Le rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH. Dossier de synthèse documentaire et bibliographique. août 2011

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1 Le rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH Dossier de synthèse documentaire et bibliographique août 2011 Marseille : 18, rue Stanislas Torrents Marseille Tél. : Fax : Nice : 6, rue de Suisse Nice Tél. : Fax : Code APE : 913 E N SIRET : Association Loi 1901

2 SOMMAIRE La prévention de la transmission materno-fœtale... 3 Le traitement post-exposition (TPE) ou traitement d urgence... 5 La Prophylaxie Pré-exposition (PrEP)... 9 Le traitement comme outil de prévention (TasP) Conclusion Bibliographie CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

3 Le visage de l épidémie de sida a beaucoup changé avec l arrivée de traitements antirétroviraux puissants et efficaces qui ont fait passer le VIH dans le champ des maladies chroniques en augmentant considérablement l espérance de vie des personnes infectées. Les importants progrès de la recherche thérapeutique, qui ont changé fondamentalement l évolution de l infection à VIH en termes de mortalité mais aussi de qualité de vie des personnes atteintes, ont également un impact direct dans le domaine de la prévention. L intérêt préventif des traitements sur le plan individuel avait déjà été démontré à travers la prévention de la transmission materno-fœtale et le traitement post-exposition, aussi appelé traitement d urgence. Les traitements antirétroviraux ont également démontré leur efficacité dans la réduction de la transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable. Actuellement se développe une nouvelle approche basée sur la notion de prévention combinée, associant prévention, dépistage et traitement. La prévention de la transmission materno-fœtale En l absence de traitement, le taux de transmission du VIH de la mère à l enfant (TME) est de l ordre de 20 à 25%, et la diffusion dans les pays industrialisés de stratégies préventives très efficaces basées sur l utilisation des antirétroviraux est à l origine d une diminution spectaculaire du taux de transmission verticale. Ce taux est ainsi passé de 20% avant 1994 à moins de 2% actuellement en Europe et aux Etats-Unis voire 0,6% pour une charge virale plasmatique inférieure à copies/ml. Un rôle préventif du traitement historiquement prouvé Dès la fin des années 1980, des essais ont montré que la zidovudine (AZT) pourrait prévenir ou diminuer la transmission verticale du VIH et suggéré une bonne diffusion placentaire. Un essai américano-français, publié en 1994 dans le New England Journal of Medicine, mené sur près de 500 femmes a ainsi démontré l efficacité préventive d un traitement antirétroviral administré pendant la grossesse, par monothérapie de zidovudine, inhibiteur nucléosidique historique de la reverse transcriptase. Les résultats de cette étude ont en effet montré que ce traitement permettait de réduire des deux tiers le risque de transmission mère-enfant. Par la suite, les combinaisons antirétrovirales plus puissantes disponibles depuis 1996 ont été utilisées progressivement puis préconisées depuis 2004 en France à toutes les femmes enceintes séropositives, au plus tard au début du troisième trimestre de grossesse, y compris en l absence d indications thérapeutiques pour elles-mêmes, dans le but d une prévention de la transmission materno-fœtale. L enquête périnatale française (EPF) est une cohorte prospective multicentrique qui inclut depuis 1985 toutes les femmes enceintes infectées par le VIH prises en charge pendant la grossesse ou à l accouchement dans une centaine de maternités en France. Une analyse des données disponibles pour plus de femmes incluses dans cette cohorte entre 1985 et 2004, publiée dans le BEH en 2008, souligne le rôle préventif du traitement dans CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

4 la transmission verticale. Lorsqu on exclut la minorité de femmes allaitantes, le taux de transmission du VIH-1 est en effet passé de 17,2% entre 1990 et 1993 à 6,8% entre 1994 et 1996, pour atteindre 1,6% entre 1997 et En 2010, le rapport d experts dirigé par le Pr Yéni, sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, souligne ainsi qu actuellement en France, grâce notamment aux traitements antirétroviraux, la TME du VIH-1 est de l ordre de 1 à 2%. Cela représente une quinzaine d enfants infectés par an. Les échecs de la prévention de la TME sont des échecs de prise en charge : nondépistage ou dépistage tardif de l infection de la mère, problèmes d accès aux soins ou manque d observance au traitement. L accès aux soins, notamment au suivi prénatal précoce et régulier, peut encore être problématique notamment pour les femmes étrangères en situation irrégulière et dans les départements français d Amérique (DFA). L analyse des cas résiduels de transmission chez les femmes suivies et traitées pendant leur grossesse, met en évidence les facteurs de risque suivants : - des complications obstétricales notamment un accouchement prématuré ou une césarienne en urgence ; - une prise en charge tardive : à la fin du 3 ème trimestre, voire au moment de l accouchement ; - un traitement de courte durée : la durée moyenne du traitement pendant la grossesse est plus courte chez les mères ayant transmis le virus à leur enfant que chez celles qui ne l ont pas transmis (10,5 semaines versus 16 semaines) ; - un défaut d observance : les femmes ayant une charge virale à l accouchement supérieure à copies/ml représentent moins de 10% des femmes de l EPF mais elles représentent plus de la moitié des cas de transmission. La charge virale plasmatique : un facteur clé de prévention Les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent que la charge virale plasmatique maternelle est le paramètre le plus significativement lié au risque de TME et l obtention d un taux indétectable sous traitement est un moyen efficace de prévention de la transmission verticale. La transmission mère-enfant a lieu principalement au moment de l accouchement (2/3 des cas) ainsi qu en fin de grossesse. Cette période est donc cruciale pour la prévention de la TME, qu il s agisse de la prise en charge obstétricale ou de l utilisation des antirétroviraux. Le rapport Yéni 2010 rappelle que, dans tous les cas où le traitement est débuté trop tard pour obtenir un contrôle virologique, un traitement post-exposition intensifié est recommandé chez l enfant. Le bénéfice apporté par le traitement antirétroviral préventif postnatal est indiscutable si le traitement maternel n est pas optimal. Toutefois son utilité est difficile à démontrer lorsque la mère reçoit une trithérapie prolongée et efficace durant la grossesse et que la charge virale maternelle est indétectable à l accouchement. De même, la perfusion de zidovudine pendant l accouchement a toute sa place si la charge virale de la mère n est pas stabilisée indétectable. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

5 Les recommandations de traitement Lorsque la femme, avant la grossesse, est déjà sous traitement, il n y a pas lieu de l interrompre si celui-ci est efficace et bien toléré. Il sera cependant modifié autant que possible s il comporte des molécules déconseillées pendant la grossesse. Lorsque la femme n est pas sous traitement au moment de la grossesse, si elle a besoin de traitement pour elle-même, celui-ci est débuté dès que possible. Sinon le traitement préventif de TME par trithérapie sera débuté au cours du 2 ème trimestre afin d obtenir une charge virale indétectable dans le 3 ème trimestre et avant l accouchement. L allaitement maternel quant à lui est contre-indiqué dans les pays industrialisés. L intérêt du dépistage au moment de la grossesse est incontestable car il conditionne le traitement antirétroviral de la femme et la prévention de la TME. Le test de dépistage doit être systématiquement proposé à la consultation prénatale depuis l arrêté du 27 janvier 1993, en même temps que les examens obligatoires du 1 er trimestre. Il n est pas obligatoire mais son acceptabilité est excellente (1% de refus). Cependant, les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent que l accès au dépistage reste à améliorer et qu environ ¼ des femmes enceintes en France n ont pas eu de dépistage VIH car il n a pas été proposé. Dans son avis «Dépistage de l infection par le VIH au cours de la grossesse et prévention périnatale de la contamination de l enfant» de 2002, le Conseil national du sida (CNS) propose que la loi prévoie de nouvelles propositions de test. L une en fin de deuxième trimestre de grossesse afin de mettre en œuvre un traitement éventuel au début du 7 ème mois de grossesse en cas de séropositivité ; une autre lors de l ultime visite prénatale alors que peuvent encore être décidés un traitement préventif court de la mère, des mesures pour l accouchement et la prise en charge du nouveau-né. Le CNS suggère également que l on propose systématiquement le dépistage au partenaire de la femme enceinte. Le traitement post-exposition (TPE) ou traitement d urgence Au début des années 90, les premiers succès de la prévention de la TME ont fait partie des arguments en faveur de la mise en place d un traitement post-exposition (TPE) pour les professionnels de santé lors des accidents d exposition au VIH. La prophylaxie post-exposition au VIH est longtemps restée empirique. Elle a débuté chez les personnels de santé dès 1988 sans aucun cadre réglementaire. Une enquête prospective de surveillance de la transmission menée aux Etats-Unis, publiée dans la revue Annals of Internal Medicine en 1993, relevait que 40% des professionnels de santé victimes d un accident exposant au sang (AES) recevaient de l AZT en prophylaxie. Dans la méta-analyse rétrospective de Cardo publiée en 1997 dans le New England Journal of Medicine, les Centers for Disease Control (CDC) américains estiment que la prise de zidovudine lors d une exposition percutanée entraîne une réduction de 80% du risque de contamination par le VIH chez les soignants. Cette étude évaluait les facteurs de risque de séroconversion après une exposition professionnelle au VIH et incluait 33 cas de séroconversion VIH après AES et 665 témoins (victimes d AES sans séroconversion VIH) issus des données de surveillance nationale aux Etats-Unis, en Angleterre, en Italie et en CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

6 France. Cette étude était néanmoins empreinte de biais d évaluation personnelle du soignant sur la gravité de la blessure par exemple. Dès septembre 1995 en France, le Ministère du Travail et des Affaires Sociales a diffusé une note d information sur la prescription de la zidovudine en prophylaxie chez les professionnels de santé après un AES. Cette note a été réactualisée en 1996 avec la prescription d une bithérapie. Fin 1997, un rapport au Directeur Général de la Santé préconise d étendre le traitement antirétroviral après exposition à toutes les personnes potentiellement exposées à un risque de transmission du VIH quelle que soit la nature de l exposition, rapport sexuel ou partage de matériel d injection pour l usage de drogue intraveineuse. La circulaire DGS/DH du 9 avril 1998 décrit les recommandations et les modalités de prise en charge par traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission au VIH, en explicitant des processus d évaluation du risque sous forme de tableaux de probabilité selon les actes avec hiérarchisation des pratiques à risques. L'objectif du traitement antirétroviral après exposition, ou traitement prophylactique, est de tenter d'éviter une infection après contact avec le VIH. Depuis 1998, le traitement post-exposition, ou traitement prophylactique, également appelé traitement d urgence, peut donc être prescrit à toute personne potentiellement exposée à un risque de transmission du VIH, qu il s agisse d un accident d exposition par voie sexuelle, par partage de matériel d injection ou bien dans un contexte professionnel. Les recommandations du choix des associations d antirétroviraux ont été revues au cours des années pour s adapter aux évolutions thérapeutiques. Actuellement, la circulaire interministérielle DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l immunodéficience humaine (VIH) définit les modalités de prescription du traitement après exposition au risque viral et précise l organisation du dispositif d accueil, d orientation et de prise en charge des personnes concernées afin d améliorer son accessibilité et de permettre une meilleure évaluation des risques. Les indications du traitement post-exposition Le rapport d experts 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH dirigé par le Pr Yéni, rappelle que l indication du TPE est réservée aux situations à risque identifiable de transmission du VIH et qu elle doit être posée en prenant en compte le rapport entre le bénéfice escompté et le risque d effets indésirables liés au traitement. L évaluation du risque de transmission dépend de la nature de l exposition et du statut sérologique de la personne source. Il existe un gradient dans le risque de transmission du VIH pour les accidents d exposition sexuelle en fonction du type de pratique. Le niveau de risque en cas d AES dépend de la profondeur de la blessure et du type de matériel en cause. En cas de partage de matériel d injection, l ordre d utilisation et le type de matériel en cause est à prendre en compte. Il est également essentiel d essayer d obtenir des informations sur le statut sérologique VIH du sujet source et, en cas de séropositivité, le stade clinique, le taux de CD4 et la charge virale plasmatique VIH de même que la nature des traitements antirétroviraux ainsi que leur efficacité virologique. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

7 Le TPE est d autant plus efficace qu il est pris précocement, idéalement dans les 4 premières heures et il peut être initié au plus tard jusqu à 48 h après l exposition mais son efficacité en est réduite. Lorsque le sujet source connu est infecté par le VIH, le choix du traitement se fera au cas par cas et sera, dans la mesure du possible, adapté à l historique des traitements antirétroviraux reçus par le patient source. D autres éléments sont importants à prendre en compte pour la prescription et le choix du traitement comme une grossesse ou la prise de traitement connu pour interagir avec les antirétroviraux. Le TPE est initialement prescrit pour une durée de 48 à 96 heures, à l issue desquelles le patient est revu par un médecin référent VIH qui procède à une réévaluation du bien-fondé et de l innocuité du traitement. Ce dernier pourra être amené à modifier le schéma thérapeutique voire à l interrompre selon le contexte : résultat négatif de la sérologie VIH ou charge virale indétectable confirmée du patient source, réévaluation du risque ou mauvaise tolérance. Si le médecin référent décide de poursuivre le traitement, il reconduira la prescription pour une durée totale de 28 jours et un suivi adapté sera mis en place. Evaluation du dispositif Dans le rapport Yéni 2010, les experts soulignent que l évaluation en termes de nombre de recours, taux de prescription, suivi et prescription effective des traitements postexposition est inconnue. Depuis plusieurs années, le dispositif de suivi, basé sur un document standardisé de recueil des informations créé par l Institut de Veille Sanitaire (InVS), n est plus opérationnel. En l absence de données, il est impossible d évaluer l impact des différentes recommandations sur les prescriptions de TPE, ni de mesurer les échecs éventuels du traitement post-exposition. La dernière évaluation menée par l InVS montre qu entre janvier 2000 et décembre 2003, expositions au contact d une source de statut VIH positif ou inconnu avaient été déclarées : 55% correspondaient à des expositions sexuelles, 31% à des expositions professionnelles, 14% à d autres expositions et 0,4% à des expositions liées au partage de matériel d injection. Un TPE a été prescrit dans cas soit 64% des expositions déclarées. Le pourcentage de personnes traitées était de 85% après exposition sexuelle, 77% après partage de matériel d injection et 35% après exposition professionnelle chez un personnel de santé. Les résultats du suivi sérologique pour le VIH à 3/6 mois n étaient disponibles que pour 22% des personnes exposées, le suivi étant néanmoins meilleur chez les professionnels de santé, probablement lié au processus de déclaration d accident de travail. Les seules données émergeant de l étude InVS concernant l efficacité sont celles relatives aux séroconversions constatées, donc de potentiels échecs du TPE. Sur expositions sexuelles traitées et suivies au moins 3 mois, 5 séroconversions ont été rapportées. Trois n étaient pas en faveur d échecs de la prophylaxie en raison soit d une prise en charge initiale tardive soit de prises de risque ultérieures. Les 2 autres séroconversions étaient des échecs possibles, sans pouvoir disposer d arguments virologiques, s agissant de rapports avec des partenaires occasionnels de statut inconnu. Les données de l évaluation ont également permis de conduire une étude sur le rapport coût-efficacité des stratégies de traitement qui a montré que la prophylaxie postexposition, telle qu elle a été prescrite entre 1999 et 2003, n était pas coût-efficace en CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

8 raison notamment de nombreuses prescriptions après rapport sexuel avec un partenaire de statut sérologique inconnu. Les limites du dispositif actuel Actuellement, la mise en œuvre des recommandations est basée sur un dispositif hospitalier qui permet l accès rapide au traitement mais aussi une prise en charge globale intégrant les risques liés aux hépatites et autres IST ainsi qu un suivi adapté à la situation. L accès au TPE repose aux heures ouvrables sur les consultations externes des hôpitaux accueillant habituellement les personnes séropositives et aux heures non ouvrables sur les services des urgences. Le traitement post-exposition ne fait pas l objet d une communication grand public mais d une information ciblée par des actions de proximité auprès de personnes potentiellement exposées à un risque viral. La circulaire du 13 mai 2008 recommande ainsi d informer sur le TPE : - les professionnels de santé, à la fois car ils peuvent être exposés mais aussi pour qu ils puissent orienter les personnes exposées vers le dispositif ; - les personnes infectées par le VIH, pour qu elles puissent diriger leur partenaire en cas d exposition ; - les partenaires séronégatifs dans les couples sérodifférents ; - les personnes appartenant à des groupes ou des populations à prévalence élevée ou ayant des comportements à risque. Une analyse réalisée en 2009 par Sida Info Service souligne que les appels en lien avec le traitement d urgence regroupent une diversité importante de situations : avant ou après un risque, afin d évaluer la nécessité d une mise sous TPE ou déjà sous traitement. Elle préconise aussi de poursuivre les efforts de communication pour une utilisation optimale du TPE (délai d éligibilité de mise sous traitement, où et comment se le procurer). Dans son rapport «Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque visà-vis du VIH et des IST», la mission sur la réduction des risques sexuels (RDRs), coordonnée par les Pr Lert et Pialoux souligne que si la France a été un des premier pays à mettre en place et à organiser la prophylaxie post-exposition comme méthode de prévention, celle-ci reste peu connue et peu utilisée. De plus, parmi les personnes séropositives enquêtées en 2003, 30% n avaient jamais entendu parler du TPE, les malades immigrés étant les plus nombreux dans cette situation tandis que les homosexuels étaient les mieux informés. Le traitement post-exposition relève jusqu à présent d une primo-prescription, laquelle repose sur les structures hospitalières. L évolution actuelle de l épidémie et l emphase mise récemment sur le rôle du traitement antirétroviral dans la prévention de la transmission pourraient conduire à élargir ce dispositif à des structures non hospitalières amenées à accueillir des personnes récemment exposées. Le rapport Yéni 2010 recommande ainsi d impliquer dans la prise en charge des AEV (Accidents Exposant au risque de transmission Virale) des lieux non hospitaliers en coordination avec un établissement de proximité référent pour le VIH. L élargissement du dispositif pourrait concerner les CDAG, les CIDDIST et des cabinets de médecine générale en particulier ceux situés à proximité des lieux de rencontres gays. Les experts soulignent également que l accès aux tests de dépistage rapide devrait être possible dans CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

9 toutes les structures, y compris non hospitalières, amenées à accueillir des personnes récemment exposées et que le rôle des COREVIH dans l organisation du dispositif et son évaluation doit être réaffirmé. La Prophylaxie Pré-exposition (PrEP) La priorité de la recherche est d ajouter des méthodes nouvelles à l éventail classique de la prévention, en particulier pour les groupes les plus exposés auprès de qui les stratégies de prévention «classiques» restent insuffisamment efficaces. Une des stratégies développée actuellement repose sur l utilisation préventive de traitements antirétroviraux chez des personnes non-infectées, appelée prophylaxie préexposition (PrEP). La PrEP consiste à proposer, de façon préventive, un traitement antirétroviral à une personne séronégative fréquemment exposée au risque VIH, afin de réduire le risque de contamination. Des essais de prophylaxie en continu Les résultats de l essai iprex mené par l équipe de Grant de San Francisco qui s est déroulé dans six pays, Afrique du Sud, Brésil, Equateur, Etats-Unis, Pérou et Thaïlande auprès de sujets, montrent une diminution de 44% de l incidence du VIH dans le groupe traité préventivement. Cette étude, présentée dans le New England Journal of Medicine en 2010, montre que les antirétroviraux par voie orale peuvent être envisagés comme un outil additionnel de prévention destiné à réduire le risque d infection VIH chez des Hommes ayant des relations Sexuelles avec d autres Hommes (HSH). Quelques jours avant le début de la VIème conférence de l International Aids Society (IAS) qui se tenait à Rome en juillet 2011, deux études américaines confirmaient l intérêt de la PrEP dans la prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH. L essai Partners PreP, mené par le Centre international de recherche clinique de l Université de Washington, a suivi couples sérodifférents (chez lesquels l un des partenaires, homme ou femme, était infecté par le VIH) dans neuf sites répartis au Kenya et en Ouganda. Parmi ces couples, un tiers des partenaires non infectés a pris chaque jour un comprimé de ténofovir, un tiers une association ténofovir/emtricitabine (Truvada ) et un tiers un placebo. Par rapport au groupe ayant reçu le placebo, le nombre d infections par le VIH a été inférieur de 62% dans le groupe ayant reçu le ténofovir et de 73% dans celui ayant reçu le Truvada. L essai TDF2, mené par les CDC (Centers for Disease Control and Prevention), a suivi participants (54,7% d hommes et 45,3% de femmes) au Botswana qui ont reçu chaque jour soit un comprimé de ténofovir/emtricitabine (Truvada ) soit un placebo. La prise quotidienne d une bithérapie a réduit le risque de contracter l infection à VIH d environ 63% dans la population d hommes et de femmes hétérosexuels non infectés ayant fait l objet de l étude. Une analyse complémentaire des résultats est en cours pour analyser l impact de l adhérence au traitement. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

10 Le traitement antirétroviral prophylactique à la demande L ONUSIDA et l OMS ont salué les résultats de ces études montrant que la prise quotidienne d un traitement antirétroviral peut éviter l infection par le VIH chez les personnes séronégatives. Toutefois, l efficacité d un traitement prophylactique pris en continu a forcément des limites liées à un niveau maximal d observance. L ANRS démarre, en 2011, un essai de prévention évaluant une autre modalité d administration des antirétroviraux auprès des HSH. Cet essai, nommé IPERGAY, repose sur un schéma de traitement intermittent, à la demande, lorsque la personne prévoit une activité sexuelle dans les heures suivantes. Cette stratégie de traitement intermittent paraît a priori plus proche d une utilisation réelle et susceptible d augmenter l adhérence au traitement, d améliorer sa tolérance et de réduire les coûts que génèrerait un traitement en continu. L essai est élaboré en lien avec le milieu communautaire et associatif. Le groupe interassociatif TRT-5 et l association AIDES y participent. TRT-5 a mené une consultation auprès de représentants associatifs de la lutte contre le VIH/sida et LGBT (communautés lesbiennes, gays, bi et transgenres) afin d informer et de recueillir les avis, les remarques et les commentaires sur ce type d approche. Cette large consultation a révélé un haut degré d acceptabilité de la part des HSH pour participer à ce type d essai. Les personnes volontaires se verront proposer une prise en charge globale de leur prévention et recevront soit des comprimés de bithérapie (Truvada ) soit un placebo à prendre avant et après les rapports sexuels. La participation à l essai IPERGAY sera d environ 2 ans sous la surveillance d un comité indépendant. L essai est actuellement en cours d évaluation au comité d éthique et à l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et devrait intégrer ses premiers volontaires début novembre L espoir des microbicides C est à l occasion de la Conférence Internationale sur le Sida de Vienne, en 2010, que furent présentés pour la première fois des résultats encourageants sur l utilisation d antirétroviraux dans les gels microbicides pour la prévention de l infection à VIH/sida. L étude CAPRISA 004, présentée dans Science en 2010, a été menée en Afrique du Sud auprès de 900 femmes, dans une région où la prévalence du VIH chez les femmes de plus de 24 ans est de 50%. Sur la base de l utilisation d un gel microbicide vaginal de 3 ème génération contenant un antirétroviral, le ténofovir, l étude a permis de mettre en évidence une diminution moyenne de la transmission du VIH de 39%. Ce gel a également montré une efficacité sur la transmission de l herpès (51% de réduction) dont la présence est un facteur supplémentaire de risque dans la transmission du VIH. Bien que ce gel ait été bien toléré par les femmes composant l étude, son efficacité préventive doit faire l objet d améliorations et d expérimentations nouvelles à plus grande échelle et dans d autres modes d exposition. CAPRISA permet de relancer la recherche autour des microbicides et fournit une nouvelle piste en faveur de la maîtrise par les femmes de leur prévention, alors que la négociation et l utilisation du préservatif restent souvent difficiles pour elles. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

11 Les questions qui restent en suspens quant aux traitements pré-exposition Dans la perspective du développement de la PrEP, de nombreuses questions se posent encore quant à la prise d un traitement antirétroviral pour des personnes non infectées dans le but d éviter une contamination par le VIH et par conséquent la prise d un traitement antirétroviral au long cours. L histoire des maladies infectieuses nous montre beaucoup d exemples de traitements prophylactiques qui en général sont à des posologies moindres que le traitement curatif et sur de courtes durées liées par exemple à un contact avec une personne infectée. Concernant les traitements de PrEP en continu, les difficultés de la prise d un traitement antirétroviral au long cours rencontrées dans le suivi de l infection à VIH, liées à l observance, aux effets indésirables et à la toxicité à long terme sont à prendre en considération. A une large échelle, une utilisation plus importante des antirétroviraux avec le développement de la PrEP fait craindre l émergence de plus de souches virales résistantes. Dans l absolu, un individu qui suivrait un traitement de PrEP très efficace, ne pourrait être contaminé que s il est en contact avec une souche résistante. La proportion de souches virales résistantes pourrait donc augmenter à l avenir parmi les nouvelles contaminations. On connaît bien ce mécanisme avec l apparition au cours des trente dernières années de bactéries multirésistantes liée à l utilisation massive des antibiotiques. Les premiers résultats des essais de PrEP ne montrent pas de modifications significatives des comportements sexuels chez les personnes traitées. Mais cette question soulève de nombreux débats évoquant la possibilité d une augmentation de prises de risques chez les personnes traitées par PrEP s estimant alors protégées vis-à-vis d une infection à VIH. L augmentation de pratiques à risques pourrait alors anéantir le gain observé par la PrEP en termes de diminution de contaminations. Les débats sont souvent entachés de connotation «morale» sur les comportements supposés des individus comme les arguments qui ont été développés, par exemple lors de la mise en place de la RDR (réduction des risques liés à l usage de drogue par voie intraveineuse) expliquant que les usagers de drogue s injecteraient plus avec la mise à disposition de matériel d injection stérile. De même lors de la mise sur le marché de la contraception d urgence, d aucuns s inquiétaient du fait que cette contraception de rattrapage allait supplanter la contraception classique dans les pratiques des femmes et en particulier des très jeunes filles. Il n en est rien puisque la diffusion de la contraception régulière a continué à augmenter au cours des dix dernières années à côté de l utilisation de la contraception d urgence qui est un outil supplémentaire pour éviter des grossesses non désirées. Les essais de PrEP vont et doivent s accompagner de counseling et d information personnalisées qui permettent d améliorer l accès à la prévention pour les publics les plus vulnérables à l infection à VIH. Il sera nécessaire en parallèle de renforcer l accès au dépistage précoce et à la prise en charge dans le cadre d une approche combinée de prévention. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

12 Le traitement des personnes infectées comme outil de prévention (TasP) Les traitements pré- et post-exposition visent à prévenir la transmission du VIH en traitant des personnes non contaminées potentiellement exposées au virus. Une autre approche du rôle du traitement comme outil de prévention réside dans l action du traitement sur les personnes infectées qui diminue leur potentiel contaminant et donc permet une diminution de la transmission du VIH. Du Swiss Statement au Treatment as Prevention (TasP) En 2008, l équipe suisse du Pr Hirschel, s appuyant sur des études épidémiologiques antérieures, affirme que les personnes séropositives suivant un traitement antirétroviral «à la lettre», avec une charge virale indétectable depuis six mois et en l absence de toute autre IST ne transmettent pas le VIH au cours d une relation sexuelle. Cette déclaration, connue comme le «Swiss Statement», a dans un premier temps fait débat parmi les acteurs de la lutte contre le sida, scientifiques, associatifs, institutionnels et les personnes concernées elles-mêmes. Certains éléments incitaient à la prudence : les études publiées reposaient sur de petites cohortes, les couples sérodiscordants étudiés étaient tous hétérosexuels, et surtout les couples n étaient pas randomisés, ce qui aurait permis un calcul du risque de contamination. Le «Swiss Statement» posait notamment le problème de la généralisation. Comme toutes les autres pratiques qui ne concourent pas à une protection totalement efficace, l accompagnement du message en direction du public concerné est primordial. Depuis, d autres publications et avis d experts sont venus corroborer cette étude et le traitement s est peu à peu imposé comme un des outils de la prévention combinée. Dans différents pays, associations et sociétés scientifiques ont pris position quant au rôle des antirétroviraux dans la prévention de la contamination VIH. Ainsi, l'australasian Statement, publié en juillet 2008 après le Swiss Statement, signé par l'australasian Society for HIV Medicine, le National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research, l'australian Federation of AIDS Organisations et le National Association of People Living with HIV/AIDS, fait consensus sur la réduction de la transmission VIH sous thérapie antirétrovirale. Puis, c est au tour de Deutsche AIDS Hilfe, la plus importante association allemande de lutte contre le sida, de prendre position en affirmant que «les personnes séropositives ne souffrant d aucune autre infection sexuellement transmissible et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle». Deux autres études, parues en mai et juin 2010 dans le British Medical Journal par l équipe de Del Romero et dans le Lancet par l équipe de Donnell, confirment elles aussi l impact du traitement sur la transmission hétérosexuelle au sein de couples sérodifférents. Présentés en mai 2011 par le National Institute of Health (NIH), les résultats de l essai international HPTN 052 mené sur quatre continents et impliquant couples stables sérodifférents se sont révélés particulièrement encourageants : ainsi, si une personne séropositive dans un couple hétérosexuel prend régulièrement un traitement anti-vih, le risque de transmission du virus à son partenaire peut être réduit de 96%. Ces résultats ont ensuite été publiés plus en détails par l équipe Cohen dans le New England Journal of CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

13 Medicine en juillet 2011 à l occasion de la VIème conférence de l International Aids Society (IAS) à Rome. Les principales réserves concernant ces études mettent l accent sur le fait qu il s agit majoritairement de couples hétérosexuels stables. Même avec des restrictions prudentes, ces études sont un argument supplémentaire plaidant pour une bonne observance aux traitements antirétroviraux et pour une large diffusion des traitements dans les pays du Sud et sont donc bénéfiques tant pour les personnes infectées que potentiellement pour le reste de la population. Dans le rôle des traitements antirétroviraux sur le risque de transmission VIH, les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent qu il faut prendre en considération les éléments suivants : - seules les personnes infectées par le VIH transmettent le virus, - la charge virale est le facteur prédictif majeur du risque de transmission, - les antirétroviraux abaissent la charge virale. Les modélisations suggèrent le potentiel considérable d une stratégie de prévention associant dépistage généralisé avec traitement immédiat, la connaissance du statut sérologique étant évidemment une clé majeure de l utilisation des antirétroviraux comme moyen de prévention. Un changement de paradigme nécessaire L'avis du CNS sur l'intérêt du traitement comme outil novateur de la lutte contre l'épidémie de VIH, publié en avril 2009, explique que le traitement permet de réduire très fortement le risque de transmission et peut éviter de nombreuses contaminations. Il explicite la notion de prévention collective qui passe par une stratégie individuelle des personnes infectées par le VIH. En effet, le traitement antirétroviral comme outil de prévention dépasse les efforts de prévention individuelle pour se diriger vers une approche qui vise la réduction du nombre de nouvelles infections par le VIH dans une communauté ou une population entière. L'idée est que si un nombre suffisant de personnes vivant avec le VIH étaient diagnostiquées et traitées efficacement, la quantité de virus circulant dans la communauté serait moins importante. Cette réduction de la charge virale moyenne, sur de nombreuses expositions différentes au VIH au sein d'une population, se traduirait par un moins grand nombre de transmissions. La réduction des taux de transmission du VIH n'est possible que lorsque des groupes importants de personnes vivant avec le VIH sont efficacement traités. Dès 2004, certaines études, comme celle de Fang à Taïwan, ont cherché à évaluer l impact du traitement en comparant, pour un pays ou une région donnée, le taux de transmission avant et après l introduction des thérapies efficaces. Ainsi, en utilisant les données de surveillance de Taïwan entre 1984 et 2002, qui incluent déclaration d infection à VIH et cas de sida, une étude estime à 53% la baisse du taux de transmission après l introduction des antirétroviraux. Une modélisation, publiée par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2009, montre que l accès universel aux traitements et un test de dépistage annuel volontaire, suivi d une mise sous traitement immédiate pour toute personne testée positive quel que soit son CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

14 nombre de CD4, entraînerait potentiellement une baisse de l incidence mondiale annuelle de 95% en 10 ans. En 2011, suite à la publication des résultats de l essai international HPTN 052, le CNS, tout en saluant cette nouvelle reconnaissance du traitement comme outil novateur de prévention contre le sida, rappelle dans un communiqué que l intérêt préventif du traitement est conditionné par un accès beaucoup plus large et précoce au dépistage et au traitement et son intégration dans une approche combinée de la prévention. Les paramètres essentiels pour que les traitements aient un impact collectif sur la réduction de la transmission sont le pourcentage de personnes sous traitement parmi les personnes infectées, la précocité de l initiation du traitement et la bonne observance. La quantité moyenne de virus circulant dans la communauté ne diminuera et donc avec elle le risque de transmission que si un nombre suffisant de personnes vivant avec le VIH sont diagnostiquées, traitées et suivies efficacement. La méta-analyse de Marks, publiée en 2005 dans le JAIDS, a également démontré que les personnes qui connaissent leur statut de séropositif ont davantage tendance à prendre les mesures qui s'imposent pour protéger leur partenaire que celles qui l'ignorent. En conséquence, en augmentant le nombre de personnes qui savent qu'elles sont infectées par le dépistage, on réduit les situations à risque de transmission. Mais le fait de promouvoir le dépistage doit aussi permettre à plus de gens d'accéder aux soins et aux traitements nécessaires avec une meilleure espérance de vie, une meilleure qualité de vie et des économies de dépenses de santé. Avec en prime à long terme, la diminution de la quantité moyenne de virus circulant dans la population, et donc un risque plus faible de transmission du VIH. Jusque-là, la lutte contre le sida avait toujours été scindée entre traitement et prévention, avec bien peu d'interactions entre ces deux parties. Un changement complet de paradigme est en route depuis la Conférence Internationale de Vienne de juillet 2010, même s il soulève encore du scepticisme parmi certains professionnels qui y voient un désaveu des mesures de prévention primaire et s inquiètent de la non prise en compte des déterminants sociaux et politiques dans cette approche considérée comme trop biomédicale. Le traitement comme outil de prévention constitue bien une perspective nouvelle visant à mettre un nouveau frein à l'épidémie de VIH et dont on ne peut que constater les bénéfices tant individuels que collectifs. En dépit du large accès aux soins et au traitement en France, de nombreuses personnes sont néanmoins diagnostiquées tardivement et certaines décèdent sans même avoir reçu de traitement. Cette nouvelle approche avec une amélioration de l'accès au dépistage et au système de soins, doit également permettre aux personnes et aux communautés les plus marginales ou vulnérables de la société de bénéficier des mêmes prestations en matière de soins de santé que le reste de la population. Les stratégies prenant en compte le traitement comme outil complémentaire de prévention sont des plaidoyers supplémentaires pour une bonne observance aux traitements antirétroviraux et pour une large diffusion des traitements dans les pays du Sud et sont donc forcément bénéfiques aux personnes vivant avec le VIH, à la lutte contre le sida et à l'ensemble de la population de la planète. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

15 Conclusion Les résultats spectaculaires obtenus dans la prévention de la transmission materno-fœtale par la prophylaxie antirétrovirale ainsi que le traitement post-exposition ont démontré l intérêt préventif des traitements sur le plan individuel. Cependant, la lutte contre le sida a été longtemps divisée entre traitement et prévention avec bien peu d'interactions. Le traitement comme outil de prévention combine ces deux actions et requiert une approche plus globale du VIH et des programmes de lutte contre le sida. L ONUSIDA prévoit d ailleurs d organiser une réunion de partenaires pour discuter plus avant de cette nouvelle approche et de ses implications pour la riposte au sida tandis que l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) réunit un comité pour examiner le rôle des antirétroviraux comme méthode de prévention dans l optique de directives internationales. Cette approche transporte le traitement dans le domaine de la prévention comme le souligne notamment Michel Sidibé, directeur exécutif du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) en mai 2011 : «Cette percée scientifique change considérablement la donne et assurera l avancement de la révolution de la prévention. Elle place le traitement anti-vih au rang des nouvelles options de prévention prioritaires». CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

16 Bibliographie Les références bibliographiques sont classées par ordre alphabétique d'auteur physique ou moral. Tous les documents référencés sont disponibles et consultables dans les deux centres de documentation du CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur. ABBAS UL, HOOD G, WETZEL AW, MELLORS JW Factors Influencing the emergence and spread of HIV drug resistance arising from rollout of antiretroviral Pre-Exposure Profilaxis (PrEP) PLoS One, 2011, vol. 6, n 4, 9 p. ABDOOL KARIM Q, ABDOOL KARIM SS, FROHLICH JA, et al. Effectiveness and safety of Tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women Science, 2010, vol. 329, n 5996, pp AGENCE NATIONALE DE RECHERCHES SUR LE SIDA ET LES HEPATITES VIRALES Fiche d'information provisoire (janvier 2011), étude ANRS de prévention : traitement antirétroviral à la demande en prophylaxie pré exposition de l infection par le VIH chez les homosexuels masculins en France et au Canada Paris : ANRS, 2011, 1 p. BOUVET E, CASALINO E, CALVEZ V, LAPORTE A, TARANTOLA A Accidents d exposition au VIH : bases scientifiques et recommandations pour la prise en charge Paris : editions Bash, 1999, 148 p. CARDO DM, CULVER DH, CIESIELSKI CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure New England Journal of Medicine (The), 1997, vol. 337, n 21, pp CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC trial and another major study find PrEP can reduce risk of HIV infection among heterosexuals Atlanta : CDC, 2011, 3 p. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION TDF2 study of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) among heterosexual men and women in Botswana: key facts Atlanta : CDC, 2011, 4 p. COHEN MS, CHEN YQ, McCAULEY M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy New England Journal of Medicine (The), 2011, [Epub ahead of print], 12 p. CONNOR EM, SPERLING RS, GELBER R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of Human Immunodeficiency Virus type 1 with zidovudine treatment New England Journal of Medicine (The), 1994, vol. 331, n 18, pp CONSEIL NATIONAL DU SIDA Avis suivi de recommandations sur l'intérêt du traitement comme outil novateur de la lutte contre l'épidémie d'infections à VIH Paris : CNS, 2009, 17 p. CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

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20 CRIPS P r o v e n c e - A l p e s - C ô t e d A z u r Site web : Nos deux centres de documentation : Marseille 18, rue Stanislas Torrents Marseille (6 ème arrondissement, métro Estrangin-Préfecture) Tél : Fax : Nice 6, rue de Suisse Nice Tél : Fax : Heures d ouverture 14h-18h, du lundi au jeudi, 14h-17h le vendredi, le matin sur rendez-vous CRIPS Provence-Alpes-Côte d'azur, août

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