ACTES DE LA CONFÉRENCE

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1 ACTES DE LA CONFÉRENCE

2 SOMMAIRE SYNTHÈSE GLOBALE DE LA CONFÉRENCE 3 OUVERTURE DE LA CONFÉRENCE 7 P r Françoise Barré-Sinoussi, Prix Nobel de Médecine, Institut Pasteur (message vidéo) ; M. David Gressly, Directeur régional pour l Afrique de l Ouest et du Centre, UNICEF ; D r Meskerem Grunitzky-Bekele, Directrice, équipe ONUSIDA d appui aux régions, Afrique occidentale et centrale. SESSION 1 8 L élimination de la transmission mère-enfant (ETME) à l horizon 2015 : acquis et perspectives Présidence : P r Stéphane Blanche, Hôpital Necker, France et D r Mariam Sylla, Université de Bamako, Mali SESSION 2 17 L élimination en marche (1) : quels programmes et quelles politiques de santé pour assurer un accès universel aux services PTME? Présidence : D r N Dri David Assaole, Directeur de la santé communautaire, ministère de la Santé, Côte d Ivoire et D r Gilles Raguin, Directeur d ESTHER SESSION 3 26 L élimination en marche (2) : les mobilisations nécessaires, aspects communautaires et sociaux Présidence : P r Alice Desclaux, IRD et Université Paul Cézanne d Aix-Marseille et P r Haby Signaté Sy, Chef de service de néonatologie Centre Hospitalier National d Enfants Albert Royer de Dakar SESSION 4 34 Les moyens de l élimination : Quels partenariats pour l Afrique de l Ouest et du Centre? Présidence : D r Eric Mercier (UNICEF) et P r Papa Salif Sow, Chef de service des maladies infectieuses, Université de Dakar, Sénégal SYNTHÈSE DE LA RESTITUTION DES ATELIERS EN SÉANCE PLÉNIÈRE 42 Atelier 1 - Protocoles thérapeutiques et aspects médicaux de la PTME Atelier 2 - Quelles stratégies de santé publique pour atteindre l ETME? Atelier 3 - Atteindre l élimination en travaillant avec les communautés Atelier 4 - Optimiser les ressources humaines et financières pour l ETME CLÔTURE DE LA CONFÉRENCE 49 D r Françoise Ndayishimiye, Senior Gender Advisor, Fonds Mondial ; P r Jean-François Delfraissy, Directeur de l ANRS, France ; M. Saad Houry, Conseiller principal auprès du Directeur exécutif, UNICEF

3 SYNTHÈSE GLOBALE DE LA CONFÉRENCE «L élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant est désormais une utopie réalisable. Les moyens existent : les médicaments, des stratégies efficaces, des chercheurs, des bailleurs et des aides, un réseau international qui s organise. Il faut donc que, moyennant une volonté politique forte, tous les acteurs, à chaque échelon de responsabilité, s en emparent pour permettre une prévention effective de la transmission verticale du VIH», a déclaré le P r Stéphane Blanche de l Hôpital Necker Enfants Malades, président du Comité de pilotage de la conférence En juin 2011, le rapport Compte à rebours jusqu à zéro de l ONUSIDA dévoilait un plan de route pour réduire de 90% d ici 2015 le nombre de nouvelles infections par le VIH chez les enfants d ici 2015, et réduire de moitié la mortalité des mères liée au sida (voir l encadré p. 7). Dans la lignée de ce document, et inscrite dans la campagne mondiale Unissons-nous pour les enfants contre le sida lancée en 2005 par l UNICEF et l ensemble des agences des Nations unies, cette conférence organisée à l initiative de l UNICEF France avec le soutien de nombreux partenaires 1 s est fixée pour objectif de contribuer à accélérer la mobilisation autour de l agenda de l élimination de la transmission mère-enfant (ETME), spécifiquement en Afrique de l Ouest et du Centre (AOC). Car si l ETME est une «utopie réalisable», elle est loin d être réalisée, particulièrement dans cette région : seules 23% des femmes enceintes séropositives y reçoivent les antirétroviraux (ARV) qui peuvent prévenir la transmission du virus du sida à 1 Ministère des Affaires étrangères et européennes, Agence française de développement, Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS), ESTHER, Institut Pasteur, ONUSIDA et UNITAID 3

4 SYNTHÈSE GLOBALE l enfant qu elles portent, alors que cette proportion atteint 53% en moyenne pour les pays à faible et moyen revenu. L AOC représente un quart du poids mondial de l épidémie, la moitié des besoins non couverts pour la prévention de la transmission de la mère à l enfant (PTME), mais seulement 18% des fonds octroyés par le Fonds Mondial en 2010 et le PEPFAR pour la période En dépit de ce constat alarmant, plusieurs éléments permettent de se montrer plus optimistes. Tout d abord, les progrès de la science : d un taux de transmission entre 25% et 50% en l absence de prise en charge, le taux de transmission tombe entre 2 et 4% grâce à l administration d antirétroviraux à la mère et/ou à son enfant (voir Dabis, p. 8). Ensuite, les succès enregistrés en matière de PTME par quelques pays d Afrique australe et d Afrique de l Est montrent que l ETME n est pas un mythe. À cet égard, l exemple du Botswana (voir Kepaletswe, p. 23) est particulièrement inspirant, puisque dans ce pays où près de 32% des femmes enceintes sont séropositives, moins de 4% transmettent le virus à leur enfant. Enfin, la mobilisation internationale autour de la santé materno-infantile en général et, plus spécifiquement, de la PTME, est propice à la mise en œuvre de programmes efficaces. Faisant appel aux acteurs de santé publique et de la lutte contre le sida des 24 pays d Afrique de l Ouest et du Centre (mais aussi du Rwanda, du Botswana, du Malawi et d Afrique du Sud) ainsi qu aux représentants des organisations et bailleurs internationaux, la conférence était résolument tournée vers l action. Articulée autour de l échange d expériences, d exemples de bonnes pratiques et d initiatives pilotes, elle s est attachée à dresser la liste des goulots d étranglement freinant le passage à l échelle des interventions et à dessiner les pistes pour relever le défi de l ETME dans la région. La PTME est à l évidence trop complexe pour que ces initiatives et expériences permettent de fournir un modèle universel d intervention. Une analyse propre à chaque contexte s impose dans les différents pays concernés pour établir des plans d élimination adaptés. Les divers éléments clés évoqués lors de la conférence constituent néanmoins de réels points d appui en vue de l ETME. Ils sont présentés ici de façon succincte et développés dans la suite de ce document à travers les synthèses des présentations de chaque intervenant au cours des quatre sessions de la conférence, et de la restitution des ateliers thématiques tenus le deuxième jour. La nécessité d un leadership centré sur l action a été citée à plusieurs reprises comme un prérequis indispensable. La volonté politique est, dans l ensemble, au rendez-vous, illustrée par des initiatives comme celle des Premières dames. Mais pour que l engagement verbal se traduise en actions propices à l ETME, les acteurs de la PTME (personnel soignant, société civile, institutions internationales) ont un rôle à jouer pour guider les responsables politiques et les amener à définir et à coordonner une réponse nationale unique. Pour favoriser une plus grande cohérence des programmes, les acteurs de l aide en matière de lutte contre le sida (agences des Nations unies, PEPFAR, ONG internationales, organisations de la société civile) se sont de leur côté regroupés au sein d une plateforme de coordination régionale pour l Afrique de l Ouest et du Centre, baptisée JURTA (Joint United Nations Regional Team on AIDS). Pour autant, la coordination entre les différents intervenants demeure un enjeu majeur. Pour utiliser les régimes médicamenteux prophylactiques de PTME les plus efficaces, la mise en application rapide des recommandations 2010 de l OMS 4

5 SYNTHÈSE GLOBALE est indispensable, chaque pays devant trancher clairement en faveur de l une ou l autre des options possibles (Option A, Option B, voire Option B+, cf. tableau p. 10), alors que l existence de 2 options dans le document de l OMS semble avoir créé une certaine confusion parmi les professionnels de santé. Le changement des recommandations sur l allaitement maternel dans le cadre de la PTME a été relevé comme un défi important, la préconisation de l allaitement maternel exclusif pendant 6 mois et poursuivi jusqu à 12 mois suscitant de l angoisse chez les mères ainsi qu un alourdissement net de leur suivi. Au-delà du choix du régime médicamenteux, la mise en place de systèmes d approvisionnement fiables, pour garantir la disponibilité continue des intrants (antirétroviraux, autres médicaments, réactifs pour les tests diagnostiques) jusque dans les centres de santé les plus reculés, doit faire l objet d un effort particulier. Un appel fort a été lancé en faveur du renforcement des capacités des pays à gérer leur système d approvisionnement, plutôt que d externaliser cette fonction comme y incitent certains partenaires de l aide. Les défaillances globales des systèmes de santé obligent à penser la PTME dans une approche intégrée, où les interventions de PTME s inscrivent dans le panel plus large d activités dédiées à la santé de la mère et de l enfant. Un accent particulier doit être mis sur la planification familiale (un des piliers de l ETME, pour éviter les grossesses non désirées chez les femmes séropositives), les consultations prénatales (porte d entrée de la PTME, mais encore trop peu fréquentées, ou trop tard) et le suivi postnatal (très peu mis en œuvre dans de nombreux pays). La PTME doit aussi être considérée dans le cadre plus large de la lutte contre le sida, comme l indique la présence parmi les quatre piliers de l ETME de la prévention primaire de l infection au VIH auprès des femmes en âge de procréer, ainsi que du traitement antirétroviral pour les mères, mais aussi leur enfant et les autres membres de la famille qui en ont besoin. Sur la question de la prévention primaire, plusieurs participants se sont inquiétés d un essoufflement des activités d information/éducation/communication (IEC), alors que la stigmatisation persiste et qu une très grande proportion de la population ignore son statut sérologique par rapport au VIH. Sur ce dernier point, mentionné comme l un des freins majeurs à la PTME, plusieurs participants ont appelé à une stratégie plus proactive en matière de dépistage, promouvant notamment le dépistage à l initiative du soignant plutôt que de s en remettre au seul dépistage volontaire, trop peu pratiqué. De plus, des expériences intéressantes de conseil orienté vers le couple montrent une voie possible pour favoriser le dépistage des partenaires masculins. Plus largement, les témoignages ont abondé en faveur d une implication plus forte des hommes dans le 5

6 SYNTHÈSE GLOBALE processus de PTME. Diverses études et projets présentés montrent que l attitude des hommes constitue un obstacle fort à l adhésion des femmes aux services de PTME, à leur adhérence au traitement prophylactique, à l adoption de bonnes pratiques d allaitement, ou encore au dépistage précoce des enfants. À l inverse, le soutien des partenaires masculins pourrait constituer un atout majeur pour l ETME. La couverture géographique des services de PTME a besoin d être étendue, pour les rendre disponibles et accessibles au plus près des femmes enceintes. Cette couverture géographique doit s appliquer non seulement aux consultations prénatales, mais aussi à tous les outils biologiques (CD4, diagnostic précoce chez l enfant) et au traitement. Plusieurs expériences présentées lors de la conférence montrent que le recours aux services de PTME (à commencer par l étape du diagnostic) augmente lorsque les femmes savent qu elles pourront y obtenir le traitement pour elles-mêmes si nécessaire. Dans des pays souffrant déjà d une pénurie de ressources humaines médicales, l extension des services et la mise en application des nouvelles recommandations de l OMS accroissent encore le volume d activités et accentuent donc le problème. Dès lors, la délégation des tâches s impose comme un corollaire du passage à l échelle. Plusieurs pays ont d ores et déjà appliqué avec succès la prescription des antirétroviraux par le personnel infirmier, permettant aux médecins de se concentrer sur les cas complexes. La charge de travail des infirmiers étant elle aussi très grande, les organisations de la société civile jouent un rôle croissant dans l accompagnement psychosocial, le conseil et le suivi des femmes enceintes séropositives. Cette délégation des tâches rend indispensable le renforcement de la formation du personnel soignant comme des intervenants communautaires, en construisant une offre structurée de formations qualifiantes et reconnues. L ensemble des participants a souligné la dimension sociale du sida et de la PTME et la nécessité absolue d impliquer davantage les acteurs communautaires, particulièrement les associations de femmes vivant avec le VIH. Au-delà de leurs actions contre la stigmatisation et en faveur d une plus forte mobilisation, les organisations de la société civile jouent un rôle primordial dans les activités d IEC, afin d améliorer la prévention primaire, de promouvoir le dépistage volontaire, ou d encourager les femmes à se rendre en consultation prénatale dès le premier trimestre de leur grossesse. Au niveau de la prise en charge, elles assurent l accompagnement régulier des patientes, prodiguant des explications et des conseils sur les antirétroviraux, l opportunité et la façon de dévoiler leur séropositivité à leur mari, l allaitement, la nutrition et l administration du traitement préventif de leur enfant, etc. Elles peuvent favoriser une meilleure implication des hommes et réduire drastiquement la proportion des «perdus de vue», ces patientes ou nourrissons qui cessent la PTME en cours de route. Les associations contribuent ainsi de façon majeure aux performances des programmes de PTME, et constituent de facto une partie intégrante du dispositif de soins. Les participants à la conférence ont plaidé en faveur d une reconnaissance plus forte de ce rôle, demandant l implication des organisations communautaires dans l élaboration et l évaluation des programmes, afin qu elles renforcent la pertinence et l efficacité de leurs interventions. Pour être viable, cette démarche implique un effort non seulement de formation continue, mais également de rémunération des membres des associations. L importance primordiale de la recherche a été soulignée, non tant au plan médico-scientifique dès lors que les médicaments et stratégies d intervention existent, qu à celui de l accompagnement opérationnel pour évaluer les programmes mis en œuvre et guider les choix de santé publique. Enfin, la mise en œuvre de l agenda de l ETME, dans un contexte de crise financière mondiale, pose de manière aiguë la question des financements. L Afrique de l Ouest et du Centre représente un quart du poids mondial de l épidémie, la moitié des besoins non couverts pour la PTME, et seulement 18% des fonds octroyés par le Fonds Mondial en 2010 et le PEPFAR pour la période Outre le Fonds Mondial et le PEPFAR, les pays bénéficient aussi du soutien d UNITAID, de pays du G8 comme la France, notamment à travers l initiative Muskoka pour la santé materno-infantile. Tout en demandant un maintien des budgets de l aide malgré la conjoncture économique défavorable, plusieurs intervenants ont appelé les pays à améliorer leur gouvernance, la transparence, le rendu de compte et l efficacité des actions engagées. Une réflexion sur la mobilisation des ressources nationales doit également être menée, malgré la marge de manœuvre budgétaire limitée des États de la région. 6

7 OUVERTURE DE LA CONFÉRENCE Dans leurs messages de bienvenue au cours de la séance d ouverture, les intervenants se sont réjouis de la tenue d une conférence centrée sur l objectif d élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant (ETME) et spécialement dédiée aux pays d Afrique de l Ouest et du Centre. Jacques Hintzy, président de l UNICEF France, a souhaité que cet événement marque un sursaut dans la mobilisation de cette région pour combler son retard dans le domaine. Dans un message vidéo préenregistré, le P r Françoise Barré-Sinoussi de l Institut Pasteur a appelé utiliser sur le terrain les outils efficaces issus de la recherche, ainsi qu à améliorer l organisation des soins et l accès aux services de santé. Les réussites de pays comme le Botswana, le Rwanda ou la Thaïlande montrent que l élimination est à portée de main, dans le cadre des efforts globaux d amélioration de la santé maternelle et infantile. Cette mobilisation va demander des moyens financiers importants, dans une conjoncture économique globale défavorable, mais le coût à long terme de l inaction (notamment le coût de traitements antirétroviraux à vie) est tout simplement inadmissible, a souligné David Gressly, Directeur régional de l UNICEF pour l Afrique de l Ouest et du Centre. Pour finir, le D r Meskerem Grunitzky-Bekele de l ONUSIDA a esquissé les grandes lignes du plan de route pour aller vers l élimination à l horizon 2015 (voir encadré ci-dessous), rappelant que les pays d Afrique de l Ouest et du Centre peuvent compter sur le soutien coordonné des agences des Nations unies à travers la plateforme régionale JURTA (Joint UN REGIONAL Team on AIDS) pour élaborer, financer et mettre en œuvre leurs politiques nationales d ETME. «Nous avons les connaissances, la science et le pouvoir de réaliser une génération sans sida. Nous pouvons le faire, et parce que nous le pouvons, nous devons le faire. Je suis convaincu qu ensemble nous allons le faire.» M. David Gressly, Directeur régional de l UNICEF pour l Afrique de l Ouest et du Centre COMPTE À REBOURS JUSQU À ZÉRO : un plan de route mondial pour l élimination Dévoilé en juin 2011 par ONUSIDA, ce plan se concentre prioritairement sur les 22 pays affichant le plus grand nombre de nouvelles infections chez les enfants, dont 7 sont en Afrique de l Ouest et du Centre : Nigeria, République Démocratique du Congo, Cameroun, Côte d Ivoire, Burkina Faso, Ghana et Tchad. Il fixe la perspective de l ETME à l horizon 2015 avec une vision claire pour une génération sans sida : zéro nouvelle infection au VIH, zéro décès lié au VIH et zéro discrimination. Compte à rebours jusqu à zéro définit aussi les quatre piliers sur lesquels doivent s appuyer les stratégies d élimination qui se mettent en place pour réduire de 90% d ici 2015 le nombre de nouvelles infections par le VIH chez les enfants, et réduire de moitié la mortalité des mères liée au sida : la prévention primaire de l infection au VIH auprès des femmes en âge de procréer ; la prévention des grossesses non désirées auprès des femmes vivant avec le VIH ; la prévention de la transmission de la mère séropositive à son nourrisson ; le traitement de la mère, de l enfant et des autres membres de la famille qui en ont besoin. 7

8 SESSION1 L Élimination de la transmission mère-enfant à l horizon 2015 : acquis et perspectives De la prévention à l élimination : le chemin parcouru en matière de transmission verticale, de la recherche aux recommandations de l OMS P r François Dabis, Université Bordeaux Segalen, France Depuis le milieu des années 80, nous savons que le virus du sida se transmet de la mère à l enfant. À cette époque, l ETME désignait l évaluation de la transmission de la mère à l enfant. À partir de 1998, des études importantes dans des pays du Sud, la Thaïlande et le Rwanda, montrent qu il est possible de diminuer cette transmission en administrant des antirétroviraux (ARV), et on commence à parler de PTME, ou PMTCT en anglais pour Prevention of Motherto-Child Transmission. Désormais, on parle à nouveau d ETME, mais le E signifie désormais élimination, ce qui est bien plus séduisant. Pour l heure, à l échelle mondiale, on estime que les efforts fournis permettent d éviter cas de TME 8

9 «La possibilité, connue depuis 1994, de réduire la transmission du VIH de la mère à l enfant par un traitement prophylactique antirétroviral fait partie des plus grandes découvertes issues de l identification du virus. Imaginez combien les chercheurs peuvent être frustrés lorsque des outils issus de leurs travaux, qui ont fait leurs preuves, ne sont pas encore mis en application à l échelle universelle.» P r Françoise Barré-Sinoussi, Institut Pasteur, co-découvreuse du virus de l immunodéficience humaine (VIH), Prix Nobel de médecine 2008 par an (chiffre 2008). Mais l épidémie de sida reste non contrôlée, les femmes en âge de procréer sont les plus touchées, et on dénombre environ nouvelles infections chez les enfants chaque jour, soit cas annuels. Les facteurs de risque sont aujourd hui bien connus, avec un taux de transmission entre 25% et 50% en l absence de prise en charge. À l échelle individuelle, le risque pendant la grossesse et au moment de l accouchement se situe entre 15% et 30%, et il se poursuit tout au long de la période d allaitement (10% à 20% de transmission). Concernant l allaitement, les connaissances ont progressé ces dernières années et nous savons que pratiquer l allaitement mixte (mêlant lait maternel et substituts) est un facteur de risque additionnel, et que plus la durée de l allaitement augmente, plus le risque de transmission est fort. En termes de santé publique en Afrique, le risque de la transmission mère-enfant du VIH résulte de 4 éléments : le grand nombre de femmes séropositives sur le continent, la fertilité globalement plus élevée qu ailleurs, l ignorance par beaucoup de femmes de leur statut sérologique par rapport au VIH, et enfin les pratiques d allaitement. Au cours des 5 dernières années, plusieurs études ont montré que l utilisation des substituts de lait maternel, si elle est possible à titre individuel ou dans des circonstances expérimentales très contrôlées, peut donner des résultats catastrophiques en termes de morbidité (diarrhées, malnutrition, etc.) et de mortalité de l enfant lorsqu on essaie de l appliquer à grande échelle dans des conditions réelles. Parallèlement, des résultats de recherche extrêmement clairs et sans ambiguïté prouvent que l administration d antirétroviraux à la mère et/ou à son enfant a un effet prophylactique majeur, avec des taux de transmission réduits entre 2 et 4%. Donc, après la naissance, on privilégie désormais cette «La névirapine a été l un des premiers antirétroviraux utilisés pour la PTME, et permettait une réduction de 50% de la transmission avec une seule dose à la mère à l accouchement, et à l enfant juste après la naissance. Mais l utilisation de la névirapine seule posait des problèmes de résistances, et n était efficace que dans la moitié des cas. Des recherches supplémentaires ont démontré qu en ajoutant d autres molécules antirétrovirales, on pouvait obtenir une réduction de plus de 90% de la transmission. C est pourquoi l OMS a fait de nouvelles recommandations.» D r Macoura Oulare Spécialiste principale de la PTME/PECP, UNICEF, Bureau régional Afrique de l Ouest et du Centre approche d usage des ARV plutôt que la modification des pratiques d allaitement. Les preuves scientifiques accumulées ont abouti à la formulation des nouvelles recommandations de l OMS pour la PTME, publiées en 2010, auxquelles s ajoutent des directives sur l alimentation maternelle. Ces interventions visent à réduire au maximum la transmission verticale, avec le moins d effets secondaires possibles pour la mère et l enfant, tout en préservant les futures options thérapeutiques. En résumé, les recommandations sont les suivantes : 9

10 «Il est inacceptable qu une femme qui a besoin d un traitement antirétroviral pour sa propre santé ne les reçoive pas, car c est la meilleure chance qu on peut lui donner à elle, c est aussi la meilleure chance pour prévenir la transmission à son futur bébé.» P r François Dabis, Université Bordeaux Segalen, France NOUVELLES RECOMMANDATIONS DE L OMS PRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DES RÉGIMES PROPHYLACTIQUES POUR LA MÈRE ET L ENFANT Le document complet est téléchargeable sur le site de l OMS : FEMMES ENCEINTES INFECTÉES PAR LE VIH AYANT BESOIN D UN TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL POUR LEUR PROPRE SANTÉ (CD4 < 350 cellules/mm 3 OU stades cliniques 3 ou 4 de la maladie) FEMMES ENCEINTES INFECTÉES PAR LE VIH N AYANT PAS BESOIN D UN TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL POUR LEUR PROPRE SANTÉ (CD4 > 350 cellules/mm 3 ET stades cliniques 1 ou 2 de la maladie) OPTION A OPTION B Traitement antirétroviral Schémas privilégiés : AZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV Autres schémas possibles : TDF + 3TC (ou FTC) + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + EFV POUR LA FEMME ENCEINTE Prophylaxie antirétrovirale dès la 14 e semaine de grossesse ou dès que possible par la suite : AZT tous les jours pendant la période prénatale Névirapine (NVP) en dose unique au début du travail* AZT + 3TC au cours du travail et de l accouchement* AZT + 3TC pendant 7 jours après l accouchement* *Pas nécessaire si la mère a reçu plus de 4 semaines d AZT au cours de la grossesse. Prophylaxie antirétrovirale par association de 3 ARV commençant dès la 14 e semaine de grossesse et continuée jusqu à une semaine après l arrêt complet de l allaitement. Principaux schémas recommandés : AZT + 3TC + LPV/r 4 AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC (ou FTC) + EFV POUR LE NOURRISSON ALLAITÉ AU SEIN OU NON NVP ou AZT tous les jours de la naissance jusqu à 4 à 6 semaines ALLAITÉ AU SEIN Névirapine (NVP) en dose unique à la naissance, puis tous les jours jusqu à une semaine après l arrêt complet de l allaitement NON ALLAITÉ AU SEIN Névirapine (NVP) en dose unique à la naissance NVP ou AZT tous les jours jusqu à 4 à 6 semaines ALLAITÉ AU SEIN OU NON AZT ou NVP tous les jours de la naissance jusqu à 4 à 6 semaines 10

11 thérapie antirétrovirale pour les femmes enceintes qui ont besoin d un traitement pour leur propre santé (celle dont les CD4 sont inférieurs à 350), soit environ un tiers des femmes enceintes séropositives en Afrique ; pour les autres, utilisation des ARV en traitement prophylactique, avec deux régimes médicamenteux possibles pour la mère et son enfant, dits option A et option B, couvrant la grossesse (si possible dès la 14 e semaine), l accouchement et la période d allaitement ; allaitement exclusif pendant 6 mois, et poursuivi jusqu à 12 mois lors de l introduction progressive de l alimentation de complément. C est le changement majeur par rapport aux précédentes recommandations, rendu possible par la preuve que l utilisation des ARV post-partum réduit de façon drastique la transmission du VIH par le lait maternel. L OMS laisse le choix entre l option A et l option B, mais recommande très vivement à chaque pays de choisir l une ou l autre des deux options. Les preuves à notre disposition ne permettent pas de dire si l une est supérieure à l autre. Une étude est en cours, mais les résultats ne seront disponibles que dans plusieurs années. Sans attendre, pour simplifier au maximum la stratégie de lutte contre la TME et éviter la confusion, les pays doivent faire un choix clair en fonction de l organisation de leur système de santé, des moyens disponibles et d autres éléments de contexte. Aujourd hui, en Afrique, 15 pays ont choisi l option A, 20 pays ont choisi l option B, et quatre pays combinent A et B. Le Malawi et probablement l Afrique du Sud ont choisi une stratégie dite B+, qui consiste à initier un traitement antirétroviral à vie pour toutes les femmes enceintes séropositives, quel que soit leur niveau de CD4. Cette approche universelle relativement simple minimise la transmission verticale, protège aussi pour les grossesses suivantes, impacte positivement la santé et la mortalité maternelle, réduit la transmission sexuelle du VIH, réduit le risque de co-infection par la tuberculose et permet de soigner la co-infection par l hépatite B. C est peut-être le meilleur moyen d arriver à une génération sans VIH, mais il n y a pas encore de preuve scientifique formelle, donc il faudra regarder de très près les résultats du programme malawite. Au-delà des recommandations et des protocoles retenus, l objectif d ETME impose de surmonter de multiples défis sur le terrain : fréquentation du système de santé, acceptation et réalisation du dépistage, adhérence au traitement, etc. De plus, l ETME doit être replacée dans le cadre plus global de la prévention biomédicale. Car moins il y aura de nouvelles infections chez les femmes en âge de procréer, moins nous aurons à terme à éliminer la transmission mère-enfant par des actions relativement complexes. En démontrant l efficacité des ARV pour réduire la TME, la science a fait une partie du travail, mais son rôle n est pas terminé avec 4 pistes de recherche pour accompagner les efforts d ETME : recherche opérationnelle pluridisciplinaire autour des approches expérimentales sur le terrain pour augmenter le taux de couverture de la PTME, réduire la stigmatisation, mieux intégrer la PTME dans les services de santé, etc. ; mise en place de dispositifs de pharmaco-épidémiologie pour quantifier les risques liés à l utilisation massive des antirétroviraux ; mesure de la balance bénéfices/risques de l approche universelle annoncée par le Malawi ; étude de l opportunité d introduire dans les recherches sur l ETME les nouvelles molécules antirétrovirales disponibles dans les pays du Nord. 11

12 État des lieux en matière de PTME dans les pays à revenu limité D r René Ekpini, Conseiller principal Santé de la Mère et de l Enfant UNICEF Le contexte politique est propice car il existe aujourd hui un consensus international autour de l agenda de l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant (ETME), qui doit s inscrire dans le cadre de la stratégie globale pour l amélioration de la santé de la mère et de l enfant. En 2009, la couverture en traitements antirétroviraux pour la PTME dans les pays à faible et moyen revenu a atteint 53%, en forte progression par rapport à 2005 (15%). Mais l Afrique de l Ouest et du Centre accuse un net retard, avec une couverture de seulement 23% contre 68% en Afrique Australe et de l Est. Ce décrochage s explique en partie par le contexte épidémiologique. Les taux de prévalence plus faibles en Afrique de l Ouest et du Centre n ont pas favorisé une stratégie proactive de dépistage du VIH chez les femmes enceintes. Dans des systèmes de santé souvent faibles, l application des nouvelles recommandations tarde parfois à se généraliser, et de nombreuses femmes enceintes séropositives reçoivent encore la monodose de névirapine comme traitement prophylactique. Après les projets de recherches, les initiatives pilotes puis les efforts de mise à l échelle, nous sommes dans une dynamique totalement différente, celle de l élimination. L ETME exige d aller au-delà de l efficacité du régime médicamenteux et de prendre en compte trois paramètres dans le nécessaire renforcement des systèmes de santé et des systèmes communautaires : la couverture géographique, qui impose une décentralisation des services de santé pour les rapprocher au maximum de la population ; la qualité des régimes médicamenteux, et la disponibilité des intrants dans les services de santé ; l accès des femmes et des enfants aux services de santé. En Ethiopie, les intrants pour la PTME sont disponibles dans 86% des centres de santé, mais la couverture 12

13 «L Afrique de l Ouest et du Centre représente un quart du poids mondial de l épidémie, la moitié des besoins non couverts pour la PTME, et seulement 18% des fonds octroyés par le Fonds Mondial en 2010 et le PEPFAR pour la période » D r Macoura Oulare Spécialiste principale de la PTME/PECP, UNICEF, Bureau régional Afrique de l Ouest et du Centre des ARV pour la PTME n est que de 40%, notamment en raison de la faible proportion de femmes (28%) qui bénéficient d au moins une consultation prénatale. Cet exemple montre bien que la stratégie d ETME doit prendre en compte la problématique globale de la santé maternelle et infantile. Les consultations prénatales doivent intervenir le plus tôt possible pour permettre la prophylaxie VIH dès la 14 ème semaine. Il faut s assurer que les femmes viennent accoucher en milieu hospitalier pour pouvoir administrer la dose de névirapine. Et il est indispensable de mettre en place un système de suivi postnatal, limité aux services de vaccination dans la plupart des pays d Afrique de l Ouest et du Centre. L exemple du Rwanda montre comment on peut atteindre l objectif d élimination, en prenant en compte ces trois paramètres : une politique de décentralisation et de délégation des tâches volontariste ; l adoption rapide des recommandations de l OMS pour procurer les régimes médicamenteux les plus efficaces aux femmes et aux enfants ; des services de PTME accessibles, sans barrière financière. «Nous devons penser l agenda de l ETME en termes de stratégie globale pour la santé de la femme et de l enfant. Il ne s agit pas d améliorer un secteur et de délaisser les autres, mais de renforcer tout le système de santé, y compris le système de santé communautaire.» P r Thérèse N dri-yoman Ministre de la Santé et de la lutte contre le Sida, Côte d Ivoire La décentralisation et la délégation des tâches, indispensables pour parvenir à l ETME. L identification des goulots d étranglement pour construire des réponses programmatiques basées sur des faits. En conclusion, la stratégie d ETME passe par huit actions prioritaires : Un leadership et un engagement politique centrés sur l action, guidés par les partenaires opérationnels et techniques. La mobilisation des ressources disponibles au niveau national, en complément des ressources du Fonds Mondial et des partenaires internationaux, dans une optique de pérennisation. L intégration en prenant en compte les quatre composantes de la PTME. Le recours aux innovations disponibles (téléphones mobiles, diagnostic au point de soins) pour accélérer la mise à l échelle. Le passage à l échelle des interventions à base communautaires. Le renforcement des systèmes de monitorage au niveau des pays. 13

14 Vers l élimination des nouvelles infections pédiatriques au VIH et la réduction des décès maternels en Afrique de l Ouest et du Centre : progrès, défis et opportunités D r Macoura Oulare Spécialiste principale de la PTME/PECP, UNICEF, Bureau régional Afrique de l Ouest et du Centre Le contexte sanitaire en Afrique de l Ouest et du Centre est caractérisé par : une forte mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile ; une épidémie de VIH/sida qui touche beaucoup plus les femmes que les hommes ; une grande disparité dans l accès aux services de santé, au détriment des plus pauvres, des ruraux ou des groupes vulnérables ; des crises humanitaires qui affectent directement ou indirectement les pays de la région ; la faiblesse globale des systèmes de santé. Par rapport à la question de la PTME, l Afrique de l Ouest et du Centre est en retard, mais on peut néanmoins souligner un certain nombre de progrès : De 2005 à 2009, la proportion des femmes enceintes dépistées pour le VIH a décuplé. La proportion des femmes enceintes séropositives ayant accès aux antirétroviraux a été multipliée par six. Dix fois plus d enfants infectés par le VIH ayant besoin d un traitement y ont accès. Un plan mondial pour l ETME fixe des objectifs précis (baisse de 90% des nouvelles infections chez les enfants, réduction de 50% de la mortalité maternelle liée au VIH) et une stratégie claire basée sur 4 piliers (prévention primaire, planification familiale, réduction de la transmission verticale, prise en charge thérapeutique). Dans presque tous les pays, les mécanismes de coordination ont été renforcés, les directives PTME intègrent les recommandations 2010 de l OMS, et un leadership fort (notamment l initiative des Premières dames) est mobilisé autour de l agenda de l élimination. Un cadre régional conjoint (JURTA) associant les agences des Nations unies et d autres partenaires a été élaboré pour soutenir les pays dans la mise en œuvre de l ETME, concentré sur 7 domaines d interventions prioritaires : leadership et engagement politique ; accessibilité, qualité, continuité et utilisation des 14

15 services ; intégration de la PTME au sein des services déjà existants pour la santé de la mère et de l enfant ; ressources humaines ; approvisionnement en intrants ; systèmes communautaires, notamment pour impliquer les hommes et lutter contre la stigmatisation ; monitorage et évaluation. Une analyse des goulots d étranglement (intrants, ressources humaines, disponibilité et qualité des services de PTME, accessibilité et utilisation, etc.) et des disparités géographiques est en cours dans huit pays de la région : RDC, Tchad, Cameroun, Côte d Ivoire, Congo, République centrafricaine, Togo et Guinée. Cette analyse est essentielle car elle permet de guider la programmation et la prise de décision au niveau national. Les pays ont adopté ou sont sur le point d adopter (début 2012 au plus tard) des plans budgétisés d élimination de la TME. L analyse de la situation actuelle fait néanmoins ressortir des défis majeurs : L importance des besoins non couverts en prophylaxie antirétrovirale pour les femmes enceintes séropositives, avec en outre des disparités géographiques fortes au sein de plusieurs pays en termes d accès à la PTME ou bien de concentration des besoins non couverts. Le décalage entre les financements disponibles et les besoins. La faible coordination entre les partenaires, suffisamment nombreux mais qui doivent mieux articuler leurs actions. Le retard pris en matière de délégation des tâches pour pallier l insuffisance de personnel médical qualifié : dans beaucoup de pays, les médecins sont toujours seuls habilités à initier la prophylaxie et le traitement, ce qui contraint les femmes à parcourir parfois plus de 50 kilomètres pour obtenir une prescription. L accès insuffisant au comptage des CD4 ressort comme un goulot d étranglement majeur. Il faut absolument décentraliser ce service en utilisant la technologie disponible (machines portables avec autonomie de batterie, téléphone mobile pour la transmission des résultats). Par ailleurs, même si le comptage des CD4 est extrêmement important, il ne doit pas constituer un frein à l initiation de la prophylaxie. La faiblesse des systèmes de monitorage, qui n utilisent pas les technologies disponibles (téléphonie mobile, SMS). La faible implication du secteur privé, informel ou communautaire. La mobilisation internationale et au niveau des pays en faveur de l ETME, et plus largement de la santé materno-infantile et du renforcement des systèmes de santé constituent une opportunité dont il faut se saisir pour aller vers l élimination. Les prochaines étapes consistent à : Mobiliser et mieux utiliser les ressources, internationales et nationales, pour financer la mise en œuvre des plans d élimination. Accélérer la mise en pratique des recommandations 2010 de l OMS. Accélérer les efforts de décentralisation, d intégration et de délégation des tâches. «La problématique majeure, ce n est pas le manque de volonté politique, c est l absence de traduction de cette volonté en actions. Nous devons aider les acteurs politiques à traduire leur engagement verbal en actions pour un environnement opérationnel favorable, par le biais des politiques, des normes et des standards. Par exemple, sur la problématique du dépistage, en promouvant le conseil et le dépistage initié par le personnel soignant. Ou en renforçant le rôle des districts de santé pour aider à une décentralisation et à une dévolution effectives. Les acteurs politiques peuvent aussi se montrer très utiles pour coordonner l engagement de tous les partenaires dans le sens d une réponse nationale unique.» D r René Ekpini Conseiller principal Santé de la Mère et de l Enfant, UNICEF Renforcer le suivi des progrès et l évaluation de l impact. Renforcer la coordination des partenaires financiers et techniques. Documenter et disséminer les bonnes pratiques. En fonction de leur situation (notamment les niveaux de couverture ou de fréquentation des consultations prénatales (CPN) et des services de PTME), tous les pays n auront pas les mêmes priorités. Pour aider les pays à s orienter, l UNICEF a établi une classification. L élimination est un vœu que nous souhaitons atteindre, mais la réalité du terrain fait que tous les pays n y parviendront pas d ici Cette catégorisation va inciter les pays à mettre les bouchées doubles. 15

16 PAYS SITUATION ACTUELLE ACTIONS PRIORITAIRES PRÉCONISÉES GROUPE 1 : Bénin, Burkina Faso, Côte d Ivoire, Cameroun, Sierra Leone, Cap Vert, Guinée Equatoriale GROUPE 2 : Ghana, Congo, Guinée Bissau, Gabon, São Tomé e Principe, Niger, Guinée, Togo, Liberia, Mali, RCA, Sénégal, Burundi Bonne couverture d au moins une CPN (~85%) Faible couverture des quatre CPN (<60%) Disponibilité moyenne ou élevée (40% à 80%) du dépistage VIH en CPN. Faible utilisation des services de PTME (couverture ARV entre 27% et 55%). Bonne couverture d au moins une CPN (~85%) Faible couverture des quatre CPN (<60%) Disponibilité limitée (20% à 30%) du dépistage VIH en CPN. Faible utilisation des services de PTME (couverture ARV inférieure à 30%). AMÉLIORER L UTILISATION ET LA QUALITÉ DES SERVICES : Appliquer les protocoles ARV les plus efficaces. Améliorer la CPN 4, introduire la PTME en salle d accouchement et le postnatal immédiat. Promouvoir les accouchements en institution, recherche active des femmes perdues de vue. Augmenter la prophylaxie et le traitement des enfants. Cibler les points de prestation de services non conventionnels. AMÉLIORER LA DISPONIBILITÉ ET L UTILISATION DES SERVICES : Décentraliser les services pour augmenter la disponibilité. Recourir à la délégation de tâches. Cibler les régions avec les plus forts besoins. Améliorer la demande pour les services de PTME. Intégrer la PTME à la CPN et à l accouchement. Appliquer les protocoles ARV les plus efficaces. GROUPE 3 : Nigeria, Tchad, RDC, Mauritanie (pays très étendus avec un système sanitaire complètement délabré) Faible couverture d au moins une CPN (50% à 60%) Faible couverture des quatre CPN (<60%) Disponibilité très limitée (10% à 20%) du dépistage VIH en CPN. Faible utilisation des services de PTME (couverture ARV inférieure à 10%). AMÉLIORER LA DISPONIBILITÉ DES SERVICES : Changer l approche stratégique d offre de services (décentralisation complète, approches communautaires, stratégie avancée, ciblage des poches de concentration, grande délégation de tâches, implication des secteurs privé et informel, etc.). Etendre de façon volontariste les services. Identifier et corriger les goulots. 16

17 SESSION2 L élimination en marche : quels programmes et quelles politiques de santé pour assurer un accès universel aux services de PTME? Pour une intégration des services et des soins : la PTME comme composante intégrale des services de santé maternelle, néonatale et infantile D r Placidie Mugwaneza, Chef du département Prévention du VIH, RBC/IHDPC, Rwanda Au Rwanda, la prévalence générale du VIH est de 3% (pour une population estimée à 9,3 millions d habitants), mais les femmes sont particulièrement touchées par l épidémie. Pour la tranche d âge des ans, les femmes sont cinq fois plus infectées que les hommes. En moyenne, la prévalence observée chez les femmes lors des consultations prénatales était de 4,4% en Le programme de PTME au Rwanda a été initié en 1999, avec un projet pilote, avant d être défini comme Programme national en Depuis, la stratégie a continuellement évolué, pour intégrer les progrès des outils diagnostiques et thérapeutiques (diagnostic précoce chez les enfants, régimes de traitement les plus efficaces), décentraliser les services de PTME et 17

18 permettre la délégation des tâches, en ligne avec les recommandations de l OMS. Désormais, l élimination est inscrite dans le plan national stratégique de lutte contre le VIH, et un plan national d ETME est en cours d élaboration. La caractéristique clé du programme du Rwanda est l intégration des services de PTME dans la santé materno-infantile. Cette intégration concerne les quatre piliers de la PTME : Avant même la grossesse, un paquet de services est offert pour la prévention primaire : promotion du dépistage volontaire (individuel et de couple), conseil sur la santé de la reproduction et la planification familiale, circoncision masculine, etc. L effort en matière de planification familiale a permis de faire progresser la proportion de femmes qui utilisent une méthode contraceptive moderne de 10% à 45% de 2005 à 2010, contribuant à une baisse du taux de fertilité de 6,1 à 4,6. Pendant la grossesse, les services de PTME ont été intégrés au niveau des consultations prénatales (CPN) : proposition systématique du dépistage volontaire, test de CD4 pour toutes les femmes séropositives, prophylaxie ARV, conseils sur l alimentation et le planning familial, dépistage et prise en charge de la tuberculose et d autres maladies opportunistes. À noter qu au Rwanda, 98% des femmes bénéficient d au moins une CPN, mais que seules 35% suivaient les 4 CPN recommandées en 2010 (contre 13% en 2005). Pendant l accouchement : conseil et dépistage volontaire pour les femmes n ayant pas reçu le test VIH pendant les CPN, prophylaxie ARV pour la mère et l enfant, méthode d accouchement à moindre risque, conseil sur l alimentation infantile et le planning familial, prise de rendez-vous pour le dépistage précoce de l enfant à 6 semaines. Les efforts ont permis de faire progresser la proportion de femmes accouchant dans des formations sanitaires de 30% en 2005 à 69% en 2010, une tendance bénéfique à la PTME. Après l accouchement, le suivi postnatal du couple mère-enfant inclut : prophylaxie ARV pour l enfant jusqu à 6 semaines ; diagnostic précoce du VIH à 6 semaines, puis à nouveau à 9 et à 18 mois ; prophylaxie ARV pour la mère ; conseil sur les méthodes de planification familiale, sur l alimentation de l enfant, et sur l adhérence au traitement prophylactique pendant cette période ; données sur le VIH ajoutées sur la carte de vaccination pour améliorer le suivi des enfants exposés. La couverture géographique de ces services de PTME a été étendue, et en 2010 ils étaient disponibles dans 82% des structures de santé du pays (contre seulement 40% en 2005). Les résultats de ce programme intégré sont très positifs : La proportion des femmes dépistées pour le VIH au cours des CPN et ayant reçu les résultats de leur test est passée de 11% en 2002 à 69% en Le dépistage du VIH étant proposé non seulement aux femmes enceintes mais aussi à leurs partenaires, la proportion de partenaires dépistés au cours des CPN est passée de 16% en 2003 à 81% en Ce bon résultat est le fruit de plusieurs stratégies : mobilisation par les agents de santé communautaires et les autorités locales, invitation des partenaires, dépistage des couples possible pendant le week-end, etc. La couverture en prophylaxie ARV des femmes enceintes séropositives est passée de 51% en 2005 à 78% en La couverture en prophylaxie ARV des enfants nés de mères séropositives est passée de 28% en 2007 à 74% en Malgré l intégration, il reste un certain nombre de défis à relever pour améliorer la PTME : Réduire le nombre de patients «perdus de vue» à chaque étape de la PTME, particulièrement pour le suivi postnatal des enfants exposés. Rendre disponible la prise en charge complète du VIH dans les structures de santé qui offrent les services de PTME, afin de pouvoir assurer le suivi à long terme de la femme, de son partenaire, et de l enfant. Collaborer avec les agents de santé communautaires, jusque-là peu impliqués dans le programme de PTME. Renforcer l intégration de la PTME à d autres services de santé materno-infantile, pour notamment minimiser le taux de perdus de vue. 18

19 Délégation et partage des tâches : assurer la PTME dans un contexte de ressources humaines limitées, l exemple du Cameroun D r Anne-Cécile Zoung-Kanyi Bissek, Sous-Directeur VIH/IST, ministère de la Santé Malgré un nombre de médecins (1 pour habitants) et d infirmiers (1 pour habitants) conforme ou supérieur aux normes préconisées par l OMS (respectivement 1 pour et 1 pour 5 000), le Cameroun souffre d un déficit en matière de ressources humaines médicales. Sur le plan quantitatif, la crise économique qui touche le pays a limité le nombre de recrutements, aggravant les faiblesses du système de gestion des ressources humaines (forte mobilité, mesures de rétention inexistantes, faible productivité). Les régions reculées sont particulièrement éprouvées en matière de ressources humaines. Au niveau qualitatif, la santé materno-infantile est un domaine particulièrement négligé. À peine une vingtaine de gynécologues obstétriciens sont formés chaque année. La formation des sages-femmes vient de reprendre, après avoir été remplacée quelques années par une formation d infirmiers spécialisés en santé de la reproduction qui, de l avis des personnels de santé, ne convenait pas. Enfin, la formation continue est insuffisante. L épidémie de VIH/sida au Cameroun a servi de révélateur aux faiblesses du système de santé, notamment en termes de ressources humaines. En matière de PTME, pour grossesses attendues en 2010, femmes enceintes ont bénéficié d au moins une consultation prénatale, dont étaient séropositives (soit une prévalence observée de 6,9%). Pour être en mesure d absorber ce volume d activité, en plus d efforts en matière de formation initiale et continue, le Cameroun a mené plusieurs expériences pilotes de délégation des tâches : Délégation des tâches aux communautés, à travers l expérience des «mères prestataires» dans la région du Littoral. Des femmes séropositives, enceintes ou après leur grossesse, interviennent dans la communauté 19

20 pour mobiliser les femmes afin qu elles fréquentent les consultations prénatales et les services de PTME, proposer un accompagnement psychosocial, mener des réunions de groupes de communication pour le changement des comportements, sensibiliser les familles ayant en charge des orphelins et les référer pour le test VIH vers la structure sanitaire la plus proche, et enfin rechercher les «couples» mère-enfant perdus de vue (appels téléphoniques, visites à domicile). Elles interviennent également en milieu hospitalier, pour le conseil sur le dépistage, pour témoigner à visage découvert, encourager la prise en charge du partenaire et de la fratrie, aider à l observance des ARV en PTME et au respect des bonnes pratiques nutritionnelles. Délégation des tâches à des infirmiers, dans le cadre d une expérience menée dans un centre de santé de la région Est. Avec un médecin et cinq infirmiers pour plus de patients sous traitement antirétroviral, le personnel infirmier a été mobilisé pour mener des activités préventives et de santé materno-infantile (communication pour le changement des comportements, dépistage rapide du VIH en CPN et à l accouchement, planning familial), mais aussi des activités de prise en charge. Les infirmiers préparent et présentent les dossiers des patients séropositifs éligibles au traitement antirétroviral pour que les médecins regroupés en un comité thérapeutique décident de la mise sous traitement ; ils prescrivent le bilan biologique de suivi du couple mère-enfant ; ils renouvellent les ordonnances de thérapies ARV ; ils gèrent les effets secondaires, référant les cas difficiles au comité thérapeutique ; ils sont les piliers du système de supervision des unités de prise en charge qui dépendent du centre de traitement agréé ; ils gèrent les intrants au niveau de la formation sanitaire, notamment les ARV pour la PTME ou le traitement. Deux autres défis se présentent : La mise en œuvre des recommandations 2010 de l OMS en matière de PTME au niveau le plus périphérique de la pyramide sanitaire, ce qui exige un fort accompagnement des centres de santé intégrés pour qu ils soient capables d appliquer les nouveaux protocoles prophylactiques et d initier le traitement antirétroviral chez les patientes en ayant besoin pour leur propre santé. L intégration de la PTME au sein des activités de santé materno-infantile, pour mieux exploiter les portes d entrée vers la PTME, ce qui contribuera à résoudre le déficit quantitatif de ressources humaines. «Au Lesotho, dans le cadre de la PTME et de la réponse au VIH en général, nous avons réalisé que nous ne parviendrions à augmenter le nombre de patients pris en charge qu en nous engageant dans la délégation des tâches. Et ça marche : les infirmières prescrivent et initient le traitement antirétroviral des malades, y compris des bébés, et la mortalité a vraiment baissé par rapport aux années antérieures! Suite à une réunion élargie en 2008, les infirmiers ont accepté d assumer de nouvelles tâches comme la prescription des ARV, les médecins ont accepté de soutenir le transfert des connaissances et un dispositif de formation continue a été mis en place. Le dispositif comporte aussi un groupe de spécialistes du VIH au niveau national, à qui les médecins ou infirmiers sur le terrain peuvent passer un appel téléphonique ou envoyer un courrier électronique s ils rencontrent des problèmes. Parallèlement, des organisations communautaires (dont mothers2mothers pour la PTME) déchargent les infirmiers du travail de soutien psychosocial qui leur prenait beaucoup de temps, afin qu ils puissent mieux se consacrer aux soins cliniques des malades, les médecins n intervenant plus qu en support et pour les cas compliqués. Il faut reconnaître l importance de la société civile dans les interventions médicales, et continuer à former ses membres à mesure que sont introduits de nouveaux médicaments.» D r Appolinaire Tiam Fondation Elizabeth Glaser pour le sida pédiatrique (EGPAF), Lesotho 20