L'organisation économique

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1 BUREAU INTERNATIONAL JJU 1RAVA1L Etudes et Documents Série M (Assurances sociales) m is L'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques dans l'assurance-maladie GENEVE 1938

2 IMPRIMERIES RÉUNIES S. A., LAUSANNE (SUISSE)

3 TABLE DES MATIERES PRÉFACE Pages ix PREMIÈRE PARTIE Le principe d'économie dans l'assurance-maladie INTRODUCTION 1 CHAPITRE PREMIER : La nature du principe d'économie et son application dans l'assurance-maladie sociale 5 Le principe d'économie 5 Nature du principe d'économie 5 Limites d'application du principe d'économie 7 L'application du principe d : économie dans l'assurance-maladie sociale 8 Gestion de l'assurance-maladie 10 Application du principe d'économie à la gestion des caisses et au service des prestations 11 Les limites de l'application du principe d'économie 15 Remarques générales 15 Organisation 15 Champ d'action de l'assurance 16 Prestations 17 Prophylaxie 17 L'influence du principe d'économie sur le développement des prestations de l'assurance-maladie 18 Tendances générales 18 Etapes de l'évolution 18 CHAPITRE II : Le principe d'économie dans son application à l'activité des médecins traitants 21 L'avis des institutions d'assurance et des médecins traitants sur les possibilités d'appliquer le principe d'économie à l'activité des médecins traitants des assurés en général. 21 Avis des institutions en général 21 Avis dos médecins traitants 23 Essai de conciliation de ces deux points de vue 24 Le principe d'économie et les modalités générales de son application au traitement des assurés 31 Détermination de la tâche dans chaque cas particulier.. 31 Choix des méthodes économiques 32 Limites de l'application du principe d'économie 35

4 TV TABLE DES MATTÈKES Pages CHAPITRE III : L'application du principe d'économie à l'établissement du diagnostic 36 Nature et portée du diagnostic dans la pratique du médecin des assurés 36 Nature et portée du diagnostic en général 36 Nature et portée du diagnostic dans la pratique du médecin des assurés 37 Possibilités et limites d'application du principe d'économie à l'établissement du diagnostic du médecin traitant des assurés 39 Teneur du diagnostic économiquement rationnel du médecin traitant 40 Notions fondamentales 40 Le diagnostic 44 Pronostic et plan de traitement 60 Application du principe d'économie aux méthodes d'établissement du diagnostic 61 Anamnese 61 Examen du malade 62 Dépistage des cas de simulation 63 CHAPITRE IV : L'application du principe d'économie à l'action thérapeutique 66 Nature et portée de l'action thérapeutique 66 Nature et portée de l'action thérapeutique 66 Nature et portée de l'action thérapeutique dans l'assurance 67 Nature, possibilités et limites d'application du principe d'économie à l'action thérapeutique dans l'assurance-maladie 75 La nature du traitement économique dans l'assurance-maladie 85 Notions générales 85 Traitement de la maladie 85 Action sur la personnalité du malade 87 Thérapeutique sociale 89 L'application du principe d'économie à certaines méthodes de thérapeutique générale 89 Traitement par le ménagement et par l'exercice 89 Traitement par la diète 91 Traitement symptomatique 92 La thérapeutique médicamenteuse 94 Hospitalisation 99 Observations générales sur l'hospitalisation 99 L'hospitalisation comme prestation de l'assurance 103 Le principe d'économie appliqué à l'hospitalisation Mesures spéciales d'économie 111 Appréciation de l'incapacité de travail 115 CHAPITRE V : L'application du principe d'économie à l'action préventive 119 Nature et portée de l'action préventive de l'assurance-maladie 119 Nature et portée de l'action préventive en général Nature de l'action préventive de l'assurance-maladie Limites de l'action préventive économique de l'assurancemaladie 131 La coopération du médecin traitant des assurés à l'action préventive économique contre la tuberculose pulmonaire chronique 135

5 TABLE DES MATIEEES V DEUXIÈME PARTIE Le principe d'économie dans les réglementations nationales Pages INTRODUCTION 143 Ama MAGNE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 156 Section I. Prestations médicales 157 Section II. Prestations pharmaceutiques 162 Section III. Réglementation de*, prestations économiques. 165 CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 167 Section IV. Prestations médicales 167 Section V. Prestations pharmaceutiques 171 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 183 FRANCE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 187 Section I. Prestations médicales 188 Section II. Prestations pharmaceutiques 193 Section III. Réglementation des prestations économiques. 196 CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 198 Section IV. Prestations médicales 198 Section V. Prestations pharmaceutiques 199 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 202 G BANDE -BRETAGNE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 204 Section I. Prestations médicales 205 Section II. Prestations pharmaceutiques 209 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 216 Section IV. Prestations médicales 216 Section V. Prestations pharmaceutiques 216 Angleterre et Pays de Galles : Formulaire de médication économique de l'association médicale britannique 217 Ecosse : Mémorandum sur la médication économique et tarif des mádicamants, accessoires thérapeutiques et taxes de préparation publies par le département de l'hygiène publique pour l'ecosse 221

6 VI TABLE DES MATIÈRES Pages CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'epplication du principe de traitement et de médication économiques 227 HONGRIE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 237 Section I. Prestations médicales 237 Section II. Prestations pharmaceutiques 241 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 245 Section IV. Prestations médicales 245 Section V. Prestations pharmaceutiques 246 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques 252 Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 256 POLOGNE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 259 Section I. Prestations médicales 260 Section II. Prestations pharmaceutiques 262 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 268 Section IV. Prestations médicales 268 Section V. Prestations pharmaceutiques 268 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques 273 Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 275 TCHÉCOSLOVAQUIE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 276 Section I. Prestations médicales 277 Section II. Prestations pharmaceutiques 281 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 286 Section IV. Prestations médicales 286 Section V. Prestations pharmaceutiques 290 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 299 YOUGOSLAVIE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 301 Section I. Prestations médicales 301 Section II. Prestations pharmaceutiques 305 Section III. Réglementation des prestations économiques.. 307

7 TABLE DES MATIÈRES ' VII Pages CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 309 Section IV. Prestations médicales 309 Section V. Prestations pharmaceutiques 310 CHAPITEE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 322 TROISIÈME PARTIE Documentation internationale I. Consultation d'experts organisée par le Bureau international du Travail 326 Conclusions des experts 327 II. Association professionnelle internationale des médecins III. Conférence internationale des unions nationales de sociétés mutuelles et de caisses d'assurance-maladie 332 BIBLIOGRAPHIE 335 INDEX 346

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9 PREFACE Le problème de l'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques de l'assurance-maladie n'est pas nouveau. Il s'est, pour ainsi dire, posé dès la création de l'assurance-maladie obligatoire. Il est, en effet, naturel et légitime que les institutions d'assurances sociales s'efforcent d'obtenir, des ressources limitées dont elles disposent pour la protection de la santé des travailleurs, le rendement maximum, grâce à une organisation rationnelle. Aussi n'est-il pas surprenant de constater qu'en Allemagne, où l'assurance-maladie obligatoire fut instituée en 1885, un des premiers ouvrages traitant de la médication économique date de 1898 ; il est intéressant de remarquer que cet ouvrage : La -prescription des médicaments pour les caisses d'assurance-maladie et pour la pratique privée, fut entrepris sur l'initiative de l'association des médecins de Munich, qui en confia la rédaction à l'un de ses membres, le D r Ludwig Dresdner. Les recherches dans le domaine de la médication économique furent poursuivies par les médecins qui, pour le compte, soit des caisses d'assurance-maladie, soit des associations de médecins, étaient chargés d'effectuer le contrôle des ordonnances des médecins traitants des assurés. Cependant, c'est seulement en 1924 que furent établies, par une commission composée de représentants des caisses d'assurance-maladie et des associations de médecins, les premières directives relatives à la médication économique, qui ont, depuis, subi diverses modifications sans que les conceptions fondamentales qui les inspirent aient été altérées. Au cours des quinze dernières années, les progrès ont été considérables, et actuellement, sont en vigueur des directives visant, soit le traitement et la médication économique, soit seulement la médication économique, en Allemagne, en Grande- Bretagne, en Hongrie, en Lettonie, en Pologne, en Tchécoslovaquie et en Yougoslavie.

10 X PRÉFACE Tout récemment, enfin, le principe de la médication économique a été consacré, en France, par un décret-loi du 31 octobre 1935 portant réforme des assurances sociales. La nécessité d'une organisation économique des prestations de l'assurance-maladie a été également affirmée par d'importantes associations internationales. C'est ainsi que l'association professionnelle internationale des médecins, dans ses thèses concernant l'assurance-maladie adoptées en 1928 et revisées en 1931 et 1935, tout en revendiquant, pour le médecin traitant des assurés, la liberté de prescrire tous médicaments utiles et irremplaçables, a précisé que les organisations médicales doivent s'engager, par contre, à supprimer toute médication coûteuse et superflue qu'on peut appeler «médication de luxe». Le texte de 1935 spécifie même que «la préférence doit être donnée aux médicaments économiques, lorsque le résultat thérapeutique apparaît sensiblement le même». La Conférence internationale de la mutualité et des assurances sociales, à sa sixième assemblée générale, tenue à Paris en septembre 1933, dans une résolution sur la situation des médecins traitants dans l'assurance-maladie, s'est également prononcée pour le principe du traitement économique et pour l'élaboration de directives, qui devraient viser non seulement les prescriptions pharmaceutiques, mais également toutes les autres méthodes de traitement et de diagnostic, le traitement hospitalier, le traitement balnéaire. Enfin, une Commission mixte d'experts, organisée conjointement par l'organisation d'hygiène de la Société des Nations et par le Bureau international du Travail en vue d'étudier les méthodes les plus aptes à sauvegarder la santé publique en temps de crise, dans son rapport établi en mai 1933, a tenu à affirmer qu'un effort de rationalisation s'impose, surtout en période de crise, pour donner au service médical de l'assurance-maladie son maximum d'efficacité, notamment par le choix des solutions à la fois les plus économiques et les plus efficaces. Les réalisations nationales, déjà anciennes et nombreuses, et les adhésions internationales avaient fourni la preuve de l'importance croissante du principe d'organisation économique des prestations en nature de l'assurance-maladie et de l'utilité d'une confrontation des expériences nationales. Aussi, au début de 1934, après étude des législations, réglementations et directives nationales existantes et après une consultation par correspondance d'un certain nombre de membres de son Comité d'experts pour

11 PRÉFACE XI les assurances sociales, le Bureau international du Travail a-t-il décidé d'élaborer un avant-projet de directives relatives à la médication économique, et de le soumettre à un comité d'experts. Ce comité, comprenant des fonctionnaires des services gouvernementaux de législation et de contrôle de l'assurance-maladie, des directeurs et médecins-chefs d'institutions d'assurance-maladie, des présidents ou secrétaires d'associations professionnelles de médecins et des hygiénistes, s'est réuni à Genève en juillet 1934 et a adopté des conclusions sur les principes et règles de médication économique, et les méthodes d'élaboration, d'application et de contrôle de ces directives. Ces conclusions n'ont trait qu'à une faible partie de l'ensemble des problèmes que pose, pour les médecins et pour les institutions d'assurance, l'organisation économique des prestations en nature de l'assurance-maladie. C'est délibérément que le Bureau international du Travail a entendu limiter son premier effort de collaboration internationale à la question particulière de la médication économique. Mais il lui a paru intéressant de publier une première étude générale de ces problèmes, et d'examiner sommairement les conditions d'application du principe d'organisation économique au fonctionnement des institutions et à l'activité des médecins traitants des assurés. Tel est l'objet de la première partie du présent ouvrage, dont la rédaction a été confiée au D r Walter Pryll, qui fut, pendant plusieurs années, médecin-chef d'une grande caisse et d'une grande union nationale de caisses d'assurance, et qui, grâce à cette situation et, ultérieurement, grâce à ses fonctions au Bureau international du Travail, a pu acquérir à la fois les connaissances pratiques et l'information internationale nécessaires pour un tel travail. La deuxième partie a un caractère exclusivement documentaire. Elle contient une analyse des législations, réglementations et directives relatives au traitement et à la médication économique en Allemagne, en France, en Grande-Bretagne, en Hongrie, en Pologne, en Tchécoslovaquie et en Yougoslavie. La troisième partie a un caractère international. Elle rend compte des travaux du Comité d'experts convoqué par le Bureau international du Travail, des conclusions adoptées par ce comité, ainsi que de la position prise, sur les questions de traitement et de médication économiques, par l'association professionnelle internationale des médecins et la Conférence internationale de la mutualité et des assurances sociales.

12 xn PEÉFACE Le but de cette étude est de mettre à la disposition des administrations nationales, des institutions d'assurance-maladie et des associations professionnelles de médecins, une documentation qui leur permettra de poursuivre leurs efforts en faveur d'une organisation à la fois plus rationnelle et plus économique des prestations en nature de l'assurance-maladie.

13 PREMIERE PARTIE LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE INTRODUCTION Les institutions d'assurances sociales doivent faire de leurs ressources l'emploi le plus économe. Les ressources des institutions d'assurances sociales sont forcément limitées, car les assurés sont, en majeure partie, des salariés et appartiennent aux éléments économiquement faibles de la population. Les cotisations des assurés constituent un prélèvement sur des salaires généralement modestes ; ces cotisations ne peuvent excéder une certaine limite sans risquer de compromettre la satisfaction d'autres besoins vitaux des assurés. L'assuré moyen se trouve par ailleurs dans un état psychophysique fort différent de celui de l'homme aisé. Les conditions professionnelles, économiques et sociales de son existence impliquent un risque permanent pour sa santé, et toute affection peut entraîner pour lui l'incapacité de travail et la perte de l'emploi. La réaction des assurés en face de la maladie ou simplement du risque de maladie diffère par suite, dans la plupart des cas, de celle des personnes qui ne disposent pas que de leur salaire pour vivre et dont l'existence repose sur une base stable. Ressentant les symptômes du mal sans en connaître l'origine ou la nature, les assurés sont facilement en proie à des craintes pour leur avenir, et ils attendent de l'assurance une aide étendue, un traitement et une médication efficaces, ainsi qu'une protection contre les suites économiques éventuelles de la maladie.

14 2 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE Pour maintenir l'équilibre indispensable entre leurs ressources limitées et les besoins des assurés, les institutions d'assurance doivent organiser leurs prestations, dans chaque cas d'espèce comme dans l'ensemble, en respectant les principes d'économie et d'efficacité et en recherchant le meilleur rendement possible avec le minimum de frais. Les institutions d'assurance ne peuvent réaliser le but général de l'assurance ni appliquer le principe d'économie dans l'assistance médicale qu'avec la coopération consciente et réfléchie des médecins traitants. Les médecins, bien qu'habitués de tout temps à adapter les mesures qu'ils prescrivent à la situation de fortune de leurs patients, tiennent d'ailleurs compte de l'exigence légitime des organismes d'assurance et renoncent à un traitement coûteux lorsque le même effet curatif peut être obtenu, dans le même laps de temps, par des moyens moins dispendieux. Les médecins apprennent du reste très rapidement, par leur expérience, que l'observation de la règle fondamentale de la médecine moderne selon laquelle, dans le diagnostic, la thérapeutique et la prévention, il importe de considérer non seulement la maladie pour laquelle il est fait appel au médecin, mais également la personnalité du malade ainsi que les conditions professionnelles, économiques et sociales dans lesquelles il vit se révèle particulièrement efficace dans le traitement des assurés sociaux et constitue une application fort importante du principe d'économie. Les règles fondamentales d'un traitement à la fois efficace et peu coûteux sont exposées dans les publications scientifiques médicales, en particulier dans les ouvrages et les revues destinés aux praticiens, encore que le principe d'économie n'y soit pas toujours pris en particulière considération. Ces règles sont d'ailleurs couramment employées et leur champ d'application est très vaste. La présente étude groupe systématiquement les règles dont il s'agit tant qu'elles visent l'assistance curative et préventive aux assurés sociaux et aux membres de leur famille ; elle ne tend pas à apporter des éléments nouveaux, mais se borne à rappeler certains critères qui passent parfois à l'arrière-plan et dont l'observation est, pour la collectivité assurée, d'une importance particulière. Nous essayerons d'analyser tous les aspects de l'activité des médecins traitants, du point de vue de l'application du principe d'économie. Cette activité n'a pas fait encore, à notre connaissance, l'objet d'une étude d'ensemble partant de ce principe. L'organisation, au point de vue de l'économie, de l'activité des médecins

15 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 3 traitants des assurés sociaux a déjà été analysée, dans certains pays, dans diverses publications, mais n'a été examinée le plus souvent que sous tel ou tel aspect particulier ; nous avons tenté de l'envisager dans son ensemble. On ne trouvera donc pas ici de règles nouvelles, ni de principes rigides : nous nous efforcerons de mettre en lumière des principes reconnus ; nous rappellerons les problèmes qui se posent, sans faire de suggestions quant à leur solution pratique, ni aux mesures d'organisation que celle-ci comporterait. Le but de l'étude est uniquement de faciliter la discussion de ces problèmes et de contribuer à développer, chez les médecins traitants, l'atmosphère favorable à l'application du principe d'économie dans l'assurancemaladie. La première partie de l'étude comprend cinq chapitres. Le premier traite du principe d'économie comme tel et de son application générale dans l'assurance-maladie. Dans le second chapitre, sont examinées les possibilités d'appliquer le principe d'économie à l'activité des médecins traitants des assurés sociaux. Les trois chapitres suivants ont trait à l'application du principe d'économie respectivement au diagnostic, à la thérapeutique, ainsi qu'à l'activité préventive des médecins traitants des assurés sociaux. Ces trois chapitres comportent un même plan : nature et portée du principe d'économie, son application à la maladie, à la personnalité, aux conditions économiques et sociales du malade.

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17 CHAPITRE I LA NATURE DU PRINCIPE D'ÉCONOMIE ET SON APPLICATION DANS L'ASSURANCE-MALADIE SOCIALE 1. Le principe d'économie NATURE T>V PRINCIPE D'ÉCONOMIE Le principe d'économie ou principe de rationalité économique a, de tout temps, joué un rôle important dans l'économie en général et dans la technique. On s'est plus particulièrement efforcé, au cours des dernières dizaines d'années, d'en mieux préciser la nature ; son influence se fait aujourd'hui sentir dans presque tous les domaines de la vie humaine. Ce principe commande un mode de comportement déterminé : les fonctions ne doivent pas seulement être exercées d'après les capacités personnelles, selon l'intuition ou les usages, mais doivent, dans chaque domaine de l'action, procéder d'une réflexion mûrie et tendre à obtenir le maximum d'efficacité avec le minimum de frais. On dira d'un homme qu'il se nourrit empiriquement lorsqu'il consomme les aliments qui lui plaisent et qu'il estime lui convenir. Le régime alimentaire sera, par contre, rationnel si, les besoins de l'individu en calories, vitamines, etc. ayant été préalablement déterminés, sa nourriture comporte le genre et la quantité d'aliments qui sont jugés nécessaires dans l'état actuel des connaissances scientifiques, et qui le rassasient et le satisfont à la fois avec le minimum de frais. Pour se conformer au principe d'économie, il importe de bien déterminer le but qu'on se propose, de choisir les méthodes et les moyens les plus rationnels pour l'atteindre et de les appliquer de manière à éviter toute dépense superflue.

18 6 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Il est indispensable, lorsqu'on se propose d'atteindre un but donné en se conformant au principe d'économie, de se faire une idée claire de la nature de ce but, afin d'orienter les efforts dans la bonne direction, sans risquer de négliger des éléments essentiels de la question ou de se laisser détourner par un aspect secondaire ou étranger. Après avoir nettement précisé le but, il conviendra de déterminer les moyens les plus appropriés pour l'atteindre ; il faudra pour cela choisir parmi tous les moyens disponibles, appropriés, adéquats, nécessaires, suffisants et d'un prix raisonnable, ceux qui, dans le cas donné, réalisent ces diverses exigences de la manière la plus satisfaisante. On considère comme adéquat le moyen qui est conforme au but et qui tend en quelque sorte naturellement vers lui. On entend par moyen approprié celui qui est entièrement conditionné par l'objectif en question et permet de l'atteindre complètement. Un moyen doit être considéré comme nécessaire lorsqu'il est indispensable et que, seul parmi tous les moyens disponibles, il garantit la réalisation sûre et parfaite du but visé, qui ne saurait être atteint de quelque autre manière. Un moyen est suffisant s'il suffit exactement pour atteindre le but visé ; s'il dépassait la mesure exactement nécessaire, il serait excessif ; s'il ne l'atteignait pas, il serait insuffisant. Un moyen sera considéré comme d'un prix raisonnable si, pour son prix, il permet d'obtenir le meilleur rendement ; il ne devra pas être de qualité inférieure et choisi, par parcimonie, en raison uniquement de son bon marché ; il ne devra pas être choisi, d'autre part, par négligence, parmi les moyens inutilement coûteux. Il faudra avoir recours, non seulement aux méthodes anciennes irremplaçables, mais aussi aux méthodes et moyens plus modernes qui ont déjà fait leurs preuves, dans tous les cas évidemment où l'application ou l'utilisation de ces méthodes ne comporte pas de difficultés spéciales. Les méthodes et moyens choisis devront être appliqués de manière à assurer, à chaque branche de l'activité, le maximum de rendement avec le minimum de dépense. Voici un exemple concret pris dans la pratique médicale courante : Le praticien est appelé à prendre des mesures pour étancher la soif d'un malade. Il commencera par en déterminer la cause

19 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 7 et examinera ensuite s'il convient de faire boire le malade ou de lui recommander seulement de maintenir sa bouche humide (au moyen de rinçages, etc.). Supposons qu'il se prononce pour la boisson : il a le choix dans le ménage du malade, entre de l'eau fraîche, de l'eau minérale, de l'eau avec du jus de fruit, du lait, du thé ou du café. Il juge que dans le cas donné, l'eau minérale et le thé conviennent également au malade, et il se prononce finalement pour le thé, parce que plus économique que l'eau minérale. Le médecin ne fera préparer et servir au malade, chaque fois, que la quantité de thé strictement nécessaire pour étancher la soif. Mettre pleinement en lumière le but poursuivi et prévenir autant que possible toutes les difficultés qui peuvent se produire pendant sa réalisation, exigent un effort tout particulier. L'homme qui en a la charge doit y consacrer toutes ses capacités intellectuelles et morales, ses connaissances techniques et son expérience. C'est seulement à ce prix que le médecin peut réaliser complètement le dessein du principe d'économie, c'est-à-dire diminuer les risques, éviter toute dépense de forces inutile, réduire ses propres efforts en prévenant des jugements et des actes erronés. TJ6 Tvrin.cÌT)8 d-'économie est de nature rationnelle, mais il exclut toute mécanisation et toute routine même perfectionnée. LES LIMITES DE L'APPLICATION DIT PRINCIPE D'ÉCONOMIE De même qu'il n'existe pas dans le domaine de l'économie en général de loi ayant une valeur universelle, de même le principe d'économie ne fournit pas une méthode ou règle générale permettant d'obtenir dans chaque cas l'effet désiré avec le minimum de dépense. Le principe d'économie ne représente qu'un critère relatif de la rationalité de l'action, notamment dans le domaine de la technique et de l'organisation, où la règle de la mesure la moins coûteuse est applicable. Le même principe se trouve plus ou moins en défaut, lorsque sa réalisation se heurte à des difficultés inhérentes à la nature même des choses ; il cesse complètement d'être applicable dans les cas où des facteurs irrationnels jouent dans l'action un rôle prépondérant. Même dans les domaines de la technique et de l'organisation, le principe d'économie ne se trouve guère appliqué, dans la vie courante, de manière intégrale. L'expérience prouve que ce n'est

20 8 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE que dans certaines des entreprises que l'on applique ce principe avec quelque vigueur. Les institutions d'assurances sociales doivent s'inspirer du principe d'économie et leurs organisation et fonctionnement s'y adapter le plus complètement possible. Ces institutions sont tenues par la loi d'administrer, avec la prudence d'un tuteur, les fonds qui leur sont confiés. L'application du principe d'économie est cependant circonscrite et ne peut aller au delà de certaines limites. 2. L'application du principe d'économie dans l'assurance-maladie sociale Dans de nombreux pays, l'assurance sociale est un instrument à la fois important et économique pour réaliser une politique et une économie sanitaires visant à conserver et à améliorer, par des méthodes rationnelles, la santé des individus et de la masse de la population. L'économie sanitaire des Etats doit tenir compte des modifications produites par les progrès de la technique, des méthodes de production et de la civilisation industrielle. De nos jours, les conditions d'existence sont en général plus favorables que jadis ; en particulier, les conditions de logement et d'alimentation se sont considérablement améliorées. La population de l'europe qui, durant douze siècles, jusqu'en 1800, n'avait jamais dépassé 180 millions d'habitants, a augmenté pendant la période jusqu'à atteindre 460 millions d'individus, et celle des Etats-Unis s'est élevée à 100 millions. Le type moyen de l'européen et de l'américain est plus sain et plus vigoureux que ses ancêtres. Ces masses d'êtres humains, où prédominent les individus peu fortunés, veulent participer à la civilisation industrielle ; elles organisent en conséquence leur genre de vie et imposent en particulier à l'etat des tâches plus lourdes et lui confèrent des pouvoirs plus étendus qu'autrefois. L'Etat doit surveiller et améliorer, par des mesures thérapeutiques et prophylactiques, la santé des individus et de la nation. La santé et la maladie ne sont plus des questions privées, puisqu'elles conditionnent le bien-être de la communauté. L'Etat garantit à ses citoyens le droit à la santé et leur impose d'autre part le devoir de veiller sur leur santé. Les instruments de cette économie sanitaire moderne qui a