poissy Cedex * Ces centres ont adressé à la DGS une déclaration d intention de fonctionner selon les dispositions de l arrêté du 10 mai 2001.

22 7. BIBLIOGRAPHIE 1. Vernazza P, Eron J, Cohen M, van der Horst C, Troiani L, Fiscus S. Detection and biologic characterization of infectious HIV-1 in semen of seropositive men. AIDS, 1994;8: Mermin J, Holodniy M, Katzenstein D, Merigan T. Detection of human immunodeficiency virus DNA and RNA in semen by the polymerase chain reaction. J. Infect. Dis., 1991;164: Bagasra O, Farzadegan H, Seshamma T, Oakes J, Saah A, Pomerantz R. Detection of HIV-1 proviral DNA in sperm from HIV-1-infected men. AIDS, 1994;8: Xu C, Politch J, Tucker L, Mayer K, Seage G, Anderson D. Factors associated with increased levels of human immunodeficiency virus type 1 DNA in semen. J. Infect. Dis., 1997;176: Tachet A, Dulioust E, Salmon D, De Almeida M, Rivalland S, Rouzioux C. Detection and quantification of HIV-1 in semen: identification of a subpopulation of men at high potential risk of viral sexual transmission. AIDS, 1999;13: Vernazza P, Gilliam B, Dyer J, et al. Quantification of HIV in semen: correlation with antiviral treatment and immune status. AIDS, 1997;11: Vernazza P, Troiani L, Flepp M, et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. The Swiss HIV Cohort Study. AIDS, 2000;14: Leruez-Ville M, Dulioust E, Costagliola D, et al. Decrease in HIV-1 seminal shedding in men receiving highly active antiretroviral therapy: an 18 month longitudinal study (ANRS EP012). AIDS, 2002;16: Vernazza P, Gillian B, Flepp M. Effect of antiviral treatment on the shedding of HIV-1 in semen. AIDS, 1997;11: Pasquier C, Daudin M, Righi L, et al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS, 2000;14: Hanabusa H, Kuji N, Kato S, et al. An evaluation of semen processing methods for eliminating HIV-1. AIDS, 2000;4: Kim L, Johnson M, Barton S, et al. Evaluation of sperm washing as a potential method of reducing HIV transmission in HIV-discordant couples wishing to have children. AIDS, 1999;13: Leruez-Ville M, de Almeida M, Tachet A, et al. Assisted reproduction in HIV-1-serodifferent couples: the need for viral validation of processed semen. AIDS, 2002;16: Iversen A, Larsen A, Jensen T, et al. Distinct determinants of human immunodeficiency virus type 1 RNA and DNA loads in vaginal and cervical secretions. J. Infect. Dis., 1998;177: Kovacs A, Chan L, Chen Z, et al. HIV-1 RNA in plasma and genital tract secretions in women infected with HIV-1. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 1999;22: Kreiss J, Willerford D, Hensel M, et al. Association between cervical inflammation and cervical shedding of human immunodeficiency virus DNA. J. Infect. Dis., 1994;170: Sewankambo N, Gray R, Wawer M, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet, 1997;350: Fiore J, Suligoi B, Saracino A, et al. Correlates of HIV-1 shedding in cervicovaginal secretions and effects of antiretroviral therapies. AIDS, 2003;17: Mayaux M, Téglas J, Blanche S, Group. FtFPHIS. Characteristics of HIV-infected women who do not receive preventive antiretroviral therapy in the French national cohort. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 2003;34: Koelsch KK, Smith, DM. Little, SJ. et al. Clade B HIV-1 superinfection with wild-type virus after primary infection with drug-resistant clade B virus. AIDS, 2003, F Hirsh A.ABC of subfertility-male subfertility. BMJ, 2003;327: Rowell P, Braude P. Assisted conception. I - General principles. BMJ, 2003;327: Braude P, Rowell P. Assisted conception. II - in vitro fertilisation and intracytoplasmic sperm injection. BMJ, 2003;327:852-5.

23 04/04 - P Illustrations : Andréa Galleti