L accès aux droits et aux soins

Transcription

1 L accès aux droits et aux soins

2 Où en sommes nous? Le reste à charge atteint presque 50% Presque 1 personne sur 10 n a pas de complémentaire santé 1/3 des ans n ont pas de complémentaires santé L offre complémentaire est de moins en moins lisible L accès aux soins : parfois un parcours du combattant

3 Evolution (accompagnement santé) Ensemble (n=1499) RMI / RSA (n=780)

4 Système de santé : Comment s y retrouver L assurance maladie obligatoire Les restes à charge de l assuré Les tarifs des professionnels de santé Les exemples de remboursement La complémentaire santé Les aides pour l accès aux droits et aux soins

5 L assurance maladie ne rembourse pas tout!

6 L assurance maladie ne rembourse pas tout!

7 Tarifs des professionnels de santé et dépassements d honoraires Le secteur 1 Praticiens conventionnés s engageant à pratiquer un tarif fixe. En contrepartie l AM prend en charge une partie de leurs charges sociales. Le secteur 2 Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres. Ils fixent eux-mêmes leurs tarifs en ajoutant un dépassement d honoraires au tarif conventionnel. Les dessous de table : interdits

8 Bon plan Mauvais plan Médecin traitant déclaré Parcours de soins ou moins de 16 ans Spécialistes en accès directs Secteur 1 CMUc Médecin traitant non déclaré Hors parcours de soins (remboursement 30%) Honoraires libres Dessous de table

9 Exemple de remboursement L hospitalisation Part sécurité sociale = 80 %, une fois déduit le forfait hospitalier Reste à charge de l assuré : - ticket modérateur et forfait hospitalier - participation sur certains actes : forfait 18 - prestations dites de confort

10 Exemple de remboursement Les dents Part sécurité sociale = 100 % - appareil enfant (entente préalable, avant 16 ème anniversaire) - CMUc Part sécurité sociale = 70 % - sur la consultation - sur le détartrage - pour une simple carie

11 Exemple de remboursement Les dents : les prothèses dentaires Prothèses fixe (couronnes) Part sécurité sociale = 75,25 (644 prix moyen en Isère) 100% si CMUc et tarif respecté Prothèses amovibles (appareil dentaire, dentier, bridge) Part sécurité sociale = 1 ou 2 couronnes, 100% si CMUc et tarif respecté Implants Part sécurité sociale = 0 %, CMUc = 0%

12 Exemple de remboursement Les yeux : les lunettes Part sécurité sociale pour la monture - 19,80 pour les moins de 18 ans - 1,85 pour les plus de 18 ans % pour CMUc Part sécurité sociale pour les verres - de 12,04 à 66,62 (<18 ans) - de 1,29 à 24,54 (+ de 18 ans) % CMUc

13 Exemple de remboursement Les consultations Part sécurité sociale = 70 % - médecin traitant - médecin correspondant - spécialiste en accès direct On est moins remboursé hors médecin traitant (30 %)

14 La complémentaire santé L assurance maladie ne prend pas tout en charge, l assuré doit donc trouver les moyens de pouvoir payer tout ce qui compose «le reste à charge» Il existe une possibilité, c est la «complémentaire santé», moyennant une cotisation (ou la CMUc si on y a droit)

15 Différences entre mutuelle et assurance But Mutuelles Organisme à but non lucratif. Assure des personnes. Code de la Mutualité. Assurances Entreprise qui paie ses actionnaires en fonction de ses bénéfices. Code des assurances. Principes Contrats Solidarité entre les adhérents. Aide financière possible pour le reste à charge. Pas de questionnaire santé. Pas de résiliation de contrats (sauf impayés). Différences entre les «bien-portants» et les «consommateurs de soins». Questionnaire de santé. Résiliation de contrats.

16 Les aides pour l accès aux droits et aux soins La CMU de base La CMU Complémentaire L aide à l acquisition d une complémentaire santé L Aide Médicale de l Etat (AME) Les aides pour le reste à charge Les soins sans frais

17 La CMU de base C est l accès à la sécurité sociale pour toute personne non déjà couverte par un régime obligatoire d assurance maladie Conditions de résidence (stable et régulière) Conditions de ressources (pour la gratuité) Y penser à l instruction d un RSA

18 La CMU complémentaire C est une complémentaire santé pour les personnes à bas revenus Conditions de ressources (hors RSA) Attestation de demande RSA forfaitaire : droit CMUc de 3 mois Condition de résidence stable et régulière, pour chaque membre du foyer Complémentaire santé gratuite pendant 1 an et renouvelable Choix de l organisme complémentaire pour gérer la CMUc (penser à la sortie)

19 Liste des organismes complémentaires CMUc France Isère PoPS :

20 Plafond annuel de ressources permettant l accès à la C.M.U. complémentaire (1 er juillet 2013) Nombre de personnes composant le foyer Montant de plafond annuel en France métropolitaine 1 personne (716 /mois) 2 personnes (1074 /mois) 3 personnes (1289 /mois) 4 personnes (1504 /mois) 5 personnes (1790 /mois) Au-delà de 5 pers, par personne supplémentaire ,182 (+286,432 /mois) Le RSA n est pas pris en compte dans les ressources

21 La CMU et les jeunes Ils peuvent faire une demande autonome S ils ont des enfants à charge (ou grossesse déclarée) S ils attestent d une autonomie financière, géographique et fiscale Sinon, demande dans le cadre du foyer

22 L aide à l acquisition d une complémentaire santé Ressources : plafond CMUc + 35 % maximum Montant de l'aide (par personne) moins de 25 ans 100 de 25 à 49 ans 200 de 50 à 59 ans ans et plus 500 La CPAM de l Isère accorde une aide supplémentaire dans certains cas L aide est accordée pour 1 an et les droits réétudiés chaque année. 6 mois maximum pour choisir son organisme complémentaire. Aide déduite de la cotisation.

23 Plafond annuel de ressources pour l ACS (1er juillet 2013) Nombre de personnes composant le foyer Montant de plafond annuel en France métropolitaine 1 personne (967 /mois) 2 personnes (1450 /mois) 3 personnes (1740 /mois) 4 personnes (2030 /mois) 5 personnes (2417 /mois) Au-delà de 5 pers, par personne supplémentaire ,196 (+386,683 /mois)

24 Ligne téléphonique ACS Fax demandes de CMUc urgentes Au niveau national, ligne téléphonique dédiée à l ACS : Serveur vocal avec informations générales 24h/24h Conseiller de 9h à 17h Fax pour demande CMUc urgentes avec RSA socle (attribution 3 mois) : Nés de janvier à août : Nés de septembre à décembre :

25 L Aide Médicale d Etat Pour tout étranger en situation irrégulière, résidant en France depuis plus de 3 mois Sous réserve de justifier de son identité et de remplir les conditions de ressources Attribuée pour un an, elle ouvrait droit à la prise en charge à 100 % des soins médicaux et du forfait hospitalier, avec dispense d avance de frais

26 Pour les professionnels, si vous souhaitez interroger un collègue «expert» : Assistant social de la PASS du CHU de Grenoble : bmontier@chu-grenoble.fr Assistante sociale de Médecins du Monde Grenoble : florence.pinon@medecinsdumonde.net

27 Contentieux ACS, CMUc, AME En cas de refus, si la personne pense qu il y a eu une erreur, elle peut saisir le Tribunal Contentieux d Aide Sociale (CDS). Simple courrier, à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale de l Isère, avec copie de la décision. Mme Khattab DDCS de l Isère 11, avenue Paul Verlaine BP Grenoble Cedex 2 Tél : Fax :

28 Autres aides Secours financiers exceptionnels Sécurité Sociale A la CPAM ou auprès de l assistante sociale de la CARSAT Aides financières auprès de la mutuelle santé Auprès de la commission d aide sociale (fonds de secours) Aide des caisses de retraite Aides CCAS Aide du Conseil Général (FAJ) Aide du caritatif

29 Liste non exhaustive Offre de santé sans frais Centres de planification (CPEF et PF) Points Accueil Ecoute Jeunes, CMP, Maison des Ados Protection maternelle et infantile (PMI) Centre de santé universitaire (étudiants) Centre Départemental de Santé (prévention tuberculose, vaccination, CIDAG VIH VHC-hépatites) Permanences d accès aux soins des établissements hospitaliers (PASS) Médecins du Monde...

30 Merci de votre attention