L'organisation économique

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1 BUREAU INTERNATIONAL JJU 1RAVA1L Etudes et Documents Série M (Assurances sociales) m is L'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques dans l'assurance-maladie GENEVE 1938

2 IMPRIMERIES RÉUNIES S. A., LAUSANNE (SUISSE)

3 TABLE DES MATIERES PRÉFACE Pages ix PREMIÈRE PARTIE Le principe d'économie dans l'assurance-maladie INTRODUCTION 1 CHAPITRE PREMIER : La nature du principe d'économie et son application dans l'assurance-maladie sociale 5 Le principe d'économie 5 Nature du principe d'économie 5 Limites d'application du principe d'économie 7 L'application du principe d : économie dans l'assurance-maladie sociale 8 Gestion de l'assurance-maladie 10 Application du principe d'économie à la gestion des caisses et au service des prestations 11 Les limites de l'application du principe d'économie 15 Remarques générales 15 Organisation 15 Champ d'action de l'assurance 16 Prestations 17 Prophylaxie 17 L'influence du principe d'économie sur le développement des prestations de l'assurance-maladie 18 Tendances générales 18 Etapes de l'évolution 18 CHAPITRE II : Le principe d'économie dans son application à l'activité des médecins traitants 21 L'avis des institutions d'assurance et des médecins traitants sur les possibilités d'appliquer le principe d'économie à l'activité des médecins traitants des assurés en général. 21 Avis des institutions en général 21 Avis dos médecins traitants 23 Essai de conciliation de ces deux points de vue 24 Le principe d'économie et les modalités générales de son application au traitement des assurés 31 Détermination de la tâche dans chaque cas particulier.. 31 Choix des méthodes économiques 32 Limites de l'application du principe d'économie 35

4 TV TABLE DES MATTÈKES Pages CHAPITRE III : L'application du principe d'économie à l'établissement du diagnostic 36 Nature et portée du diagnostic dans la pratique du médecin des assurés 36 Nature et portée du diagnostic en général 36 Nature et portée du diagnostic dans la pratique du médecin des assurés 37 Possibilités et limites d'application du principe d'économie à l'établissement du diagnostic du médecin traitant des assurés 39 Teneur du diagnostic économiquement rationnel du médecin traitant 40 Notions fondamentales 40 Le diagnostic 44 Pronostic et plan de traitement 60 Application du principe d'économie aux méthodes d'établissement du diagnostic 61 Anamnese 61 Examen du malade 62 Dépistage des cas de simulation 63 CHAPITRE IV : L'application du principe d'économie à l'action thérapeutique 66 Nature et portée de l'action thérapeutique 66 Nature et portée de l'action thérapeutique 66 Nature et portée de l'action thérapeutique dans l'assurance 67 Nature, possibilités et limites d'application du principe d'économie à l'action thérapeutique dans l'assurance-maladie 75 La nature du traitement économique dans l'assurance-maladie 85 Notions générales 85 Traitement de la maladie 85 Action sur la personnalité du malade 87 Thérapeutique sociale 89 L'application du principe d'économie à certaines méthodes de thérapeutique générale 89 Traitement par le ménagement et par l'exercice 89 Traitement par la diète 91 Traitement symptomatique 92 La thérapeutique médicamenteuse 94 Hospitalisation 99 Observations générales sur l'hospitalisation 99 L'hospitalisation comme prestation de l'assurance 103 Le principe d'économie appliqué à l'hospitalisation Mesures spéciales d'économie 111 Appréciation de l'incapacité de travail 115 CHAPITRE V : L'application du principe d'économie à l'action préventive 119 Nature et portée de l'action préventive de l'assurance-maladie 119 Nature et portée de l'action préventive en général Nature de l'action préventive de l'assurance-maladie Limites de l'action préventive économique de l'assurancemaladie 131 La coopération du médecin traitant des assurés à l'action préventive économique contre la tuberculose pulmonaire chronique 135

5 TABLE DES MATIEEES V DEUXIÈME PARTIE Le principe d'économie dans les réglementations nationales Pages INTRODUCTION 143 Ama MAGNE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 156 Section I. Prestations médicales 157 Section II. Prestations pharmaceutiques 162 Section III. Réglementation de*, prestations économiques. 165 CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 167 Section IV. Prestations médicales 167 Section V. Prestations pharmaceutiques 171 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 183 FRANCE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 187 Section I. Prestations médicales 188 Section II. Prestations pharmaceutiques 193 Section III. Réglementation des prestations économiques. 196 CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 198 Section IV. Prestations médicales 198 Section V. Prestations pharmaceutiques 199 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 202 G BANDE -BRETAGNE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 204 Section I. Prestations médicales 205 Section II. Prestations pharmaceutiques 209 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 216 Section IV. Prestations médicales 216 Section V. Prestations pharmaceutiques 216 Angleterre et Pays de Galles : Formulaire de médication économique de l'association médicale britannique 217 Ecosse : Mémorandum sur la médication économique et tarif des mádicamants, accessoires thérapeutiques et taxes de préparation publies par le département de l'hygiène publique pour l'ecosse 221

6 VI TABLE DES MATIÈRES Pages CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'epplication du principe de traitement et de médication économiques 227 HONGRIE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 237 Section I. Prestations médicales 237 Section II. Prestations pharmaceutiques 241 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 245 Section IV. Prestations médicales 245 Section V. Prestations pharmaceutiques 246 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques 252 Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 256 POLOGNE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 259 Section I. Prestations médicales 260 Section II. Prestations pharmaceutiques 262 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 268 Section IV. Prestations médicales 268 Section V. Prestations pharmaceutiques 268 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques 273 Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 275 TCHÉCOSLOVAQUIE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 276 Section I. Prestations médicales 277 Section II. Prestations pharmaceutiques 281 Section III. Réglementation des prestations économiques CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 286 Section IV. Prestations médicales 286 Section V. Prestations pharmaceutiques 290 CHAPITRE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 299 YOUGOSLAVIE CHAPITRE I : Exposé du service médical de l'assurance 301 Section I. Prestations médicales 301 Section II. Prestations pharmaceutiques 305 Section III. Réglementation des prestations économiques.. 307

7 TABLE DES MATIÈRES ' VII Pages CHAPITRE II : Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques 309 Section IV. Prestations médicales 309 Section V. Prestations pharmaceutiques 310 CHAPITEE III : Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle Section VII. Règlement des différends 322 TROISIÈME PARTIE Documentation internationale I. Consultation d'experts organisée par le Bureau international du Travail 326 Conclusions des experts 327 II. Association professionnelle internationale des médecins III. Conférence internationale des unions nationales de sociétés mutuelles et de caisses d'assurance-maladie 332 BIBLIOGRAPHIE 335 INDEX 346

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9 PREFACE Le problème de l'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques de l'assurance-maladie n'est pas nouveau. Il s'est, pour ainsi dire, posé dès la création de l'assurance-maladie obligatoire. Il est, en effet, naturel et légitime que les institutions d'assurances sociales s'efforcent d'obtenir, des ressources limitées dont elles disposent pour la protection de la santé des travailleurs, le rendement maximum, grâce à une organisation rationnelle. Aussi n'est-il pas surprenant de constater qu'en Allemagne, où l'assurance-maladie obligatoire fut instituée en 1885, un des premiers ouvrages traitant de la médication économique date de 1898 ; il est intéressant de remarquer que cet ouvrage : La -prescription des médicaments pour les caisses d'assurance-maladie et pour la pratique privée, fut entrepris sur l'initiative de l'association des médecins de Munich, qui en confia la rédaction à l'un de ses membres, le D r Ludwig Dresdner. Les recherches dans le domaine de la médication économique furent poursuivies par les médecins qui, pour le compte, soit des caisses d'assurance-maladie, soit des associations de médecins, étaient chargés d'effectuer le contrôle des ordonnances des médecins traitants des assurés. Cependant, c'est seulement en 1924 que furent établies, par une commission composée de représentants des caisses d'assurance-maladie et des associations de médecins, les premières directives relatives à la médication économique, qui ont, depuis, subi diverses modifications sans que les conceptions fondamentales qui les inspirent aient été altérées. Au cours des quinze dernières années, les progrès ont été considérables, et actuellement, sont en vigueur des directives visant, soit le traitement et la médication économique, soit seulement la médication économique, en Allemagne, en Grande- Bretagne, en Hongrie, en Lettonie, en Pologne, en Tchécoslovaquie et en Yougoslavie.

10 X PRÉFACE Tout récemment, enfin, le principe de la médication économique a été consacré, en France, par un décret-loi du 31 octobre 1935 portant réforme des assurances sociales. La nécessité d'une organisation économique des prestations de l'assurance-maladie a été également affirmée par d'importantes associations internationales. C'est ainsi que l'association professionnelle internationale des médecins, dans ses thèses concernant l'assurance-maladie adoptées en 1928 et revisées en 1931 et 1935, tout en revendiquant, pour le médecin traitant des assurés, la liberté de prescrire tous médicaments utiles et irremplaçables, a précisé que les organisations médicales doivent s'engager, par contre, à supprimer toute médication coûteuse et superflue qu'on peut appeler «médication de luxe». Le texte de 1935 spécifie même que «la préférence doit être donnée aux médicaments économiques, lorsque le résultat thérapeutique apparaît sensiblement le même». La Conférence internationale de la mutualité et des assurances sociales, à sa sixième assemblée générale, tenue à Paris en septembre 1933, dans une résolution sur la situation des médecins traitants dans l'assurance-maladie, s'est également prononcée pour le principe du traitement économique et pour l'élaboration de directives, qui devraient viser non seulement les prescriptions pharmaceutiques, mais également toutes les autres méthodes de traitement et de diagnostic, le traitement hospitalier, le traitement balnéaire. Enfin, une Commission mixte d'experts, organisée conjointement par l'organisation d'hygiène de la Société des Nations et par le Bureau international du Travail en vue d'étudier les méthodes les plus aptes à sauvegarder la santé publique en temps de crise, dans son rapport établi en mai 1933, a tenu à affirmer qu'un effort de rationalisation s'impose, surtout en période de crise, pour donner au service médical de l'assurance-maladie son maximum d'efficacité, notamment par le choix des solutions à la fois les plus économiques et les plus efficaces. Les réalisations nationales, déjà anciennes et nombreuses, et les adhésions internationales avaient fourni la preuve de l'importance croissante du principe d'organisation économique des prestations en nature de l'assurance-maladie et de l'utilité d'une confrontation des expériences nationales. Aussi, au début de 1934, après étude des législations, réglementations et directives nationales existantes et après une consultation par correspondance d'un certain nombre de membres de son Comité d'experts pour

11 PRÉFACE XI les assurances sociales, le Bureau international du Travail a-t-il décidé d'élaborer un avant-projet de directives relatives à la médication économique, et de le soumettre à un comité d'experts. Ce comité, comprenant des fonctionnaires des services gouvernementaux de législation et de contrôle de l'assurance-maladie, des directeurs et médecins-chefs d'institutions d'assurance-maladie, des présidents ou secrétaires d'associations professionnelles de médecins et des hygiénistes, s'est réuni à Genève en juillet 1934 et a adopté des conclusions sur les principes et règles de médication économique, et les méthodes d'élaboration, d'application et de contrôle de ces directives. Ces conclusions n'ont trait qu'à une faible partie de l'ensemble des problèmes que pose, pour les médecins et pour les institutions d'assurance, l'organisation économique des prestations en nature de l'assurance-maladie. C'est délibérément que le Bureau international du Travail a entendu limiter son premier effort de collaboration internationale à la question particulière de la médication économique. Mais il lui a paru intéressant de publier une première étude générale de ces problèmes, et d'examiner sommairement les conditions d'application du principe d'organisation économique au fonctionnement des institutions et à l'activité des médecins traitants des assurés. Tel est l'objet de la première partie du présent ouvrage, dont la rédaction a été confiée au D r Walter Pryll, qui fut, pendant plusieurs années, médecin-chef d'une grande caisse et d'une grande union nationale de caisses d'assurance, et qui, grâce à cette situation et, ultérieurement, grâce à ses fonctions au Bureau international du Travail, a pu acquérir à la fois les connaissances pratiques et l'information internationale nécessaires pour un tel travail. La deuxième partie a un caractère exclusivement documentaire. Elle contient une analyse des législations, réglementations et directives relatives au traitement et à la médication économique en Allemagne, en France, en Grande-Bretagne, en Hongrie, en Pologne, en Tchécoslovaquie et en Yougoslavie. La troisième partie a un caractère international. Elle rend compte des travaux du Comité d'experts convoqué par le Bureau international du Travail, des conclusions adoptées par ce comité, ainsi que de la position prise, sur les questions de traitement et de médication économiques, par l'association professionnelle internationale des médecins et la Conférence internationale de la mutualité et des assurances sociales.

12 xn PEÉFACE Le but de cette étude est de mettre à la disposition des administrations nationales, des institutions d'assurance-maladie et des associations professionnelles de médecins, une documentation qui leur permettra de poursuivre leurs efforts en faveur d'une organisation à la fois plus rationnelle et plus économique des prestations en nature de l'assurance-maladie.

13 PREMIERE PARTIE LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE INTRODUCTION Les institutions d'assurances sociales doivent faire de leurs ressources l'emploi le plus économe. Les ressources des institutions d'assurances sociales sont forcément limitées, car les assurés sont, en majeure partie, des salariés et appartiennent aux éléments économiquement faibles de la population. Les cotisations des assurés constituent un prélèvement sur des salaires généralement modestes ; ces cotisations ne peuvent excéder une certaine limite sans risquer de compromettre la satisfaction d'autres besoins vitaux des assurés. L'assuré moyen se trouve par ailleurs dans un état psychophysique fort différent de celui de l'homme aisé. Les conditions professionnelles, économiques et sociales de son existence impliquent un risque permanent pour sa santé, et toute affection peut entraîner pour lui l'incapacité de travail et la perte de l'emploi. La réaction des assurés en face de la maladie ou simplement du risque de maladie diffère par suite, dans la plupart des cas, de celle des personnes qui ne disposent pas que de leur salaire pour vivre et dont l'existence repose sur une base stable. Ressentant les symptômes du mal sans en connaître l'origine ou la nature, les assurés sont facilement en proie à des craintes pour leur avenir, et ils attendent de l'assurance une aide étendue, un traitement et une médication efficaces, ainsi qu'une protection contre les suites économiques éventuelles de la maladie.

14 2 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE Pour maintenir l'équilibre indispensable entre leurs ressources limitées et les besoins des assurés, les institutions d'assurance doivent organiser leurs prestations, dans chaque cas d'espèce comme dans l'ensemble, en respectant les principes d'économie et d'efficacité et en recherchant le meilleur rendement possible avec le minimum de frais. Les institutions d'assurance ne peuvent réaliser le but général de l'assurance ni appliquer le principe d'économie dans l'assistance médicale qu'avec la coopération consciente et réfléchie des médecins traitants. Les médecins, bien qu'habitués de tout temps à adapter les mesures qu'ils prescrivent à la situation de fortune de leurs patients, tiennent d'ailleurs compte de l'exigence légitime des organismes d'assurance et renoncent à un traitement coûteux lorsque le même effet curatif peut être obtenu, dans le même laps de temps, par des moyens moins dispendieux. Les médecins apprennent du reste très rapidement, par leur expérience, que l'observation de la règle fondamentale de la médecine moderne selon laquelle, dans le diagnostic, la thérapeutique et la prévention, il importe de considérer non seulement la maladie pour laquelle il est fait appel au médecin, mais également la personnalité du malade ainsi que les conditions professionnelles, économiques et sociales dans lesquelles il vit se révèle particulièrement efficace dans le traitement des assurés sociaux et constitue une application fort importante du principe d'économie. Les règles fondamentales d'un traitement à la fois efficace et peu coûteux sont exposées dans les publications scientifiques médicales, en particulier dans les ouvrages et les revues destinés aux praticiens, encore que le principe d'économie n'y soit pas toujours pris en particulière considération. Ces règles sont d'ailleurs couramment employées et leur champ d'application est très vaste. La présente étude groupe systématiquement les règles dont il s'agit tant qu'elles visent l'assistance curative et préventive aux assurés sociaux et aux membres de leur famille ; elle ne tend pas à apporter des éléments nouveaux, mais se borne à rappeler certains critères qui passent parfois à l'arrière-plan et dont l'observation est, pour la collectivité assurée, d'une importance particulière. Nous essayerons d'analyser tous les aspects de l'activité des médecins traitants, du point de vue de l'application du principe d'économie. Cette activité n'a pas fait encore, à notre connaissance, l'objet d'une étude d'ensemble partant de ce principe. L'organisation, au point de vue de l'économie, de l'activité des médecins

15 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 3 traitants des assurés sociaux a déjà été analysée, dans certains pays, dans diverses publications, mais n'a été examinée le plus souvent que sous tel ou tel aspect particulier ; nous avons tenté de l'envisager dans son ensemble. On ne trouvera donc pas ici de règles nouvelles, ni de principes rigides : nous nous efforcerons de mettre en lumière des principes reconnus ; nous rappellerons les problèmes qui se posent, sans faire de suggestions quant à leur solution pratique, ni aux mesures d'organisation que celle-ci comporterait. Le but de l'étude est uniquement de faciliter la discussion de ces problèmes et de contribuer à développer, chez les médecins traitants, l'atmosphère favorable à l'application du principe d'économie dans l'assurancemaladie. La première partie de l'étude comprend cinq chapitres. Le premier traite du principe d'économie comme tel et de son application générale dans l'assurance-maladie. Dans le second chapitre, sont examinées les possibilités d'appliquer le principe d'économie à l'activité des médecins traitants des assurés sociaux. Les trois chapitres suivants ont trait à l'application du principe d'économie respectivement au diagnostic, à la thérapeutique, ainsi qu'à l'activité préventive des médecins traitants des assurés sociaux. Ces trois chapitres comportent un même plan : nature et portée du principe d'économie, son application à la maladie, à la personnalité, aux conditions économiques et sociales du malade.

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17 CHAPITRE I LA NATURE DU PRINCIPE D'ÉCONOMIE ET SON APPLICATION DANS L'ASSURANCE-MALADIE SOCIALE 1. Le principe d'économie NATURE T>V PRINCIPE D'ÉCONOMIE Le principe d'économie ou principe de rationalité économique a, de tout temps, joué un rôle important dans l'économie en général et dans la technique. On s'est plus particulièrement efforcé, au cours des dernières dizaines d'années, d'en mieux préciser la nature ; son influence se fait aujourd'hui sentir dans presque tous les domaines de la vie humaine. Ce principe commande un mode de comportement déterminé : les fonctions ne doivent pas seulement être exercées d'après les capacités personnelles, selon l'intuition ou les usages, mais doivent, dans chaque domaine de l'action, procéder d'une réflexion mûrie et tendre à obtenir le maximum d'efficacité avec le minimum de frais. On dira d'un homme qu'il se nourrit empiriquement lorsqu'il consomme les aliments qui lui plaisent et qu'il estime lui convenir. Le régime alimentaire sera, par contre, rationnel si, les besoins de l'individu en calories, vitamines, etc. ayant été préalablement déterminés, sa nourriture comporte le genre et la quantité d'aliments qui sont jugés nécessaires dans l'état actuel des connaissances scientifiques, et qui le rassasient et le satisfont à la fois avec le minimum de frais. Pour se conformer au principe d'économie, il importe de bien déterminer le but qu'on se propose, de choisir les méthodes et les moyens les plus rationnels pour l'atteindre et de les appliquer de manière à éviter toute dépense superflue.

18 6 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Il est indispensable, lorsqu'on se propose d'atteindre un but donné en se conformant au principe d'économie, de se faire une idée claire de la nature de ce but, afin d'orienter les efforts dans la bonne direction, sans risquer de négliger des éléments essentiels de la question ou de se laisser détourner par un aspect secondaire ou étranger. Après avoir nettement précisé le but, il conviendra de déterminer les moyens les plus appropriés pour l'atteindre ; il faudra pour cela choisir parmi tous les moyens disponibles, appropriés, adéquats, nécessaires, suffisants et d'un prix raisonnable, ceux qui, dans le cas donné, réalisent ces diverses exigences de la manière la plus satisfaisante. On considère comme adéquat le moyen qui est conforme au but et qui tend en quelque sorte naturellement vers lui. On entend par moyen approprié celui qui est entièrement conditionné par l'objectif en question et permet de l'atteindre complètement. Un moyen doit être considéré comme nécessaire lorsqu'il est indispensable et que, seul parmi tous les moyens disponibles, il garantit la réalisation sûre et parfaite du but visé, qui ne saurait être atteint de quelque autre manière. Un moyen est suffisant s'il suffit exactement pour atteindre le but visé ; s'il dépassait la mesure exactement nécessaire, il serait excessif ; s'il ne l'atteignait pas, il serait insuffisant. Un moyen sera considéré comme d'un prix raisonnable si, pour son prix, il permet d'obtenir le meilleur rendement ; il ne devra pas être de qualité inférieure et choisi, par parcimonie, en raison uniquement de son bon marché ; il ne devra pas être choisi, d'autre part, par négligence, parmi les moyens inutilement coûteux. Il faudra avoir recours, non seulement aux méthodes anciennes irremplaçables, mais aussi aux méthodes et moyens plus modernes qui ont déjà fait leurs preuves, dans tous les cas évidemment où l'application ou l'utilisation de ces méthodes ne comporte pas de difficultés spéciales. Les méthodes et moyens choisis devront être appliqués de manière à assurer, à chaque branche de l'activité, le maximum de rendement avec le minimum de dépense. Voici un exemple concret pris dans la pratique médicale courante : Le praticien est appelé à prendre des mesures pour étancher la soif d'un malade. Il commencera par en déterminer la cause

19 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 7 et examinera ensuite s'il convient de faire boire le malade ou de lui recommander seulement de maintenir sa bouche humide (au moyen de rinçages, etc.). Supposons qu'il se prononce pour la boisson : il a le choix dans le ménage du malade, entre de l'eau fraîche, de l'eau minérale, de l'eau avec du jus de fruit, du lait, du thé ou du café. Il juge que dans le cas donné, l'eau minérale et le thé conviennent également au malade, et il se prononce finalement pour le thé, parce que plus économique que l'eau minérale. Le médecin ne fera préparer et servir au malade, chaque fois, que la quantité de thé strictement nécessaire pour étancher la soif. Mettre pleinement en lumière le but poursuivi et prévenir autant que possible toutes les difficultés qui peuvent se produire pendant sa réalisation, exigent un effort tout particulier. L'homme qui en a la charge doit y consacrer toutes ses capacités intellectuelles et morales, ses connaissances techniques et son expérience. C'est seulement à ce prix que le médecin peut réaliser complètement le dessein du principe d'économie, c'est-à-dire diminuer les risques, éviter toute dépense de forces inutile, réduire ses propres efforts en prévenant des jugements et des actes erronés. TJ6 Tvrin.cÌT)8 d-'économie est de nature rationnelle, mais il exclut toute mécanisation et toute routine même perfectionnée. LES LIMITES DE L'APPLICATION DIT PRINCIPE D'ÉCONOMIE De même qu'il n'existe pas dans le domaine de l'économie en général de loi ayant une valeur universelle, de même le principe d'économie ne fournit pas une méthode ou règle générale permettant d'obtenir dans chaque cas l'effet désiré avec le minimum de dépense. Le principe d'économie ne représente qu'un critère relatif de la rationalité de l'action, notamment dans le domaine de la technique et de l'organisation, où la règle de la mesure la moins coûteuse est applicable. Le même principe se trouve plus ou moins en défaut, lorsque sa réalisation se heurte à des difficultés inhérentes à la nature même des choses ; il cesse complètement d'être applicable dans les cas où des facteurs irrationnels jouent dans l'action un rôle prépondérant. Même dans les domaines de la technique et de l'organisation, le principe d'économie ne se trouve guère appliqué, dans la vie courante, de manière intégrale. L'expérience prouve que ce n'est

20 8 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE que dans certaines des entreprises que l'on applique ce principe avec quelque vigueur. Les institutions d'assurances sociales doivent s'inspirer du principe d'économie et leurs organisation et fonctionnement s'y adapter le plus complètement possible. Ces institutions sont tenues par la loi d'administrer, avec la prudence d'un tuteur, les fonds qui leur sont confiés. L'application du principe d'économie est cependant circonscrite et ne peut aller au delà de certaines limites. 2. L'application du principe d'économie dans l'assurance-maladie sociale Dans de nombreux pays, l'assurance sociale est un instrument à la fois important et économique pour réaliser une politique et une économie sanitaires visant à conserver et à améliorer, par des méthodes rationnelles, la santé des individus et de la masse de la population. L'économie sanitaire des Etats doit tenir compte des modifications produites par les progrès de la technique, des méthodes de production et de la civilisation industrielle. De nos jours, les conditions d'existence sont en général plus favorables que jadis ; en particulier, les conditions de logement et d'alimentation se sont considérablement améliorées. La population de l'europe qui, durant douze siècles, jusqu'en 1800, n'avait jamais dépassé 180 millions d'habitants, a augmenté pendant la période jusqu'à atteindre 460 millions d'individus, et celle des Etats-Unis s'est élevée à 100 millions. Le type moyen de l'européen et de l'américain est plus sain et plus vigoureux que ses ancêtres. Ces masses d'êtres humains, où prédominent les individus peu fortunés, veulent participer à la civilisation industrielle ; elles organisent en conséquence leur genre de vie et imposent en particulier à l'etat des tâches plus lourdes et lui confèrent des pouvoirs plus étendus qu'autrefois. L'Etat doit surveiller et améliorer, par des mesures thérapeutiques et prophylactiques, la santé des individus et de la nation. La santé et la maladie ne sont plus des questions privées, puisqu'elles conditionnent le bien-être de la communauté. L'Etat garantit à ses citoyens le droit à la santé et leur impose d'autre part le devoir de veiller sur leur santé. Les instruments de cette économie sanitaire moderne qui a

21 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 9 déjà produit une prolongation de la durée moyenne de la vie, sont, d'une part, l'hygiène publique, d'autre part, l'assurance sociale. Les exigences croissantes de la technique et de la production entraînent pour l'homme le risque d'être frappé, sans qu'il y ait faute de sa part, par la maladie, un accident, une infirmité, et d'être plongé dans la misère matérielle. Sont particulièrement exposées à ce péril les personnes économiquement faibles, dont la capacité de travail est l'unique ressource et qui, vu la modicité de leur salaire, ne peuvent se prémunir elles-mêmes par l'épargne ou par d'autres mesures de prévoyance individuelle. Les risques qui se réalisent frappent aussi bien l'ouvrier que sa famille. Ainsi, la maladie implique des soins à donner au malade et la nécessité de pourvoir à son entretien et à celui de sa famille pendant la durée de l'incapacité résultant de la maladie. Les conséquences des risques varient selon le nombre des individus peu fortunés et selon la gravité et la fréquence des cas ; elles menacent la capacité de production de la collectivité. Cette rançon du développement technique et économique moderne fut à l'origine des assurances sociales qui se sont révélées aptes à prévenir les risques ou à en atténuer les conséquences, en observant le principe d'économie. Les individus menacés peuvent se prémunir contre le risque de maladie et d'incapacité en faisant des économies de leur propre initiative, ou en contractant une assurance volontaire ; ces mesures exigent non seulement de la force morale, mais encore une certaine marge dans le revenu matériel permettant de faire des économies. Or, fréquemment le travailleur, malgré sa meilleure volonté, n'a pas les ressources nécessaires pour faire acte de prévoyance, si bien qu'abandonné à lui-même, il tombe dans la misère. L'assurance sociale est plus économique que la mise à la disposition des individus, par l'etat, des moyens matériels propres à combattre cette misère. L'assistance publique suppose la possibilité pour l'etat de verser des sommes assez considérables. Elle entraîne aussi un double danger : d'une part, elle écarte l'esprit de prévoyance et habitue l'individu à ne compter que sur les secours de l'etat ; d'autre part, elle risque de schématiser et de rendre coûteuses les mesures de prévoyance. Entre les deux solutions extrêmes l'épargne et la prévoyance individuelle et, d'autre part, l'assistance publique, il y en a une troisième : l'assurance sociale organisée avec l'appui de l'etat ; les individus menacés par les risques sont groupés dans des orga-

22 10 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE nismes qui les protègent contre les risques et qui interviennent pour en réparer les conséquences. L'assurance sociale est rationnelle et implique l'application du principe d'économie ; ce principe s'impose aux institutions d'assurance, à leurs organes et à leurs membres. LA GESTION DE L'ASSTJRANCE-MALADIE Les caisses-maladie sont appelées à fournir aux bénéficiaires de l'assurance les prestations prévues par la loi ou les statuts. Pour couvrir leurs dépenses, elles reçoivent des cotisations dont le montant ne dépasse point la mesure strictement nécessaire en vue de leur permettre d'accomplir leur tâche et de constituer les réserves de prévoyance indispensables. Les administrateurs de caisses sont responsables du service des prestations, celui-ci devant comprendre les prestations appropriées et suffisantes, fournies dans la mesure nécessaire et d'une manière consciencieuse. Les prestations accordées doivent demeurer toujours dans le cadre de la loi et des statuts et ne peuvent être refusées, lorsque les conditions de leur attribution sont remplies. Les caisses-maladie sont généralement tenues d'accorder des prestations en espèces et en nature, en biens matériels et en services. Les biens matériels comprennent ceux qui sont rapidement consommés, tels que les indemnités de maladie, les médicaments, et ceux qui sont d'un usage plus durable comme les lunettes, les bandages herniaires, etc. Les services comprennent des prestations personnelles (comme l'assistance des médecins, des médecins-dentistes, des infirmières, des masseurs) et l'utilisation d'institutions permanentes (hôpitaux, sanatoria, établissements thermaux, etc.). Les administrateurs des caisses-maladie ont à résoudre un problème d'un genre particulier. Les assurés sont, nous l'avons dit, en raison de leur situation professionnelle, économique et sociale, particulièrement exposés aux risques de maladie et la maladie entraîne fréquemment pour eux l'incapacité de travail et la perte de l'emploi ; la réaction des assurés à l'égard des maladies dont ils sont atteints ou menacés est, par suite, totalement différente de celle de personnes dont la situation matérielle est stable et indépendante des interruptions passagères de l'activité professionnelle et qui vivent dans des conditions d'hygiène satisfaisantes. D'autre part, afin d'éviter que les salaires ne se trouvent trop

23 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 11 lourdement grevés, la loi fixe très strictement le taux de la cotisation à l'assurance-maladie, prélevée sur les salaires des assurés. De même, la quote-part à la charge de l'employeur est déterminée avec la plus grande prudence. Les caisses-maladie se trouvent, par suite, dans la nécessité de réaliser de la manière la plus judicieuse l'équilibre indispensable entre les besoins particuliers des assurés et leurs ressources limitées (administration rationnelle). La solution de ce problème réside dans l'application du principe d'économie. L'APPLICATION DU PRINCIPE D'ÉCONOMIE A LA GESTION DES CAISSES ET AU SERVICE DES PRESTATIONS Les institutions d'assurance-maladie s'efforcent de réaliser, dans les divers domaines de leur activité, le maximum de rendement avec le minimum de dépenses. On a de plus en plus recours pour atteindre ce but aux statistiques, aux comparaisons et aux mesures de contrôle. Le principe d'économie domine de plus en plus nettement l'activité des institutions d'assurance. Il en est ainsi tout particulièrement, comme nous le montrerons plus loin, en ce qui concerne l'aménagement des prestations ; celui-ci suit un cours rationnel lors même qu'il ne peut être basé sur un plan méthodique préétabli. Organisation externe et interne L'administration doit être, dans les questions importantes comme dans les moindres détails, à la fois consciencieuse et peu coûteuse, quelles que puissent être par ailleurs la difficulté et la multiplicité des tâches qui lui incombent. En vertu du principe d'économie, le nombre et la capacité des institutions d'assurance ne doivent pas dépasser la mesure de ce qui est nécessaire, approprié et suffisant, ni rester en deçà de cette mesure. Là où les institutions d'assurance sont nombreuses et où les effectifs des assurés sont variables, il importe de vérifier, de temps à autre, la capacité et l'efficacité de chaque institution d'assurance, afin de l'adapter aux besoins réels. Dans les pays en voie d'industrialisation, l'augmentation du nombre des assurés peut provenir de ce que les groupes sociaux qui ont besoin des assurances sociales représentent une fraction de plus en plus importante de l'ensemble de la population ; elle peut être due à la transformation structurelle de l'industrie, à

24 12 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJKANCE-MALADIE l'augmentation de la proportion d'emplois administratifs, au fait que les personnes qui font partie, à un moment donné, d'une caissemaladie ne la quittent plus, etc. Cet accroissement peut exiger, de temps à autre, un regroupement des institutions d'assurance. Une caisse-maladie comptant membres peut offrir, en effet, une plus grande stabilité que dix caisses comptant chacune membres ; une caisse-maladie comptant membres appartenant à des professions et à des catégories d'âge diverses peut être, d'autre part, plus stable qu'une caisse-maladie qui groupe membres appartenant tous à la même profession. En 1914, on comptait, en Allemagne, caisses-maladie, alors qu'en 1926 leur nombre n'était plus que de 7.600, en 1934 : 6.249, en 1935 : 5.838, en 1936 : Le nombre moyen de membres d'une caisse-maladie locale, qui était en 1885 de 415 environ, était, par contre, en 1926, de près de 5.900, en 1935 de près de En Grande-Bretagne, le nombre des institutions d'assurance est passé de (2.481 caisses reconnues et sections locales), en 1912, à (1.042 caisses reconnues et sections locales), en , à (985 caisses reconnues et sections locales) en Dans l'assurance-maladie libre en Belgique, le nombre des sociétés mutuelles a été de en 1921, de en 1930 et de en 1932, alors que le nombre des mutualistes est passé de çn 1921 à en Il est également nécessaire, en vertu du principe d'économie, d'améliorer et de perfectionner constamment les méthodes d'administration intérieure et de contrôle, de manière, par exemple, à assurer l'enregistrement régulier des entrées de nouveaux membres ou des changements de salaires ; à établir rapidement et avec exactitude le montant des cotisations dues et les faire rentrer sans retards inutiles ; à assurer la bonne sélection ainsi que la formation satisfaisante des employés appelés à entrer en contact avec les assurés malades, soit dans les bureaux, soit comme contrôleurs des malades ; à déterminer avec toute la précision désirable les cas qui doivent être soumis aux médecins-conseils, etc. Champ d'action de l'assurance Il est indispensable d'avoir recours à la statistique pour déterminer le champ d'action de l'assurance, conformément aux exigences du principe d'économie. La statistique permet en effet

25 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJKANCE-MALADIE 13 de saisir les éléments économiquement faibles de la population qui se trouvent dans une position ou bien supérieure ou bien inférieure à celle des ouvriers et des employés assurés, mais qui ont, eux aussi, besoin de la protection d'assurance. Il est possible, d'autre part, à l'aide de la statistique, de dépister les éléments de la population qui, bien qu'ayant besoin de l'assurance, doivent cependant en être exclus parce qu'ils ne sont pas dans une situation qui permette de les assurer, et qui doivent, pour cette raison, être confiés à l'assistance sociale. Attribution des prestations Le principe d'économie joue également un rôle très important dans l'attribution des prestations. Il va de soi que les administrateurs des institutions d'assurance doivent chaque fois, avant d'accorder une prestation, vérifier, au plus près de leur conscience, si le cas relève ou continue à relever effectivement de l'assurance, et qu'ils doivent refuser la prestation lorsque la demande n'est pas suffisamment fondée. Les institutions d'assurance ont acquis avec le temps une très grande expérience dans ce domaine. Elles ont perfectionné, entre autres, les méthodes permettant de démasquer les assurés qui, poussés par l'avidité, exagèrent ou simulent une affection ; elles ont appris de même à distinguer entre les cas qui ne constituent pas ou ont cessé de constituer des maladies au sens de l'assurance, et les processus pathologiques qui exigent effectivement un traitement ; elles savent distinguer, d'autre part, entre les prestations objectivement nécessaires, considérées comme telles par le médecin, et celles qui ne répondent qu'à un désir purement subjectif de l'assuré. La règle selon laquelle les institutions d'assurance ne doivent pas accorder un traitement compliqué et coûteux lorsque le même effet curatif peut être obtenu par des moyens plus simples et moins onéreux, constitue une importante application du principe d'économie. Les institutions d'assurance ont pu se convaincre, par expérience directe, qu'il y va de leur propre intérêt, et, partant, de celui de la collectivité des assurés, d'accorder aux malades des prestations suffisantes et appropriées. Les caisses demandent ellesmêmes, avec toujours plus d'insistance, qu'on mette à la disposition des malades, dans la forme et dans la quantité qu'exige leur situation individuelle, tous les moyens et les méthodes de traitement préconisés par la science et éprouvés dans la pratique, dans la mesure où ils peuvent être fournis ou utilisés sans diffi-

26 14 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE cuité spéciale ni dépense excessive. Les caisses s'efforcent ellesmêmes, de plus en plus, d'empêcher que les malades ne soient soignés ni à l'aide de méthodes de qualité inférieure, choisies uniquement par parcimonie, ni à l'aide des méthodes trop onéreuses, prescrites sans discernement suffisant. Le principe d'économie exige d'autre part que les institutions d'assurance veillent à ce que les prestations accordées obtiennent, dans chaque cas d'espèce, le rendement optimum. Elles peuvent, par des mesures diverses, amener les assurés à observer les règlements établis pour les malades et à se conformer scrupuleusement aux prescriptions du médecin ; elles peuvent recourir à des contrôles spéciaux pour découvrir les malades qui n'observent pas les prescriptions du médecin avec toute la conscience voulue, qui dépassent, par exemple, dans leurs sorties, la durée permise, ou qui acceptent des travaux durant la période où ils sont indemnisés par l'assurance pour incapacité de travail ; elles peuvent obliger ces malades à rendre compte de leurs manquements. Les institutions d'assurance doivent veiller également à ce que le traitement hospitalier soit prescrit et appliqué conformément aux exigences du principe d'économie ; elles peuvent notamment demander à leurs collaborateurs médicaux de s'inspirer, en ordonnant l'hospitalisation, de certaines règles médicales strictes ou de directives sociales définies ; de limiter, par exemple, la durée de l'hospitalisation de manière à ne pas dépasser la mesure nécessaire et suffisante, de prendre en temps voulu les dispositions nécessaires pour assurer un traitement complémentaire éventuel, etc. Prophylaxie C'est au nom du principe d'économie que les institutions d'assurance ont pris l'initiative de recourir à des mesures préventives. Il est en effet non seulement plus facile, mais surtout moins coûteux de prévenir une affection que de guérir et d'indemniser un malade. Les tendances modernes de l'assurance-maladie, qui visent au relèvement et à la stabilisation des conditions sanitaires et du mode d'existence des couches sociales économiquement faibles, s'inspirent, elles aussi, de l'idée de rationalité économique. Le législateur procède généralement, dans ce domaine encore, conformément au principe d'économie. Ce n'est que lorsque l'action préventive initiale se sera pleinement développée et qu'il apparaîtra, sur la base des résultats obtenus, qu'une extension

27 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 15 de cette action se justifie réellement, qu'il autorisera les caissesmaladie à prendre des mesures sur une large échelle. Celles-ci pourront comporter, par exemple, l'institution d'un examen médical périodique pour certaines catégories d'assurés, en vue de diminuer systématiquement, par des mesures préventives, le risque de maladie et d'abaisser ainsi les dépenses de l'assurance. 3. Les limites de l'application du principe d'économie REMARQUES GÉNÉRALES La réserve observée par le législateur à l'égard d'une réalisation rigoureuse du principe d'économie et la lenteur qu'il a apportée à donner satisfaction, dans ce domaine, aux préoccupations des caisses témoignent des limites auxquelles se heurte l'application de ce principe dans l'assurance-maladie. Ces limites tiennent à des facteurs très divers. Il s'agit tantôt d'obstacles d'ordre matériel ou psychologique qui ne peuvent être écartés, tantôt de difficultés inhérentes à l'imperfection générale de toute institution humaine. Il faudra, dans chaque cas concret, déterminer quelle est la source de ces difficultés. Nous en indiquerons quelques-unes. ORGANISATION Des difficultés insurmontables peuvent se présenter même dans l'organisation extérieure de l'assurance obligatoire ou dans le groupement des assurés. Quand on introduit, par exemple, l'assurance-maladie dans un pays qui n'en possédait pas encore, on peut être tenté de choisir, comme la forme économiquement la plus avantageuse, une organisation centralisée possédant le pouvoir de créer, selon les besoins, des sections régionales ou locales. Mais la création d'une organisation de ce genre est déjà fiée à certaines conditions restrictives ; elle devra être adaptée à la structure administrative du pays, aux particularités psychologiques de ses habitants, et tenir compte, par ailleurs, de la nature des institutions d'assurance déjà existantes et qu'elle est appelée à absorber ou à s'agréger. L'exemple du plus ancien système d'assurance obligatoire, l'assurance-maladie allemande, prouve, d'autre part, que les

28 16 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE méthodes d'administration économique peuvent parfaitement se concilier avec l'existence d'une pluralité de types d'institutions d'assurance, comprenant des institutions petites, moyennes et grandes. Certaines d'entre elles ont si bien fait leurs preuves qu'il ne saurait guère être question de les supprimer. On estime notamment que le contact étroit qui existe, dans les petites caisses d'assurance, entre les organes directeurs et les assurés favorise la. bonne administration. Dans d'autres pays également, les institutions déjà existantes au moment de l'introduction de l'assurance obligatoire, telles que les caisses-maladies professionnelles créées pour certaines catégories de salariés, ou les sociétés d'assurancemaladie créées par des médecins ont pu se maintenir tout en passant sous le contrôle de l'etat. Il n'existe pas de forme d'organisation susceptible de convenir indifféremment à tous les pays. Si, lors de l'introduction de l'assurance-maladie dans un pays, on décide de créer plusieurs types d'institutions d'assurance, chacun d'eux doit être déterminé le plus rationnellement possible. On ne possède pas encore, sur ce point, d'expériences définitives. Alors que, dans de nombreux pays, la centralisation ou du moins la concentration des institutions d'assurance est considérée comme peu économique, il est d'autres pays, par contre, ou la centralisation ou la concentration des caisses est jugée particulièrement rationnelle. CHAMP D'ACTION DÉ L'ASSURANCE Il semble peu probable que l'on puisse, pour déterminer les nouveaux groupes de personnes qu'il y aurait lieu d'inclure dans l'assurance, se baser uniquement sur le principe d'économie. Le législateur peut se voir amené à renoncer en raison de l'opposition de certains groupes qui ne veulent pas se soumettre à l'assurance obligatoire à l'extension de l'assurance à des catégories professionnelles, dont l'inclusion dans l'assurance obligatoire lui paraîtrait par ailleurs souhaitable. Le législateur peut, par contre, se trouver amené à étendre l'assurance obligatoire à certaines catégories professionnelles bien que leur incorporation à l'assurance entraînera pour celle-ci de lourdes charges. C'est ainsi que les domestiques représentent dans la plupart des pays des «mauvais risques» ; il convient néanmoins de les comprendre dans le champ d'application de l'assurance, leur situation économique et sociale étant précaire.

29 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 17 PRESTATIONS Les institutions d'assurance ne sont pas b'bres de modifier de leur propre initiative les règles que la loi ou l'autorité de contrôle ont fixées en vue de leur gestion économique, alors même que les modifications envisagées auraient pu les mettre en état d'accorder des prestations égales ou supérieures à celles prévues par la loi. C'est ainsi, par exemple,.qu'une institution d'assurance pourrait, afin d'appliquer le principe d'économie d'une manière plus logique et plus stricte, vouloir modifier le contrat collectif national sur les honoraires médicaux et obtenir une meilleure répartition des praticiens dans sa circonscription, cela en vue de diminuer les dépenses pour les prestations médicales. On peut imaginer que dans un tel cas l'autorité de surveillance ou bien refusera d'autoriser la réahsation de tels projets ou bien n'accordera son autorisation que dans des circonstances exceptionnelles, et en la subordonnant à des restrictions rigoureuses. Le législateur ne pourra pas toujours, d'autre part, se laisser déterminer en réglementant les prestations des caisses, par des considérations exclusivement économiques. Il pourra se heurter dans ce domaine à des limites financières, qu'il ne sera pas libre de dépasser. Il se verra obligé, dans maint cas, de rejeter des propositions qui lui paraîtront économiquement fondées, ou d'en adopter d'autres, qui ne se justifieront pas au point de vue économique, mais que les nécessités politiques ou autres lui imposeront. PROPHYLAXIE Les institutions d'assurance ne sont pas libres non plus de dépasser, de leur propre initiative, les buts et les limites que les lois fixent à leur activité. Elles ne doivent pas, par exemple, affecter les ressources dont elles disposent à des mesures de prophylaxie individuelle ou collective, si la loi ne prescrit pas ou n'autorise pas expressément ces mesures. Elles doivent maintenir leur activité dans le cadre tracé par la loi, même si elles se voyaient obligées, de ce fait, de renoncer à certaines économies ou à une utilisation plus rationnelle de leurs ressources. Elles doivent exiger de leurs collaborateurs qu'ils se conforment également à ce principe. Les indications qui précèdent suffisent pour montrer, d'une manière générale, les limites auxquelles l'application du principe d'économie se heurte dans l'assurance-maladie. 2

30 18 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Il convient d'examiner maintenant la question de savoir si, en dépit de ces limitations considérables, l'application du principe d'économie a pu donner, dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, des résultats féconds. La réponse est affirmative et il serait aisé de citer quelques exemples empruntés soit à la législation, soit aux méthodes d'administration actuellement appliquées dans l'assurance. Du point de vue de l'étude présente, il paraît plus utile cependant de montrer comment le principe d'économie a déterminé le développement graduel caractéristique des prestations de l'assurance-maladie. 4. L'influence du principe d'économie sur le développement des prestations de l'assurance-maladie TENDANCES GÉNÉRALES L'application du principe d'économie a eu pour effet d'améliorer et de diversifier les prestations des caisses ainsi que de simplifier, pour les assurés, les formalités auxquelles leur attribution est subordonnée. Les prestations sont en voie d'évolution plus ou moins avancée selon les pays ; celle-ci n'est encore qu'à ses débuts dans certains pays, alors que dans d'autres elle a parcouru plusieurs étapes. Cependant, cette évolution n'est encore nulle part achevée. Elle accuse partout les mêmes tendances et passe par des phases identiques, comme si elle s'effectuait selon un même plan fondamental ; elle ne repose cependant pas sur un plan, mais résulte uniquement de l'application du principe d'économie, dont la force de propagation oriente partout l'aménagement des prestations dans la même voie rationnelle. LES ÉTAPES DE DEVOLUTION Dans de nombreux pays, les caisses d'assurance-maladie s'efforcent d'augmenter l'indemnité de maladie de manière à permettre au malade de se maintenir à son niveau social, même lorsqu'il a des charges de famille et que sa maladie se prolonge. Les prestations en nature, limitées autrefois au rembourse- ment des frais de médecine générale, ont été élargies et étendues et comprennent aujourd'hui, dans d'assez nombreux régimes d'assurance, des prestations variées et spécialisées.

31 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 19 Le traitement médical comporte actuellement dans presque tous les pays le recours à des médecins spécialistes, à des médecinsdentistes, l'hospitalisation, le séjour dans des cliniques, sanatoria, stations balnéaires, etc. Afin de rendre les prestations médicales aussi efficaces et économiques que possible, les caisses de certains pays s'efforcent de mettre à la disposition des médecins les moyens les plus perfectionnés de diagnostic et de traitement. A cet effet, certaines caisses ont conclu des conventions avec des institutions possédant des établissements appropriés et d'autres ont créé leur propre outillage sanitaire et de médecine sociale. Cette évolution a amené une transformation particulièrement féconde du principe qui régit l'octroi des prestations et qui en détermine la forme : l'assurance ne se borne plus à indemniser l'assuré pour la perte de salaire subie par suite de maladie ; elle veille elle-même au rétablissement du malade, en prenant toutes les mesures nécessaires pour amener une guérison prompte et complète. Elle gagne ainsi en efficacité et en portée sociale, tout en devenant plus économique. Pour être réellement économique, l'aide fournie à l'assuré doit être portée au sein même de la famille où il renouvelle journellement son énergie vitale et sa force de travail ; c'est pourquoi l'assurance cherche à étendre sa protection aux membres de la famille de l'assuré. Elle a commencé par accorder une assistance à la femme enceinte, tout d'abord au moyen d'allocations en espèces avant et après l'accouchement, et plus tard en prenant à sa charge les soins du médecin accoucheur et de la sage-femme, en fournissant les médicaments et autres moyens thérapeutiques, en assumant les frais de consultation aux femmes enceintes et de soins aux nouveau-nés, en payant des allocations d'allaitement, etc. Par la suite, l'assurance a accordé également, dans de nombreux pays, aux autres membres de la famille de l'assuré, en cas de maladie, des prestations en nature comprenant le traitement médical, la fourniture de médicaments et d'autres moyens curatifs. Le principe selon lequel il est plus aisé et moins coûteux de prévenir les maladies menaçantes que de guérir les affections et de dédommager les malades donne lieu, dans la pratique, aux applications les plus variées, qui s'accommodent aux progrès continus de la médecine sociale. Les premières mesures de prévoyance sociale prises en vertu de ce principe, en faveur de la femme enceinte, de l'accouchée et du nouveau-né, furent bientôt suivies de l'extension de l'assis-

32 20 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MAEADIE tance médicale aux membres de la famille de l'assuré, lesquels se trouvèrent ainsi, de même que ce dernier, soumis à un contrôle médical permanent. Les institutions d'assurance s'efforcent de diminuer les risques à leur charge et d'élever le niveau de santé des assurés. Divers moyens sont mis en œuvre par l'assurance. Ainsi, par exemple, de nombreuses institutions d'assurance participent largement à la propagande systématique des règles d'hygiène et à l'action entreprise pour lutter contre les maladies sociales. Un certain nombre d'institutions d'assurance ne cessent de recommander aux médecins traitants des assurés d'examiner très attentivement chaque malade afin de dépister et de soigner aussitôt que possible toute maladie latente cachée ou larvée, ou à ses débuts. D'autres institutions d'assurance cherchent, en outre, soit par leurs propres moyens, soit en collaboration avec d'autres institutions de prévoyance, à améliorer les moyens et méthodes tant économiques que médicaux en vue de la prévention et du traitement. Cette action de prévention systématique vise à transformer un nombre toujours croissant d'assurés en éléments sains, et à réduire les mesures thérapeutiques au minimum inévitable ; elle tend à faire du médecin des assurés, dont la tâche consistait essentiellement jusque-là à traiter des malades, un conseiller dont le rôle est de veiller, comme un vrai médecin de famille, sur la santé des assurés ; l'assurance-maladie assume ainsi un rôle nouveau : celui de protéger la santé et la capacité de travail des éléments économiquement faibles de la population.

33 CHAPITRE II LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS SON APPLICATION A L'ACTIVITÉ DES MÉDECINS TRAITANTS 1. L'avis des institutions d'assurance et des médecins traitants sur les possibilités d'appliquer le principe d'économie à l'activité des médecins traitants des assurés en général Les institutions d'assurance ne peuvent accomplir leur tâche sans l'assistance de collaborateurs qualifiés : elles doivent, dans ce dessein, pouvoir compter en particulier sur la coopération intelligente des médecins. Dans les pays ou une partie importante de la population bénéficie de l'assurance-maladie, le sort des médecins qui doivent vivre de l'exercice de leur art est intimement hé à celui des assurés sociaux et des caisses d'assurance. Les institutions d'assurance et les médecins sont les gardiens de la santé des assurés ; leurs tâches sont à cet égard différentes, mais ils doivent, dans l'intérêt du but commun, s'entendre et coopérer. ' L'AVIS DES INSTITUTIONS D'ASSURANCE Les institutions d'assurance voient dans le médecin traitant le conseiller médical de l'assuré, jouissant de sa confiance et remplissant en même temps une importante fonction sociale pour le compte de la collectivité assurée. Elles donnent aux médecins traitants la possibilité de remplir leur tâche d'une manière satisfaisante, et leur procure une rémunération en cas d'assurance-remboursement, la garantie du paiement convenu qui constitue pour eux une source de revenus plus régulière et plus sûre que les honoraires de la pratique privée. Les institutions d'assurance estiment que le médecin traitant doit posséder toutes les qualités et connaissances spéciales néces-

34 22 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSTTRANCE-MALADIE saires pour soigner des ouvriers et des employés : il ne doit pas se borner au traitement de la maladie, il doit, en outre, conseiller le malade dans les questions morales et matérielles, propager chez les assurés des connaissances d'hygiène et viser plus encore qu'à guérir les maladies, à les prévenir. Les institutions d'assurance sont en droit de demander au médecin traitant qu'il connaisse parfaitement la structure et l'organisation administratives de l'assurance, et qu'il soit au courant des caractéristiques de l'activité du médecin des assurés ; elles s'attendent en particulier à ce qu'il reconnaisse et applique le principe d'économie comme règle générale de son action. Les institutions d'assurance considèrent que le médecin traitant garantit aux assurés qui ont réellement besoin de l'aide curative ou préventive de l'assurance la fourniture, d'une manière appropriée et suffisante, de toutes les prestations nécessaires, mais qu'il doit éviter, d'autre part, toutes les mesures superflues ou qui ne sont pas indispensables. Le médecin doit établir si l'assuré qui fait appel à ses conseils a effectivement besoin, en vue de la réalisation adéquate des buts de l'assurance, d'un traitement curatif ou préventif. Si le médecin constate que l'assuré qui le consulte est bien portant, mais a, au sujet de son état de santé, des craintes injustifiées, il devra l'éclairer ou le rassurer. Si, par contre, le médecin se trouve en présence d'un malade qui a besoin de soins, il devra appliquer le principe d'économie, en tenant compte de tous les éléments énumérés dans le premier chapitre ; il devra notamment choisir parmi les divers moyens de traitement disponibles en l'espèce qui sont à la fois nécessaires, reconnus par la science, approuvés dans la pratique,. ceux qui paraîtront les mieux appropriés pour le malade, et qui seront en même temps suffisants et peu coûteux ; il devra appliquer ensuite ces moyens de traitement de manière à obtenir le résultat le meilleur dans le délai le plus bref possible. Le malade ne pourra pas exiger l'application de méthodes compliquées et onéreuses, si le même résultat peut être obtenu tout aussi rapidement par des moyens plus simples et moins coûteux. Le médecin des assurés devra refuser l'application d'une mesure qui ne serait pas nécessaire ou aurait cessé de l'être. Les institutions d'assurance attachent une importance particulière à l'observation par les médecins de cette dernière règle. Elles doivent veiller, en effet, à ce que toute tentative d'abuser des ressources de l'assurance pour des prestations injustifiées soit

35 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 23 efficacement enrayée d'emblée, et elles doivent pouvoir compter dans ce dessein sur la coopération des médecins traitants. Les institutions d'assurance attendent du médecin qui accepte de traiter des assurés sociaux, qu'il se rende avant tout pleinement compte de la responsabilité qu'il assume quant à l'attribution consciencieuse des prestations de l'assurance, et qu'il refuse de se prêter à toute utilisation démesurée de ces prestations. Les institutions d'assurance se réservent d'ailleurs le droit de demander au médecin de justifier au point de vue économique les mesures qu'il prescri 1. Elles n'entendent nullement s'immiscer par là dans des questions médicales, ni manifester un manque de confiance à l'égard du médecin. Mais elles sont, en vertu de la loi, responsables de la bonne gestion des ressources de l'assurance, et elles ne peuvent s'acquitter de leurs devoirs que si on leur donne le moyen de s'informer dans toute la mesure nécessaire, de la manière dont les prestations* sont accordées. L'AVIS DES MÉDECINS TRAITANTS Selon les pays, les médecins ont plus ou moins rapidement reconnu qu'il était de leur devoir de contribuer pour leur part à empêcher tout appel abusif aux prestations de l'assurance, et d'appliquer le principe d'économie d'une manière aussi complète que possible, dans les diverses mesures leur incombant en tant que médecins des assurés. Les médecins ont d'ailleurs fait valoir certaines objections. Il est entendu, ont-ils dit, que les institutions d'assurance doivent se préoccuper d'empêcher toute dépense inutile au titre des prestations d'assurance. Dans cette tâche, le concours des médecins leur est acquis. Toutefois, le médecin soigne ses malades selon sa conscience et d'après les règles de la médecine ; si un malade peut se passer d'un traitement, le praticien le lui dit ouvertement, sans qu'il faille que la Caisse fixe à cet égard des directives pour l'accomplissement de son devoir professionnel. Le médecin tient à ne pas se trouver en conflit avec les devoirs qui lui incombent à l'égard de ses malades, avec les règles de conduite professionnelle ou même le Code pénal, à la suite de la prétention des institutions d'assurance d'obtenir communication du diagnostic afin d'être en mesure de contrôler efficacement les demandes de prestation des assurés. * L'observation du secret professionnel fut, de tout temps, considérée comme une obligation sacrée du médecin, et l'abandon

36 24 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE du secret professionnel ébranlerait, a-t-il dit, les fondements mêmes de la profession médicale. Les médecins n'ont pas admis d'emblée la demande des institutions d'assurance tendant à ce qu'ils se conforment scrupuleusement et systématiquement dans leur action thérapeutique ou dans leur diagnostic à la règle selon laquelle toute mesure décidée par eux doit être adéquate, nécessaire et suffisante. Les médecins estiment en effet qu'un praticien consciencieux se conforme de lui-même à ces règles, sans qu'il faille lui imposer à cet égard des directives particulières. D'autre part, le médecin ne s'inspire, dans l'observation de règles, que de l'intérêt de son malade, et non du principe d'économie. L'exercice de la médecine constitue par ailleurs un art, et toute intrusion de profanes dans ce domaine ne peut être que préjudiciable. Or, c'est une intrusion que de prétendre soumettre le médecin dans son activité à des règles et à des prescriptions contraires à l'essence de la profession médicale. ESSAI DE CONCILIATION DE CES DEUX POINTS DE VUE Les institutions d'assurance ne contestent pas l'argumentation des médecins dont les points de vue sont fondés et méritent d'être pris pleinement en considération, mais elles relèvent, tout d'abord, qu'elles sont tenues, en vertu de la loi, d'administrer leurs fonds avec une conscience scrupuleuse. Cette obligation implique pour elles le devoir de veiller à ce qu'aucun appel abusif ne soit fait aux ressources de l'assurance et de rechercher toujours dans l'octroi des prestations, dans l'ensemble comme dans les détails, l'équilibre entre les recettes et les dépenses. Dans un grand nombre de pays, la loi oblige aussi les institutions d'assurance à conclure des contrats avec lès médecins en vue de la réalisation des buts de l'assurance. Les institutions d'assurance estiment que les règles établies par la loi pour l'administration des fonds de l'assurance lient également les intéressés, les assurés et les médecins, et que ni les uns ni les autres ne sauraient s'en affranchir unilatéralement. Les institutions d'assurance font valoir en second heu qu'il existe une différence considérable entre les malades du médecin qui sont assurés et ceux qui ne le sont pas. Le malade appartenant à la chentèle privée paie lui-même les honoraires du médecin ; la question de savoir si et comment il s'en acquittera ne concerne que lui ; dans de nombreux cas,

37 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 25 le médecin court le risque de ne recevoir les honoraires dus qu'avec un grand retard, de n'en recevoir qu'une partie ou même de ne pas être payé du tout. Le médecin ne court pas ce risque si le malade est un assuré. Dans les pays où l'assurance a la charge des honoraires du médecin et des autres dépenses nécessaires au rétablissement de la santé et de la capacité de travail du malade, les honoraires du médecin sont versés par l'institution d'assurance au médecin directement ou indirectement par l'entremise de l'organisation professionnelle médicale. Dans les pays où les institutions d'assurance remboursent à l'assuré tout ou partie des frais médicaux, c'est aussi la collectivité assurée qui, en dernière analyse, prend à sa charge les honoraires médicaux et en est, en fait, la garante. En acceptant d'être rétribué ou garanti directement ou indirectement par l'institution d'assurance, le médecin assume, du même coup, certaines obligations à l'égard de l'assurance. Il ne saurait, en effet, accepter ces honoraires, tout en déclarant que l'assurance ne le regarde pas. Une telle attitude serait du reste, de l'avis des institutions d'assurance, contraire à l'intérêt même du médecin, car en refusant, par principe, de coopérer avec l'assurance en vue d'éviter des dépenses supemuêb, il s'exposerait à ce que l'institution ne se trouve plus, de ce fait, en état de payer ses honoraires. En vue d'empêcher toute utilisation abusive de leurs fonds, les institutions d'assurance s'efforcent d'aboutir à un accord clair et précis avec les médecins, dans le dessein d'attribuer aux assurés tous les soins appropriés, suffisants et nécessaires, mais d'éviter toute prestation superflue. Les médecins animés d'une haute conception de leur responsabilité professionnelle ne sauraient refuser longtemps leur collaboration aux institutions d'assurance dans ce domaine. Les médecins invoquent le secret professionnel et prétendent que son observation s'impose également à l'égard des institutions d'assurance. Il est parfaitement vrai que les codes pénaux prévoient pour le médecin l'obligation d'observer le secret professionnel, et que les violations de ce secret entraînent des sanctions. Mais la question est de savoir si, et dans quelle mesure, les médecins sont fondés à invoquer le secret professionnel à l'égard de l'assurance obligatoire. D'une manière très générale, les institutions sont d'avis que le secret professionnel médical ne devrait pas leur être opposé. Nous rappellerons sommairement les considérations que les caissesmaladie font valoir à ce sujet.

38 26 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE L'Etat peut certes rendre l'assurance obligatoire, mais il ne saurait imposer aux assurés l'obligation d'avoir recours en cas de maladie aux prestations de l'assurance. Si l'assuré entend bénéficier des prestations de l'assurance, il doit se conformer aux règles régissant en vertu de la loi ou des statuts de l'institution d'assurance, l'attribution de ces prestations. Pour établir son droit à l'indemnité de maladie, l'assuré produit, parmi d'autres pièces, le certificat d'incapacité de travail du médecin traitant. Les renseignements complémentaires à fournir par le médecin peuvent comprendre la communication du diagnostic ou une désignation de la maladie, destinés à justifier au point de vue légal ou médical, la demande de l'assuré. Ces documents peuvent être exigés soit par l'institution, soit par l'assuré lui-même, à l'appui de sa requête. Du seul fait qu'il requiert l'octroi d'une prestation, l'assuré délie le médecin traitant du secret professionnel à l'égard de l'institution d'assurance ; ce n'est que par l'intermédiaire du médecin traitant que l'assuré peut obtenir des prestations dont il a besoin ; s'il s'adresse au médecin traitant, c'est avant tout parce qu'il sait que celui-ci est le médecin de l'assurance, et qu'il peut, en cette qualité, lui délivrer un certificat exigé par l'institution d'assurance. Le médecin traitant n'a aucune raison de garder le secret en question qui n'est pas d'ordre privé ; en refusant de délivrer à l'assuré l'attestation dont celui-ci a besoin pour l'institution d'assurance, le médecin manque à l'accomplissement d'une des tâches principales en vue desquelles l'assuré l'avait consulté. Les institutions d'assurance peuvent également faire valoir, pour amener les médecins traitants à se départir envers elles du secret professionnel, leur qualité d'institution poursuivant un but d'intérêt général ; elles y ont d'autant plus droit qu'elles sont elles-mêmes tenues au secret dont l'observation est entourée de garanties effectives. Une objection fréquente faite par les médecins aux demandes des institutions d'assurance tendant à ce qu'ils se conforment dans toutes leurs décisions au principe d'économie est que la maladie et le malade ne sauraient être assimilés à des biens matériels auxquels s'applique généralement le principe économique ; l'exercice de la médecine est avant tout un art ; la confiance du malade dans son médecin est de la plus haute importance pour le succès du traitement médical ; or là où le facteur irrationnel joue un rôle décisif, le principe d'économie ne saurait s'appliquer.

39 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSUBANCE-MALADIE 27 Les institutions d'assurance ne désirent nullement entraver le médecin dans le libre exercice de son art, pas plus qu'elles n'ont intérêt à porter atteinte à la confiance du médecin étant donné qu'elles nuiraient ainsi au but même de l'assurance. Pour se conformer au principe d'économie, il suffit au médecin d'observer une ligne de conduite déterminée ; il doit se faire, dès le début, une idée aussi claire que possible des problèmes que soulève le cas de son malade, afin d'orienter tous ses efforts ultérieurs dans la bonne direction, et ne pas risquer de dévier du but poursuivi ; il devra choisir ensuite avec soin la meilleure méthode pour atteindre ce but, et l'appliquer de manière à obtenir le meilleur rendement avec le minimum de frais. Cette manière de procéder ne portera atteinte ni à la profession médicale ni au malade. Dans de nombreux pays, le principe d'économie est d'ailleurs depuis des années et d'une manière très générale observé par les médecins traitants des assurés. Les groupements médicaux qui sont appelés à se prononcer sur des questions de l'éthique professionnelle n'ont pas entièrement pris à leur compte les objections des praticiens contre l'application du principe d'économie. Au contraire, ils ont, dans plusieurs pays, établi, seuls ou en collaboration avec les institutions d'assurance, des directives sur les devoirs des médecins traitants des assurés, la médication économique et d'autres questions intéressant le traitement des assurés, directives comprises dans les conventions conclues avec les caisses. La collectivité assurée garantit au médecin, qui reconnaît et remplit ses obligations envers elle, des faciktés d'action plus grandes qu'autrefois, mais elle exerce son empreinte sur la vie professionnelle du médecin. Les institutions d'assurances sociales sont un élément important de la politique sanitaire moderne. Les médecins collaborent à la réalisation de cette politique et se conforment aux principes établis par la loi pour la gestion des institutions d'assurances sociales. Les organisations professionnelles médicales admettent cette conception et la défendent en particulier lorsqu'il s'agit d'appliquer le principe d'économie dans des cas individuels ; on se rend alors compte que ce principe est d'ores et déjà reconnu comme partie intégrante de la déontologie médicale et qu'il est conforme à l'idéal du médecin traitant des assurés. Les règles qui découlent du principe d'économie se trouvent du reste en accord avec les tendances modernes de la médecine ; on estime, en effet, aujourd'hui, que le médecin doit tenir compte,

40 28 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE dans son diagnostic et les mesures thérapeutiques et préventives qu'il prescrit, non seulement de la maladie, mais aussi, dans toute la mesure nécessaire, de la personnalité du malade, ainsi que de sa situation professionnelle, économique et sociale, bref de tout ce qui participe à la maladie. Cette manière de penser est spécialement requise pour le médecin traitant des assurés, car ceux-ci sont, dans la majorité des cas, particulièrement exposés au risque de maladie par suite précisément des conditions économiques, professionnelles et sociales de leur existence. L'assuré qui doit redouter l'incapacité de travail et le dénuement qu'elle comporte, ne réagit pas aux troubles qui menacent sa santé de la même manière que les personnes travaillant dans des conditions d'hygiène satisfaisantes et dont la situation matérielle est sûre. Le médecin, soucieux à la fois d'appliquer au malade le diagnostic et le traitement les meilleurs et de remplir consciencieusement son mandat auprès de l'institution d'assurance, ne se limitera pas à rechercher uniquement les causes de la maladie pour laquelle il a été consulté, mais il tâchera de déterminer jusqu'à quel point l'affection physique a pu être influencée par des éléments psychiques ; il étudiera en outre jusqu'à quel point des éléments psychiques agissent sur l'état corporel : il examinera le retentissement du processus morbide sur le psychisme ainsi que les manifestations socio-psychologiques du malade en tant que réactions globales psychiques aux influences du milieu ambiant. Le médecin traitant des assurés tiendra compte également du milieu familial de ses malades, car les influences du milieu s'attachent, telle l'ombre à la lumière, à beaucoup d'entre eux. Pour remplir cette mission, le savoir acquis au cours des études ne suffit pas et le médecin doit faire entrer en ligne de compte toutes les ressources de sa personnalité. La conception biologico-fonctionnelle exige du médecin une discipline. Cette discipline se confond avec la raison sur laquelle repose toute assurance, et aussi avec les buts que poursuivent les institutions d'assurance lorsqu'elles s'entendent avec les médecins sur les moyens propres à accorder aux assurés toutes les prestations appropriées en l'espèce, suffisantes et nécessaires, tout en évitant, selon le principe d'économie, les prestations superflues. Quant aux autres exigences de ce principe, leur observation apparaîtra, dans de nombreux cas, beaucoup plus simple encore, notamment lorsqu'il s'agira de déterminer la procédure technique : choisir, par exemple, la forme la plus économique dans la prescription d'un médicament nécessaire et qui pourrait faire l'objet soit

41 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 29 d'une prescription magistrale, soit de spécialités pharmaceutiques, ou encore être trouvée parmi les remèdes courants et peu coûteux. Lorsqu'il traite des malades de sa clientèle privée, le médecin voit, dans l'application du principe d'économie, la satisfaction d'une exigence d'éthique professionnelle. Cette exigence est plus stricte encore lorsque le malade est un assuré social ; car elle se double, en ce cas, d'une obb'gation envers l'institution d'assurance appelée à supporter les frais de traitement. Mais l'institution d'assurance ne saurait être rendue responsable du paiement des prestations médicales que lorsque celles-ci sont, en l'espèce, nécessaires, suffisantes et appropriées. Le médecin traitant des assurés doit donc, pour satisfaire à cette obligation impérieuse, s'en tenir à une prescription économique des prestations, pour autant qu'elle est compatible avec le bien du malade et la nature même du service médical. Nombreuses sont les institutions d'assurance qui s'efforcent de faciliter à leur médecin l'application du principe d'économie. D'une manière générale, le médecin traitant des assurés est tout à fait Ubre de choisir parmi les prestations prévues par la loi ou par les statuts des institutions d'assurance, en vue de dépister les affections, d'éviter les maladies menaçantes ou de guérir des affections existantes, celles qui lui paraissent les plus appropriées à chaque cas individuel. Il bénéficie même, dans un certain nombre d'institutions d'assurance, de facilités spéciales du point de vue préventif, diagnostique et thérapeutique. D'autres institutions d'assurance encore ont pris des dispositions pour que l'assuré qui a des critiques à formuler quant aux mesures curatives prescrites par le médecin traitant puisse en référer au médecin-conseil de la caisse ou à un établissement hospitalier. Les conceptions exposées ne sont toutefois pas encore universellement adoptées par tous les médecins traitants des assurés. Les raisons en apparaissent clairement lorsqu'on examine la situation notamment des jeunes médecins. Un jeune médecin qui débute simultanément dans la pratique privée de la médecine et comme médecin des assurés entreprend de travailler à la fois sur deux terrains inconnus ; il lui faudra beaucoup de temps et d'efforts pour arriver à y prendre pied. Après avoir fait ses stages dans des hôpitaux modernes pourvus d'un système complexe et perfectionné d'appareils et d'installations pour les besoins les plus divers, jouissant d'un service de premier ordre et possédant un personnel d'infirmiers de valeur, il se retrouve dans la solitude de son cabinet de consultation, privé des commodités de la clinique, des conseils de ses collègues, des suggestions de son chef. Chez les rares malades qui se présentent, il ne reconnaît

42 30 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE plus ayec la même netteté les symptômes habituels et le diagnostic lui paraît plus difficile à faire chez lui qu'à l'hôpital. Il doit souvent se contenter de simples moyens de fortune. Plus d'une méthode pratiquée à l'hôpital lui paraîtra dès lors inapplicable, cependant que tel procédé, dont on faisait peu de cas à l'hôpital, retiendra davantage son attention. Ce n'est que peu à peu que le jeune médecin s'assimile les méthodes particulières de traitement hors de l'hôpital et qu'il apprend à les appliquer avec succès. C'est un terrain nouveau également que le jeune médecin devra aborder lorsque, tout heureux d'être admis au traitement des assurés, il lui faudra remplir les premières formalités de sa tâche : prendre connaissance des statuts de l'institution d'assurance, des divers règlements établis pour les médecins traitants, etc. Quand il se trouvera ensuite en présence de ses premiers malades, il constatera souvent qu'il ne s'agit que de maladies peu importantes ou de blessures sans gravité ; il découvrira d'autre part la partie administrative de son travail : certificat de capacité ou d'incapacité de travail, indication des heures de sortie, permission de visiter certains établissements relevant de l'institution d'assurance en dehors des heures de sortie, mentions de tous genres sur les ordonnances et sur les formulaires destinés à établir que le malade en question est un assuré, réponse aux questionnaires complémentaires adressés par les médecins contrôleurs ou par les organisations de médecins, etc. Toutes ces formalités lui paraîtront tout d'abord non seulement incompréhensibles parce qu'il ne connaîtra pas la terminologie spéciale qui y est employée, mais souvent compliquées pour la plupart, superflues et étrangères à la profession médicale telle qu'il se l'imaginait sur la foi de son expérience antérieure, acquise exclusivement dans les hôpitaux. Il ne se trouvera, par surcroît, personne pour répondre à ses questions, dissiper ses doutes, guider ses premiers pas dans cette activité nouvelle et lui épargner les erreurs du début, si insignifiantes en apparence ; personne ne lui enseignera à établir une ordonnance médicale de manière rationnelle, à soigner une angine, une bronchite ou les diverses autres maladies courantes, conformément aux exigences du principe d'économie, de manière à éviter que les mesures prescrites par lui puissent donner lieu, à l'avenir, à de nouvelles critiques. Les collègues de son âge n'en sauront pas plus long que luimême et quant aux médecins plus âgés, ils se borneront à hausser les épaules et à laisser tomber quelques paroles inintelligibles sur la nécessité pour chacun de faire les frais de ses propres expériences.

43 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 31 Il faudra un certain temps pour que le jeune médecin comprenne que les conditions du milieu dans lequel il exerce quotidiennement sa profession constituent, en tant que problème social, l'essence même de sa tâche et qu'il se rende compte enfin que l'assurance sociale représente, dans le domaine médical comme dans celui de la politique sociale, un important moyen d'action ; en un mot, pour qu'il reconnaisse dans son activité de médecin des assurés le moyen le plus efficace d'atteindre le but véritable de sa vie et de sa profession. Il se rendra compte de même que ses rapports avec l'institution d'assurance ne constituent pas une simple formalité administrative et une sorte de fin en soi, mais une nécessité imposée par la nature même de son travail, le point de départ indispensable d'une action méthodique réalisée par le moyen de l'assurance, et ayant pour objet la protection de la santé des assurés et de leur famille. A partir de ce moment, l'observation du principe d'économie s'imposera à lui comme une chose toute naturelle. 2. Le principe d'économie et les modalités générales de son application au traitement des assurés Le principe d'économie exige du médecin une attitude déterminée : il doit s'efforcer, par une recherche judicieuse, de réaliser, à chaque étape de son action et dans chacune des mesures qu'il prescrit, le maximum d'efficacité au prix le plus avantageux. Ce n'est pas une tâche facile que de rendre à un malade, à l'aide de moyens simples, rapides et peu coûteux, la santé et la capacité de travail, ou de prévenir une maladie. Le médecin traitant devra se conformer à la règle suivante : déterminer clairement et avec précision le but à atteindre dans chaque cas, choisir avec soin les méthodes et les moyens les plus rationnels et les appliquer de manière à éviter toute dépense superflue. Le principe d'économie ne facilite pas la tâche du médecin traitant ; il l'élève à un niveau supérieur. LA DÉTERMINATION DE LA TÂCHE DANS CHAQUE CAS PARTICULIER Qu'il s'agisse de diagnostic, de mesures thérapeutiques ou préventives, le besoin à satisfaire doit être clairement défini. Il sera nécessaire de délimiter nettement, par rapport à des fins plus proches ou plus lointaines, le but précis qu'on se propose

44 32 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE d'atteindre, et de distinguer clairement entre la solution absolue et les solutions relatives du problème posé. Il faudra éviter toute déviation des efforts vers un but inaccessible, accessoire ou sans intérêt. LE CHOIX DES MÉTHODES ÉCONOMIQUES Après avoir déterminé nettement les besoins à satisfaire ainsi que les mesures nécessaires à cet effet, il conviendra de fixer les moyens et les méthodes les plus économiques permettant de les réaliser. Les institutions d'assurance devront accorder toutes les mesures considérées comme absolument indiquées, indispensables et irremplaçables pour la réalisation des buts de l'assurance ; elles pourront autoriser, d'autre part, certaines mesures considérées seulement comme désirables et relativement indiquées, si ces mesures permettent de réaliser le but de l'assurance d'une manière économique. Ces mesures devront être, autant que possible, accordées sans aucun accessoire superflu destiné uniquement à l'effet extérieur, ou de nature à accroître le prix. Les mesures nécessaires pourront être soit objectives, c'est-àdire viser à un résultat concret, soit subjectives, c'est-à-dire tendre à améliorer le bien-être psychophysique du malade. L'assuré a droit aux mesures de l'une ou l'autre espèce. Il existe en médecine, non seulement en ce qui concerne les opérations chirurgicales, mais également pour la prescription des médicaments, des indications absolues et relatives entre lesquelles le médecin traitant doit savoir distinguer nettement. Méthodes rationnelles Les méthodes et les moyens rationnels sont ceux qui se prêtent le mieux, dans un cas donné, à la réalisation aussi complète que possible du but visé. Le médecin traitant devra choisir, dans chaque cas, la méthode la plus judicieuse. Si, par exemple, chez un malade atteint d'un ulcère de l'estomac, des rechutes se produisent fréquemment en dépit d'un traitement interne et de l'observation d'une diète, le spécialiste des maladies internes pourra estimer qu'une opération est indiquée. Le chirurgien vérifiera, de son côté, les raisons du médecin, mais évaluera, de plus, les chances de réussite de l'opération, en tenant compte notamment de l'état général, de l'âge, etc., du malade, avant de considérer l'intervention comme indiquée.

45 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 33 Le traitement médicamenteux jouit, chez les médecins et les malades, d'une très grande faveur et est par suite fréquemment appliqué. L'industrie pharmaceutique met à la disposition des médecins un nombre considérable de produits dont certains sont d'ailleurs excellents ; pour faire connaître ses produits, elle a recours, auprès des médecins et des malades, à une publicité systématique et qui se révèle fort efficace. Les malades apprennent souvent, d'autre part, par leurs amis, que tel ou tel remède a eu un effet favorable dans un cas jugé analogue au leur et ils font part de leurs idées et de leur désir au médecin traitant ; ils demandent dans bien des cas à leur médecin, comme à l'industrie pharmaceutique, plus que ceux-ci ne sont en mesure de leur fournir. Le médecin traitant qui entend se conformer au principe d'économie doit, par contre, se souvenir que la médication ne constitue pas l'unique méthode possible de traitement et que l'espoir que les malades placent dans les remèdes ne fait bien souvent que refléter l'opinion courante des médecins sur leur efficacité. Il ne doit pas se laisser influencer par l'offre surabondante des produits pharmaceutiques mis en circulation, ni tomber dans un empirisme routinier ; il ne doit jamais prescrire un médicament sans être convaincu de son efficacité. Si, par exemple, le médecin veut appliquer un traitement diurétique, il aura à choisir entre différents groupes de médicaments tels que les produits à base d'huiles éthérées, l'urée, divers sels, les purines, les combinaisons mercurielles et, dans bien des cas, les préparations à base d'extraits thyroïdiens ou de digitaliques. Afin d'établir quelle méthode de traitement sera, dans chaque cas particulier, la plus appropriée, le médecin traitant devra combiner judicieusement les résultats obtenus par la pathologie, la pharmacologie et la thérapeutique expérimentale. Méthodes suffisantes Les mesures nécessaires à la réalisation d'un but donné doivent être appliquées de manière suffisante. Elles ne doivent ni outrepasser la limite de ce qui est suffisant pour atteindre le résultat voulu ni rester en deçà de cette limite. Il est indispensable, dans l'assurance-maladie, de procéder avec un souci constant d'économie ; cependant, cette économie doit être judicieuse et ne jamais se faire aux dépens de l'intérêt bien compris de l'assuré. Il est ainsi de nombreux cas où l'hospitalisation de l'assuré constitue le seul moyen de réaliser de manière suffisante un traitement nécessaire et où, par suite, elle doit être 3

46 34 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE -MALADIE considérée comme une méthode économique, encore qu'elle implique, en plus des frais de traitement proprement dit, des dépenses supplémentaires pour l'entretien du malade. Méthodes avantageuses Les mesures adoptées devront être d'un prix avantageux. Il serait contraire au principe d'économie de se contenter de mesures quelconques médiocres ou de moindre valeur, choisies par faux esprit d'économie uniquement en raison de leur bas prix. Au cas où l'on doit choisir, par exemple, pour le traitement complémentaire d'un bras blessé, entre le massage pratiqué par un masseur et le traitement médico-mécanique donné dans un institut de gymnastique médicale (Institut Zander), il conviendra de préférer ce dernier moyen, en dépit de son prix beaucoup plus élevé, pourvu qu'il permette d'obtenir le résultat le meilleur à un prix global peu élevé. Inversement, l'assuré ne pourra pas exiger un traitement coûteux si le même effet curatif peut être obtenu dans le même laps de temps par des moyens moins onéreux. Les méthodes et les moyens choisis devront être appliqués de manière à obtenir à chaque stade le résultat le meilleur avec le minimum de dépenses en capital et en travail. Un médecin de campagne qui se sert, pour visiter les malades de son district, d'une voiture de louage devra répartir ses visites, pour chaque semaine et pour chaque jour, de façon à éviter, autant que faire se peut, toute perte de temps et tout trajet ou parcours superflu. Mesures nécessaires Les mesures nécessaires peuvent comprendre, par exemple, l'examen de l'assuré par un spécialiste ou dans une clinique, en vue d'établir s'il est atteint de quelque maladie ainsi que la nature de cette maladie ; la réaction de floculation complétant la réaction de Wassermann pour le diagnostic de la syphilis ; des examens radioscopiques répétés en vue de déceler l'existence d'une tuberculose pulmonaire ; des épreuves fonctionnelles en séries pour le contrôle de l'évolution d'un processus tuberculeux ; l'examen des personnes qui vivent dans l'entourage d'un malade souffrant d'une tuberculose ouverte, en vue de découvrir le plus tôt possible celles qui sont atteintes ou menacées, et de prendre, le cas échéant, les mesures d'assistance thérapeutique ou préventive nécessaires ; le traitement par l'insuline ou par un régime diététique approprié

47 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 35 en cas de diabète sucré ; des opérations esthétiques destinées à préserver ou à rétablir la capacité professionnelle, etc. Parmi les mesures qui ne sont pas indispensables, on peut citer, par exemple, des radiographies qui ne révéleraient rien de plus que des radioscopies, des films pour radiographie dans des cas où des radiographies directes sur papier peuvent suffire, l'usage de plaques de grand format pour la radiographie de petits objets, l'emploi de médicaments présentés dans des emballages décoratifs et coûteux ou de produits pharmaceutiques dont la marque est déposée, lorsque l'on peut trouver parmi les remèdes courants et bon marché des produits analogues et ayant la même efficacité. Ce serait, par exemple, un luxe injustifié que de recourir d'emblée, dans un cas donné, à un examen approfondi par un spécialiste, à l'aide des appareils les plus perfectionnés et de méthodes coûteuses, sans en avoir au préalable établi la nécessité et l'efficacité pour le but visé, et de s'exposer de la sorte à des dépenses de temps, d'argent et de matériel hors de proportion avec le supplément d'information que cet examen pourrait finalement apporter. Des mesures prises en vertu du principe ut aliquid fieri videatur pourront être considérées, dans certains cas particuliers, comme absolument indiquées, mais ne devront être appliquées qu'avec économie et durant une période restreinte. Lorsque l'usage de solanées paraîtra nécessaire, il ne faudra prescrire que les plus inoffensives et les moins coûteuses. LES LIMITES DE L'APPLICATION DIT PRINCIPE D'ÉCONOMIE Ces diverses règles ne concernent évidemment que les prestations que l'institution d'assurance accorde et dont le médecin traitant a le droit de disposer. Si le traitement par des médecins spécialistes n'est pas compris dans le cadre des prestations à la charge de l'institution d'assurance, l'assuré n'aura pas le droit d'exiger ce traitement et le médecin traitant ne pourra pas le prescrire, même s'il lui paraît justifié en vertu du principe d'économie. H en est de même des autres formes de prestation. L'application du principe d'économie est limitée, dans le temps et dans l'espace,- par l'étendue et la nature des prestations qui sont accordées par l'institution d'assurance en vertu de la loi ou de ses statuts.

48 CHAPITRE III APPLICATION DU PRINCIPE D'ÉCONOMIE A L'ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC 1. Nature et portée du diagnostic dans la pratique du médecin des assurés Le médecin ne peut utilement entreprendre un traitement curatif ou préventif qu'après avoir établi le diagnostic. Le diagnostic résume en une brève formule toutes les constatations, observations et déductions faites par le médecin concernant les symptômes que présente le patient et leur importance pour celui-ci et pour sa situation. Aussi le diagnostic constitue-t-il en général une notion composite. Dans un cas de tuberculose pulmonaire, par exemple, le diagnostic pourra porter : tuberculose active exsudative-productive, fermée des deux lobes du poumon gauche, chez un tailleur asthénique. Ce n'est que dans certains cas très simples que le diagnostic pourra tenir dans un seul mot. NATURE ET PORTÉE DU DIAGNOSTIC EN GÉNÉRAL Le diagnostic est une hypothèse basée sur l'observation et l'interprétation des symptômes psycho-physiques subjectifs et objectifs de la maladie. Les symptômes subjectifs sont ceux que le malade éprouve lui-même et dont il fait part à son médecin dans l'anamnèse. Les symptômes objectifs sont ceux que le médecin constate en procédant à l'examen du malade. Le diagnostic ne comporterait pas de difficultés si les symptômes, les maladies et les malades eux-mêmes pouvaient être rangés dans un nombre limité de types bien définis. Il peut être, en réalité, très difficile à établir par le fait que les symptômes et

49 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 37 les maladies varient considérablement et que chaque malade est une individualité spécifique. Il ressort déjà de l'étymologie du terme «symptôme» qu'il s'agit de phénomène «coïncidant» avec une maladie donnée mais ne la caractérisant pas nécessairement et pouvant se manifester également dans une autre maladie. Il arrive, d'autre part, que le malade ne sache pas décrire correctement ses symptômes. Les constatations objectives faites par le médecin au cours de son examen peuvent également l'amener à des conclusions inexactes ou erronées, par exemple dans les cas de troubles gynécologiques par suite de la nervosité et de la sensibilité de la femme, de la tension des téguments abdominaux, de la repletion de la vessie ou du rectum, etc. Le médecin même le plus expérimenté peut se trouver en présence de cas douteux. Il doit s'abstenir alors de tout diagnostic définitif, car un diagnostic erroné peut être préjudiciable à la fois à l'assuré et à l'institution d'assurance. Le médecin qui examine un malade ne doit formuler le diagnostic que s'il est lui-même absolument convaincu de son exactitude. NATURE ET PORTÉE DU DIAGNOSTIC DANS LA PRATIQUE DU MÉDECIN DES ASSURÉS Le diagnostic ne sert pas seulement de base aux mesures préventives et curatives prises par le médecin traitant. Il justifie également les décisions de l'institution d'assurance au sujet des demandes de prestations de l'assuré et peut appeler l'examen complémentaire de ce dernier par le médecin-conseil. L'étude de l'ensemble des diagnostics établis par les médecins traitants fournit aux institutions d'assurance des indications concernant les maladies auxquelles une attention spéciale doit être portée. Des diagnostics imprécis, superficiels ou exagérés, prématurés ou tardifs, peuvent avoir pour le fonctionnement de l'assurance des conséquences particulièrement désavantageuses. Ils peuvent porter préjudice à la santé et à la situation économique des assurés, entraîner des pertes d'argent pour les institutions d'assurance et inciter les médecins traitants à des négligences dont ils auront à répondre. Des diagnostics inexacts peuvent, en se multipliant, fausser l'orientation de la politique sanitaire des institutions d'assurance. Lorsqu'un malade appartenant à la clientèle privée s'adresse à un praticien de médecine générale en exprimant le désir d'obtenir

50 38 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTEANCE-MALADIE un traitement médicamenteux, il est loisible au praticien, alors même qu'il n'aurait pas pu suivre le malade auparavant, d'établir une ordonnance pour autant qu'il peut en prendre la responsabilité devant sa conscience. Le médecin traitant des assurés, par contre, doit dans chaque cas procéder à un examen approfondi avant d'établir une ordonnance dont les frais sont supportés par l'assurance. Lorsque dans la pratique privée le médecin a prescrit au malade les mesures qui s'imposent en vue ou à la suite de l'établissement du diagnostic et que ce dernier refuse de les appliquer parce qu'elles ne lui conviennent pas physiquement, parce qu'il les juge trop onéreuses, etc., le praticien peut s'en tenir là, pour autant que sa conscience professionnelle le lui permet, et se borner à quelques bons conseils. S'il s'agit d'assurés sociaux, le médecin doit agir sur les malades pour obtenir que ses prescriptions soient réellement observées. Il doit, chaque fois que le malade oppose une résistance ou n'obtempère pas à ses indications, s'entendre avec le médecin de confiance de la caisse, ou envoyer l'assuré dans un établissement hospitalier pour que les mesures nécessaires en vue de l'établissement du diagnostic et du traitement curatif ou préventif puissent être préparées d'une manière satisfaisante et réalisées conformément au principe d'économie. Le malade appartenant à la clientèle privée peut, s'il le désire et que ses moyens le lui permettent, faire confirmer ou vérifier le diagnostic de son médecin traitant par plusieurs autres médecins,' à son domicile ou ailleurs. Il peut, par exemple, avant de se résoudre à subir une opération ou une irradiation, faire examiner par plusieurs spécialistes la préparation histologique d'une tumeur suspecte de carcinomatose, etc. L'assuré par contre doit s'en tenir au diagnostic établi par les moyens mis à la disposition du médecin traitant de l'assurance à moins qu'il ne veuille assumer lui-même les frais des mesures particulières et supplémentaires. Les institutions d'assurance reconnaissent l'importance du diagnostic et ses difficultés et elles s'efforcent fréquemment de faciliter la tâche particulière des médecins traitants. Dans certains pays les institutions d'assurance se bornent à demander aux médecins traitants, au heu d'un diagnostic précis, une simple désignation de la maladie ; du point de vue légal et administratif, ainsi que pour les besoins de la statistique, cette désignation peut suffire. Les institutions d'assurance exigent fréquemment que cette désignation de la maladie leur soit communiquée dans un délai relativement court (trois jours, par exemple, dans les cas d'incapa-

51 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 39 cité de travail, délai correspondant généralement au délai de carence à l'expiration duquel commence le droit à l'indemnité en espèces). Si, par suite de difficultés médicales sérieuses, le médecin traitant ne peut la fournir à temps, il doit se borner en la spécifiant nettement à donner une désignation provisoire de la maladie, aussi exacte que les circonstances le permettent, qu'il rectifiera ou complétera aussitôt que possible. 2. Possibilités et limites de l'application du principe d'économie à l'établissement du diagnostic du médecin traitant des assurés D'après la définition du principe d'économie qui a été donnée plus haut, le diagnostic économique peut être conçu de la manière suivante : La tâche du médecin traitant, lorsqu'il établit le diagnostic conformément aux exigences du principe d'économie, est de déterminer les mesures préventives ou curatives qu'il est nécessaire d'appliquer pour réaliser au mieux les buts de l'assurance. A cet effet, le médecin traitant doit choisir, parmi les méthodes et moyens reconnus par la science et éprouvés dans la pratique dont disposent les institutions d'assurance, ceux qui peuvent donner en l'espèce le meilleur résultat. Les mesures choisies devront être appliquées de manière à obtenir, à chaque degré de l'action, l'effet le plus complet avec le minimum de dépenses. Le diagnostic économique se heurte, ici encore, à certaines limites. Il ne met pas à l'abri des possibilités d'erreur inhérentes à la nature humaine. Les syndromes ne sont pas toujours assez nets pour permettre d'établir aisément, dans chaque cas, un diagnostic économiquement rationnel ou pour déterminer quelle serait, dans ce but, la mesure diagnostique la plus conforme au principe d'économie. Un diagnostic précoce paraîtra, dans certains cas, particulièrement indiqué du point de vue économique ; mais il comporte forcément de nombreux risques d'erreur. En faisant intervenir la situation du malade, et, d'autre part, certains éléments psychologiques, tels que sa personnalité, on élargit, il est vrai, la portée du diagnostic en le rendant plus rationnel au point de vue économique, mais on augmente, du

52 40 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTBANCE-MALADIE même coup, les difficultés auxquelles se heurte l'application du principe d'économie. S'il peut être relativement facile de désigner une maladie dès son début, le diagnostic ne peut être établi par contre, dans de nombreux cas, qu'après un traitement prolongé et à la suite d'examens répétés au cours desquels le médecin aura eu l'occasion de vérifier, rectifier et compléter ses premières impressions. Le médecin traitant ne peut appliquer, aux frais des institutions d'assurance, que les méthodes thérapeutiques dont elles assument la charge en vertu de dispositions de la loi ou des statuts. Dans les cas, par exemple, où l'institution d'assurance n'accorde pas aux assurés les soins de spécialistes, le médecin traitant ne pourra pas mettre les frais de ces soins à la charge de l'assurance ; il devra alors conseiller au malade, soit de se contenter des mesures de médecine générale, soit de consulter un spécialiste en en assumant les frais. Il en est de même lorsque le traitement du malade exige son hospitalisation dans un établissement et que les lois et statuts régissant l'assurance ne prévoient pas cette prestation. Si les dispositions légales et statutaires limitent l'attribution des prestations de l'assurance à la personne même de l'assuré, le médecin traitant ne pourra prendre, en cas de tuberculose du père de famille, aux frais de l'institution d'assurance, les mesures préventives nécessaires pour préserver de la contagion les membres de la famille menacés. De telles mesures ne pourront être prises sur l'initiative du médecin traitant qu'aux frais des intéressés, ou en cas d'impossibilité, aux frais des services antituberculeux de l'assistance publique ou privée. 3. Teneur du diagnostic économiquement rationnel du médecin traitant NOTIONS FONDAMENTALES Au début de ce siècle, la science médicale attribuait généralement aux maladies une origine locale. Le médecin s'efforçait de découvrir le siège (sedes) d'une maladie dans un organe ou groupe d'organes déterminés, en se basant principalement sur des modifications histo-morphologiques. Le traitement avait également, en conséquence, un caractère nettement local et se fondait sur des considérations pathologico-anatomiques. A l'aide de médicaments ou du bistouri, on tentait d'atteindre le foyer local de la maladie.

53 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 41 Cette époque a été celle du développement prodigieux de la chirurgie, qui a bénéficié des progrès de l'asepsie et de l'antisepsie ainsi que des avantages que lui assurait l'anesthésie générale ou locale. Cette conception pathologico-anatomique de l'origine locale des maladies a été battue en brèche de divers côtés, notamment par la science sérologique et bactériologique, par les études physiologiques, la théorie des sécrétions internes, ainsi que par suite du rôle croissant qu'on a attribué à la constitution individuelle, à l'hérédité, à l'influence des transformations amenées dans le milieu extérieur et dans le travail par l'évolution sociale moderne, à l'influence des facteurs psychologiques, etc. Ces disciplines et conceptions nouvelles sont encore en voie de développement. La conception biologique s'est affirmée, cependant, dans l'expérience clinique et dans la pratique. D'après cette conception, tout individu est considéré en bonne santé s'il est en état de s'adapter aux influences du monde extérieur et de réagir sans dommage grâce à sa force de résistance personnelle aux agents pathogènes sans présenter de troubles, s'il se sent bien et si son comportement somato-psychique n'offre aucun signe d'anomalie, La maladie, au contraire, présente d'après cette conception une succession de phénomènes de réaction aux agents pathogènes, et elle se traduit par une déviation des fonctions de l'organisme, au point de vue soit quantitatif, soit local, soit temporel. La réaction de l'individu est conditionnée par des dispositions héréditaires et leurs modifications dues aux expériences somatiques et psychiques personnelles ; la réaction de l'individu représente ainsi la résultante de ses forces et de ses déficiences. L'organisme lutte contre l'action des agents pathogènes et s'efforce d'en neutraliser les effets, marquant de son empreinte individuelle la genèse, l'évolution et l'issue de la maladie. Il est rare qu'un malade rétabli retrouve, au point de vue organique, exactement le même état d'intégrité qu'auparavant ; la guérison n'est le plus souvent, sous une forme ou sous une autre, qu'une consécration de la vie, avec la persistance de traces de maladie qui influent, d'une manière plus ou moins durable, sur l'état de santé subjectif ou objectif. D'après ces nouvelles conceptions, la gynécologie moderne, par exemple, ne se limite plus à la science des maladies de la femme et de leur traitement mais repose sur une étude plus large de l'organisme féminin en général.

54 42 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Nombre de médecins ont sans doute pu, dans la pratique quotidienne, se former eux-mêmes de telles conceptions avant qu'elles aient été formulées par la science. Pour pouvoir se généraliser toutefois et devenir susceptibles d'appkcation régulière et systématique, ces conceptions et les règles pratiques qui en découlent doivent être étayées sur des données scientifiques. La conception biologique moderne de la médecine est, sur beaucoup de points, en accord avec les tendances de la prévoyance sociale, telles qu'elles se manifestent aujourd'hui dans les pays les plus avancés. L'expérience pratique a montré que, dans beaucoup de cas, il est contraire au principe d'économie de pallier aux situations critiques qu'il s'agisse de maladies, de conflits de travail, de misère, etc. par des mesures adaptées uniquement aux besoins momentanés, comportant des secours en argent et d'autres prestations fournies au jour le jour. Il a paru plus rationnel d'analyser chaque cas de misère en fonction de la personnalité propre de l'indigent ainsi que des conditions de son milieu, et de lui accorder, outre l'assistance pécuniaire indispensable au maintien de la vie, une aide plus largement comprise. Celle-ci doit se manifester par une activité systématique ayant pour tâche de mobiliser toutes les forces physiques, intellectuelles et morales de l'assisté (par un traitement médical, par exemple, en vue de rétablir la santé de l'indigent ; par un traitement de psychothérapie lorsqu'il souffre de sentiments d'infériorité ; par la création de cercles de discussion où des assistés appartenant au même milieu social pourront développer en commun leur vie intellectuelle, dans les cas où l'état de misère est dû à l'étroitesse de l'horizon mental), et de lui apprendre à utiliser ses forces afin de reconquérir l'indépendance dans son milieu social et de rendre ainsi l'assistance superflue. Le diagnostic, qui est à la base des mesures préventives et curatives, a été naturellement influencé, dans une très forte mesure, par l'évolution des conceptions médicales. Son champ d'investigation a été élargi et approfondi. Le diagnostic, au sens de la conception biologique, porte non seulement sur la maladie elle-même, mais comprend également un jugement sur la personnalité du malade et sur tout ce qui participe à la maladie. Il comporte un examen complet des réactions du malade à l'influence des agents pathogènes, basé sur une étude approfondie du dynamisme de toute la personnalité du malade, de son psychisme et de son milieu, qui peuvent être à l'origine de l'établissement ou de la destruction de ses forces vitales. Aussi,

55 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 43 un des éléments essentiels du diagnostic consiste-t-il dans la détermination de la part que des facteurs psychiques ont pu avoir dans la genèse d'une affection somatique et de ses symptômes. Aucun médecin, ni surtout aucun médecin appelé à soigner les assurés sociaux, ne peut rester fermé à cette conception moderne du diagnostic. Une grande partie des assurés, en raison des conditions professionnelles, économiques et sociales de leur existence, sont particulièrement exposés à la maladie et risquent d'être atteints, à la moindre affection, par le chômage. Aussi un grand nombre d'assurés réagissent-ils, dès qu'un trouble quelconque menace leur santé, d'une autre façon que les personnes qui travaillent dans des conditions d'hygiène satisfaisantes et dont l'existence matérielle est sûre. Les assurés, ne considérant que les symptômes de leur maladie dont ils ne connaissent pas la nature, prompts à s'inquiéter au sujet de leur avenir, sont enclins à demander à l'assurance une aide radicale. Aussi le médecin traitant a-t-il tout particulièrement le devoir de procéder à une analyse non seulement de la maladie, mais aussi du psychisme et du milieu du malade. Il sera alors à même d'apprécier quelles sont les forces physiques, intellectuelles et morales du malade et d'y faire appel dans la mesure nécessaire pour une réalisation économique des buts de l'assurance. Le médecin traitant des assurés doit d'autre part se comporter en mandataire scrupuleux de l'institution d'assurance ; la conception moderne du diagnostic lui permet à cet égard d'analyser à fond le problème qui se pose dans le cas de chacun de ses malades, de manière à orienter ses efforts ultérieurs dans la bonne direction, sans s'attacher à des buts secondaires. Le médecin est ainsi en mesure d'appliquer efficacement le principe d'économie. Le médecin traitant doit s'inspirer de la conception moderne du diagnostic dans chaque cas nouveau qui lui est soumis, même s'il lui paraît ne présenter aucune importance, et cela d'autant plus que son diagnostic ne sert pas exclusivement, comme dans la pratique privée, à des fins médicales immédiates, mais est à la base également de décisions administratives et pourra être nécessaire ultérieurement lorsque les institutions d'assurance auront à prendre des mesures. C'est ainsi, par exemple, que des blessures jugées au début légères et sans portée, peuvent apparaître plus tard comme résultant, au sens de l'assurance, des suites d'un accident et donner lieu à des demandes de renseignements complémentaires concernant la personne de l'accidenté et sa situation. La prophylaxie moderne

56 44 ORGANISATION ECONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE de la.tuberculose, à laquelle le médecin des assurés apporte une contribution de plus en plus importante, doit en grande partie son succès à l'habileté avec laquelle les médecins au service des dispensaires antituberculeux savent découvrir, par l'examen des malades et de leur entourage, les personnes exposées à la contagion, en vue de prendre à temps les mesures préventives indispensables. L'action si utile du médecin de famille de jadis dont, sous une forme nouvelle, le médecin de l'assurance tend à reprendre le rôle dans la vie moderne tenait autant à la connaissance approfondie qu'il avait de la personne de ses malades et des conditions familiales et économiques de leur existence qu'à son aptitude à diagnostiquer les maladies. LE DIAGNOSTIC L'établissement du diagnostic conformément à la conception médicale moderne exige avant tout un grand effort de systématisation. Pour marquer l'importance de l'effort demandé il a paru utile de distinguer, dans la suite, entre le diagnostic de la maladie, le diagnostic de la personnalité du malade et le diagnostic social. Le diagnostic de la maladie Le diagnostic de la maladie est indispensable dans chaque cas. Il constitue la base première du traitement curatif et préventif, du rapport médical ; c'est sur lui que doit se fonder tout accord entre les médecins appelés à intervenir dans un cas donné. L'établissement du diagnostic peut être très simple. Il arrive aussi que le médecin se heurte à de très grandes difficultés et qu'il doive s'astreindre à une longue observation du malade. Les diverses causes internes ou externes des maladies peuvent, agissant séparément ou concurremment, provoquer des syndromes variés. La maladie peut d'autre part n'affecter qu'un seul ou plusieurs systèmes d'organes. L'action conjuguée des mécanismes morphologique, fonctionnel, nerveux, endocrinien ou autres, peut déterminer une coordination pathogénétique correspondant à la coordination physiologique des fonctions organiques. Ainsi, par exemple, lorsque l'endocarde, le myocarde et le péricarde sont atteints, cette affection ne demeure pas isolée., mais s'accompagne de troubles du cœur, du système vasculaire et des reins. Ces corrélations, dont la complexité peut être considérablement accrue encore par les conditions génotypiques et phénotypiques individuelles du malade, doivent être, dans chaque cas, soigneusement

57 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 45 tirées au clair par le médecin, afin que le diagnostic de la maladie remplisse utilement son rôle dans l'établissement du diagnostic d'ensemble. Il est indispensable, dans la pratique de l'assurance sociale plus encore que dans la médecine privée, de tenir compte de ces divers éléments ; leur analyse pourra permettre, dans une large mesure, d'établir le diagnostic d'ensemble conformément aux exigences du principe d'économie, et de déterminer, par la suite, les mesures curatives ou préventives nécessaires de manière à atteindre le but essentiel de la manière la plus avantageuse. On trouve dans les manuels de médecine l'énumération de la plupart des différentes formes de diagnostics, tels que le diagnostic étiologique (en cas de maladies infectieuses, d'intoxications, de blessures), le diagnostic pathologico-anatomique portant sur les organes atteints ou sur les modifications anatomiques de ces organes (maladies du poumon, du cœur, endometrite), le diagnostic physiologique ou fonctionnel ayant trait aux troubles des fonctions vitales (faiblesse cardiaque, diabète), etc. La question de savoir si, pour satisfaire aux exigences du principe d'économie, il convient de recourir à une ou à plusieurs de ces différentes formes de diagnostic, dépend entièrement des conditions particulières de chaque cas. Prenons l'exemple de la tuberculose pulmonaire : Il s'agit d'une maladie contagieuse contre laquelle l'individu, l'assurance et la collectivité ont le plus grand intérêt à se protéger ; il importe donc de dépister et de soigner, aussitôt et aussi complètement que possible, chaque cas de maladie ; les personnes exposées à la contagion doivent faire l'objet, à temps, de mesures préventives efficaces. Comme la tuberculose s'attaque surtout aux personnes et aux familles particulièrement prédisposées, dont les ressources sont modestes, la nourriture insuffisante, les conditions de logement défectueuses et les notions d'hygiène peu développées, donc aux milieux populaires avec lesquels le médecin traitant de l'assurance est en contact, celui-ci devient, par la force des choses, l'agent principal dans le dépistage et le traitement précoces de la tuberculose. Le dépistage aussi rapide et complet que possible des cas de tuberculose pulmonaire, pour désirable qu'il soit, n'est pas toujours on le sait facilement réalisable dans la pratique, par suite du caractère particulier de cette maladie ; pour y arriver, le médecin doit faire preuve dans chaque cas, même si des moyens d'investigation appropriés sont mis à sa disposition par les institutions

58 46 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE d'assurance ou autres, d'un jugement médical exact, d'une science et d'une capacité considérables ainsi que d'une grande sollicitude ; autrement dit, il doit mettre en œuvre toutes les ressources dont il dispose pour conformer son action aux exigences du principe d'économie. Le médecin doit, en particulier, avant de faire connaître un diagnostic de tuberculose pulmonaire, attendre d'avoir des éléments d'appréciation plus sûrs qu'une simple présomption, fût-elle très vraisemblable. En prononçant ce diagnostic, le médecin marque d'une empreinte particulière la vie tant extérieure que familiale de l'assuré, pour des années sinon pour toute sa vie. Il amène d'autre part le malade et sa famille, ainsi que l'institution d'assurance, à prendre des mesures étendues et onéreuses. Tandis que le malade qui fait partie de la clientèle privée et a généralement quelque connaissance de la nature de sa maladie et de ses conséquences, peut facilement faire contrôler l'avis de son médecin par un autre praticien, le diagnostic du médecin d'assurance, au contraire, peut donner lieu pendant une période assez longue, notamment lorsque l'assuré a conservé sa capacité de travail, à de nombreuses et coûteuses prestations de l'assurance, porter préjudice au malade et à ses proches, avant d'être revisé par le médecin-conseil de la caisse-maladie ou du dispensaire antituberculeux. Le médecin traitant doit en conséquence observer l'assuré suspect de maladie aussi longtemps et avec autant d'attention qu'il est nécessaire, et l'examiner au besoin pendant son travail, pour être à même de se prononcer, avec toute la certitude qu'autorisent les circonstances, sur la force de résistance de l'organisme aux germes pathogènes, et d'établir un diagnostic suffisamment sûr. Les diagnostics étiologique et anatomico-pathologique de la tuberculose pulmonaire ne suffisent pas. Ils indiquent seulement qu'il y a heu d'admettre chez le malade une infection provenant de bacilles tuberculeux et que le siège de cette infection se trouve dans les poumons. Pour légitimer devant l'institution d'assurance le caractère économique des mesures préventives et curatives qu'il prescrit, le médecin doit déterminer et indiquer, en outre, si l'organisme se défend contre les bacilles, quel est son degré de résistance et s'il ne s'agit pas d'une tuberculose latente. Il lui faudra avoir recours pour cela au diagnostic physiologique, pour compléter le diagnostic étiologique et anatomico-pathologique. Les éléments du diagnostic physiologique sont notoires et il suffira de les mentionner brièvement.

59 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 47 Le médecin, pour déterminer la réaction de l'organisme à l'infection, doit considérer d'abord les symptômes généraux tels que la fièvre, la transpiration, l'amaigrissement et le degré d'affaiblissement, les modifications du sang, etc. L'auscultation, la percussion et la radioscopie l'aideront à clarifier les diagnostics différentiels de bronchite, d'emphysème, d'asthme, etc. ; elles lui permettront de déceler les modifications anatomiques survenues dans les organes et d'analyser les processus qui y interviennent. Les modifications anatomiques révèlent d'une part l'élimination et la destruction des tissus et la formation, ensuite, de centres de fixation des bacilles (des troubles peuvent être causés également par d'anciennes cavernes, même s'il ne s'agit plus de processus en voie de progression ; des cirrhoses bénignes peuvent de même entraver les forces de l'organisme, modifier son état de résistance, provoquer des catarrhes, des hémorragies) ; elles indiquent d'autre part les formes de réaction de l'organisme : les cavernes peuvent attester l'existence de processus de destruction, tandis que le développement abondant des tissus conjonctifs peut signifier que l'organisme a efficacement résisté aux bacilles. Le médecin peut déterminer l'existence d'un processus actif d'après l'état général du malade, sa perte de poids, l'élévation de sa température, l'extension des foyers de la maladie que révèle l'observation clinique ou la radioscopie. Pour connaître le degré d'activité du processus, il pourra se baser dans une certaine mesure sur les modifications survenues dans l'état subjectif du malade, sur sa réaction à certains tests d'effort auxquels on le soumettra avec prudence (par exemple, accroissement de son besoin de ménagement et de soins, réactions de la respiration et de la circulation du sang à la flexion du genou et à d'autres épreuves, etc.). Le médecin devra évidemment, avant de se prononcer "sur la défense que l'organisme peut opposer aux bacilles, examiner si quelque complication (telle que, par exemple, la grossesse ou le diabète) ne risque pas de diminuer ses forces de résistance. Du diagnostic de la maladie dépend, dans une large mesure, la question de savoir s'il y a lieu d'entreprendre un traitement. Pour trancher la question, le médecin traitant aura intérêt à distinguer entre les modifications pathologiques stationnaires et les processus pathologiques actifs. Il évitera ainsi de prendre aussi bien des mesures excessives que des mesures insuffisantes. La tuberculose pulmonaire stationnaire chronique peut, par exemple, n'exiger aucun traitement mais, par contre, appeler un contrôle permanent du malade afin de ne pas perdre de vue le

60 48 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE moment où l'état morbide se transforme en un processus actif et d'entreprendre à temps le traitement préventif ou curatif approprié. Les processus actifs tuberculeux comprennent notamment les formes aiguës et les poussées comme, par exemple, la première poussée clinique dans la tuberculose récente à foyer primaire ou dans l'infiltration précoce, ou la poussée qui se produit à la fin de la période stationnaire de la tuberculose chronique. Le diagnostic de la personnalité du malade C'est une constatation courante qu'une même maladie, rapidement guérie chez un individu, peut durer des années chez un autre et conduire un troisième à la mort. En dépit du nombre relativement restreint des types de maladie et de leurs causes internes ou externes, le médecin se heurte constamment dans ce domaine à des formes nouvelles. C'est ainsi, par exemple, que les effets d'une même maladie sur les fonctions physiologiques peuvent varier d'un cas à l'autre ; l'affection corporelle subit, d'autre part, l'influence de l'état psychique du malade ; des maladies organiques peuvent provenir d'une cause psychique, de même qu'une cause physique peut déterminer des souffrances morales ; le même léger traumatisme sera vite oublié par un individu, tandis qu'il laissera un sentiment durable de malaise chez un autre et l'incitera à présenter des demandes de prestations exagérées ; certains assurés sont à l'affût des moindres prestations en espèces, non par cupidité, mais pour faire valoir leur besoin d'affirmer leurs droits vis-à-vis de l'assurance. Il n'existe pas un type humain umforme, mais seulement des individus particuliers, distincts, ayant leur propre personnalité ; aussi la réaction de l'individu à l'action des agents pathogènes varie-t-elle dans chaque cas selon ses dispositions et hérédité, telles qu'elles ont été modifiées par les expériences physiques et psychiques de l'individu, l'influence des maladies passées et les impressions psychiques ; la réaction de l'individu représente ainsi la résultante de tous ces facteurs, tant conscients qu'inconscients, et la somme des forces et des déficiences personnelles détermine, dans chaque cas, des symptômes et des tableaux cliniques différents et l'évolution de la maladie particulière. Un diagnostic complet ne doit donc pas porter sur la maladie uniquement, mais doit inclure également un jugement sur la personnalité du malade. Le diagnostic de la personnalité doit établir les particularités somatiques et psychiques de la personnalité du malade ainsi que

61 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 49 l'influence que peuvent avoir sur elle les troubles dus à la maladie. On a même affirmé que, pour atteindre ce but, le diagnostic doit viser à la connaissance de 1'«individu tout entier». Un tel postulat est certes fondé en soi. Le médecin, néanmoins, doit se borner à déterminer tout ce qui, chez le malade, participe à la maladie. Aucun médecin ne serait en mesure, en effet, de pousser l'analyse du patient jusqu'au plus profond de sa vie physique et psychique ; et aucun malade ne se prêterait à une telle enquête, qui serait d'ailleurs superflue dans la plupart des cas. Sans un diagnostic de la personnalité du malade, le médecin des assurés, pas plus que le médecin privé, ne saurait appliquer un traitement préventif ou curatif conforme au principe d'économie. Au médecin traitant des assurés incombe la tâche particulière d'étudier le patient, aussi bien en tant que malade que comme personne appartenant aux couches économiquement faibles de la population et comme assuré. Les personnes qui travaillent, comme c'est le cas pour la majorité des assurés, dans des conditions préjudiciables à leur santé physique ou psychique, dont les ressources sont médiocres, qui passent leurs heures de loisir et leurs nuits dans des logements étroits et sentent peser constamment sur elles la menace du chômage, sont facilement mécontentes, mal disposées, aigries et se montrent surtout anxieuses à l'excès au moindre trouble de leur santé, leur bien le plus précieux. Toute maladie leur cause une profonde impression. Une blessure, pour peu qu'elle saigne abondamment, leur paraît tout de suite grave. Ne connaissant de leur affection que les symptômes qui ne peuvent leur en donner une juste idée, subissant fréquemment l'influence de superstitions, ils sont généralement enclins à s'observer sans cesse et à envisager avec pessimisme les conséquences économiques de la maladie. Un sentiment de faiblesse ou un léger vertige, ou tout autre symptôme physiologique lors du premier lever après un long repos au lit, la diminution apparente de l'habileté professionnelle pendant les premiers jours de la reprise du travail, leur apparaîtront comme les indices inquiétants de quelque altération durable de la santé, surtout si leurs proches ou amis leur prodiguent des conseils bien intentionnés mais exagérés, si le travail ne leur donne pas de satisfaction, si les supérieurs leur cherchent querelle, etc. Aussi, le médecin traitant des assurés doit-il examiner assez fréquemment jusqu'à quel point les facteurs psychiques participent au tableau clinique de la maladie. Au nombre de ces éléments, il faut compter la réaction psychique au processus maladif lui- 4

62 50 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE I/ASSURANCE-MAT<ADIE même, ainsi que les manifestations socio-psychologiques considérées comme réponse globale du psychisme aux conditions du milieu ambiant. Le médecin devra donc déterminer quel est le noyau somatique sur quoi il se base et quelles sont ses manifestations phénotypiques, quels sont les facteurs psychiques qui influent conjointement sur la maladie. Le médecin doit aussi, en établissant le diagnostic de la personnalité, dépister les maladies héréditaires. Les maladies héréditaires comprennent principalement la démence congénitale, la schizophrénie, la folie maniaque-dépressive, l'épilepsie héréditaire, la chorée héréditaire, la psychopathie, la cécité, la surdité héréditaire, etc. Les maladies héréditaires représentent pour les institutions d'assurance sociale et autres institutions analogues une lourde charge pour deux motifs : I o de nombreuses prestations doivent être accordées pendant de longues périodes, aux assurés atteints de ces maladies, notamment s'ils ne vivent pas dans un établissement mais dans leur famille et accomplissent un certain travail ; leur maladie-d'autre part ne se prête qu'à un traitement purement symptomatique ; 2 les individus portant une tare héréditaire ont un plus grand nombre d'enfants et un rythme de génération plus rapide que les autres ; les êtres déficients sont particulièrement nombreux parmi leurs descendants. Le diagnostic précoce des assurés atteints d'affections héréditaires doit permettre de faire connaître ces cas aussitôt que possible aux institutions d'assurance qui peuvent alors s'entendre avec les dispensaires en vue de prendre les mesures appropriées. Le médecin traitant doit connaître à fond la psychologie des assurés. L'avidité et l'égoïsme sont des motifs d'action fréquents chez les hommes et peuvent inciter certains assurés à oublier parfois l'esprit familial et de solidarité sociale qui est à la base de l'assurance et à penser qu'il est habile et licite de chercher à tirer le plus de profit possible de ces institutions d'intérêt général, en exagérant les symptômes dont üs souffrent ou en inventant des symptômes inexistants. Le diagnostic social Le jugement porté sur l'ensemble de la personnalité du malade doit tenir compte, également, de son milieu. Les recherches de médecine sociale ont permis d'établir nettement, au cours des dernières dizaines d'années, jusqu'à

63 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE BANS L'ASSURANCE-MALADIE 51 quel point les conditions du milieu peuvent créer ou favoriser une disposition morbifique, contribuer à l'apparition de la maladie elle-même, en déterminer la naissance et l'évolution. La maladie peut à son tour exercer une action sur le milieu. Les conséquences sociales de la maladie peuvent être d'autre part modifiées par l'effet du traitement médical et la force de résistance du malade peut être accrue par les mesures d'ordre social. Le milieu englobe un ensemble de facteurs qui comprend aussi bien la situation économique du patient que les habitudes et le genre de vie du groupe social dans lequel il évolue. Tous les facteurs qui, dans l'entourage du malade, agissent sur lui et provoquent de sa part une réaction ont une importance à cet égard et peuvent influer sur son état. Le diagnostic des conditions du milieu, le «diagnostic social», implique la recherche de l'influence plus ou moins grande exercée par le milieu du malade sur l'origine et le développement de sa maladie, ainsi que la détermination des facteurs les plus importants dans ce complexe que constitue le milieu. Chaque médecin doit, lorsqu'il traite un malade, établir un diagnostic social. La médecine a une base et une origine sociales et le médecin doit satisfaire aux exigences du caractère social de sa profession. Le médecin traitant des assurés est tenu, tout particulièrement, de connaître les conditions d'existence de son patient, dans la mesure nécessaire pour la réalisation économique des buts de l'assurance dans chaque cas d'espèce. Les assurés, en effet, vivent dans un milieu qui diffère de celui auquel appartient la moyenne de la clientèle privée et les influences du milieu s'attachent à eux comme l'ombre à la lumière. Les différences sociales et les différences de niveau de vie, très marquées jadis et qui se traduisaient, pour les classes aisées, par de meilleures conditions de bien-être et de santé, s'atténuent quelque peu maintenant, dans plusieurs pays, à l'avantage des larges couches laborieuses de la population. Toutes les personnes assurées contre la maladie ne bénéficient pas, toutefois, de cette amélioration, et l'assuré moyen soigné par le médecin traitant appartient, aujourd'hui encore, aux éléments économiquement faibles de la population qui se trouvent en majeure partie, en raison de leur situation sociale, particulièrement prédisposés à la maladie. Un grand nombre d'assurés ont, par exemple, un gagne-pain mal rémunéré, qui souvent présente même des dangers pour leur

64 52 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE santé ; leur nourriture est, dans bien des cas, insuffisante au point de vue de la qualité et de la quantité ; beaucoup d'entre eux vivent, au surplus, dans des logements étroits, qu'il leur est difficile de maintenir propres, quelles que soient au demeurant leur compréhension de l'hygiène et leur bonne volonté, et où les vivres ne peuvent être conservés aisément. De mauvaise conditions d'habitation entravent le développement corporel des enfants et rendent leur surveillance plus difficile, amoindrissent la force de résistance contre la maladie et aggravent les risques de contagion. Certains accidents peuvent s'expliquer en partie, par exemple, non seulement par quelque prédisposition physique ou psychologique du travailleur, mais encore par un état de préoccupation dû à des soucis domestiques. D'autre part, dans de nombreux cas, la contagion vénérienne ou l'alcoolisme, etc., ne pourront être dépistés qu'à l'aide d'une anamnèse sociale ou d'une analyse des conditions du milieu, entreprise occasionnellement ou périodiquement. Tout médecin traitant aura eu maintes fois l'occasion de le constater : le phtisique infectieux crée un milieu favorable à la maladie dans sa famille ainsi que dans son local de travail. Mais, quant à savoir si les personnes qu'il approche à la maison ou durant son travail risquent d'être contaminées par les germes qu'il répand, cela dépend avant tout, en même temps que de leur prédisposition individuelle à la tuberculose, des conditions économiques de leur existence et des particularités de leur milieu social. Il n'existe que peu de personnes en effet qui n'ont pas été atteintes, à un moment de leur vie, d'une lésion tuberculeuse, mais dans la plupart des cas, la maladie a évolué, grâce à la force de résistance suffisante de l'organisme, de telle sorte que l'individu atteint a pu guérir sans même se douter de l'existence de son affection. L'infection s'attache de préférence aux personnes dont la force de résistance se trouve diminuée sous l'influence conjuguée d'un ensemble de facteurs, tels que l'insuffisance des revenus, la sousalimentation, des conditions de logement défavorables, la pénurie de vêtements, l'ignorance en matière d'hygiène, etc. De même en ce qui concerne l'hospitalisation, laquelle ne constitue qu'une des phases de l'assistance médicale qui doit s'étendre à toute la durée de la maladie, le médecin des assurés, tenu d'appliquer à la fois les règles du traitement clinique et de la médecine sociale, ne pourra se prononcer la plupart du temps qu'en recourant au diagnostic social. Le sort des malades sortis

65 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 53 de l'hôpital en état de tuberculose ouverte dépend très souvent d'autre part, moins du pronostic clinique qui ne peut toujours être établi avec certitude, ou de la durée et de la répétition du traitement et de la nature des mesures thérapeutiques, que des conditions de logement, de nourriture et de travail professionnel du malade. Le diagnostic social devra donc porter, entre autres, sur les conditions de vie familiale, le revenu, l'alimentation, le logement, etc. Le diagnostic social doit permettre de déterminer, non seulement l'influence que les conditions économiques et sociales de l'existence du malade et de son entourage peuvent avoir sur la maladie, mais aussi, inversement, l'action que la maladie peut exercer sur ces conditions économiques et sociales, et l'aggravation des risques de maladie qu'elle peut, à cet égard, entraîner. Ce n'est pas une tâche simple, pour le médecin traitant, que de reconnaître exactement les conditions de milieu social, d'éducation, etc., qui influent d'une façon générale sur la santé de ses clients ; il ne lui sera pas toujours aisé de mettre en évidence les facteurs caractéristiques de leur situation sociale, de déterminer dans quelle mesure ces facteurs peuvent provoquer ou favoriser, chez eux ou dans leur entourage, l'éclosion d'une maladie, de choisir, enfin, les moyens les plus appropriés à atténuer, réparer ou prévenir ces effets. Ces facteurs sociaux sont en effet d'une nature tout aussi complexe que les facteurs biologiques dont il a été question plus haut, et ils agissent, de plus, simultanément avec ces derniers. Les influences conjuguées de ces facteurs variés sont, en outre, d'autant plus difficiles à distinguer qu'elles n'apparaissent pas toujours au premier abord et peuvent demeurer cachées, à l'observateur extérieur, par suite de circonstances multiples qu'il lui appartiendra d'éclaircir au préalable. La vie sociale de l'individu et de son milieu a un mécanisme structurel extérieur et un dynamisme fonctionnel intérieur. Le diagnostic du milieu devra tenir compte de l'un et de l'autre de ces éléments et de leurs rapports. Prenons un exemple : le malade vit dans sa famille ; il peut arriver que, par suite du relâchement des hens entre ses divers membres, cette famille ne se trouve plus en état de réaliser des conditions de vie saines ou de donner au malade les soins nécessaires ; les revenus peuvent être suffisants mais mal administrés, en sorte que les diverses personnes dont ils doivent assurer l'existence se trouveront dans la même situation que si leurs ressources

66 54 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB i/assttkance-maladie étaient insuffisantes ; le logement, bien que satisfaisant aux exigences de l'hygiène et suffisamment vaste pour le nombre de personnes qui l'habitent, peut être cependant malsain. Le diagnostic social devra donc tenir compte aussi bien de la situation de famille du malade que du genre de vie de celle-ci. Par situation de famille, on entend le nombre de personnes qui sont à la charge du chef de famille et le fait qu'un ou plusieurs enfants, ou un membre de la famille vivant avec lui, contribuent par leurs propres gains, ou autrement, à l'entretien de la famille. La tuberculose est, dans une large mesure, une maladie s'attaquant aux familles nombreuses, et le nombre d'enfants contaminés par un membre de la famille en période de tuberculose ouverte est très grand. Les orphelins nés de parents tuberculeux présentent, de 10 à 15 ans, une plus grande mortalité tuberculeuse que la moyenne de la population. Les relations des membres de la famille entre eux doivent être prises en considération dans l'établissement du diagnostic social. Les membres d'une famille peuvent être étroitement liés, bien que n'habitant pas ensemble, en sorte que si l'un d'entre eux tombe malade, tous contribueront à son entretien. Le hen familial peut s'être relâché, le père ou la mère ou les enfants suivant chacun son propre chemin, si bien qu'en cas de maladie de l'un de ses membres, une partie de la famille seulement se solidarise avec lui. La famille, enfin, peut être complètement désunie, chaque membre ne pouvant compter que sur soi, alors même que tous habitent au même endroit. De même que certains individus parviennent grâce à leur zèle, leur ambition, une saine règle de vie, à s'élever dans l'échelle sociale, tandis que d'autres restent stationnaires ou même, par l'effet de leur négligence et d'un comportement inintelligent, en particulier à l'égard de la maladie, rétrogradent, l'attitude des divers membres d'une même famille présente, en cas d'affection, de grandes différences. On remarque par exemple que dans les familles qui comptent des malades souffrant de tuberculose ouverte, mais observant scrupuleusement les prescriptions d'hygiène des dispensaires antituberculeux, les nourrissons sont moins facilement infectés que dans les familles qui ne comprennent pas la nécessité de se conformer aux indications qu'on leur donne. Il importe donc de tenir compte, dans le diagnostic social, de l'esprit de solidarité et de l'activité intelligente de la famille.

67 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 55 La profession peut convenir ou non à l'individu, être salubre ou au contraire malsaine, par suite des conditions hygiéniques défavorables du lieu de travail ou de la nature de l'occupation. Les particularités mêmes de l'organisation d'une entreprise, les rapports de la direction avec le personnel, peuvent avoir une influence préjudiciable pour les travailleurs. Il en sera ainsi, par exemple, en cas de mécanisation ou de rationalisation exagérées, ou si le travailleur en vient à haïr la machine qui l'asservit, si un employé ou un ouvrier intelligent et zélé se voit brimé par un chef envieux et querelleur ou encore ainsi qu'il arrive parfois au cours des fluctuations économiques lorsqu'un ouvrier ou employé en pleine force de l'âge se voit rélégué dans la catégorie des personnes inemployables et réduites à vivre de l'allocation de chômage. Le niveau des revenus dépend, en règle générale, de la nature de la profession et de la position occupée dans celle-ci. Il y aura lieu de tenir compte, pour déterminer les influences mutuelles des revenus sur la santé et de la santé sur les revenus, du montant comme de l'affectation des revenus. Une juste proportion entre le gain, d'une part, et les dépenses YiiânoGaaiiVio -nniit la oofiofo nfîf»«/3 icr Kaoníno ûcoûn+iûla ria 1 avi + **ö UWUVUUUIXJ.VM k/\y VAA X.AM &%M\JM.tJjL.lAJ\J l/xvai VlVk) P»/VWV/JJ.11J VUUVlltlVlkJj VJ.V X U/Ul/J-U) facilite, en même temps que la réalisation de saines conditions de vie, la guérison de la maladie. En revanche, une famille dont les ressources sont déjà modiques, ou relativement insuffisantes, par suite du nombre d'enfants, par exemple, ou des frais supplémentaires occasionnés par l'équipement de travail du mari, ne disposera guère d'argent pour les soins de santé ou des soins corporels et son budget, en cas de maladie, se trouvera d'emblée déséquilibré ; si, par surcroît, le malade, soucieux du sort des siens, reprend prématurément le travail, il s'exposera à une prompte rechute ; une longue maladie pourra entraîner l'abaissement du niveau social du malade et même, s'il s'agit de tuberculose, plonger la famille entière dans la misère, la vouer à la mort. On a souvent démontré, par des statistiques de mortalité et de morbidité, l'influence du revenu sur la santé. Ainsi, la statistique décennale de mortalité professionnelle en Angleterre, qui groupe les travailleurs en cinq catégories (de la classe I englobant les ouvriers qui reçoivent un salaire élevé, à la classe V comprenant les ouvriers non qualifiés), accuse, pour les années , et , une forte mortalité chez les ouvriers non qualifiés, déjà à un âge peu élevé, tandis

68 56 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTBANCE-MALADIE que dans la classe I le taux de mortalité ne s'élève que lentement et progressivement avec l'âge. Compte tenu des causes de décès, on relève les chiffres suivants (nombres relatifs) : Tuberculose : Classe I 90,1 Classe V 243,8 Cancer : Classe I 102,5 Classe V 157,8 Pneumonie : Classe I 70,5 Classe V 127,8 Autres causes : Classe I 812 Classe V Dans nombre de grands pays européens, la mortalité est, d'après les statistiques, plus forte dans les quartiers pauvres des villes que dans les quartiers habités par les classes bourgeoises et fortunées. La mortalité par tuberculose, notamment, est en raison inverse de la situation de fortune des contribuables. Une différence analogue entre les classes pauvres et les classes possédantes de la population apparaît également dans le taux de la mortalité des nourrissons. L'analyse des statistiques de certaines caisses de maladie allemandes décèle une mortalité plus grande chez les assurés payant une faible cotisation que chez les assurés appartenant aux classes supérieures de salaire. La durée de l'incapacité de travail par suite de l'application du pneumo-thorax a été en moyenne, d'après les statistiques d'une caisse d'assurance-invalidité allemande, de 10,3 mois chez les malades assurés, alors qu'elle couvrait une période de 27,5 mois, en moyenne, chez les malades non assurés ; la capacité de travail a pu être rétablie par contre, chez les malades assurés, dans 21,6 pour cent des cas, et chez les malades non assurés dans 50,8 pour cent des cas. Il peut arriver en effet que l'assuré se voie contraint, notamment s'il a plusieurs enfants mineurs à sa charge, de reprendre le travail avant que le pneumo-thorax ait produit tous ses effets. Le diagnostic social doit tenir compte, par ailleurs, de l'utilisation des revenus. Tandis qu'une personne fera un emploi judicieux de ses ressources et constituera quelques économies, ces mêmes ressources suffiront juste à une autre qui se livrera à des

69 LE PEDÍCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 57 dépenses superflues et contractera des dettes ; les mêmes différences psychologiques apparaissent également dans le comportement des individus à l'égard de la santé ou de la maladie. Si une famille, généralement économe, se trouve tout à coup endettée, il convient d'en rechercher la cause avec une attention particulière. Le niveau des gains influe également sur la qualité de l'alimentation. Le rôle de la nutrition est de compenser les dépenses de l'organisme, de produire de la chaleur et de l'énergie. Les aliments doivent fournir à l'organisme un apport d'énergie permettant de faire du travail mécanique, de la chaleur, des réactions chimiques. C'est sous forme d'hydrates de carbone et de graisses notamment que la nourriture doit subvenir aux besoins énergétiques de l'organisme. Elle doit en outre lui procurer les molécules de remplacement nécessaires à l'entretien des tissus, l'albumine, les vitamines, le sel et l'eau, en même temps qu'elle doit donner à l'homme le sentiment d'une satisfaction parfaite. L'individu en bonne santé doit recevoir 25 calories par kilogramme de poids. La quantité quotidienne de calories nécessaires à l'homme varie selon les besoins de nourriture de sa constitution individuelle, l'effort qu'il fournit dans son travail et la dépense d'énergie qui en résulte, le climat, etc. La qualité de la nourriture nécessaire dépend, également, du milieu géographique dans lequel vit l'individu, de sa situation sociale, etc. Une nourriture déficiente entraîne chez les enfants une insuffisance du poids et de la taille ; chez les adultes, elle détermine une baisse de la force musculaire et une disposition à la fatigue rapide. Les maladies sont plus fréquentes chez les personnes mal nourries, leur force de résistance étant réduite, notamment à l'égard des infections. C'est ainsi qu'en Allemagne, par exemple, la mortalité tuberculeuse s'est accrue, pendant la guerre, en même temps que le rationnement des vivres diminuait la richesse en calories de l'alimentation. Toute réduction des revenus se répercute aussitôt sur la qualité puis sur la quantité de la nourriture. Si un tuberculeux, dont les besoins d'albumine et d'hydrates de carbone peuvent être accrus par la maladie, ne reçoit pas, faute d'argent, ces substances en quantité suffisante, la sous-alimentation et l'amaigrissement peuvent avoir sur son état des répercussions désastreuses. Les troubles digestifs fréquents chez les assurés peuvent être dus à l'uniformité du régime alimentaire. Il en sera ainsi, par exemple, si l'assuré est empêché de prendre son repas principal

70 58 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE à la maison à cause de l'éloignement du lieu de travail. Parfois aussi l'uniformité de l'alimentation provient de ce que la femme de l'assuré ne possède pas les connaissances culinaires et l'expérience ménagère suffisantes. Un autre aspect de la vie pratique qui offre de l'intérêt pour l'établissement du diagnostic social est le logement. Les conditions de logement ont, pour la santé, une très grande importance. L'individu passe dans son logement une part considérable de sa vie. Il y cherche des distractions dans le cercle de la famille et y puise de nouvelles forces pour son activité professionnelle. Le logement ne peut remplir son but que s'il est ordonné et entretenu conformément aux exigences de l'hygiène, et il y aura donc lieu, dans l'établissement du diagnostic social, de l'envisager à ce double point de vue. Un logement qui ne remplit pas les conditions voulues crée une ambiance défavorable. Les individus vivant dans des pièces étroites, mal aérées et obscures deviennent plus pâles, en particulier les enfants ; ils ont la musculature faible, un maintien affaissé ; on constate fréquemment chez eux l'état qu'on désigne sous le nom de «maladie des taudis» et qui est étroitement lié au paupérisme. L'infection tuberculeuse est particulièrement néfaste aux habitants de tels logements. Il est plus difficile de tenir propre et en ordre un logement obscur qu'un logement bien éclairé. Les bacilles sont plus nombreux dans les coins sombres d'un appartement, que dans les endroits exposés à la lumière du soleil. Une infection peut, en particulier, être 'propagée par les microbes adhérant aux poussières ou aux gouttelettes de crachat projetées par la toux des malades ; à ce point de vue, la propreté du logement joue un rôle important dans la prévention de la maladie. Les refroidissements, le rhumatisme, la néphrite proviennent souvent de l'humidité du logement. Le loyer du logement doit être proportionné au montant des ressources. Il ne devrait pas dépasser le sixième du total des dépenses. Néanmoins, les personnes appartenant aux couches économiquement faibles de la population se voient souvent obligées de consacrer des sommes trop élevées à leur logement. Les plus pauvres choisissent volontiers les étages supérieurs des maisons dont le loyer est souvent moins élevé. La température, même durant les étés frais, y atteint parfois un degré qui présente des dangers pour la santé, et qui peut être fatal aux nouveau-nés. On a pu constater qu'à Leipzig, par exemple, sur habitants,

71 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTKANCE-MALADIE cas de décès dus à la tuberculose se produisaient dans les rez-de-chaussée, 272 au 1 er étage, 294 au 2e étage, 243 au 3 e étage et 338 aux étages supérieurs. Cette progression peut être due au fait que les étages supérieurs, à cause de leur situation, sont insalubres ; elle peut s'expliquer également par d'autres inconvénients inhérents aux appartements en question, comme aussi par le fait que les familles qui les occupent sont souvent obligées d'y vivre entassées. La cohabitation d'un nombre excessif de personnes dans un même logement provient généralement de la disproportion entre les loyers et les salaires ; ce phénomène est encore fréquent dans les grandes villes. De telles conditions d'habitation rendent dimoile ou tout à fait impossible la prévention de la contagion des maladies. Les données concernant la famille et la profession du malade, son revenu, son alimentation et son logement, fournissent au médecin des éléments précieux pour l'établissement du diagnostic social ; elles ne sauraient suffire, cependant, à elles seules, et le médecin devra s'efforcer d'englober dans son diagnostic l'ensemble du milieu et d'en tirer des conclusions. Ainsi, dans beaucoup de cas, un diagnostic portant sur le comportement moral du malade et de ses proches, sur leur mode de vie, le parti qu'ils tirent de leurs ressources ou de leur logement, etc. sera plus indiqué et plus nécessaire que la simple constatation en soi du niveau des gains et de la nature du logement, etc. Le médecin qui établit un diagnostic social doit faire preuve de doigté, d'intuition, de prudence, de sens critique. Il doit être familiarisé, en outre, avec les méthodes de la médecine sociale. Telles sont les qualités que les institutions d'assurance attendent des médecins admis au traitement des assurés. Les caisses-maladie n'ignorent pas, d'ailleurs, les difficultés que comporte le diagnostic du milieu. Beaucoup d'entre elles accordent aux médecins diverses facilités. Il y a des caisses-maladie qui chargent par exemple certains de leurs visiteurs et visiteuses de malades, disposant d'une formation sociale spéciale, de procéder à des anamneses sociales et de déterminer les conditions du milieu dans lequel les malades vivent. Un nombre encore plus grand de caisses-maladie préfèrent collaborer avec des institutions d'assistance publique et privée pour réaliser, sur des bases rationnelles, la prévention des maladies parmi les couches économiquement faibles de la population, par la création et l'entretien de dispensaires, etc.

72 60 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE PRONOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT Après avoir été examinés par le médecin, et par la suite, au cours du traitement, le malade et ses proches expriment généralement le désir de savoir si l'état s'améliore, si des complications peuvent survenir et lesquelles, si le préjudice causé par la maladie sera de nature durable ou non, etc. L'institution d'assurance, d'autre part, veut connaître quelle sera la durée du traitement et de l'incapacité de travail du malade. En d'autres termes, le médecin doit se prononcer sur l'évolution actuelle et future des modifications anatomiques ou des troubles fonctionnels, en tenant compte des particularités propres à la personnalité du malade et à sa situation. Le médecin se montrera en général très circonspect dans sa réponse. Les connaissances médicales en matière de pronostic n'ont été élaborées jusqu'ici que sous une forme peu systématique, en sorte que le praticien doit se baser, principalement, sur l'observation de la maladie, du patient et de ses conditions de vie, ainsi que sur son expérience médicale et thérapeutique personnelle, sur sa connaissance de l'homme et sur son sens social. Il sera, par suite, exposé, dans ses prévisions, à des erreurs et il devra faire preuve de circonspection dans l'établissement du plan de traitement. Un traitement thérapeutique ou préventif conforme au principe d'économie peut difficilement être appliqué si un plan de traitement n'a pas été établi au préalable. Dans le cas, par exemple, d'un ulcère peptique de l'estomac, le médecin se posera tout d'abord la question de savoir s'il convient d'appliquer un traitement interne ou chirurgical. Si le traitement interne paraît indiqué, le médecin aura à décider s'il est plus rationnel au point de vue économique de soigner le malade à son domicile en ordonnant un traitement ambulant ou une cure de repos, ou s'il convient de le faire hospitaliser. Le médecin doit choisir ensuite, s'il se charge lui-même du traitement, la méthode la plus économique dans le cas particulier : repos pour l'estomac malade, neutraksation de l'hyperacidité, élimination éventuelle du contenu stomacal en fermentation, hygiène de la bouche, etc. Si la diète ne peut être observée correctement au domicile du malade ou si son application se heurte à de grandes difficultés, le médecin ne doit pas hésiter à envoyer le malade à l'hôpital. Le choix même des médicaments et la forme sous laquelle ils doivent être prescrits feront également l'objet du plan thérapeutique, établi conformément au principe d'économie.

73 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS I/ASSTTRANCE-MALADIE Application du principe d'économie aux méthodes d'établissement du diagnostic Le médecin, s'il veut être un bon allié du malade dans la lutte contre la maladie, doit connaître exactement l'organisme du patient et son état de résistance aux agents pathogènes. Il acquerra cette connaissance par l'anamnèse et l'examen du malade entrepris au début du traitement, et il l'approfondira par la suite. Le médecin traitant des assurés doit, pour se conformer au principe d'économie dans l'établissement du diagnostic, appliquer certaines mesures déterminées. Le corps médical et les institutions d'assurance doivent avoir à cœur de lui en faciliter la réalisation. ANAMNESE Une anamnèse complète est la première condition d'un diagnostic sûr, et en constitue même, dans certains cas, l'élément essentiel. Inversement elle peut, si elle est faite hâtivement, sans plan préalable, et qu'elle ne contient que des données insuffisantes et mal coordonnées, devenir une source d'erreurs. L'anamnèse doit être plus étendue et plus fouillée comme il a été dit plus haut dans le traitement des assurés que dans la pratique privée, et tenir compte, en outre, des conditions économiques et sociales particulières de la grande masse des assurés, ainsi que de leurs répercussions sur le malade et sur son état. Elle doit, par ailleurs, en application du principe d'économie, permettre d'établir un diagnostic aussi précoce que possible, en aidant à déceler les symptômes subjectifs du malade avant que des modifications structurelles ne se produisent et que le tableau clinique ne se développe pleinement. Le médecin de l'assurance, en s'efforçant de découvrir les symptômes précoces des maladies contribuera au développement scientifique de cette branche de la Symptomatologie ainsi qu'à l'élaboration d'un diagnostic économique. Car si la science médicale est, en général, très bien renseignée sur les symptômes que présentent les maladies nettement déclarées, la connaissance des symptômes correspondant aux stades initiaux de la maladie, connaissance qui permettrait de traiter le malade avec le plus de chances de succès, est au contraire extrêmement limitée.

74 62 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Le médecin ne doit pas se laisser rebuter par le fait que la moyenne des assurés ne présentent pas leurs doléances de la même façon que la plupart de ses malades privés, manifestent de la gaucherie et de la lenteur, insistent inutilement sur des points secondaires, perdent le fil de leur exposé et mettent la patience du médecin à une rude épreuve. Le médecin des assurés devra recueillir lui-même une partie des informations nécessaires en ce qui concerne la situation économique et sociale de ses patients. Il devra compléter ces renseignements en s'adressant, au besoin, aux représentants de diverses institutions sociales. Ceux-ci devront, même s'ils possèdent déjà toute la préparation nécessaire à une telle tâche, recevoir du médecin, dans chaque cas particulier, des instructions précises, susceptibles de donner à leur enquête toute la portée et l'efficacité voulues ; ils devront ensuite, au cours de leurs recherches, procéder avec le plus grand soin en ne s'adressant qu'à des personnes réellement qualifiées, l'enquête portant le plus souvent sur des impondérables, tels que le caractère, le passé, les aspirations, etc. des malades de condition modeste. Une anamnèse bien faite exige non seulement, de la part du médecin, de l'art et de la science, mais aussi beaucoup de tact, de pratique, de maturité, d'expérience médicale et de jugement. EXAMEN DIT MALADE Le médecin traitant doit procéder aussitôt que possible à un examen approfondi du malade à l'aide de tous les moyens scientifiques dont il dispose et en faisant appel, lorsque cela est nécessaire, au médecin spécialiste, aux hôpitaux et aux facilités diagnostiques mises à sa disposition par l'institution d'assurance. Il doit suivre, dans la règle, les méthodes cliniques d'examen en se conformant, toutefois, dans leur choix et leur application, aux exigences du principe d'écomonie, dans chaque cas donné. Lorsqu'un cas paraît douteux ou présente des difficultés, le médecin traitant devra, pour se conformer au principe d'économie, recourir sans retard au spécialiste compétent pour autant que celui-ci est admis au traitement des assurés. Le médecin ne devra pas, en particulier, se prononcer sur l'état du patient présentant des symptômes d'une maladie psychique, tant que celui-ci n'aura pas été examiné par un spécialiste. L'avis du spécialiste doit être également requis lorsque la maladie traîne en longueur.

75 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 63 Dans les cas de maladies sociales (et notamment de la tuberculose), le médecin traitant ne devra pas hésiter à s'adresser aux dispensaires existants. La consultation du médecin-conseil, d'un comité local de médecins-conseils ou d'une commission d'enquête organismes qui comptent dans leur sein des médecins d'assurance expérimentés et qui peuvent au besoin faire appel à des spécialistes a donné dans bien des cas d'excellents résultats du point de vue de l'application du principe d'économie, notamment dans les questions concernant les conditions d'attribution de certaines prestations médicales en nature, ou l'envoi des malades dans des maisons de convalescence, sanatoria pour tuberculeux, stations thermales, etc. ; l'action de ces organismes s'est avérée particulièrement utile dans le cas notamment où ils possèdent les pouvoirs nécessaires pour soumettre à l'institution d'assurance des décisions définitives; ils doivent pouvoir s'acquitter de leur tâche rapidement, en évitant toutes formalités administratives, et être faciles à atteindre ; le médecin qui les consulte devrait participer à leurs discussions. Les décisions les plus importantes de ces organismes devraient être groupées, avec l'indication des cas auxquels elles se rapportent, dans des recueils périodiques et mises à la disposition des médecins traitants. Lorsque l'examen et les recherches du médecin traitant et du spécialiste ne permettent pas d'aboutir à une conclusion définitive, le malade devra être placé pendant une courte période, pour observation et pour établissement du diagnostic, dans l'établissement hospitalier approprié le plus proche, pour autant que l'hospitalisation des malades est prévue parmi les prestations de l'assurance. Il est plus rationnel, en effet, de supporter les frais d'hospitalisation du malade et d'aboutir ainsi à l'établissement d'un diagnostic complet dans un bref délai que d'entreprendre, par crainte des dépenses, une longue observation à la policlinique qui risque par ailleurs de ne pas donner tous les résultats voulus. 5. Dépistage des cas de simulation Tout médecin peut se trouver en présence de cas de simulation : un apprenti désire ne pas aller à l'école professionnelle, une domestique ne veut pas accepter un emploi ; ils s'adressent au médecin pour obtenir un certificat.

76 64 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANOE-MALADIE Le médecin traitant est l'homme de confiance à la fois de l'assuré et de l'institution d'assurance. Il doit jouir de la confiance de l'assuré pour pouvoir le traiter efficacement ; il doit faire preuve d'autre part à son égard d'un esprit critique suffisant, de manière à reconnaître toute attitude qui serait dictée par l'égoïsme ou l'avidité. On entend par simulation ou fausse indication le fait d'invoquer une maladie inexistante, par dissimulation le fait de cacher une maladie.existante, et par exagération celui dégrossir les symptômes d'une maladie réelle. On peut également simuler ou exagérer le rapport pouvant exister entre une maladie et un accident, de même que l'incapacité de travail peut être simulée ou exagérée. L'assuré qui simule ou exagère s'efforce d'obtenir des prestations auxquelles il n'a pas droit, à l'aide d'indications fausses concernant son état de santé. La simulation peut se manifester sous toutes les formes ; dans l'assurance-maladie l'exagération est la plus fréquente, la simulation proprement dite étant relativement plus rare. La cause la plus fréquente de la simulation est cette forme d'égoïsme qui considère comme un acte intelligent, licite et habile de tirer le plus de profit possible des institutions d'intérêt général. Une autre cause réside dans le désir que peuvent éprouver certains assurés de recourir à l'assurance-maladie pour se procurer quelques ressources en cas de chômage. Enfin, il arrive que, dans certains cas, la crainte de se voir refuser les prestations par l'institution d'assurance incite les assurés à recourir à la simulation et à faire valoir ce qu'ils s'imaginent être leur droit. Cette dernière tendance est considérée comme une forme de névrose. Le meilleur moyen de prévenir la simulation serait de déterminer et d'enregistrer l'état physique et psychique des assurés avant leur entrée dans la caisse ou immédiatement après. Les législations n'ont cependant pas prévu jusqu'ici de mesures de ce genre. Certaines institutions d'assurance, de plus en plus nombreuses, ont pourtant introduit des fiches de maladie individuelles pour chaque assuré ; indépendamment de ses autres avantages, ce système constitue une garantie contre la simulation. Il n'existe pas de méthodes susceptibles d'empêcher, de manière absolue, toute simulation de maladie ou d'incapacité de travail ; la médecine ne dispose pas en effet de moyens scientifiques permettant d'établir, avec une certitude rigoureuse, l'état de santé ou la capacité de travail d'un individu donné. La plupart des simulateurs se chargent d'ailleurs d'attirer

77 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 65 l'attention sur eux, par leurs prétentions et leur attitude à l'égard des institutions sociales ou du médecin traitant ; dans d'autres cas, les simulateurs sont repérés par les services administratifs ou de prévoyance des institutions d'assurance ; certains simulateurs enfin peuvent être démasqués par les médecins. Le moyen le plus efficace pour découvrir les simulateurs est de procéder à différentes reprises, soit dans le cabinet de consultation, soit au cours de visites inopinées à domicile, à un examen approfondi et objectif ainsi qu'à une anamnèse consciencieuse des malades. Il existe dans tous les pays des publications nombreuses, destinées notamment aux médecins militaires, aux médecins légistes et aux médecins de l'assurance-accident, qui traitent de l'examen des malades suspects de simulation. Les méthodes qui y sont indiquées, et qui ont fait leurs preuves, doivent être familières également aux médecins traitants de l'assurance-maladie. Il convient d'établir une distinction entre la simulation et l'avidité qui peut inciter certains assurés à demander l'octroi de prestations déterminées. L'avidité peut pousser des assurés à rechercher soit des indemnités de maladie, soit diverses prestations en nature. Lorsque le médecin traitant soupçonne un patient de rechercher par avidité des indemnités de maladie que son état ne justifie pas, il doit en aviser l'institution d'assurance et demander que le cas soit soumis au médecin-contrôleur. Dans le cas où un malade réclame des prestations en nature injustifiées, portant par exemple sur l'octroi de certains médicaments, le recours à l'examen radioscopique ou l'application de mesures thérapeutiques spéciales, le médecin traitant pourra combattre efficacement cette forme d'avidité en écoutant patiemment les doléances du malade, en le soumettant à un examen approfondi et en lui expliquant, calmement et objectivement, quelles sont les mesures de traitement qu'il juge, au point de vue médical, indiquées et quelles sont celles qui ne répondent qu'à un désir purement subjectif du patient. Si ce dernier ne se rend pas aux explications du médecin traitant, il y aura lieu de faire intervenir le médecin contrôleur ou l'institution d'assurance, ou encore de recourir à la mise en observation du patient dans un hôpital.

78 CHAPITRE IV L'APPLICATION DU PRINCIPE D'ÉCONOMIE A L'ACTION THÉRAPEUTIQUE Le diagnostic établi, le médecin peut commencer à remplir sa fonction essentielle qui est d'assister le malade, de l'aider à rétablir sa santé et sa capacité de travail. 1. Nature et portée de l'action thérapeutique NATURE DE L'ACTION THÉRAPEUTIQUE La mission du médecin est d'aider, de prévenir et de guérir. Natura sanai, medicus curat, déclare un vieil adage : la guérison est l'œuvre de la nature et la tâche du médecin se borne à créer les conditions les plus favorables à cette guérison en empêchant l'aggravation de la maladie et en donnant des soins au malade ou à la personne qui risque de le devenir, ceci en ordonnant le repos, une position appropriée, un régime, des médicaments ou d'autres mesures. Le médecin expérimenté sait qu'en se conformant à cette vieille règle il évitera et de surestimer ses forces et de garder une attitude purement passive. La maladie n'est pas un adversaire dont on puisse aisément venir à bout. L'organisme ne se trouve que rarement au début de la maladie dans un état nettement caractérisé, toutes les fonctions continuant à s'exercer dans des conditions peu modifiées. Une maladie sérieuse est presque toujours un processus de différents phénomènes réactifs qui ont Heu dans l'organisme et qui affectent à la fois le corps et l'âme du malade, son patrimoine héréditaire et ce que la vie en a fait, sa situation économique et sociale. Pour aider l'organisme à guérir, le médecin recourt à différentes tentatives tendant à ramener à l'état normal les processus

79 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 67 pathologiques grâce à des mesures thérapeutiques et préventives diverses. Souvent, une thérapeutique efficace constitue en même temps la meilleure prophylaxie et une prophylaxie précoce et attentive peut être plus facile et moins onéreuse que la meilleure des thérapeutiques. L'action thérapeutique efficace doit revêtir un caractère anthropologique et tenir compte de tout ce qui, chez le malade, participe à sa maladie : l'affection elle-même, la personnalité du malade, sa situation économique et sociale. Le médecin doit mettre en valeur également, d'une manière appropriée, selon les particularités du cas, toutes les ressources de la science médicale et il doit agir aussi par sa personnalité. En consolant et en soutenant le malade, le médecin augmente la résistance de ses nerfs, anime son corps et produit l'état moral et physique favorable à la guérison. NATURE ET PORTÉE DE L'ACTION DANS L'ASSURANCE THÉRAPEUTIQUE Si la thérapeutique en général est déjà un art, la thérapeutique du médecin traitant des assurés est un art particulièrement difficile. Le médecin traitant des assurés doit leur prodiguer des soins à la fois efficaces, rapides et peu coûteux. Les assurés sociaux se trouvent, en général, mais surtout en cas de maladie, dans une situation moins favorable que les gens aisés. Les ressources mises à la disposition du médecin traitant des assurés sociaux comprennent des moyens et méthodes parfois plus étendus, parfois plus restreints, souvent très différents de ceux qui sont employés dans le traitement de la clientèle privée et qui sont adaptés aux besoins spéciaux des assurés. Bien que s'inspirant des mêmes principes médicaux que la médecine individuelle, les méthodes d'action particulières à la clinique, à l'hôpital, à la pratique de la clientèle privée d'une part, et aux médecins traitants des assurés d'autre part, diffèrent cependant entre elles. Tandis qu'en face de sa clientèle privée le médecin peut prendre, pour autant que le malade s'engage à en payer les frais, toutes les mesures diagnostiques et thérapeutiques qu'il juge nécessaires, le médecin traitant des assurés est guidé et limité dans son action par le principe d'économie ; il doit chercher à réaliser avant tout un prompt rétablissement de la santé et de la capacité de travail,

80 68 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE tenir compte de tous les facteurs - somatopsychiques, économiques et sociaux qui peuvent agir sur la maladie, connaître les conditions matérielles, familiales et morales dans lesquelles vivent ses malades ; son action comprend, en outre, souvent une assistance d'ordre éducatif et hygiénique. Les cliniques et les hôpitaux qui disposent de plus en plus de toutes les installations modernes pour le diagnostic et la thérapeutique, de tout le confort nécessaire et d'un personnel spécialisé, permettent aux médecins qui les dirigent non seulement d'aider à guérir les malades atteints d'une affection aiguë, grâce à des diagnostics et à des thérapeutiques perfectionnés, mais encore d'enrichir la science médicale et de contribuer à la formation des jeunes médecins. Grâce à ces moyens perfectionnés, le médecin de la clinique et de l'hôpital peut être tenté, dans tel ou tel cas, d'essayer encore une méthode diagnostique ou thérapeutique en dépassant la limite de ce qui est strictement indispensable, pour obtenir un résultat qui, même minime, peut contribuer à enrichir l'expérience clinique. Dans ces établissements, le diagnostic clinique ou établi au laboratoire et la technique opératoire et radiologique ont fait des progrès considérables. D'autres questions, par contre, sont encore peu familières aux médecins des hôpitaux telles que, notamment, la détermination des conditions économiques et sociales qui jouent un rôle important dans la genèse, le diagnostic et le traitement des maladies, la prophylaxie individuelle et collective et, surtout, les exigences de l'assurance sociale elle-même qui doit supporter les frais du traitement hospitalier des assurés. Le médecin qui soigne ses malades à domicile doit s'adapter à leurs besoins particuliers. Il ne peut appliquer les méthodes et les moyens en usage dans les cliniques que dans la mesure où les conditions économiques du malade le permettent. Il ne peut pas, par exemple, visiter tous ses malades deux fois par jour, mais doit régler le nombre de ses consultations et visites d'après la situation financière du malade. Plus celle-ci est modeste, plus le médecin doit apporter de soins à ses visites pour en tirer le plus grand avantage. Dans la moyenne des ménages, on ne dispose évidemment pas d'une infirmière pour prendre la température, compter le pouls, préparer les compresses ou le régime, etc. Le médecin doit donc s'en charger lui-même ou confier les mesures à prendre à quelque parent du malade, généralement inexpérimenté ; il lui incombe alors de montrer par exemple avec quoi et comment on prépare une compresse, quelle doit être la température de l'eau,

81 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 69 avec quels produits et comment on applique le régime prescrit, comment il faut servir les aliments au malade d'une manière propre à stimuler son appétit, etc. Tandis que le malade soigné à l'hôpital est influencé par le milieu hospitalier, même au point de vue psychique, le malade traité à domicile reste fréquemment soumis à diverses influences nuisibles contre lesquelles le médecin ne peut agir que difficilement. Ces influences domestiques sont encore plus nombreuses et plus graves lorsqu'il s'agit d'un malade assuré. L'assuré moyen, limité et restreint dans tous les domaines, ne peut pas contribuer au rétablissement de sa santé et de sa capacité de travail comme le peut une personne aisée. Il ne dispose que d'un revenu médiocre et ne peut donc se procurer qu'un niveau de vie, un logement et une alimentation nettement déterminés. En cas de maladie, il lui sera difficile, même impossible, de disposer d'une chambre ou d'un lit particulier, de suivre un régime spécial, etc. Parfois, même si les dimensions du logement permettent d'installer un lit à part, c'est le lit ou la literie nécessaires qui manquent. Les moyens matériels dont l'assuré dispose ne lui permettent pas en général de se procurer des aliments spéciaux et même s'il s'agit d'un régime simple et rationnel susceptible d'être adopté par les autres membres de la famille moyennant quelques légères modifications, les connaissances nécessaires pour le préparer manquent souvent. Si, d'autre part, le transfert du malade à l'hôpital devient indispensable par suite des difficultés et des insuffisances du traitement à domicile, l'hospitalisation du père de famille risquera de déséquilibrer, pendant une période prolongée, le budget familial, à moins que la caisse-maladie ne contribue d'une manière suffisante, non seulement aux frais d'hospitalisation du malade, mais aussi à l'entretien de sa famille. Enfin, de nombreux assurés ne peuvent s'accorder qu'une très brève convalescence parce qu'ils doivent utiliser le plus rapidement possible leur force de travail, pour nourrir leur famille ou pour éviter la perte de leur emploi. Il pourra être extrêmement difficile, dans de telles conditions, de déterminer et d'appliquer le traitement permettant d'obtenir réellement le meilleur résultat au meilleur compte ; le médecin traitant devra, pour y arriver, faire preuve de beaucoup de prudence et d'expérience ; et ce n'est que rarement qu'il trouvera auprès de ses maîtres universitaires les directives nécessaires. La personnalité du malade assuré est, le plus souvent, relativement simple, et le médecin traitant n'aura donc, en général, pas

82 70 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE trop de peine à discerner et à combattre les éléments et les motifs psychiques, individuels et sociaux qui ont contribué à créer le tableau clinique ; il lui suffira, dans de nombreux cas, de faire comprendre au malade et à son entourage qu'il est leur allié dans la lutte contre la maladie, qu'il sait reconnaître à temps et surmonter les dangers qui les menacent et qu'il augmente les forces de résistance de l'organisme malade. Dans les cas, cependant, où pour assurer l'efficacité et l'application judicieuse des mesures thérapeutiques prescrites, le médecin traitant se verra dans l'obligation de faire l'éducation hygiénique du malade et de son entourage et de lutter contre certains de leurs préjugés en matière médicale, sa tâche sera, dans la règle, plus ardue que celle du médecin qui soigne des malades plus fortunés et mieux avertis. Lorsque le rétablissement de la santé et de la capacité de travail dépend essentiellement de facteurs économiques et sociaux, le médecin traitant devra, pour obtenir réellement le meilleur résultat au meilleur compte, compléter l'action thérapeutique médicale par le recours à des méthodes et à des mesures d'ordre professionnel, économique et social dans le cadre du principe d'économie, telles que la fourniture d'objets de ménage pour des tuberculeux par les soins de dispensaires antituberculeux, l'orientation d'un accidenté vers une profession nouvelle, mieux adaptée à la capacité de travail résiduelle, etc. Dans des cas de ce genre, l'action thérapeutique médicale du médecin traitant des assurés pourra s'accompagner de mesures d'assistance d'ordre éducatif, professionnel, économique et social : il devra renseigner les malades et leurs familles sur la méthode la plus économique de traitement et de soins, leur donner des conseils d'hygiène, les aider au besoin dans les divers domaines de la vie courante revenu, alimentation, logement, travail, etc. par l'entremise des divers services sociaux disponibles. Le médecin traitant des assurés ne peut se soustraire à ces particularités de sa tâche. Les assurés voient en lui moins le savant qu'un conseiller possédant des connaissances spéciales en matière de médecine et d'assistance sociales, qui se met à leur disposition dans toutes les circonstances amenées par la maladie et qui le fait par vocation. La thérapeutique du médecin traitant des assurés sociaux présente encore une autre particularité fondamentale : elle est régie par le principe d'économie. Ce principe a la valeur d'une règle absolue ; ce caractère lui vient non seulement de ce qu'il découle de la notion de rationalité, base de toute assurance, mais plus encore du fait que les ressources

83 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 71 de l'assuran ce-maladie sociale, constituées par des cotisations obligatoires cotisations qui, dans une proportion notable, sont à la charge des éléments économiquement faibles de la population et par des subventions de l'etat, sont des fonds publics et doivent être administrés comme tels, de manière aussi économe et judicieuse que possible. De plus, les institutions d'assurance sont dans l'obligation d'adapter leurs ressources forcément modestes aux besoins résultant des risques élevés de maladie auxquels les assurés sont exposés, et elles ne peuvent y parvenir qu'en se conformant au principe d'économie dans l'organisation et l'aménagement de leurs prestations, aussi bien dans l'ensemble de leur activité que dans chaque cas d'espèce. Le principe d'économie ayant une valeur intrinsèque absolue, il importe que les organes des institutions d'assurance, ainsi que les médecins qui soignent pour le compte de l'assurance, se conforment aux exigences de ce principe, même lorsqu'il ne se trouve pas expressément formulé dans les lois, ordonnances, statuts ou contrats, etc. Cette particularité de la thérapeutique de la médecine d'assurance, que nous venons de signaler brièvement, mérite d'être envisagée de plus près. Les caisses d'assurance-maladie ont pour but d'accorder à ceux de leurs assurés qui y ont droit, les prestations prévues par la loi ou les statuts ; elles doivent maintenir leurs recettes à un niveau tel qu'elles suffisent strictement pour leur permettre de remplir leurs engagements et de constituer les réserves indispensables. Les administrateurs de l'institution d'assurance doivent faire en sorte que toutes les prestations appropriées et suffisantes soient, dans la mesure nécessaire, accordées aux assurés, que les prestations dues ne leur soient pas injustement refusées, mais que toute prestation non prévue par la loi ou les statuts soit évitée. C'est au médecin traitant des assurés qu'il incombe en fait, dans la pratique journalière, d'indiquer si des prestations et lesquelles doivent être accordées par la caisse-maladie. Mais cette situation de fait ne change toutefois rien à la situation de droit : le médecin traitant des assurés agit comme mandataire de la caisse dont les administrateurs restent, en général, juridiquement responsables de la décision prise. Le médecin accomplira consciencieusement la mission qui lui a été confiée ; il ne pourra ni en étendre ni en limiter la portée ; il s'efforcera d'atteindre aussi complètement que possible le but de l'assurance et fera preuve, dans chaque

84 72 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE action qu'il jugera nécessaire, de la vigilance qui s'impose à tout médecin et à plus forte raison au médecin qui agit pour le compte d'une institution publique. Il se conformera aux exigences du principe d'économie, inhérent à l'assurance sociale, qu'il soit ou non expressément sanctionné par la loi. Cette fonction du médecin traitant n'implique, pour les administrateurs de l'assurance, aucune décharge ou libération de l'obligation de gérer avec prudence les fonds de l'assurance ; il leur incombe, au contraire, de veiller sur les prestations des médecins traitants, et d'assurer, au besoin, la conformité de ces prestations avec les dispositions de la loi ou des statuts. C'est ainsi que les administrateurs des caisses-maladie peuvent, dans de nombreux pays, faire examiner un assuré atteint d'incapacité de travail par un médecin autre que le médecin traitant, comme ils peuvent également, pour couvrir leur propre responsabilité, soumettre au médecin traitant l'avis d'un autre médecin sur des questions de diagnostic et de traitement, afin de hâter le rétablissement de la capacité de travail de l'assuré. Tant qu'il s'agit de la clientèle privée, le praticien a la possibilité d'appliquer les mesures diagnostiques, curatives et préventives, sans être lié par le principe d'économie et sans posséder la garantie qu'il recevra ses honoraires. Le médecin traitant des assurés ne court pas le risque de non-paiement de ses interventions ; mais il doit faire de son mieux pour rétablir la santé et la capacité de travail de ses malades grâce aux prestations accordées par l'institution d'assurance dans le cadre du principe d'économie. L'action thérapeutique du médecin traitant des assurés doit tenir compte des particularités psycho-physiques des assurés et de leurs conditions sanitaires, familiales, professionnelles et sociales ; c'est pourquoi elle doit englober aussi bien des prestations médicales que des mesures d'assistance sanitaire, économique ou d'ordre éducatif pour autant qu'elles sont indispensables, d'après le principe d'économie, à la réalisation complète du but de l'assurance. Les institutions d'assuránce-maladie ont reconnu l'importance et les difficultés de l'action thérapeutique du médecin traitant des assurés et lui accordent souvent, pour cette raison, des facilités importantes. C'est ainsi que, dans de nombreux pays, les institutions d'assurance admettent, dans une mesure de plus en plus large, le recours à des spécialistes, et cela même dans des branches médicales encore nouvelles, telles que la psychothérapie, la chirurgie esthétique, etc. ; les praticiens de médecine générale peuvent faire

85 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 73 appel à ces spécialistes auxquels les assurés peuvent également être autorisés à s'adresser directement, soit pour des mesures thérapeutiques particulières, soit pour l'ensemble d'un traitement. De nombreuses caisses-maladie s'assurent, par voie de contrat, les services d'établissements appropriés, ou possèdent leurs propres instituts de physiothérapie (bains, massage, mécanothérapie, etc.), auxquels les médecins traitants peuvent librement recourir. De plus en plus les institutions d'assurance sociale coopèrent avec les organismes d'assistance, publique et privée, en vue de prévenir et de combattre les maladies sociales parmi, les assurés à l'aide des méthodes et des moyens de l'assistance sanitaire, économique et éducative, et elles recommandent aux médecins traitants de faire appel, dans les cas appropriés, aux institutions d'hygiène et d'assistance sociale. Les efforts du médecin traitant pour amener les assurés à observer scrupuleusement ses conseils et ses prescriptions trouvent généralement un appui efficace dans certaines dispositions de la loi, des statuts, du règlement des malades, ainsi que, tout particulièrement, dans le contrôle des malades par les caisses-maladie. C'est ainsi que de nombreuses caisses-maladie disposent d'une équipe d'infirmières visiteuses qui visitent les malades incapables de travailler et vérifient s'ils observent strictement les ordres du médecin en ce qui concerne les heures de sortie et autres prescriptions médicales. Nombre de ces infirmières visiteuses sont d'anciennes gardes-malades et possèdent en outre une formation spéciale d'assistante sociale ; elles peuvent être, par suite, utiles aux médecins dans de nombreux cas, dans des questions de médecine individuelle ou sociale. Les institutions d'assurance s'efforcent, pareillement, de faciliter l'hospitalisation des malades. C'est ainsi que, dans plusieurs pays, les caisses-maladie ont de plus en plus recours à la faculté d'accorder aux malades, en lieu et place des soins médicaux et de l'indemnité de maladie, le traitement et l'entretien dans un établissement : hôpital, sanatorium, maison de convalescence ou de repos, sanatorium pour tuberculeux, ou établissement spécialisé pour le traitement des rhumatismes ou du diabète, station balnéaire, etc. De nombreuses institutions d'assurance possèdent leurs propres établissements à cet effet. L'hospitalisation des assurés dont l'état nécessite cette mesure est, fréquemment, facilitée dans une large mesure par les lois, les statuts ou le règlement des malades. D'une manière générale, un malade dont le médecin traitant estime le traitement

86 74 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTXRANCE-MALADIE hospitalier nécessaire ne peut être hospitalisé sans son consentement ; ce consentement n'est pas légalement nécessaire dans certains pays lorsque la nature de la maladie exige un traitement ou des soins impossibles à donner à domicile, lorsque la maladie est contagieuse, lorsque l'assuré a contrevenu aux dispositions du règlement des malades ou aux prescriptions du médecin traitant, ou encore lorsque l'état ou l'attitude du malade exigent sa mise en observation prolongée. Dans quelques pays, le malade peut être temporairement privé de ses droits aux prestations de maladie s'il s'oppose à une hospitalisation jugée nécessaire (à condition que son consentement ne soit pas exigé par la loi), s'il quitte indûment l'hôpital avant la fin du traitement ou encore s'il en est renvoyé par sa faute. L'assuré n'est pas tenu, il est vrai, de se soumettre à n'importe quelle opération, notamment lorsque celle-ci peut affecter l'intégrité de son organisme ou entraîner des suites graves. Il ne peut, par ailleurs, se refuser à une opération qui permettrait d'augmenter sensiblement sa capacité de travail lorsque cette opération est bénigne, qu'elle ne cause pas de fortes souffrances, qu'elle est, pour autant qu'on peut le prévoir, sans danger, et peut être effectuée sans narcose générale. Le médecin traitant des assurés tient en ses mains la santé, la vie et la capacité de travail de son malade. C'est lui aussi qui décide si le but recherché par l'assurance est atteint et dans quelle mesure le principe de la médication économique a été respecté. C'est également le médecin traitant des assurés qui est, dans une grande mesure, chargé d'assurer une application efficace des prestations de l'assurance-maladie en vue du rétablissement de la santé et de la capacité de travail de la population active et de déterminer les dépenses qui en résultent pour les institutions d'assurance. Ce médecin a, par conséquent, voix au chapitre lorsqu'il s'agit de décider si les prestations servies par la caisse-maladie aux assurés individuellement et à la population assurée dans son ensemble sont bien en rapport avec les frais que ces prestations imposent à la collectivité assurée. La réponse à cette question intéresse non seulement les institutions d'assurance, mais aussi les assurés eux-mêmes, les pouvoirs publics, et, enfin, les médecins traitants des assurés, dont bon nombre ne pourraient vivre décemment sans les recettes régulières que leur procure leur clientèle assurée.

87 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTXBANCE-MALADIE Nature, possibilités et limites d'application du principe d'économie à l'action thérapeutique dans l'assurance-maladie Le diagnostic économique doit permettre d'établir, d'une manière claire, rapide et peu coûteuse, la nature, les causes et l'étendue des besoins curatifs et préventifs du malade en tenant compte du but de l'assurance. L'action thérapeutique économique doit viser à satisfaire les besoins curatifs reconnus, d'une manière efficace, rapide et peu coûteuse. Pour pouvoir agir d'une manière économique, le médecin traitant des assurés devra toujours s'efforcer d'atteindre, par son action thérapeutique, les buts de l'assurance. Il devra, par conséquent, contrôler soigneusement tout au long du traitement son diagnostic, son pronostic et son plan de traitement ou d'assistance, en eux-mêmes et par rapport aux mesures thérapeutiques adoptées, afin de donner à son action toute son efficacité. Pour trouver, dans chaque cas particulier, la forme de traitement la plus économique, le médecin devra procéder à un choix entre plusieurs possibilités. Il recourra dans son choix, suivant les cas, aux mesures tant médicales, physiques et psychiques, qu'économiques et sociales. Son choix sera limité aux moyens et méthodes anciens ou nouveaux qui auront fait leurs preuves aux points de vue scientifique et pratique et dont l'institution d'assurance sera en mesure de disposer. La méthode choisie sera celle qui permettra de réaliser l'action thérapeutique dans les limites du but de l'assurance, de la manière la plus rationnelle, la plus efficace et la moins coûteuse à la fois. Les moyens adoptés seront appliqués à toutes les phases du traitement, dans la mesure strictement nécessaire et de manière à leur assurer le maximum d'efficacité avec le minimum de frais. La thérapie la plus appropriée est celle qui permet de combattre une maladie déterminée avec les plus grandes chances de succès. On doit considérer comme suffisante une thérapeutique qui suffit strictement dans chaque cas et ne s'écarte ni en plus ni en moins de la mesure des prestations et des ordonnances nécessaires pour atteindre le but thérapeutique visé ; c'est, en d'autres termes, un traitement basé sur de sains principes économiques, également

88 76 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE éloigné de la parcimonie et du gaspillage et tenant pleinement compte des intérêts bien compris du malade. On considérera comme thérapie avantageuse celle qui permet d'obtenir le meilleur résultat au prix le plus adéquat. Il ne conviendra donc pas de traiter le malade par des méthodes quelconques, par exemple de deuxième ordre et de valeur médiocre, choisies uniquement, pour des considérations d'économie, en raison de leur prix inférieur. Le traitement nécessaire est celui qui, seul de tous les traitements appropriés, suffisants et d'un coût raisonnable, assure le succès et n'est appliqué que dans la mesure indispensable pour atteindre le but recherché par l'assurance-maladie. On devra considérer comme traitement utile, tout traitement qui, sans être indispensable, peut cependant contribuer de façon appréciable à influencer la maladie dans le sens désiré, à atténuer les troubles ou accélérer l'amélioration et la guerison : ce pourra être le cas, par exemple, d'un régime diététique spécial, des applications thermiques, de médicaments cardiovasculaires, diurétiques, etc. L'application du principe d'économie au traitement implique un mode de comportement particulier de la part du médecin traitant. Elle ne saurait se ramener à une technique spéciale, moins encore à un système de mesures palliatives, ni même à une nouvelle méthode de traitement susceptible de guérir le malade rapidement, à peu de frais et sans efforts, ni à une simplification de la tâche du médecin traitant des assurés. Tout au contraire, elle exige de lui un niveau élevé de connaissances, d'expérience, d'habileté technique, d'art et de valeur personnelle. Le médecin traitant des assurés devra veiller à se maintenir à ce niveau, même s'il est obligé de s'occuper chaque jour d'un grand nombre de cas parmi lesquels se trouvent beaucoup de petites blessures et de maladies banales. L'application du principe d'économie à la thérapeutique permet au médecin traitant des assurés de déterminer rationnellement, dans chaque cas, les mesures à prendre en tenant compte du caractère essentiel de la maladie, de la personnalité de l'assuré, de sa situation économique et sociale, ainsi que des méthodes et moyens dont dispose la médecine individuelle et sociale. Elle lui permet d'éviter soit de surestimer son pouvoir de médecin, soit d'observer une attitude uniquement passive et routinière et le

89 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSUBANCE-MALADIE 77 préserve ainsi de tout excès comme de toute insuffisance dans le nombre des consultations, des visites, des ordonnances, des attestations d'incapacité de travail, etc. Lorsqu'il s'agira d'appliquer des mesures n'ayant, au point de vue strictement objectif, pas ou que très peu d'efficacité, mais qui paraissent néanmoins indispensables parce qu'elles ont sur le malade ou sur son entourage une influence psychique très favorable en procurant, par exemple, une atténuation ou une diminution de la douleur, en exerçant un effet calmant ou en permettant au malade de goûter quelque repos, etc., le médecin qui se conforme au principe d'économie saura déterminer les méthodes et les moyens qui, dans chaque cas particulier, compte tenu de leur forme et de leur mode d'administration, des doses prescrites et de leur efficacité, doivent être considérés comme les plus avantageux. L'application du principe d'économie protège avant tout le médecin de la thérapeutique superflue. C'est là une notion qu'il n'est pas facile de définir. Il s'agit tantôt de supprimer un traitement que ne justifient aucun motif ni aucun espoir de succès, tantôt d'éliminer des frais superflus dans les soins accordés au malade. La thérapeutique superflue ne devient évidente, en général, qu'au moment du contrôle du nombre des feuilles de maladie, des ordonnances, des sommes payées à titre d'honoraires, etc. On trouvera, par exemple, que chez un médecin donné, le nombre de consultations, visites, ordonnances ou autres mesures dépasse sensiblement, par cas de maladie ou par malade, le chiffre normal ou la moyenne de chaque genre particulier de prestations prescrites par les autres médecins traitants du même district pendant la même période. On pourra ainsi constater, par exemple, qu'une préférence anormale est donnée aux médicaments et aux moyens curatifs particulièrement coûteux, que les principes de la médication économique ne sont pas observés- que les certificats d'incapacité de travail, d'admission dans un sanatorium ou de séjour de vacances sont trop facilement accordés, etc. Il est, en général, très difficile de constater et de prouver l'existence d'une thérapeutique superflue constante chez un médecin ou chez l'ensemble des médecins d'un district, et l'on ne peut y parvenir qu'à l'aide d'une série d'analyses. La répartition géographique des maladies et les statistiques d'incapacité de travail des caisses-maladie révèlent par ailleurs l'existence de différences régionales sensibles dans l'apparition et le développement des maladies, différences qui ne peuvent être évitées par le médecin

90 78 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE traitant des assurés. Un accroissement de la proportion des cas d'incapacité de travail par rapport au nombre total des membres d'une caisse peut, de même, provenir de causes variées devant lesquelles les médecins sont impuissants. La thérapeutique superflue peut s'étendre de plus en plus parmi les médecins et devenir contagieuse ; les médecins traitants des assurés et les caisses maladie, doivent donc faire preuve de vigilance dans ce domaine. La thérapeutique superflue peut avoir des causes très diverses ; elle peut être imputable soit au malade, soit au médecin, mais elle ne résulte pas nécessairement d'un désir de lucre de l'un ou de l'autre ; elle n'est pas non plus liée à un système déterminé d'organisation du service médical de l'assurance. On prétend souvent que la thérapeutique superflue est en grande partie imputable à l'assuré, celui-ci se comportant envers le médecin autrement que le malade non assuré. Ce dernier, qui doit payer lui-même tous ses frais, se contente, dit-on, de remèdes domestiques et ne consulte le médecin que le plus tard possible. En outre, il cherche à se rendre compte exactement de l'étendue et du coût des soins médicaux et des produits pharmaceutiques nécessaires, même en cas de maladie grave et alors qu'il est prêt par ailleurs à faire de grands sacrifices pour rétablir sa santé. Par contre, l'assuré aurait, dit-on, tendance à consulter le médecin traitant plus tôt et plus fréquemment et il exigerait des consultations plus nombreuses ainsi que des médicaments plus coûteux. Mais il est très risqué de vouloir établir une opposition aussi générale et de liquider ainsi le débat. Il est, certes, assez naturel que l'assuré fasse appel au médecin traitant et à l'assurance dès qu'il croit sa santé menacée et qu'il se trouve, à son avis, dans une situation donnant droit à des prestations. C'est à l'assurance et au médecin traitant qu'il appartient de vérifier si le cas en question est effectivement couvert par l'assurance et s'il y a lieu d'accorder des prestations à l'assuré. Les détenteurs d'une police d'assurance contre l'incendie n'attendent pas, eux non plus, que leur maison soit complètement brûlée pour formuler une demande d'indemnité et pour faire appel à l'assurance, mais ils s'adressent à elle, même lorsqu'ils ont subi des dégâts peu importants ; c'est à cette dernière qu'il incombe, ici encore, de vérifier si le dommage subi donne heu à indemnité. Plus les institutions d'assurance sociale s'efforcent d'établir une action préventive systématique, à la fois individuelle et sociale,

91 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 79 et plus il incombe au médecin traitant des assurés d'examiner soigneusement tout assuré qui se préoccupe de sa santé, afin de déterminer le traitement préventif ou curatif qu'il y aurait effectivement lieu de lui appliquer. Le médecin traitant des assurés remplira un rôle qui a été autrefois celui du médecin de famille et qui aurait eu une influence extrêmement bienfaisante. On rencontre dans tous les régimes d'assurance des requérants qui présentent des demandes montrant qu'ils ont une idée erronée de la nature de l'assurance. Ils la considèrent comme un établissement anonyme dont ils peuvent exiger, en échange des contributions versées, des prestations illimitées. Les caisses-maladie s'efforcent de faire comprendre à leurs membres que l'assurance n'est que l'association des assurés en vue de leur protection commune contre les risques de maladies incertaines mais possibles et les dommages qui peuvent en résulter ; que les prestations qu'elles accordent représentent une participation de l'ensemble des assurés au dommage subi par l'un d'entre eux et qu'elles ne peuvent, en conséquence, fournir de prestations que dans les cas effectivement couverts ; qu'il peut fort bien arriver qu'un assuré paie des cotisations pendant plusieurs années sans avoir droit à des prestations, parce que le risque couvert la maladie ne s'est pas réalisé, tout comme il pourrait verser pendant des années sa prime d'assurance contre l'incendie sans être victime d'un sinistre. Il arrive à tout praticien d'avoir à soigner des malades pour lesquels le meilleur traitement consisterait à seconder, par une cure de repos, un régime diététique approprié et des mesures hygiéniques de caractère général, l'œuvre curative de la nature, mais qui attendent du médecin une intervention plus active et notamment la prescription de médicaments. Il s'agit tantôt de malades, influencés par une réclame de journal ou des conseils d'amis bien intentionnés, mais sans jugement, qui se fient aux effets de telle ou telle méthode thérapeutique, tantôt de personnes habituées à aller chercher un médicament chez le pharmacien au moindre malaise. Si le mal est anodin et si le traitement souhaité par le malade ne contrevient en rien à la règle première de l'art médical primum nil nocere, le médecin pourra, dans le cas d'un malade aisé et doué de jugement, se contenter de déconseiller le traitement en question, sans s'y opposer catégoriquement. Il devra persévérer au contraire dans son refus s'il a affaire à un malade moins fortuné et moins capable de jugement, par suite plus crédule et ayant une confiance inimitée dans le médecin, ou à un

92 80 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASST/RANCE-MALADIE hypocondriaque que tout traitement superflu ne pourrait que confirmer davantage dans l'idée qu'il est malade. Le médecin traitant des assurés devra s'opposer expressément, chez ces malades, à des désirs de ce genre, car il est tenu d'éviter tout ce qui pourrait entraîner pour la caisse-maladie des dépenses inutiles. La thérapeutique superflue est due, quelquefois, au fait que le médecin traitant des assurés se croit obligé de prescrire un traitement avant d'avoir établi un diagnostic définitif. Quand un malade se plaint de symptômes tels que céphalées, lumbagos, maux de ventre, accès de vertige, etc., il peut être très difficile de prononcer un diagnostic différentiel précis. Il importe cependant que le médecin, même s'il est surchargé de travail, ce qui, avec une meilleure répartition des médecins traitants des assurés dans l'ensemble du pays, sera de moins en moins le cas établisse un diagnostic précis en recourant, même précocement, à un spécialiste ou à l'hospitalisation temporaire du malade. Le traitement n'est économique que s'il est approprié au cas et est le seul indiqué ; il ne peut être appliqué qu'une fois le diagnostic, le pronostic et le plan de traitement établis ; entre temps, des analgésiques peuvent être prescrits, et le médecin ne saurait les refuser au malade pour la raison que le diagnostic n'est pas définitivement établi. Parmi les divers moyens dont il dispose, le médecin choisira celui qui permet de calmer les douleurs sans masquer les symptômes facilitant l'établissement du diagnostic et qui répond, d'autre part, aux exigences du principe d'économie. Une autre cause de la thérapeutique superflue réside dans l'entente insuffisante des médecins en matière thérapeutique. Une entente complète n'est possible que dans des cas indiscutables qui sont assez rares. Il est illusoire de poser des règles thérapeutiques tant qu'on ne dispose pas d'un nombre plus grand de remèdes indiqués avec autant d'évidence que la quinine contre la malaria ou l'insuline contre le diabète. Il arrive cependant que les médecins ne s'entendent même pas dans des cas courants de la pratique quotidienne. C'est ainsi qu'un critique qui fait autorité, a pu écrire : «Que l'on considère simplement les expériences que tout malade peut faire aujourd'hui, dans le cas même de maladies considérées comme bénignes : dans un cas de grippe, un médecin prescrira de l'aspirine à des doses strictement déterminées ; lors d'une nouvelle atteinte identique à la première, un autre médecin déclarera qu'aucun médicament n'est nécessaire. L'un des médecins prescrira au malade de se gargariser avec de l'eau oxygénée ; l'autre estimera qu'une infusion de camomille

93 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 81 sera pour le moins tout aussi efficace. Dans un cas de forte fièvre, un médecin recommandera de maintenir les enveloppements pendant deux heures, alors qu'un autre estimera qu'un pareil traitement risque d'affaiblir extrêmement le malade et prescrira plusieurs enveloppements successifs de courte durée. Il m'est arrivé de constater que, dans une même ville, une clinique pour maladies d'oreilles soignait une otite moyenne uniquement par l'application de vessies de glace tandis qu'une autre traitait des cas identiques exclusivement au moyen de compresses chaudes ; dans chacune de ces cliniques, on affirmait que le traitement pratiqué dans l'autre mettait en danger la vie du malade. Même pour un remède comme le sérum antidiphtérique, il peut arriver qu'une mère, dont les enfants ont contracté la maladie à des époques différentes et ont été soignés, pour une raison ou une autre, par des médecins différents, remarque que la dose de sérum prescrite varie, d'un cas à l'autre, du simple au décuple et apprenne, par surcroît, qu'un certain médecin renommé estime qu'un simple sérum de cheval ferait tout autant d'effet que l'antitoxine diphtérique. On pourrait multiplier indéfiniment ces exemples. Peut-on réellement attendre des profanes une confiance illimitée alors que de telles divergences d'opinions se font jour entre les médecins à propos des questions les plus simples?» (Martini.) De pareils désaccords sur la valeur des mesures thérapeutiques les plus courantes risquent d'affaiblir la confiance des malades et fournissent des arguments aux adversaires de la médecine scientifique. Quand le médecin n'est pas au courant de certaines méthodes spécifiques ou que l'expérience clinique ne fournit pas d'indications précises à cet égard, et que les spécialistes eux-mêmes ne s'entendent pas sur la valeur des moyens disponibles, le praticien peut être tenté de recourir à la combinaison de plusieurs méthodes thérapeutiques différentes ; si l'une de ces méthodes n'est pas efficace, l'autre le sera peut-être. C'est un procédé commode, qui épargne en particulier au médecin l'obligation de choisir entre des méthodes différentes et de résoudre diverses autres questions liées à l'observation du principe d'économie. Une telle attitude est, toutefois, antiscientifique et antiéconomique. Cette absence d'entente dans les questions thérapeutiques provient, pour une large part, du fait que les études et les recherches scientifiques ont été moins poussées, au cours des dernières décades dans le domaine de la thérapeutique que dans ceux du diagnostic, de la technique chirurgicale ou radiologique, etc. En matière de diagnostic, par exemple, les méthodes nouvelles sont contrôlées par des spécialistes, le plus souvent dans de grands hôpitaux ou cliniques et sur des malades hospitalisés ; par contre, les nouvelles méthodes thérapeutiques, et, en particulier, les nouveaux médicaments, sont souvent vérifiés par des praticiens peu expérimentés, exclusivement sur des malades ambulants ou seulement 6

94 82 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE sur un petit nombre de malades hospitalisés, ce qui ne permet pas des observations suffisamment étendues. Dans ces conditions, la mode risque de jouer, à l'occasion, un certain rôle dans le choix des méthodes thérapeutiques. Le retard des études thérapeutiques tient à différentes causes ; on n'en mentionnera ici que quelques-unes. Les directeurs des grands hôpitaux et cliniques qui seraient particulièrement bien placés pour faire progresser les études thérapeutiques sont, dans beaucoup de pays, surchargés de travail : ils doivent assumer la gestion médicale et administrative de leurs établissements, ce qui suffirait à les occuper entièrement ; ils sont, en outre, chargés de former une nouvelle génération de médecins et ont à faire, comme professeurs, une multitude de cours et de conférences qui exigent une préparation minutieuse ; par ailleurs, on les désigne comme experts dans toutes sortes de questions importantes ; en outre, ils participent à des congrès, les organisent ou les président, collaborent à des revues ou à la rédaction de traités et publications variés. Dans les facultés de médecine, l'enseignement porte principalement sur la manière d'établir le diagnostic au laboratoire ou au domicile du malade. La thérapeutique y est, certes, traitée également, mais souvent d'une manière trop sommaire par suite du manque de temps. Les personnes admises dans les cliniques ou les hôpitaux sont, pour la plupart, des malades auxquels l'application des méthodes thérapeutiques et des traitements à domicile n'est pas ou n'est plus suffisante. Les statistiques qui fournissent des données distinctes pour les maladies et groupes de maladies, selon qu'elles ont fait l'objet d'un traitement à domicile ou hospitalier, montrent que les cliniciens ont à traiter d'autres affections, en général, que les praticiens. Il peut arriver ainsi qu'un clinicien n'ait à s'occuper, pendant des périodes prolongées, que des maladies en pleine évolution et parvenues à un stade avancé, qui exigent évidemment d'autres méthodes thérapeutiques que les cas initiaux du médecin soignant à domicile. En général, les praticiens soignant à domicile perdent de vue leurs malades hospitalisés, et les cliniciens cessent, de leur côté, de s'occuper des malades sortis de l'hôpital et suivant un traitement complémentaire à domicile. Des critiques subtils ont prétendu que l'hospitalisation, qui ne devrait constituer qu'une méthode particulière de traitement et être un simple épisode dans le cours de la maladie, a pris, à la suite

95 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 83 surtout de l'utilisation croissante des appareils techniques, la prépondérance sur le traitement ambulant, que le diagnostic a fait des progrès relativement plus grands que la thérapeutique, et que ces progrès ont profité essentiellement et principalement à l'hôpital tandis que, par contre, le rôle du médecin traitant à domicile s'est réduit. Le retard des études thérapeutiques se fait également sentir dans la pratique de l'assurance d'une manière préjudiciable à la fois aux institutions d'assurance, aux assurés et aux médecins traitants des assurés. Le traitement économique l'application méthodique et réfléchie des méthodes thérapeutiques appropriées à chaque cas individuel est le fondement de l'assurance-maladie ; ce traitement exige le choix de méthodes éprouvées, dont les indications et les effets ont été vérifiés en clinique et dans la pratique. Aussi longtemps que, par suite du désaccord qui se manifeste sur nombre de questions thérapeutiques importantes dans les milieux faisant autorité pour lui, le médecin ne pourra compter que sur lui-même, il lui sera extrêmement difficile de trouver des méthodes éprouvées en vue de l'application, dans chaque cas individuel, d'un traitement économique. Réaliser un certain accord en matière thérapeutique n'implique nullement la création de «règles» susceptibles de limiter la liberté du médecin, un asservissement, la formation de principes routiniers qui fixent et stéréotypent le comportement médical. La nature humaine ne se prête pas à des règles de ce genre ; de telles «règles» se heurteraient, d'ailleurs, à des impossibilités d'ordre constitutionnel et psychologique ainsi qu'à d'autres obstacles importants ; elles seraient contraires au caractère et à l'esprit du principe d'économie. On a cependant pu établir, pour nombre d'opérations chirurgicales, des indications absolues et relatives, positives et négatives, dont tout chirurgien tient compte aujourd'hui, sans que sa méthode individuelle s'en trouve entravée. On a aussi établi certaines règles pour le traitement des maladies vénériennes, en particulier de la syphilis, et il en est résulté des avantages pour les malades aussi bien que pour les médecins, les institutions d'assurance et les organismes d'hygiène publique. Il est donc permis d'espérer qu'un certain accord en matière thérapeutique pourra être obtenu dans d'autres domaines également et notamment dans celui de la médecine interne ; à cet effet, il conviendrait, par exemple, de partir de considérations physiologiques, d'organiser une collaboration entre cliniciens et pharmacologues, de mettre

96 84 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE à profit non seulement les enseignements de la médecine proprement, dite mais également certaines méthodes de traitement qui, bien que ne reposant pas sur des principes médicaux classiques, jouissent de la faveur d'une nombreuse clientèle. Les diverses associations médicales scientifiques devraient centraliser les avis médicaux authentiques, en particulier en matière de traitements médicamentaux. La thérapeutique superflue peut provenir également d'une insuffisance de collaboration entre les médecins traitants des assurés et les institutions de médecine sociale, telles que services antituberculeux, dispensaires antivénériens, établissements de puériculture, etc. Des examens de contrôle faits par des médecins de confiance des caisses-maladie ont permis d'établir, par exemple, que, parmi la clientèle assurée, le traitement est encore très souvent basé sur certains symptômes derrière lesquels se masque la tuberculose pulmonaire, et ne vise pas la véritable source du mal, erreur attribuable aux difficultés que comporte le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Cette erreur pourrait pourtant être évitée pour une large part par une collaboration plus étroite entre les médecins traitants des assurés et les médecins des dispensaires antituberculeux. Les mesures thérapeutiques des médecins traitants des assurés seront d'autant plus efficaces que leur collaboration avec les dispensaires leur permettra de mieux dépister les personnes suspectes de tuberculose, de diagnostiquer le mal dès le début et de suivre son évolution, d'étendre l'examen médical aux membres de la famille du malade et, au besoin, aux personnes de son entourage. On ne saurait, en effet, selon la conception moderne de la tuberculose pulmonaire, établir un diagnostic complet du mal et faire un contrôle réellement efficace des mesures thérapeutiques prises sans l'aide d'un appareil de rayons X. Or, tous les médecins traitants des assurés ne possèdent pas d'installations de rayons X ou n'ont pas l'expérience nécessaire de la radioscopie et de l'interprétation des films. Certes, la radiographie n'a pas la valeur probante d'une autopsia in vivo, mais elle est néanmoins indispensable, car il peut arriver que des malades atteints de tuberculose pulmonaire à foyer étendu ne se plaignent d'aucun trouble ou que des infiltrations précoces échappent à l'examen clinique ; le sédimentation sanguine peut également être normale dans des cas de tuberculose ouverte, etc. On ne saurait, d'autre part, exiger du médecin traitant des assurés qu'il examine lui-même, dans chaque cas, tous les membres de la famille du malade, bien que ce soit préalablement chez ceux-ci

97 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 85 que l'on puisse déceler, par un diagnostic précoce, des cas de tuberculose incipients appelant un traitement. La cause principale de la thérapeutique superflue, dans l'assurance-maladie, réside toutefois, semble-t-il, dans la connaissance insuffisante qu'ont les médecins traitants de la nature de l'assurance, ainsi que des exigences du principe d'économie. L'application du principe d'économie au traitement se heurte naturellement aussi à certaines limites. C'est ainsi que le médecin traitant des assurés ne peut appliquer, pour le compte de l'assurance, que les méthodes et les mesures thérapeutiques que celle-ci est tenue d'accorder en vertu de la loi ou qui sont prévues par ses statuts. 3. La nature du traitement économique dans l'assurancemaladie NOTIONS GÉNÉRALES Toute maladie est une lutte de l'organisme contre certaines influences nocives et leurs effets. Ces influences s'exercent différemment dans chaque organisme. D'autre part, chaque organisme réagit contre eljes à sa manière, par des moyens propres, et, de même, l'issue de la lutte varie selon les individus. Le mode de défense et l'issue de la lutte peuvent différer, chez un même individu, selon les circonstances telles que l'âge, les influences externes ou internes qu'il subit, etc. Les facteurs nocifs peuvent agir sur le corps ou l'esprit ; ils peuvent être influencés par les conditions économiques et sociales de la vie du malade ou avoir, à leur tour, des répercussions sur celles-ci. Afin d'aider le malade à surmonter aussi complètement que possible les influences nocives, le médecin devra tenir compte, dans ses prescriptions thérapeutiques, de tous les facteurs qui peuvent influer sur la maladie ; dans le cas de malades assurés, notamment, les mesures prescrites devront comprendre tous les éléments propres à la réalisation des buts de l'assurance. TRAITEMENT DE LA MALADIE Les buts poursuivis, dans le traitement de la maladie, peuvent être très divers. Le médecin ne pourra supprimer la cause même du mal que dans des cas relativement rares. Le traitement visera le plus souvent

98 86 ORGANISATION ÉCONOMIQUE PE L'ASSÜBANCE-MALADIE à exercer une influence sur les fonctions vitales, à écarter les symptômes du mal ou à réaliser un effet prophylactique. Ces divers buts n'impliquent pas forcément des méthodes de traitement distinctes ; des mesures thérapeutiques identiques peuvent, selon les circonstances, viser l'un ou l'autre des effets en question ; le médecin même le plus expérimenté devra se contenter, à l'occasion, de combattre les symptômes du mal, alors qu'il cherchait à en supprimer la cause. Le traitement peut tendre à un effet direct ou indirect. Les interventions chirurgicales visent, en général, directement la cause du mal : «le chirurgien place la pièce pathologique dans du formol et l'opéré au lit». Les procédés indirects de traitement, tels que les méthodes toniques, altérantes, derivatives, diététiques, hygiéniques et autres atteignent leur but en agissant sur l'ensemble de l'organisme. Le médecin pourra recourir à un traitement direct pour soigner, par exemple, une blessure, éliminer de l'organisme des toxines ou des corps étrangers, détruire des parasites, expulser des vers, neutraliser l'action de micro-organismes, etc. Ces diverses affections jouent un rôle considérable dans le traitement des assurés, et le médecin aura amplement l'occasion de se conformer au principe d'économie. Il existe, en chirurgie, des indications assez précises, aussi bien pour les grandes que pour les petites interventions et la réalisation du principe d'économie s'en trouve, dans ce domaine, grandement facilitée. Il conviendrait d'établir des indications analogues également pour la chirurgie esthétique, dans la mesure où celle-ci joue un rôle dans l'assurance-maladie en tant que moyen de rétablir la capacité de travail. Le traitement local direct de la circulation sanguine ou du système nerveux par des applications chaudes ou froides, par le maintien du malade dans une position donnée, par des massages, des mouvements de gymnastique, etc. peut également être considéré comme économique, pourvu que le médecin traitant connaisse suffisamment ces méthodes thérapeutiques. Les applications locales, chaudes ou froides (au moyen de compresses, humides ou sèches), par exemple, sont non seulement très économiques, du fait que l'assuré peut les effectuer lui-même, avec les moyens dont il dispose dans son ménage, si le médecin lui donne les instructions nécessaires ; elles sont souvent plus efficaces que mainte méthode de traitement plus compliquée et coûteuse. Les effets symptomatiques et analgésiques de la saignée sont aujourd'hui connus et éprouvés dans

99 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 87 la plupart des pays. La gymnastique a été rationnellement développée et jouit de plus, grâce à l'essor des sports, d'une grande faveur auprès des assurés. La massothérapie en particulier les massages par effleurement, pétrissage, frottement, tapotage est, de même, très appréciée d'eux. Pour l'application de ces méthodes de traitement direct, de nombreuses caisses-maladie ont créé leurs propres établissements spécialisés. Le médecin ne dispose de moyens de traitement spécifiques que pour un nombre limité de maladies : la quinine contre la malaria, les salicylates contre les rhumatismes, les antiluétiques, etc. Dans d'autres affections, le médecin devra se contenter de combattre les symptômes dangereux ou douloureux ou d'exercer simplement une action prophylactique. En cas de pneumonie lobaire, par exemple, il pourra fortifier le cœur, apaiser la fièvre, à l'aide d'enveloppements, atténuer les points de côté au moyen de narcotiques ; ces diverses mesures accroîtront la force de résistance de l'organisme, ce qui constitue généralement, dans cette maladie, l'élément essentiel d'un traitement économique. ACTION SUR LA PERSONNALITÉ DU MALADE Il découle des notions de santé et de maladie qui sont à la base de cette étude que l'observation du principe d'économie et son application judicieuse, en vue de l'amélioration des prestations de l'assurance-maladie, obligent à tenir compte des impondérables d'ordre physique et émotif : l'assurance a affaire à des être humains, et les impondérables jouent un rôle particulièrement important lorsqu'il s'agit de malades. La maladie, en effet, atteint l'individu non seulement au sens biologique du terme, mais, très souvent aussi, dans la vaste partie de l'être qui est déterminée par son hérédité, son expérience, ses connaissances et ses idées en matière de santé, son intelligence et sa faculté de jugement. L'action sur la personnalité du malade est, dans la pratique du médecin traitant des assurés, tout aussi indispensable-, et dans bien des cas encore plus importante, que le traitement proprement dit. Pour pouvoir agir sur le malade, le médecin doit avoir lui-même de la personnalité attribut qui n 'est pas lié à l'existence de qualités définies, objectivement déterminables. Chaque malade, en effet, a sa propre conception des qualités du médecin, en sorte qu'un même praticien pourra avoir du prestige aux yeux d'un malade et en manquer aux yeux d'un autre. Tout médecin traitant des

100 88 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE assurés acquiert et développe; avec l'expérience, une certaine habileté à agir sur la personnalité des malades et apprend à appliquer les mesures qui font partie de la psychothérapie moderne. Il peut arriver, par suite, qu'un assuré préfère avoir affaire à un praticien expérimenté plutôt qu'à un savant. L'influence de la personnalité du médecin s'exerce sur le malade dès le premier contact et elle s'accroît avec chacun de ses actes, au cours de l'anamnèse, de l'examen et du traitement. Cette influence est d'autant plus grande que le médecin sait mieux, d'une part, écouter les doléances du malade et en pénétrer le véritable sens, et, d'autre part, expliquer le diagnostic, le plan de traitement, ainsi que les mesures prescrites, de manière à éveiller chez le malade l'espoir de la guérison et entretenir un état moral propice. L'influence de la personnalité du médecin sur le malade peut s'exercer à l'insu de l'un ou de l'autre. Elle peut être aussi le résultat d'une action consciente et méthodique du médecin. L'influence inconsciente du médecin peut agir déjà, lors de la rédaction d'une ordonnance ou de l'utilisation du stéthoscope ou d'un autre instrument. Le médecin traitant des assurés doit connaître l'étendue de cette influence inconsciente, comme aussi les dangers qu'elle peut comporter. L'action consciente que peut exercer le médecin sur l'esprit du malade a fait l'objet d'études spéciales, et les assurés doivent pouvoir bénéficier des résultats de ces recherches. L'action du médecin sur l'esprit du malade doit accroître le sentiment de responsabilité de l'assuré à l'égard de la collectivité. La santé est le bien le plus précieux de l'assuré. Le maintien d'une bonne santé, tant dans les fonctions physiques que psychiques, constitue pour l'assuré un devoir envers lui-même et envers la société, qui lui reconnaît le droit à la santé et lui confère même, par là, l'obligation de la préserver. L'altération de la santé n'implique pas seulement un dommage pour l'individu lui-même, mais pour la collectivité par le danger de contagion et la perte matérielle qu'elle entraîne, ainsi que par les répercussions défavorables qu'elle peut avoir sur le nombre et la qualité de sa descendance. L'institution d'assurance est tenue d'accorder son aide à ceux des assurés qui en ont réellement besoin ; elle doit pouvoir compter, en retour, sur l'existence, chez les assurés, d'un niveau de moralité élevé, ainsi que d'un sentiment de responsabilité développé. Les institutions d'assurance s'efforcent, par un effort d'éducation continu, d'inculquer à leurs membres les principes d'un comportement

101 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L' ASSURANCE -MALADIE 89 correct à l'égard des ressources et des prestations de l'assurance ; il importe que les médecins secondent cet effort par leur action personnelle sur les assurés. THÉRAPEUTIQUE SOCIALE Une thérapeutique à fins économiques et sociales exerce ses effets dans les divers domaines de la vie courante : revenu, alimentation, logement, travail, etc. Cette action thérapeutique peut agir sur le malade directement ou bien indirectement, par l'octroi d'une assistance aux personnes à sa charge. Ces mesures peuvent avoir, d'autre part, au point de vue du traitement, un caractère essentiel ou seulement adjuvant. Les mesures thérapeutiques en question consistent en conseils donnés aux malades, en prestations en espèces ou en nature. Les prestations en nature peuvent comporter une amélioration de l'alimentation ; l'octroi et l'entretien d'un logement ; la fourniture de mobilier, notamment de literie ; une amélioration de l'habillement ; des mesures visant à modifier des conditions extérieures qui aggravent l'état du malade ou entravent sa guérison ; l'assistance professionnelle ; l'aide pour trouver du travail ; la fourniture d'instruments de travail ; l'aide pour l'éducation et la formation professionnelle des enfants, etc. Le médecin ne peut recourir à la thérapeutique sociale que pour autant qu'il en connaît la nature et les moyens, qu'il se trouve en contact avec les institutions appelées à prendre les mesures nécessaires et qu'il jouit de l'appui des caisses-maladie. 4. L'application du principe d'économie à certaines méthodes de thérapeutique générale L'examen de quelques mesures de traitement rentrant dans la thérapeutique générale permettra d'illustrer les explications qui précèdent. TRAITEMENT PAR LE MÉNAGEMENT ET PAR L'EXERCICE Le traitement par le ménagement comprend toutes les mesures qui permettent d'épargner ou de faciliter, à l'organe qu'on entend ménager, l'effort qu'il doit fournir au sein de l'organisme, et qui

102 90 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE donnent à celui-ci la possibilité de se passer, autant que possible, de l'organe en question ou de ne recourir à ses services que dans les conditions les plus favorables. Le traitement par l'exercice comprend toutes les mesures qui permettent d'accroître durablement le rendement d'un organe. Si la fonction dépend de l'organe, celui-ci dépend à son tour de la fonction ; on facilite donc la tendance à la guérison par le seul fait qu'on rétablit l'équilibre entre l'effort demandé à l'organe lésé et son rendement. Un traitement par le repos, suivi au moment opportun d'exercices appropriés, permettra d'atténuer la gravité de la déficience ; il en sera ainsi, par exemple, dans le cas de lésions valvulaires, lorsque le myocarde est sain. Les mesures de ménagement prescrites pourront se borner, dans bien des cas, à l'obligation de garder le lit où un repos à une température uniforme permet de réduire au minimum l'effort demandé aux fonctions végétatives. Aux yeux de nombreux assurés, le médecin qui se borne à recommander le repos au ut semble adopter une attitude purement passive ; ces assurés insistent pour que leur soient appliquées des mesures plus effectives, telles que la prescription d'un médicament par exemple. Dans ce cas, il ne sera pas toujours facile au médecin traitant des assurés de convaincre le malade que le simple repos au lit constitue un mode de traitement approprié et suffisant, et que tout médicament, fut-il même réputé inoffensif, obligerait l'organisme à un effort d'adaptation incompatible avec la cure de repos jugée nécessaire. L'obligation de garder le repos complet au lit peut comporter pour le malade des difficultés sérieuses ; il importe donc d'examiner soigneusement, dans chaque cas, si cette mesure est indiquée, si elle peut être réalisée à domicile et dans quelles conditions, à quel moment elle pourra être graduellement abandonnée, et quelles seront les étapes successives à observer pour le retour à la vie normale. En prescrivant le repos complet au lit, le médecin devra donner au malade et à son entourage des instructions détaillées pour le comportement tant du malade lui-même que de ceux qui le soignent, notamment sur la tranquillité qui doit être observée, l'aération et l'éclairage de la chambre, les occupations permises, les lectures, les conservations, les visites, etc. La durée du repos au lit doit être suffisante, mais ne point dépasser les limites strictement nécessaires ; pour déterminer Ja durée, il y aura lieu de prendre en considération, entre autres, la

103 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 91 nature et l'évolution de la maladie, l'âge du malade, ses conditions d'existence à la maison, sa situation de famille, etc. Le passage du repos absolu au lit aux conditions de vie normale doit faire pour les malades assurés l'objet d'instructions minutieuses. On ne devrait pas notamment exposer un tuberculeux à reprendre sans transition, après des mois de repos au lit, son activité régulière, à supporter les agitations de la vie quotidienne, les soucis de la profession, les ennuis et les préoccupations de toute sorte de son existence habituelle. Pour réaliser la transition progressive du repos complet au lit aux conditions d'existence normales, il sera indiqué, surtout après une période de repos prolongée, de prescrire au malade, pour commencer, certains exercices au lit : mouvements de flexion et d'extension, de soulèvement et d'abaissement des bras et des jambes ; on débutera par des exercices passifs, puis on passera aux exercices actifs et enfin aux mouvements de résistance. Lorsque le malade aura été préparé de cette manière à quitter le lit, il pourra être progressivement autorisé à demeurer assis, à marcher, à gravir des escaliers, à faire des promenades, etc. ; on augmentera graduellement, de même, la mesure du travail et des occupations vermis ^us n u'à; ce que le malade soit de nouveau en état de reprendre, bien qu'avec certaines précautions encore, une vie à peu près normale. TRAITEMENT PAR LA DIÈTE Le médecin peut exercer une action très efficace sur l'organisme en réglant le genre et la quantité d'aliments que doit consommer le malade. Déjà la médecine hippocratique avait étudié les effets de divers aliments sur l'organisme, et l'on prescrivait des soupes légères comme moyens laxatifs. La diète peut constituer une mesure de thérapeutique générale et être appliquée comme adjuvant d'un traitement particulier ; elle peut constituer, également, une méthode spéciale de traitement, par exemple, en cas de troubles digestifs, de troubles du métabolisme, dans les maladies des nourrissons, etc. Le régime diététique doit être, dans chaque cas, judicieusement établi ; il doit être appliqué, d'une manière suffisante et rationnelle et être supprimé au moment opportun, par étapes progressives soigneusement réglées ; au besoin, la diète devra être complétée par des mesures d'ordre psychothérapeutique.

104 92 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Le traitement diététique présente certaines particularités dans la pratique de l'assurance ; le régime prescrit doit être simple, adapté aux habitudes et aux revenus de l'assuré, mais se composer néanmoins d'aliments de valeur ; en dépit des moyens limités et du manque d'expérience culinaire de la ménagère, il doit être varié et appétissant. Le médecin traitant des assurés devra donner au malade et à son entourage des indications non seulement sur les aliments qu'il doit consommer et ceux qu'il doit éviter, mais aussi sur la manière dont les mets doivent être préparés, répartis entre les divers repas, servis et mangés. Ces indications devront faire l'objet, la plupart du temps, d'instructions écrites : pour certains cas relativement simples, des feuilles d'instructions imprimées contenant les indications nécessaires pourront suffire et le médecin se bornera à les adapter aux besoins particuliers du malade. Certains hôpitaux instituent des cours théoriques et pratiques à l'usage des épouses de malades soumis à un régime ; quelques caisses-maladie procurent temporairement aux assurés les soins de gardes-malades visiteuses ; ailleurs, elles créent des cuisines diététiques, où des repas de régime sont servis à diverses heures de la journée et du soir. Il sera très souvent impossible de faire suivre à l'assuré un régime à son domicile ; dans ce cas, l'hospitalisation deviendra indispensable. L'assuré doit se procurer à ses propres frais les aliments nécessaires à son régime : la viande, les œufs, le beurre, le lait, etc., ne sont pas considérés, en règle générale, comme des moyens de traitement dont la fourniture puisse être mise-à la charge de la caisse-maladie ; certaines exceptions sont admises cependant, ainsi pour le lait dans le traitement des hémorragies (ulcère de l'estomac, tuberculose, typhoïde, etc.), pour le foie dans l'anémie pernicieuse, pour les harengs prescrits comme mesure préparatoire à un traitement du ténia, pour la glucose servant à l'alimentation artificielle, etc. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Il arrive très fréquemment que le médecin ne puisse entreprendre d'emblée un traitement causal organotrope et doive se contenter d'un traitement symptomatique ; les méthodes qu'il appliquera en ce cas ne devront pas voiler la nature de l'affection

105 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 93 ni retarder ou compkquer l'action curative et ne devront pas avoir d'effets nuisibles. Parmi les mesures symptomatiques, la première, la plus importante et la plus fréquemment employée, consiste à calmer les douleurs. Le médecin dispose, pour calmer les douleurs, de moyens extrêmement variés, tels que le maintien du malade dans une position appropriée, l'immobilisation du corps à l'aide d'appareils spéciaux, la psychothérapie, des applications chaudes ou froides, l'emploi de médicaments, etc. Il devra déterminer dans chaque cas les moyens les plus indiqués et régler leur mode d'application en tenant compte de la nature, du siège et de l'intensité de la douleur, de la personnalité du malade et de ses conditions parti culières. Les applications froides pourront être données par exemple, sous forme de compresses fraîches ou glacées, ou par l'utilisation d'une poche de glace, etc. Les applications chaudes pourront être humides ou sèches ; elles pourront être effectuées à l'aide de linges chauds, de sable chaud, de compresses humides, de bains tièdes, de lavements chauds, par l'utilisation du thermophore, de coussins électriques, de la chaleur rayonnante de la diathermic ; le médecin traitant aura ainsi la possibilité de tenir largement compte, dans le choix de ses moyens, des exigences du principe d'économie ; il recourra à la diathermie, par exemple, surtout en cas d'inflammation des tissus, en particulier des articulations (arthrite chronique, infections ni tuberculeuses ni luétiques des articulations, arthrite déformante), des gaines tendineuses en cas de sciatique rebelle, de pleurésie, etc. Dans certains cas, le traitement médicamenteux des douleurs constituera une méthode à la fois plus économique et plus agréable pour le malade ; il sera indiqué d'employer, autant que possible, des calmants simples tels que les antinévralgiques, les antirhumatismaux ou les antipyrétiques, de préférence aux analgésiques proprement dits à base de morphine. Le médecin devra tenir compte, en rédigeant ses ordonnances, des règles établies pour la prescription économique des médicaments, du danger de l'accoutumance, des règlements régissant l'emploi de l'opium et des règles à suivre pour prévenir ou traiter la morphinomanie. Dans les cas de troubles du sommeil, le médecin devra surtout instituer, notamment dans le traitement dis affections organiques ou fonctionnelles du cœur ou du système nerveux, une thérapeutique causale du mal (thérapeutique pathogénétique).

106 94 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Il suffira, bien souvent, de modifier, de manière appropriée, l'alimentation, le genre de vie ou d'existence du malade : interdire les mets trop abondants ou pris à une heure trop avancée, composés de plats trop lourds ou indigestes, qui provoquent de la flatulence, interdire l'abus du tabac, du café ou du thé, le surmenage physique ou intellectuel (en particulier les lectures nocturnes), les émotions trop vives, les siestes diurnes prolongées, etc. Le médecin peut se contenter fréquemment de mesures très simples : régler les heures d'activité ou de repos physique, prescrire l'observation régulière d'une heure déterminée pour le coucher, l'aération abondante de la chambre à coucher. Le recours à l'influence psychique, à des moyens pédagogiques, ou à la suggestion donne souvent d'excellents résultats ; des mesures d'hydrothérapie telles que, par exemple, les ablutions froides, les enveloppements des mollets, les bains peuvent également être appliquées. Le traitement symptomatique peut être indiqué, en cas de fièvre. Les malades fiévreux doivent constamment faire l'objet de soins vigilants. Leur couche doit être aménagée de façon favorable, et ils doivent être maintenus en état de rigoureuse propreté ; il importe de soigner tout particulièrement la peau. La nourriture ne doit point surcharger l'estomac et les intestins ; elle doit être servie, par conséquent, sous forme liquide ou en bouillie et par petites rations ; dans les cas de fortes fièvres passagères, l'alimentation doit consister uniquement en jus de fruit, lait et potages. Le café et le vin peuvent, à doses prudentes, ranimer le malade et stimuler le cœur. Dans certains cas de fièvre, il peut être très utile, si l'état du malade ne fournit pas à cet égard de contre-indication particulière, d'avoir recours à des compresses froides, à des ablutions, à des bains tièdes dont la température sera progressivement abaissée, ou à des bains combinés avec des ablutions froides prudemment administrées. Dans d'autres cas de fièvre, les moyens hydrothérapiques devront être complétés ou remplacés par des médicaments antipyrétiques. LA THÉRAPEUTIQUE MÉDICAMENTEUSE Le traitement par les médicaments est l'une des formes les plus anciennes de la thérapeutique. Tous les peuples ont, en matière de drogues, des connaissances fort appréciables, et les

107 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 95 animaux même, poussés par leur instinct, recherchent certaines herbes parti culières. L'importance accordée à la thérapeutique médicamenteuse par rapport aux autres méthodes de traitement a varié fréquemment dans l'histoire de la médecine. Les disciples d'hippocrate donnaient la préférence au traitement diététique, et la médicamentation avait, à leurs yeux, une importance secondaire. A Rome, sous l'empire, les publications pharmacologiques abondèrent, et Gallien créa le premier système pbarmacologique complet. Au moyen âge, alors que les jardins des monastères contenaient toujours des emplacements réservés aux plantes médicinales, le commerce des drogues tenait une place considérable dans la vie économique ; le nombre des remèdes en usage à cette époque était incalculable ; Paracelse s'éleva contre cet excès et s'attacha, le premier, à nettoyer l'arsenal médicamenteux. Par la suite, la pharmacologie devint, grâce aux progrès de la chimie et de la physiologie, une science indépendante et permit au médecin d'user en connaissance de cause de l'arme médicinale dans la lutte contre la maladie. Peu à peu, à mesure qu'on sut mieux isoler ou créer synthétiquement les éléments efficaces des drogues, le rôle du pharmacien de jadis qui collectionnait lui-même la plupart des herbes et des plantes médicinales pour les contrôler, les conserver et les préparer ensuite conformément aux ordonnances du médecin fut assumé par l'industrie chimique, qui fabrique aujourd'hui les produits pharmaceutiques en gros, et en effectue soigneusement le dosage; ces produits sont mis en vente prêts à l'usage ; une pharmacothérapie nouvelle a été ainsi créée. L'industrie pharmaceutique moderne a enrichi la pharmacopée par la création de nouvelles substances chimiques, la préparation de drogues pures, la présentation des médicaments sous une forme qui en facilite l'administration ; elle a rendu par là d'incontestables services à la science et à la pratique médicale, aux malades, aux médecins et aux caisses-maladie, de même qu'à l'hygiène publique. Cet essor de l'industrie pharmaceutique a amené naturellement, à côté de la création de produits remarquables, la floraison de nombreux remèdes de qualité inférieure, simples imitations ou mélanges occasionnels sans intérêt. Ces produits inférieurs ne joueraient du reste qu'un rôle restreint dans la pratique médicale, s'il n'était difficile, par suite des méthodes et de l'intensité de la publicité dont ils bénéficient, d'en reconnaître immédiatement la nature et la valeur.

108 96 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJKANCE-MALADIE Les fabriques de produits pharmaceutiques envoient journellement, à tout médecin et à tout hôpital ou clinique, des prospectus fort bien présentés, accompagnés d'échantillons ; elles couvrent de leurs réclames les feuilles d'annonces des revues médicales et disposent d'agents chargés de visiter les médecins à domicile. Les prospectus contiennent presque toujours de nombreuses attestations de praticiens, rédigées généralement en termes louangeux, qui se fondent sur des expériences plus ou moins étendues et éveillent l'idée que le produit dont il s'agit est un remède éprouvé qui enrichit la pharmacopée d'un élément de grande valeur. Deux ou trois ans plus tard, c'est à peine si l'on se souvient encore du nom de produits qui bénéficièrent, lors de leur lancement, d'une réclame si tapageuse ; on se demande s'il faut incriminer l'ingratitude des hommes qui oublient si vite des remèdes remarquables, ou si les parrains bénévoles de ces produits n 'ont pas fait erreur et s'ils possédaient toutes les qualités requises pour en apprécier la valeur et en recommander l'emploi. Cette surabondance de produits pharmaceutiques lancés sur le marché, qui éveille dans le public la croyance en la toute-puissance des médicaments, pèse sur le médecin et engendre une grande incertitude en matière de thérapeutique médicamenteuse, non seulement chez les praticiens de médecine générale, mais même dans les hôpitaux ; on peut en juger par l'exemple suivant, où un malade atteint de pneumonie se vit appliquer en l'espace de vingt-quatre heures les mesures suivantes : «Traitement externe par des badigeonnages à la teinture d'iode et par des compresses ; traitement interne : trois administrations de cardiazol, trois administrations de digipurat, trois administrations de codéine ; dans les intervalles, inhalations d'oxygène, deux injections sous-cutanées d'éphétonine, une injection sous-cutanée d'anastil, injections intramusculaires d'huile camphrée, de transpulmine et de quinine-urétane, soit au total 12 cm 3, et enfin deux injections intraveineuses de 10 cm 3 de glucose, avec addition de cardiazol et de digipurat.» (Martini.) Le rôle prédominant que le traitement médicamenteux joue actuellement dans la thérapeutique n'est certainement pas conforme aux principes de la médecine scientifique ; celle-ci présuppose en effet l'examen consciencieux de toutes les méthodes susceptibles d'amener la guérison ou une amélioration de l'état du malade, la détermination de leur valeur respective dans chaque cas particulier et leur application appropriée aux conditions individuelles du malade, sans aucune préférence systématique pour l'une ou l'autre des méthodes possibles ; c'est, tout au contraire, le propre

109 LB PBINCTPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSUBANCE-MALADIE 97 du guérisseur profane de ne connaître que deux ou trois méthodes seulement et de les appliquer à tort et à travers. Le contrôle systématique des drogues et préparations médicales livrées par l'industrie pharmaceutique est la condition essentielle pour démontrer leur utilité exacte pour les malades et les médecins, pour l'économie en général et pour l'industrie pharmaceutique elle-même. Les milieux intéressés devront s'entendre pour décider en commun les méthodes à adopter et l'organisation nécessaire en vue d'un examen systématique des nouveaux médicaments. Les conditions particulières de la pharmacothérapie moderne se manifestent évidemment aussi dans la pratique de l'assurance ; les assurés témoignent d'une confiance excessive en l'efficacité des remèdes, et le médecin traitant des assurés n'arrive pas aisément à appliquer des méthodes de médication conformes aux exigences du principe d'économie, en sorte qu'il se trouve fréquemment en désaccord avec les institutions d'assurance sur le montant des dépenses occasionnées par la prescription de médicaments. Pour se conformer aux principes éternels de la médecine, tels que natura sanat, medicus curat et primum non nocere, et pour pouvoir adapter, dans chaque cas particulier, son traitement à la nature de la maladie, à la personnalité du malade et à ses conditions économiques et sociales, le médecin traitant des assurés devra suivre, d'une manière générale, la règle fondamentale suivante : préférer, aussi longtemps que l'exige l'application raisonnée du principe d'économie, les méthodes de traitement éprouvées et ayant des effets limités sur l'organisme aux -méthodes encore insuffisamment expérimentées et susceptibles d'exercer une action plus étendue sur l'état du malade ; s'efforcer par conséquent, dans chaque cas, d'amener le résultat thérapeutique voulu par des mesures telles que le repos, un régime diététique approprié, des traitements physiothérapiques simples, et en habituant le malade à observer les règles générales de l'hygiène, avant de se décider à prescrire un médicament. Il n'existe pas, en effet, de remède absolument inoffensif ; l'organisme malade doit s'adapter à tout remède qu'on lui donne ; et on ignore encore pour un grand nombre de produits pharmaceutiques, comment s'opère cette adaptation et quels en sont les effets. Le médecin traitant des assurés, conscient de la tâche particulière qui lui incombe dans la pratique de l'assurance, s'efforcera, dans la pharmacothérapie comme dans toutes les autres méthodes de traitement qu'il applique, d'accorder à l'assuré, dans la mesure 7

110 98 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE nécessaire et au mieux de sa conscience, toutes les prestations appropriées et suffisantes et d'éviter d'autre part toute prestation superflue. Le médecin traitant des assurés devra, par suite, lorsque l'administration d'un médicament lui paraîtra indispensable, choisir, parmi les remèdes applicables en l'espèce, uniquement les produits dont il connaît exactement les propriétés, qui sont relativement les plus simples et les plus inofeensifs et dont les effets, de l'avis de spécialistes, ont été suffisamment éprouvés au cours d'un certain nombre d'années. Il veillera par ailleurs, en fixant la forme et la dose du médicament choisi, et en prescrivant la manière dont le malade devra en faire usage, à se conformer pleinement aux exigences du principe d'économie. L'observation de ces diverses règles constitue, pour les médecins traitants des assurés, le meilleur moyen d'éviter les erreurs que les services de contrôle relèvent fréquemment dans leurs ordonnances : prescription de médicaments contenant des ingrédients multiples, dont certains n'ont point de propriétés ou d'effets utiles, comme, par exemple, dans le cas de remèdes contenant plusieurs expectorants ; prescription de médicaments consacrés par l'usage, mais n'ayant pas de valeur pharmacologique réelle ; prescription routinière de certains produits sous forme de comprimés (de l'aspirine, par exemple), ou prescription, dans des affections simples, et sans égard aux conditions particulières du malade, de médicaments qui doivent être soigneusement adaptés à chaque cas individuel, comme par exemple l'administration, sans discrimination, de plusieurs expectorants ayant des effets analogues dans le traitement de la bronchite ; prescription de spécialités pharmaceutiques à prétention pseudo-scientifique ; au heu de remèdes éprouvés plus efficaces et moins coûteux, sous-estimation de la valeur des remèdes courants peu coûteux mais efficaces, etc. Les institutions d'assurance se sont efforcées, dans de nombreux pays, de faciliter aux médecins traitants des assurés le recours à une médication à la fois économe et efficace ; elles ont dressé des listes de produits économiques, établi des tableaux pour la substitution, aux spécialités pharmaceutiques coûteuses, ou produits sous marque déposée, de remèdes courants de valeur égale, etc. Les résultats obtenus n'ont pas toujours été également satisfaisants, en sorte que les opinions, quant à la valeur de ces facilités, ne sont pas concordantes.

111 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE Hospitalisation OBSERVATIONS GÉNÉRALES SUR L'HOSPITALISATION L'hospitalisation comprend le traitement et l'entretien dans les établissements sanitaires. Le terme «établissements sanitaires» désigne tout d'abord les hôpitaux proprement dits, qui sont construits et entretenus par les pouvoirs publics ou des organismes d'assistance privée. Les hôpitaux servent, en général, pour l'examen approfondi, le traitement intensif et les soins à donner en cas d'affections aiguës ; ils disposent à cet effet des installations et accessoires nécessaires pour le diagnostic et la thérapeutique, d'un nombre suffisant de médecins très expérimentés ainsi que d'un personnel auxiliaire capable. Parmi les hôpitaux, les cliniques universitaires forment un groupe spécial, car elles sont destinées non seulement au traitement des malades, mais encore à la formation des futurs médecins et aux recherches médicales, scientifiques et techniques. Au nombre des établissements sanitaires, il faut également ranger les établissements sanitaires auxiliaires. Ces établissements peuvent souvent assurer aux malades les soins nécessaires avec une moindre dépense et dans des conditions plus économiques que les hôpitaux et cliniques, soit parce qu'ils ont des fins spéciales, soit parce qu'ils ne fournissent pas aux malades un traitement médical suivi. Ces établissements comprennent tout d'abord les sanatoria pour le traitement de maladies déterminées (par exemple, faiblesse générale, affections cardiaques, diabète, etc.) ou pour l'application de méthodes thérapeutiques déterminées (traitements diététiques, hydrothérapiques, etc.) et les établissements pour le traitement des tuberculeux pulmonaires à des stades déterminés. Les établissements sanitaires auxiliaires comprennent, en outre, les maisons de convalescence et de repos, stations forestières, sanatoria de jour et autres établissements analogues qui assurent en première ligne une bonne alimentation et un séjour à l'air pur et sont destinés à compléter efficacement et à moins de frais le traitement plus onéreux donné dans les hôpitaux, cliniques et sanatoria. Dans certains cas, ils ont aussi pour but de prévenir l'incapacité de travail. Dans la catégorie des établissements sanitaires auxiliaires, sont classés également les établissements des stations balnéaires et climatiques où les malades

112 100 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE peuvent faire des cures de bains et de boisson d'eaux minérales, des cures d'altitude et d'air marin. Dans presque tous les pays, le traitement hospitalier a pris, au cours des dernières décades, un essor considérable. Le fort accroissement de la population qui s'est produit partout, l'agglomération d'un grand nombre d'habitants dans des régions déterminées, à savoir les centres industriels et les grandes villes, les progrès de la science et de la technique médicale, l'essor de l'assurance sociale et, en particulier, le développement des prestations en nature accordées par l'assurance sociale en cas de maladie ainsi que d'autres facteurs encore expliquent la forte affluence de malades dans les établissements sanitaires. Pour répondre à ces nouveaux besoins, le nombre des hôpitaux et autres types d'établissements sanitaires a été sensiblement augmenté, des perfectionnements équivalant à de véritables transformations ont été apportés en ce qui concerne les installations matérielles. et le personnel de ces établissements ainsi que le confort offert aux malades. C'est ainsi qu'auparavant on comptait normalement 5 lits d'hôpital par habitants (6 à 8 dans les grandes villes, en raison du fait que les centres industriels présentent de plus grands dangers d'accidents ainsi que dans les ports à grand trafic) ; à l'heure actuelle, le nombre de lits atteint 10, 12, 14 et plus pour habitants. Les bâtiments étages, fenêtres, terrasses, salles d'opérations et de repos ainsi que locaux de service ont été aménagés de manière à répondre aux dernières exigences de l'hygiène et aux nécessités pratiques ; les hôpitaux ont été transférés à la périphérie des villes, entourés de jardins et rendus facilement accessibles grâce à l'organisation de moyens de transport pour les malades et pour le public. Les établissements sanitaires auxiliaires se sont multipliés et perfectionnés de la même manière. Par suite de ces changements, les malades qui évitaient jadis l'établissement hospitalier, donnent maintenant la préférence à celui-ci. Alors que par le passé 5 % à peine des malades recouraient aux établissements sanitaires, ce pourcentage est aujourd'hui sensiblement plus élevé. De nombreux malades estiment même que ce n'est que dans l'établissement sanitaire qu'ils peuvent faire l'objet d'un examen médical complet et qu'ils peuvent bénéficier d'un traitement parfait ; en effet, à leur avis, le praticien ne peut pas disposer de toutes les installations nécessaires ni posséder une expérience suffisante de la technique et du maniement de ces installations, tandis que l'établissement possède à la fois

113 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 101 les laboratoires les mieux outillés, le personnel auxiliaire le plus expérimenté et des spécialistes des diverses branches. De même, nombre de médecins sont d'avis que les établissements sanitaires et les maternités, en particulier l'hôpital, et avant tout les cliniques universitaires, sont les véritables centres de travail et de formation des médecins et que l'on y trouve le maximum de capacités professionnelles, que les médecins de l'établissement sanitaire sont à même de rendre les services les meilleurs et les plus sûrs en matière de diagnostic et de thérapeutique, d'enrichir la science et la technique médicale, de préparer les jeunes médecins et les spécialistes en vue de la pratique et de permettre aux médecins plus âgés de se perfectionner. L'hôpital est aussi souvent considéré comme le facteur central de l'assistance médicale à la population et surtout comme l'institution grâce à laquelle l'etat et la commune peuvent remplir les obligations qui leur incombent vis-à-vis des malades économiquement faibles. Beaucoup de médecins, désireux d'entretenir un échange de vues constant avec l'hôpital, s'installent dans le voisinage de celui-ci, même en s'exposant de ce fait à une sérieuse concurrence. S'il n'y a pas d'hôpital, comme c'est Je cas dans les petites villes et à la cam- ^a^ne on con <a tats aussi souvent une "^énurie de médecins et l'on entend fréquemment dire qu'en général la qualité des prestations médicales est d'un niveau plus élevé dans le voisinage d'un hôpital. Néanmoins, la plupart des malades sont encore soignés à domicile et c'est à domicile également que se produisent encore la plupart des accouchements et des décès. On peut en conclure que malgré la multiplicité des ressources dont ils disposent pour l'établissement du diagnostic et la thérapeutique, l'établissement sanitaire et la maternité ne possèdent pas encore la baguette magique leur permettant de transformer toutes les conquêtes de la science et de la technique médicale en bienfaits pour tous les malades et que, selon les cas, la préférence doit être donnée tantôt au traitement à domicile, tantôt au traitement hospitalier. Les services de l'hôpital sont onéreux pour le malade. L'aménagement moderne des établissements sanitaires entraîne pour les propriétaires de ceux-ci des dépenses considérables de construction et d'entretien qui grèvent le prix du lit et de la journée pour les malades. Les prestations des établissements en matière de diagnostic, de thérapeutique et de prévention ne sont accessibles aux malades que si ceux-ci supportent aussi les frais additionnels de logement et de nourriture dans l'établissement.

114 102 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTOANCE-MALADIE Hy a donc lieu de comparer du point de vue de l'économie le traitement hospitalier et le traitement à domicile sous la direction du praticien de médecine générale et du médecin spécialiste. Le médecin qui a l'habitude de tenir compte de tous les multiples facteurs qui constituent le caractère individuel du cas d'espèce, à savoir la maladie, la personnalité du malade et son milieu, de traiter tout ce qui chez le malade est atteint ou menacé par la maladie et enfin de choisir et d'appliquer consciencieusement toutes les mesures d'après le principe d'économie, ne recommandera le traitement hospitalier que si, eu égard à toutes les circonstances, celui-ci est soit indispensable, soit réellement économique, par exemple lorsqu'il n'est pas possible d'éviter une opération, lorsque les soins à domicile sont défectueux, etc. Le médecin traitant devra reconnaître que pour le diagnostic, la thérapeutique et la prévention de nombreuses maladies, en particulier des maladies compliquées et peu fréquentes, l'hospitalisation constitue la mesure la plus indiquée ; en effet, l'hôpital est bien outillé et un praticien qui n'est appelé qu'une ou deux fois par an à traiter une maladie déterminée ne peut pas posséder la même expérience que le médecin d'hôpital qui a plusieurs cas à traiter chaque mois. Mais le médecin ne doit pas borner sa tâche à la connaissance et au traitement de la maladie : il doit étendre ses investigations à la personnalité du malade et à son milieu ; aussi le praticien expérimenté se demandera-t-il si le médecin d'un établissement sanitaire est aussi bien que Jui-même en mesure de diriger le malade, de comprendre sa personnalité et son milieu et d'influer sur celui-ci même lorsqu'il ne s'agit pas de recourir à la psychanalyse et à la psychothérapie en tant que spécialités. Par suite, le praticien s'efforcera de tirer des possibilités qu'offre l'hôpital le meilleur parti pour son malade, au moment opportun, et il entretiendra lui-même des relations constantes avec les hôpitaux de son ressort pour y discuter des maladies et se tenir au courant des progrès réalisés. Les autorités auxquelles incombe l'obligation d'assurer les prestations des établissements sanitaires s'efforcent, dans la mesure du possible, de faire disparaître les limites assignées au traitement hospitalier. Ainsi, on s'attache à restreindre au strict nécessaire la construction de nouveaux hôpitaux et de rendre moins onéreux le fonctionnement des établissements. On standardise les bâtiments, les étages, les fenêtres, les corridors, les salles d'opérations et de

115 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 103 repos, les locaux de service, les lits, meubles et accessoires. On se préoccupe de faire le meilleur usage possible des lits disponibles et de ne les affecter qu'à des malades ayant réellement besoin du traitement hospitalier ; à cet effet, les malades dont l'hospitalisation est demandée sont examinés par un médecin de l'hôpital avant leur transport à l'hôpital ou soumis à un examen approfondi dans un service spécial d'admission de l'hôpital et renvoyés, le cas échéant, à leur médecin traitant ou à un établissement répondant mieux aux besoins du cas. Afin de réduire la durée du séjour des malades à l'hôpital au strict nécessaire, on simplifie la procédure administrative et médicale, on organise des services spéciaux, par exemple pour la neurologie, la pédiatrie, la diététique, etc., on améliore l'assistance sociale donnée par les hôpitaux, on transfère les malades qui n'ont plus absolument besoin du traitement hospitalier spécifique dans des établissements auxiliaires répondant tout aussi bien aux besoins, mais moins onéreux vu leur spécialisation ou leur simplification, par exemple dans des maisons de convalescence, des établissements spéciaux pour le traitement de maladies chroniques (hôpitaux et sanatoria pour tuberculeux, etc.), etc. ; on veille, grâce aux relations constantes avec le médecin traitant, au renvoi du malade en temps utile aux services de traitement ambulant appropriés pour compléter le traitement commencé à l'hôpital, etc. L'HOSPITALISATION COMME PRESTATION DE L'ASSURANCE L'hospitalisation jouit auprès des assurés et des institutions d'assurance d'une grande faveur, bien qu'elle puisse entraîner pour l'assuré diverses rigueurs et qu'elle se traduise régulièrement pour les institutions d'assurance par une dépense supplémentaire pour le logement et la nourriture. C'est pourquoi les établissements hospitaliers se sont particulièrement développés dans les pays où l'assurance accorde le traitement hospitalier à titre de prestation en nature ou facilite ce traitement, soit en remboursant à l'assuré tout ou partie des frais du traitement hospitalier, soit en contribuant par sa politique de placement de capitaux à la construction, à l'entretien ou à l'amélioration des établissements sanitaires et de leurs installations. L'hospitalisation remplace, en général, dans les pays où elle peut être accordée par les institutions d'assurance, le traitement à domicile et l'indemnité de maladie et, du point de vue du droit régissant l'assurance, elle constitue une prestation facultative.

116 104 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUKANCE-MALADIE Cela veut dire que l'assuré n'a pas droit à cette prestation de l'assurance et ne peut par suite pas l'obtenir en intentant une action devant les autorités compétentes pour trancher les différends ; mais l'institution d'assurance ne peut pas arbitrairement accorder ou refuser l'hospitalisation lorsque celle-ci lui est demandée et elle doit, dans chaque cas, examiner attentivement la demande et statuer en toute équité ; de même, l'institution d'assurance ne peut pas revenir sans motif valable sur une hospitalisation et elle est tenue d'accorder celle-ci tant qu'elle est nécessaire. Cette situation juridique n'est pas en contradiction avec le fait que l'hospitalisation constitue une prestation normale ou obligatoire des institutions d'assurance dans les mêmes pays lorsqu'elle est le seul moyen permettant de réaliser les fins de l'assurance, par exemple, s'il s'agit d'une maladie très contagieuse exigeant l'isolement du malade, d'une opération constituant le seul moyen thérapeutique auquel il soit possible de recourir ou qui permette de sauver la vie de l'assuré, si la loi prescrit l'hospitalisation pour certains assurés et dans des cas déterminés, par exemple pour les travailleurs agricoles et les gens de maison qui vivent dans le ménage de l'employeur et qui souffrent d'une maladie dont le traitement au domicile de l'employeur n'est pas possible ou ne le serait qu'au prix d'une gêne considérable pour l'employeur. Dans quelques pays, l'institution d'assurance peut aussi imposer à l'assuré l'hospitalisation pour la réalisation des fins de l'assurance et, si l'assuré refuse de se laisser hospitaliser, l'institution d'assurance peut lui retirer le droit aux soins à domicile et à l'indemnité de maladie ; tel peut être le cas lorsque la maladie est contagieuse, que le traitement n'est possible qu'à l'hôpital, que l'état du malade exige une surveillance constante, que le malade a enfreint à maintes reprises les prescriptions de son médecin, etc. En général, l'assuré peut choisir entre les établissements sanitaires de même nature se trouvant dans la localité. Mais lorsqu'il est indispensable de mettre l'assuré en observation dans un hôpital et que l'institution d'assurance y a un intérêt particulier (par exemple, lorsque dans une localité il n'existe qu'un seul service spécial pouvant procéder à un examen important déterminé), l'institution d'assurance doit avoir le droit d'imposer à l'assuré l'hôpital en question. Afin de faciliter l'hospitalisation des assurés, nombre d'institutions d'assurance accordent au lieu de l'indemnité de maladie qui n'est pas payée, pendant la durée de l'hospitalisation, aux assurés qui doivent entretenir entièrement ou dans une très large

117 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE BANS L'ASSURANCE-MALADIE 105 mesure grâce au produit de leur travail, des membres de leur famille une allocation de ménage dont le montant est calculé en proportion de l'indemnité de maladie ou un modique «argent de poche». Les assurés sont hospitalisés non seulement pour des fins thérapeutiques, mais encore dans nombre de pays en. vue de la prévention, grâce au traitement accordé en temps opportun, d'une incapacité de travail. Afin d'assurer, dans chaque cas, l'adaptation du traitement hospitalier aux besoins individuels et en même temps de l'organiser d'une manière aussi économique que possible et par suite, le cas échéant, d'en abréger la durée ou même de le remplacer par un autre traitement, de nombreuses institutions d'assurance accordent encore les soins à domicile ; dans ce cas, l'assuré est soigné à son domicile sous la direction du médecin traitant par un personnel qualifié qui, en cas de besoin, se charge aussi, dans certaine mesure, du ménage du malade. De nombreuses caisses-maladie mettent encore à la disposition des médecins traitants et des assurés, les conseils compétents des médecins contrôleurs de l'assurance pour toutes les questions touchant au traitement hospitalier. LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE APPLIQUÉ A L'HOSPITALISATION Lorsque les institutions d'assurance accordent l'hospitalisation, celle-ci doit, de même que toute autre prestation de l'assurance, être organisée et accordée conformément au principe d'économie. L'hospitalisation ne doit avoir lieu que dans les cas où elle est nécessaire et appropriée, dans les établissements répondant au but poursuivi, avec application de méthodes et moyens économiques propres aux hôpitaux et correspondant aux nécessités du cas d'espèce et tant que cette hospitalisation permet effectivement de rétablir la santé et la capacité de travail de l'assuré d'une manière plus complète, plus rapide et plus économique que le traitement ambulant. Les institutions d'assurance s'efforcent de faciliter autant qu'elles le peuvent le recours, dans des conditions économiques, au traitement hospitalier, notamment en mettant à la disposition des malades des étabussements appropriés et en assurant aussi l'utilisation rationnelle de ces établissements. Les institutions d'assurance accordent d'ordinaire le traitement dans des hôpitaux. Dans de nombreux pays, elles accordent en outre le traitement et l'hospitalisation dans des établissements

118 106 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTBANCE-MALADIE sanitaires auxiliaires (sanatoria, établissements pour tuberculeux, maisons de convalescence et de repos, établissements dans des stations balnéaires) qui leur appartiennent ou sont liés avec elles par contrat, afin d'économiser, dans les cas où cela est possible, les dépenses relativement élevées du traitement hospitalier, en tout ou en partie, grâce au traitement tout aussi efficace, mais moins onéreux, dans un établissement auxiliaire. D'autre part, les institutions d'assurance s'efforcent de conclure avec le corps médical des accords formels au sujet de la prescription et de l'application du traitement hospitalier d'après le principe d'économie. De telles directives sont déjà appliquées avec succès dans plusieurs pays. Le sentiment général du devoir professionnel vis-à-vis de leurs malades incite naturellement déjà les médecins à prescrire, à appliquer et à faire cesser le traitement hospitalier conformément au principe d'économie, ce devoir revêt pour toutes les catégories de médecins un caractère plus impératif encore lorsqu'il s'agit d'un assuré car, dans ce cas, le médecin a des obligations non seulement vis-à-vis de son malade, mais encore vis-à-vis de l'institution d'assurance qui paie la dépense avec des fonds publics et il doit se conformer à la loi qui détermine les principes régissant la gestion des fonds et des prestations de l'assurance, cette loi étantégalement obligatoire pour les institutions d'assurance, les assurés et les médecins qui soignent des assurés. D'une manière tout à fait générale, l'hospitalisation est destinée à permettre l'observation et le traitement des assurés. La mise en observation d'un assuré dans un établissement hospitalier a en général pour objet la détermination de la nature et du degré de gravité de l'affection dont souffre l'assuré ; le résultat obtenu servira de base pour le plan de traitement et la thérapeutique à appliquer ou permettra un jugement sur la question de l'incapacité de travail. Les malades ne sont d'ordinaire mis en observation que dans les cliniques universitaires et les hôpitaux. Quelques institutions d'assurance envoient aussi des malades souffrant d'affections déterminées dans des établissements spéciaux : par exemple, les diabétiques sont envoyés dans un sanatorium spécial pour diabétiques, les malades atteints de tuberculose pulmonaire qui ont demandé leur hospitalisation dans des sanatoria pour poitrinaires, sont envoyés d'abord dans des dispensaires ad hoc. En général, un assuré ne doit être mis en observation dans un établissement que si les moyens dont le praticien de médecine

119 LE PEiNCiPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 107 générale dispose lui-même ou qu'il peut s'assurer en recourant aux services d'un laboratoire, en consultant un médecin spécialiste ou un médecin de l'assistance n'ont pas donné ou ne peuvent pas donner de résultat satisfaisant en raison des facteurs particuliers propres à l'affection du malade, au milieu de celui-ci et au médecin. L'assuré ne peut être mis en observation que pour autant que celle-ci est absolument nécessaire pour justifier, d'une manière opportune et suffisante, le traitement à appliquer ou la décision sur l'incapacité du travail. Le médecin qui recommande la mise en observation d'un assuré dans un établissement doit toujours soigneusement motiver la nécessité de cette mesure. L'observation dans un établissement sanitaire doit être effectivement indispensable eu égard aux facteurs importants dans le cas d'espèce. Elle peut être indispensable, par exemple, dans le cas de certaines maladies infectieuses, dans Je cas de fractures compliquées aux fins du contrôle radiographique de la fracture et éventuellement en vue d'une correction chirurgicale ultérieure, dans des cas de tumeurs, de tuberculose chirurgicale aux fins de la détermination des méthodes de traitement économique, etc. De même, il peut se présenter des cas où la mise en observation à l'hôpital constitue le seul moyen de dissiper des doutes au sujet de la capacité de travail d'un malade, par exemple, lorsque celui-ci s'efforce de rendre particulièrement difficile le contrôle de l'assurance ou refuse de se soumettre à l'examen complémentaire du médecin contrôleur ; de même, ce mode de contrôle est approprié lorsque l'assuré souffre d'une affection chronique et qu'il est nécessaire de déterminer, grâce à des méthodes et des moyens spéciaux, si l'aggravation dont le malade se plaint n'est que le résultat de l'évolution normale de la maladie pour laquelle l'assurance n'est pas tenue à réparation ou s'il s'agit, dans le cas d'espèce, d'une aggravation qui ne s'explique pas par l'évolution normale de la maladie et pour laquelle l'institution d'assurance doit accorder des prestations en vertu de la loi et de ses statuts. Dans sa demande de mise en observation du malade, le médecin doit aussi indiquer nettement s'il a recouru dans une mesure suffisante aux méthodes d'examen opportunes qui peuvent être appliquées sans hospitalisation, s'il a eu une consultation avec un médecin spécialiste ou avec un médecin de l'assistance et quels ont été les résultats ainsi obtenus ou les motifs pour lesquels ces investigations ont été omises ou n'ont été que partiellement effectuées.

120 108 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE Le médecin qui demande la mise en observation du malade et l'institution d'assurance sont fondés à exiger l'observation attentive et rationnelle du malade à l'hôpital et la communication en temps opportun d'un rapport suffisant sur les résultats de cette observation. De même, le traitement hospitalier pour des motifs thérapeutiques doit être restreint aux cas où il est vraiment nécessaire et être appliqué dans des conditions aussi économiques que possible. Le traitement hospitalier doit avoir lieu en temps opportun. Si, à la suite d'un examen attentif de tous les facteurs importants propres à la maladie, au malade et à l'entourage de celui-ci, le cas échéant, après consultation d'un médecin spécialiste, d'un médecin de l'assistance ou d'un médecin contrôleur, le médecin traitant arrive à la conclusion que l'hospitalisation est indispensable ou économique, il doit immédiatement examiner la question de savoir quel est parmi les établissements auxquels l'institution d'assurance peut recourir (clinique universitaire, hôpital, sanatorium, maison de santé, maison de convalescence ou de repos, etc.) celui qui convient le mieux dans le cas d'espèce pour rétablir la santé et la capacité de travail du malade d'une manière complète, rapide et économique. Le médecin traitant doit exposer à l'institution d'assurance la nécessité du traitement hospitalier et recommander l'établissement qui convient le mieux pour ce traitement. Le médecin traitant doit également renseigner aussitôt que possible le médecin de l'établissement hospitalier sur le malade et faire pendant le séjour de ce dernier dans l'établissement hospitalier tout ce qu'il peut pour faciliter, hâter et rendre aussi peu onéreux que possible le retour à la santé. Afin de pouvoir choisir dans chaque cas l'établissement approprié, le médecin traitant doit connaître les particularités des différents types d'établissements auxquels il peut recourir et leurs possibilités de rendement. Dans les cas douteux, il ne doit pas omettre de demander conseil au médecin contrôleur de l'assurance. Le transfert d'un malade dans un hôpital aux fins du traitement peut être nécessaire pour des motifs d'ordre médical et social. Le médecin de l'assurance ne devrait pas différer le transfert à l'hôpital pour des motifs thérapeutiques lorsqu'il est hors de doute que l'hôpital peut assurer le traitement dans des conditions plus économiques que le médecin lui-même, avec ou sans soins à domicile, ou qu'un établissement sanitaire auxiliaire. L'hospitalisation peut aussi être économique lorsque l'hôpital

121 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 109 se borne à amorcer une amélioration radicale et rapide de l'état du malade grâce à un traitement intensif et de courte durée que le médecin de l'assurance pourra compléter. Par exemple, le médecin de l'assurance recourra de préférence à l'hospitalisation dans les cas suivants : affections chirurgicales aiguës (blessures graves récentes, appendicite, hernie étranglée, ulcère gastrique perforé, etc.), consolidation ralentie du cal, phlegmons profonds, ulcères des jambes, qui peuvent être traités assez rapidement au moyen d'interventions chirurgicales, d'injections, de pansements à l'oxyde de zinc, etc. Il agira de même pour les toxicoses graves de la grossesse (avortement fébrile, placenta acereta ou prœvia, central ou latéral), déchirures du périnée du troisième degré, fièvre puerpérale, inflammations du petit bassin, lorsque le traitement à domicile se heurte à des difficultés, etc. Par contre, il n'est pas nécessaire de pratiquer toutes les adénotomies à l'hôpital. Le caractère contagieux d'une maladie, telle que la tuberculose, par exemple, ne saurait suffire à justifier l'hospitalisation du malade et il faudra examiner soigneusement, dans chaque cas particulier, si et dans quelle mesure il existe un danger de contagion pour l'entourage du malade. L'hospitalisation ne devrait pas être demandée dans les cas de maladies chroniques dont il n'est plus possible d'obtenir la guérison à l'hôpital, telles que l'arthrite déformante, la tuberculose pulmonaire ancienne, etc.; elle ne devrait pas être demandée non plus lorsque la maladie ou l'état du malade exige que ce dernier soit envoyé, de préférence, dans un des différents établissements sanitaires auxiliaires, notamment lorsqu'il s'agit de mobiliser et de développer les forces de défense de l'organisme contre la maladie au moyen de mesures d'hygiène et de diététique et grâce à l'influence d'un milieu climatique favorable, par exemple en cas de tuberculose pulmonaire fermée évolutive, d'infiltration précoce, de bronchite chronique du degré moyen, de myalgies rhumatismales récidivantes, de début d'insuffisance cardiaque ou de séquelles de ces affections ; de même l'hospitalisation ne devrait pas être demandée en cas de névroses végétatives ni lorsqu'il s'agit d'états d'épuisement physique et psychique. Du point de vue social, l'hospitalisation d'un malade peut être indiquée lorsque l'assuré n'a pas un logement approprié à son état ou n'a personne pour le soigner, lorsqu'il se trouve d'une manière générale dans des conditions particulièrement mauvaises, etc., de sorte qu'à la longue son traitement à domicile serait plus onéreux que l'hospitalisation. Mais le fait qu'un assuré est célibataire

122 110 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE et vit seul n'implique pas nécessairement qu'il se trouve dans l'impossibilité d'appliquer à domicile un traitement médical. De même, la question de savoir si la conduite d'un assuré qui n'applique pas les prescriptions médicales justifie l'hospitalisation de l'intéressé doit, dans chaque cas, être examinée à fond et tranchée d'après des critères objectifs. Si, dans le cas d'une maladie qui, en général, n'exige pas, pour des considérations médicales, le traitement hospitalier, le médecin estime que l'hospitalisation est économique pour des raisons sociales, il doit le mentionner nettement dans sa proposition d'hospitalisation. Il va de soi que tout traitement hospitalier nécessaire doit être demandé aussitôt que possible. Le traitement dans les établissements sanitaires auxiliaires doit être appliqué en premier lieu dans les cas d'affections à pronostic favorable, notamment de tuberculose pulmonaire, de bronchite chronique de degré moyen, d'affections rhumatismales suraiguës ayant tendance à récidiver nonobstant un traitement approprié prolongé, d'insuffisance cardiaque, d'affections reconnues des voies urinaires, de certaines affections nerveuses non organiques. Les cures dans les maisons de convalescence et de repos conviennent pour les divers états de faiblesse à pronostic favorable, par exemple après une maladie (convalescence), à la suite de fatigue professionnelle (surmenage), en cas de sous-alimentation ou de neurasthénie, d'anémie avec symptômes hématologiques positifs, de névroses végétatives, etc., dont l'assuré ne peut pas se remettre en prenant un congé ordinaire à ses frais, mais qui exigent le recours à des mesures spéciales. Pour la prescription de traitements et de cures de convalescence et de repos, le médecin devra aussi tenir compte non seulement de considérations médicales, mais encore de considérations sociales : famille nombreuse, faibles revenus, mauvaises conditions de logement, etc. De nombreuses institutions d'assurance accordent, aux fins du rétablissement de la santé et de la capacité de travail des assurés, des cures balnéaires dans des stations de cure, en recourant, soit à des établissements qui appartiennent aux caisses d'assurance, soit à des établissements qui sont liés par contrat avec celles-ci d'après les indications thérapeutiques du cas d'espèce et avec les moyens de cure disponibles sur place. Les cures balnéaires sont prescrites en général à la suite d'un traitement ambulant ou hospitalier assez prolongé, en cas

123 LE PRINCIPE D'ECONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 111 d'affections passagères et d'états qui font redouter des séquelles ou des troubles durables qui réduiraient manifestement la capacité de travail. Les cures balnéaires ne sont en général accordées que si, de l'avis du médecin traitant et du médecin contrôleur de l'assurance, le but médical poursuivi dans le cas d'espèce ne peut être atteint que par ce moyen dans la station envisagée et que le même résultat ne saurait être obtenu tout aussi économiquement par un simple congé de repos 'pris par l'assuré à ses propres frais ou au moyen d'un traitement à domicile, dans un hôpital ou une maison de convalescence. L'assistance sociale accordée par l'établissement hospitalier permet dans nombre de cas d'épargner des dépenses considérables. La discussion avec les malades et les proches de ceux-ci, ainsi que les échanges de vues avec des institutions de l'etat, de la commune et d'œuvres philanthropiques, des employeurs, des particuliers, etc., peuvent faciliter le diagnostic social du médecin de l'établissement hospitalier, préparer la voie pour un traitement hospitalier mieux approprié (par exemple, dans un hôpital ayant un service spécial, un hôpital pour malades peu gravement atteints, un sanatorium pour tuberculeux ou malades souffrant de lupus, une maison de convalescence ou de repos, etc.), améliorer et faciliter le traitement ambulant, assurer aux proches du malade des subsides pour le paiement du loyer, du chauffage et des vêtements, etc. MESURES SPÉCIALES D'ÉCONOMIE Les institutions d'assurance demandent aux établissements sanitaires auxquels elles adressent régulièrement des malades et assurent ainsi une clientèle constante, de prendre toutes leurs mesures médicales et administratives en s'inspirant du principe d'économie et d'adapter leurs prix pour le traitement et l'entretien des assurés hospitalisés aux ressources limitées de l'assurance. L'application du principe d'économie en ce qui concerne l'utilisation des moyens et prestations de l'établissement sanitaire commence avec la décision relative à l'admission d'un malade dans un établissement. Le médecin chargé de l'admission des malades remplit une fonction très importante : il donne au malade la première impression, favorable ou défavorable, de l'établissement, impression qui persiste en général longtemps et qui influe aussi sur la guérison ; il contrôle l'avis du médecin qui a envoyé le malade à l'hôpital

124 112 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE i/assurance-maladie en ce qui concerne la nécessité de son hospitalisation et il tranche ainsi en même temps la question des frais qui doivent incomber à l'institution d'assurance ; le médecin chargé de l'admission peut être très utile ou très nuisible au malade, au médecin de celui-ci et à l'assurance, selon que sa décision au sujet de la nécessité de l'hospitalisation du malade est plus ou moins solidement fondée. Les médecins chargés du service d'admission dans les établissements hospitaliers doivent posséder de bonnes connaissances médicales, être au courant du fonctionnement de l'assurance sociale et savoir par expérience comment traiter les gens malades ; c'est pourquoi ce service ne devrait jamais être confié exclusivement à de très jeunes médecins. L'examen médical à la suite duquel il est statué sur l'admission du malade peut souvent être un examen simple ; cependant, en cas de maladies internes et nerveuses, il peut aussi être extrêmement difficile. Cet examen doit toujours être adapté aux nécessités du cas d'espèce. D'ordinaire, il suffit d'une anamnèse et d'un examen général avec mesure de la température, du pouls, de la pression sanguine et analyse d'urine ; des méthodes d'intervention, comme par exemple des ponctions, ne devront être appliquées que si elles sont indispensables pour sauver la vie du malade. Si le médecin chargé de l'admission des malades a des doutes sur la nécessité de l'hospitalisation, il doit s'en remettre à la décision du médecin responsable de l'établissement hospitalier qui pourra, en cas de besoin, se mettre également en rapport avec le médecin traitant ou le médecin contrôleur de l'assurance. Il appartient aussi au médecin chargé de l'admission de placer rapidement le malade dans le service approprié et de donner les premières instructions pour traiter le malade, le soulager, etc. Les institutions d'assurance attachent la plus grande importance à limiter la durée de l'hospitalisation des assurés au strict nécessaire. Les statistiques de la durée moyenne de l'hospitalisation pour les cas de maladie les plus courants révèlent des différences sensibles selon les établissements. Ces différences peuvent s'expliquer par des causes très diverses ; elles peuvent tenir notamment au fait que les médecins attendent trop longtemps pour envoyer les malades à l'hôpital. Mais d'autres causes peuvent être propres aux établissements hospitaliers. Nous en mentionnerons brièvement quelques-unes. La durée du séjour des assurés dans les hôpitaux est automatiquement réduite au strict nécessaire lorsque le service médical

125 LB PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJRANCE-MALADIE 113 est organisé exclusivement aux fins du rétablissement de la santé et de la capacité de travail des malades et de l'application des mesures nécessaires à cet effet d'une manière aussi complète, rapide et économique que possible. La durée de l'hospitalisation est d'autant plus longue que des considérations didactiques et d'autres facteurs jouent un plus grand rôle. Les statistiques d'une grande compagnie d'assurance-accidents mettent en lumière l'importance que peut présenter le choix des méthodes thérapeutiques : elle a dépensé en moyenne par cas de fracture sous-tubérale de l'humérus francs suisses, le coût moyen des différentes méthodes de traitement étant le suivant : traitement par réduction sanglante, francs ; traitement de fixation, francs ; traitement par extension, francs ; et traitement de mobilisation, francs. Pour que le traitement hospitalier réponde aux exigences de l'économie, il faut aussi que le malade quitte l'hôpital au moment opportun. Ainsi, le traitement ultérieur de fractures bien réduites des membres supérieurs de même que beaucoup de traitements mécanothérapiques peuvent être confiés assez tôt au médecin de l'assurance. Dans nombre de cas d'affections internes, le malade peut être transféré en temps utile dans des établissements spéciaux appropriés, tels que les sanatoria possédant les installations nécessaires et notamment les sanatoria pour tuberculeux pulmonaires. En principe, tous les convalescents devraient être transférés aussitôt que l'application d'un traitement économique est possible, dans des maisons de convalescence et de repos. Les assurés qui ont perdu leur emploi par suite de maladie et qui en cherchent un autre, ne doivent pas être gardés à l'hôpital uniquement afin qu'ils puissent trouver un nouvel emploi, ce qui peut être le cas par exemple pour des femmes de chambre. Dans les cliniques universitaires, la durée de l'hospitalisation est en général particukèrement prolongée ; ces cliniques justifient cette pratique en invoquant la tâche qui leur incombe dans le domaine des recherches scientifiques et de l'enseignement médical. Les institutions d'assurance objectent qu'en principe, elles ne sauraient assumer des charges qui incombent à l'etat et que, dans la mesure où elles assument de telles charges, elles veulent tout d'abord avoir la certitude que les intérêts particuliers de l'assurance ne seront pas sacrifiés aux fins des recherches scientifiques et de l'enseignement médical. Nombre d'institutions d'assurance encouragent les recherches 8

126 114 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADEE médicales en général par des subventions régulières ou occasionnelles et par d'autres moyens autorisés par les dispositions légales, notamment lorsqu'il y a lieu d'espérer que les recherches dont il s'agit permettront de perfectionner le diagnostic, la thérapeutique et la prévention économique et ajouteront aux connaissances de tout le corps médical. Les dirigeants des institutions d'assurance qui sont responsables de l'emploi, conformément au principe d'économie, des fonds de l'assurance, doivent également, avant d'assumer les frais du traitement hospitalier qu'il s'agisse d'un traitement à appliquer pour la première fois ou d'un traitement à continuer vérifier dans chaque cas, de concert avec les médecins contrôleurs de l'assurance, si l'admission d'un assuré dans un établissement hospitalier ou le maintien de l'assuré dans un tel établissement sont compatibles avec les dispositions de la loi et des statuts de l'institution d'assurance et s'ils se justifient du point de vue économique. Les dirigeants des institutions d'assurance ne doivent, en principe, s'abstenir de cet examen que dans les cas où il serait manifestement dangereux pour le malade de différer son hospitalisation. Les institutions d'assurance s'efforcent d'assurer le traitement économique de l'assuré dans les hôpitaux et établissements sanitaires auxiliaires grâce à la libre collaboration des divers groupes de médecins entre eux et avec les médecins contrôleurs de l'assurance. Les institutions d'assurance estiment que grâce à cette collaboration, elles ont toute garantie que l'hospitalisation n'aura pas heu dans les cas où elle peut être évitée, que les malades pour lesquels le diagnostic, la thérapeutique et la prévention ne peuvent pas être assurés, ne peuvent plus l'être ou ne peuvent pas l'être économiquement grâce aux méthodes et moyens du traitement ambulant appliqué par le praticien de médecine générale, le médecin spécialiste et le médecin de l'assistance, seront immédiatement envoyés à l'établissement qui répond le mieux à leur cas, que dans l'établissement approprié les mesures nécessaires seront arrêtées d'avance et appliquées conformément au principe d'économie. Les malades doivent être transférés aussitôt.que possible des cliniques et hôpitaux onéreux, dans des établissements sanitaires auxiliaires tout aussi appropriés mais moins coûteux et, ensuite, renvoyés en temps opportun par ceux-ci soit pour suivre un traitement complémentaire ambulant rationnellement préparé, soit pour reprendre directement leur travail.

127 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 115 Les institutions d'assurance sont convaincues que cette collaboration ne se heurtera pas à des obstacles matériels sérieux. En effet, le praticien qui a l'habitude de conseiller et de soigner ses malades assurés d'une manière appropriée et suffisante dans les limites du nécessaire, se rendra en général très tôt compte (le cas échéant, après consultation avec le médecin spécialiste, le médecin de l'assistance ou le médecin contrôleur de l'assurance) si et dans quelle mesure le diagnostic, le plan de traitement, les mesures curatives et préventives peuvent être assurés d'une manière plus économique dans un établissement d'un type déterminé que par les méthodes et moyens du traitement ambulant qu'il peut appliquer. A son tour, le médecin de l'établissement hospitalier est déjà obligé, vu les conditions administratives et financières auxquelles son établissement est soumis et qui ont été mentionnées ci-dessus, de n'admettre que les malades pour lesquels cet établissement est approprié et de renvoyer aussitôt que possible les malades auxquels les soins hospitaliers ne sont plus nécessaires. 6. Appréciation de l'incapacité de travail L'assuré est atteint d'incapacité de travail lorsqu'en raison de sa maladie, il ne peut plus s'acquitter du travail qu'il effectuait immédiatement avant la réalisation du risque ou seulement en s'exposant à une aggravation de son état. L'assurance-maladie ne connaît en général pas d'incapacité de travail partielle, mais seulement la capacité de travail ou l'incapacité de travail. Pour être considérée comme telle, l'incapacité de travail doit être grave ; un homme qui peut, sans danger pour son intégrité physique et sa vie, poursuivre son activité habituelle n'est pas atteint d'incapacité de travail. Pour se prononcer sur la capacité de travail, le médecin doit dans chaque cas d'espèce soigneusement envisager dans leurs rapports réciproques toutes les particularités importantes propres au malade, c'est-à-dire à sa maladie, à sa personnalité et à son milieu, ainsi qu'à son activité avant la réalisation du risque (chemin pour se rendre au heu du travail, particularité de l'emploi, danger pour les camarades de travail). Le médecin doit examiner attentivement si l'assuré est atteint d'une affection pour laquelle l'assurance est tenue à réparation

128 116 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE en vertu de la loi et des statuts, si et dans quelle mesure ladite affection exige des soins justifiant l'incapacité de travail ou si, sans exiger des soins suivis, elle entrave néanmoins la capacité de travail. L'appréciation de l'incapacité de travail ne présente en général pas de difficulté en cas de maladies aiguës exigeant un traitement déterminé, par-exemple en cas de bronchite fébrile où le malade doit rester alité. Dans nombre de cas, le médecin de l'assurance admettra qu'il y a incapacité complète de travail alors que pour des personnes se trouvant dans une meilleure situation économique, il suffirait de prescrire certains ménagements, par exemple sous forme de travail à mi-temps ou d'abstention de certains travaux particulièrement pénibles. Ainsi, la plupart des tuberculeux ont encore besoin, après avoir quitté le sanatorium, de certains ménagements pour assurer leur guérison ; la durée de cette période de ménagement pourra souvent être plus courte pour un employé de bureau que pour un travailleur manuel. Il est déjà plus difficile de se prononcer sur l'incapacité de travail en cas de maladie chronique. En effet, dans ce cas, il faut rechercher s'il s'agit de l'évolution normale d'une maladie chronique pour laquelle l'assurance n 'est pas tenue à réparation en vertu de la loi et des statuts, ou s'il s'agit d'une aggravation individuelle allant au delà de l'évolution normale de la maladie chronique, cas dans lequel l'assurance est tenue d'accorder des prestations en nature et en espèces. La plupart des divergences d'opinions sur l'incapacité de travail des assurés surgissant entre les médecins de l'assurance et les institutions d'assurance se manifestent lorsqu'il s'agit d'affections arrivées à un stade auquel un traitement proprement dit justifiant l'incapacité de travail n'est plus nécessaire, mais auquel on peut admettre que ces affections empêchent encore l'assuré de travailler ou risqueraient de s'aggraver à nouveau en cas de reprise du travail. Les médecins appelés à se prononcer doivent apprécier et trancher ces cas en tenant objectivement compte de tous les facteurs qui jouent un rôle important. Tout d'abord, ils doivent prendre en considération les altérations que la santé de l'assuré a effectivement subies. Par exemple, ils devront reconnaître qu'il y a incapacité de travail dans le cas de certaines affections nerveuses organiques manifestes, à fortes crises périodiques, dans le cas d'épilepsie faisant courir un grand danger au malade lui-même ainsi qu'à ses camarades de travail, notamment si le malade doit

129 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 117 procéder à certaines manipulations aux machines ou s'il s'agit d'un maître dont les accès d'épilepsie peuvent provoquer de graves troubles psychiques chez ses élèves. D'autre part, il y a lieu d'apprécier l'importance de la maladie eu égard à la personne du malade. Par exemple, un homme fortement musclé peut, en général, reprendre un travail physique plus tôt qu'un homme débile. Pour juger de l'incapacité de travail, il faut examiner en particulier la tendance chez l'assuré à l'aggravation de troubles déjà existants : par exemple, le mécontentement au sujet du travail, la menace de licenciement, le travail saisonnier, etc., peuvent provoquer une aggravation effective. Le milieu, notamment le milieu familial, joue un grand rôle dans nombre de cas d'incapacité de travail. Par exemple, lorsqu'il s'agit d'une assurée, ménagère et mère de famille, qui souffre d'une annexite, le médecin de l'assurance ne se bornera pas à lui recommander de «rester un peu étendue», comme pourrait le faire un autre médecin, mais il lui prescrira de s'aliter, c'est-à-dire de s'abstenir de tout travail, parce que la malade et sa famille ne prendraient pas suffisamment au sérieux le conseil de «rester un peu étendue». De même, pour juger de l'activité incombant à l'assuré, il faut tenir compte de toutes les conditions importantes du travail. Le chemin à parcourir pour se rendre au lieu du travail peut justifier pour une certaine période l'incapacité de travail, par exemple en cas de convalescence après une fracture, en l'absence de moyens de transport pouvant faciliter le parcours à l'assuré. Le travail de nuit exige un rétablissement plus complet que le travail de jour. Pour des professeurs, éducateurs, coiffeurs, employés des services de transports, garçons de café, vendeurs de denrées alimentaires, infirmières, etc., atteints de tuberculose, de gonorrhée, de syphilis, l'incapacité de travail est de plus longue durée que pour d'autres assurés atteints des mêmes affections mais qui ne sauraient propager leur maladie par l'exercice de leur emploi par exemple des travailleurs des métaux. L'incapacité de travail pour cause de convalescence après une laparotomie sera de plus courte durée pour un employé effectuant un travail de bureau que pour un homme qui doit assurer un service plus pénible de courses ou que pour un ouvrier qui doit transporter de lourdes charges. Si le médecin de l'assurance prescrit des ménagements, estimant que la capacité de travail subsiste à la condition que l'intéressé soit

130 118 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE affecté à un autre travail (travail peu pénible effectué en position assise au lieu d'être effectué debout, etc.), il doit tout d'abord vérifier si une telle mesure est réalisable dans l'établissement. Les institutions d'assurance s'efforcent de diverses manières de faciliter aux médecins de l'assurance leur jugement sur l'état des assurés qui se déclarent incapables de travailler. Par exemple, les institutions d'assurance s'efforcent de dissuader les assurés de demander indûment aux médecins de l'assurance des certificats d'incapacité de travail en expliquant constamment aux membres des caisses les buts, le champ d'application et les limites de l'assurance, les conditions auxquelles est subordonné le droit aux prestations de l'assurance et notamment aux indemnités de maladie. De nombreuses institutions d'assurance donnent régulièrement avis aux médecins de l'assurance des grèves, lock-outs, etc., car l'expérience a révélé que ces arrêts de travail incitent les assurés à s'adresser au médecin de l'assurance pour une maladie chronique afin de compenser, le cas échéant, la perte de salaire par l'indemnité de maladie. Dans quelques pays, les institutions d'assurance remettent à leurs assurés des hvrets de maladie individuels grâce auxquels le médecin de l'assurance peut connaître les maladies antérieures de son malade ainsi que les prestations en nature et en espèce accordées dans chaque cas par l'assurance, et améliorer ainsi les bases de son anamnèse. De nombreux règlements d'assurance disposent que l'indemnité de maladie en espèces ne sera payée qu'après quelques jours de maladie et que cette prestation ne pourra pas être cumulée avec le salaire ni payée pour les dimanches et jours fériés. Dans presque tous les pays, les assurés sont surveillés, pendant la période où ils reçoivent l'indemnité de maladie en espèces, par des contrôleurs spéciaux des caisses-maladie, et, en général, cette surveillance s'étend également à la manière dont les assurés se conforment aux prescriptions du médecin de l'assurance.

131 CHAPITRE V APPLICATION DU PRINCIPE D'ÉCONOMIE A L'ACTION PRÉVENTIVE 1. Nature et portée de l'action préventive de l'assurancemaladie NATURE ET PORTÉE DE L'ACTION PRÉVENTIVE EN GÉNÉRAL Le médecin a pour tâche non seulement de guérir les maladies, mais de les prévenir. Le médecin ne saurait préserver de la mort ; tout organisme s'use à la longue et, s'affaiblissant graduellement, peut périr de débilité senile. La plupart des hommes meurent à la suite d'accidents ou de maladies contre lesquels l'art du médecin est impuissant. Ce dernier peut toutefois préserver d'une mort prématurée. Les maladies et les divers troubles de la santé sont dus généralement à l'action de causes pathogènes externes sur l'organisme à un moment où celui-ci ne se trouve pas, du fait de son état interne, en mesure de leur résister. L'action et les conseils du médecin peuvent permettre, d'une part, d'atténuer ou de supprimer de nombreuses influences pathogènes externes, d'autre part de maintenir ou d'accroître la force de résistance de l'organisme. Souvent, le médecin peut aussi influer, par son action préventive, sur l'évolution ultérieure et les effets d'une maladie déjà existante. Il est plus aisé et moins onéreux de prévenir les maladies que de les guérir. La prévention des maladies et des troubles qui peuvent affecter la santé publique incombe principalement aux services publics de santé qui doivent s'efforcer, par exemple, de préserver la population des épidémies venant de l'étranger, de neutraliser les effets des endémies qui sévissent dans le pays, d'atténuer les maladies sociales, de combattre les maladies familiales et héréditaires, etc.

132 120 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE La prévention des maladies qui peuvent affecter les hommes individuellement est la tâche du médecin, du médecin traitant des assurés en particulier. Certaines personnes trouvent auprès de leur famille même la protection nécessaire contre les maladies. Il est d'autres personnes, par contre, auxquelles le minimum indispensable de protection ne saurait être accordé qu'avec l'aide de l'assurance sociale et des institutions d'assistance publique et privée. Les causes externes des maladies sont extrêmement nombreuses et comprennent bien d'autres éléments que ceux qu'on étudie habituellement en pathologie générale, tels que les troubles nocifs dus à des causes thermiques ou électriques, les facteurs pathogènes d'origine atmosphérique, les traumatismes mécaniques, les influences chimico-toxiques, les parasites, etc. L'étude des influences nocives provenant du milieu extérieur constitue une partie importante de l'hygiène ; elle porte, notamment sur l'état et les conditions physiques de l'atmosphère, la composition de l'air, l'eau, le sol, l'alimentation, la disposition, l'aération, l'éclairage et le chauffage des quartiers urbains, des immeubles et des logements, l'évacuation des ordures, l'inhumation des cadavres, les maladies infectieuses et les mesures de désinfection. C'est ainsi qu'on empêche autant que possible, par une surveillance aux frontières, la peste et le choléra de pénétrer à l'intérieur et qu'on isole sans retard les foyers de maladie qui auraient pu échapper à cette surveillance ; des régions infestées par le typhus peuvent être assainies grâce à des travaux d'assèchement et à l'aménagement d'égouts pour l'évacuation des ordures ; les crachats des tuberculeux peuvent être détruits au moyen de procédés spéciaux et l'on enseigne aux malades qu'il est de leur devoir, dans l'intérêt de leur entourage et de la société en général, de contribuer pour leur part à cette destruction. Ces diverses mesures préventives prises dans l'intérêt de la collectivité incombent, en règle générale, aux services d'hygiène nationaux ou municipaux. Le praticien de médecine générale, et tout particulièrement le médecin traitant des assurés, peut contribuer dans une large mesure au développement et à l'efficacité de ces mesures préventives, notamment en signalant à temps les cas de maladies infectieuses. L'action préventive du médecin de famille visera principalement à préserver l'individu des risques inhérents à un vice de formation

133 LE PBDiCiPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTJEANCE-MALADIE 121 (par exemple bec-de-lièvre ou gueule-de-loup chez des enfants en bas âge, etc.) ou découlant d'une prédisposition à certaines maladies, ainsi que d'affections existantes ; elle visera plus particulièrement à le préserver des dangers auxquels il peut être exposé en raison de ses prédispositions, acquises ou innées, tant naturelles que pathologiques. Le médecin traitant des assurés doit attacher une importance particulière à l'action préventive exercée au sein de la famille, car ses patients, en règle générale, sont fortement exposés aux risques de maladie inhérents aux conditions spéciales, économiques, sanitaires et sociales, de leur existence. Tout organisme vivant est doué d'une faculté d'adaptation naturelle aux situations nouvelles, en sorte que l'existence d'une condition anormale ne suffit pas toujours à provoquer la maladie. L'organisme dispose de moyens de protection nombreux et variés, situés notamment dans la peau, dans les voies respiratoires, dans les organes digestifs, dans le tissu conjonctif, dans le sang, le système nerveux, etc. La faculté d'adaptation et les moyens de défense de l'organisme peuvent être maintenus et renforcés par les soins d'hygiène personnelle, notamment par la propreté corporelle, vestimentaire et du logement, par une alimentation saine, un sommeil suffisant et la vie au grand air, une organisation appropriée des loisirs, l'abstention de poisons tels que l'alcool, la nicotine, etc. L'enseignement méthodique des règles d'hygiène aux individus et aux divers éléments de la population constitue une partie importante de l'action préventive. Il existe actuellement dans tous les pays de nombreuses institutions spéciales chargées de propager les connaissances en matière d'hygiène par le moyen de conférences, de publications, d'illustrations, par l'organisation d'expositions variées et une propagande appropriées aux différents âges et aux divers milieux sociaux. Ces institutions coopèrent avec les associations et établissements intéressés à l'éducation hygiénique populaire ; elles fournissent aux médecins, instituteurs, etc., le matériel de propagande nécessaire, des appareils de démonstration, des instructions diverses, etc. La force de résistance de l'organisme varie selon les individus. L'expérience quotidienne prouve que certains individus s'adaptent mieux et plus rapidement que d'autres à des conditions nouvelles. De deux individus vivant dans des conditions externes identiques, l'un pourra tomber malade tandis que l'autre demeurera en bonne santé.

134 122 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE L'apparition de la maladie peut donc dépendre de facteurs personnels. Des influences étiologiquement semblables ne déterminent des effets pathologiques similaires que dans de très rares cas et seulement chez des individus présentant de grandes analogies morales et physiques et se trouvant dans des conditions externes et internes sensiblement identiques. Le pouvoir défensif de l'organisme dépend de la constitution individuelle, c'est-à-dire de l'ensemble des forces et déficiences de l'individu, de ses moyens de résistance et de ses prédispositions, de la résultante de ses hérédités et des influences physiques et psychiques qu'il a subies au cours de sa vie. Il peut suffire d'une diminution peu considérable du pouvoir d'adaptation de l'organisme pour l'affaiblir, c'est-à-dire le rendre moins résistant aux changements externes. C'est ainsi qu'un individu débile ou affaibli par un mode de vie malsain est plus exposé à la tuberculose qu'une personne forte et en pleine santé. Les enfants peu robustes doivent être soignés et élevés dans des conditions qui les préservent suffisamment et de bonne heure des risques de tuberculose. Dans certains pays, des institutions spéciales ont été créées pour veiller sur la santé de l'enfance scolaire et pour assurer, durant les vacances, aux enfants de constitution saine, mais anémiés ou affaiblis par un travail intellectuel excessif, le manque d'exercice au grand air ou la situation économique défavorable de leurs parents, un séjour réparateur à la campagne dans des familles spécialement choisies. Le rapport existant, à un moment précis, entre la force de résistance de l'organisme, d'une part, et l'intensité de l'influence nocive, d'autre part, détermine le caractère, la forme, l'évolution et l'issue de la maladie. Il importe, par suite, de tenir soigneusement compte de ce rapport de forces dans l'action préventive. L'efficacité de l'action préventive dépend très souvent de l'établissement d'un diagnostic précoce, des prédispositions individuelles et de l'application en temps opportun des mesures préventives. Les prédispositions peuvent, fréquemment, demeurer à l'état latent, jusqu'au moment où une influence externe quelconque ou une cause pathogène déterminée leur donne l'occasion de se manifester. Les prédispositions héréditaires, en particulier, n'apparaissent qu'au cours de l'existence, lors de la puberté ou de la gestation, à la suite de surmenage, de soucis, de difficultés matérielles ; la prédisposition aux maladies mentales peut revêtir, au début, la forme d'une simple nervosité. Des prédispositions physiologiques ou pathologiques, acquises en cours d'existence, peuvent, de même,

135 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 123 demeurer latentes très longtemps ; la tendance à l'inflammation du maxillaire inférieur, qu'engendre le travail dans les entreprises utilisant le phosphore, peut ne se manifester qu'après des années et l'inflammation purulente dans la cavité buccale, qui mène à la periostite nécrosante, lésion caractéristique dans l'intoxication chronique par le phosphore peut apparaître longtemps après que l'ouvrier atteint a cessé d'exercer l'occupation dangereuse. En vue de mieux délimiter le champ de l'action préventive, il convient de distinguer entre les prédispositions physiologiques et les prédispositions, propensions à la maladie, déficiences pathologiques diverses. Les prédispositions physiologiques peuvent être particulières à certains âges ou à certains organes. Bien qu'elles ne soient pas de nature pathogénétique et ne fassent que faciliter l'apparition de la maladie, les prédispositions physiologiques peuvent cependant donner lieu, dans de très nombreux cas, à une action préventive. Les nourrissons doivent être allaités aussi abondamment et aussi longtemps que possible, afin d'acquérir des forces de résistance suffisantes et durables ; les enfants en bas âge doivent être préservés des maladies infectieuses et des refroidissements. L'âge scolaire comporte également une pathologie particulière et des mesures préventives appropriées. La puberté entraîne des risques d'anémie et de troubles nerveux et appelle des mesures préventives spéciales. Il convient, d'autre part, lors de l'orientation professionnelle, de tenir compte de l'état de santé des jeunes gens. Dans la troisième décade de l'existence, l'action préventive doit viser tout particulièrement à écarter les risques de maladies vénériennes et de tuberculose. L'âge mûr appelle des mesures préventives pour la protection de la capacité de travail ; les transformations psycho-physiques qui interviennent dans l'organisme féminin avant et après la ménopause exigent parfois une action préventive spéciale ; chez les personnes âgées de 52 à 55 ans) la prophylaxie du cancer est particulièrement nécessaire. Quant à l'étude des mesures préventives contre les maladies dues à l'usure prématurée, elle en est encore à ses débuts. Des soins appropriés peuvent très souvent écarter les dangers dus aux prédispositions particulières des différents âges. Dans un grand nombre de pays, des institutions de prévoyance, créées notamment pour les couches économiquement faibles de

136 124 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE la population, complètent heureusement l'action et l'éducation individuelles entreprises par les médecins. Ces institutions visent la protection de la santé : protection prénatale par l'organisation de consultations pour femmes enceintes, la création de maternités, de foyers pour les mères, mariées ou non, et leurs enfants ; protection des nourrissons par l'organisation de consultations pour les mères, la création de «gouttes de lait», de crèches, le placement dans des familles nourricières, ainsi que par l'action des offices de tutelle ; protection des enfants en bas âge par la création de crèches, de garderies, de jardins d'enfants, d'écoles enfantines, de maisons d'éducation et d'internats ; protection des enfants en âge scolaire par la création de jardins scolaires, l'organisation de repas pour écoliers, la distribution de vêtements, la surveillance à domicile des devoirs scolaires, l'enseignement de travaux manuels durant les loisirs, la création de colonies de vacances, de maisons de repos, d'orphelinats. Il existe en outre des institutions spéciales pour les enfants d'âge scolaire qui vivent dans des conditions préjudiciables à leur santé physique ou morale. Pour les jeunes gens libérés de l'école, on crée des patronages d'apprentissage, on s'efforce d'adapter le choix de la profession à la santé par la création de homes, de salles de lecture, de consultations médicales, de cours du soir, d'écoles de perfectionnement, etc. Bien que la structure et les fonctions de l'organisme humain soient admirablement adaptées à leurs fins et que la nature ne soit que rarement en défaut à cet égard, il peut cependant arriver que certains tissus ou organes présentent, dans leur structure ou leurs fonctions particulières, une force de résistance inférieure à la normale. Le médecin devra veiller à protéger ses malades contre les atteintes qui menacent, par exemple, le cul-de-sac de Douglas, dans les cas d'annexite, ou les régions du corps exposées aux frottements physiologiques et aux traumatismes chez les syphilitiques ; il devra se souvenir que les fonctions excrétrices de la vésicule biliaire et des reins sont menacées par l'éumination de micro-organismes. Le médecin devra, d'autre part, parer à d'éventuelles déficiences de certains organes, par exemple à la faiblesse des reins chez des malades souffrant d'affections du cœur ou de vaisseaux ; il lui faudra, par ailleurs, tenir compte des réactions anormales qu'accusent certains individus à l'égard de médicaments déterminés (intolérance, à l'égard de l'alcool, de l'antipyrine, de la morphine).

137 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 125 La forme et la gravité de l'angine de poitrine, ainsi que la fréquence des crises, peuvent être influencées par la personnalité du malade et dépendre notamment de facteurs psychiques, en sorte que la réaction psychique du patient peut jouer un rôle décisif dans l'évolution de la maladie et décider, dans une large mesure, de la vie ou de la mort. Chez les personnes obligées, par leur profession, de fournir un effort physique ou intellectuel intense, la pression artérielle et l'état du cœur ne seront pas les mêmes, en cas de néphrite, que chez un malade exerçant une profession moins astreignante. Le médecin devra, dans son action préventive, attacher la plus grande importance aux prédispositions pathologiques, à l'affaiblissement ou à la disparition des moyens de défense de l'organisme ainsi que de son pouvoir d'adaptation, car il peut en résulter des maladies multiples. Parmi les causes d'ordre général qui engendrent des prédispositions pathologiques, les plus importantes, notamment dans les classes peu fortunées de la population, sont les traumatismes ainsi que des conditions de vie peu satisfaisantes quant à l'hygiène. Si le diabète, la goutte et quelques autres affections se rencontrent principalement dans les classes aisées de la population, les maladies et déficiences diverses liées à la pauvreté et à des conditions professionnelles, économiques et sociales défavorables sont incomparablement plus nombreuses. Ce n'est pas sans raison que l'arthrite, la fièvre typhoïde et la tuberculose sont souvent appelées maladies des pauvres. Les poisons industriels peuvent, indépendamment des intoxications qu'ils déterminent par leur action directe, devenir une cause indirecte de maladies en réduisant la force de résistance générale de l'organisme. Les maladies répandues principalement dans les classes peu fortunées de la population maladies dont l'origine et l'évolution subissent, dans une large mesure, l'influence des conditions sociales et qui, agissant, à leur tour, sur la situation sociale du malade et de sa famille, peuvent être combattues, en partie, à l'aide de mesures sociales ont reçu le nom de maladies sociales. La prévention des maladies sociales constitue une tâche très vaste, qui exige la coopération des services publics d'hygiène et des organismes d'hygiène, d'assurance et d'assistance sociales. Des conditions d'existence et de travail antihygiéniques ou défectueuses, aux points de vue économique et social, peuvent créer une prédisposition interne à la maladie et exposer en même temps l'organisme aux influences nocives externes.

138 126 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Les statistiques montrent que la mortalité par tuberculose est plus élevée chez les frères et sœurs de tuberculeux que chez leurs parents par alliance, constatation qui fait ressortir la nécessité de découvrir le danger en recourant à l'examen des personnes vivant ou travaillant dans l'entourage de tuberculeux. Le fait, observé fréquemment, que des jumeaux uniovulaires contractent la tuberculose simultanément et dans les mêmes lieux, avec une localisation identique du mal, prouve, certes, l'existence de prédispositions héréditaires, mais ne signifie point, par contre, que ces prédispositions se seraient également déclenchées en l'absence de toute exposition. Les autres causes importantes qui peuvent engendrer des prédispositions pathologiques sont les processus maladifs. Le médecin qui désire exercer une action préventive devra s'efforcer d'écarter de ses malades les dangers menaçants ; c'est ainsi qu'il devra isoler aussi complètement que possible un enfant atteint d'une maladie infectieuse et appliquer aux enfants exposés à la contagion les mesures préventives appropriées. La maladie étant l'effet des réactions par lesquelles l'organisme se défend, dans les limites de ses possibilités physiologiques propres, contre l'action d'éléments étrangers et les fonctions vitales qui tendent à la suppression ou à la neutralisation des influences nocives étant susceptibles de varier d'intensité, le médecin prévoyant s'efforcera, dans les mesures thérapeutiques ou les autres interventions qu'il appliquera ou effectuera, d'enrayer toute aggravation ou extension du mal ; il visera à provoquer une évolution et une issue favorables de la maladie et à empêcher, autant que possible, que celle-ci ne laisse des traces dans l'organisme du malade. En vue de prévenir l'aggravation d'une maladie, il peut être indiqué, dans la pratique de l'assurance, d'établir un certificat d'incapacité de travail ou de prescrire l'hospitalisation dans un établissement approprié. Tout médecin sait, par son expérience quotidienne, que des maladies telles que la rougeole, la scarlatine, la pneumonie, etc., créent un terrain propice à la tuberculose ; que l'irritation inflammatoire chronique de la peau, des muqueuses ou des organes internes peut être le point de départ de la formation de néoplasmes ; que les troubles du métabolisme, et en particulier le diabète, provoquent facilement la furonculose ou influent sur son cours. Ces divers troubles exigent donc des mesures préventives appropriées. Le médecin s'efforcera d'empêcher, par exemple, qu'une maladie

139 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 127 localisée n'ait des répercussions sur d'autres organes et n'engendre ainsi une affection générale. Il peut être souvent très difficile, et parfois même impossible, d'amener une évolution et une issue favorables de la maladie. C'est ainsi, par exemple, dans le cas de la fièvre typhoïde, que les ulcères intestinaux peuvent être guéris, au point de vue anatomique, bien, avant qu'intervienne la guérison clinique et que soient rétablis le sentiment subjectif de bien-être et la capacité de travail du malade. Et même après un rétablissement clinique complet, la guérison bactériologique peut tarder à venir, le malade demeurant porteur de bacilles. De même, il peut être difficile d'empêcher la maladie de laisser des traces. Il est inévitable, en de nombreux cas, que des lésions subsistent dans les tissus et les organes après la guérison, que des troubles fonctionnels persistent et que l'état de santé objectif et subjectif ne se rétablisse pas intégralement. L'inflammation des valvules cardiaques, par exemple, peut laisser des cicatrices durables (lésions valvulaires) ; le muscle cardiaque peut s'adapter à ces lésions ; mais si cette adaptation ne se fait pas ou disparaît un jour, le malade souffrira d'une affection du cœur et deviendra peut-être invalide à la suite d'une inflammation valvulaire depuis longtemps guérie. Le diagnostic et le traitement précoces des maladies chroniques rebelles constituent une tâche particulièrement importante de Faction préventive. La collectivité et les institutions d'assurance ont un intérêt majeur à cette forme de prévention. Les maladies chroniques leur imposent, en effet, des charges considérables, car elles germent, en général, lentement et de façon presque imperceptible, se développent progressivement, avec des intervalles stationnaires, et ne permettent d'obtenir, dans les cas les plus favorables, qu'une amélioration équivalant au retour à un stade antérieur de la maladie. Le dépistage des maladies à leur début et le traitement précoce des affections chroniques telles que les déficiences cardiaques, la faiblesse des reins ou du foie, le diabète, le tabes, la paralysie générale, les psychoses schizophrènes, la tuberculose pulmonaire, etc. sont devenus plus aisés depuis que la médecine ne se borne plus à considérer les maladies dans leur plein développement, mais fait une place de plus en plus large aux recherches fonctionnelles, ainsi qu'à l'exploration du vaste domaine situé entre la santé et la maladie et à l'étude des stades initiaux des diverses affections.

140 128 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE Grâce à cette évolution, il est devenu possible de rendre plus rares, par exemple, les cas de tuberculose caverneuse, en établissant un diagnostic précoce des infiltrations primaires chez les adultes et en les traitant par le pneumothorax ; de réduire ou d'atténuer les cas de tabes et de paralysie générale en traitant la syphilis à temps et de manière suffisante ; d'empêcher le développement des troubles fonctionnels et des œdèmes en soumettant les cardiaques à une observation méthodique. L'action préventive a réalisé des progrès considérables au cours des dernières décades. Son utilité est de mieux en mieux comprise, grâce, en particulier, à l'enseignement des sciences naturelles et à la propagation méthodique des connaissances d'hygiène, à la création d'institutions d'assistance et de prévoyance et, surtout, par suite du développement de l'assurance-maladie sociale. L'extension du champ d'activité médical et la propagation des connaissances d'hygiène ont permis d'obtenir des résultats considérables : la durée moyenne de la vie humaine a été notablement accrue ; les jeunes gens jouissent d'une santé plus stable fortifiée notamment par la pratique des sports ; les personnes plus âgées conservent plus longtemps leur activité et le maintien de leur pouvoir d'achat profite aussi à la communauté ; certaines maladies ont complètement disparu, tandis que d'autres sont devenues moins fréquentes. Les charges qu'imposent les soins aux invalides et le traitement des malades demeurent toutefois élevées dans tous les pays, et les pertes résultant, pour l'économie, des journées de travail perdues par suite de maladie sont encore énormes. Tous ceux qui s'occupent de médecine sociale et ont à faire face à ces divers problèmes sont appelés à poser nettement, devant le corps médical, la question de savoir si ces charges doivent nécessairement demeurer à ce niveau élevé ou s'il ne serait pas possible de les réduire, en intensifiant la collaboration des médecins avec les services préventifs des institutions d'assurance et d'assistance sociales. NATURE DE L'ACTION PREVENTIVE DE L'ASSURANCE-MALADIE Les institutions d'assurance sociale et, tout particulièrement, les caisses-maladie ont eu recours depuis longtemps, ainsi qu'on l'a rappelé à maintes reprises, à l'action préventive afin d'organiser leur gestion sur des bases économiques. L'assurance-maladie sociale réalise l'entr'aide mutuelle des éléments économiquement faibles de la population en vue de la

141 LE PBINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTIRANCE-MALADIE 129 protection de leur santé et de leur capacité de travail. Une institution de cette nature ne peut se borner à percevoir des cotisations et à servir des indemnités en cas de réalisation des risques. La disproportion existant entre les ressources limitées des caisses et les risques élevés à leur charge les oblige à faire un usage extrêmement prudent de leurs ressources. Le seul moyen d'atteindre ce but est de conserver et d'améliorer l'état de santé des assurés afin de retarder le plus possible ou même d'empêcher complètement l'éclosion des maladies. Cette conception a amené, en de nombreux pays, les institutions d'assurance à développer les prestations en nature mises à la disposition des assurés. En accordant tous les moyens et méthodes thérapeutiques nécessaires et en rendant plus aisée la tâche des médecins en matière de diagnostic et de traitement, les caisses-maladie permettent de réparer à temps, dans chaque cas particulier, le dommage causé à la santé et d'atteindre le mal à sa racine. C'est toujours en s'inspirant de cette conception que les caissesmaladie se sont efforcées de mettre en pratique la vieille maxime selon laquelle il est plus facile et moins coûteux de prévenir les maladies que de les guérir : il ne faut pas accepter les risques tels qu'ils se présentent ; il importe de les réduire par des mesures positives et de développer en même temps chez les assurés l'esprit de prévoyance et de solidarité. Le médecin traitant des assurés a toujours la possibilité d'appliquer diverses mesures préventives individuelles ; il est à même de découvrir des prédispositions organiques et d'intervenir en cas de maladies chroniques ou aiguës. Les prestations préventives proprement dites sont généralement facultatives pour les caisses-maladie, qui peuvent les octroyer, mais n'y sont pas tenues. Les prestations préventives comprennent le plus souvent des mesures d'ordre général et des mesures individuelles. Les mesures d'ordre général comportent la propagation des connaissances d'hygiène parmi les assurés et le développement des institutions sanitaires. Par l'éducation hygiénique populaire, les caisses-maladie s'efforcent d'éveiller et de renforcer, chez l'individu, la volonté de maintenir sa santé et sa capacité de travail, ainsi que son sentiment de responsabilité, et d'organiser son genre de vie et son foyer familial conformément aux préceptes de l'hygiène. L'enseignement donné s'étend notamment aux questions de 9

142 130 ORGANISATION ECONOMIQUE DE L'ASSURANCE -MALADIE soins corporels, d'alimentation, de logement, d'habillement, de puériculture, d'organisation des loisirs, etc. Pour réaliser ces objectifs, les caisses recourent aux meilleures méthodes possibles : explication orale ou écrite, image, conférences, expositions, etc. Les caisses-maladie peuvent contribuer au développement des institutions sanitaires de diverses façons ; elles peuvent confier à des établissements publics ou privés le soin d'appliquer des mesures de diagnostic, ainsi que des traitements préventifs ou curatifs aux assurés et aux membres de leurs familles ; elles peuvent accorder à ces établissements des prêts ou des subventions pour leur permettre de compléter ou de développer leurs installations et de procéder aux transformations ou constructions nouvelles indispensables, à la condition qu'en échange d'un afflux régulier de malades et du paiement immédiat de leurs notes, ces établissements fournissent des prestations d'une qualité satisfaisante, à un prix raisonnable. Les caisses d'assurance ont pour règle générale de se contenter des établissements existants, quitte à les compléter au besoin, et de ne créer de nouvelles installations qu'en cas de nécessité absolue, en s'entendant au préalable avec les autres, institutions intéressées afin d'éviter des doubles emplois. Les investissements de fonds des institutions d'assurance contribuent également à l'amélioration des conditions hygiéniques des assurés. La construction d'habitations ouvrières constitue un moyen particulièrement efficace de prévenir les maladies sociales. Les placements des institutions d'assurance servent, en second lieu, à des travaux d'amélioration de terrains, de démolition de taudis, de canalisation, d'adduction d'eau potable, à la création d'installations sanitaires ou d'hygiène telles que bains publics, centres de désinfection, etc. ; d'autre part, des prêts sont accordés en vue du développement de l'outillage sanitaire et notamment des établissements pour les malades souffrant de tuberculose, de maladies vénériennes, de rhumatismes, de cancer, d'alcoolisme, etc. Les prestations préventives individuelles visent, en premier heu, à préserver les assurés des maladies sociales, ainsi que des maladies chroniques qui, en raison de leur fréquence et de leur durée, imposent des charges particulièrement lourdes aux caissesmaladie. Les prestations individuelles doivent permettre de faire bénéficier les assurés de mesures préventives appropriées, appliquées jusqu'à ce que le but préventif poursuivi soit entièrement atteint. Ces prestations tendent notamment à assurer le dépistage méthodique des personnes prédisposées à une affection ou qui sont,

143 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 131 soit menacées, soit déjà atteintes d'une maladie, en vue de les soumettre à un diagnostic et à un traitement médical précoces. Pour pouvoir atteindre ces divers buts de la manière la plus économique, les caisses-maladie coopèrent, dans de nombreux pays, sur une base locale ou régionale, avec d'autres institutions d'assurance sociale, ainsi qu'avec les organismes d'hygiène et d'assistance sociales auxquels les personnes ayant besoin de soins médicaux ont l'habitude de s'adresser, ou qui sont en mesure de déceler ces personnes par un dépistage systématique et de leur appliquer les méthodes de diagnostic précoce. Les mesures préventives ne sont accordées, en général, par les institutions d'assurance que sur la base d'un certificat médical. Etabli au besoin par un spécialiste ou à la suite d'une période d'observation dans un établissement approprié, ce certificat devra tenir compte de l'état sanitaire de l'assuré considéré comme étant en danger, de sa personnalité ainsi que de sa situation économique et sociale, afin que les mesures nécessaires puissent être déterminées et appliquées de la manière la plus adéquate au but préventif poursuivi. L'action préventive peut comporter le traitement à domicile ou l'hospitalisation dans un établissement approprié. Il peut être indiqué dans certains cas de compléter l'action préventive médicale par des mesures de prévoyance économique telles que l'amélioration de l'alimentation, de l'habillement, de l'habitation, du mobilier et des installations domestiques (literie, etc.), la désinfection des logements (en cas de tuberculose notamment), l'assistance professionnelle, etc. De nombreuses caissesmaladie contribuent à la réalisation des mesures d'assistance économique nécessaires en coopération avec les diverses autres institutions dont il a été question plus haut. Les mesures préventives comportent fréquemment l'entretien et le traitement dans des établissements appropriés tels que maisons de repos, sanatoria, établissements pour tuberculeux, sanatoria pour enfants, stations forestières. LIMITES DE L'ACTION PKÉVENTIVE ÉCONOMIQUE DE L'ASSUPVANCE-MALADIE La réalisation d'un diagnostic et d'un traitement économiques de la maladie, en tenant compte de l'individualité du malade, ainsi que de sa situation économique et sociale, constitue très souvent, également, une action préventive économique.

144 132 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Les conseils d'hygiène que donne le médecin à ses malades et aux membres de leurs familles peuvent, de même, avoir une portée préventive considérable et durable. L'action préventive proprement dite du médecin traitant des assurés consiste dans le diagnostic et le traitement précoces des maladies et en particulier des maladies chroniques et sociales. Le principe d'économie s'applique aux constatations, prescriptions et mesures préventives du médecin traitant des assurés tout autant qu'aux autres domaines de son activité. Celui-ci doit déterminer à temps et avec précision le but préventif à atteindre dans chaque cas, choisir les méthodes et les moyens à la fois appropriés et suffisants pour la réalisation de ce but et les appkquer dans la mesure nécessaire. Le médecin traitant des assurés doit s'efforcer de découvrir à temps et de soumettre à un diagnostic aussi complet que possible ceux des assurés qui sont exposés à une affection, qui sont en danger de tomber malades, qui présentent des symptômes suspects ou se trouvent au stade initial d'une maladie. La méthode idéale, pour atteindre ce but, consisterait à soumettre à des examens médicaux périodiques des groupes déterminés d'assurés, en recourant à l'observation clinique, aux épreuves fonctionnelles et à la radioscopie. Certaines institutions d'assurance s'efforcent, en fait, d'introduire un tel système d'inspection. Des indications utiles sur l'organisation des visites périodiques préventives pourront être tirées des expériences faites par exemple lors de l'examen médical des recrues, lors du contrôle médical périodique des travailleurs occupés à des travaux insalubres, ou encore de l'activité des services préventifs de l'assurance-vie. Les institutions d'assurance ont également de plus en plus recours, en vue de faciliter l'action préventive, à la création de «livrets de santé» individuels. Le médecin traitant des assurés peut par ailleurs se baser, pour dépister les assurés dont la santé est menacée, sur les résultats des examens et des observations de malades effectués dans les divers établissements d'assistance sanitaire. Dans la mesure où les connaissances hygiéniques ainsi que la compréhension des principes fondamentaux de l'assurance sociale se répandent plus largement dans la population, et où s'accroît par conséquent l'intérêt porté par chaque assuré à la conservation de sa santé et aux conseils du médecin, celui-ci se voit plus fréquemment sollicité de donner son avis ; il pourra rassurer les assurés qui s'inquiètent à tort de leur état et prescrire, par ailleurs,

145 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 133 à ceux qui sont effectivement malades ou menacés de l'être les mesures préventives appropriées, suffisantes et nécessaires. Le médecin traitant des assurés, qui soigne une clientèle plus ou moins fixe, voit revenir un grand nombre de ses protégés, à intervalles à peu près réguliers, et il a ainsi la possibilité d'agir à la manière du médecin de famille de jadis. Le médecin traitant des assurés a l'occasion d'examiner des malades atteints d'affections longues a guérir par exemple certains cas de grippe ou de bronchite, qui sont très souvent les signes prémoniteurs de tuberculose pulmonaire, ou des malades atteintes de troubles menstruels, signes précurseurs, fréquemment, du carcinome de l'appareil génital féminin. Il voit des assurés dont la santé est en danger en raison de leurs conditions professionnelles, économiques ou sociales, par exemple les personnes employées à des travaux insalubres, les travailleurs à bas salaires, les sous-alimentés et les anémiques, les personnes vivant dans des logements exigus ou mal tenus, dans des rues privées de soleil, dans des quartiers misérables ou de faible moralité ; il voit les enfants ou les parents de tuberculeux ou de malades atteints d'autres maladies chroniques, ainsi que ceux qui partagent leur logement. Dans le dépistage, le diagnostic et le traitement précoces des maladies, le médecin traitant des assurés pourra exercer une action d'autant plus efficace qu'il possédera mieux les connaissances et les capacités indispensables pour l'application de mesures préventives économiques. Il devra, notamment, connaître à fond les causes externes ou internes des diverses maladies, les formes générales du processus pathologique au sein de l'organisme, les rapports existant entre les modifications morphologiques et les changements fonctionnels correspondants ; il devra posséder, en particulier, une connaissance suffisante des maladies localisées dans les divers organes. L'observation des personnes suspectes de maladie devra être minutieuse afin de permettre de déceler les divers éléments psychophysiques, économiques et sociaux dont il importe de tenir compte dans l'action préventive. Les méthodes habituelles d'observation clinique devront être complétées, dans de nombreux cas, soit par l'examen de l'état organique interne, soit par des constatations basées sur le principe physiologico-pathologique, selon lequel on peut juger de l'état d'un organe par l'examen de ses fonctions, en recourant au besoin, à cet effet, à des épreuves fonctionnelles appropriées, soit encore

146 134 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE par l'étude et l'analyse des conditions économiques et sociales de l'assuré. Dans la prévention de la plupart des maladies sociales, ainsi que d'un grand nombre de maladies chroniques, l'action du médecin traitant des assurés revêt le caractère d'une assistance sanitaire et il conviendrait, par conséquent, que les praticiens soient bien au courant des méthodes appliquées par les institutions de prévoyance en observant le principe d'économie. Plus le diagnostic du stade initial et des phases ultérieures des maladies chroniques fait des progrès, plus il est possible de délimiter avec une précision et une sûreté croissantes, dans l'évolution de ces affections, les périodes stationnaires et les périodes actives et de les distinguer tant au point de vue scientifique qu'en fonction de buts pratiques ; cette distinction permet notamment de se prononcer sur la nécessité de mesures préventives, de déterminer le moment de leur application, ainsi que leur étendue, de manière à éviter à la fois tout excès et toute insuffisance. C'est ainsi qu'on distingue, dans l'évolution générale de la tuberculose pulmonaire chronique, l'alternance de poussées aiguës, de phases actives et d'états stationnaires, c'est-à-dire de périodes qui exigent l'application de mesures préventives actives dans l'intérêt du malade et de son entourage, et de périodes au cours desquelles il peut suffire d'observer le malade afin de ne pas laisser échapper le moment où une nouvelle action préventive deviendra nécessaire devant une nouvelle offensive du mal. L'observation du malade n'implique guère, si elle est suffisante, l'abandon complet du malade à lui-même et la passivise du médecin ; elle comporte, au contraire, presque toujours, l'application des mesures indispensables au maintien d'une grande vigilance à l'égard de la maladie traîtresse ; elle peut exiger ainsi, selon les cas, des contrôles multiples du poids, de la température, de la rapidité de sédimentation du sang, nécessiter des examens radiologiques, l'analyse de l'état subjectif, de même que des épreuves fonctionnelles fréquemment renouvelées. L'action préventive du médecin traitant des assurés se heurte évidemment à certaines limites. Les méthodes médicales de diagnostic et de thérapeutique sont encore loin d'être parfaites. On ne sait que fort peu de chose, par exemple, de la nature réelle des affections rhumatismales, si répandues et qui exigeraient, dans l'intérêt des institutions d'assurance, une action préventive énergique. L'étude du diagnostic

147 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 135 et du traitement précoces d'un grand nombre de maladies chroniques, de même, en est à ses débuts. L'action préventive du médecin traitant des assurés demeurera forcément limitée, d'autre part, si les institutions d'assurance n'admettent pas de prestations préventives ou ne les admettent que dans une mesure restreinte., Certaines des difficultés auxquelles se heurte l'action préventive sont insurmontables ; d'autres, par contre, peuvent être écartées par un effort méthodique des médecins. Il pourra être utile de montrer, par un exemple concret, l'application des principes exposés ici ; il a paru indiqué de choisir, à cette fin, la tuberculose pulmonaire chronique, maladie particulièrement importante au point de vue de l'hygiène générale et qui joue un rôle considérable dans l'assurance sociale ; c'est contre cette affection, en outre, que l'action préventive, dans la plupart des pays, a été le plus poussée. 2. La coopération du médecin traitant des assurés à l'action préventive économique contre la tuberculose pulmonaire chronique La tuberculose pulmonaire chronique, que l'on désignera plus brièvement ici par le terme de «tuberculose», est une maladie contagieuse, causée par le bacille de la tuberculose et propagée par les malades contagieux. Sa prévention doit par conséquent reposer sur la prophylaxie de la contagion. La tuberculose s'attaque de préférence à certaines personnes ou familles dont les connaissances en matière d'hygiène sont peu développées, les conditions générales d'existence, d'alimentation et de logement défavorables, et les revenus modestes. La prévention exige par conséquent la propagation des connaissances d'hygiène et l'amélioration des conditions d'existence économiques et sociales des éléments peu fortunés de la population, tout particulièrement des personnes malades ou exposées à la maladie. L'action préventive économique antituberculeuse doit permettre de découvrir les sources et les agents de transmission de la maladie ; elle a pour but de dépister et de traiter le plus tôt possible, à l'aide de méthodes médicales et d'assistance sociale, les personnes atteintes ou menacées, ainsi que celles qui sont exposées ou présentent des symptômes suspects.

148 136 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE Le médecin traitant des assurés peut contribuer à cette action de différentes manières. La tuberculose demeure, dans une large mesure encore, liée à l'insuffisance des connaissances en matière d'hygiène. L'action préventive doit donc viser en premier lieu à répandre méthodiquement dans la population les notions générales d'hygiène, en insistant tout spécialement sur la nature et la diffusion de l'affection tuberculeuse, sur les devoirs incombant aux personnes malades ou prédisposées, ainsi que sur les résultats qui peuvent être obtenus par une action préventive suffisante et appropriée, de même que par l'application, au domicile du malade ou dans un établissement spécial, de mesures efficaces d'assistance sanitaire. Les institutions d'assurance dont l'action préventive générale contribue, dans de nombreux pays, à la propagation des connaissances en matière d'hygiène parmi les classes économiquement faibles de la population sont à même de faire comprendre aux assurés et à leurs proches les exigences d'une protection suffisante contre la tuberculose et la nécessité de s'abstenir de jouissances malsaines ou de renoncer à des habitudes dangereuses ; elles peuvent ainsi créer des conditions propices à la prévention de la tuberculose en général, ainsi qu'à l'efficacité des mesures préventives et curatives particulières qu'elles appliquent dans ce domaine. Le médecin traitant des assurés peut être particulièrement qualifié pour cette œuvre d'éducation populaire ; il doit se faire un devoir de contribuer de toutes ses forces à l'enseignement des règles d'hygiène et plus particulièrement à la diffusion des connaissances intéressant la prévention de la tuberculose. L'action préventive antituberculeuse doit empêcher la propagation et la contagion de la maladie, faciliter et hâter le rétablissement de la capacité de travail des malades, préserver la santé des personnes exposées à l'affection, protéger les familles des malades contre une diminution de revenus ou un accroissement de charges consécutifs à la maladie, éviter aux institutions sanitaires publiques toute dépense superflue. La première condition à réaliser, pour atteindre ces buts, est de dépister systématiquement et le plus tôt possible les personnes malades ou exposées à l'être, afin d.e les soumettre à un traitement approprié. Il importe avant tout de découvrir le plus tôt possible les malades, notamment ceux qui ont déjà constaté les symptômes

149 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 137 de" leur affection mais hésitent à consulter le médecin, de crainte d'être déclarés incapables de travailler et d'exposer leur famille à des privations, ainsi que les personnes malades qui, l'ignorant encore, constituent pour leur entourage un danger de contagion. Il importe, de même, de découvrir les sources éventuelles d'infection en soumettant à l'anamnèse ou à l'examen médical les personnes qui, vivant dans la famille ou au logement du malade ou travaillant dans le même local que lui, auraient pu être contaminées ; il conviendra également de déterminer, dans chaque cas, le pouvoir de contagion du malade, en recourant à des examens bactériologiques et, au besoin, cliniques, afin d'établir la nature et l'étendue des mesures d'isolement auxquelles il pourrait être nécessaire de soumettre le malade, à son domicile ou dans un établissement. Il est en outre nécessaire de dépister les personnes menacées de tuberculose, exposées à cette affection ou suspectes de l'avoir contractée en vivant, par exemple, dans le voisinage de malades souffrant de tuberculose ouverte (enfants, conjoint, locataires, compagnons de dortoir d'un malade, etc.), les personnes souffrant d'affections persistantes qui masquent souvent la tuberculose agrippe, njronciiiuc, anemie, laïuiesse generaie, neuraswienie, piieumoconiose, etc.), les personnes qui, en raison de leur situation économique ou de leurs occupations professionnelles, sont particulièrement prédisposées à la tuberculose (ouvriers maniant des substances toxiques, salariés insuffisamment rétribués, personnes ayant perdu une partie de leurs revenus, chômeurs, parents de malades souffrant d'affections chroniques, personnes vivant dans des logements malsains, etc.). L'action du médecin traitant des assurés sera d'autant plus efficace qu'il coopérera plus étroitement, en ce qui concerne le dépistage des personnes atteintes ou menacées de tuberculose, avec les dispensaires antituberculeux ; il pourra signaler les cas qui exigent l'intervention des dispensaires et ceux-ci, à leur tour, feront appel à lui pour les maladies survenues dans son district. Le diagnostic médical de la tuberculose comporte encore certaines difficultés. Le médecin traitant des assurés doit veiller à déceler des symptômes éventuels de tuberculose dans toutes les affections susceptibles d'être les avant-coureurs de cette maladie ou d'en masquer l'apparition ; il doit examiner à fond l'état de toute personne menacée ou suspecte de tuberculose et accorder aux personnes qui sont effectivement malades ou exposées à le devenir toutes les

150 138 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE mesures nécessaires pour déterminer leur état de santé ou reconnaître si elles se trouvent dans une phase active ou stationnaire de la maladie. D'autre part, le médecin traitant des assurés ne doit établir ou envisager un diagnostic de tuberculose pulmonaire et demander pour un malade l'octroi du traitement et de l'entretien dans un établissement de tuberculeux que s'il peut baser son diagnostic sur des éléments suffisants, corroborés au besoin par les constatations concordantes du dispensaire antituberculeux. Un diagnostic erroné et l'envoi injustifié d'un malade dans un établissement pour tuberculeux, tout comme l'envoi de malades souffrant de tuberculose ouverte dans des établissements réservés aux personnes relativement bien portantes et aux convalescents, peuvent avoir des conséquences désastreuses pour tous les intéressés. Le médecin doit s'efforcer tout particulièrement, dans son diagnostic, de déceler les formes larvées de tuberculose, qui apparaissent parfois sous le masque de l'asthénie, de la neurasthénie, de la dyspepsie, de rhumatismes, de l'anémie, ainsi que d'autres affections ou troubles, ou évoluent sous le couvert de certaines maladies infectieuses telles que la grippe ou la bronchite, dont les symptômes peuvent dissimuler des infiltrations précoces. L'examen physique des tuberculeux doit permettre de découvrir les lésions anatomiques de caractère tuberculeux dans le haut ou dans la profondeur des poumons, ainsi que tout autre symptôme d'ordre local ou général. Il sera en outre nécessaire de prendre régulièrement la température du malade. La tuberculose pulmonaire étant très souvent plus perceptible à la vue qu'à l'auscultation, un poumon ne devra pas être considéré comme sain s'il n'a pas fait l'objet d'un examen radiologique. La radioscopie peut suffire à un examen sommaire ; la radiographie, par contre, permet de déceler les foyers d'infection les plus minimes, mais elle n'en donne qu'une image statistique et les traces de lésions anciennes qui y apparaissent également sont susceptibles de rendre l'interprétation malaisée. L'absence de bacilles tuberculeux dans les crachats ne prouve pas que le malade ne soit pas atteint de tuberculose active ; les bacilles font du reste fréquemment défaut dans la phase initiale de la tuberculose. Seul l'ensemble des résultats de l'examen médical peut permettre de diagnostiquer une affection tuberculeuse du poumon, ayant entraîné ou menaçant d'entraîner des troubles cliniques et appelant un traitement. Il est indispensable, enfin,

151 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSTTRANCE-MALADIE 139 d'établir dans chaque cas l'état de résistance de l'organisme en lutte avec les bacilles, afin de déterminer les mesures susceptibles d'augmenter la force de résistance. Le médecin traitant des assurés sera d'autant plus à même d'appliquer le principe d'économie dans le dépistage et le diagnostic des cas de tuberculose qu'il coopérera plus étroitement, dans ce domaine, avec les dispensaires antituberculeux. L'assurance-maladie britannique fournit un exemple de réglementation centralisée et unifiée d'action préventive. Le médecin fonctionnaire qui dirige les services antituberculeux et auquel doivent être signalés tous les cas de tuberculose, coopère étroitement, aux fins du dépistage des cas, avec les médecins traitants des assurés. Si le médecin chargé des services antituberculeux a connaissance d'un cas qui ne lui a pas été signalé par le médecin traitant de l'assuré en question, il organise néanmoins une consultation avec ce médecin d'assurance en vue de déterminer, d'un commun accord, les mesures préventives ou thérapeutiques nécessaires. Le médecin traitant des assurés, de son côté, a l'obligation de signaler aux services antituberculeux tous les cas de tuberculose qui viennent à sa connaissance ; cette obligation ne s'étend pas aux personnes suspectes de tuberculose, si le diagnostic ne peut être établi de façon certaine ; le ministère de la Santé publique a toutefois recommandé aux médecins traitants des assurés de signaler également les cas de ce genre au médecin chef des services antituberculeux, afin qu'il puisse faire examiner les personnes suspectes et éventuellement les confier aux dispensaires antituberculeux. Les tuberculeux peuvent être traités à domicile ou dans des établissements. L'hospitalisation était autrefois considérée comme indispensable à un traitement efficace. A l'heure actuelle, toutefois, le nombre de médecins spécialisés dans le dépistage et le traitement de la tuberculose pulmonaire est plus élevé que jadis et géographiquement mieux réparti ; les dispensaires antituberculeux, pourvus de toutes les installations nécessaires, se sont multipliés et étendus, en sorte que les perspectives d'un traitement à domicile paraissent aujourd'hui beaucoup plus favorables. Pour s'assurer que le traitement à domicile sera conforme au principe d'économie, le médecin traitant des assurés devra en peser soigneusement, dans chaque cas, les avantages et les inconvénients ; il y aura lieu d'examiner notamment si le maintien du malade à son domicile ne risque pas de lui être préjudiciable ou

152 140 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE de nuire à son entourage, si le malade bénéficie de conditions de logement et d'alimentation satisfaisantes, s'il jouit du bon air indispensable et est à l'abri de toute infection nouvelle, enfin si les mesures thérapeutiques nécessaires peuvent être efficacement appliquées et les examens radioscopiques avoir heu aussi souvent qu'il est désirable, etc. Il existe, pour l'hospitalisation des malades tuberculeux, divers types d'établissements ; le médecin traitant des assurés devra connaître exactement le caractère de l'établissement avant d'y demander l'admission d'un malade. Les institutions d'assurance ont établi dans de nombreux pays des règles pour l'envoi des malades dans des sanatoria, dans des établissements de collapsothérapie, dans des établissements pour tuberculeux gravement atteints, etc. ; le médecin traitant des assurés doit être au courant de ces règles. L'assistance peut avoir heu par voie de consultation ou dans des établissements spéciaux. L'assistance accordée sous forme de consultation vise, en règle générale, à empêcher la dissémination des bacilles ; à cet effet, elle comporte l'éducation hygiénique du malade et de sa famille, l'amélioration des conditions de logement et, le cas échéant, même l'isolement du malade. L'assistance accordée dans des établissements spéciaux est basée sur des principes analogues : d'une part, isolement des personnes exposées au risque de contagion en les plaçant dans des établissements d'isolement ou de cure ; d'autre part, protection des personnes menacées, notamment des enfants, en les transférant à la campagne, dans les colonies de vacances et les stations de cure d'air, dans les preventoria, etc. L'assistance comporte aussi des mesures destinées à préserver de la contagion les personnes bien portantes, en particulier les enfants, soit en les éloignant d'un milieu dangereux pour les confier à des familles qui vivent dans de bonnes conditions hygiéniques, soit en accroissant la force de résistance des personnes saines par l'amélioration de leur añmentation, par des exercices physiques, etc. * * * En application du principe d'économie, la dépense de temps, d'énergie et d'argent consacrée à l'accomplissement d'une tâche doit toujours être plus que compensée par la valeur du résultat et le maximum de rendement obtenu avec le minimum de dépense.

153 LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS L'ASSURANCE-MALADIE 141 Ce principe est à la base de la gestion des fonds et des prestations de l'assurance sociale. L'obligation d'appliquer le principe d'économie dans la mesure où l'intérêt du malade et la nature du service médical le permettent ressort déjà des exigences de la déontologie professionnelle médicale et doit être en toute circonstance remplie par les praticiens. Cette obligation revêt cependant un caractère plus strict lorsque le malade bénéficie de l'assurance sociale, car le médecin doit alors non seulement remplir son devoir conformément à la déontologie professionnelle vis-à-vis de son malade, mais encore se conformer aux principes qui ont été établis par la loi pour l'administration des fonds et des prestations de l'assurance, et qui engagent au même titre les institutions d'assurance, les assurés et les médecins qui soignent des assurés. Les organisations professionnelles des médecins accordent leur appui pour l'application du principe d'économie dans l'exercice de l'activité médicale au bénéfice des assurés ; dans nombre de pays, elles ont, tantôt seules, tantôt en collaboration avec les institutions de l'assurance sociale, établi des directives pour l'administration économique de médicaments et d'autres mesures et inséré ces directives dans les conventions conclues entre les médecins et les institutions d'assurance. L'application du principe d'économie est sensiblement facilitée par la conception biologique moderne insistant sur l'aspect fonctionnel qui est venu supplémenter l'ancienne conception, localisatrice avant tout. Cette conception moderne insiste sur la nécessité d'admettre l'existence d'une triade : la maladie, la personnalité du malade et son milieu. Vu la pluralité des éléments envisagés, la théorie et la pratique médicales sont déjà plus complètes, ce qui constitue également une importante condition préalable pour observer une conduite conforme au principe d'économie. Cette nouvelle conception exige aussi des médecins une nouvelle discipline ; de leur côté, les institutions d'assurance s'efforcent de s'entendre avec les médecins sur les moyens de garantir aux assurés qui en ont vraiment besoin toutes les prestations curatives et préventives que l'assurance est en mesure de leur accorder et qui, dans le cas d'espèce, sont également appropriées, suffisantes et nécessaires, mais en leur refusant toutes prestations qui ne sont pas nécessaires. L'assurance sociale constitue, à côté des organes de l'assistance publique et privée et avec ceux-ci, le plus important instrument de la politique et de l'économie sanitaires nationales. Elle permet

154 142 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE 'ASSURANCE-MALADIE aux médecins d'accroître leur rôle dans le domaine de la politique et de l'économie sanitaires, en leur garantissant la continuité de l'activité déployée dans l'intérêt de la santé nationale, de nombreuses facilités techniques pour l'exécution de tâches particulières et enfin les moyens d'existence que les éléments économiquement faibles de la population peuvent leur fournir grâce à l'effort de solidarité réalisé par l'assurance.

155 DEUXIÈME PARTIE LE PRINCIPE D'ÉCONOMIE DANS LES RÉGLEMENTATIONS NATIONALES INTRODUCTION Les monographies composant cette partie contiennent l'analyse des mesures prises dans sept pays en vue de l'application du principe d'économie dans l'administration des prestations médicales et pharmaceutiques. Elles ont été élaborées en se conformant, dans la mesure du possible, à un plan uniforme que l'on trouvera ci-après. Cette méthode permettait 1) de mettre en relief les points essentiels et 2) de se rendre compte dans quelle mesure les principes adoptés sont comparables dans les différents pays, quelle que soit la diversité des moyens adoptés en vue de leur application. Le chapitre I donne un bref aperçu de l'organisation du service médical de l'assurance-maladie destiné à faciliter la compréhension des principes qui sont à la base du traitement économique. Ces principes sont développés au chapitre II, tandis que le chapitre III traite des mesures prises pour l'application des règles concernant l'organisation économique des prestations. INTEODUCTION. CHAPITRE PREMIER Exposé du service médical de l'assuranee SECTION I : Prestations médicales 1. Droit aux prestations. 2. Nature des prestations.

156 144 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 3. Système d'obtention des prestations : Service médical de l'assurance. Procédure. 4. Organisation du service médical : Système d'obtention des services de médecins. Honoraires des médecins de l'assurance. SECTION II : Prestations pharmaceutiques 1. Droit aux prestations. 2. Nature des prestations. 3. Système d'obtention des prestations. 4. Approvisionnement en produits pharmaceutiques : Système d'obtention des médicaments et accessoires. Paiement des médicaments et accessoires. SECTION III : Réglementation des prestations économiques 1. Dispositions légales. 2. Règles adoptées par les intéressés. Dans la section I, on a insisté surtout sur les aspects du service médical de l'assurance qui permettent de concilier à la fois la recherche de l'efficacité et la nécessité d'une organisation économique de ce service. Les droits et devoirs des médecins et des malades sont définis par des dispositions légales et autres fixant la durée des prestations et la nature des services qu'elles englobent. Le système d'obtention des prestations médicales est d'une importance capitale ; de l'organisation du service médical d'assurance dépend dans une large mesure le succès et l'efficacité des lois et principes régissant les prestations économiques. Grâce à la procédure qui est employée pour l'obtention des prestations, dans chaque cas, un contrôle peut être exercé à la fois sur les médecins et sur les malades : le malade peut être tenu de participer aux frais de traitement ; il peut être obligé de consulter le médecin à son cabinet s'il est en état de s'y rendre. Le recours aux services de spécialistes peut être subordonné à la condition que le malade y soit envoyé par son médecin traitant, ou le traitement de spécialistes peut être limité aux soins donnés au cabinet de consultation. Des économies peuvent être réalisées par la centralisation des traitements de spécialistes dans des dispensaires 1. Enfin le droit des malades à l'hospitalisation peut être subordonné à des conditions spéciales et à l'obtention, au préalable, d'une autorisation expresse. 1 Par dispensaires on entend, dans cette étude, les cabinets de consultation et de traitement, entretenus et installés par les caisses, où les assurés se rendent pour consulter les médecins qui y sont employés par la caisse et pour recevoir des traitements spéciaux.

157 KÉGLEMENTATIONS NATIONALES 145 Grâce à une organisation appropriée du service médical, une collaboration efficace entre les institutions d'assurance et les associations de médecins et les médecins individuels peut être assurée. Le choix du mode de rémunération (salaire fixe, tarif pour services rendus établi graduellement selon le nombre des cas traités, rémunération par tête d'assuré, proportion déterminée des contributions dues, etc.) peut permettre qu'un contrôle soit exercé sur la pratique individuelle de chaque médecin et les frais médicaux peuvent être maintenus en deçà d'une limite définie. Les mêmes arguments valent pour l'organisation des prestations pharmaceutiques (section II) mais là, un nouvel élément doit entrer en ligne de compte : les pharmacies sont assujetties au contrôle de l'etat, étant donné l'importance que présente, pour la santé publique, la garantie de la qualité des produits pharmaceutiques. Par ailleurs, dans l'intérêt de la communauté, les prix des médicaments et les taxes de préparation sont, en général, fixés par des dispositions légales dans les tarifs pharmaceutiques. Dans la troisième section, on examinera à qui incombe la responsabilité de la réglementation des prestations économiques et dans quelle mesure les règles adoptées lient les médecins, les pharmaciens et les caisses. CHAPITRE II Principes d'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques SECTION IV : Prestations médicales 1. Traitement médical en général. 2. Traitement hospitalier. 3. Thérapeutiques spéciales. SECTION V : Prestations pharmaceutiques 1. Nécessité de la prescription. 2. Prescription de tous les médicaments nécessaires. 3. Rédaction des ordonnances : a) Traitement radical. b) Choix et dosage judicieux des ingrédients. Prescriptions magistrales : Substances actives. Excipients. Adjuvants destinés à corriger le goût ou la couleur. Formules magistrales et préparations officinales. Préparations sous «marque déposée». c) Forme sous laquelle le médicament est fourni : Forme et prix. Forme et taxe de préparation. Préférence à donner aux préparations bon marché conservées en stock. 10

158 146 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTEANCE-MALADIE Médicaments dont la dernière préparation est laissée aux malades. Forme et propriétés des médicaments. d) Quantité prescrite. Cours et durée de la maladie. Quantité consommée. Quantité et qualité des médicaments. Quantité et prix. Quantité et taxe de préparation. Récipients. 4. Mode d'emploi. 5. Accessoires thérapeutiques. Comme au premier chapitre, une distinction est faite, au deuxième chapitre où sont exposés les principes énoncés dans les règlements statutaires, contractuels ou autres, entre le traitement médical au sens étroit du mot et les prestations pharmaceutiques comprenant les médicaments simples, les préparations et les accessoires thérapeutiques. On trouvera, dans ce chapitre, la définition générale du traitement économique ainsi que l'analyse, le cas échéant, des dispositions particulières concernant le diagnostic, le traitement dans les hôpitaux ou autres établissements et des principes régissant la prescription de thérapeutiques spéciales. Pour mettre en évidence les tendances générales de la réglementation concernant la prescription économique, les principes et règles adoptés dans les sept pays qui font l'objet de cette étude sont analysés non dans l'ordre des textes originaux d'où ils sont extraits, mais selon un plan choisi en tenant compte des faits suivants. Les médicaments sont généralement fournis aux assurés par les pharmacies publiques sur présentation d'une ordonnance médicale. Ils peuvent aussi être fournis par les médecins-propharmaciens, les hôpitaux et autres établissements et les pharmacies des caisses-maladie. Ces médicaments peuvent être des médicaments simples, c'est-à-dire des substances originales médicamenteuses simples, organiques ou non organiques, employées seules ou comme ingrédients, ou des médicaments sous forme de préparation, c'està-dire de substances médicamenteuses spécialement préparées et contenant des substances originales simples comme ingrédients. Certains médicaments inoffensifs peuvent être ordinairement vendus dans les pharmacies sans ordonnance médicale et ne sont pas grevés d'une taxe de préparation et de dispensation. Or, les assurés ne peuvent, en général, obtenir ces médicaments aux frais de la caisse sans ordonnance médicale. Dans quelques pays, les médicaments qui sont librement vendus sur le marché sans que les pharmaciens en aient l'exclusivité, sont livrés directement aux

159 RÉGLEMENTATIONS NATIONALES 147 assurés par les dépôts pharmaceutiques des institutions d'assurance qui se les procurent elles-mêmes auprès d'autres fournisseurs que les pharmaciens. Les médicaments qui peuvent se conserver facilement sont fréquemment gardés dans les pharmacies en un stock de paquets prêts pour la vente. Les préparations pharmaceutiques consistent soit en prescriptions magistrales, soit en produits sous marque déposée. Les prescriptions magistrales comprennent : 1) a) les préparations conservées en stock par les pharmaciens, c'est-à-dire les préparations officinales qui sont exécutées d'après les recettes de la pharmacopée et en général gardées, prêtes pour la vente, dans les pharmacies qui les confectionnent dans leurs laboratoires, ou des préparations analogues que les pharmaciens se procurent auprès des fabricants et b) les préparations exécutées conformément aux formules de la pharmacopée, mais au fur et à mesure des besoins de la prescription médicale ; 2) les préparations dont la composition est indiquée par le médecin traitant. Le fait qu'une préparation figure dans la pharmacopée officielle en garantit la qualité, à condition qu'elle soit exécutée correctement par le pharmacien. Le coût d'une ordonnance est calculé en ajoutant au prix des substances médicamenteuses et autres ingrédients dont se compose la préparation, une taxe imposée par le pharmacien pour l'exécution de l'ordonnance selon la formule indiquée et la délivrance du médicament au malade. Les prix des médicaments simples et des préparations figurant dans les pharmacopées ainsi que de certains autres médicaments communément prescrits, de même que les taxes de préparation sont, dans quelques pays, fixés par un tarif pharmaceutique officiel. Un escompte est fait aux caisses sur les prix des médicaments et les taxes de préparation, soit qu'un pourcentage de réduction sur les prix en vigueur leur soit accordé, soit qu'un tarif spécial soit établi pour les caisses-maladie. Dans ce dernier cas, le médecin traitant des assurés sociaux est tenu, en général, de ne prescrire que les médicaments et préparations mentionnés dans le tarif des caisses de maladie ou des combinaisons de ces médicaments. En outre, un tarif spécial ne peut être appliqué qu'à certains médicaments et préparations fournis aux assurés. Le médecin reste libre de prescrire tous médicaments ou préparations nécessaires, mais

160 148 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTBANCE-MALADIE les prix réduits ne valent que pour les médicaments et préparations mentionnés dans ce tarif. Dans nombre de pays, les institutions d'assurance ou autres ont publié des répertoires d'ordonnances contenant un choix de prescriptions des médicaments les plus fréquemment ordonnés, composés selon la formule la plus économique, c'est-à-dire de «formules magistrales». Dans quelques pays, l'etat prévoit en faveur des assurés une réduction spéciale des prix et taxes de préparation des médicaments compris dans le répertoire de formules magistrales. Les médicaments composés d'après ces formules magistrales peuvent, en général, être gardés en stock chez les pharmaciens. Dans le répertoire, le médicament est désigné par un signe ou une brève appellation. Le médecin fait ainsi une économie de temps et d'argent en ne donnant que cette appellation et le pharmacien exécute l'ordonnance selon la formule indiquée dans le répertoire. Les médicaments sous marque déposée comprennent toutes les préparations qui sont ordonnées par le médecin comme produits d'un fabricant particulier et vendues sous une marque ou un nom commercial déposés. L'expression «spécialités pharmaceutiques» employée dans certains pays de l'europe centrale n'a pas la même signification partout. Elle varie selon les règlements relatifs à l'enregistrement et à l'admission de certains produits pharmaceutiques ainsi qu'au contrôle de la qualité des produits de l'industrie pharmaceutique vendus par les pharmaciens. Pour être enregistrés comme «spécialités», ces produits doivent en général présenter certains avantages spéciaux sur les médicaments qui peuvent être préparés dans les pharmacies, soit au point de vue de leur action thérapeutique, soit de leur procédé de fabrication, soit encore de leur propriété de se conserver, de la forme sous laquelle ils sont fournis, etc. Les caisses d'assurance-maladie ont intérêt à ce qu'une réglementation officielle de la production pharmaceutique existe et qu'un contrôle soit exercé sur le niveau de sa qualité, afin de garantir l'efficacité des prescriptions médicales. Les caisses ne peuvent, actuellement, exclure des ordonnances médicales les préparations de l'industrie pharmaceutique, mais tendent à n'en permettre la prescription que lorsque le traitement, pour être efficace, l'exige. Par ailleurs, le fait que ces produits sont vendus sous marque déposée joue un rôle important pour les caisses du point de vue de l'application du principe d'économie. Les préparations pharmaceutiques sont en général protégées par une marque ou un nom commercial, ou par une patente, la

161 RÉGLEMENTATIONS NATIONALES 149 vente en étant ainsi limitée. Elles consistent non seulement en spécialités proprement dites mais également en produits qui ne sont autres que des médicaments simples connus ou des préparations dont la formule existe fréquemment dans les pharmacopées mais qui sont vendus sous une certaine forme pratique, dans un emballage original, ou, encore, en préparations qui continuent à être vendues sous marque ou nom déposés bien que leur délai de patente soit échu. Le même produit est souvent vendu par d'autres fabricants sous sa désignation scientifique ou préparé et gardé en stock dans les pharmacies sous une forme pratique. Pans la règle, les institutions d'assurance n'autorisent pas la prescription de tels médicaments comme produits vendus sous marque déposée. Cela ne veut pas dire que les médicaments doivent nécessairement être fraîchement préparés selon prescription du médecin. Souvent, des tablettes préparées d'avance, à condition qu'elles ne soient pas vendues sous marque déposée, sont moins onéreuses que des poudres composées spécialement chaque fois. Dans certains pays, les caisses d'assurance-maladie ou les fédérations de caisses ont leurs propres laboratoires pharmaceutiques. Les produits de ces laboratoires reviennent meilleur marché que les préparations analogues fournies par les pharmaciens sur ordonnance médicale. Souvent aussi, des produits protégés sont préparés en petits paquets spécialement destinés aux caisses d'assurance-maladie. Outre les préparations magistrales et les produits vendus sous marque déposée, il existe aussi les «spécialités de maison», c'est-à-dire des substances connues, vendues toutes prêtes dans un emballage original par une pharmacie particulière dont le nom est ajouté à celui du médicament mais non enregistré et protégé x. Les différents points que l'on vient de mentionner étant pris en considération, les principes directeurs concernant la prescription économique adoptés par les divers pays en question ont été résumés selon le plan indiqué ci-dessus, comme suit : 1. Nécessité de la prescription Dans un dessein d'économie, le médecin ne doit prescrire un médicament ou une préparation que si leur action thérapeutique 1 Dans le répertoire britannique de formules magistrales pour l'assurancemaladie, les «spécialités de maison», étant fournies également par certains fabricants, sont classées parmi les produits pharmaceutiques protégés. Afin de permettre une comparaison internationale, cependant, l'expression «produit vendu sous marque déposée» ne s'applique qu'aux médicaments dont le nom ou la marque sont déposés.

162 150 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSTJRANCE-MALADIE est indispensable au traitement. Des mesures diététiques, physiques ou hygiéniques peuvent souvent remplacer une prescription médicale. 2. Prescription de tous les médicaments nécessaires Dans l'intérêt même du traitement et pour qu'il soit pleinement efficace, le médecin devrait être libre d'ordonner à discrétion, lorsqu'il y a lieu, tout médicament ou préparation nécessaires. Toutefois, les régimes d'assurance, pour réduire autant que possible les dépenses des caisses sans compromettre l'efficacité du traitement médical, ont souvent borné la liberté du médecin à la seule prescription des médicaments, préparations et accessoires reconnus indispensables par une autorité générale. Des listes de médicaments admis pour le traitement des assurés ont été établies soit par dispositions légales, soit par convention entre caisses d'assurancemaladie et médecins. Les médicaments et préparations inclus dans les pharmacopées y figurent naturellement, ainsi que, dans les pays où un tarif pharmaceutique spécial a été établi pour les caisses, les médicaments et préparations mentionnés dans ce tarif, qui peuvent comprendre des préparations non indiquées dans les pharmacopées. La limitation des prescriptions médicales par l'établissement d'une liste des médicaments admis présente une grande importance en ce qui concerne, notamment, les produits vendus sous marque déposée dont les prix de base ne sont pas, en général, fixés dans les tarifs pharmaceutiques. Dans les cas où une législation spéciale régit la vente des préparations pharmaceutiques manufacturées (spécialités pharmaceutiques), un certain nombre seulement de ces préparations enregistrées selon la loi figurent sur les listes de médicaments admis pour le traitement des assurés. Lorsque la prescription de médicaments pour le traitement des assurés est limitée aux médicaments compris dans une telle liste, le médecin ne peut prescrire d'autres médicaments, ne figurant pas dans la liste, qu'exceptionnellement et, en règle générale, qu'avec l'approbation du médecin-chef ou d'autres fonctionnaires de la caisse. Dans d'autres pays, le médecin ne peut prescrire de préparations sous marque déposée sauf dans les cas où des médicaments non protégés, qui sont censés produire des effets analogues, ne sauraient les remplacer. Dans certains pays, le médecin est libre de prescrire n'importe quelle préparation protégée ou non, à condition qu'il remplisse

163 RÉGLEMENTATIONS NATIONALES 151 ses obligations en ce qui concerne l'application du principe de la médication économique. 3. Rédaction des ordonnances En rédigeant l'ordonnance dans les limites qui lui sont imposées par la législation ou par voie d'accord, le médecin devrait être guidé par la recherche de l'efficacité du traitement en même temps qu'il doit considérer son coût, c'est-à-dire qu'il devrait être guidé par la recherche de l'économie. Alors que le meilleur médicament est toujours le plus économique, quel que soit son prix, il existe beaucoup de médicaments, cependant, qui, bien que d'efficacité égale, sont de prix différents. La préférence doit être donnée, dans ce cas, au meilleur marché. Les principes directeurs sont établis dans le dessein d'aider le médecin d'assurance à déterminer quel est, dans chaque cas particulier, le médicament le plus économique. Les directives relatives aux prescriptions médicales montrent, d'une part, ce qui n'est pas essentiel et ce qui devrait être évité. D'autre part, des conseils sont donnés à l'aide d'exemples pratiques. a) Traitement radical Afin de limiter la prescription au strict nécessaire, les médicaments administrés devraient être choisis pour agir non seulement sur les symptômes, mais autant que possible sur les causes somatiques et physiques de la maladie. En conséquence, le malade doit être examiné à fond avant la prescription médicale. Le médecin n'ordonnera qu'avec parcimonie les médicaments destinés à agir sur le malade par suggestion. Plusieurs médicaments dont les effets sont analogues ne devraient pas être ordonnés en même temps. Le médecin ne devrait renouveler une ordonnance médicale qu'après avoir vérifié que le médicament prescrit antérieurement a déjà été consommé dans les doses et pendant la période prescrites et si la nécessité s'en fait réellement sentir. b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Le choix judicieux du médicament approprié à chaque cas particulier est un facteur important de l'efficacité du traitement. Parmi les substances qui lui semblent les plus efficaces, le médecin devrait choisir en tenant compte du prix des ingrédients. Après avoir choisi la ou les substances actives, le médecin devrait porter son attention sur la composition de la préparation, le cas échéant, dans laquelle entre, comme ingrédient actif, le ou les médicaments

164 152 OEGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE choisis. Le coût des excipients, véhicules et adjuvants et de leur mélange joue un rôle important dans le prix total de la préparation et il devrait être considéré en tenant compte de la nécessité et de l'efficacité de l'ingrédient. Les manuels sur la prescription économique guident le médecin dans le choix des médicaments en mettant à sa disposition des tables d'ordonnances classées d'après les indications, c'est-à-dire où sont mentionnés, pour les différentes maladies, les médicaments appropriés. Des indications sur la composition et sur la nature des médicaments sont données soit dans la liste des médicaments admis pour le traitement des assurés, soit dans les listes de médicaments classés selon les indications, les répertoires de formules magistrales ou les tarifs pharmaceutiques. Quelques manuels contiennent des tableaux des doses maxima et des quantités de médicament qui doivent être administrées par jour, soit en ce qui concerne les médicaments nocifs exclusivement, soit pour un grand nombre de médicaments lorsqu'ils sont prescrits à des enfants. Des indications analogues peuvent également être données dans la liste des médicaments ou dans les listes d'indications. Lorsque le médecin rédige une prescription magistrale, il devrait choisir les substances actives en quantités appropriées, mais son ordonnance devrait être aussi simple que possible. Les substances incompatibles ne devraient pas être combinées ensemble et le principe de l'action cumulée (synergie) devrait être observé. Les médicaments coûteux devraient être évités lorsqu'il existe des médicaments meilleur marché dont l'effet est le même. Des substances bon marché et simples devraient être employées comme excipients et véhicules, par exemple comme base des onguents ou pilules et comme solvants. Il est recommandé au médecin de faire un usage restreint des adjuvants tels que les substances colorantes et celles qui sont destinées à corriger le goût, étant donné à la fois le prix de l'ingrédient et la taxe de préparation. Lorsqu'un répertoire de formules magistrales est mis à la disposition du médecin, les médicaments qui y sont mentionnés devraient être prescrits selon la formule indiquée, sans modification, si le médecin décide d'ordonner un médicament contenu dans ce répertoire. Les préparations sous marque déposée peuvent être indispensables dans certains cas en raison de leur composition particulière,

165 RÉGLEMENTATIONS NATIONALES 153 de la forme sous laquelle les médicaments sont fournis, etc. Cependant, comme elles sont, en général, coûteuses, les médecins de l'assurance sont invités à les remplacer, autant que possible, par des produits non protégés et moins chers. La plupart des manuels contiennent des listes des produits vendus sous marque déposée qui peuvent être remplacés par un succédané non protégé dont l'action est connue pour être analogue. A rémunération de ces substances est jointe l'indication de leurs propriétés. Le médecin, cependant, reste libre de décider si le succédané est, en effet, équivalent dans chaque cas particulier au médicament protégé. Les substances mentionnées dans les pharmacopées qui sont aussi vendues sous marque déposée ne doivent pas, dans la règle, être prescrites sous leur nom commercial mais bien sous leur désignation chimique ou le nom non protégé sous lequel elles sont habituellement connues des pharmaciens. Lorsqu'il a choisi le médicament ou les ingrédients appropriés ainsi que la formule de préparation qu'ü convient d'appliquer, le médecin doit encore décider quelle est la forme et la quantité la plus économique sous laquelle le médicament doit être fourni. c) Forme sous laquelle le médicament est fourni Le prix du médicament peut varier considérablement selon la forme sous laquelle il est ordonné, la taxe de préparation dépendant surtout du travail plus ou moins grand qu'exige la préparation du médicament dans la forme prescrite sur l'ordonnance. En général, les solutions, les infusions et décoctions, les poudres en doses séparées, etc. sont des formes coûteuses. Des économies peuvent être réalisées si le médecin ordonne un médicament sous une forme qui permette au pharmacien d'en garder en réserve un stock et de le vendre par conséquent relativement bon marché, par exemple sous forme de tablettes. Une autre possibilité d'économie consiste à laisser au malade le soin de la dernière préparation du médicament (par exemple confection des infusions et décoctions, mélange d'herbes médicinales, division des poudres en doses séparées lorsqu'il s'agit de substances inoffensives, dissolution de médicaments dans l'eau, etc.) à condition que le malade ou la personne qui le soigne soit à même de l'exécuter correctement. En outre, il arrive que certaines formes sous lesquelles un médicament est administré sont plus économiques que d'autres étant donné la nature du médicament. Les teintures et les extraits,

166 154 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSUEANCB-MALADIE par exemple, conservent plus longtemps leur pouvoir d'action que les infusions ou décoctions de certaines substances dangereuses ou violentes. d) Quantité prescrite Il doit être tenu compte, également, en vue de l'application du principe de médication économique, de la quantité du médicament qui doit être prescrite chaque fois. Le cours et la durée probable de la maladie ainsi que l'évaluation de la période pendant laquelle le médicament devra vraisemblablement être administré sont les critères principaux qui devraient aider le médecin dans la détermination de la quantité, s'il veut éviter tout gaspillage. Des exemples pratiques sont donnés dans certains manuels de directives en ce qui concerne le traitement de quelques maladies (maladies chroniques et maladies aiguës, par exemple). Le médecin devrait envisager, ensuite, la quantité de médicament déjà consommée par le malade. Le fait qu'un médicament se conserve plus ou moins longtemps joue aussi un rôle important. La taxe de préparation étant en général fixée pour une quantité donnée ou pour une quantité maximum, le médecin devrait observer, autant que possible, ces limites de poids et de mesures. De même, la limite de contenance des récipients devrait être considérée, le pharmacien imposant souvent le prix d'un récipient de contenance supérieure lorsque la quantité du médicament excède même de peu la capacité du récipient dont la grandeur se place immédiatement avant. Les récipients doivent être rendus au pharmacien si possible. 4. Mode d'emploi Le médecin ayant rédigé l'ordonnance la plus efficace et la plus économique doit veiller à ce que lé médicament soit administré correctement. Il devrait autant que possible donner lui-même au malade les instructions nécessaires. Pour certains médicaments d'action violente, des instructions écrites doivent être jointes. 5. Accessoires thérapeutiques Des dispositions spéciales existent, dans certains pays, en ce qui concerne la prescription d'accessoires médicaux et chirurgicaux. Une brève analyse en est donnée dans cette étude, pour autant que ces dispositions concernent l'application du principe de médication économique.

167 BÉGLEMENTATIONS NATIONALES 155 CHAPITRE III Surveillance des médecins et contrôle de l'application du principe de traitement et de médication économiques SECTION VI : Méthodes de surveillance et de contrôle 1. Organes de surveillance. 2. Surveillance et contrôle du traitement médical. 3. Contrôle des ordonnances et de la fourniture des médicaments : Ordonnances des médecins de l'assurance. Fourniture des médicaments par les pharmaciens. 4. Statistiques. SECTION VII : Règlement des différends (Les subdivisions de la Section VII varient selon les pays.) Un même plan, au chapitre III, n'a pu être appliqué à tous les pays étant donné les différences considérables qui existent dans l'organisation du contrôle des services médicaux ainsi que dans la procédure de règlement des différends. Un premier aperçu de l'organisation du contrôle est donné dans la Section VI, chaque fois que cela est possible. Puis vient une analyse des méthodes de surveillance du traitement médical, du contrôle des ordonnances des médecins de l'assurance et de la fourniture des médicaments par les pûarinacieîis. Enun, des statistique» relatives au coût ues prescriptions médicales et aux résultats du contrôle qui a été exercé sont données, lorsqu'elles existent. La section VII traite de la procédure de règlement des conflits dans la mesure où cette question présente un intérêt pour l'application du principe et des règles relatifs au traitement et à la médication économiques. Les pays pour lesquels des monographies ont été élaborées sont ceux où des règles existent sur les prestations économiques et pour lesquels le Bureau dispose de données récentes.

168 ALLEMAGNE 1 CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MEDICAL DE L'ASSURANCE La première loi sur l'assurance-maladie date de 1883 et visait seulement les travailleurs de l'industrie. Des lois ultérieures ont étendu l'assurance-maladie aux travailleurs des entreprises de transport et aux salariés agricoles. Depuis 1892, l'assurance-maladie est générale et englobe tous les salariés. Les employés et les artisans à domicile dont le salaire annuel est de RM. au moins sont exemptés de l'assurance. L'assurance-maladie est régie par des caisses régionales urbaines et rurales auprès desquelles sont assurées toutes les personnes domi- 1 Abréviations : Amtliche Nachrichten = Reichsarbeitsblatt, Partie IV : Amtliche Nachrichten für Reichsversicherung. M. G. V. = Convention collective type locale du 4 février 1933 régissant l'activité des médecins des caisses, conclue entre les organisations centrales des médecins et des caisses-maladie. M. M. V. = Convention collective type régionale du 30 décembre 1931, modifiée le 4 février 1933, concernant la pratique des médecins de l'assurance, établie par les organisations centrales des médecins et des caisses-maladie. R. R. = Convention conclue le 18 mars 1938 entre l'association des médecins de l'assurance et les fédérations centrales des caisses-maladie, concernant le coût normal des prescriptions médicales. R. V. O. = Code des assurances du Reich. R. W. A. = Directives de médication économique pour l'assurance-maladie édictées par le ministre fédéral du Travail, le 24 août 1935 (Amtliche Nachrichten 1935, TV, p. 331). STATUTS = Statuts de l'association allemande des médecins de l'assurance, du 31 octobre 1933 (Amtliche Nachrichten 1933, IV, p. 450). V. O. = Règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins. Première partie des règlements d'application et des dispositions transitoires concernant la pratique des médecins de l'assurance, en date du 30 décembre 1931, avec les modifications ultérieures. Texte codifié publié le 5 avril 1933 (Amtliche Nachrichten 1933, IV, p. 169). Z. O. = Règlement du 17 mai 1934 amendé ultérieurement, régissant l'admission des médecins. Texte codifié publié le 8 septembre 1937 (Reichsgesetzblatt, I. p. 977).

169 BÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 157 ciliées dans le district d'un office d'assurance et qui ne sont pas membres d'une caisse professionnelle. Les caisses professionnelles comprennent des caisses d'établissement, de corporation, de mineurs et de marins. Des sociétés de secours mutuels peuvent également être autorisées à gérer l'assurance sociale obligatoire pour leurs membres. La loi du 7 décembre 1933 dispose que les cotisations seront payées, à parts égales, par les employeurs et les travailleurs. Cette stipulation, cependant, n'est pas encore entrée en vigueur et les assurés continuent à payer, comme par le passé, les deux tiers de la cotisation. Les assurés volontaires supportent la cotisation entière. Le taux de la cotisation est fixé par chaque caisse dans les limites prévues par la loi. Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS L'assuré a droit aux prestations médicales dès le premier jour de maladie, mais ces prestations cessent au plus tard à l'expiration de la vingt-sixième semaine s'il n'y a pas d'incapacité. En cas d'incapacité de travail, les prestations médicales cessent au plus tard 26 semaines après l'admission de l'assuré au bénéfice de l'indemnité de maladie. L'indemnité de maladie est accordée à partir du quatrième jour d'incapacité de travail et cesse au plus tard à l'expiration de 26 semaines. Cependant, toute période n'excédant pas 13 semaines, pendant laquelle le traitement médical seul est nécessaire, n'entre pas en compte pour le calcul de la durée du droit aux prestations en espèces. Lorsque l'indemnité de maladie est maintenue au delà de 26 semaines à compter du début de la maladie, le droit aux prestations médicales expire en même temps que le droit à l'indemnité de maladie (R.V.O., art. 182 et 183). Les personnes à la charge des assurés ont droit au traitement médical pendant 13 semaines au maximum. 2. NATURE DES PRESTATIONS Le traitement au cabinet de consultation du médecin ou au domicile du malade comprend les soins de praticiens de médecine générale et de médecins spécialistes aussi bien que le traitement dentaire et l'application de thérapeutiques spéciales telles que les rayons X, le traitement par le radium, les rayons lumineux, le traitement thermique et autres méthodes de traitement électrophysique, le traitement orthopédique et mécanothérapique, les massages, la surveillance des bains et inhalations, l'examen radiologique, l'électro-cardiographie et les analyses de laboratoire. La caisse-maladie peut et doit dans certains cas procurer au bénéficiaire assuré le traitement dans un hôpital au Heu du traitement médical au cabinet de consultation du médecin ou au domicile du malade et de l'indemnité de maladie. Le traitement hospitalier est accordé aux personnes à la charge de l'assuré au titre de prestation supplémentaire. Peuvent être accordés également comme prestations supplémentaires, le séjour et le traitement des malades dans une maison de convalescence ainsi que l'application aux assurés, à titre individuel, de mesures destinées à prévenir les maladies.

170 158 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de l'assurance Peut être admis comme médecin de l'assurance, si une vacance se produit, tout praticien non juif qualifié remplissant les conditions établies par le règlement du 17 mai 1934, sur l'admission des médecins, tel qu'il a été modifié ultérieurement. En principe, un seul médecin est admis pour 600 assurés. Pour déterminer cette proportion, on établit des circonscriptions d'admission. Le praticien ne peut exercer la médecine que dans la circonscription qui lui est assignée, laquelle peut être une ville ou un district urbain ou rural. Dans les circonscriptions où plus de 40 pour cent des médecins de l'assurance sont des spécialistes, seuls sont admis d'ordinaire les praticiens de médecine générale et les spécialistes dont la branche n'est pas encore représentée ou ne l'est qu'insuffisamment (Z. 0., art ). L'assuré peut choisir son médecin parmi les médecins de l'assurance. D'un autre côté, le médecin de l'assurance peut soigner et s'engage à traiter tous les assurés et les membres de leur famille à leur charge résidant dans la circonscription de son ressort, quelle que soit la caisse à laquelle ils sont affiliés. L'Association allemande des médecins de l'assurance-maladie qui reçoit le montant global des honoraires médicaux des institutions d'assurance-maladie est chargée de la rémunération des médecins de l'assurance. Procédure Les assurés et les personnes à leur charge doivent payer 0,25 RM. à titre de contribution aux frais du traitement médical contre remise d'un certificat de maladie qui doit être présenté au médecin traitant de l'assurance et est valable pour le trimestre au cours duquel il a été établi. Le certificat est renouvelé pour le trimestre suivant si le traitement doit se poursuivre. Les chômeurs, les pensionnés et les malades nécessiteux atteints de tuberculose ou de maladies vénériennes sont exemptés du paiement de la cotisation ainsi que les assurés avec au moins quatre enfants. Traitement par les médecins de l'assurance Tout malade capable de marcher doit se rendre au cabinet de consultation du praticien de médecine générale ou du médecin spécialiste qu'il a choisi. Les malades hors d'état de se rendre au cabinet de consultation sont traités à domicile par le médecin de l'assurance. Celui-ci peut refuser de se rendre chez un malade habitant hors de sa circonscription, sauf lorsque son cabinet de consultation est le plus proche du domicile du malade (V.O., art. 12). Traitement hospitalier et organisation des services d'hygiène préventive Le traitement des malades dans les hôpitaux ou autres établissements est accordé sur proposition du médecin traitant. Toute caisse-maladie peut, conformément à l'article 363 du Code des assurances, appliquer des mesures propres à assurer la prévention des

171 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 159 maladies pour l'ensemble de ses membres ou pour certains d'entre eux spécialement exposés au risque de maladie. Les Directives du 30 décembre 1936 sur l'organisation des services d'hygiène préventive donnent une enumeration des mesures qui peuvent être prises par les caisses, notamment en vue de la prévention de la tuberculose et des maladies vénériennes. Depuis 1935, les institutions d'assurance-invalidité, qui sont des caisses territoriales couvrant des régions étendues telles que provinces ou Etats, ont été chargées en général de toutes les fonctions des caissesmaladie du même district qu'il y avait avantage à centraliser. Ces fonctions comprennent l'organisation des services d'hygiène préventive tels qu'ils sont définis ci-dessus ainsi que la création et la gestion d'établissements de cure, de convalescence et de réadaptation ainsi que d'autres institutions similaires. Des sections spécialement affectées à l'assurance-maladie ont été créées auprès de chaque institution d'assurance-invalidité. Les directives du 27 février 1929 sur l'organisation des services d'hygiène destinés aux assurés prévoyaient une collaboration entre les institutions d'assurance-maladie et les institutions d'assuranceinvalidité en vue de l'organisation de services d'hygiène préventive et, notamment, pour la lutte contre la tuberculose et les maladies vénériennes. Par la suite, des organes mixtes ont été créés où sont représentés les institutions d'assurance et les institutions d'assistance publique et privée, les autorités sanitaires de l'etat et des communes, le corps médical et les autres groupements intéressés. Plus récemment, des offices d'hygiène ont été fondés et les services d'hvgiène lo ont fait l'obiet «d'une réorganisation O- Otronérale"fit - '* d'une " centra lisation. Une Commission fédérale antituberculeuse, qui constitue ime section de la Commission fédérale de l'hygiène publique, a été nommée tandis qu'un groupement d'action antituberculeuse est en train de se former. Les institutions d'assurance-invalidité sont chargées d'accorder à la fois le traitement curatif et l'assistance sociale aux personnes assurées atteintes de tuberculose ; les frais qui en découlent leur sont remboursés par les caisses-maladie, dans les limites de responsabilité fixées par la loi. Les institutions d'assurance-invalidité peuvent accorder à leurs frais aux assurés le traitement curatif et l'assistance, à titre de prestations supplémentaires, dans le dessein de prévenir l'invalidité ou de permettre aux assurés de recouvrer leur capacité de gain. Par ailleurs, les caisses-maladie ont pour tâche de constater les cas de tuberculose et de transmettre les demandes de prestations aux institutions d'assurance-invalidité. Elles sont tenues, également, de les signaler aux dispensaires antituberculeux, lesquels sont maintenant gérés par les offices d'hygiène. Les caisses-maladie sont chargées d'organiser le traitement curatif des malades atteints de maladies vénériennes et d'aider ces derniers en les conseillant. Les frais du traitement incombent aux caisses-maladie, dans les limites de leur responsabilité légale, et aux institutions d'assurance-invalidité, à titre de prestations supplémentaires. Conformément à la circulaire du 21 octobre 1937, de l'office d'assurance du Reich, les cas de tuberculose exigeant l'envoi du malade dans un sanatorium ou l'application de mesures destinées à préserver ses proches de la contagion doivent faire l'objet d'une procédure d'urgence. La circulaire spécifie quels sont les symptômes qui nécessitent l'application de mesures immédiates. Les demandes d'admission dans un sanatorium doivent être soumises à une institution ou à un office

172 160 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE participant à la campagne antituberculeuse, accompagnées du certificat d'un expert médical. Elles sont transmises ensuite, sauf dans les cas d'extrême urgence demandant des mesures immédiates, par les soins de cette institution ou de cet office, à l'institution d'assurance-invalidité qui vérifie simplement, sans entreprendre d'enquête sur le droit aux prestations, etc., si le malade est effectivement assuré. La même procédure s'applique aux personnes non assurées qui sont à la charge des assurés. Les autres cas de nécessité urgente doivent également faire l'objet d'une procédure semblable en attendant qu'une décision soit prise sur la question de savoir à qui incomberont les frais de traitement dans un sanatorium. L'institution d'assurance-invalidité, après avoir examiné la demande, envoie le malade dans un de ses sanatoria ou dans tout autre établissement ayant conclu un accord avec elle. Un formulaire-type a été prescrit pour les demandes d'admission au sanatorium. 4. ORGANISATION DU SBEVICE MÉDICAL Système d'obtention des services de médecins Les services des médecins sont obtenus en vertu de contrats collectifs intervenus avec l'association allemande des médecins de l'assurance dont tous les médecins de l'assurance-maladie font obligatoirement partie. La responsabilité du fonctionnement du service médical de l'assurance incombe entièrement, depuis mai 1934, à l'association allemande des médecins de l'assurance. Chaque médecin est responsable vis-à-vis de l'association, et non de la caisse-maladie, du traitement médical satisfaisant des assurés. Ses honoraires lui sont versés par l'association qui contrôle son activité et lui donne des directives. Le statut des médecins de l'assurance a été établi par le règlement de décembre 1931 régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins, édicté par le ministre du Travail et qui a été complété et interprété ultérieurement par des décisions du Comité fédéral des médecins et des caisses-maladie. Les dispositions de ce règlement sont incorporées dans les contrats collectifs intervenus entre l'association des médecins de l'assurance et les caisses-maladie. Ces dernières sont affiliées à leurs fédérations respectives ; une fédération spéciale existe pour chaque type de caisse (caisses locales, rurales, d'entreprise et de corporation). Des conventions collectives types nationales, élaborées conjointement par les fédérations de caisses-maladie et les organisations centrales de médecins, maintenant remplacées par l'association des médecins de l'assurance, déterminent le cadre des contrats collectifs régionaux et locaux. Des contrats collectifs régionaux appelés «contrats-cadre» sont conclus par les fédérations de caisses de maladie ou par leurs organisations régionales, d'une part, et l'association des médecins de l'assurance ou ses organes administratifs régionaux, de l'autre. Ils s'appliquent à l'ensemble d'un Etat ou d'une province ou à la circonscription d'un office supérieur d'assurance. Ces contrats ne peuvent s'écarter de la convention collective type qui détermine leur cadre qu'autant que cette convention elle-même et les règlements régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins le permettent ou le prescrivent.

173 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 161 Les principales dispositions des contrats-cadres ont force obligatoire pour les caisses affiliées à la fédération nationale partie au contrat. Les différentes fédérations représentant les divers types de caisse peuvent, dans une même province ou un même Etat, etc., conclure. un seul contrat-cadre. Si les parties ne peuvent se mettre d'accord sur l'ensemble ou l'une quelconque des stipulations du contrat régional, l'office d'arbitrage du Reich, établit les clauses du contrat. Des contrats collectifs locaux interviennent entre les caisses-maladie ou les unions de caisses et les organes administratifs locaux de l'association des médecins de l'assurance. Les stipulations du contrat régional qui ont force obligatoire forment partie intégrante du contrat collectif local. Une convention collective type locale, on l'a déjà vu, a été élaborée par les Fédérations de caisses-maladie et l'association des médecins de l'assurance, mais ses stipulations n'ont pas force obligatoire pour les contractants. Ceux-ci peuvent adopter d'autres dispositions pourvu qu'elles ne soient pas contraires au règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins et à la convention régionalecadre. Depuis que l'administration du service médical de l'assurance est confiée à l'association des médecins de l'assurance, les contrats individuels entre les caisses et les médecins ne sont plus nécessaires. Le médecin de l'assurance, du fait de sa demande d'admission, s'engage à donner le traitement et les soins médicaux aux assurés dans les conditions fixées par le statut établi par les conventions collectives. Lorsque, à la date du 15 décembre 1933, les parties n'étaient pas arrivées à s'entendre sur l'ensemble ou l'une quelconque des stipulations du contrat collectif local, celles-ci ont dû être fixées par les fédérations compétentes et l'association des médecins de l'assurance ou, si l'accord n'a pu être réalisé, par l'office fédéral d'arbitrage. Honoraires des médecins de l'assurance Le système de rémunération forfaitaire des médecins d'après le nombre d'assurés a été institué en La caisse-maladie verse la somme totale due pour les honoraires médicaux à l'association des médecins de l'assurance qui la répartit entre les médecins de l'assurance d'après un système approuvé par l'office directeur et généralement basé sur le nombre de cas traités. La somme globale due par chaque caisse est calculée d'après le coût moyen des services médicaux par assuré pendant une période donnée antérieure à l'introduction du système de rémunération forfaitaire. Ce montant est adapté aux variations de la somme des salaires de base servant au calcul de la cotisation et aux conditions économiques. Il est alors multipl'é par le nombre moyen d'assurés durant le trimestre pour lequel la rémunération sera versée. Auprès de chaque organe local de l'association des médecins de l'assurance existe un service de comptabilité auquel le médecin de l'assurance remet son compte. Le médecin de l'assurance n'a aucun recours contre la caisse-maladie. La répartition du montant total de la rémunération entre les médecins de l'assurance est calculée d'après un tarif gradué, la rémunération par cas traité étant d'autant plus faible que le nombre des cas traités par le médecin durant le trimestre est plus élevé. Des fonds de régularisation ont été créés en 1934 en vue de l'attribution d'allocations il

174 162 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE spéciales aux médecins de l'assurance ayant plus de deux enfants et aux médecins de l'assurance des régions misérables qui ne peuvent se procurer des moyens d'existence suffisants avec le service médical de l'assurance 1. Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les assurés ont droit aux prestations pharmaceutiques dès le premier jour de maladie et aussi longtemps qu'ils ont droit au traitement médical (R.V.O., sect. 182 et 183). Pour les personnes à leur charge, les assurés ont droit au remboursement de 50 pour cent des frais de médicaments et petits accessoires thérapeutiques, ou, à titre de prestation supplémentaire, de 70 pour cent de ces frais (R.V.O., art. 205). 2. NATURE DES PRESTATIONS Les «médicaments, bandages, lunettes et autres petits accessoires thérapeutiques» constituant les prestations pharmaceutiques comprennent tous les médicaments et préparations pharmaceutiques ainsi que les pansements et autres remèdes et accessoires se rapportant directement au traitement et servant à la guérison du malade ou à l'amélioration de son état, ou enfin au rétablissement de sa capacité de travail. Sont toutefois exclus : les vins et autres boissons alcooliques sans valeur thérapeutique définie, sauf s'il y a danger de vie ; les sels effervescents, les eaux minérales et produits pour le bain sans valeur thérapeutique définie ; les cosmétiques et articles servant au nettoyage, aux soins, à la teinture et à l'embellissement de la peau, des cheveux, des ongles, des dents ou de la bouche ; tous les remèdes contre l'alcoolisme ; toutes les préparations pouvant être considérées comme des bonbons, même s'il s'agit de bonbons médicinaux ; et toutes les préparations figurant dans la liste officielle des préparations dont la composition est tenue secrète. Le règlement des caisses peut fixer un montant maximum pour les «petits» accessoires thérapeutiques, sauf en ce qui concerne toutefois les bandages et les lunettes. La prescription de préparations sous marque déposée n'est pas soumise à restriction. A titre de prestation supplémentaire, les caisses peuvent procurer aux assurés des accessoires, thérapeutiques dont le prix excède le maximum fixé par le règlement de la caisse et des accessoires qui, après la guérison, servent à la conservation ou au rétablissement de la capacité de travail, tels que les membres artificiels (R.V.O., art. 187 et 193). 1 Le service dentaire de l'assurance est organisé selon des principes analogues bien qu'ils ne soient pas identiques.

175 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Les médicaments qui ne sont pas administrés directement par le médecin de l'assurance et les accessoires thérapeutiques qui ne sont pas utilisés par lui sont fournis d'ordinaire par les pharmaciens à l'assuré sur présentation d'une ordonnance médicale délivrée par un médecin de l'assurance, un dentiste, un mécanicien-dentiste ou une sage-femme. Au reçu du médicament ou des accessoires, l'assuré doit payer la somme de 0,25 RM. par ordonnance ou le coût réel du médicament s'il est inférieur à 0,25 EM. Lorsque l'incapacité de travail dure plus de dix jours, il n'y a plus de contribution à verser pour les médicaments ou accessoires thérapeutiques prescrits au malade après le dixième jour. Les chômeurs, les pensionnés et les malades nécessiteux atteints de tuberculose ou de maladies vénériennes, sont exemptés du paiement de la contribution au coût des médicaments ainsi que les assurés avec au moins quatre enfants. La caisse ne peut fournir aux assurés que les médicaments dont la vente est libre et non limitée aux pharmacies. Le prix des médicaments administrés à un seul malade au cabinet de consultation du médecin peut être compté à la caisse au nom du malade. Lorsqu'aux termes d'un accord local il est stipulé que les remèdes que le médecin doit avoir à sa disposition pour les administrer à son cabinet de consultation peuvent être prescrits aux frais de la caisse, sans spécifier le nom du malade, seuls peuvent être prescrits dans ces conditions les médicaments dont le contenu d'un seul emballage sert à soigner successivement plusieurs malades au cabinet de consultation. Ces médicaments ne peuvent être ordonnés que dans la quantité nécessaire pour un mois approximativement. 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Les caisses peuvent conclure des accords pour la fourniture des médicaments, etc., à des conditions privilégiées avec certains pharmaciens ou, pour les médicaments dont la vente est libre, avec d'autres personnes vendant ces médicaments. Les caisses peuvent acheter également elles-mêmes et délivrer aux assurés ces médicaments (R.V.O., art. 375). D'autre part, les pharmaciens sont tenus, en vertu de l'article 376 du Code des assurances, d'accorder un escompte sur les prix du tarif pharmaceutique pour les médicaments et accessoires thérapeutiques fournis pour le compte des caisses-maladie. Un accord entre les Fédérations de caisses-maladie et l'union pharmaceutique allemande, pour la fourniture de médicaments, etc., est intervenu le 9 janvier 1935 ; il a été approuvé par le ministre du Travail le 24 janvier 1935 et modifié le 10 juillet Les Fédérations se sont engagées à presser les caisses-maladie de confier à des membres de l'union pharmaceutique la fourniture des articles que les pharmaciens ont ordinairement en stock. D'autres pharmaciens peuvent être admis à fournir les médicaments pour le compte de l'assurance après consultation avec l'union pharmaceutique,

176 164 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE lorsque leur admission est nécessaire pour régulariser la fourniture des médicaments aux assurés. L'accord du 9 janvier 1935 ne porte pas atteinte aux accords existants conclus avec des fournisseurs autres que les pharmaciens. Toutefois, à l'avenir, ces fournisseurs ne devront être admis que dans les cas où cette mesure est indiquée pour assurer l'approvisionnement suffisant des assurés et personnes à leur charge et avec l'approbation de l'autorité supérieure. La fédération centrale des caisses-maladie doit être consultée au préalable. Les pharmacies dont le directeur commet des infractions graves et répétées aux dispositions légales peuvent, à la suite d'une entente entre les fédérations de caisses et les pharmaciens, être privées temporairement ou définitivement du droit de foiirnir des médicaments pour le compte des caisses. Paiement des médicaments et accessoires Les prix des médicaments et accessoires thérapeutiques fournis aux assurés par les pharmacies ouvertes au public sont basés sur le tarif pharmaceutique général officiel publié pour chaque Etat par les autorités compétentes. Les prix de ce tarif sont fixés en tenant compte des recommandations formulées à la suite de négociations entre les autorités nationales et les autorités des Etats d'une part, et des représentants de la profession des pharmaciens et des droguistes, ainsi que des consommateurs, assurés sociaux, collectivités, médecins de l'assurance d'autre part. Les réductions sur les prix du tarif pharmaceutique qui doivent être accordées par les pharmaciens fournissant des médicaments pour le compte des caisses-maladie sont déterminées tous les ans par l'autorité administrative dans l'arrêté annonçant la publication du tarif pharmaceutique. La circulaire publiée à ce sujet par le ministre de l'intérieur du Reich et de la Prusse, et dont les dispositions ne s'écartent pas sensiblement de celles des circulaires publiées par les autres Etats, stipule que les pharmaciens accorderont aux caisses-maladie un escompte sur les factures mensuelles dont le montant dépasse 25 RM., si ces notes sont réglées dans un délai de dix jours après leur réception par la caisse. Cet escompte est de 7 pour cent sur la partie de la somme qui excède 25 RM. Si les comptes de pharmacie de plusieurs caisses groupées en une union x sont réglés sur un même justificatif de paiement, le montant réglementaire net d'escompte (25 RM.) n'est compté qu'une fois. Lorsqu'une pharmacie ne fournit des médicaments aux assurés que contre paiement comptant, une déduction de 7 pour cent doit être effectuée dans tous les cas. Sur demande, l'escompte peut être réduit à 1 pour cent pour les pharmacies dont le chiffre d'affaires ne dépasse pas RM., et à 3 pour cent pour les pharmacies dont le chiffre d'affaires est supérieur à RM., mais inférieur ou égal à RM. Il ne doit pas être accordé de réduction sur les prix de certaines préparations spéciales, telles que l'arsénobenzol, l'insuline, les vaccins, serums, etc. En vue d'obtenir des conditions meilleures que celles du tarif pharmaceutique et de fixer les prix des médicaments ne figurant pas 1 Des caisses de différentes catégories (locales, rurales, caisses d'entreprises, caisses de corporation) peuvent être groupées en union dans la circonscription d'un office d'assurance.

177 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 165 dans ce tarif, les caisses-maladie ont conclu des accords nationaux, régionaux et locaux avec des pharmaciens et autres fournisseurs. Des listes spéciales de prix sont adoptées pour les médicaments ordinairement vendus sans ordonnance médicale, les pansements, articles pour les soins aux malades, etc. En vertu de l'accord intervenu le 9 janvier 1935, les préparations sous marque déposée sont taxées aux prix du tarif de l'union pharmaceutique allemande et les spécialités préparées d'après les formules de l'union professionnelle des pharmaciens allemands aux prix du tarif établi par cette Union. Les prix des pansements et des articles pour les soins aux malades sont calculés d'après le barème qui a été accepté par les deux parties ; le pourcentage ajouté au prix d'achat est stipulé dans l'accord. Outre l'escompte statutaire, une réduction spéciale de 7 pour cent est accordée sur les préparations établies d'après une prescription magistrale, aux caisses qui ne possèdent pas de magasin pour la fourniture de médicaments dont la vente n'est pas réservée aux pharmacies. Lorsque l'escompte statutaire est de 3 ou 1 pour cent, la réduction spéciale est fixée à 3 pour cent. Pour les pansements et les accessoires pour les soins aux malades ainsi que pour certaines préparations sous marque déposée qui sont fournis à un prix inférieur à celui qui peut être demandé en vertu du tarif pharmaceutique, il n'y a pas lieu d'accorder l'escompte statutaire. Les comptes doivent être présentés tous les mois, conformément aux directives établies j>ar les accords locaux ou régionaux intervenus entre les parties. Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES Le principe général de la médication économique est posé par le Code des assurances (sect. 368 d) et par le règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins (art. 13). Le règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins stipule que le médecin de l'assurance, la caisse et l'association des médecins de l'assurance devront observer les directives de traitement et de médication économiques établies par le Comité fédéral des médecins et des caisses-maladie. Ces directives forment partie intégrante des contrats collectifs ; les offices d'arbitrage doivent également en tenir compte. Des directives pour l'organisation de services d'hygiène en faveur de la population assurée ont été publiées par le ministre du Travail, le 27 février Il semble qu'elles continuent à être en vigueur pour autant qu'elles ne sont pas en contradiction avec d'autres dispositions légales plus récentes. Le 30 décembre 1936, l'office d'assurance du Reich a défini les tâches de l'assurance-maladie en ce qui concerne l'organisation des services d'hygiène préventive. Le 8 mai 1937, des règles concernant la prévention et le traitement du lupus ont été publiées par cet Office ainsi que, le 21 octobre 1937, des instructions en vue d'assurer une procédure rapide pour l'envoi au sanatorium des personnes atteintes de tuberculose.

178 166 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS Le Comité fédéral des médecins et des caisses-maladie, composé de représentants des caisses-maladie et des associations médicales, ainsi que de membres impartiaux désignés par le ministre du Travail, a été chargé, en vertu de l'article 368 i) du Code des assurances, d'élaborer des directives en vue d'assurer des relations satisfaisantes entre les médecins et les caisses-maladie. Le comité a publié successivement des directives de médication économique, le 16 décembre 1932, des directives concernant l'application du traitement électrophysique, le 26 avril 1932, le traitement hospitalier, le 22 juin 1932, et la prescription d'accessoires thérapeutiques, le 24 février Le comité, cependant, a cessé de fonctionner depuis l'avènement du gouvernement national-socialiste. Le 24 août 1935, le ministre du Travail a édicté des directives revisées de médication économique. Des directives sur le traitement économique, à l'usage des dentistes, ont été arrêtées par les Fédérations des caisses-maladie et l'association des médecins-dentistes de l'assurance, le 23 mars 1936, et approuvées par le ministre du Travail le 18 avril RÈGLES ÉTABLIES PAR D'AUTRES AUTORITÉS L'Office fédéral de l'hygiène a publié, en 1926, un manuel sur le traitement médical économique et approprié, destiné à servir de guide à tous les médecins, en général, et aux médecins de l'assurance en particulier et à la préparation duquel ont collaboré à la fois des spécialistes des questions médicales et des spécialistes des questions pharmaceutiques. Le manuel contient des directives générales sur le traitement économique et approprié, élaborées par le Conseil fédéral de l'hygiène, lors d'une session où étaient présents des médecins venus de l'allemagne entière. Des conférences faites au cours de cette même session et discutant les principes exposés sont publiées dans la seconde partie du Manuel tandis que la troisième partie comprend des articles sur le traitement économique de certaines maladies sociales et autres, rédigés par différentes personnalités médicales très connues. L'œuvre entreprise en premier lieu par le D r Dresdner dans son «Manuel sur le traitement économique», dont il est fait mention dans la préface de cette étude, était ainsi continuée. La Fédération des institutions allemandes d'assurance-invalidité a, d'autre part, établi, le 28 octobre 1936, des directives concernant le dépistage des cas nécessitant le traitement des malades dans des sanatoria antituberculeux. La circulaire de l'office d'assurance du Reich en date du 21 octobre 1937, au sujet de la procédure à adopter en vue de l'introduction, à bref délai, du traitement en sanatorium, a donné force obligatoire, pour toutes les institutions intéressées, aux directives de la Fédération des institutions allemandes d'assurance-invalidité. Enfin, la Commission fédérale antituberculeuse a publié en décembre 1936 des recommandations destinées à guider les médecins, d'une manière générale, en ce qui concerne l'établissement du diagnostic précoce de tuberculose pulmonaire.

179 CHAPITRE II PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales 1. TKATTEMENT MÉDICAL EN GÉNÉRAL Notion de «traitement économique» La définition générale du «traitement économique» telle qu'elle figure dans le Code des assurances (section 368 * d) est la suivante : Le médecin est tenu envers la caisse d'accorder au malade un traitement à la fois suffisant et approprié. Il ne peut, cependant, dépasser la limite de ce qui est nécessaire. Il doit refuser tout traitement qui n'est pas nécessaire ou qui ne l'est plus et il doit appliquer le principe d'économie dans la prescription des mesures thérapeutiques requises, plus particulièrement dans la prescription des médicaments, accessoires et fortifiants, à la fois quant à leur nature et quant à la quantité prescrite ; il doit veiller, d'une façon générale, dans l'exercice de ses fonctions, à épargner des frais à la caisse de maladie autant que la nature de ses services le lui permet. (V.O., art. 13 ; R.W.A. ; R.V.O., art. 368 d). Le médecin qui ne prend pas à cet égard toutes les précautions qu'exigent les circonstances est responsable vis-à-vis de la caisse du préjudice qui en résulte pour elle. Choix du mode de traitement Les directives de médication économique contiennent, en outre, la règle suivante : «En dépit de la nécessité d'observer le principe d'économie, le traitement ne doit pas être de qualité inférieure. Toutefois, le médecin de l'assurance ne doit pas prescrire de remèdes ou thérapeutiques coûteux lorsque le même effet thérapeutique peut être obtenu au moyen de méthodes plus économiques, même si le malade les réclame.» L'article 22 du règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins et l'article 13 de la convention collective type locale stipulent que si le médecin de l'assurance constate des cas de simulation il doit en informer sans délai la caisse-maladie. 1 Les articles 368 et. suivants du Code des assurances, quoique non abrogés, ont été cependant, en fait, modifiés sur de nombreux points par des lois et règlements récents.

180 168 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Les directives établies par le Conseil fédéral de l'hygiène à sa session du 9 février 1924 recommandent au médecin de réduire, dans l'exercice de sa profession, les frais de maladie relativement élevés en appliquant des méthodes de traitement qui soient économiques, appropriées et aussi simples que possible, non seulement en ce qui concerne la prescription de medicaments, remèdes diététiques et pansements, mais aussi par l'emploi d'autres méthodes telles que l'exercice physique, la diète et les mesures d'ordre psychologique. Enfin, parmi les maladies dont le traitement est discuté dans le manuel publié en 1926 par l'office fédéral d'hygiène figurent les affections du foie et de la bile, l'artériosclérose, la neurasthénie, la goutte et le rhumatisme, la tuberculose, les maladies de cœur, le diabète, l'asthme, le goitre, l'anémie, les maladies de l'estomac, des intestins et des reins et l'épilepsie. L'existence de ce manuel prouve qu'un premier pas a été fait vers l'adoption d'une thérapeutique économique normalisée dans l'assurance-maladie, bien qu'il ne soit pas tenu compte, encore, dans ces directives, des caractéristiques individuelles du patient et de sa condition sociale. 2. TRAITEMENT HOSPITALIER Traitement dans les hôpitaux Conformément aux directives sur la prescription du traitement hospitalier qui ont été édictées le 22 juin 1932, un tel traitement ne devrait être prescrit que lorsqu'une opération est nécessaire, laquelle est, en général, exécutée dans une clinique, ou si, en raison de la nature de la maladie ou de circonstances particulières, le traitement nécessaire et approprié ne peut être assuré que dans un établissement hospitalier. Avant de prescrire le traitement hospitalier, le médecin devrait soigneusement examiner s'il n'est pas possible d'éviter le recours à ce traitement, soit en consultant un médecin spécialiste, ou en confiant le malade aux soins d'un spécialiste, soit en accordant au malade des soins de garde-malade à domicile ou en le faisant admettre dans un établissement, tel que hospice, asile pour vieillards. Le médecin traitant doit formuler par écrit la nécessité d'admettre le malade dans un établissement hospitalier. Il doit tenir compte de la nature et de la gravité de la maladie, du risque de contagion, de la nécessité d'un traitement clinique (interventions chirurgicales ou mise en observation du patient), des mauvaises conditions de logement du malade et de l'insuffisance des soins qu'il reçoit à domicile ainsi que de l'inobservation des instructions données par le médecin. Les directives donnent des exemples de cas dans lesquels le traitement hospitalier est en général indiqué et de cas dans lesquels ce traitement n'est en général pas nécessaire, sauf circonstances spéciales. Abstraction faite des cas urgents, la caisse n'accordera le traitement hospitalier qu'à condition que son consentement ait été obtenu avant l'admission. Le consentement du malade n'est pas exigé dans les cas suivants : 1) si, en raison de la nature de la maladie, le traitement et les soins au malade ne peuvent lui être donnés chez lui ; 2) si la maladie est contagieuse ; 3) si le patient contrevient plusieurs fois aux instructions du médecin ou aux règles concernant le comportement des malades (R.V.O., art. 184, 3 ; V.O., art. 20).

181 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 169 Traitement et prévention de la tuberculose Le traitement des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire est à la charge des caisses de maladie, dans la limite où s'étendent leurs responsabilités, et, à titre de prestations supplémentaires, dans le but d'éviter ou de prévenir l'invalidité, à la charge des institutions d'assurance-invalidité. Le traitement des tuberculeux est accordé dès le début par les soins des institutions d'assurance-invaliditë en vue d'en assurer la continuité et de simplifier l'organisation. En vertu des directives de la Commission fédérale antituberculeuse, publiées en décembre 1936, sur le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire, le médecin devrait procéder à un examen du malade au moyen de rayons X dans tous les cas suspects dont lesdites directives donnent la Este. Des symptômes généraux tels que la pleuradynie, l'anémie, le rhumatisme dans l'épaule, etc. peuvent également être dus à la tuberculose. Lorsque le médecin traitant ne peut examiner lui-même le malade au moyen de rayons X, il devrait recourir à un spécialiste ou envoyer le malade à un dispensaire antituberculeux dans le plus bref délai possible. Conformément à la circulaire de l'office d'assurance du Reich, en date du 21 octobre 1937, sur la procédure à adopter pour l'introduction rapide du traitement en sanatorium, il est essentiel, pour que l'action antituberculeuse soit effective, que les cas de tuberculose fassent l'objet d'un traitement précoce et que des mesures rapides soient appliquées dans le but d'empêcher la contagion de la maladie par le contact du malade avec son entourage. Tout délai dans le traitement de la maladie en prolonge la durée, diminue les chances de guérison et, par conséquent, entraîne de plus grandes dépenses auxquelles s'ajoutent les frais de traitement des personnes vivant dans l'entourage du malade et contaminées par lui. Des mesures d'urgence doivent être prises dans tous les cas où le traitement en sanatorium s'impose ou lorsque les proches du malade doivent être préservés de la contagion. Les cas urgents exigeant une action immédiate comprennent ceux impliquant l'existence de processus pathologiques très actifs en voie de progression rapide, mais permettant un pronostic favorable, à condition que l'hospitalisation du malade ait heu sans retard. Ces cas sont les suivants : I o forme récente à infiltration tuberculeuse avec ou sans cavéification, même si l'examen microscopique a donné un résultat négatif ; 2 cavernes récentes isolées ; 3 forme récente de dissémination limitée ; 4 forme active de tuberculose ouverte lorsque les conditions sociales du malade sont mauvaises. Le certificat qui doit accompagner la demande d'admission dans un sanatorium doit être établi par un dispensaire antituberculeux, une clinique, un office d'hygiène, le médecin contrôleur d'une institution d'assurance, un hôpital, etc. Traitement du lupus Aux termes de la circulaire de l'office d'assurance du Reich, en date du 8 mai 1937, le traitement précoce et approprié du lupus, notamment en sanatorium, permet d'éviter que le malade ne reste défiguré et, de ce fait, gravement handicapé pour trouver un emploi. La circulaire

182 170 OEGANISATION ECONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE énumère les conditions d'admission dans un sanatorium et contient en annexe des directives sur le traitement hospitalier des malades atteints de lupus, directives établies par le D r Walter Schultze, médecin-fonctionnaire en chef d'un sanatorium pour malades atteints de lupus, et destinées à guider les institutions d'assurance. De nombreux malades atteints de lupus souffrent également, comme le font remarquer les directives, d'autres formes de tuberculose. La connaissance des conditions domestiques et sociales dans lesquelles vit le malade ainsi que de la nature, de l'étendue, du siège et de l'ancienneté de l'affection tuberculeuse est indispensable pour le choix de la méthode de traitement la plus économique. 3. THÉRAPEUTIQUES SPÉCIALES Traitement dentaire La première partie des directives du 23 mars 1936 pour le traitement dentaire concerne l'obturation des dents qui est indiquée : I o dans les cas de carie de l'émail et de la dentine, avec ou sans affection de la pulpe ; 2 dans les cas de maladie de la pulpe. Les caries sans ramollissement de la dentine et les cas de décoloration des dents sans défaut de la matière, ne sont pas considérés comme nécessitant un traitement. Les prestations d'assurance ne comprennent pas non plus le renouvellement de l'obturation motivée par des raisons d'esthétique. Les dents qui ne peuvent plus être utilisées parce que les dents correspondantes de l'autre mâchoire font défaut ne doivent être obturées, en règle générale, que si elles peuvent servir de support à une prothèse. Des règles spéciales sont prévues pour l'obturation des dents de lait. L'amalgame de cuivre, le ciment, ou, dans certains cas, la guttapercha, sont les substances plastiques qui doivent être employées pour l'obturation si les dispositions des contrats régionaux n'en stipulent pas autrement. Les extractions ne sont permises que dans les cas où la dent ne peut être sauvée ou s'il n'en reste que des parties. L'anesthésie locale est prescrite le cas échéant. Le recours aux rayons X pour l'établissement du diagnostic n'est autorisé que lorsque la méthode clinique s'avère insuffisante, c'est-à-dire dans les cas suivants : I o maladie des parties voisines de la dent ; 2 dents barrées ou incluses ; 3 maladies ou blessures de la mâchoire ; 4 nouvel examen du malade, après une intervention chirurgicale, à condition que la nécessité du recours aux rayons X soit prouvée dans chaque cas. Un seul cliché suffit en général pour la radiographie de trois dents voisines. Les dentistes sont également tenus d'observer les directives sur la prescription économique. Tout certificat d'incapacité de travail doit être basé sur les résultats de l'examen du malade. Une brève mention du caractère des résultats doit être ajoutée au certificat ainsi que l'indication des mesures thérapeutiques les plus importantes prévues. L'incapacité de travail ne peut être certifiée que lorsque, à la suite d'une affection dentaire ou d'une autre maladie de la bouche ou de la mâchoire, l'état du patient est tel qu'il ne saurait poursuivre son occupation sans préjudice pour sa santé. Les directives de 1932 s'appliquent au traitement hospitalier. Le traitement au moyen de lampes à incandescence est indiqué seulement en cas de maladie des articulations de la mâchoire ou de fractures de la mâchoire et les radiations par lampes à incandescence

183 BÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 171 ou lampes à radiation calorique en cas d'inflammation aiguë de la cavité et de la muqueuse buccale à condition qu'aucune autre méthode thérapeutique ne puisse être employée avec succès. Traitement électro-physique Les directives du 26 avril 1932 relatives à l'application des méthodes de traitement électro-physique énumèrent les maladies pour lesquelles les différentes formes de traitement électro-physique radiations pénétrantes ou non pénétrantes, radiations lumineuses et autres sont indiquées et contiennent des prescriptions relatives aux séries de traitements qui peuvent être accordées dans chaque cas ainsi qu'aux circonstances spéciales requises pour que le traitement électro-physique soit admis. Lorsqu'un médecin prescrit un traitement électro-physique dans un cas non mentionné dans les directives, sa proposition doit faire l'objet d'une justification spéciale. En général, le médecin devrait s'en tenir aux séries de traitements énumérées dans les directives. Il doit motiver spécialement toute dérogation à cette règle et répétition des traitements en question. Lorsque la méthode thérapeutique proposée ne donne que peu de résultats ou aucun résultat pour le cas particulier dont il s'agit, le médecin doit cesser de la recommander. Le médecin doit accompagner toute proposition concernant un traitement électro-physique de l'indication précise du diagnostic et motiver la raison pour lequelle il propose le traitement en question. Il devrait, par exemple, en cas de maladie de la peau, attester que l'application d'onguents s'est révélée inefficace. Section V. Prestations pharmaceutiques Les directives sur la prescription économique justifient comme suit la nécessité d'appliquer la médication économique : «Tandis que, dans l'exercice privé de la médecine, le malade supporte seul et directement les frais qu'entraînent les médicaments et accessoires thérapeutiques qui lui sont ordonnés, dans l'assurance-maladie, le paiement des médicaments incombe principalement à un tiers, à savoir à la caisse-maladie. Cette circonstance particulière qui découle des dispositions légales doit toujours être prise en considération par les médecins des caisses dans leurs prescriptions.» Les règles spéciales contenues dans les directives de médication économique sont résumées ci-après : 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Une ordonnance n'est pas nécessaire lors de chaque consultation. Très souvent, les médicaments peuvent être remplacés par de simples mesures hygiéniques, physiques ou diététiques. Le médecin de la caisse devrait donc, avant de rédiger une ordonnance, rechercher si, dans le cas particulier, elle n'est pas superflue (R.W.A., B 1) 1. 1 Les articles cités entre parenthèses se réfèrent à la Partie B des directives de médication économique du 24 août 1935 (R. W. A.).

184 172 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Les manuels de médication élaborés antérieurement par les caisses de maladie ou par leurs fédérations, en collaboration avec les médecins; les pharmacies et l'industrie pharmaceutique, ont été déclarés de nul effet pour les médecins de l'assurance par arrêté du ministre du travail en date du 5 septembre Ni le règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins, ni les directives de médication économique ne restreignent pour les assurés les prescriptions médicales à des médicaments déterminés. En conséquence, tous les médicaments nécessaires peuvent être ordonnés pourvu que leur prescription soit conforme aux règles de médication économique. Le médecin de l'assurance ne peut prescrire des médicaments nouveaux que lorsqu'il estime que l'efficacité thérapeutique qu'on leur attribue est entièrement prouvée par des analyses scientifiques et desjrésultats pratiques (18). 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES Le traitement indispensable doit être à la fois suffisant et approprié aux exigences du cas. Toutefois, le médecin de l'assurance doit rechercher l'économie dans la prescription des médicaments (R.V.O., art. 368 d). Entre plusieurs médicaments ayant une action analogue ou semblable, le médecin devrait, en règle générale, choisir celui qui est le moins coûteux et le prescrire sous la forme et dans la quantité les plus économiques (3). Les directives de médication économique font observer que les éléments du prix d'une prescription sont les suivants : I o le prix des médicaments ; 2 la taxe de préparation et de dispensation comptée par le pharmacien ; 3 le prix du récipient (6). Lors de la rédaction des ordonnances, le médecin de l'assurance devrait tenir compte de ces éléments et des méthodes employées pour le calcul du prix des médicaments. a) Traitement radical Le médecin ne devrait en général prescrire qu'un seul remède pour atteindre un même but. Il devrait éviter, dans la mesure du possible, de prescrire simultanément plusieurs médicaments ayant une action analogue ou semblable (2). La recherche de l'économie est conseillée tout particulièrement pour les prescriptions ordonnées à seule fin de produire un effet psychique sur le malade (1). La prescription d'un même médicament ne devrait être répétée qu'à bon escient et après vérification, dans chaque cas, que la quantité consommée correspond à la période d'application prévue. Chaque renouvellement d'un même médicament; doit faire l'objet d'une nouvelle ordonnance. Les ordonnances portant seulement la mention «reiteretur» ou «comme précédemment» ne sont pas admises (8). b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Les directives de médication économique contiennent un certain nombre de règles relatives au choix du médicament, des formules et du dosage des médicaments.

185 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 173 Pour les médicaments simples vendus ordinairement sans ordonnance, le prix du médicament lui-même et celui du récipient sont comptés, mais il n'y a pas de taxe de préparation et de dispensation à payer (6, ad. 1). La prescription de médicaments peu coûteux vendus ordinairement sans ordonnance, non mélangés, non divisés et non dissous, sans indication écrite du mode d'emploi, est le mode le plus économique de prescription. Toutefois, ce mode de prescription ne doit être employé que lorsque les substances dont il s'agit n'ont pas besoin d'être transformées ultérieurement par le malade lui-même (3). Prescriptions magistrales Substances actives Les préparations ovariennes, testiculaires ou à base d'hormones sexuelles sont coûteuses. Le médecin devrait donc examiner avec un soin particulier si leur prescription est nécessaire pour des raisons thérapeutiques. Il doit s'abstenir d'administrer ces préparations sans discernement ou d'en continuer l'application lorsqu'elles ne donnent pas de résultat. Les hormones ovariennes, testiculaires ou sexuelles à l'état pur ne devraient être prescrites qu'en préparation indiquant le titrage. Parmi les extraits testiculaires et ovariens et les préparations glandulaires, le médecin de l'assurance ne devrait prescrire que ceux dont l'action spécifique est prouvée, à son avis bien fondé, par des expériences biologiques d'une exactitude rigoureuse (19). Le médecin encourt une responsabilité particulièrement lourde lorsqu'il prescrit des nroduits à base d'opium et de la cocaïne ainsi ruedes soporifiques à action violente. Les dispositions spéciales de la loi sur les stupéfiants concernant la dosé maximum, l'administration de la morphine et de la cocaïne, etc., doivent être rigoureusement observées (23). En principe, l'alcool devrait être prescrit modérément et sous forme de spiritus dilutus (20). Excipients Lors de la prescription de pilules, le médecin devrait se souvenir que la pharmacopée allemande stipule quels sont les ingrédients que le pharmacien doit employer comme excipients (13). Comme ingrédients de base pour les onguents, la préférence doit être donnée aux substances suivantes : Vaselinum flavum, Lanolinum, Adeps lance anhydricus, Unguentum molle, Unguentum simplex. Quant aux onguents pour les yeux, la vaseline blanche est conseillée comme substance de base (15). Adjuvants destinés à corriger le goût ou la couleur La nécessité de l'emploi d'agents destinés à améliorer le goût, la couleur ou l'odeur doit être sérieusement examinée (14). Préparations sous «marque déposée» Il peut être plus économique de prescrire sous leur désignation scientifique ou leur désignation usuelle dans le commerce, les médicaments qui sont également vendus sous nom déposé. L'indication «succédané» à côté du nom du produit de marque n'est pas permise (3).

186 174 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE c) Forme sous laquelle le médicament est fourni Forme et taxe de préparation La taxe de préparation constitue un élément important du prix des médicaments établis d'après une prescription magistrale. Cette prescription doit donc être aussi simple que possible. Les taxes de préparation pour les différentes formes de médicaments sont indiquées dans les directives de médication économique. La taxe minimum, 0,25 RM., est comptée pour les médicaments simples, et les mélanges de liquides jusqu'à 300 grammes (100 g. pour les mélanges de plantes médicinales). Une taxe plus élevée, se chiffrant à 0,55 RM., est appliquée pour les préparations suivantes : solutions et mélanges à concurrence de 300 grammes, y compris la division en 6 doses au maximum ; poudres, préparation de confections, de pâtes, d'onguents et d'emplâtres, à concurrence de 100 grammes, y compris la division en 6 doses ; comprimés et pastilles, à concurrence de 6 unités ; pilules et granulés, à concurrence de 30 unités ; globules, suppositoires et bougies, à concurrence de 3 unités. La taxe la plus élevée, fixée à 0,80 RM., est comptée pour les décoctions, infusions, emulsions, saturations, mucilage de salep, à concurrence de 300 grammes, y compris la division en 6 doses ; 1'evaporation de liquide à concurrence de 100 grammes et la stérilisation, à concurrence de 300 grammes (6). Préférence à donner aux préparations bon marché conservées en stocks Les pilules ou comprimés qui peuvent être conservés en stock sont meilleur marché que les solutions, les poudres divisées en doses, les cachets et autres formes analogues de médicaments (9). Les poudres divisées en doses et les mélanges doivent, autant que possible, être remplacés par des comprimés et des poudres en boîte (11). Les comprimés en emballages prêts pour la vente sont souvent un mode de prescription meilleur marché que les comprimés vendus séparément. Le médecin qui prescrit des comprimés doit donc prendre soin d'indiquer exactement le poids et la grandeur de l'emballage prêt pour la vente (O.P.). Si la prescription ne porte pas que le remède doit être livré sous forme de comprimés, le pharmacien peut le livrer sous d'autres formes plus coûteuses, en poudre par exemple. Lorsque le médecin prescrit des comprimés et préparations analogues en emballage d'origine, il doit indiquer le nombre de comprimés et, lorsque des emballages d'origine contenant des quantités différentes de substances actives sont en vente, le poids de la substance essentielle ou active ou la grandeur des comprimés 1. 1 Une circulaire du ministre de l'intérieur du Reich et de la Prusse, en date du 12 avril 1935, édicté des règles pour la fourniture de préparations mises en vente par plusieurs fabricants, mais dont la composition est identique et qui figurent dans le tarif pharmaceutique : i) Si la prescription médicale indique le nom du fabricant, le pharmacien doit fournir le produit de ce fabricant et calculer le prix selon les règles établies au tarif pharmaceutique. ii) Si la prescription porte seulement la mention OP ou une indication analogue, le pharmacien est libre de se procurer la préparation auprès de l'un quelconque des fabricants en emballage prêt pour la vente ou en vrac, ou de la faire lui-même. Dans ces deux derniers cas, il doit livrer la préparation dans l'emballage d'origine portant le nom de sa pharmacie. Dans

187 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 175 Exemples : Prescrire : Et non : Acid. Acetylosalicyl.-tabl. 0,5 Acid. Acetylosalicyl. 0,5 d. tal. n 10 = 0,15 RM. dos X. = 1,00 RM. Prescrire : Et non : Dimethylaminophenazon-tabl. Dimethylaminophenazon 0,1 OP. n X. 1 tube. Médicaments dont la dernière 'préparation est laissée au malade Les médicaments pour enveloppements, injections simples, gargarismos et pansements devraient, lorsqu'il n'y a pas d'inconvénient à ce mode de prescription, être ordonnés soit sous forme solide soit sous forme de solution concentrée, le soin de les dissoudre ou de les diluer étant laissé au malade ou à son entourage (21). Les plantes médicinales figurant dans le tarif pharmaceutique allemand sont particulièrement avantageuses. Le mélange de plantes médicinales d'usage courant peut, lorsqu'il n'y a pas d'inconvénient, être laissé au malade (10). Forme et propriétés des médicaments Lorsqu'un médicament existe sous plusieurs formes ayant la même efficacité et d'un prix approximativement égal, il faut le prescrire de préférence sous la forme qui permettra d'éviter probablement le renouvellement de l'ordonnance (9). Les extraits liquides conservent leurs propriétés plus longtemps que les infusions, décoctions et extraits (9). Cours et durée de la d) Quantité prescrite maladie La quantité de remède prescrite doit être indiquée en chiffres précis et non pas par une formule générale telle que «une demi-dose». En principe, la quantité prescrite devrait être proportionnée à la durée probable de la période pendant laquelle le remède sera nécessaire, durée qui sera souvent plus courte que celle de la maladie. La prescription de quantités trop fortes entraîne du gaspillage, mais il n'est pas toujours économique non plus d'ordonner des quantités trop faibles (4). En général, dans les maladies chroniques, le médecin prescrit une quantité suffisante pour une semaine et, lorsqu'il s'agit de maladie aiguë, une quantité suffisante pour quelques jours (4). Quantité consommée Le médecin, en déterminant la quantité à prescrire, doit tenir compte de la nature et de la quantité des remèdes déjà utilisés par le malade et veiller tout spécialement à éviter l'abus des stupéfiants (4). tous les cas énumérés ci-dessus, le pharmacien peut compter les prix fixés dans la circulaire. Si la prescription médicale ne spécifie pas le nom du fabricant et ne porte pas non plus la mention OP, le pharmacien peut, à son gré, se procurer la préparation chez un fabricant quelconque ou la faire lui-même. Dans ce dernier cas, il doit la livrer comme une préparation exécutée d'après une ordonnance magistrale et en compter le prix d'après les prix et la taxe de préparation fixés dans le tarif pharmaceutique.

188 176 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUBANCE-MALADIE Quantité et propriétés des médicaments Les remèdes qui ne se conservent pas longtemps, tels que Infusum digitalis et Mixtura solvens ne doivent être prescrits que dans la quantité nécessaire pour quelques jours (4). Quant aux teintures et aux extraits liquides d'action violente, 10 ou 20 grammes suffisent généralement (5). Les quantités nécessaires pour les tisanes sont indiquées dans les directives de médication économique (5). Il convient de ne faire qu'un usage extrêmement modéré des liniments irritant la peau, plus particulièrement des liniments à base d'alcool. En principe, il ne faudrait pas prescrire plus de 100 grammes de ces préparations, la quantité étant déterminée d'après l'intensité et le prix du liniment (16). Quantité et prix Les spécialités pharmaceutiques (préparations en emballage prêt pour la vente) doivent, autant que possible, être prescrites non mélangées et sous la forme, dans la dose ou dans l'emballage prescrits, avec la mention «OP», et non pas en quantité ne correspondant pas à celle de l'emballage d'origine, 3auf lorsqu'il s'agit de médicaments d'action violente (12)». Quantité et taxe de préparation Dans le choix de la quantité à prescrire, le médecin doit tenir soigneusement compte du tarif que les pharmaciens appliquent pour la préparation des médicaments. La taxe de préparation est la même pour toute quantité de liquide n'excédant pas 300 grammes, pour les poudres, plantes médicinales et onguents, jusqu'à 100 grammes, pour les pilules, à concurrence de 30 unités, pour les suppositoires s'il n'y en a pas plus que 3, ainsi que pour les poudrés en doses séparées, à concurrence de 6 doses. Lorsque ces nombres ou ces poids sont dépassés, une somme de 0,20 RM. est comptée pour toute quantité supplémentaire inférieure ou égale à celle qui correspond à la taxe de base (6). Récipients Le médecin doit observer scrupuleusement les maxima de capacité des récipients lorsqu'il détermine la quantité du remède prescrit. La formule «ad» ou «ad. dos...» signifie que la quantité du médicament doit être arrondie au poids-limite correspondant à la grandeur du récipient indiqué. A défaut d'une telle indication, le pharmacien peut facturer le prix du récipient de la taille supérieure, si la quantité prescrite dépasse, même de très peu, le poids maximum correspondant à la capacité du récipient, et même s'il ne le fournit pas (5). 1 Conformément à une circulaire de 1937 de l'association des médecins de l'assurance, la mention «OP» est nécessaire pour les raisons suivantes : Lorsque les remèdes et préparations pharmaceutiques figurant au tarif pharmaceutique sont également vendus en emballage original, il arrive fréquemment que le pharmacien livre le médicament dans les mêmes conditions que s'il s'agissait d'une prescription magistrale et applique une taxe en conséquence, si la quantité ordonnée par le médecin diffère de celle qui est contenue dans l'emballage d'origine et si la mention «OP» ne figure pas dans l'ordonnance. Le malade reçoit la quantité de médicament qui lui a été prescrite, mais la caisse paie en général un prix plus élevé que pour la même quantité, ou même une quantité plus grande, de ce médicament livré dans l'emballage d'origine.

189 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 177 Exemple : Prescrire : Et non : Zinc. suif. 0,5 Zinc. suif. 0,5 Aqu. dest. ad 200,0 Aqu. dest. 200,0 1,05 RM. 1,15 RM. Les poids-limite que peuvent contenir les récipients sont indiqués dans les directives. Les récipients devraient être rendus au pharmacien en cas de renouvellement de l'ordonnance, sauf si des raisons d'ordre médical ou autres s'y opposent (8). 4. MODE D'EMPLOI Le médecin doit indiquer le mode d'emploi pour les médicaments préparés d'après une ordonnance magistrale. Pour les remèdes vendus ordinairement sans ordonnance et pour les remèdes livrés en emballages prêts pour la vente, l'indication par écrit du mode d'emploi ne doit être ajoutée qu'en cas de nécessité (7). 5. ACCESSOIRES THÉRAPEUTIQUES Lors de la prescription d'accessoires thérapeutiques, le médecin de l'assurance doit respecter non seulement les principes généraux des directives de médication économique, mais aussi les directives spéciales du Comité fédéral des médecins et des caisses, en date du 24 février 1933, concernant la prescription économique d'accessoires thérapeutiques. Les directives donnent les indications médicales pour la prescription des bains médicamenteux et médicaments destinés à être dissous dans les bains, des traitements hydrothérapiques, des cures d'eau minérale, des chaussures et appareils orthopédiques pour les pieds, des bandages herniaires et autres. En ce qui concerne les accessoires thérapeutiques plus importants, c'est-à-dire ceux qui entraînent une dépense dépassant le maximum fixé par le règlement de la caisse pour les «petits» accessoires thérapeutiques, ainsi que pour la prescription des petits accessoires thérapeutiques qui ne sont pas englobés dans les médicaments et accessoires pour lesquels est fixé le «montant normal» des frais moyens de prescriptions, l'autorisation de la caisse de maladie est nécessaire (V.O. art. 15 et 16). (Voir p. 181.) Dans beaucoup de cas, l'indication du nom de la maladie suffit lorsque sont prescrits des accessoires figurant dans les directives et que l'indication médicale est également comprise dans la liste. Si, cependant, une autre méthode de traitement, plus économique, existe, mais ne paraît pas appropriée, si l'indication médicale ne figure pas dans la liste ou si, enfin, les accessoires prescrits ne sont pas mentionnés dans les directives et entraînent une dépense considérable en raison de leur prix ou du fait qu'ils doivent être renouvelés, une justification spéciale de la prescription proposée dans le cas particulier doit être donnée par le médecin. 12

190 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE DE TRAITEMENT ET DE MÉDICATION ÉCONOMIQUES Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle 1. OEGANES DE SUBVEILLAUCE La surveillance du service médical de l'assurance en ce qui concerne l'application des principes de- traitement économique et la qualité des prestations accordées est confiée, d'une part, aux médecins-contrôleurs employés par la section chargée de l'assurance-maladie dans l'institution d'assurance-invalidité ainsi qu'aux services de retaxation des caisses de maladie et, d'autre part, à l'association des médecins de l'assurance (R.V.O., art. 369 b) et 368 d)). Médecins-contrôleurs Avant 1936, les caisses nommaient des médecins-contrôleurs qui s'acquittaient de leur tâche à titre soit principal, soit accessoire. La situation de ces médecins-contrôleurs était réglementée par les dispositions y relatives de l'office des assurances du Reich. En vertu des lois et règlements sur la réorganisation des assurances sociales, toutefois, le contrôle du service médical par des médecinscontrôleurs est maintenant du ressort des institutions d'assuranceinvalidité désormais chargées des fonctions des différentes caisses de maladie du district qu'il y avait avantage à centraliser. Le règlement concernant le contrôle du service médical, adopté par le ministre du Travail le 30 mars 1936, prévoit la création d'un département spécial de contrôle du service médical, auprès de l'institution d'assurance-invalidité, sous la direction d'un médecin-contrôleur en chef. Un autre département de l'institution d'assurance-invalidité est chargé des tâches administratives d'assurance-maladie, confiées à l'institution. Le district ressortissant à l'institution est divisé en plusieurs sous-districts dont chacun a son centre de service de contrôle, si possible à proximité des caisses locales ou des entreprises ayant leur propre caisse de maladie. Un médecin-contrôleur consacrant tout son temps à son travail doit être nommé pour environ assurés. Des praticiens et des médecins-fonctionnaires, ou des médecins employés par les autorités publiques ou autres organismes publics ou encore des médecinsinspecteurs de fabrique peuvent être engagés comme médecins-contrôleurs à titre accessoire c'est-à-dire ne consacrant qu'une partie de

191 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 179 leur temps à leur travail. Chaque centre de contrôle possède les installations nécessaires aux examens de diagnostic, plus particulièrement une installation pour les rayons X et un laboratoire. Services de retaxation Les caisses ont créé des services de retaxation auxquels sont attachés des pharmaciens et des médecins ayant reçu une formation spéciale et qui contrôlent toutes les ordonnances. Pour les caisses de maladie locales, chaque fédération des caisses de maladie locales d'un Etat a créé dans sa circonscription des services de retaxation. Comités de contrôle de l'association des médecins de l'assurance De son côté, l'association des médecins de l'assurance nomme des comités de contrôlé, en général à raison d'un par circonscription administrative. Les caisses peuvent déléguer des médecins pour prendre part aux travaux du comité de contrôle. Le comité peut constituer des sous-comités pour des questions spéciales (V.O., art. 41 et 42). 2. SURVEILLANCE ET CONTEÔLE DU TRAITEMENT MEDICAI., Contrôle exercé par les institutions d'assurance Les médecins-contrôleurs conseillent et assistent les caisses de maladie dans la tâche consistant à vérifier et contrôler si, dans chaque cas, les conditions requises pour avoir droit aux prestations de l'assurancemaladie sont remplies par l'assuré. Ils réexaminent notamment les malades atteints d'incapacité de travail et contrôlent, s'il est nécessaire, la prescription de prestations d'assurance. Le médecin-contrôleur est consulté, éventuellement avant l'admission d'un malade à l'hôpital, au sanatorium ou dans une maison de convalescence, ainsi que sur la nécessité de prolonger le séjour d'un malade dans un tel établissement au delà de la période prévue lors de la première prescription. En outre, il est consulté sur la nécessité d'accorder des traitements spéciaux proposés par le médecin traitant et sur l'application du principe d'économie à ces traitements. Le médecin-contrôleur ne peut toutefois s'immiscer dans le traitement du médecin de l'assurance, mais celui-ci peut proposer que le malade soit réexaminé par le médecin-contrôleur dans le but de vérifier et d'éclaircir le diagnostic. Les médecins-contrôleurs aident ensuite à déterminer quelles mesures d'assistance sociale s'imposent, notamment en cas de maladies sociales. Enfin, le service médical de contrôle conseille et assiste les caisses de maladie et, dans les institutions d'assurance-invalidité-vieillessedécès, les sections chargées de l'assurance-maladie, pour toutes les questions concernant les services de santé, qui s'occupent de la prophylaxie, l'hygiène du point de vue de l'hérédité et de la race. Contrôle exercé par l'association des médecins de l'assurance L'Association des médecins de l'assurance est responsable de l'application d'un traitement économique suffisant et approprié des malades par les médecins de l'assurance et assume, d'une façon générale, le contrôle du service médical de l'assurance (R.V.O., art. 368 d). Le contrôle de l'association s'étend en particulier aussi aux notes d'honoraires des médecins (V.O., art. 42).

192 180 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE I,' ASSURANCE -MALADIE Les prestations médicales spéciales (voir p. 157) qui sont payées sur la somme forfaitaire prévue par assuré pour le paiement des médecins, ne doivent être accordées qu'après approbation préalable de l'association des médecins. L'Association doit examiner scrupuleusement dans chaque cas s'il y a lieu d'accorder ces prestations (V.O., art. 18 et 29). Si une caisse a des raisons de croire que le médecin de l'assurance ne respecte pas les directives sur le traitement économique et, notamment, ne donne pas au malade des soins suffisants et adéquats, ou lui donne des soins superflus, elle peut demander à l'association des médecins de prendre les mesures indiquées (V.O., art. 40). Lorsqu'un médecin d'assurance ne remplit pas ses obligations ou ne les remplit pas comme il convient, l'association des médecins peut lui adresser une réprimande ou un avertissement, ou lui infliger une amende de RM. au plus. Dans les cas graves, le coupable peut être temporairement privé du droit de soigner les malades des caisses. Les poursuites ne sont plus possibles, toutefois, lorsque deux ans se sont écoulés depuis l'infraction. Les mesures disciplinaires sont prises par le chef du bureau de district de l'association des médecins de l'assurance dans le ressort duquel le médecin fautif était établi lors de l'infraction. Le médecin doit être informé des mesures proposées ainsi que des motifs invoqués (V.O., art. 43 ; Statuts, art. 8). 3. CONTRÔLE DES ORDONNANCES ET DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS Contrôle exercé par les caisses sur les ordonnances des médecins de l'assurance Le médecin-contrôleur vérifie en outre, lorsque cela est nécessaire, les prescriptions de médicaments et de petits accessoires thérapeutiques. Les médecins-fonctionnaires de l'assurance spécialement chargés du contrôle des prescriptions vérifient si le médecin traitant de l'assurance s'est conformé aux principes de médication économique. Lorsque la caisse ou les unions de caisses ont institué des services de retaxation, le contrôle a lieu d'après des méthodes statistiques. Depuis 1933, l'organisation du service de retaxation pour les caisses locales est confiée aux fédérations de caisses de chaque Etat. Un service de retaxation est établi pour chaque groupe de assurés et une taxe spéciale, fixée à 0,05 RM. par assuré et par an, est destinée à l'entretien de ce service. Les prescriptions effectuées pour le compte de chaque caisse affiliée sont re taxées et vérifiées par le pharmacien attaché au service de retaxation et toute prescription abusive est signalée par lui au médecinfonctionnaire employé à cet effet à titre accessoire. En vue de permettre aux fédérations de caisses de surveiller l'activité des services de retaxation, ces services communiquent avec les caisses par l'intermédiaire de la fédération intéressée. La caisse de maladie doit préparer les données permettant à l'association des médecins de contrôler l'application des principes de médication économique en se basant sur le montant normal des prescriptions. A cet effet, le coût moyen des prescriptions par cas traité est calculé pour des groupes de médecins et pour chaque médecin de l'assurance. Contrôle exercé par l'association des médecins de l'assurance L'Association des médecins de l'assurance vérifie également le coût des médicaments et des petits accessoires prescrits par le praticien. Si

193 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 181 ce coût excède le «coût normal» de la prescription, le praticien peut être requis de rembourser une partie de l'excédent. Le «coût normal» de la prescription est fixé dans la convention nationale conclue le 18 mars 1938 entre l'association des médecins de l'assurance et les fédérations centrales des caisses-maladie. Il représente la dépense moyenne par cas traité qui, dans la règle, n'est pas dépassée dans la prescription des médicaments et accessoires ordonnés conformément au principe de médication économique (V.O. article 14 ; R.R., 1). Calcul du coût moyen de la 'prescription pour chaque médecin La caisse-maladie prend en considération, dans le calcul du coût moyen de la prescription pour chaque médecin individuellement, toutes les ordonnances prescrites aux membres de la caisse ou aux personnes à leur charge, à l'exception des ordonnances prescrites pour le traitement des malades, par le médecin de l'assurance, dans des hôpitaux ou cliniques, mais y compris les prescriptions de médicaments, etc., employés au cabinet du médecin. Les médicaments et accessoires dont il est tenu compte sont les suivants : I o tous remèdes organiques ou inorganiques destinés à la guérison du malade ou à l'amélioration de son état par administration directe interne ou externe ; 2 pansements et médicaments pour le traitement des blessures ; 3 petits accessoires thérapeutiques, tels que substances pour le bain, eaux médicinales, toniques, etc. Ne sont pas pris en considération les remèdes et moyens thérapeutiques suivants : 1 sérums pour la prévention des maladies infectieuses ; sérum antitétanique ; préparation d'arséno-benzol (Salvarsan) pour le traitement de la syphilis ; insuline pour le traitement du diabète ; matériel de contraste pour l'établissement du diagnostic par rayons X ; lait prescrit dans un but thérapeutique ; 2 lunettes, bandages et autres accessoires orthopédiques ainsi que les articles que nécessitent les soins aux malades, accessoires utiles aux. assurés après leur guérison et tous autres accessoires thérapeutiques dont la prescription doit être autorisée au préalable par les caisses-maladie ; 3 bains médicinaux. Le service de comptabilité de l'association des médecins de l'assurance informe la caisse, sur sa demande, du nombre de cas traités par chaque médecin. Chaque malade traité par le médecin au. cours d'un trimestre est compté comme un cas. Pour avoir le droit de réclamer à l'avenir, le cas échéant, des dommages-intérêts si le coût des prescriptions dépasse le montant normal, la caisse doit fournir au service de comptabilité de l'association un relevé général du coût moyen des prescriptions de chacun des principaux médecins traitant ses membres, en se réservant pour l'avenir le droit d'intenter une action en dommages-intérêts contre l'un ou l'autre de ces médecins. Une telle action ne peut toutefois être intentée que contre les médecins dont le coût moyen des prescriptions, tel qu'il est constaté dans le relevé général soumis à l'association des médecins ou porté à la connaissance de l'association, dépassait le coût normal ou 80 pour cent de ce montant. L'Association des médecins attire l'attention de ces médecins sur le fait que leur coût de prescription est élevé. La caisse peut alors réclamer, s'il y a lieu, le remboursement d'un excédent constaté au cours des deux années suivant

194 182 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSUEANCE-MALADIE la soumission du relevé général à l'association. A ces fins, la caisse calcule le coût moyen trimestriel des prescriptions pour les médecins en cause. Si ce coût moyen trimestriel dépasse le montant normal, qui est fixé dans le contrat, l'association des médecins de l'assurance est saisie par la caisse d'une action en dommages-intérêts. La caisse n'a cependant pas droit au remboursement de l'excédent avant que soit connu le montant moyen annuel des prescriptions du médecin en cause, montant calculé en divisant le total des frais de médicaments et accessoires prescrits pendant quatre trimestres, à compter à partir du trimestre pour lequel l'excédent a été constaté, par le nombre total de cas de maladie traités au cours de ces quatre trimestres. Si le coût moyen annuel ainsi calculé n'excède pas le coût normal, la caisse n'a pas droit au remboursement de l'excédent constaté pour le premier trimestre. Coût normal de la prescription Le coût annuel normal de la prescription par cas traité est fixé comme suit, pour tout le pays, par la convention nationale sauf pour les spécialités non mentionnées dans le tarif : RM. A. Praticiens de médecine générale 4,50 B. Spécialistes : 1. Maladies internes, y compris les maladies de l'estomac, des intestins et des poumons et les troubles du métabolisme 5, 2. Maladies infantiles 3,50 3. Chirurgie 3,75 4. Gynécologie et obstétrique 3,75 5. Maladies nerveuses et maladies mentales 5,40 6. Maladies des voies urinaires 4,75 7. Orthopédie 3,75 8. Maladies des yeux 2, 9. Maladies de la gorge, du nez et des oreilles , Maladies de la peau et maladies vénériennes 4,75 Dans certaines grandes villes, les coûts normaux, tels qu'ils sont fixés ci-dessus, sont provisoirement augmentés de 10, 15 ou 20 pour cent. Des dispositions spéciales sont en vigueur à Berlin et dans la Prusse orientale. Remboursement Lorsque le coût moyen de la prescription, pour tel médecin, dépasse le coût normal, le montant en excédent est multiplié par le nombre de cas traités par ce médecin. Le produit obtenu est ensuite réduit de 20 pour cent dans le but de tenir compte des rabais accordés par les pharmaciens sur les tarifs et de la contribution des assurés au coût des médicaments et accessoires. Si le nombre de cas traités par le médecin excède 100 par an, ce dernier doit rembourser à la caisse un pourcentage du montant en excédent calculé comme il est indiqué plus haut. Ce pourcentage varie selon le nombre de cas traités : Nombre de cas traités Pourcentage Plus de

195 RÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 183 L'Association des médecins de l'assurance examine s'il est légitime, dans le cas particulier, que le médecin rembourse à la caisse l'excédent tel qu'il a été calculé, et fait part de sa décision à la caisse dans les trois mois. Le directeur de l'organe de l'association des médecins peut dispenser le médecin, en tout ou en partie, du paiement de l'excédent lorsque le coût excessif de ses prescriptions est dû à une grande proportion de cas graves parmi les cas traités par lui et si, par ailleurs, les ordonnances prescrites par ce médecin ne donnent lieu à aucune contestation ou lorsque le médecin n'a prescrit un traitement hospitalier ou un traitement de spécialiste que dans un nombre de cas relativement faible et qu'il a observé, d'une façon générale, le principe de traitement économique. La caisse peut, dans les quatre semaines, recourir contre la décision du directeur de l'organe de l'association des médecins. Si la décision est maintenue ou que la nouvelle décision intervenue ne donne pas satisfaction à la caisse, le cas peut être soumis à la fédération centrale à laquelle est affiliée la caisse. La fédération peut renvoyer le cas à l'office central de l'association des médecins de l'assurance qui fixe définitivement, le cas échéant, la somme à rembourser. La fédération centrale peut, néanmoins, en appeler de la décision de l'association des médecins de l'assurance, au ministre du Travail. Le montant de l'excédent qui doit, s'il y a lieu, être remboursé par le médecin de l'assurance, est défalqué, par l'association des médecins de l'assurance qui le remet ensuite à la caisse, sur la part qui lui revient dans la répartition du total des honoraires. Cette déduction peut être effectuée en plusieurs fois. Fourniture des médicaments par les pharmaciens Le service de retaxation de la caisse contrôle les factures des pharmaciens en vue de s'assurer : I o si les prix et les taxes de préparation fixées par le tarif pharmaceutique ont été convenablement appliquées ; 2 si les remèdes ont été préparés conformément aux ordonnances et aux règles pharmaceutiques. Section VII. Règlement des différends 1. CAISSES ET ASSOCIATIONS DES MÉDECINS DE L'ASSURANCE La caisse peut demander l'avis d'un expert lorsque les mesures prises par l'association des médecins de l'assurance lui paraissent insuffisantes ou que celle-ci refuse d'autoriser des prestations médicales spéciales en la forme appropriée et en la quantité nécessaire. Les parties à la convention collective régionale dressent dans ce but une liste d'experts. La décision de l'expert lie les parties à la convention collective locale. Les frais de l'expertise incombent à l'association des médecins lorsque l'expert donne raison à la caisse ; sinon, les frais incombent à cette dernière (V.O., art. 40) 1. Le litige peut également.être porté devant le comité prévu par le contrat collectif local (voir plus bas). 1 Ces dispositions, quoiqu'elles n'aient pas été abrogées, semblent ne plus être appliquées en pratique.

196 184 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE Lorsque entre l'association des médecins de l'assurance et la caisse surgissent des différends résultant d'un contrat collectif local ou s'y référant, l'une quelconque des deux parties peut faire appel au comité prévu par le contrat collectif local. Ce comité se compose de représentants des parties contractantes en nombre égal. Si les parties n'arrivent pas à une entente au cours de la procédure devant le comité, il peut être fait appel à la commission de conciliation instituée en vertu de la convention collective régionale. A défaut d'accord, le différend est alors porté devant l'office d'arbitrage si les parties ne se mettent pas d'accord d'accepter la décision d'un tribunal spécial d'arbitrage et à moins que la caisse ne poursuive l'association des médecins devant des tribunaux de droit commun (V.O., art. 23, 44, 45 et 46). Un office d'arbitrage, composé de représentants des médecins et des caisses et d'un président neutre, est institué pour chaque circonscription pour laquelle il existe un registre des médecins. L'Office d'arbitrage du Reich joue le rôle de tribunal de cassation (R.V.O., art. 368 m) et suiv.). Les litiges, concernant les conventions collectives régionales sont du ressort de l'office d'arbitrage du Reich. 2. LES MÉDECINS DE L'ASSUBANCE ET L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DE L'ASSURANCE Lorsque le directeur d'un bureau de district de l'association des médecins a infligé une sanction à un médecin de l'assurance en raison d'un manquement à ses devoirs, le médecin ainsi frappé peut, dans les deux semaines qui suivent la notification de la mesure prise contre lui, en appeler au directeur de ce bureau. Si celui-ci estime que l'appel est justifié, il peut lever la sanction. Sinon l'appel doit être transmis au directeur du bureau de l'association compétent pour l'etat ou la province, qui statue en dernier ressort. L'application des mesures de sanction est suspendue jusqu'à ce que soit prononcée la décision finale : le directeur d'un bureau de district de l'association des médecins peut, cependant, dans des cas graves, prendre des mesures provisoires. Le médecin intéressé peut alors en appeler au directeur du bureau de l'association compétent pour l'etat ou la province, qui doit prononcer, dans le délai d'une semaine, s'il convient d'appliquer ou non la mesure provisoire (Statuts, art. 8). 3. CAISSES ET MÉDECINS DE L'ASSURANCE Les plaintes de la caisse contre le médecin de l'assurance ainsi que les plaintes du médecin contre la caisse peuvent être portées devant le comité prévu par le contrat collectif local. La proposition de conciliation faite par le comité ne lie pas les parties. Si celles-ci ne l'acceptent pas ou si elles n'arrivent pas à se mettre d'accord devant le comité, chacune des parties à la convention collective locale peut s'adresser à la commission de conciliation. Les décisions de cette dernière ne sont pas non plus obligatoires. A défaut d'accord, les différends entre caisses et médecins de l'assurance qui ne portent pas sur des questions concernant le droit de propriété sont tranchés par les offices d'arbitrage (V.O., art. 44 et 45 ; M.M.V., art. 13 ; M.G.V., art. 40). Antérieusement à septembre 1935, les caisses ne pouvaient intenter d'action en dommages-intérêts pour infraction aux directives de traitement et médication économique abstraction faite des cas visés

197 BÉGLEMENTATION EN ALLEMAGNE 185 par les dispositions concernant le coût normal que devant les tribunaux de droit commun. Toutefois, le ministre du Travail a introduit à titre d'essai une nouvelle procédure, qui a été instituée par une circulaire ministérielle du 27 septembre 1935 adressée aux fédérations des caisses de maladie et à l'association des médecins de l'assurance. La caisse de maladie qui estime qu'un médecin de l'assurance a négligé d'observer les principes d'économie dans le traitement qu'il a prescrit et qui désire lui réclamer des dommages-intérêts, présente sa réclamation, non au médecin lui-même, mais au bureau local de l'association des médecins de l'assurance. Si celui-ci estime que la réclamation est justifiée, il oblige le médecin à rembourser à la caisse les frais supplémentaires que son mode de traitement lui a occasionnés. Si le bureau conteste la validité de la réclamation ou le chiffre des dommages réclamés, il adresse un avis motivé à la caisse. Lorsque ces deux organisations ne peuvent se mettre d'accord, la caisse saisit la fédération des caisses de maladie à laquelle elle est affiliée. Si la fédération considère que la réclamation est justifiée, elle entame des pourparlers avec l'organisme central de l'association des médecins ; la réclamation peut aussi être soumise aux bureaux régionaux de la fédération et aux offices de l'association compétents pour les provinces ou les Etats. Lorsque les organisations centrales ne réussissent pas à se mettre d'accord, elles peuvent en appeler au ministre du Travail du Reich et de Prusse, ou intenter une action devant les tribunaux judiciaires. La Fédération centrale des caisses locales de maladie et l'association des médecins de l'assurance ont adopté, le 18 mars 1938, la procédure suivante pour introduire une action en dommages-intérêts. Lorsque la caisse-maladie estime qu'un médecin de l'assurance ne s'est pas conformé, dans ses prescriptions, au principe de médication économique, elle présente à l'organe local de l'association des médecins de l'assurance un rapport préparé par un pharmacien ou un médecin sur les résultats de l'enquête qu'elle a effectuée. Ce rapport ne peut être basé sur une discrimination entre les médicaments économiques et ceux qui ne le sont pas ; chaque médicament peut, en effet, dans tel cas particulier, être nécessaire et, par conséquent, économique. Le médecin peut avoir manqué à l'observation du principe de médication économique s'il prescrit de préférence, lors du traitement de diverses affections, des remèdes coûteux et qu'il ne recourt pas assez souvent aux médicaments bon marché tels que les remèdes simples vendus ordinairement sans ordonnance médicale. Les ordonnances du médecin doivent être examinées dans leur ensemble. Si le médecin ne s'est pas conformé aux règles de médication économique, la conclusion ne devrait pas être tirée de ce fait qu'il s'est rendu coupable d'infractions à ces règles, mais celles-ci devraient être rappelées. Les prix des médicaments doivent être indiqués et le rapport doit contenir un état des résultats financiers découlant des prescriptions médicales et de l'établissement des certificats. Seront mentionnés : 1 le coût moyen de la prescription par cas traité ; 2 le nombre d'ordonnances prescrites par cas traité ; 3 le coût moyen de l'ordonnance ; 4 le nombre de cas d'incapacité et de jours d'incapacité de travail par cas traité ; 5 le nombre proportionnel de cas dans lesquels un traitement hospitalier a été recommandé par le médecin par rapport au nombre total des cas traités. Ces données doivent être établies pour chaque médecin individuellement et pour l'ensemble des médecins de l'assurance spécialisés dans la même branche. Les ordonnances qui font l'objet du rapport doivent lui être annexées.

198 186 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE Le rapport est envoyé au médecin de l'assurance par l'organe local de l'association des médecins de l'assurance avec un avis, le cas échéant, dans le but d'attirer l'attention du médecin sur les méthodes plus économiques qu'il aurait pu appliquer en prescrivant ses ordonnances. Le médecin peut fournir une justification de ses motifs à l'organe local et il est tenu de retourner les documents qui lui ont été transmis. Toute contestation sur les faits ou les données figurant dans le rapport doit être liquidée si possible par un échange de vues entre le médecin de l'assurance et l'organe local de l'association des médecins ou entre l'organe local et la caisse. L'avis de l'organe local de l'association des médecins de l'assurance est ensuite communiqué officiellement au médecin et à la caisse dans un délai qui ne doit pas excéder, en règle générale, cinq semaines après la date de réception du rapport. Si la caisse n'approuve pas l'avis de l'organe local de l'association des médecins de l'assurance, les deux parties devraient tendre à un accord. A défaut d'un tel accord, chaque partie peut renvoyer le cas à la branche régionale faisant partie de sa propre organisation. Si les branches régionales n'arrivent pas à une entente, elles doivent en référer à la Fédération centrale des caisses locales de maladie et à l'office central de l'association des médecins de l'assurance, qui concilie les avis et communique la décision prise à la caisse et au médecin de l'assurance. Une action en dommages-intérêts ne peut être introduite en vertu de l'article 13 du règlement régissant les relations contractuelles entre caisses et médecins, que si le médecin de l'assurance néglige à nouveau d'observer le principe de médication économique après avoir pris connaissance du rapport de la caisse et avoir été averti par l'association des médecins de l'assurance. L'action en dommages-intérêts ne peut, en outre, être soumise à l'organe local de l'association des médecins de l'assurance que si la branche régionale de la Fédération centrale des caisses locales de maladie a donné son consentement.

199 FRANCEi CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MÉDICAL DE L'ASSURANCE L'assurance-maladie-maternité est régie par le décret-loi du 28 octobre 1935, qui couvre également les risques d'invalidité, de vieillesse et de décès. Sont assurés obligatoirement les salariés de l'industrie et du commerce dont la rémunération annuelle n'est pas inférieure à francs ni supérieure à francs. Les travailleurs à domicile, les voyageurs de commerce et les personnes rétribuées par des pourboires sont également assujettis à l'assurance obligatoire. L'assurance-maladie-maternité est gérée par des caisses primaires libres, constituées par l'initiative des intéressés, telles que les sociétés de secours mutuels, les caisses créées par les syndicats professionnels, * Abréviations : CCS. = Convention entre l'union des caisses d'assurances sociales de répartition de la région parisienne et le Syndicat médical de Seine-et-Oise pour les soins à domicile et au cabinet du médecin, faite à Paris, le 9 avril CS.A.S. = Conseil supérieur des assurances sociales. D.L. = Décret-loi du 28 octobre Modification du régime des assurances sociales (régime applicable aux assurés du commerce et de l'industrie) (Journal officiel des 31 octobre et 7 novembre 1935). Voir Codification des textes législatifs et réglementaires publié par le Comité central des assurances sociales. Paris, avril Manuel 1936 = Manuel pratique des Assurances sociales. Quatrième édition ; édité par le Comité central des assurances sociales. Paris, 1936, avec modifications ultérieures. Manuel 1930 = Idem. Edité en R.A. = Règlement d'administration publique du 19 mars 1936 (professions non agricoles) (Journal officiel du 22 mars 1936). Voir aussi Codification des textes législatifs et réglementaires, op. cit. R.C.F.N. = Règlement du Conseil de famille national de la Confédération des syndicats médicaux français. Texte de juillet 1936 (Le Médecin de France, 1936, n 14, p. 666). R.I. = Règlement-type d'administration intérieure pour les caisses primaires d'assurances-maladie-maternité. Arrêté du ministre du Travail du 30 janvier 1937 (Journal officiel du 5 février 1937).

200 188 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE etc., et par les caisses départementales ou interdépartementales qui assurent les personnes non affiliées à une caisse libre. L'union régionale, à laquelle toutes les caisses d'une même région sont affiliées, compense les excès éventuels de charge des caisses affiliées. La caisse générale de garantie est chargée d'attribuer des subventions ou avances à l'union régionale. L'exécution de la loi est contrôlée par les services administratifs de l'etat placés sous l'autorité du ministre du Travail. Le ministre est assisté d'un Conseil supérieur des assurances sociales où sont représentés les ministères du Travail et des Finances, les conseils d'administration des caisses primaires et les unions régionales, la Caisse générale de garantie, l'office des mutilés et anciens combattants et les hôpitaux et hospices publics. Le Conseil comprend en outre des délégués des sociétés de secours mutuels, des groupements professionnels de médecins, chirurgiens, dentistes, sages-femmes et pharmaciens, du personnel des services administratifs des assurances sociales ainsi qu'un sénateur et deux députés et des membres de divers instituts, un conseiller d'etat et des experts en matière d'assurance. La couverture de l'ensemble des risques d'assurances sociales est assurée par une cotisation unique qui incombe, à parts égales, à l'assuré et à l'employeur. La cotisation est, depuis 1937, de 8 pour cent du salaire assuré, ce dernier ne pouvant pas dépasser francs par mois. La part revenant à l'assurance maladie-maternité est de 3,5 pour cent du salaire ou 43,4 pour cent de la cotisation globale. L'assurance des salariés des professions agricoles est régie par le décret-loi du 30 octobre Le présent exposé se réfère exclusivement à l'assurance des salariés non agricoles. Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS L'assuré a droit aux prestations médicales à partir de la première constatation médicale et pendant une période totale de soins de six mois (D.L., art. 6, 12). Les personnes à la charge de l'assuré ont droit aux mêmes prestations que lui-même. Le droit aux prestations est subordonné au paiement d'un montant total de 30 francs de cotisations ouvrières au cours des deux trimestres précédant la date d'appréciation des droits 1 ou 60 francs au cours des quatre trimestres précédant cette date ou, si l'assuré était immatriculé depuis moins de six mois, 15 francs au cours du trimestre précédant celui de la maladie. 1 Si la maladie est constatée durant les deux derniers mois d'un trimestre civil, la date d'appréciation des droits sera le premier jour du trimestre civil au cours duquel la maladie est constatée. Si la maladie est constatée au cours du premier mois d'un trimestre civil, la date d'appréciation sera le premier jour du trimestre civil précédant celui de la maladie. Enfin, si l'assuré a été immatriculé depuis moins de six mois, au premier jour du trimestre civil au cours duquel la maladie est constatée, les droits sont toujours appréciés au premier jour du trimestre civil de la maladie, même si la maladie est constatée durant le premier mois d'un trimestre.

201 BÉGLEMENTATION EN FRANCE NATUBE DES PRESTATIONS Les soins médicaux comprennent ceux de la médecine générale et de la médecine spéciale, ainsi que les soins dentaires et obstétricaux (D.L., art. 6). Le malade peut être hospitalisé, sur sa demande, dans un hôpital public ou privé, un sanatorium ou préventorium ou placé dans un asile d'aliénés. L'indemnité en espèces est réduite dans ce cas (R.I., art. 33 et suiv.). Les caisses peuvent prévoir, dans leur règlement, des prestations spéciales pour les cas où des soins préventifs sont nécessaires ou si la maladie ne comporte pas cessation de travail (D.L., art. 6, 16). Tous les cinq ans, l'assuré, son conjoint et ses enfants peuvent être autorisés à se soumettre à un examen de santé (D.L., art. 16, 17). 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de l'assurance Le système adopté en France est celui du libre choix du médecin et du remboursement des frais médicaux par la caisse selon un tarif dit de responsabilité. L'assuré choisit librement son praticien parmi les médecins qui ont adhéré aux clauses des conventions passées entre caisses et syndicats des médecins (D.L., art. 6, 2). Tout praticien de médecine générale ou spéciale peut soigner les assurés. Pour prouver son adhésion aux clauses des conventions collectives, il suffit que le médecin signe les imprimés dont la production est exigée par la caisse pour l'obtention des prestations (R.A., art. 10, 2). Le malade verse directement à son médecin traitant les honoraires demandés par celui-ci ; la caisse rembourse ensuite à l'assuré une partie de ses frais. Cependant, même si le médecin n'appose pas sa signature sur les feuilles de maladie, les caisses peuvent rembourser aux assurés la part qui leur revient d'après le tarif de la caisse ou un tarif spécial et sur le vu d'un reçu d'honoraires. L'assuré choisit aussi librement l'hôpital ou l'établissement de cure où il désire être soigné, le cas échéant. Procédure Pour avoir droit au- remboursement d'une partie des frais médicaux, l'assuré doit se procurer auprès de la caisse, pour la présenter au praticien, une feuille de maladie. Les deux premières feuilles de maladie sont valables pour 8 jours, les suivantes pour 15 jours chacune. La caisse doit être avisée dans les trois jours qui suivent la première constatation médicale par la carte-lettre jointe à la feuille de maladie (R.I., art. 15 et suiv.). La caisse peut accorder à l'assuré une avance sur le vu de la feuille de maladie où il est attesté que les soins médicaux ont été assurés. Les consultations sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état (D.L., art. 6, 3). L'assuré paie lui-même les frais de son déplacement. Pour les visites à domicile, il doit choisir le médecin le plus rapproché ; s'il s'adresse à un autre médecin, l'excédent des dépenses qui en résulte est à sa charge.

202 190 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE Traitements spéciaux Aucune distinction n'est faite entre la consultation ou la visite d'un praticien de médecine générale et celle d'un spécialiste, mais les règles suivantes s'appliquent aux traitements spéciaux. Si le médecin traitant estime nécessaire la consultation, d'un autre médecin, spécialiste ou non, ou une intervention chirurgicale, des soins spéciaux ou l'intervention d'un auxiliaire médical, tel que masseur ou infirmier, l'assuré doit demander à la caisse, au préalable, si elle accepte la prise en charge des prestations proposées. A cet effet, un préavis de traitement doit être établi par le médecin traitant (R.I., art. 24). En cas d'urgence, une justification doit être adressée au médecincontrôleur de la caisse, par le praticien traitant, le spécialiste ou l'assuré, dans les trois jours qui suivent l'intervention ou la consultation. Pour les soins dentaires, une feuille spéciale est délivrée. La fourniture des appareils de prothèse dentaire n'a lieu qu'après décision d'une commission technique spéciale, sur le vu d'une feuille de prothèse dentaire délivrée par la caisse et remplie par le praticien traitant. Consultations externes dans les dispensaires et hôpitaux L'assuré a également droit aux consultations dans les dispensaires, cliniques, établissements de cure et de prévention dépendant de la caisse ou ayant passé des contrats avec la caisse. Traitement hospitalier Le malade peut être hospitalisé ou traité dans un hôpital sur sa demande sur le vu de l'attestation du médecin traitant, du médecin de l'hôpital ou du médecin contrôleur de la caisse. Lorsque l'hospitalisation a lieu dans un hôpital public, il doit en aviser la caisse sans délai et lui retourner la feuille de maladie, si une telle feuille a été délivrée précédemment, avec la mention «hospitalisé à...». L'assuré qui désire être hospitalisé ou traité dans un établissement privé, doit préalablement à l'hospitalisation en aviser la caisse. A défaut de réponse dans les huit jours, la caisse est réputée avoir accepté la prise en charge des frais d'hospitalisation ou de traitement. Si l'assuré demande à être admis aux fins de traitement dans un établissement spécial, tel que préventorium ou sanatorium, il est tenu de demander à la caisse si elle accepte de prendre en charge les frais de séjour et de traitement. La caisse doit donner sa réponse dans le délai d'un mois, faute de quoi elle est censée avoir accepté (R.I., art. 33). La part des frais d'hospitalisation à la charge de la caisse est versée directement à l'hôpital. 4. ORGANISATION DU SERVICE MÉDICAL Système d'obtention des services de médecins La loi prévoit des conventions entre caisses-maladie et syndicats médicaux, mais celles-ci ne sont pas obligatoires (D. L., art. 6, 5). Une convention-type a été arrêtée par le ministre du Travail, après avis du Conseil supérieur des assurances-sociales, le 8 août Comme on l'a vu plus haut, chaque médecin qui se conforme aux prescriptions de la caisse pour la justification des droits des intéressés est considéré comme ayant adhéré aux clauses des conventions (R.I., art. 15).

203 RÉGLEMENTATION EN FRANCE 191 En pratique, les conventions sont conclues entre les unions des caisses et le syndicat médical ou les syndicats médicaux de la même région. Le syndicat contractant doit être habilité par son groupement national, c'est-à-dire la Confédération générale des syndicats médicaux, avec l'approbation du Conseil supérieur des assurances sociales. La convention doit être approuvée par une commission tripartite régionale composée de représentants de la caisse, des syndicats professionnels et des ministères du Travail et de la Santé publique (D.L., art. 6, 5 et art. 8, 4). Les conventions énoncent le principe du libre choix, confirment les règles concernant la procédure à suivre pour l'obtention des prestations et fixent pour les actes médicaux une nomenclature commune qui sert aux médecins pour indiquer sur la feuille de maladie l'acte médical ainsi qu'aux caisses pour déterminer la part à rembourser (Manuel 1936, p. 115). En aucun cas, cependant, le médecin n'indique le diagnostic sur la feuille de maladie. Les caisses concluent également avec les hôpitaux et autres institutions des conventions fixant les conditions d'admission des assurés sociaux, y compris le tarif de l'hôpital et celui de la caisse. Dans l'annexe au règlement intérieur de la caisse figure la liste des hôpitaux et établissements avec lesquels la caisse a passé des conventions ou qu'elle a agréés et de ceux qui ont accepté son contrôle général. Honoraires des médecins de l'assurance La caisse rembourse à l'assuré une partie des honoraires médicaux sur présentation du reçu du médecin traitant, qui signe à cet effet la feuille de maladie. Les taux de remboursement sont fixés dans le tarif de responsabilité de la caisse, et la somme prévue est versée après déduction des 20 pour cent qui constituent la participation de l'assuré aux frais médicaux. L'assuré paie donc lui-même : I o 20 pour cent des frais médicaux établis d'après le tarif de la caisse, et 2 éventuellement, la différence entre les prix du tarif de la caisse et ceux du tarif appliqué par le médecin. Le tarif de responsabilité est établi par la caisse compte tenu des tarifs syndicaux minima pratiqués dans la région, mais sans que soit consulté le syndicat médical. L'approbation de la commission tripartite régionale est requise (D.L., art. 6, 5; art. 8, 4 ; Manuel 1936, p. 110). Le ministre du Travail établit, après avis du C.S.A.S., des tarifslimites de réassurance. Les caisses qui adoptent des tarifs supérieurs au tarif-limite ne peuvent, en cas de déficit, obtenir une subvention de l'union régionale (D.L., art. 6, 18 ; Manuel 1936, p. 111). La majorité des caisses ont adopté les rubriques contenues dans le tariflimite. Le tarif-limite fixe le prix de la consultation au cabinet du médecin, spécialiste ou non prix variable selon les localités (grande ville, ville moyenne, autres localités). Ce prix est majoré, en cas de visite au domicile du malade, d'une indemnité forfaitaire en ville et d'une indemnité de déplacement proportionnée à la distance pour les visites en dehors des villes. Selon le tarif-limite du 7 octobre 1938, le prix de la consultation est de 22 fr. 50, 18 fr. 75 et 15 fr. respectivement pour les trois catégories' de localités. Le prix de la consultation forme le chifere-clé pour le calcul des prix des interventions spéciales de pratique médicale courante et de petite chirurgie ; le chiffre-clé est multiplié par le coefficient prévu dans le tarif de la caisse pour chaque intervention, telle qu'injection sous-

204 192 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE cutanée de sérum physiologique, ouverture d'abcès profond, etc. Les nomenclatures de petite chirurgie varient selon les régions ; elles sont fixées par les conventions médicales. Selon le nouveau tarif-limite du 7 octobre 1938, les coefficients de la pratique médicale courante et de petite chirurgie seront provisoirement multipliés par l'ancien prix de la consultation, soit 18, 15 ou 12 francs selon la région, jusqu'à ce qu'ait été établie une nomenclature nationale des actes de petite chirurgie. Pour les soins spéciaux et la grande chirurgie, le tarif ne fixe que le chiffre-clé, qui est multiplié par les coefficients des actes médicaux figurant dans la nomenclature générale dressée par la Confédération générale des syndicats médicaux. La nomenclature indique en tête de chaque série d'actes médicaux ou en face de chaque acte médical la mention K suivie d'un coefficient. K est le chiffre-clé à fixer par le tarif médical du syndicat, d'une part, et par le tarif de la caisse, d'autre part, le coefficient étant le chiffre à multiplier par le chiffre-clé pour déterminer le prix à payer par le malade au médecin et celui à rembourser par la caisse. De nombreux syndicats médicaux se sont engagés à ne pas appliquer un chiffre-clé supérieur à un chiffre déterminé (Manuel 1930, p. 79 (2), et Manuel 1936, pp. 110 et 115). Le chiffre-cfe pour les soins spéciaux et la grande chirurgie, prévu dans le tarif-limite, est de 8 francs si le coefficient de la nomenclature est inférieur à 40 et de 15 francs s'il est égal ou supérieur à 40. Le chiffre-clé qui est à multiplier par le coefficient de la nomenclature dentaire est de 9 francs dans les grandes villes et de 6 francs dans les autres localités.. L'écart entre les honoraires médicaux versés au médecin par l'assuré et la somme remboursée par la caisse est souvent considérable. Afin de réduire cet écart, les délégués des caisses et ceux de la Confédération des syndicats médicaux ont adopté, en février 1938, des recommandations destinées à leurs membres respectifs. Les syndicats fixeront, de leur côté, un tarif syndical minimum, en s'engageant à l'appliquer, en règle générale, effectivement à la clientèle économiquement faible, donc aux assurés et à ne pas le modifier pendant six mois ou un an, à moins que l'indice du coût de la vie n'augmente de plus de 20 pour cent. La caisse, d'autre part, fixera son tarif et s'engagera à ne pas le modifier pendant la même période, sauf dans des cas spéciaux visés dans les recommandations. Le médecin traitant indiquera, dans une rubrique réservée à cet effet sur la feuille de maladie, s'il applique ou non le tarif syndical minimum. En ce qui concerne les interventions de spécialistes et de chirurgiens, la caisse fera figurer sur l'acceptation de prise en charge le montant du remboursement qu'elle effectuera. Hospitalisation Selon l'article 36 du règlement-type d'administration intérieure des caisses-maladie, du 30 janvier 1937, des tarifs différents seront prévus pour les séjours : I o dans les hôpitaux publics ; 2 dans les établissements spéciaux tels que sanatoria et préventoria ; 3 dans les établissements privés ayant passé convention avec les caisses ou étant agréés par elles, et 4 dans les établissements privés n'ayant pas passé convention, mais qui acceptent le contrôle général de la caisse. Si la caisse refuse d'agréer un établissement, celui-ci peut recourir à la commission tripartite régionale. Selon le tarif-limite de réassurance du 7 octobre 1938, le prix de la journée d'hospitalisation dans les hôpitaux publics, non compris

205 RÉGLEMENTATION EN FRANCE 193 les soins médicaux, est fixé à 80 pour cent du tarif de l'assistance médicale gratuite pour l'année en cours. Le prix demandé par l'hôpital à l'assuré est fixé dans la convention entre la caisse et l'hôpital. La caisse verse directement à l'hôpital la partie remboursée par elle, selon son propre tarif, l'assuré ne payant que la différence entre les deux tarifs. Pour les soins médicaux à l'hôpital, la caisse prévoit une rémunération du corps médical hospitalier par journée d'hospitalisation ou par acte médical. Le tarif-limite est, pour la médecine ordinaire, de 4 francs par jour et, pour la chirurgie, soit 4 francs par jour, soit un chiffre-clé ne dépassant par 3 fr. 50 si le coefficient de l'acte spécialisé est inférieur à 24, ou 7 francs si le coefficient est égal ou supérieur à 24 (Manuel 1936, p. 152 ; Tarif-limite de réassurance du 7 octobre 1938, Journal officiel, 9 octobre 1938). En aucun cas l'assuré social soigné dans un hôpital public ne peut être traité à un prix supérieur frais d'hospitalisation et honoraires médicaux compris au tarif le plus bas appliqué par l'hôpital aux malades payants. Pour les catégories d'établissements autres que les hôpitaux publics, les taux de remboursement sont également fixés dans le nouveau tariflimite de réassurance du 7 octobre Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DROIT AUX PRESTATIONS L'assuré et les personnes à sa charge ont droit au remboursement des prestations pharmaceutiques dans les mêmes conditions qu'aux prestations médicales (D.L., art. 6). 2. NATURE DES PRESTATIONS Les prestations pharmaceutiques comprennent : les médicaments, les analyses et recherches biologiques, les accessoires tels que pansements et les appareils tels qu'appareils d'orthopédie et d'optique, les bandages, etc. Les produits de régime alimentaire, les remèdes secrets et les articles de parfumerie, tels qu'eau de Cologne, parfums, savons non médicamenteux, etc., ne donnent pas droit au remboursement. Les médicaments admis au remboursement sont des médicaments magistraux et spécialisés. L'intention originelle était de dresser une liste des médicaments spécialisés qui seraient admis au remboursement, mais en raison des difficultés pratiques, cette intention a été abandonnée provisoirement, le décret-loi de 1935 se bornant à prévoir que «le ministre du Travail, sur avis conforme du Conseil supérieur des assu^ ranees sociales, peut en outre fixer un maximum de remboursement par feuille de maladie et prescrire l'établissement par une commission, dont il fixe la composition, d'une liste des médicaments spécialisés pour lesquels il y a lieu de prévoir des tarifs de remboursement particuliers (D.L., art. 6, 9)». Conformément au vœu émis par le C.S.A.S. le 24 novembre 1936, une nouvelle commission a été instituée par arrêté du 1 er février 1937 (Journal officiel, 4 février 1937, p. 1481) qui était chargée d'étudier la liste des médicaments spécialisés pour lesquels il y a lieu de prévoir des tarifs de remboursement particuliers. 13

206 194 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSTJBANCE-MALADIE Cette commission comprend des représentants des ministères intéressés, de la Confédération des médecins, des pharmaciens et des caisses ainsi que les doyens des facultés de médecine et de pharmacie respectivement, un professeur de chaque faculté, un membre de l'académie de médecine et le directeur du Laboratoire national du contrôle des médicaments. Par arrêté du 15 mars 1938, le ministre du Travail a statué, sur avis de cette commission, que seuls peuvent être remboursés par les caisses les médicaments spécialisés ayant fait l'objet d'une inscription au Laboratoire national de contrôle des médicaments. Ces médicaments sont classés par la commission en quatre catégories comportant chacune un tarif de remboursement différent. Les demandes d'inscription de nouveaux médicaments spécialisés ou de changement de catégorie de médicaments déjà inscrits peuvent être adressées au président de la commission au ministère du Travail. Les modifications adoptées par la commission sont portées à la connaissance des caisses et des organisations professionnelles intéressées (Journal officiel, 6 avril 1938, p. 4113). 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Médicaments Les caisses ne remboursent que les frais pharmaceutiques des produits prescrits par ordonnance médicale d'un médecin, d'un chirurgiendentiste ou d'une sage-femme. Le médecin indique qu'une ordonnance a été délivrée dans la rubrique réservée à cet effet sur la feuille de maladie. L'assuré présente au pharmacien choisi par lui l'ordonnance, la feuille de maladie et sa carte d'immatriculation, et le pharmacien lui fournit les médicaments, appose son cachet et note le montant de la facture sur la feuille de maladie. L'assuré paie directement le pharmacien selon un tarif fixé par la convention entre la caisse et les syndicats pharmaceutiques, qui est normalement basé sur le tarif du ministre de la Santé publique introduit par arrêté du 25 mai 1937 (Journal officiel, 15 juin 1937). La caisse lui rembourse un pourcentage fixe, c'est-à-dire 80 pour cent pour la partie de l'ordonnance d'un médicament magistral n'excédant pas 25 francs, et 60 pour cent pour la partie excédant 25 francs. Pour les produits injectables, le tarif de 80 pour cent est applicable sans égard au prix (D.L., art. 6, 9). Il en est de même pour tous autres médicaments dans les cas spéciaux nécessitant des frais pharmaceutiques élevés sur proposition du médecin traitant et avec l'assentiment du médecin-contrôleur. Pour les médicaments spécialisés compris dans la liste de la commission des spécialités, le taux de remboursement est pour les quatre catégories : 1) 80 pour cent du prix ; 2) 80 pour cent pour la partie de l'ordonnance ne dépassant pas 25 francs et 60 pour le surplus ; 3) 40 pour cent du prix, et 4) 10 pour cent du prix respectivement (arrêté du 15 mars 1938). La liste des médicaments spécialisés contient, selon les informations de la Confédération des syndicats médicaux, un peu plus de spécialités, dont près de continuent à être remboursées à 80.et 60 pour cent, tandis que environ sont remboursés à 40 pour cent, cette catégorie contenant les médicaments manifestement trop chers ; le reste n'est remboursé qu'à 10 pour cent, cette catégorie englobant

207 RÉGLEMENTATION EN FRANCE 195 les médicaments pour lesquels la publicité est faite dans des journaux non médicaux ou qui représentent une médication de luxe (Le Médecin de France, 1938, n 8, p. 381). Appareils et accessoires Les frais des appareils et accessoires sont remboursés suivant un tarif fixé par la caisse, l'assuré supportant 20 pour cent du taux fixé dans ce tarif. Le remboursement n'a lieu que si la caisse a préalablement accepté de prendre en charge les frais de ces appareils ou accessoires, dont la délivrance est effectuée par le fournisseur choisi par l'assuré sur la liste des fournisseurs agréés par la caisse. Les accessoires tels que béquilles, gouttières, coussins, bassins, etc., peuvent être prêtés aux assurés par la caisse (KL, art. 30). Les objets ou produits exclusivement commerciaux tels que pansements, coton, etc., peuvent être fournis, soit par le praticien, soit par les fournisseurs agréés par la caisse, soit par la caisse elle-même, et, s'il y a lieu, dans la limite des quantités fixées d'avance par la caisse. Les frais de ces produits sont remboursés suivant le tarif admis par la caisse (KL, art. 32). Analyses et recherches biologiques Les frais d'analyses, de recherches biologiques, d'autovaccin, etc., ne sont remboursés que sur avis du médecin-contrôleur de la caisse. Le tarif de remboursement est fixé par la caisse, la participation de l'assuré étant également de 20 pour cent (KL, art. 29). 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Médicaments Les caisses passent des conventions avec les syndicats de pharmaciens. Une convention-type a été publiée le 8 août Le pharmacien doit exécuter l'ordonnance présentée par le malade selon les règles prévues par la convention, et demander aux assurés le prix calculé selon le tarif prévu par la convention, c'est-à-dire, en règle générale, le tarif pharmaceutique interministériel. La création de pharmacies par les caisses d'assurances sociales est interdite, mais cette -disposition n'affecte pas les pharmacies mutualistes ; les sociétés de secours mutuels et leurs unions continuent à avoir la faculté de créer des pharmacies (D.L., art. 28, 7). Appareils et accessoires Les caisses établissent la liste des fournisseurs agréés pour livrer des appareils et accessoires aux assurés, à qui la caisse rembourse une partie des frais selon son propre tarif, indépendamment du prix payé par l'assuré. Paiement des médicaments et accessoires Médicaments Gomme on l'a vu plus haut, les pharmaciens ne sont pas libres de fixer les prix des médicaments livrés aux assurés selon leur gré, mais

208 196 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE doivent appliquer le tarif fixé par la convention entre caisses et syndicats pharmaceutiques. Jusqu'en 1937, les ordonnances étaient généralement tarifées selon le tarif pharmaceutique national édité par l'association générale des syndicats pharmaceutiques de France et colonies, appelé tarif de l'a. G., avec des rabais prévus par les conventions. En 1935, cependant, un nouveau tarif a été établi pour les services d'assistance médicale gratuite, par arrêté du ministre de la Santé publique, en date du 10 janvier Afin d'éviter cette dualité des tarifs, on a publié, le 25 mai 1937, un nouveau tarif pharmaceutique pour l'assistance médicale gratuite, le «Tarif pharmaceutique interministériel» du ministre de la Santé publique, qui doit en principe être appliqué tant pour les assurés sociaux que pour l'assistance médicale gratuite (Manuel 1936, p. 126). Ce tarif fixe les prix des produits pharmaceutiques et des médicaments officinaux et les taxes de préparation et de dispensation appelées honoraires des pharmaciens. Les variations du tarif sont examinées par une commission mixte constituée au sein du ministère de la Santé publique. «Les conventions signées entre les caisses et les syndicats des pharmaciens doivent normalement se référer au tarif interministériel» (Manuel 1936, texte de décembre 1937, p. 127). Les caisses ne semblent cependant pas être obligées de choisir ce tarif comme base pour le remboursement. L'assuré ne paie donc, dans tous les cas, que la différence entre le tarif pris comme base pour ses remboursements par la caisse et le montant effectivement remboursé. Les mêmes dispositions s'appliquent aux médecins propharmaciens. Appareils et accessoires Les caisses établissent leur tarif de remboursement pour les appareils et accessoires dans la limite des tarifs arrêtés par le C.S.A.S. De tels tarifs-limites ont été publiés, le 12 janvier 1937, pour les appareils orthopédiques et les appareils d'optique médicale. Ces tarifs comportent, outre le taux maximum de remboursement, l'énumération des caractéristiques auxquelles les appareils devront répondre pour que la caisse puisse les rembourser. Les fournisseurs des appareils et accessoires demandent, en général, aux assurés les prix calculés selon le tarif pharmaceutique interministériel, mais ne sont pas obligés d'appliquer ce tarif. Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES Le décret-loi du 28 octobre 1935 pose, à l'article 6, paragraphe 8, le principe de médication économique sans entraver toutefois la liberté des médecins d'ordonner tous les médicaments admis pour le traitement des assurés. Le règlement-type d'administration intérieure des caisses, publié par arrêté du ministre du Travail après avis du C.S.A.S. le 30 janvier 1937 {Journal officiel, 5 février 1937), stipule, d'autre part, que le malade peut être hospitalisé lorsque son état ou sa situation l'exige. Des dispositions spéciales contenues dans l'annexe au règlement-type s'appliquent aux prothèses dentaires. Il peut être dérogé, dans les règlements

209 RÉGLEMENTATION EN FRANCE 197 étabhs par les caisses, aux dispositions-types qui n'ont pas été déclarées obligatoires, sous réserve de l'approbation du règlement par le ministre du Travail. Dans le règlement-type, les dispositions facultatives sont indiquées par un astérisque ; l'article 33, qui se réfère aux soins à l'hôpital, et les dispositions de l'annexe concernant les prothèses dentaires sont obligatoires. 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS Les conventions passées entre unions de caisses et syndicats médicaux contiennent, dans certains cas, quelques dispositions sur la médication économique. Une convention-type a été pubhée par le ministre du Travail après avis du C.S.A.S. dans le Journal officiel du 8 août La convention-type ne contient toutefois pas de disposition concernant la médication économique, ce principe n'ayant été introduit qu'en Le manuel des assurances sociales édité par. le Comité central des assurances sociales, qui s'est donné comme tâche de préparer les employeurs au rôle qu'ils ont à jouer dans l'application de la loi, interprète le principe de médication économique et constate qu'il vaut également pour le traitement. Ce manuel n'a toutefois aucun caractère officiel. La Confédération des syndicats médicaux s'engage, dans l'accord de février 1938 avec les caisses, à recommander aux syndicats de se conformer aux indications de la loi concernant la prescription économique des médicaments. La notion de traitement économique est indiquée dans un Guide pratique à l'usage des médecins et des syndicats médicaux, édité par la Confédération des syndicats médicaux français.

210 CHAPITRE H PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales 1. TRAITEMENT MÉDICAL EN GÉNÉRAL Le décret-loi de 1935 ne fait qu'énoncer le principe du traitement économique appliqué à la prescription des médicaments. Toutefois, le manuel du Comité central constate que ce principe vaut non seulement pour les médicaments mais aussi pour le traitement. Le passage suivant se trouve dans le Guide pratique, édité par la Confédération des syndicats médicaux : «Le médecin est le premier juge du nombre de visites et de la nature des soins aussi bien que de la quantité et du choix des médicaments. «Cependant, il ne doit pas perdre de vue que les assurés sociaux appartiennent à une clientèle modeste qui n'est pas habituée à des dépenses médicales ou pharmaceutiques do luxe. Il n'y a pas de raison valable pour que, devenue assurée, elle prenne le goût d'une thérapeutique dispendieuse qui ne serait que du gaspillage. Liberté ne veut pas dire licence. L'intérêt bien compris du malade ne conduit pas nécessairement à la dilapidation des deniers de la caisse. Prescrivez donc ce qu'il faut mais rien que ce qu'il faut.» 2. TRAITEMENT HOSPITALIER Le malade peut être hospitalisé lorsque son état ou sa situation l'exige (R.I., art. 33). Les conventions entre caisses et hôpitaux prévoient le plus souvent que le nombre de journées d'hospitalisation sera limité pour chaque opération et aucun remboursement ne sera fait en sus de ce nombre, sauf en cas de complication. 3. THÉRAPEUTIQUES SPÉCIALES Prothèses dentaires Selon l'article 6, paragr. 1, du décret-loi de 1935, l'assuré n'a droit qu'à la prestation d'appareils fonctionnels et thérapeutiques ou aux appareils nécessaires à l'exercice d'une profession. L'autorisation préalable de la commission tripartite technique est requise. L'annexe au règlement d'administration intérieure des caisses de janvier 1937 contient la définition de ces appareils. Appareils fonctionnels Est considérée comme ayant droit à un appareil de prothèse fonctionnelle, toute personne dont le coefficient masticatoire est inférieur à 40. La fonction masticatoire est établie au moyen d'un coefficient calculé sur la valeur nominative de chaque dent soit 1 pour

211 RÉGLEMENTATION EN FRANCE 199 chacune des huit incisives, 2 pour chacune des quatre canines, 3 pour chacune des huit prémolaires et 5 pour chacune des douze molaires, le total égalant donc 100. A également droit à un appareil fonctionnel, la personne ayant moins de 5 dents masticantes en antagonisme physiologique dans la position d'occlusion normale de la bouche. Appareils thérapeutiques L'attribution d'un appareil de prothèse dentaire peut être autorisée par la Commission au titre thérapeutique lorsqu'un état de déficience physiologique est consécutif à un état pathologique de la denture, même si le coefficient masticatoire est supérieur à 40.. Appareils nécessaires à l'exercice d'une profession La Commission peut, à titre exceptionnel, considérer comme nécessaires les appareils de prothèse dentaire sans lesquels l'intéressé ne pourrait exercer normalement sa profession habituelle (R.I., annexe I). Section V. Prestations pharmaceutiques 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION «Les prescriptions médicamenteuses sont laissées à l'initiative des médecins, qui conservent la liberté d'ordonner, selon la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement, les médicaments conformes à la législation et à la réglementation existantes. Il ne peut être délivré qu'une seule ordonnance par acte médical» (D.L., art. 6, 8). 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Le manuel du Comité central des assurances sociales fait observer que «bien qu'il ne s'agisse que d'une affirmation de principe dont l'application sera passablement difficile, il importe néanmoins de souligner au passage que les médecins ont désormais la stricte obligation de s'attacher à prescrire la médication la plus économique». Si le seul traitement efficace est coûteux, ils sont autorisés à y recourir, mais à efficacité de traitement égale, ils doivent prescrire la médication et le traitement les plus économiques (Manuel 1936, p. 125). 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES Le médecin utilise autant que possible les prescriptions magistrales et ne prescrit des spécialités qu'autant qu'elles sont nécessaires (C.C.S., art. 4). Le médecin formule ses prescriptions, quantitativement, avec toute la précision désirable. En vue d'éviter le gaspillage, il limite ses prescriptions à la durée de la maladie ; en cas de maladie prolongée, il ne prescrit pas, en principe, pour une durée supérieure à 15 jours (C.C.S., art. 4).

212 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE DE TRAITEMENT ET DE MÉDICATION ÉCONOMIQUES Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle 1. ORGANES DE SURVEILLANCE Le contrôle du service médical de l'assurance est confié d'une part aux médecins-contrôleurs employés par les caisses et, d'autre part, aux groupements professionnels. Cette dernière partie du contrôle est désignée comme contrôle technique. La caisse doit avoir à sa disposition un ou plusieurs médecinscontrôleurs, mais peut s'entendre, à cet effet, avec d'autres caisses ou avec l'union régionale à laquelle elle est affiliée. Des visiteurs et dames visiteuses participent à la surveillance des malades (R.A., art. 14). Le contrôle technique est exercé surtout par des conseils de famille départementaux constitués au sein de chaque syndicat professionnel. Les décisions du conseil de famille départemental sont susceptibles d'appel devant le conseil de famille national, tel que celui constitué auprès de la Confédération des syndicats médicaux français. Les décisions du conseil de famille national sont susceptibles d'appel devant la Commission supérieure de contrôle. Cette commission est composée d'un conseiller d'etat qui préside la commission, d'un représentant des caisses et d'un représentant du syndicat professionnel de médecins, de dentistes, de pharmaciens ou de sages-femmes selon que le litige concerne l'une ou l'autre de ces professions. Le conseiller d'etat est désigné chaque année par le Conseil d'etat. Les représentants des caisses et des syndicats professionnels sont élus par le CS.A.S. parmi ses membres (D.L., art. 8, 5 ; R.A., art. 16). Les dispositions concernant la surveillance et le contrôle du traitement et de la médication par les médecins de l'assurance et celles concernant la fourniture des produits pharmaceutiques par les pharmaciens ainsi que les dispositions concernant le règlement des différends entre caisses et syndicats professionnels et entre ces syndicats et leurs membres sont les mêmes pour médecins et pharmaciens. L'exposé suivant s'applique donc tant aux médecins qu'aux pharmaciens.

213 RÉGLEMENTATION EN FRANCE SURVEILLANCE ET CONTRÔLE DU TRAITEMENT ET DE LA MÉDICATION DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS Médecins-contrôleurs Le médecin-contrôleur est surtout chargé de la surveillance des malades, mais ne peut donner des soins aux assurés affiliés à la caisse qui l'emploie. Il fait des investigations et constatations concernant l'état et l'incapacité de travail du malade mais «ne peut s'immiscer dans les rapports du malade et du médecin traitant» et doit «s'abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement ordonné». En caß de désaccord sur l'état du malade, il se met éventuellement en rapport avec le praticien et en informe la caisse, qui statue sur la demande de l'assuré. Les visiteurs et dames visiteuses participent à la surveillance et, ainsi que le médecin-contrôleur, signalent à la caisse les abus, lacunes ou irrégularités constatés (R.A., art. 15). Contrôle par les syndicats professionnels Le contrôle technique du service médical et pharmaceutique, en ce qui concerne les malades soignés à domicile ou chez le praticien, est confié par les caisses aux syndicats médicaux et pharmaceutiques avec lesquels les caisses ont passé une convention et dans les conditions fixées par celle-ci, sous réserve du contrôle général de la caisse. Le syndicat professionnel s'engage, dans la convention, à exercer ce contrôle de sa propre initiative et sous sa propre responsabilité de manière à en assurer la pleine efficacité et à donner suite aux demandes spéciales d'intervention de la caisse. Le contrôle technique vise surtout la recherche et le redressement de tout abus professionnel. Il porte notamment, en ce qui concerne les soins médicaux, sur le nombre des visites, l'exactitude des certificats, la régularité des ordonnances, l'économie dans la prescription du traitement, et, d'une manière générale, sur la façon dont les prestations sont dispensées par les praticiens. En ce qui concerne les fournitures de médicaments et d'appareils, le contrôle porte, indépendamment de l'application éventuelle de la législation sur les fraudes, sur la nature et la quantité des prestations fournies et sur l'exactitude des tarifs appliqués par le pharmacien, etc. Le syndicat porte à la connaissance de la caisse les abus qu'il a constatés (ït.a., art. 16). Le conseil de famille de chaque syndicat juge après enquête, soit sur la demande des caisses, soit sur l'initiative du syndicat. S'il constate qu'il y a eu abus, il peut prendre les sanctions suivantes : I o l'avertissement avec ou sans communication à la caisse ; 2 le blâme ; 3 l'exclusion temporaire ou définitive du droit de traiter les assurés affiliés à la caisse intéressée ou à toutes les caisses d'un ou de plusieurs départements (Manuel 1936, p. 131). Le conseil de famille est compétent pour connaître des faits reprochés à un médecin même non syndiqué à l'occasion des soins donnés par lui aux assurés (arrêt de la Commission supérieure de contrôle du 19 mai 1936 [Manuel 1936, p. c-d]). Contre la décision du conseil de famille régional, appel peut être fait devant le conseil de famille national, soit par le médecin condamné, soit par la caisse ou le syndicat intéressé. Les décisions des conseils de famille n'ont pas force, exécutoire (R.C.F.N.). Les syndicats médicaux ne peuvent, sous peine de retrait de l'habilitation, se soustraire à l'obligation d'exercer le contrôle technique.

214 202 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE S'ils n'accomplissent pas cette obligation, les mesures de sanction sont prises par la commission régionale tripartite prévue à l'article 8, 4, du décret-loi de L'exercice du contrôle ne peut en aucun cas entraver ou retarder l'administration des soins ou la fourniture des médicaments ni avoir pour effet de substituer à la responsabilité du médecin traitant celle d'autres praticiens, ce dernier terme les désignant tous (R.A., art. 16, 2). Section VII. Règlement des différends 1. CAISSES ET SYNDICATS PROFESSIONNELS Litiges résultant des conventions Les litiges résultant de l'exécution des conventions entre caisses et syndicats sont portés devant la Commission régionale tripartite, qui est saisie par lettre recommandée d'une des parties intéressées. La commission peut prendre toutes les sanctions nécessaires ; ces décisions doivent être motivées et notifiées aux organismes, services et administrations intéressés. Appel peut être porté devant la section permanente du C.S.A.S., qui statue définitivement (Manuel 1936, p. 134 ; R. A., art. 21). Litiges concernant le contrôle technique Les décisions du conseil de famille national en cas d'abus du médecin ou pharmacien sont susceptibles d'appel devant la Commission supérieure de contrôle (voir p. 200). La procédure est la même que celle prescrite en cas de recours par le médecin ou le pharmacien, procédure décrite ci-dessous. La commission statue en premier et en dernier ressort sur les litiges qui, en raison de l'absence de convention passée entre caisses et syndicats, n'ont pas été préalablement soumis aux syndicats professionnels nationaux. Dans ce cas, elle doit préalablement obtenir l'avis du syndicat départemental (D.L., art. 8, 5). 2. MÉDECINS OU PHARMACIENS ET SYNDICATS PROFESSIONNELS Le médecin ou le pharmacien, d'un côté, ou le syndicat professionnel, de l'autre côté, peuvent saisir la Commission supérieure de contrôle d'une décision prise par le conseil de famille national de la Confédération des syndicats médicaux français ou d'un autre groupement national. Le recours doit être adressé au secrétaire de la commission par lettre recommandée dans le délai d'un mois suivant la notification de la décision du conseil de famille national. La procédure est écrite et contradictoire. La commission peut ordonner la comparution personnelle des parties. Les décisions doivent être motivées et notifiées aux parties par lettre recommandée. Elles ont force exécutoire. La commission peut prononcer les mêmes sanctions que le conseil de famille du syndicat professionnel. Le médecin ou pharmacien qui contrevient aux décisions de la commission en soignant un assuré ou en lui fournissant des produits pharmaceutiques alors qu'il est privé ou suspendu du droit de traiter

215 RÉGLEMENTATION EN FRANCE 203 les' assurés ou de leur fournir des médicaments doit rembourser à la caisse le montant de toutes les prestations médicales ou pharmaceutiques que la caisse a payées à l'assuré du fait des soins qu'il a donnés ou des ordonnances qu'il a prescrites ou exécutées (D.L., art. 8, 5 ; R.A., art. 22). 3. SANCTIONS PRÉVUES EN CAS DE FRAUDES Le médecin ou le pharmacien qui tente d'attirer ou de retenir les assurés, dans son cabinet médical ou sa pharmacie, en leur offrant ou promettant des ristournes sur les honoraires médicaux ou les fournitures pharmaceutiques ou par d'autres moyens, sera puni d'une amende de 100 à francs et d'un emprisonnement de six jours à deux mois ou de l'une de ces deux peines seulement. Le maximum des deux peines sera toujours appliqué au délinquant lorsqu'il aura déjà subi une condamnation pour la même infraction et le tribunal pourra ordonner l'insertion du nouveau jugement dans un ou plusieurs journaux de la localité, le tout aux frais du condamné, sans que le coût de l'insertion puisse dépasser francs. Les médecins et pharmaciens peuvent être exclus du service de l'assurance en cas de fausse déclaration intentionnelle. S'ils s'entendent avec les assurés, ils doivent en outre payer une amende de 100 à francs et sont passibles d'un emprisonnement de six jours à trois mois, ou de l'une de ces deux peines seulement (D.L., art. 27).

216 GRANDE-BRETAGNE 1 CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MÉDICAL DE L'ASSURANCE L'assurance maladie-invalidité obligatoire a été instituée par une loi de 1911 qui a été fréquemment amendée depuis lors. Cette législation a été codifiée en Les amendements ultérieurs ont également été codifiés par la loi de 1936 sur l'assurance nationale contre la maladie. L'assurance est obligatoire pour tous les salariés âgés de 16 ans et davantage, à l'exception des travailleurs non manuels dont la rétribution dépasse 250 livres sterling par année, des travailleurs occasionnels occupés à des travaux étrangers à l'industrie ou à la profession de l'employeur, des apprentis non rémunérés, et des enfants non rémunérés de 1 Abréviations : D.T. = Tarif des médicaments établi par le ministre de l'hygiène publique en vertu de l'article 6 des règlements codifiés de 1936 concernant les prestations médicales de l'assurance nationale maladie-invalidité et incorporé dans le statut des pharmaciens. M.B.R. = Règlement sur les prestations médicales de l'assurance nationale maladie-invalidité du 26 octobre 1936 établi par le ministre de l'hygiène publique en vertu de la loi de 1936 sur l'assurance nationale maladie-invalidité (Statutory Rules and Orders, 1936, n 1163). Mem. = Mémorandum sur le système anglais d'assurance nationale maladie, envisagée spécialement du point de vue médical. Par C. F. MCCLEARY, M. D., Ministère de l'hygiène publique, Londres, M.P. = Mémorandum sur la prescription médicale en Ecosse. Edition revisée Etabli par une commission paritaire représentant les comités d'assurance, l'association médicale britannique, les pharmaciens, etc. N.F. = Formulaire national de médication économique établi aux fins d'application de l'assurance nationale maladie, par la Commission de législation des assurances de l'association médicale britannique (British Medical Association) à l'usage des médecins et des pharmaciens, pour le service des prestations médicales, réglementé par la législation sur l'assurance nationale maladie. Publié par la «British Medical Association». Londres, N.H.I.A. = Loi de 1936 sur l'assurance nationale maladie-invalidité. Loi codifiant la législation relative à l'assurance nationale maladie-invalidité, ch. 32, Public General Acts and Measures, 26 Geo. V, et 1 Edw. VIII, vol. I. T.S.C. = Statut des personnes fournissant des médicaments et accessoires thérapeutiques aux assurés. M.B.R., annexe III, partie I. T.S.P. = Statut des médecins. M.B.R., annexe I, partie I.

217 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 205 l'employeur. Sont également exclus de l'assurance-maladie obligatoire les fonctionnaires des administrations centrales et locales, les employés des compagnies de chemins de fer et les personnes employées par les entreprises d'utilité publique bénéficiant d'une concession de l'etat, si leurs conditions d'emploi leur assurent des garanties en matière de maladie et d'invalidité. Toutefois, une fraction considérable des personnes ainsi exclues sont assurées à titre facultatif. L'assurance-maladie-invalidité est administrée par des sociétés mutuelles approuvées, gérées par des représentants des assurés, et par des comités d'assurance composés surtout de représentants des sociétés approuvées et de médecins. Auprès de chaque circonscription locale importante est institué un comité d'assurance. Les sociétés sont chargées de l'administration des prestations en espèces, tandis que la gestion des prestations médicales est confiée aux comités d'assurance. Ces institutions sont placées sous la surveillance du ministère de l'hygiène publique pour l'angleterre et du département de l'hygiène publique pour l'ecosse. L'assurance tire ses ressources des cotisations versées par les employeurs et par les assurés, ainsi que d'une subvention de l'etat. La cotisation hebdomadaire à verser par l'employeur est de 4 % pence pour les travailleurs de l'un et de l'autre sexe ; pour l'assuré, elle est fixée à 4 14 et 4 pence respectivement, selon qu'il est du sexe masculin ou féminin. L'Etat verse une part du coût des prestations et de l'administration locale ( l / 7 pour les hommes et '/ 5 pour les femmes). Il supporte la presque totalité des frais de l'administration centrale. Si, dans les grandes lignes, l'administration des prestations médicales et pharmaceutiques est la même en Angleterre et en Ecosse, il existe entre les deux pays, cependant, certaines différences portant sur des points de détail. Les points sur lesquels la position de l'ecosse diffère de celle de l'angleterre sont signalés au fur et à mesure. Le secrétaire d'etat pour l'ecosse est, en Ecosse, le ministre responsable de l'administration de l'assurance nationale contre la maladie ; le département de l'hygiène publique pour l'ecosse représente le département chargé de l'administration centrale. Les références au ministère de l'hygiène publique, dans l'étude sur l'angleterre, doivent être interprétées en tenant compte de ces distinctions. La loi de 1936 sur l'assurance nationale contre la maladie s'applique à l'ecosse aussi bien qu'à l'angleterre, des dispositions spéciales relatives à l'ecosse étant incluses dans la partie IX de cette loi. Les règlements codifiés sur l'assurance nationale contre la maladie (prestations médicales) (Ecosse) de 1929 fixent la position de l'ecosse en ce qui concerne l'attribution des prestations médicales et pharmaceutiques 1. Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS En cas de maladie, les assurés, mais non les personnes à leur charge, ont droit, pour une période illimitée, au traitement médical gratuit prévu par le système d'assurance-maladie-invalidité. Ces règlements ont été modifiés et codifiés de nouveau en juin 1938.

218 206 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE * 2. NATURE DES PRESTATIONS Le traitement médical comprend les soins donnés par un praticien de médecine générale à son cabinet ou au domicile du malade, les soins de spécialistes et le traitement hospitalier n'étant pas compris dans les prestations légales prévues par le système d'assurance-maladie-invalidité >. Le traitement médical comprend tous les soins médicaux appropriés et nécessaires, à l'exception de ceux qui exigent une qualification et une expérience spéciales que l'on ne peut raisonnablement attendre de la classe professionnelle des praticiens de médecine générale, mais il ne comprend pas les soins en cas d'accouchement. Pour savoir si les soins particuliers demandent une qualification et une expérience spéciales, il y a Heu de déterminer si de tels soins sont ou ne sont pas en général donnés par les praticiens de médecine générale exerçant dans la région intéressée 2. Outre les prestations médicales obligatoires, les sociétés reconnues dont le bilan présente un excédent suffisant peuvent contribuer aux frais de diverses prestations ne faisant pas partie des prestations médicales obligatoires, et comprenant, par exemple, le traitement dentaire, le traitement hospitalier, le traitement dans une maison de convalescence, le traitement ophtalmologique, les services d'infirmière et le traitement spécial dans des institutions charitables reconnues. L'administration de ces prestations est confiée aux sociétés reconnues qui les accordent à condition que soient observés les lois et règlements existant en cette matière SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de l'assurance Le service médical de l'assurance est accessible à tout médecin qualifié qui s'est fait inscrire sur la Uste médicale du comité d'assurance. Tout assuré a la faculté de choisir son médecin parmi les médecins de l'assurance figurant sur la liste médicale de la région où il est domicilié, 1 Le traitement et les soins médicaux comprennent, aux termes de la loi de 1936 sur l'assurance nationale contre la maladie et l'invalidité, la fourniture de médicaments et des accessoires thérapeutiques énumérés dans les règlements, mais, pour des raisons d'ordre pratique, cette partie des prestations fait l'objet d'une section spéciale intitulée «prestations pharmaceutiques». 2 Par «région», il faut entendre, si aucune autre définition n'est donnée, la circonscription du comité d'assurance. 3 Les règlements relatifs à l'administration des prestations additionnelles ont été établis en Le service des prestations dentaires est soumis aux règlements de 1935 sur le traitement dentaire, aux termes desquels a été institué le Conseil des prestations dentaires (Dental Benefit Council), légalement chargé de pourvoir au bon fonctionnement du service et au contrôle. Les règlements précisent les conditions du service des prestations dentaires, pourvoient à la solution des différends qui peuvent survenir entre les dentistes et les sociétés, fixent le barème des honoraires et arrêtent la procédure à suivre quant aux mesures disciplinaires qui peuvent être nécessaires. Les sociétés sont tenues de contribuer au moins pour moitié au coût du traitement dentaire calculé sur la base du barème réglementaire des honoraires.

219 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 207 avec le consentement préalable du médecin. Sous réserve de certaines conditions quant à l'avis préalable, l'assuré peut en tout temps changer de médecin et ce dernier peut refuser de continuer à donner ses soins à un assuré. Au cas où il ne pourrait se faire soigner par aucun médecin de l'assurance, l'assuré a le droit de demander au sous-comité compétent (Allocation Sub-Committee) du comité d'assurance, d'être confié aux soins d'un médecin choisi par le comité. Tout médecin d'assurance est tenu de donner des soins en cas d'urgence, les médecins de l'assurance s'engageant collectivement à pourvoir au traitement, en cas d'urgence, de tous les assurés sociaux de la région de leur ressort (Mem., p. 10). Procédure S'il existe des doutes sur l'identité d'une personne figurant sur la liste du médecin ou si une personne qui ne figure pas sur sa liste demande à être soignée par lui en qualité d'assuré, le médecin est fondé à lui demander de présenter sa carte médicale ou, si elle ne peut la présenter, de payer pour le traitement des honoraires qui seront remboursés à la personne s'il est prouvé par la suite qu'elle avait droit aux prestations (T.S.P., art. 7). Le médecin est tenu de soigner tout malade se présentant aux lieu, jour et heure fixés au gré du comité d'assurance. Il est obligé de visiter et de traiter tout malade dont l'état l'exige, en quelque lieu que celui-ci 83 trouve alors, dans les limites du district où le médecin s'est engagé, aux termes de son statut, à visiter les malades. Si l'état du malade exige un traitement qui ne rentre pas dans le champ des obligations du médecin, celui-ci doit indiquer à l'intéressé les démarches qu'il doit faire pour obtenir le traitement approprié. 4. ORGANISATION DU SERVICE MÉDICAL Système d'obtention des services de médecins Les médecins de l'assurance donnent leurs soins en vertu d'un contrat-type intitulé «statut des médecins» (T.S.P.) qui est prescrit dans le règlement sur les prestations médicales et, par là même, incorporé dans tout contrat individuel entre médecins traitants et comités d'assurance. Le médecin de l'assurance n'entretient pas de rapports administratifs directs avec les sociétés reconnues, le service des prestations médicales au bénéfice des assurés domiciliés dans une circonscription régionale administrative étant confié au comité d'assurance institué pour la circonscription. Le comité d'assurance est composé de représentants des assurés (à raison des trois cinquièmes), de représentants de l'autorité locale (un cinquième), de deux médecins nommés par le comité local des médecins, d'un médecin nommé par l'autorité locale et de représentants désignés par le ministre de l'hygiène publique. Le comité d'assurance conclut des accords avec les médecins de son ressort qui désirent exercer pour le compte de l'assurance. Lorsqu'ils informent le comité d'assurance qu'ils acceptent d'exercer aux conditions offertes par le comité et approuvées par le ministre, ces médecins sont

220 208 OKGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTBANCE-MALADIE inscrits sur la liste médicale de la région du ressort du comité. Ces conditions y compris celles du contrat-type mentionné plus haut constituent le contrat local entre le médecin et le comité d'assurance. Les comités locaux de médecins, qui représentent tous les membres de la profession médicale de la région, doivent être consultés par le comité d'assurance sur toute question générale intéressant le service des prestations médicales, y compris les accords conclus avec les médecins traitants en ce qui concerne les soins et traitements à donner par ceux-ci. Les comités de médecins d'assurance (Panel Committees) représentent les médecins de l'assurance de la région, qui constituent au moins les trois quarts des membres du comité. Ces comités doivent être consultés sur toutes les questions intéressant les médecins de l'assurance de la région collectivement, par exemple sur la fixation du statut des médecins ou sur toute modification de ce statut. Dans la plupart des circonscriptions, le comité des médecins de l'assurance fait aussi fonction de comité local des médecins. Le service des prestations médicales est soumis à la surveillance générale du ministre de l'hygiène publique qui est responsable devant le Parlement de l'établissement de règlements assurant le bon fonctionnement du service médical. Il exerce des pouvoirs disciplinaires, administratifs et semi-judiciaires en matière de prestations médicales. ECOSSE Deux médecins sont nommés auprès de chaque comité d'assurance par les médecins praticiens résidant dans la région au lieu d'être désignés par le comité local des médecins. Les médecins d'assurance doivent représenter les deux tiers au moins (au lieu des trois quarts) des membres des comités de médecins d'assurance. Honoraires des médecins de l'assurance Les médecins sont rémunérés proportionnellement à l'effectif des assurés sociaux figurant sur leur liste, à raison d'un taux fixé par assuré. Le nombre total des assurés est déterminé par des méthodes actuarielles, par l'actuaire du gouvernement. Le taux, fixé à 9 shillings par assuré et par an, est multiplié par ce nombre et le produit constitue l'actif du fonds central des médecins. Un fonds central kilométrique a pour but de subvenir aux frais de déplacement (y compris l'indemnité de temps) des médecins de campagne obligés de visiter les malades habitant à une distance de plus de 2 milles du domicile du médecin (Mem., pp. 18 et 19). L'actif des deux fonds est réparti entre les comités d'assurance qui, à leur tour, versent aux médecins de la région leur quote-part respective selon un système préparé par le comité d'assurance et le comité des médecins de l'assurance et approuvé par le ministre de l'hygiène publique. Cette répartition s'opère, pour le fonds central des médecins, sur la base de l'effectif des assurés figurant sur la liste de chaque médecin. Pour le fonds central kilométrique, la répartition s'opère sur la base du nombre d'unités kilométriques afférentes à chaque pratique médicale, à l'aide d'un, barème d'unités prévoyant des indemnités augmentant avec la distance entre le domicile du malade et celui du médecin.. Un fonds spécial est constitué pour venir en aide aux médecins exerçant dans les régions agricoles à population clairsemée, afin de

221 REGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 209 leur permettre, par exemple, de pourvoir à l'entretien d'une automobile et de fréquenter des cours postuniversitaires 1, et aux médecins exerçant seuls dans des régions isolées, afin d'élever leur revenu professionnel net à un niveau convenable. Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DBOIT AUX PRESTATIONS Les assurés ont droit à la fourniture des médicaments appropriés et en quantité suffisante, y compris les réactifs chimiques qui peuvent être désignés par les règlements, ainsi qu'à la fourniture des accessoires médicaux énumérés dans les règlements et en relation avec le traitement médical qui leur est accordé par l'assurance (N.H.I.A., art. 226). Dans cette étude, ces prestations sont désignées sous «prestations pharmaceutiques». Elles sont allouées pendant toute la durée de la maladie. Les sociétés reconnues dont le bilan accuse un excédent suffisant de recettes peuvent également contribuer aux frais qu'entraîne la fourniture d'accessoires médicaux et chirurgicaux autres que ceux légalement prescrits tels que les membres artificiels et les appareils d'ophtalmol ogie. 2. NATURE DES PRESTATIONS La loi ne définit pas le terme «médicaments» ; quant au règlement, il se borne à préciser que les «produits pharmaceutiques» (drugs) comprennent les médicaments. La solution de Fehling et celle de Benedict sont définies comme des réactifs chimiques qui peuvent être ordonnés s'ils sont nécessaires pour le traitement efficace du diabète. Il n'existe pas de liste limitative des produits considérés comme médicaments : un règlement promulgué en 1930, et qui a été incorporé par la suite dans les règlements de 1936 sur les prestations médicales, a toutefois introduit une procédure destinée à déterminer dans les cas douteux si un produit constitue ou non un médicament. Sont considérés par exemple comme médicaments : l'insuline, les vaccins autogènes et autres et les préparations colloïdales. D'autre part, sont exclus en général les produits dits cosmétiques et les désinfectants ainsi que les produits assimilés aux aliments. Le sens du terme «accessoires» est précisé par une liste incorporée dans les règlements. Cette liste comprend les articles tels que bandages, pansements, éclisses, œillères et seringues hypodermiques (M.B.R., annexe 2). ECOSSE- Les règlements établissant une procédure pour déterminer dans les cas douteux si un produit constitue ou non un médicament ne s'appliquent pas à l'ecosse, ces cas étant réglés par le département avec 1 Des cours postuniversitaires sont actuellement organisés pour tous les médecins traitants de l'assurance. 14

222 210 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE -MALADIE l'assistance d'un comité consultatif composé de deux professeurs en pharmacologie, du pharmacologue du département et du secrétaire écossais de la Société des pharmaciens. 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Les médicaments et les accessoires sont habituellement prescrits par un médecin et fournis par un pharmacien ; mais, dans certains cas déterminés, ils sont fournis par le médecin lui-même. Pharmaciens Les pharmaciens dont le nom figure sur la liste du comité d'assurance sont tenus de fournir à toute personne, dans un délai raisonnable, les médicaments et accessoires qui leur sont demandés sur présentation d'une ordonnance établie sur un formulaire fourni par le comité d'assurance à cet effet et revêtue de la signature d'un médecin dont le nom figure sur la liste médicale du comité, ou de son mandataire ou adjoint (pourvu que le nom du médecin soit également mentionné sur l'ordonnance). Dans la mesure du possible, le pharmacien doit conserver en stock, dans ce but, les produits et médicaments mentionnés dans le tarif des médicaments établi à l'intention des assurés sociaux (T.S.C., clause 4). Le pharmacien est obligé de fournir, le cas échéant, les flacons et autres récipients pour médicaments moyennant le dépôt de la contrevaleur du flacon ou de tout autre récipient conformément aux prescriptions du tarif des médicaments (T.S.C., clause 6). Tous les médicaments et accessoires doivent être fournis gratuitement aux assurés sur présentation d'une ordonnance (T.S.C., clause 9). Médecins Les médecins sont tenus de fournir : I o les produits pharmaceutiques et accessoires qui doivent être administrés ou employés immédiatement ou encore ceux qui doivent être utilisés avant qu'il soit possible de se les procurer chez le pharmacien ; 2 dans les districts, en particulier les districts ruraux, où il n'existe pas de pharmacie, tous les produits pharmaceutiques et les accessoires désignés par les règlements (T.S.P., clause 9 [8], et M.B.R., article 10). Tout autre medicament qui est administré par le médecin lui-même peut être également fourni par ses soins. 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Les pharmaciens fournissent les médicaments et accessoires thérapeutiques aux assurés sociaux en vertu d'un contrat-type dit «statut des pharmaciens» (T.S.C.) qui est prescrit dans le règlement sur les prestations médicales et, par là même, incorporé dans chaque contrat individuel entre pharmaciens et comités d'assurance. Toute personne peut demander au comité d'assurance à être inscrite sur la liste des fournisseurs autorisés de médicaments et accessoires destinés aux assurés, mais toute dispensation doit être effectuée par un pharmacien immatriculé ou sous sa surveillance immédiate. Sur

223 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 211 demande du comité d'assurance et après une enquête régulière d'un comité spécial d'enquête, le postulant peut voir sa demande rejetée par le ministre. Un comité pharmaceutique représentant tous les pharmaciens ayant conclu un contrat avec le comité d'assurance est constitué dans le ressort de chaque comité d'assurance. Il doit être consulté par celui-ci pour toutes les questions générales concernant la fourniture des médicaments et accessoires, y compris par exemple celles relatives au statut des pharmaciens ou à toute modification de celui-ci. Paiement des médicaments et accessoires Paiement des pharmaciens Les pharmaciens sont payés par le comité d'assurance sur la base du prix courant de gros des ingrédients conformément au tarif des médicaments établi par le ministre de l'hygiène publique, et aux taxes de préparation fixées dans ce tarif. L'ordonnance constitue la pièce justificative sur présentation de laquelle le pharmacien a le droit de se faire rembourser. Cette pièce est adressée pour vérification au comité d'assurance. Des bureaux de retaxation organisés en commun par des groupes de comités d'assurance calculent la somme exacte due au pharmacien conformément au tarif des médicaments. La somme annuelle disponible pour le règlement des notes de pharmaciens est égale au produit obtenu en multipliant par 2 shillings 11 pence le nombre total des personnes autorisées à recevoir des produits pharmaceutiques ou des accessoires des pharmaciens. Cette somme est fixée par voie d'accord entre le ministère de l'hygiène publique et l'union pharmaceutique nationale. Les notes afférentes à l'exercice clos sont réglées intégralement dans la mesure où les disponibilités le permettent. Le solde est reporté à l'exercice suivant. Si le fonds central des pharmaciens ainsi constitué ne suffit pas pour régler intégralement les comptes afférents à une année quelconque, le déficit est comblé au moyen de tout excédent de certains autres fonds statutaires réservés au service des prestations médicales. Si le fonds central des pharmaciens ainsi accru demeure insuffisant, les taxes de préparation et dispensation sont réduites dans la mesure nécessaire. D'autre part, tout excédent du fonds central des pharmaciens qui atteint au moins 0,5 pour cent des taxes de préparation et dispensation réglementaires est utilisé pour combler l'écart entre le montant des comptes afférents à l'année précédente et les disponibilités en caisse, à condition que le déficit ne soit pas inférieur à 0,5 pour cent des taxes de préparation et dispensation (circulaire J.C.L. 885, en date du 24 décembre 1935). Le tarif des médicaments destinés aux assurés qui est publié trimestriellement par le ministre de l'hygiène publique indique : les prix sur la base desquels le paiement des médicaments et des accessoires fournis habituellement devra s'effectuer ; 2 le mode de calcul du paiement des produits pharmaceutiques non mentionnés dans le tarif ; 3 les taxes de préparation et dispensation ou autres payables pour la fourniture des médicaments et des accessoires ; 4 les normes relatives à la qualité des médicaments et des accessoires habituellement fournis (M.B.R., art. 6). I o

224 212 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJEANCE-MALADIE La première partie du tarif des médicaments établit les principes selon lesquels doit s'opérer le calcul des prix des médicaments et accessoires fournis aux assurés sociaux. Les prix des médicaments et accessoires visés dans les troisième et quatrième parties du tarif sont calculés d'après les prix de base fixés dans le tarif. Lorsque l'ordonnance stipule qu'un médicament compris dans le tarif et qui doit être gardé en stock par le pharmacien doit être fraîchement préparé par ce dernier, le prix global doit s'obtenir en additionnant les prix de base de chaque ingrédient entrant dans la préparation. Lorsque les liniments, confections ou onguents compris dans le tarif, mais dont il n'est pas exigé qu'ils soient gardés en stock par le pharmacien, sont prescrits comme ingrédients ou véhicules entrant dans Ja composition d'un autre médicament, le prix de base est calculé de la même façon que s'il ne s'agissait pas d'un produit figurant dans le tarif, mais d'un produit figurant dans une liste de prix courants de gros. Les prix des médicaments et accessoires compris dans le tarif sont revisés chaque mois par le ministre de l'hygiène publique après consultation de l'union nationale pharmaceutique. Le prix de tout médicament ou accessoire non compris dans le tarif mais mentionné dans un prix courant de gros établi d'un commun accord par le ministre de l'hygiène publique et l'union nationale pharmaceutique est calculé sur la base du prix courant en vigueur à la date de la fourniture de l'article. Les prix des sérums, vaccins ou de tout autre produit non compris dans le tarif des médicaments ni dans le prix courant adopté, sont calculés sur la base du prix net de la quantité appropriée, qui serait facturé au fournisseur par le fabricant ou le grossiste. Des instructions sont données en ce qui concerne le mode de calcul des prix. - La deuxième partie du tarif des médicaments fixe les taxes de préparation et de dispensation payables pour les produits pharmaceutiques et accessoires fournis aux assurés sociaux ; ces taxes sont fixées à un taux suffisant pour couvrir les frais généraux et la rémunération professionnelle des services des pharmaciens. Chaque ordonnance donne lieu à la perception d'une taxe. Les préparations comprises dans le tarif pharmaceutique et qui doivent être gardées en stock chez le pharmacien comportent en général une taxe inférieure à celle des autres préparations, à moins que l'ordonnance n'exige qu'elles soient fraîchement préparées ou livrées en doses séparées. La taxe de préparation et de dispensation de la plupart des produits compris dans le tarif pharmaceutique, et qui doivent être gardés en stock, est fixée au taux uniforme de 3 pence par ordonnance, tandis que le taux afférent aux autres préparations magistrales varie entre 3 et 11 pence et davantage, selon la forme sous laquelle elles doivent être fournies, soit médicaments non composés, capsules, onguents, extraits, cachets, pilules, poudres, ampoules, etc., et la quantité dispensée. La taxe afférente aux préparations pharmaceutiques sous marque déposée varie selon le prix de la préparation sauf pour les poudres livrées en doses séparées. Le montant minimum de la taxe est fixé à 3 pence par ordonnance. La taxe afférente aux accessoires thérapeutiques dépend aussi de leur prix ; la taxe minimum est fixée à 2 pence. Outre les droits énumérés dans le barème des taxes de préparation et de dispensation, le pharmacien doit rentrer dans ses débours pour la fourniture d'extrait sec de foie, d'ampoules non

225 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 213 préparées par le pharmacien, de serums et de vaccins ainsi que pour les préparations pharmaceutiques sous marque déposée et les accessoires non énumérés dans le tarif des médicaments et devant être commandés spécialement par lui. La partie III A du tarif des médicaments se compose d'une liste des médicaments qui devront, autant que possible, être gardés en stock et dont les prix sont fixés dans le tarif. Dans la première colonne se trouvent indiqués le nom du médicament ainsi que la formule ou le modèle selon lequel il doit être fourni. La deuxième colonne fixe le prix de base ; la troisième colonne donne le prix de base pour un poids donné. La partie III B contient une liste des accessoires qui seront gardés en stock par le pharmacien avec l'indication du poids ou de la grandeur standard, le prix de base et des instructions générales. Une liste des médicaments dont il n'est pas exigé qu'ils soient gardés en stock, accompagnée des mêmes indications que la liste de la partie III A figure dans la partie IV A ainsi que, pour les accessoires non gardés en stock, dans la partie IV B. La cinquième partie, enfin, spécifie quels sont les droits de consignation payables pour les récipients par les personnes qui, en présentant une ordonnance, demandent que leur soit délivré un flacon approprié. Le montant de ces dépôts est restitué quand le flacon est rendu propre. Paiement aux médecins des médicaments et accessoires fournis par eux Les médecins qui sont tenus de fournir des médicaments et accessoires parce qu'il n'existe aucune pharmacie accessible, particulièrement dans des régions rurales, touchent, en règle générale, des honoraires annuels fixes pour chaque assuré qui figure sur leur liste de dispensation, les frais des articles exceptionnellement chers énumérés dans une liste spéciale étant remboursés à part. Ces médecins peuvent toutefois choisir d'être payés selon le tarif des médicaments pour tous les médicaments et accessoires fournis par eux. Les médecins reçoivent également une rémunération de 1 shilling 3 pence par 100 assurés malades non inscrits sur leur liste de dispensation pour tous médicaments et accessoires qui leur sont fournis en cas d'urgence, ainsi qu'un supplément pour les médicaments figurant sur la liste spéciale. ECOSSE Le mode de rémunération des pharmaciens et des médecins chargés eux-mêmes de la fourniture des médicaments ainsi que la composition du tarif pharmaceutique ne sont pas les mêmes en Ecosse qu'en Angleterre. Les pharmaciens sont payés par le Comité d'assurance sur la base du prix courant de gros des ingrédients, avec, en sus, un pourcentage de bénéfice calculé conformément aux dispositions du tarif pharmaceutique publié par le département ainsi qu'une taxe de préparation et dispensation s'il s'agit de médicaments. Il existe en Ecosse un seul bureau central de contrôle des prix, qui fonctionne aux frais de l'ensemble des comités d'assurance. Il n'a pas été nécessaire de prévoir des arrangements pour le décompte des notes de pharmaciens en Ecosse, les frais de médicaments et accessoires étant moins élevés en Ecosse qu'en Angleterre. Le tarif pharmaceutique écossais est publié chaque année ; des annexes au tarif paraissent le 1 er mai et le 1 er septembre indiquant les modifications des prix survenues pendant la période intermédiaire.

226 214 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSTTRANCE-MALADIE La composition du tarif pharmaceutique écossais diffère de celle du tarif anglais. Il contient une liste des médicaments et accessoires employés couramment avec les prix y afférents et indiquant, en outre : a) la méthode de calcul des prix pour les différents ingrédients (prix de gros auxquels on ajoute un pourcentage de bénéfice inversement proportionnel à la quantité, le bénéfice de 33 Y 3 pour cent étant considéré comme normal) ; b) la méthode de calcul des prix des médicaments non mentionnés dans le tarif ; c) les taxes de préparation et dispensation à payer pour la fourniture des médicaments ; d) le taux des dépôts à effectuer pour les bouteilles médicinales. Il comprend également des indications relatives à la qualité et à la quantité des accessoires fournis. La taxe normale de préparation est de 5 pence pour la fourniture des médicaments, aucune taxe de préparation n'étant prévue pour la fourniture des accessoires. Les médecins chargés de procurer eux-mêmes les médicaments et accessoires aux malades reçoivent, en Ecosse, pour chaque personne à laquelle ils sont tenus, par le comité d'assurance, de fournir tous médicaments et accessoires nécessaires, une rémunération forfaitaire par tête, calculée sur la base du coût moyen, par personne assurée, des médicaments et accessoires fournis par les pharmaciens pendant l'année qui vient de s'écouler dans la région ressortissant au-comité d'assurance dont il s'agit. Ce forfait englobe la fourniture de tous les médicaments et accessoires fournis, excepté l'insuline ainsi que les seringues hypodermiques et les différentes pièces dont elles se composent, destinées à l'administration de l'insuline par le patient lui-même et l'extrait de foie, le coût de ces préparations étant remboursé séparément. Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES La loi sur l'assurance nationale contre la maladie (art. 35) stipule que le traitement que le médecin est tenu d'administrer à ses malades comprend tous les soins médicaux appropriés, mais elle ne contient pas de règles sur le traitement ou la prescription économique. L'étendue du service médical de l'assurance est définie à l'article 8 du statut des médecins de l'assurance qui constitue une partie des règlements édictés par le ministre de l'hygiène publique sur les prestations médicales. L'article 42 de ces règlements définit les négligences qui peuvent être commises par le médecin de l'assurance et l'article 43 prévoit des enquêtes en cas de prescription excessive dont une définition est également donnée. 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS Formulaire national de l'association médicale britannique Ni les lois ni les règlements ne donnent eux-mêmes de directives aux médecins de l'assurance en vue de limiter leurs prescriptions aux médicaments et accessoires qui peuvent raisonnablement être considérés comme nécessaires. Toutefois, la Commission des lois sur l'assurance

227 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 215 de l'association médicale britannique, qui représente tous les médecins de l'assurance dans leurs rapports avec le ministre de l'hygiène publique, a rédigé et publié, en collaboration avec le ministre de l'hygiène publique et l'union pharmaceutique nationale, un formulaire de médication économique 1. Ce formulaire, quoique ayant pour objet en premier lieu d'éviter aux médecins d'écrire intégralement la composition du médicament, contient un répertoire de prescriptions rédigées dans le but d'assurer tant l'efficacité que l'économie de la médication. Le formulaire contient également des directives sur la médication économique, destinées aux médecins et analysées ci-dessous. Le formulaire de médication économique, sans être obligatoire pour les médecins de l'assurance, est en corrélation étroite avec le tarif des médicaments fournis aux assurés sociaux et contient de nombreuses références à ce tarif, étant donné que les prix et les taxes de préparation et de dispensation des médicaments compris dans la partie III A du tarif sont moins élevés que ceux d'autres médicaments ou de médicaments similaires ne figurant pas dans cette partie du tarif. Les rapports annuels du ministère de l'hygiène publique ainsi que ceux du médecin fonctionnaire en chef du ministère mentionnent également, de temps à autre, l'importance du principe économique appliqué à la prescription médicale. ECOSSE Il n'existe pas de répertoire de formules magistrales pour l'ecosse ; toutefois, le département de l'hygiène a collaboré avec les représentants des comités d'assurance, les médecins de l'assurance et les pharmaciens à l'établissement d'un livret de médication qui sert de guide aux médecins de l'assurance. Les principes énoncés dans ce livret sont analysés plus loin. 1 La publication d'un formulaire revisé a été annoncée récemment pour l'automne 1938.

228 CHAPITRE II PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MEDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales Le traitement que le médecin est tenu de donner à ses malades comprend, comme on l'a vu plus haut, tous les secours médicaux nécessaires et appropriés que l'on peut exiger d'un praticien de médecine générale. Le ministre peut, après enquête, pratiquer une retenue sur la rémunération de tout médecin de l'assurance qui a été trouvé en défaut pour avoir manqué d'adresse ou de soin dans le traitement d'un malade, négligé de visiter ou de traiter un malade dont l'état l'exigeait ou manqué à son devoir de conseiller le malade quant aux démarches à faire pour obtenir un traitement dont le médecin de l'assurance n'est pas tenu de se charger. Les médecins de l'assurance étant rémunérés sur la base d'un taux fixe par assuré, aucune règle spéciale n'est censée être nécessaire pour assurer l'application du principe économique au traitement medical. Section V. Prestations pharmaceutiques DISPOSITIONS LÉGALES Les assurés ont droit à la fourniture des médicaments appropriés en quantité suffisante et le médecin de l'assurance est tenu d'ordonner sur un formulaire officiel tous médicaments et tous accessoires autorisés quel qu'en soit le prix nécessités par un traitement adéquat du malade. Aucune limite fixe ni aucun coût moyen ne devant être dépassé n'est imposé aux médecins dans l'ordonnance ou la fourniture des médicaments. Toutefois, les médecins de l'assurance sont tenus de rédiger leurs ordonnances avec soin et jugement et d'éviter de prescrire des produits pharmaceutiques ou accessoires de nature ou en quantité telle qu'il en résulte pour les fonds destinés à rétribuer les pharmaciens une dépense supérieure aux frais raisonnables que comporte un traitement adéquat (M.B.R., art. 42 [5] et 43 [1] ; T.S.P., art. 9 [10]).

229 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 217 ANGLETERRE ET PAYS DE GALLES Formulaire de médication économique de l'association médicale britannique 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Le médecin de l'assurance doit veiller à ce que tous les médicaments et les accessoires admis appropriés et nécessaires soient fournis à ses malades, et, en même temps, à ce que soit évitée toute dépense inutile et exagérée (N.F., p. 7). 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Le formulaire ne limite en aucune manière le droit du médecin de prescrire à ses malades des médicaments appropriés et suffisants, ainsi qu'il y est tenu aux termes de son contrat avec le comité d'assurance. Il ne tend nullement à instituer une médication stéréotypée. Tout médecin peut, s'il le désire, établir des prescriptions individuelles non prévues par le formulaire ou par le tarif pharmaceutique (N.F., p. 6). 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES Néanmoins, l'expérience a montré que des économies importantes peuvent être réalisées dans certains domaines, sans que l'efficacité du traitement en soit aucunement diminuée. La liberté du médecin doit être entière en ce qui concerne le traitement, mais ce résultat peut être obtenu tout en réalisant la plus grande économie possible dans la médication. Le médecin peut faire des économies en ce qui concerne la fréquence des prescriptions, le coût des ingrédients prescrits et la taxe de préparation et de dispensation (N.F., p. 7). a) Traitement radical Toute médication excessive ou trop complexe tend en général à augmenter inutilement le prix et doit être autant que possible évitée (N.F., p. 9). Le médecin devrait contrôler, dans la mesure du possible, la consommation des médicaments qu'il a prescrits. Avant d'ordonner leur renouvellement il devrait vérifier s'ils n'ont pas été employés selon un rythme plus rapide que ne le prescrivaient ses instructions (N.F., p. 7). Un formulaire contenant, par exemple, trois ordonnances compte pour trois prescriptions distinctes. b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Les ordonnances prescrivant des produits compris dans le tarif, à l'exception de l'extrait fluide de foie, de la solution de Fehling et des produits dangereux, comportent en général une taxe de préparation inférieure à celle des medicaments analogues non mentionnés dans le

230 218 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE tarif ; ainsi, une ordonnance prescrivant une quantité quelconque de pilules au carbonate de fer (Blaud), grains 5 ', est taxée à un prix inférieur à celui d'une ordonnance prescrivant la même quantité de ce produit avec 4 grains, le premier médicament étant compris dans le tarif, tandis que le deuxième ne l'est pas (N.F., p. 10). Prescriptions Substances magistrales actives Les directives de médication économique à l'usage des médecins contiennent certaines dispositions spéciales concernant l'adininistration et la valeur thérapeutique de l'huile et des préparations de foie de morue : «Les expériences instituées ont prouvé que la valeur de l'huile de foie de morue dans le traitement des maladies est due à la présence de fortes proportions de vitamines A et D. Il a été prouvé, d'autre part, que le maximum de la dose efficace de vitamines est contenue dans 2 à 3 drams * d'huile par jour. Prise en plus grande quantité, l'huile n'accroît pas sa valeur thérapeutique et peut provoquer des nausées.» L'émulsion d'huile de foie de morue B. P. C. contient 50 pour cent d'huile et l'extrait de malt avec huile de foie de morue environ 15 pour cent ; il est évident que chacune de ces préparations constitue un moyen plus coûteux d'administrer la dose nécessaire de vitamines que l'huile de foie de morue courante. Il a été également établi que la valeur thérapeutique de ces préparations n'est pas sensiblement supérieure à celle de l'huile de foie de morue.» (N. F., p. 8.) Les médicaments dangereux doivent être prescrits conformément aux lois en vigueur en la matière (Dangerous Drugs Acts). Des directives spéciales sont données quant à l'emploi de l'ergot. Adjuvants destinés à corriger le goût ou la couleur L'emploi de plusieurs correctifs du goût ou de la couleur devrait être évité à moins que le produit additionnel ne soit prescrit pour son effet thérapeutique et non à titre de correctif du goût ou de la couleur (N.F., p. 9). Formules magistrales et préparations officinales Le formulaire national de médication économique contient des formules recommandées aux médecins de l'assurance et un nombre suffisant d'ordonnances variées pour le traitement des cas de maladie où une individualisation caractérisée du traitement n'est pas indiquée. Ces prescriptions contiennent les produits nécessaires et les adjuvants et produits aromatiques qui paraissent utiles ou désirables (N.F., p. 5). Le formulaire est étroitement coordonné au tarif pharmaceutique et les préparations composées appropriées figurant dans le tarif sont également insérées dans le formulaire pour éviter que le médecin ne soit obligé de se reporter aux deux ouvrages. A de rares exceptions près, aucune formule ne contient d'alcaloïdes puissants à moins d'indication contraire dans la désignation du médicament. Les formules sont composées en vue d'obtenir l'efficacité thérapeutique en observant le principe d'économie. 1 1 gramme = 15, grains ou 1 grain = 0,0648 gramme. 8 1 «dram» fluide = 3,5515 millilitres. 1 «ounce» fluide = 28,4123 millilitres.

231 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 219 Le formulaire spécifie quelle est pour chaque catégorie de médicament la quantité à fournir par le pharmacien à défaut d'indication du médecin sur l'ordonnance. En outre, pour toutes les préparations destinées à l'usage interne, la composition d'une dose moyenne est indiquée. Les préparations non destinées à l'usage interne sont exprimées en fonction de la quantité à fournir selon le formulaire et en fonction de leur composition approximative en pourcentage (N.F., p. 6). Exemple : MIXTURES (16 doses à fournir, à moins d'indication contraire) Sig. y 2 il. oz. t. d. s., ex. aqua. Mist. Acid. Acetylsal. Acid. Acetylsal gr. 7% Pot. Cit gr. 15 Aq. Chlorof ad fl. oz. y 2 ONGUENTS Ung. Bismuth c. Camph. (pour hémorroïdes) Phenol. Liq 18 m. 3,76 Camphor 3% gr. 0,80 Bism. Carb % oz. 25,00 Ung. Zinc Oxidi % oz. 50,00 Paran. Moll. Alb ad. oz. 1 ad. 100,00 «L'expérience a montré que, lorsqu'une préparation du formulaire ne convient pas telle quelle, il est en général plus économique de rédiger une nouvelle ordonnance que de prescrire une préparation du formulaire modifiée par l'adjonction d'autres ingrédients» (N.F., p. 9). Une expérience faite en 1937 a démontré que 62 pour cent des ordonnances examinées prescrivaient des préparations du formulaire. Préparations sous «marque déposée» «Tout médicament ordonné est considéré comme préparation «protégée» si l'ordonnance prescrit au pharmacien de fournir le produit d'un fabricant déterminé. Ces préparations protégées comprennent donc non seulement les médicaments et produits vendus sous marque et nom déposés, mais aussi les spécialités de maison prescrites selon avis, par exemple le malt et l'huile (X.Y. & Co.).» «Les préparations protégées ne devraient être prescrites que si le médecin a pu se convaincre que le résultat thérapeutique recherché ne peut pas être obtenu au moyen de remèdes non protégés. On peut, en général, remplacer efficacement les préparations protégées par des prescriptions magistrales. Le médecin ayant prescrit une spécialité qui aurait pu être remplacée par un succédané consacré et moins coûteux aurait quelque difficulté à justifier le bien-fondé de sa prescription en cas d'enquête.» Le formulaire de médication économique contient une Uste des produits protégés et des succédanés qui ont la réputation d'exercer un effet thérapeutique analogue (N.F., pp. 8 et 9). Exemple : Au lieu de : prescrire : «Agarol» Emuls. Petrol, c. Phenolphthalein et Agar N. F.

232 220 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE c) Forme sous laquelle le médicament est fourni Forme et taxe de préparation Préférence à donner aux préparations bon marché conservées en stock Les taxes exigibles pour la préparation des diverses catégories de substances et produits généralement prescrits sont énumérées en détail dans la deuxième partie du tarif des médicaments. Il serait donc à souhaiter que, dans l'intérêt d'une médication économique, les médecins fussent au courant de ces taxes. Le tarif des médicaments contient, entre autres, des préparations que les pharmaciens sont, autant que possible, requis de conserver en stock, et, dans le tarif des droits de préparation, une distinction est faite entre les préparations généralement conservées en stock par les pharmaciens et les préparations qui doivent être fraîchement préparées ou commandées spécialement par le pharmacien (N.P., p. 10). En général, une taxe moins élevée est perçue pour les préparations comprises dans le tarif et ordinairement gardées en stock que pour les préparations qui ne sont pas comprises dans le tarif ou celles comprises dans le tarif, mais dont il n'est pas exigé qu'elles soient gardées en stock, ou pour les préparations qui doivent être fraîchement préparées ou commandées spécialement par le pharmacien. Toutes les préparations énumérées dans le formulaire et figurant aussi dans la partie III A du tarif des médicaments sont marquées d'un signe spécial indiquant que les frais de préparation qu'ils entraînent sont inférieurs à ceux que comporteraient les autres produits. Toutefois, toute modification des produits mentionnés au tarif entraîne une majoration des droits de préparation. «C'est ainsi, par exemple, que pour les comprimés d'aspirine de 5 grains mentionnés au tarif (sous le nom de comprimés d'acide salicylacétique) le droit afférent à la prescription de deux comprimés ou plus est sensiblement inférieur à celui que comporte le nombre correspondant de poudres d'aspirine de la même force. Le tarif comprend un vaste choix de comprimés de différents produits qui devraient être prescrits autant que possible au Heu de poudres» (N.F., pp. 10 et 11). Médicaments dont la dernière 'préparation est laissée au malade Les droits de préparation réduits n'étant applicables qu'aux médicaments qui figurent au tarif et sont ordonnés ni dilués ni mélangés avec d'autres ingrédients, la plus légère modification de la formule d'un médicament figurant au tarif suffit à l'exclure de la liste donnée dans le tarif et l'exécution de l'ordonnance comporte alors une majoration des taxes. Par conséquent, sauf s'il s'agit d'une préparation du tarif à action violente dont la fourniture à l'état concentré est à déconseiller, des économies peuvent être réalisées en prescrivant la préparation telle quelle et en donnant au malade les indications voulues sur la manière de la diluer. Parmi les produits qui peuvent être ainsi prescrits à l'état concentré figurent : le sirop de phosphate de fer ; la glycérine au thymol et l'eau oxygénée (N.F., p. 11).

233 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 221 d) Quantité prescrite Cours et durée de la maladie Sauf dans les cas graves ou chroniques, il est rarement nécessaire d'ordonner des liniments et onguents à dose plus forte que 2 oz. 1 ou I oz. respectivement (N.F., pp. 9 et 10). Quantité et prix Dans certains cas, les pharmaciens ont droit à une rémunération correspondant à une quantité supérieure à celle de la spécialité dont il est fait mention sur l'ordonnance. Si, par exemple, le médecin ordonne 12 comprimés d'une spécialité et que le plus petit paquet mis en vente par le pharmacien en contienne 25, celui-ci peut toucher la rémunération afférente à cette dernière quantité. Les fonds sur lesquels sont prélevées les dépenses pour produits pharmaceutiques peuvent donc avoir à supporter de ce chef une dépense plus élevée. L'attention des médecins est attirée sur ce point dans les directives de médication économique établies à leur intention (N.F., p. 9). Les directives de médication économique à l'usage des médecins de l'assurance précisent également les quantités de pansement qu'il convient de prescrire sans déroger au principe d'économie. Le volume et le poids des pansements à prescrire devraient être déterminés conformément aux indications du tarif des médicaments dans chaque cas particulier. Si rien ne s'y oppose, le médecin devrait ordonner les pansements courants énumérés dans le tarif. Ils sont d'un emploi économique et doivent être stérilisés (N.F., p. 10). Récipients Il est rappelé aux médecins que s'ils prescrivent une solution composée répartie dans plusieurs récipients, une taxe de préparation et dispensation est payable pour chaque quantité fournie séparément. II y a donc lieu de veiller à ce que ces dépenses supplémentaires ne soient engagées que dans les cas où des circonstances spéciales les justifient (N.P., p. 11). ECOSSE Mémorandum sur la médication économique et tarif des médicaments, accessoires thérapeutiques et taxes de préparation publiés par le département de l'hygiène publique pour l'ecosse 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Devrait être considéré comme un axiome le principe en vertu duquel les médicaments ne devraient être employés qu'en cas de nécessité et ne sauraient être administrés en lieu et place d'un traitement diététique, hygiénique ou physique considéré par le médecin comme essentiel (M.P., p. 6). 1 1 «ounce» = 28,350 grammes.

234 222 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Le but du mémorandum est de servir de guide au médecin dans la prescription de médicaments aux assurés. Il est clairement entendu qu'il n'est pas rédigé dans l'intention de porter atteinte à la liberté du médecin en ce qui concerne le choix du traitement qu'il juge approprié à chaque cas donné. Le médecin est responsable du traitement approprié et son premier souci doit être l'intérêt supérieur de son patient (M.P., pp. 2 et 3). La fourniture de préparations de nature alimentaire, des eaux minérales, des savons de toilette et des désinfectants d'un usage général (autres que ceux employés pour des applications locales sur le corps) ne doit pas incomber au fonds pharmaceutique (M.P., p. 15). Un médecin qualifié ne devrait pas prescrire ou recommander des médicaments dont les principaux ingrédients n'ont pas été révélés au corps médical. Un nombre croissant de remèdes jusqu'alors secrets ou demi-secrets sont maintenant vendus avec indication de la formule de leur composition. De telles formules s'avèrent généralement inutilement compliquées et constituent des mélanges coûteux de médicaments bien connus que le médecin peut, avec un résultat plus efficace, choisir lui-même et combiner selon les exigences du cas individuel dont il s'agit (M. P., p. 7). 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES - Certains médicaments sont relativement coûteux tandis que d'autres sont économiques. Toutes mesures doivent être prises pour éviter le gaspillage dans la prescription et une rédaction impropre des ordonnances afin d'assurer aux malades qui en ont besoin le traitement le plus complet possible. Aussi le département de l'hygiène publique pour l'ecosse s'efforce-t-il d'inculquer à toutes personnes occupées au service pharmaceutique le souci de veiller à ce qu'aucune exagération ni aucun abus n'ait heu dans l'emploi des médicaments et accessoires. Le département compte que ces personnes collaboreront en vue d'assurer une organisation efficace et économique de la fourniture des médicaments (Tarif pharmaceutique pour l'ecosse, p. 10). Lors de la prescription d'un médicament nécessaire, le médecin ne devrait pas perdre de vue les frais qui en découlent. L'efficacité thérapeutique ne devrait jamais être sacrifiée pour des raisons d'économie, mais l'expérience a prouvé que des économies considérables peuvent être réalisées dans ce domaine sans qu'aucun préjudice soit porté à l'efficacité du remède (M.P., p. 3). Selon le tarif pharmaceutique, chaque ingrédient d'une prescription est compté à son prix et, en outre, une taxe de préparation est prélevée. Aussi doit-il être tenu compte, dans une juste mesure, de chaque ingrédient de la prescription, de la forme de la prescription et de la quantité prescrite (M. P., p. 4). Le mémorandum note qu'une réduction de 1 penny sur le coûtmoyen des ordonnances en Ecosse entraîne une économie effective de livres sterling par an environ. Un examen détaillé portant sur plusieurs milliers d'ordonnances provenant de toutes les régions a permis de déterminer quelles sont les causes d'un coût élevé de prescription auxquelles il peut être remédié.

235 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 223 a) Traitement radical Une des causes d'un coût élevé est la prescription d'ordonnances comprenant de multiples ingrédients dont certains sont : a) superflus en raison de leur composition et (ou) de leur action : multiplication inutile d'expectorants, par exemple ; b) sans aucune valeur thérapeutique, bien qu'il s'agisse de bons et utiles médicaments, car ils sont prescrits à doses trop faibles ; c) employés par tradition bien que superflus ou reconnus actuellement sans efficacité pharmaceutique (par exemple, les décoctions, les glycéro-phosphates, les hypophosphites, etc.) (M.P., pp. 4 et 5). Un autre facteur d'élévation du coût consiste dans l'emploi habituel, pour le traitement de certaines maladies courantes, de médicaments simples et l'élaboration d'ordonnances qui ne tiennent pas compte, apparemment, des exigences du cas individuel auquel les médicaments choisis doivent être adaptés. (Emploi invariable, par exemple, en cas de bronchite, de 3 ou 4 expectorants d'action similaire.) (M.P., p. 5.) Le fait trop fréquent qu'une prescription est renouvelée avant le moment où le médicament aurait dû être entièrement consommé contribue aussi à augmenter les frais pharmaceutiques (M.P., p. 5). Le renouvellement injustifié des ordonnances constitue l'une des causes de gaspillage les plus communes. Avant de prescrire une nouvelle dose du même médicament, le médecin devrait s'assurer que la quantité déjà prescrite n'a pas été utilisée selon un rythme trop rapide. La variété des conditions domestiques de chaque malade, ainsi que la négligence de certains malades, empêche dans ce domaine une précision absolue, mais le médecin peut, cependant, aider considérablement le malade en lui indiquant combien de temps devrait durer tel remède. Le cas n'est pas rare où l'on a constaté qu'un médicament qui devait durer de 5 à 7 jours a été renouvelé tous les deux ou trois jours. (M.P., p. 11.) Enfin, des coûts élevés sont dus fréquemment au fait que le médecin prescrit une ordonnance, par habitude, souvent le même jour de chaque semaine, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois (M.P., p. 6). b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Prescriptions magistrales Les médicaments devraient être choisis avec soin et en tenant compte de leur valeur médicale telle qu'elle est reconnue, et combinés judicieusement de façon à éviter toute quantité superflue. Le mode de préparation et la forme de chaque médicament devraient être déterminés par rapport à l'efficacité thérapeutique et à l'état du malade (M.P., p. 6). Substances actives Le mémorandum contient des directives spéciales en ce qui concerne la prescription de l'alcool méthylique industriel B.P., de la thyroïdine B.P. et de l'insuline. Un alcool méthylique industriel spécial indiqué pour les buts médicaux figure dans la pharmacopée britannique et devrait être prescrit, lorsqu'il y a lieu, pour applications externes. Il se compose d'alcool B.P.

236 224 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSUEANCE-MALADIE (95 pour cent) et de naphte de bois (5 pour cent) et se caractérise par un plus grand degré de pureté que l'alcool méthylique minéralisé ou «alcool chirurgical». Il peut être dilué avec de l'eau, dans n'importe quelle proportion, et possède, du point de vue pratique, les propriétés chimiques de l'alcool rectifié, bien qu'il soit plus déshydratisé et qu'il soit parfois nécessaire de le diluer avec de l'eau. L'alcool méthylique industriel spécial B.P. ne devrait jamais être utilisé pour des gargarismes, des badigeonnages de la gorge ou des douches nasales. Il devrait, par contre, être employé plutôt que l'alcool rectifié pour les bains d'oreilles, les lotions pour la peau et autres applications externes. La thyroïdine B.P. a maintenant, comme synonymes, le Thyroideum siccum, la thyroïde sèche, l'extrait thyroïdien et la glande thyroïde. Si l'un de ces termes est employé dans l'ordonnance, le pharmacien doit livrer la préparation officinale. La thyroïdine B.P. (dose de 1 demi-grain à 5 grains) est une substance à action violente dont la dose maximum (5 grains) cause souvent des symptômes d'hyperthyroïdisme. Sauf dans de rares occasions, il est à conseiller de commencer le traitement avec une dose d'un grain, la quantité étant augmentée judicieusement, par la suite, s'il est nécessaire. L'emploi d'autres produits plus coûteux, vendus sous marque déposée, n'est pas nécessaire, étant donné le degré de pureté et d'efficacité thérapeutique du produit indiqué dans la pharmacopée britannique (M.P., pp. 13 et 14). Des indications sont également données en ce qui concerne la composition et l'emploi de ^insuline (M.P., pp. 14 et 15). Adjuvants destinés à corriger le goût L'emploi des correctifs du goût exige de la circonspection et ne doit pas être subordonné à l'habitude (M.P., p. 6). Préparations sous «marque déposée» Le coût de la médication peut être haussé, également, sans nécessité, par la prescription de certains médicaments vendus sous marque déposée et qui, en dépit de la publicité qui leur est faite au nom d'une prétendue science, peuvent être remplacés par des médicaments standardisés dont la pureté et l'efficacité sont égales, mais le prix beaucoup moins élevé (M.P., p. 5). Exemple : Prescrire : Au lieu de : Paraff. Mol!. Flav. Vaseline 1 d. par once 2 d. par once Comprimés de Lactate de Calcium Comprimés Kalzana (50) et de Sodium (50) 3 s. 8% d. 1 s. 6%d. Les spécialités pharmaceutiques ne devraient être prescrites que si elles sont irremplaçables ou si elles ne sont pas plus coûteuses qu'une prescription magistrale. La pharmacopée britannique et le Code pharmaceutique britannique contiennent ensemble au moins 99 pour cent de tous les produits chimiques et médicaments employés par les médecins et établissent des nonnes uniformes auxquelles peuvent se fier les médecins en ce qui concerne la composition et la pureté des médicaments. Un nombre croissant de préparations vendues sous marque déposée s'avèrent d'une surprenante simplicité lorsque le médecin se rend compte de leur

237 RÉGLEMENTATION EN GRANDE -BRETAGNE 225 vraie composition. L'affirmation que des préparations vendues sous marque déposée et vantées par la publicité ne peuvent être remplacées avec la même efficacité par des préparations équivalentes n'a pas été confirmée d'une manière générale par le corps médical. (M. P., p. 8). La prescription de médicaments simples et de substances chimiques sous leur désignation officinale ou scientifique, lorsque celle-ci est connue, rend inutile l'emploi de marques et noms déposés. A efficacité égale, le moins coûteux parmi plusieurs médicaments simples ou préparations devrait être choisi, sauf indication contraire nettement établie (M. P. pp. 6 et 7). Une liste des produits reconnus équivalents à certains médicaments typiques vendus sous marque déposée est annexée dans le but de guider les médecins ; elle est plutôt illustrative qu'exhaustive (M.P., p. 9). La catégorie A comprend les substances chimiques vendues sous un nom protégé. Exemple : Produit protégé Equivalent chimique Cystopurine Acétate d'hexamine sodium La catégorie B englobe des médicaments composés vendus sous un nom spécial ou un nom de fabricant et les préparations magistrales non protégées qui peuvent être employées en leur lieu et place. Exemple : Produit piotégé Préparation pouvant être employée en lieu et place du produit protégé Agarol Emuls. Parafi. Liq. e. Agar. B.P.C. Lactopepfcine Pulv. Pepsin. Co., B. P. C. Forme et c) Forme sous laquelle le médicament est fourni 'prix Les médicaments simples préparés dans une forme spéciale ou protégée et vendus sous un nom commercial enregistré devraient, en général, être remplacés par des prescriptions magistrales équivalentes préparées par le pharmacien, par exemple, capsules, pilules,, suppositoires et comprimés vendues sous marque déposée (M.P., p. 30). Des exemples sont donnés dans le mémorandum. Forme et taxe de préparation Une des causes d'élévation du coût de la médication à laquelle il peut être remédié provient de l'habitude de prescrire certains médicaments sous forme de tablettes, par exemple, d'acide acétylsalicylique, de phénacétine ou de poudre de Dover, notamment dans les doses 48, 96, etc. (M.P., 6). d) Quantité prescrite Il devrait être tenu compte, pour déterminer la quantité à prescrire, de l'évolution et de la durée probables de l'affection, des remèdes déjà consommés et du délai pendant lequel le médicament dont il s'agit est susceptible de garder ses propriétés. 15

238 226 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE Cours et durée de la maladie Si le médicament doit être administré au cours d'une période étendue, il peut être inutilement dispendieux de le prescrire par petites quantités répétées à de fréquents intervalles. Par ailleurs, sauf dans des circonstances exceptionnelles, l'ordonnance d'un médicament en trop grandes quantités n'est pas à conseiller (M.P., p. 9). Quantité et 'propriétés des médicaments Le département de l'hygiène publique est d'avis que la quantité maximum d'insuline qui doit être prescrite en une fois ne devrait ordinairement pas dépasser la dose nécessaire pour trois semaines (M.P., p. 15). Quantité et taxe de préparation Des exemples "sont donnés prouvant que le coût des ingrédients ne croît que dans une faible mesure par rapport à l'augmentation du nombre de doses fournies (M.P., p. 10). La taxe de préparation pour toutes les mixtures, lotions, liniments, gargarismes, etc., est de 5 pence quelle que soit la quantité. Pour les médicaments fournis sous une autre forme, elle est fixée à un taux déterminé pour une quantité donnée (2, 6, 12, 24, 36 et 48). Si la quantité prescrite excède une de ces doses, la taxe de dispensation correspondant à la dose supérieure est appliquée (par exemple la taxe appliquée pour 25 pilules est celle correspondant à 36 pilules) (M. P., p. 11).

239 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PREVCffE DE TRAITEMENT ET DE MÉDICATION ÉCONOMIQUES 1. CONTBÔLE DE LA PRESCRIPTION MÉDICALE ANGLETERRE ET PAYS DE GALLES Bien que on l'a déjà dit plus haut aucune limite fixe ni aucun coût moyen, maximum des médicaments prescrits ne puissent être imposés aux médecins, ceux-ci sont tenus de rédiger leurs ordonnances avec soin et jugement et d'éviter de prescrire des produits pharmaceutiques ou accessoires de nature ou en quantité telles qu'il en résulte pour les fonds destinés à rétribuer les pharmaciens une dépense supérieure aux frais qu'entraîne raisonnablement un traitement adéquat. Il est donc nécessaire d'établir un système de contrôle de la médication portant sur les ordonnances exécutées par les pharmaciens. Si le médecin lui-même fournit les médicaments, il est, en règle générale, payé selon un taux fixe par assuré. Toutefois, dans certaines circonstances, il peut être payé sur la base du tarif des médicaments. Dans ce dernier cas, il soumet ses comptes sur des formulaires officiels d'ordonnance ; ces comptes sont transmis au bureau de retaxation et soumis au même contrôle que les ordonnances exécutées par les pharmaciens. Le système de contrôle prévoit l'application de sanctions disciplinaires, comprenant en particulier des amendes dans tous les cas où il est établi après enquête que la médication a entraîné des dépenses supérieures à celles que nécessitait un traitement adéquat. Le médecin de l'assurance est exposé à occasionner des- dépenses inutiles au fonds de l'assurance de deux manières : d'une part en prescrivant un produit pharmaceutique ou un accessoire thérapeutique non autorisé par les règlements et qui, en conséquence, n'est pas fourni gratuitement au malade, d'autre part, en prescrivant des médicaments ou accessoires réglementaires, mais de telle façon qu'il en résulte des frais inutiles. C'est cette dernière irrégularité qui constitue la médication excessive proprement dite. Limite de l'étendue des -prestations pharmaceutiques La question de savoir si un médicament ou accessoire thérapeutique prescrit par un médecin de l'assurance rentre dans le cadre des prestations pharmaceutiques de l'assurance est tranchée par le comité des médecins de l'assurance de la circonscription dont il s'agit. Si la décision

240 228 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE du comité fait l'objet d'un appel de la part du médecin, du comité d'assurance ou du comité pharmaceutique, c'est à un collège d'arbitres nommé par le ministre qu'il appartient de statuer en dernier ressort (M.B.R., art. 47 et 48). La procédure diffère quelque peu selon qu'il s'agit de l'une ou l'autre des deux catégories de cas suivantes : a) Lorsque le comité d'assurance estime que le médicament ou l'accessoire prescrit ne peut être considéré comme un produit pharmaceutique ou un accessoire réglementaire, il peut informer le médecin de son intention de défalquer le coût des articles du montant de ses honoraires ; la question est renvoyée pour décision au comité des médecins de l'assurance si le médecin en fait la demande ; b) Dans les autres cas, la question peut être soumise au comité des médecins de l'assurance, à la demande du ministre. Les décisions sont alors précédées habituellement d'une enquête effectuée par un médecin fonctionnaire régional auprès de son confrère sur les raisons qui ont amené celui-ci à prescrire les substances ou les articles mis en cause. Les médecins fonctionnaires régionaux sont nommés par le ministre et se consacrent exclusivement à certaines tâches en relation avec l'assurance-maladie. Dans certains cas, la question de savoir si une substance peut ou non être considérée comme un produit pharmaceutique admis dépendra du but pour lequel il a été prescrit ; les explications du médecin pourront démontrer, le cas échéant, que le produit en question peut être effectivement considéré comme un produit pharmaceutique admis dans le cas particulier et que, partant, le renvoi au comité des médecins de l'assurance ne se justifie pas. Une commission consultative spéciale chargée de la définition des «produits pharmaceutiques» aux fins du service médical de l'assurance, nommée par le ministre, a classé en trois catégories un grand nombre de substances au sujet desquelles des questions avaient été parfois soulevées : a) Articles qui ne constituent jamais des produits pharmaceutiques ; b) Articles qui sont toujours des produits pharmaceutiques ; c) Articles qui peuvent être parfois considérés comme des produits pharmaceutiques. Une liste des produits ainsi classés a été distribuée, à titre d'information, aux comités d'assurance, aux comités des médecins de l'assurance et aux médecins de l'assurance ; elle a servi à assurer l'uniformité d'action et à réduire le nombre des cas à renvoyer aux comités des médecins de l'assurance. Enquête sur la médication excessive La procédure à suivre pour l'examen des cas de médication excessive est extrêmement précise ; elle présente toutes les garanties désirables pour la protection des intérêts des médecins de l'assurance. Relevés statistiques Les bureaux de retaxation déterminent le prix de chaque ingrédient dont se composent les médicaments prescrits par les médecins de l'assurance. Cette vérification est destinée, avant tout, à permettre aux

241 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 229 comités d'assurance intéressés de régler les notes des pharmaciens de l'assurance. En même temps, les bureaux de retaxation dressent différents relevés statistiques qui sont présentés tous les trimestres au ministre de l'hygiène publique et permettent de découvrir les cas présumés de médication excessive. Ces relevés statistiques se composent essentiellement des données suivantes : nombre moyen des ordonnances délivrées par assuré confié aux soins du médecin ; coût moyen des ordonnances délivrées par chaque médecin ; coût total par assuré confié aux soins du médecin. En outre, aux fins de comparaison, sont relevés les chiffres moyens correspondants, pour tous les médecins du ressort du comité d'assurance intéressé. Les relevés indiquent également les particularités notées par les bureaux et paraissant jouer un rôle dans le coût élevé de la médication d'un médecin, à savoir : prescription fréquente de spécialités pharmaceutiques ou de produits aromatiques ; prescription de grandes quantités ou de préparations liquides contenant plus de 5 ingrédients ; renouvellement des ordonnances ne correspondant pas pour certains mélanges au mode d'emploi ; prescription de doses trop fortes ou trop fréquentes ; cumul de deux ou plusieurs prescriptions constaté pour un pourcentage exceptionnellement élevé de malades ou multiplicité anormale des ordonnances pour un malade en particulier ; prescription de poudres alors que le principal ingrédient dont elles se composent figure dans le tarif pharmaceutique sous forme de pilules ou de comprimés ; prescription de certaines préparations à diluer dans l'eau par le pharmacien, etc. Des fonctionnaires du ministère de l'hygiène publique examinent ces relevés en détail et choisissent un certain nombre de cas aux fins d'une investigation plus approfondie. Dans les cas sélectionnés, le bureau de retaxation prépare une analyse de toutes les ordonnances établies par chaque médecin en cause pendant le trimestre dont il s'agit. Procédure à suivre en cas d'enquête On admet que le seul examen des ordonnances ne peut constituer en soi une preuve suffisante, mais tout au plus une présomption, que les dépenses supérieures à la normale n'étaient pas, en réalité, nécessaires. Cette question ne peut être tranchée qu'à la lumière des explications complémentaires que le médecin peut fournir sur les besoins de ses malades. Par conséquent, la première mesure à prendre en présence d'une présomption de médication excessive est de dresser la liste des faits signalés par le bureau de retaxation et de l'adresser au médecin intéressé par l'intermédiaire du médecin régional compétent, qui se mettra en rapport avec son confrère et entendra ses explications. Si des explications sont fournies, le médecin régional établira un rapport contresigné par l'intéressé et le soumettra au ministre. Après avoir examiné le rapport, le ministre décide, s'il y a lieu, de donner suite à l'affaire. Trois possibilités se présentent : I o les explications du médecin sont acceptées comme valables ; aucune autre action n'est donc nécessaire ; 2 l'abus revêt un caractère appréciable, mais le médecin reconnaît la nécessité d'une plus grande économie, et il sera jugé suffisant de prendre note du fait en vue d'un contrôle ultérieur ou peut-être d'adresser une lettre d'avertissement au médecin ; 3 l'abus est assez important pour que soit envisagée l'éventualité d'une retenue sur les honoraires du médecin : la question est alors soumise au comité des médecins de l'assurance.

242 230 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE Lorsqu'un cas de ce genre est renvoyé au comité des médecins de l'assurance, celui-ci doit se prononcer après avoir entendu les explications du médecin. S'il estime qu'il y a eu abus (par exemple, emploi inutile de médicaments ou ingrédients coûteux ou multiplicité excessive d'ordonnances, prescription d'une médication pendant une durée trop prolongée ou abus de produits aromatiques), il informera le ministre, le médecin et le comité d'assurance de sa décision. Le médecin a la faculté d'en appeler au ministre de la décision du comité des médecins de l'assurance. Le ministre nomme alors trois arbitres au maximum pour connaître de cet appel ; ceux-ci ne doivent pas être des fonctionnaires du ministère, et l'un d'entre eux au moins doit être un médecin praticien. S'il n'est pas satisfait de la décision du comité des médecins de l'assurance, le ministre peut renvoyer le cas à des arbitres ; la procédure est la même que si l'appel émanait du médecin. Après avoir examiné la décision du comité ou des arbitres nommés par le ministre, le comité d'assurance rédige une recommandation destinée au ministre concernant la retenue proposée sur les honoraires du médecin (M.B.R., art. 43). Lorsqu'il reçoit une recommandation concluant à une retenue sur les honoraires du médecin, le ministre doit donner à celui-ci la possibilité de présenter ses observations verbalement ou par écrit, à moins que le médecin n'en ait déjà appelé au ministre de la décision du comité des médecins de l'assurance. Si les observations sont présentées oralement, l'audition a lieu en présence de fonctionnaires du ministère et d'un médecin de l'assurance. Les membres du comité d'assurance, du comité des médecins de l'assurance et du comité pharmaceutique ont le droit d'assister à l'audience (M.B.R., art. 42). Le ministre décide s'il y a heu d'opérer une retenue sur les honoraires du médecin et en fixe éventuellement le montant. Ce faisant, il tiendra compte en particulier des éléments d'appréciation suivants : I o Montant réel de l'abus ; 2 Rapport de ce montant au total de la médication ; 3 Nature générale des causes de l'abus ; 4 Attitude du médecin en ce qui concerne les possibilités d'économie dans l'avenir ; 5 Nombre d'avertissements déjà adressés au médecin sur le caractère excessif de sa médication ; 6 Présomption que le médecin a commis des abus dans ses prescriptions dans le but d'accroître sa clientèle ; 7 Toutes circonstances spéciales signalées par le comité des médecins de l'assurance ou par les arbitres. ECOSSE Contrôle des médecins de l'assurance exercé par le moyen de directives générales et d'avis Les médecins fonctionnaires du département se mettent en contact avec chaque médecin d'assurance entrant en fonctions et, plus tard à certains intervalles, pour discuter avec eux des difficultés et des questions afférentes à l'assurance en général et leur donner des directives sur les points nécessaires. Le pharmacologue du département se met à la disposition des comités des médecins d'assurance pour déterminer

243 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 231 quelles sont leurs obligations telles qu'elles découlent des règlements ainsi que pour les guider et conseiller sur les questions de procédure. Il établit également, à l'usage des comités des médecins d'assurance, des notes de caractère impératif sur les médicaments nouveaux, en particulier les préparations vendues sous marque déposée, fréquemment vantées au delà de leur valeur par les firmes intéressées, et qui sont, en général, plus coûteuses que des préparations officinales équivalentes ou des préparations magistrales. En outre, le département doit examiner les relevés mensuels et trimestriels du Bureau central de contrôle des prix et reste en contact permanent, par correspondance, avec les comités d'assurance en ce qui concerne les cas pour lesquels il semble, de prime abord, qu'une enquête soit nécessaire. Des copies de tous les rapports des comités de médecins d'assurance doivent être envoyées au département par les comités d'assurance. Le département est ainsi tenu au courant des actions engagées et à même d'exercer une surveillance générale et de veiller à ce que les comités locaux remplissent leurs tâches. Enquête sur la médication excessive Tous les médecins écossais qui fournissent eux-mêmes les médicaments aux malades ayant choisi d'être rémunérés par tête d'assuré, la question du contrôle de la médication ne se pose pas en ce qui les concerne. Le principe est admis, en Ecosse, de laisser autant que possible le soin de l'enquête et du contrôle relatifs à la médication excessive aux comités locaux, le comité des médecins d'assurance étant responsable en premier lieu. Il n'existe pas de procédure spéciale pour les cas où les médecins d'assurance prescrivent des articles qui ne sont ni des médicaments ni des accessoires compris dans les prestations médicales de l'assurance. Le paiement de ces articles n'incombe pas au comité d'assurance et s'ils ont été fournis par un pharmacien, on laisse à ce dernier le soin d'en réclamer le remboursement au médecin qui les a ordonnés. Dans les cas où la question de savoir si un article prescrit constitue ou non un médicament est douteuse, le corps des médecins a convenu d'accepter l'avis du département renforcé, s'il y a lieu, par celui du comité consultatif mentionné plus haut. Relevés statistiques Le Bureau central de contrôle des prix inscrit, sur chaque ordonnance, le prix de chaque ingrédient dont elle se compose, la taxe de préparation et de dispensation (s'il y a lieu) et le coût total afin de permettre en premier lieu, au comité d'assurance intéressé, comme en Angleterre et au Pays de Galles, de régler les notes pharmaceutiques. Mais en dehors des relevés mensuels nécessaires pour effectuer ces paiements qui sont communiqués aux comités d'assurance, le Bureau prépare un rapport mensuel pour le district de chaque comité d'assurance dans lequel, en plus du relevé statistique indiquant le nombre d'ordonnances, la valeur totale et la valeur moyenne de ces ordonnances, comparées à celle du même mois de l'année précédente, il note les particularités d'une telle ordonnance ou d'une série d'ordonnances prescrites pour un malade qui, en raison de la nature ou du prix des articles prescrits, semblent de prime abord devoir nécessiter une enquête. Le Bureau prépare également un relevé trimestriel de l'activité de chaque médecin d'assurance indiquant, entre autres, le nombre de feuilles d'ordonnances qui ont été rédigées, le montant total des ordonnances, leur montant

244 232 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJBANCE-MALADIE moyen, le nombre de personnes inscrites sur la liste du médecin, le coût des ordonnances par personne et la fréquence des ordonnances, c'està-dire le nombre d'ordonnances prescrites par personne figurant sur la liste. Des copies des relevés mensuels et trimestriels sont communiquées au comité d'assurance, au comité des médecins d'assurance et au département. Le comité des médecins d'assurance les utilise comme guide pour l'accomplissement de ses tâches dont on trouvera plus loin l'exposé. Procédure en cas d'enquête sur la médication excessive L'article 41 des règlements codifiés sur le service médical de l'assurance nationale contre la maladie pour l'ecosse de 1929 ' expose la procédure à suivre en cas d'enquête sur la médication excessive. Le comité des médecins d'assurance a l'obligation d'examiner de temps à autre la nature et la quantité des médicaments et accessoires prescrits aux assurés par les médecins d'assurance. La procédure à suivre consiste à obtenir du comité d'assurance les feuilles d'ordonnances établies par les médecins dont on a pu constater, d'après les relevés trimestriels, que le coût moyen de leurs prescriptions est élevé. Un examen des ordonnances actuelles permet au comité des médecins d'assurance de déterminer quelle est la cause du coût moyen élevé, et de se rendre compte si des dépenses qui n'étaient pas nécessaires ont été engagées. S'il apparaît au comité des médecins que, dans tel cas, le médecin a prescrit des médicaments ou accessoires dont le coût, en raison de leur nature ou de la quantité ordonnée, dépasse la somme raisonnable et nécessaire pour le traitement adéquat des personnes en cause, le comité des médecins d'assurance a le devoir de communiquer au comité d'assurance un rapport établissant exactement les circonstances du cas telles qu'elles ont été constatées par lui et exposant les motifs sur lesquels est fondée l'opinion du comité. Il contient ime recommandation, en ce qui concerne le montant qui, d'après le comité des médecins d'assurance, doit être remboursé, s'il y a lieu, par le médecin intéressé. Le comité des médecins d'assurance doit, avant de faire son rapport, communiquer au médecin en cause un exposé des motifs pour lesquels une enquête a été jugée nécessaire et lui donner l'occasion de faire, à son tour, une réponse orale ou écrite. Si le comité d'assurance considère que le comité des médecins d'assurance n'accomplit pas sa tâche de façon satisfaisante, il peut désigner une ou plusieurs personnes compétentes chargées d'effectuer à leur place une enquête et de rédiger un rapport, une partie des frais de cette enquête, à déterminer par le département, étant déduite du fonds des médecins. Le comité d'assurance, lorsqu'il a examiné les rapports qui lui sont soumis, peut, s'il considère que le coût des médicaments ou accessoires prescrits est excessif, du fait de la nature du médicament ou de la quantité ordonnée, exiger du médecin le remboursement de la somme qu'il juge convenable. Le médecin et le comité des médecins d'assurance, s'ils ont rédigé un rapport, ont le droit de recourir contre une telle décision devant le département. Cet appel est entendu par trois personnes désignées par le département et qui ne sont pas forcément des fonctionnaires du département. Si le département considère que les obligations du comité des médecins d'assurance et du comité d'assurance en ce qui concerne le contrôle 1 Ce règlement a été codifié le 1«juin 1938.

245 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE 233 des ordonnances n'ont pas été remplies, il peut nommer une ou plusieurs personnes compétentes chargées de mener une enquête et de faire un rapport. S'il est d'avis que des dépenses exagérées ont été faites, le département peut ordonner que la somme qu'il jugera convenable soit remboursée au comité d'assurance par le médecin. La décision du département en cette matière est sans recours. Une partie des frais de l'enquête, à fixer par le département, peut être prélevée sur le fonds des médecins. Dans la pratique, le département n'a pas jugé nécessaire d'exercer son droit d'ouvrir lui-même une enquête. 2. CONTRÔLE DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS PAR LES PHARMACIENS ANGLETERRE ET PAYS DE GALLES Tout pharmacien est tenu de communiquer au comité d'assurance, ou à toute autre personne ou organisation désignée par cet organisme, les formulaires des ordonnances de médicaments et d'accessoires fournis par ses soins, accompagnés des relevés de compte et de tous les éclaircissements demandés (T.S.C., annexe 3, partie II). Les bureaux de retaxation, établis le plus souvent pour le compte de plusieurs comités d'assurance, évaluent le coût des ordonnances d'après le tarif des médicaments et vérifient le montant des sommes payables aux pharmaciens de l'assurance. D'autre part, le comité d'assurance et le comité pharmaceutique de son ressort avisent en commun aux moyens de contrôler la qualité et la quantité des médicaments et accessoires. Le ministre de l'hygiène publique fixe le nombre des expériences de contrôle à instituer après consultation du comité d'assurance et du comité pharmaceutique (M.B.R., art. 9). Le président du sous-comité du service pharmaceutique un souscomité du comité d'assurance composé d'un nombre égal de représentants des assurés et des pharmaciens immatriculés et d'un président n'appartenant à aucun de ces groupements et le greffier du comité d'assurance choisissent, en tenant compte des recommandations éventuelles du comité pharmaceutique ou du comité des médecins de l'assurance, l'ordonnance qui doit être contrôlée. Si le comité pharmaceutique est d'avis que l'ordonnance ainsi choisie ne se prête pas au contrôle, la question est renvoyée, pour avis, au ministre. Le greffier du comité d'assurance choisit le ou les fournisseurs de médicaments ou accessoires qui doivent être soumis au contrôle. Il fait établir en double exemplaire une ordonnance d'assurance revêtue de la signature d'un médecin, d'assurance qui n'est pas informé du nom des pharmaciens qui doivent subir l'épreuve. Un agent du comité d'assurance remet au pharmacien l'ordonnance pour exécution ; après quoi, il informe ce dernier que le médicament ou l'accessoire fournis seront contrôlés. S'il s'agit d'un médicament, il est divisé, ainsi préparé, en deux parties égales et transvasé dans deux récipients qui sont scellés par l'agent en présence du pharmacien, celui-ci étant autorisé aussi à apposer son sceau. S'il s'agit d'un accessoire thérapeutique, les articles ne sont pas divisés, mais emballés proprement et scellés. L'agent conserve le duplicata de l'ordonnance. Le récipient d'origine, accompagné du duplicata de l'ordonnance, est alors communiqué au laboratoire d'un analyste approuvé par le ministre. L'autre récipient est mis sous séquestre au bureau du comité d'assurance ou communiqué, sur demande du

246 234 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSTJRANCE-MALADIE pharmacien, au laboratoire d'un analyste indépendant désigné par lui. Les accessoires sont envoyés, non divisés, au bureau d'essai de la Chambre de commerce de Manchester. L'attestation du laboratoire d'analyses est examinée par le président du sous-comité du service pharmaceutique et l'un de ses membres, qui est un pharmacien immatriculé. Si le rapport du laboratoire d'analyses du comité d'assurance est de telle nature qu'il n'appelle aucune nouvelle initiative du sous-comité du service pharmaceutique, le pharmacien est informé qu'il peut envoyer l'ordonnance au bureau de contrôle des prix aux fins de vérification et paiement. Dans le cas contraire, la question est renvoyée au sous-comité du service pharmaceutique pour réexamen, la procédure prévue pour garantir les intérêts du pharmacien intéressé tel que droit d'être entendu devant être alors observée. Le pharmacien est régulièrement informé qu'il lui est loisible de demander au comité d'envoyer au laboratoire d'analyses qu'il a désigné le récipient séquestré au bureau du comité d'assurance. Les frais de cette analyse sont supportés par le pharmacien- Le comité d'assurance informe le pharmacien intéressé de la décision du sous-comité du service pharmaceutique et le pharmacien a le droit d'en appeler au ministre. Si le ministre, qui, en tout état de cause, doit être saisi d'une copie du rapport du sous-comité, constate que le pharmacien ne s'est pas conformé aux termes de son contrat avec le comité d'assurance, il peut réduire dans la proportion qu'il estime fondée la somme payable au comité sur la liste duquel figure le nom du pharmacien, le montant de ladite retenue étant recouvré par le comité auprès du pharmacien intéressé (M.B.R., art ). ECOSSE Le Bureau central de contrôle des prix évalue les ordonnances en vue de permettre aux comités d'assurance de payer les notes pharmaceutiques. Le système de contrôle de la fourniture des médicaments et accessoires en vigueur en Ecosse diffère, par quelques petits détails, de celui qui est appliqué en Angleterre : les ordonnances, par exemple, sont écrites en trois exemplaires au heu de deux ; les échantillons de médicaments qui sont prélevés sont répartis en trois parts aussi exactes que possible, au lieu de deux, une part étant envoyée au chimiste chargé de l'analyse du médicament, une autre gardée par le pharmacien et la troisième par le comité d'assurance. Le certificat du chimiste ayant fait l'analyse est examiné par le président et le secrétaire du comité d'assurance en même temps que par un représentant du comité des médecins d'assurance tandis qu'en Angleterre il est soumis au président et à un membre du sous-comité du service pharmaceutique.

247 RÉGLEMENTATION EN GRANDE-BRETAGNE STATISTIQUES CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE ÉCONOMIQUE A LA MÉDICATION ANGLETERRE ET PAYS DE GALLES Nombre de médecins interrogés par les médecins fonctionnaires régionaux... Nombre de lettres d'avertissement adressées par le Nombre de cas renvoyés aux comités médicaux.... Nombre de cas où une retenue a été opérée sur les honoraires d'un médecin 2 Montant total des retenues opérées (en livres sterling) En outre, 12 cas ont été soumis directement aux comités médicaux par le ministre, de sa propre initiative. Dans 3 cas, une retenue a été opérée sur les honoraires des médecins. 2 L'examen d'un certain nombre de cas commencé au cours d'une année a été achevé pendant l'année suivante. COÛT COMPARE DES ORDONNANCES Nombre d'ordonnances Coût moyen des ingrédients par ordonnance (en pence) Coût moyen des ordonnances par assuré (en shillings et pence).. Nombre moyen d'ordonnances par assuré ,594 3,643 2s. 9i/ 2 d. 2s.ny 2 d. 4,19 4, ,677 2s. lld. 4, ,703 3s. Od. 4, ,784 3s. iy 2 d. 4,72 SOURCE : Données extraités des rapports annuels du ministère de l'hygiène publique.

248 236 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE ECOSSE Nombre de feuilles d'ordonnances (en milliers) Coût moyen par ordonnance (y compris la taxe de préparation) Coût moyen par assuré Nombre moyen d'ordonnances par assuré Montant total des sommes remboursées par les médecins d'assurance en cas de médication excessive.. Nombre total des médecins ayant dû rembourser des sommes ,61d. 22,65d. 1, ,77d. 24, ld. 1, ,90d. 23,53d. 1, s ,98d. 23,14d. 1, s ,88d. 24,19d. 1, s. 3 2,972 14,13 d. 24,35 d. 3, Année se terminant le 30 septembre 1936.

249 HONGRIE 1 CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MÉDICAL DE L'ASSURANCE L'assurance-maladie obligatoire est régie par la loi n XXI du 3 août 1927, amendée ultérieurement, et couvre les salariés de l'industrie et du commerce ainsi que les gens de maison. L'assurance-maladie est gérée par l'institut national des assurances sociales et ses organes locaux comprenant 28 caisses de district, et 17 caisses d'entreprises. Il existe, d'autre part, un certain nombre d'institutions spéciales pourvoyant à l'assurance-maladie de certaines catégories de travailleurs : les employés privés de l'industrie et du commerce à Budapest et aux environs, les agents des chemins de fer de l'etat, des chemins de fer privés, des postes, télégraphes et téléphones, de la Caisse d'épargne et de la Régie des tabacs, et les salariés de la navigation intérieure et des exploitations minières. Les caisses d'assurance sont alimentées par des cotisations égales des assurés et des employeurs respectivement. L'exposé suivant porte uniquement sur l'assurance-maladie gérée par l'institut national des assurances sociales et ses organes locaux, qui englobe à peu près les deux tiers des personnes assurées contre la maladie. Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les assurés ont droit aux prestations médicales pendant une année partir du premier jour de la maladie ou au delà jusqu'à cessation de 1 Abréviations : Gr.R.TJ. = Manuel de médication économique. Publié pav l'institut national d'assurances sociales. Budapest, I.C. = Loi n XXI, du 3 août 1927, sur l'assurance-maladie et accidents des ouvriers. Institut national = Institut national d'assurances sociales. Règlements = Règlements concernant le Service médical de l'assurance et incorporés dans le statut des médecins de l'assurance ( ).

250 238 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE la prestation de maladie en espèces. Cette dernière prestation est payable à partir du quatrième jour d'incapacité de travail pendant une période d'une année au plus à partir du premier jour d'incapacité. Les personnes à la charge des assurés ont droit au traitement médical à partir du premier jour de la maladie pendant une année au plus (I.C., art. 30 et suiv.). 2. NATURE DES PRESTATIONS Le traitement auquel les assurés ont droit comprend les soins des praticiens de médecine générale, des spécialistes et des dentistes. Au lieu du traitement au cabinet de consultation ou au dispensaire, ou encore au domicile du malade, complété par le service de la prestation de maladie en espèces, la caisse peut accorder à, ses membres un traitement dans un hôpital, un sanatorium, etc. Dans le cas où ce traitement est nécessaire, l'assuré doit obligatoirement en bénéficier. Le traitement à l'hôpital n'est accordé que pendant 4 semaines au plus aux personnes à la charge des assurés. Le traitement de la tuberculose dans un sanatorium constitue pour celles-ci une prestation additionnelle (I.C., art. 47 et suiv.). 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de l'assurance Le service médical de l'assurance est confié à des médecins de district employés par les caisses d'assurance en vertu de contrats ou, si un traitement spécial est nécessaire, à des dispensaires entretenus par les caisses. Des dispensaires ont été créés dans les grandes villes, notamment dans celles où la caisse de district ou d'entreprise a son siège. Des soins sont donnés dans ces dispensaires par des médecins spécialistes employés par la caisse. A défaut de dispensaires, le traitement spécial est donné par des spécialistes de l'assurance dans leur cabinet de consultation particulier. Les assurés et leurs ayants droit sont confiés aux soins du médecin de district de l'assurance, qui est un praticien de médecine générale, ou éventuellement à un dispensaire entretenu par la caisse, pour y recevoir les soins d'un spécialiste. En outre, dans certains districts, des spécialistes sont exclusivement chargés du traitement des assurées à domicile dans les cas d'accouchement et les cas gynécologiques. Procédure Les membres des caisses et les personnes à leur charge doivent se procurer un certificat de maladie émis par l'institut national des assurances sociales, moyennant versement d'un droit de.10 filler, ou 20 filler pour les gens de maison. Praticiens de médecine générale Les malades capables de se déplacer doivent se présenter au cabinet de consultation du médecin du district auquel ils ressortissent. Ceux qui sont hors d'état de se présenter au cabinet de consultation sont visités à domicile par leur médecin traitant.

251 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 239 Traitement spécial a) Dispensaires En général, le malade ayant besoin d'un traitement spécial est envoyé au dispensaire par son médecin traitant de district. L'assuré ne peut consulter le spécialiste du dispensaire de la caisse sans passer par l'intermédiaire du médecin de district que dans les cas où des premiers soins médicaux doivent être donnés d'urgence. Le malade est renvoyé ensuite au médecin de district chargé de continuer le traitement aussitôt que les soins du spécialiste ne sont plus requis. En cas de traitement chirurgical, de maladie des yeux, de maladie des oreilles, de maladie vénérienne, de traitement dentaire et de traitement des nourrissons, le malade peut s'adresser directement au spécialiste et continue à être traité au dispensaire jusqu'à complet rétablissement. Au dispensaire de l'institut national, les malades qui sont en état de travailler peuvent se présenter le soir pour y recevoir tout traitement indiqué, sans intervention du médecin de district. En général, lès spécialistes employés au dispensaire de la caisse ne visitent pas les malades à domi eue. Mais ils peuvent déroger à cette règle si le malade est alité et a besoin d'un traitement spécial méthodique, à condition cependant d'avoir obtenu au préalable l'autorisation du médecin-chef. Le médecin traitant de district peut demander une consultation d'un spécialiste après avoir obtenu, au préalable, l'autorisation du médecin-chef, ou, à Budapest, du médecin-directeur. En cas d'urgence, la consultation d'un spécialiste peut avoir Heu sans autorisation préalable, à condition que le médecin-chef ou le médecin-directeur en soit informé par la suite. b) Traitement spécial au cabinet de consultation du spécialiste Les mêmes règles sont applicables au traitement donné par les spécialistes à leur cabinet particulier de consultation, à l'exception du gynécologue et accoucheur de district qui visite la malade à domicile sur avis du médecin de district, ou sur demande de la malade elle-même quand des soins d'obstétrique sont nécessaires. Traitement hospitalier La caisse pourvoit au traitement hospitalier du malade sur demande de celui-ci ou avec son consentement, sur recommandation du médecin traitant ; la caisse ne peut refuser d'accorder à l'assuré un traitement hospitalier lorsqu'il est reconnu nécessaire. 4. ORGANISATION DU SERVICE MÉDICAL Système d'obtention des services de médecins Le service médical de l'assurance-maladie est assumé par ceux des médecins praticiens qui ont accepté les conditions de service de l'institut national. Une convention collective conclue entre l'institut national et l'association des médecins hongrois fixant le statut des médecins de l'assurance est demeurée en vigueur jusqu'à Mais cette convention n'a pas été renouvelée et le statut des médecins sera désormais régi par des dispositions légales. Des règlements concernant les honoraires des

252 240 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE médecins autres que médecins fonctionnaires de l'assurance ont été édictés par le ministre de l'intérieur en 1932 '. Le projet de statut de service des médecins-traitants préparé par l'institut national a été soumis au ministre, et est actuellement encore à l'étude. En attendant l'approbation du ministre, l'ancien statut continue à être appliqué en pratique. Le recrutement des médecins s'opère au concours. Le président de l'institut national conclut le contrat avec chaque médecin après avoir consulté le conseil médical compétent et le médecin-chef du district, ainsi que le médecin directeur de l'institut. En signant le contrat, le médecin s'engage à remplir les obligations qui lui sont imposées par les dispositions légales et autres concernant le service médical de l'assurance. Les médecins traitants de l'assurance comprennent les catégories suivantes : a) le praticien de médecine générale ou le gynécologue de district ; b) les spécialistes employés dans les dispensaires des caissesmaladie ; c) les spécialistes traitant les assurés dans leur cabinet de consultation privé ; d) le médecin-chef de la caisse d'entreprise chargé de la surveillance du service médical de l'assurance 2. Honoraires des médecins de. l'assurance La rémunération des médecins traitants de l'assurance consiste en un traitement fixe de base et en des indemnités spéciales telles que : indemnités pour services extraordinaires, indemnités de déplacement, indemnités pour visites de nuit, consultations, etc. Le traitement annuel fixe des médecins exerçant dans les dispensaires de la caisse varie selon le nombre journalier d'heures de présence au dispensaire. Le spécialiste qui donne ses soins aux assurés dans son cabinet de consultation particulier touche les mêmes honoraires que le médecin-chef intérimaire du dispensaire de la même ville. Le traitement du médecin de district dépend de l'efíectif des assurés domiciliés dans le district de son ressort ainsi que de son lieu de domicile (Budapest, villes, campagnes, etc.). 11 y 2 pour cent ou, dans le cas des caisses d'entreprises 3, 12 y 2 pour cent du montant total des cotisations exigibles sont réservés afin de pourvoir à la rémunération des médecins traitants de l'assurance et constituent l'actif du fonds médical. Toute plus-value de ce fonds par rapport au montant des traitements fixes et des indemnités est répartie entre les médecins de l'assurance ; par contre, s'il y a déficit, les traitements et indemnités sont réduits en proportion. 1 Les médecins fonctionnaires sont assujettis aux règlements généraux concernant les fonctionnaires. 2 La loi donne au ministre de l'intérieur le pouvoir d'autoriser, comme mesure d'exception, les caisses d'entreprises qui avaient déjà organisé leur propre service médical et leur contrôle, en dehors des dispensaires, au moment de l'entrée en vigueur de la loi, de continuer à s'en servir aussi longtemps qu'elles existeront. Dix-sept caisses d'entreprises ont obtenu cette permission, la surveillance médicale et le contrôle étant alors confiés aux médecins liés à l'assurance par un contrat, eux-mêmes soumis à la surveillance générale de l'institut national. 3 Le pourcentage plus élevé fixé pour les caisses d'entreprises s'explique par le fait que non seulement le traitement mais aussi la surveillance et le contrôle du service médical de ces caisses sont confiés aux médecins liés par contrat.

253 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 241 Toutefois, certaines indemnités telles que, par exemple, les indemnités kilométriques de déplacement, les indemnités journalières versées aux médecins employés en cas d'épidémie, la moitié de la rémunération des spécialistes auxquels on recourt en cas de nécessité et qui fournissent eux-mêmes le matériel et les instruments nécessaires (médicaments, clichés, etc.), les honoraires des médecins engagés par contrat comme experts en matière de procédure légale en cas d'accident, etc., ne sont pas prélevées sur ce fonds médical. Les honoraires des médecins de l'assurance liés par contrat sont versés directement au médecin intéressé. Les frais d'entretien des dispensaires ne sont pas compris dans les dépenses prélevées sur le fonds médical sauf, toutefois, les frais d'honoraires des médecins spécialistes liés par contrat. Ces frais sont à la charge de la caisse. Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les assurés sociaux et les personnes à leur charge ont droit aux médicaments et accessoires au même titre qu'au traitement médical. 2. NATURE DES PRESTATIONS Les prestations pharmaceutiques comprennent les médicaments, la balnéothérapie, les eaux minérales et les accessoires thérapeutiques tels que : lunettes, béquilles, bandages herniaires, supports pour pieds plats, et autres petits accessoires. Les médicaments et accessoires qui peuvent être prescrits pour le compte des caisses-maladie sont enumeres sur la liste établie à cet effet par l'institut national. Cette liste contient, outre les médicaments courants, certaines spécialités pharmaceutiques. En arrêtant la liste des spécialités admises, l'institut national s'efforce de remplacer, autant que possible, par des produits hongrois, les spécialités d'origine étrangère. En outre, les préparations de provenance étrangère sous emballage d'origine ne doivent être prescrites que lorsqu'il n'existe pas de préparations indigènes réputées équivalentes. Les spécialités pharmaceutiques ne peuvent figurer sur la liste qu'à la condition que le prix convenu soit maintenu. Elles en sont radiées aussitôt si leur prix a fait l'objet d'une hausse injustifiée sans consultation de l'institut national. Chaque fois qu'une spécialité est radiée de la Uste, les médecins et pharmaciens doivent en être informés. 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS L'Institut national a créé quatre pharmacies, gérées par ses soins, dont deux sont rattachées aux hôpitaux et deux aux dispensaires relevant de l'institut. Ces deux dernières pharmacies délivrent, sur présentation de l'ordonnance du médecin, les médicaments et accessoires prescrits aux assurés sociaux ou personnes à charge traités dans les dispensaires auxquels les pharmacies sont annexées. D'autre part, elles fournissent les médicaments et accessoires requis pour le traitement 16

254 242 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE des assurés sociaux dans les dispensaires de Budapest et des environs, ainsi que les médicaments et accessoires nécessaires aux médecins de district de la caisse de Budapest pour traiter les assurés à leur cabinet de consultations. Les médicaments et accessoires qui ne sont pas fournis par les pharmacies de l'institut national sont délivrés par les pharmacies ordinaires ouvertes au public, sur présentation d'une ordonnance signée par le médecin de l'assurance. Une grande partie des accessoires thérapeutiques sont également fournis par les magasins d'instruments, les opticiens, etc., les comptes étant réglés par l'institut national. Il est interdit au médecin de recommander une pharmacie particulière au malade, qui reste libre de choisir l'établissement qui lui convient parmi les pharmacies ouvertes au public. L'assuré ou la personne à sa charge, doit payer une taxe de 30 filler pour chaque ordonnance ou le prix de l'article, s'il est inférieur à 30 filler. S'il s'agit de médicaments fournis par les pharmacies de l'institut national, cette taxe est ramenée à 20 filler. Elle ne peut, en aucun cas, dépasser le prix effectif du médicament. Par contre, l'assuré n'est pas tenu de verser un droit pour les médicaments administrés au dispensaire. Le médecin traitant est libre de prescrire une grande partie des spécialités admises sans autorisation spéciale ; toutefois, pour certaines des spécialités qui peuvent être prescrites, le malade doit obtenir au préalable le visa du médecin-chef de la caisse. 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Les médicaments et accessoires nécessaires à l'approvisionnement des institutions et pharmacies gérées par l'institut national et ceux qui sont administrés aux dispensaires des offices locaux, sont achetés et distribués par les soins du dépôt pharmaceutique central de l'institution. Les autres médicaments prescrits par les médecins de l'assurance sont fournis par des pharmaciens, en vertu de conventions collectives conclues entre l'institut national et les associations professionnelles de pharmaciens. Ces conventions collectives doivent être approuvées par le ministre de l'intérieur. Paiement des médicaments et accessoires Les dispositions concernant le paiement des médicaments et accessoires délivrés par les pharmaciens aux assurés sociaux et personnes à charge sont inscrites dans la convention collective. Les comptes soumis par les pharmaciens doivent être réglés dans les quinze jours qui suivent par l'institut national ; le paiement s'opère en transmettant à l'union des pharmaciens de Budapest les sommes dues aux pharmaciens membres de cette organisation, tandis que les pharmaciens adhérant à l'association hongroise des pharmaciens sont payés directement. Aux termes de l'article 7 des règlements sur le tarif des médicaments (Z. 260, 500 [1934 B.M.]), les prix correspondent à ceux du tarif des médicaments avec rabais de 15 pour cent sur les prix des médicaments prescrits magistralement, et de 4 pour cent pour les spécialités pharmaceutiques ; d'autre part, les taxes de préparation et de dispensation payables par l'institut national sont fixées à 75 pour cent de celles établies par le tarif.

255 RÉGLEMENTATION EN HONGBIE 243 Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES La convention collective conclue entre l'institut national et l'association hongroise des médecins n'ayant pas été renouvelée, le ministre de l'intérieur a été autorisé, en vertu de l'arrêté N Z de 1932 (M.E.), amendant et complétant certaines dispositions de la loi sur l'assurance, à publier des règlements fixant le statut et les honoraires des médecins de l'assurance. L'Institut national a donc préparé un projet de règlement sur le statut des médecins de l'assurance qui a été mis à l'étude par le ministre. Les conseils de médecins ont collaboré à la rédaction du statut. Ce projet de règlement contient certaines dispositions limitatives concernant les soins des spécialistes, le traitement hospitalier, la rédaction des ordonnances, etc. Les dispositions régissant le traitement hospitalier figurent à l'article 47 du Code d'assurance. 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS Le règlement de service des médecins traitants publié conformément au statut de qui est encore en vigueur en attendant que le ministre ait approuvé le projet de règlement sur le statut préparé en 1933, établit le principe du traitement économique à l'article 105. Le même principe est affirmé à nouveau et illustré dans le Manuel de médication économique. C'est seulement pour la prescription de médicaments et d'accessoires, toutefois, que l'institut national a établi des règles détaillées sur l'organisation économique des prestations. Les organes directeurs de l'institut national des assurances sociales et de ses offices locaux se sont de tout temps efforcés d'obtenir un emploi économique des prestations pharmaceutiques accordées aux assurés sociaux et aux membres de leur famille. Les indications données aux médecins traitants en vue de la médication économique n'avaient pas cependant, à l'origine, un caractère impératif et leur observation était, dans une large mesure, laissée à la libre appréciation des médecins intéressés. Depuis l'introduction de l'assurance-maladie obligatoire, les médecins admis au traitement des assurés sociaux doivent, dans leur médication, se borner aux médicaments et moyens thérapeutiques compris dans une liste limitative établie par l'institut national. Aucune responsabilité de l'emploi économique de ces médicaments n'incombait cependant aux médecins jusqu'en 1933 où l'institut national, contraint par les circonstances à réaliser le maximum d'économies compatibles avec le souci d'efficacité, a décidé d'établir des directives sur la médication économique. La liste et les directives ont été fondues en un manuel de médication économique mis à la disposition des médecins. Ce manuel a été élaboré sous la responsabilité du médecin directeur de l'institut national, en collaboration avec le conseil des médecins et approuvé

256 244 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE par l'autorité administrative centrale dont dépend le contrôle de l'application de l'assurance-maladie. Le manuel de médication économique indique en outre la forme, le dosage et les modes de préparation les plus économiques des divers médicaments. Les conseils et avis contenus dans le manuel n'ont qu'une valeur indicative ; mais les médecins qui s'en écartent doivent motiver leur action et peuvent être rendus responsables des dépenses supplémentaires dont ils ne pourraient fournir la justification.

257 CHAPITRE II PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales. 1. TRAITEMENT MÉDICAL EN GÉNÉRAL Le médecin traitant est appelé à apprécier consciencieusement la façon dont le malade pourrait être traité le plus efficacement et le plus économiquement (Règlement de service, art. 105). Le médecin est tenu de traiter le malade au mieux de ses capacités, en recourant aux méthodes de la thérapeutique moderne. 2. TRAITEMENT HOSPITALIER Le traitement hospitalier peut être décidé sur proposition du médecin de l'assurance sans l'assentiment du malade dans les cas suivants : I o si l'état du malade ou la nature de la maladie rend le traitement hospitalier nécessaire, ou si l'examen ne peut être fait d'une manière satisfaisante qu'à l'hôpital ; 2 si le malade refuse de se conformer aux instructions du médecin et retarde ainsi sa propre guérison ; 3 si le malade ne peut recevoir les soins nécessaires à son domicile, et 4 si l'état du malade ne peut être déterminé d'une manière satisfaisante que par l'observation médicale dans un hôpital. Sauf dans les cas urgents, le consentement de la section administrative compétente de l'institut national est indispensable (I.C., art. 47). Si le médecin traitant propose l'hospitalisation du malade, celui-ci est examiné par le médecin-chef de la caisse. Dans les cas urgents, l'hospitalisation peut avoir lieu de deux manières : 1 Le malade se rend à l'hôpital sans avoir consulté le médecin d'assurance ou avoir été traité par lui. L'hôpital fait alors rapport à l'institut sur l'hospitalisation de l'assuré et le cas est réglé par l'institut et l'hôpital ; 2 Le médecin de l'assurance consulté considère que l'hospitalisation s'impose d'urgence. Il établit alors le certificat d'hospitalisation, et, si nécessaire, d'ambulance, après quoi le cas relève de l'hôpital et de l'institution. Si toutefois, par la suite, surgissent des doutes ou des difficultés en ce qui concerne le diagnostic de la maladie ou pour toute autre raison, le médecin est requis de fournir un rapport explicatif à l'institution.

258 246 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 3. THÉRAPEUTIQUES SPÉCIALES Le traitement balnéaire ne peut être prescrit que si les autres modes de traitement se révèlent inefficaces. Dans ce cas et si l'hospitalisation du malade est nécessaire, le médecin doit adresser sa proposition de traitement balnéaire, accompagnée du diagnostic et de l'indication de la thérapeutique à employer, soit au médecin-chef de la caisse du district, soit à la section sanitaire de l'institut national. Il existe en outre des prescriptions sur le traitement dentaire et la fourniture des lunettes. Section V. Prestations pharmaceutiques 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Dans nombre de cas, des remèdes domestiques simples pourront utilement remplacer une prescription médicinale. Lorsque le médecin a recours à cette méthode, il doit fournir au malade ou à son entourage toutes explications utiles afin que sa manière de procéder n'apparaisse pas au malade comme un manque d'intérêt (G.R.U., p. 5). 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Le manuel de médication autorise le médecin à prescrire tous médicaments ayant fait leurs preuves, y compris les spécialités pharmaceutiques nécessaires. Tous les médicaments considérés comme indispensables pour le traitement des assurés sociaux ont été compris dans la liste. Celle-ci est revisée tous les six mois et, quand cela apparaît indiqué, des propositions sont faites au ministre de l'intérieur en vue de l'inscription de nouveaux médicaments ayant fait leurs preuves. Lorsque le médecin prescrit une spécialité pharmaceutique pour laquelle l'autorisation préalable du médecin-chef doit être obtenue, il doit procéder avec la plus grande circonspection, tenant compte de l'état d'esprit du malade, qui sait que les médicaments pour lesquels l'autorisation du médecin-chef est nécessaire ne peuvent être ordonnés qu'en cas de besoin et qui pourrait, en conséquence, considérer le refus éventuel du médecin-chef comme une injustice commise à son égard. Dans des cas exceptionnels, les spécialités non comprises dans la liste peuvent également être prescrites sous réserve de l'autorisation préalable du médecin-chef ou de son représentant. Dans les cas urgents, le médecin traitant peut prescrire sans autorisation préalable tout médicament avec la mention cito ou statim, quitte à justifier par la suite son ordonnance s'il en est requis. H n'est pas permis aux médecins d'expérimenter sur les assurés sociaux des médicaments vantés par la publicité, mais qui n'ont pas encore fait leurs preuves ; ils doivent également s'abstenir de faire l'éloge de ces médicaments en présence des assurés ou des membres de leur famille. Les médecins ne sont pas autorisés à prescrire des cosmétiques ni des vins pharmaceutiques et produits analogues. Il est interdit de prescrire des produits alimentaires aux adultes, à moins qu'il n'existe pas d'autre moyen d'administrer au malade la quantité suffisante d'aliments pour le maintenir en vie.

259 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE RÉDACTION DES ORDONNANCES Le but du manuel de médication est de garantir aux malades une assistance pharmaceutique permettant d'obtenir la guérison la plus rapide et la plus complète possible. Après avoir procédé à un examen approfondi du malade et en tenant compte de toutes les particularités du cas, le médecin doit ordonner la médication la plus efficace et la plus appropriée en fonction de l'état de santé, des conditions sociales et des particularités individuelles du malade (G.R.U., p. 3). Les considérations économiques doivent toutefois entrer en ligne de compte. Entre deux médicaments de valeur thérapeutique égale eu égard à la nature et aux circonstances de la maladie, le médecin doit choisir le médicament le moins coûteux, sans perdre de vue les intérêts légitimes du malade (G.R.U., p. 4). a) Traitement radical Il est interdit au médecin de rédiger une ordonnance ou de transcrire une ordonnance émanant d'un autre médecin sans avoir procédé à l'examen approfondi du malade. Les ordonnances ne doivent pas être multipliées sans nécessité. b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Le manuel de médication économique contient ime liste des médicaments classés selon les groupes de maladies pour le traitement desquelles ils sont indiqués, par exemple les médicaments à utiliser comme adstringentia, anodyna, antiasthmatica, dermatologica, etc., avec mention de la composition, de la quantité ou du nombre à préparer et, parfois, de la dose à administrer. Exemples : Expectorantia : 82 Rp. Stib. Suif, aurant. 0,30 Natr. bicarb. 5,0 M.F.P. div. in dos. X. 83 Rp. Infus. Ipecac. Dosim. (se référer au formulaire). 84 Rp. Stibii suif. aur. 0,30 Codein mur. 0,20 Natr. bicarb. 5,0 M.F.P. div. in dos. X. 85 Rp. Ammon. chlorat. 5,0 Aqua dest. 150,0 M.D.S. 3 cuillerées à soupe par jour. 86 Rp. Liqu. ammon. anis. 10,0 D.S. 3x5 gouttes par jour. 87 Rp. Tinct. Lobelise 10,0 D.S. 3x10 gouttes par jour. 88 Rp. Pulv. Doveri 1,0 Natr. bicarb. 5,0 M.F.P. div. in dos. X. 89 Rp. Kalii jodati 5,0 Novatropini 0,03 Sal. Thebaic, hydr. 0,10 Aqua dest. ad 200,0 D.S. une cuillerée à soupe.

260 248 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Prescriptions magistrales Le médecin doit, en prescrivant les ordonnances, s'inspirer d'un esprit de judicieuse économie tout en servant au mieux l'intérêt du malade. En conséquence, ne doivent être prescrits que les médicaments efficaces et sans aucune addition qui ne soit justifiée par la nature de la maladie. Substances actives Le médecin ne doit prescrire simultanément plusieurs remèdes d'effet analogue que dans les cas où cette manière de procéder est, en l'espèce, justifiée par la nécessité d'une action synergétique, la prévention du morphinisme, etc. (G.R.U., p. 14). La prescription d'insuline fait l'objet de règles spéciales. Elle n'est autorisée qu'au bénéfice des diabétiques qui ne pourraient vivre ou travailler autrement (G.R.U., pp. 8 et 9). Adjuvants destinés à corriger le goût Le médecin ne peut ordonner des produits destinés à améliorer le goût ainsi que le Chinin, tannic, insipid. Rozsnyay, que pour les enfants de moins de 12 ans. Cette règle ne souffre d'exception que pour des raisons tenant à la nature même de certaine prescription figurant au nombre des formules magistrales recommandées. De même, l'adjonction de sucre pour améliorer le goût d'un médicament n'est pas autorisée ; le médecin ne peut en prescrire plus de 30 centigrammes par dose de médicament dans les cas où ce produit est nécessaire pour préparer des poudres en paquets séparés. La glycérine ne doit jamais être prescrite pour améliorer le goût d'un médicament (G.R.U., p. 13). Formules magistrales et officinales Le manuel contient, d'autre part, un répertoire de formules magistrales, c'est-à-dire un choix des médicaments le plus souvent prescrits avec indication des formules selon lesquelles ils doivent être préparés. Exemple : Pulvis Zinci aluminati, dosim : Bp. Pul veris Zinci suifurici grammata viginti quinqué ; Pulveris Aluminis crudi grammata septuaginta quinqué ; Misce, detur ad scatulam. Le médecin de l'assurance qui prescrit des médicaments figurant dans le répertoire devrait se conformer autant que possible aux formules indiquées, en ne donnant que le titre avec la mention «dosim». Préparations sous «marque déposée» Le manuel contient, d'autre part, une enumeration des spécialités connues qui ne figurent pas parmi les médicaments pouvant être prescrits aux assurés sociaux, avec, en regard, le succédané consacré, soit la prescription magistrale d'un prix moins élevé, soit une spécialité comprise dans la liste, qui doit y être substitué (G.R.U., p. 51).

261 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 249 Exemple : Au lieu de : Prescrire : Airol Bismuth, oxyjod. gallic. Atophanyl Tophosanyl inj. «Richter» inj. «Schering» (sous réserve de l'autorisation du médecin-chef). Thiocol Kal. sulfoguajacol. pulv. c) Forme sous laquelle le médicament est fourni L'économie doit être également recherchée dans le choix de la forme du médicament, la préférence étant donnée à la forme la moins coûteuse, sauf dans les cas peu nombreux où le recours à des modes de prescription plus coûteux tels que solutions, poudres, décoctions, teintures, etc., se justifie dans l'intérêt et par l'état du malade (G.R.U., p. 3). La prescription d'ovules vaginaux, de suppositoires et de bacilli urethrales n'est autorisée que dans les cas où elle est absolument nécessaire. (G. R. U., p. 15). Forme et taxe de préparation Le manuel contient un certain nombre d'exemples indiquant les différences de prix du même médicament présenté sous diverses formes et recommande au médecin de prescrire dans chaque cas la forme la moins coûteuse. Préférence à donner aux préparations bon marché conservées en stock Il est plus économique de prescrire les médicaments suivants sous forme de comprimés que sous forme de poudres divisées : acidum acetylo-sal., acidum diaethylbarb., acidum phenylcinchoninic., acitophosan, amidopyrin, barbonal, kalmopyrin, neohydropyrin, phenacetin, phenolphtalein, sevenal. Si ces médicaments sont prescrits sous forme de comprimés, le pharmacien ne peut les facturer qu'au prix plus bas des comprimés même si, à défaut de comprimés, il a fourni à la place une préparation magistrale correspondante. D'autre part, le médecin ne devrait prescrire des comprimés qui sont plus coûteux que les préparations magistrales correspondantes, à savoir les comprimés d'antipyrine, de quinine et d'hexamethylènetétramine. Enfin, le médecin devrait éviter, autant que possible, de prescrire magistralement des pilules, ainsi que des médicaments sous forme d'émulsion en raison du coût élevé de leur préparation (G.R.U., pp. 14 et 15). Médicaments dont la dernière préparation est laissée au malade Les médicaments à prendre à raison d'une pointe de couteau devraient être prescrits in substantia dans la mesure où les règlements applicables le permettent et selon le degré de compréhension qu'on est en droit d'attendre du malade ou de son entourage, par exemple : Acidum tannicum, Garbo animalis, Natr. bicarbon., etc. (G.R.U., p. 16). De même, le médecin devrait prescrire in substantia les médicaments se prêtant à l'usage domestique et qui, en général, sont de caractère anodin et aisément solubles, par exemple : Acidum boricum, Alumen, Kalium hypermanganicum, Magn. svlfuricum, Natr. sulfuricum et Natr. chloratum (G.R.U., p. 16). Quant à la morphine et à la codéine,

262 250 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE il est plus économique de les prescrire sous forme de solutions que sous forme de poudres (G.R.U., p. 14). Au lieu d'infusions et de décoctions, le médecin devrait prescrire le médicament in substantia et donner les instructions nécessaires au malade ou à son entourage en vue de la préparation des infusions ou décoctions au domicile du malade, à condition que le degré d'intelligence de celui-ci et d'autres circonstances le permettent, s'il s'agit de produits anodins délivrés en général sans ordonnance, tels que : Flores chamomillœ, Fol. sennœ, Fol. uvœ ursi, etc. Les décoctions et les infusions de produits dangereux doivent être préparées par le pharmacien sur ordonnance du médecin ou être remplacées par des teintures ou extraits fluides, par exemple : Tinct. Ipec. Extr. Secai, corn, fluid. (G.R.U., p. 15). Le médecin de l'assurance ne peut ordonner que des eaux minérales hongroises, mais celles-ci devraient aussi, dans la mesure du possible, être remplacées par Magn. ou Natr. sulfuricum prescrits in substantia (G.R.U., p. 13). Forme et propriétés des médicaments Le médecin ne peut ordonner en boîte que les médicaments craignant l'humidité ou qui se désagrègent, ainsi que les poudres servant au traitement des blessures et des yeux (G.R.U., p. 12). d) Quantité prescrite Cours et durée de la maladie Le principe économique devrait être recherché également en ce qui concerne la quantité du médicament prescrit, la lutte contre le gaspillage étant un des principaux objets de la médication économique. Il n'y a aucun intérêt à ordonner un médicament en grande quantité et à prescrire, deux ou trois jours après, un nouveau produit. Comme il peut fréquemment avoir lieu de changer de médicament au cours d'un traitement, le médecin devrait, dès la première ordonnance, songer à prescrire la quantité qui correspond le mieux à la nature de l'affection et la dose à appliquer. 5, 10 ou 15 grammes au plus de teinture d'opium ou d'autres extraits fluides sont, en général suffisants (G.R.U., p. 4). Quantité, taxe de préparation et récipients En rédigeant son ordonnance, le médecin devrait tenir compte aussi du coût de la préparation des différents médicaments. C'est ainsi qu'il n'est pas économique de prescrire, par exemple, 12 paquets de médicaments en poudre, attendu que le pharmacien est fondé, pour plus de 10 paquets, à appliquer le tarif prévu pour la préparation de 20 paquets. D'ailleurs, il est très rare qu'il soit nécessaire d'utiliser une quantité aussi forte (G.R.U., p. 4). Quand il prescrit des solutions, des mélanges ou des pommades, le médecin doit toujours avoir soin d'ordonner une quantité arrondie en défalquant, lors du dosage des excipients, la quantité du médicament actif à dissoudre ou à mélanger de la contenance du récipient ou en faisant précéder la quantité correspondant au récipient de la mention «ad». (G.R.U., p. 12). La mention «Ad vitrum» ou «Ficlilum adlatum» peut être ajoutée si le médecin prescrit le même médicament à plusieurs reprises ou s'il a la certitude que le malade dispose du récipient nécessaire. Le médecin devrait alors demander au malade de fournir le récipient, faute de quoi

263 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 251 celui-ci devra en payer le prix ou rendre le récipient vide. Les récipients qui ont servi à des malades contagieux ne doivent pas être renvoyés à la pharmacie (G.R.U., pp ). 4. MODE D'EMPLOI Le mode d'emploi du médicament devrait, le cas échéant, être explicitement indiqué par écrit sur l'ordonnance, et le médecin n'est pas autorisé à se contenter d'une observation générale telle que, par exemple, «selon indications» ou «selon avis», etc. (Gr.R.U.. p. 10).

264 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE DE TRAITEMENT ET DE MÉDICATION ÉCONOMIQUES Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle 1. ORGANES DE SURVEILLANCE La surveillance des médecins de l'assurance de l'institut national incombe aux médecins fonctionnaires de cette institution, c'est-à-dire au médecin-directeur, au médecin-chef, aux inspecteurs médicaux et aux médecins-contrôleurs. Auprès de chaque caisse de district est nommé au moins un médecin fonctionnaire à titre de médecin-chef. Celui-ci est assisté par d'autres fonctionnaires pour assurer la surveillance et le contrôle des services médicaux, ainsi que des prestations pharmaceutiques. La surveillance des caisses d'entreprise est, dans certains cas, confiée à un médecin lié par contrat qui fait fonction de médecin-chef et exerce les mêmes attributions que le médecin-chef d'une caisse de district. Pour les autres caisses d'entreprises, les fonctionnaires de l'institut national sont chargés de la surveillance du service médical. D'autre part, l'institut national a créé un service spécial chargé de surveiller le contrôle des prix des médicaments prescrits et du contenu des ordonnances, qui examine les rapports soumis par les caisses locales du point de vue économique et médical. Ce service comprend une section chargée du contrôle de la médication des médecins traitants et composée de médecins fonctionnaires, ainsi qu'une section de pharmaciens qui évalue le coût des ordonnances et vérifie si elles ont été exécutées selon les règles pharmaceutiques. 2. SURVEILLANCE ET CONTRÔLE DU TRAITEMENT MÉDICAL La surveillance du service médical par les médecins fonctionnaires des caisses locales et de l'institut national porte entre autres sur les points suivants : Le contrôle du bien-fondé des certificats d'incapacité de travail établis par le médecin d'assurance est effectué par un examen périodique des malades certifiés capables de se rendre au cabinet du médecin ou, au contraire, contraints de garder le lit. Le traitement des membres de la famille de l'assuré est soumis à un contrôle exercé de la même façon.

265 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 253 Les médecins fonctionnaires s'assurent ensuite que le médecin d'assurance satisfait aux exigences et aux règles du service médical de l'assurance ; qu'il tient compte judicieusement des plaintes des patients, qu'il visite régulièrement les patients dont l'état l'exige ; qu'il ne renvoie pas les malades à d'autres médecins sans motif suffisant, etc. Le contrôle exercé s'étend également aux fonctionnaires non médicaux chargés de visiter les malades. Les médecins fonctionnaires s'assurent, en outre, de la nécessité d'un traitement spécial ou de l'hospitalisation du malade. Les malades admis dans les hôpitaux, sanatoria ou stations balnéaires font l'objet d'un contrôle dans le but de déterminer si le médecin traitant a procédé correctement et si le traitement du malade à l'hôpital, dans le sanatorium, etc., est justifié. Le service de contrôle, par ailleurs, surveille la répartition locale, par district, des médecins d'assurance par rapport au nombre des assurés, à la proportion des malades et au traitement à donner aux malades. Le traitement des malades dans les dispensaires est également soumis à un contrôle ayant pour objet de s'assurer que le traitement est adéquat et que les heures d'ouverture du dispensaire suffisent étant donné la fréquence des consultations. Les médecins fonctionnaires vérifient que seuls sont soignés dans les dispensaires les malades dont l'état, à ce moment, nécessite la consultation d'un spécialiste et le traitement par ce dernier. Les médecins traitants sont, en outre, contrôlés en ce qui concerne l'exécution correcte, régulière et ponctuelle de leurs fonctions administratives telles que la tenue des registres, l'établissement de relevés statistiques, des certificats de maladie, etc. Enfin, le contrôle s'étend également à l'observation, par les médecins d'assurance, des termes du statut des médecins d'assurance et des règles sur la pratique médicale. 3. CONTRÔLE DES ORDONNANCES ET DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS Ordonnances des médecins de l'assurance Les pharmacies adressent chaque mois les ordonnances qu'elles ont exécutées pour le compte des caisses-maladie à la caisse locale ou d'entreprise intéressée, en y joignant leurs factures. Après que les comptes ont été vérifiés et réglés, le médecin fonctionnaire de la caisse intéressée procède à l'examen des ordonnances, tant sous leur aspect médical qu'économique. Les médecins qui ont établi des ordonnances incorrectes ou non conformes au principe économique sont avertis. En cas d'infraction graves, ils font l'objet de mesures disciplinaires. Toutes les ordonnances ainsi que le rapport du médecin-chef de la caisse locale sont remis au bureau central de l'institut national. Ce rapport doit indiquer, pour le mois écoulé, le nombre des membres traités, le nombre des ordonnances, le coût total de la médication, le coût moyen par ordonnance, le nombre d'ordonnances établies par membre, ainsi que des renseignements sur les cas d'infraction aux principes de médication économique et autres règlements. Ces rapports sont examinés au bureau central de l'institut national par les fonctionnaires médicaux, afin d'assurer en premier lieu l'uniformité de la procédure pour toutes les caisses de l'institut. Les médecins

266 254 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJBANCE-MALADIE fonctionnaires des caisses locales reçoivent sur ce point les instructions nécessaires. Le médecin reconnu coupable d'inobservation des règles de médication économique est passible des sanctions suivantes : Tout médecin qui n'observe pas les règles de forme ou ordonne des médicaments qui ne sont pas autorisés, ou omet de faire mention de la formule «sous réserve de l'approbation du médecinchef» en ordonnant des médicaments soumis à cette approbation, reçoit, la première fois, un avertissement écrit du médecin fonctionnaire en chef. En cas de récidive, l'avertissement est consigné sur son livret médical. 2 S'il contrevient à plusieurs reprises aux règlements dans les conditions visées sous I o ou prescrit plusieurs médicaments sur le même formulaire, ou a coutume d'ordonner des médicaments dispendieux au lieu de substances moins coûteuses de même effet thérapeutique, ou prescrit des médicaments, des alcools ou d'autres articles destinés au traitement au cabinet de consultation, sur un formulaire d'ordonnance, ou omet, le cas échéant, la mention «vie en danger», ou prescrit des mélanges de médicaments non autorisés, le médecin doit rembourser à la caisse le coût du médicament ou toutes autres dépenses que la caisse a dû supporter par son fait. En outre, il peut se voir infliger une amende calculée à raison de 5 pour cent de ses honoraires mensuels. I o 3 Si, après avertissement préalable, il enfreint à plusieurs reprises les règlements dans les conditions fixées sous I o, ou prescrit des médicaments énumérés dans le manuel de médication à des doses supérieures à la quantité spécifiée dans le manuel, ou prescrit des médicaments sur des formulaires privés, en faisant observer que cette méthode est plus favorable au malade, ou conclut une entente à titre privé avec le pharmacien ou le malade, ou met en garde ce dernier contre les médicaments énumérés dans la pharmacopée ou sur la liste de l'assurance, ou recommande nommément un pharmacien ou fait l'éloge de spécialités non contenues dans la liste, ou accepte des honoraires privés du malade, ou enfin prescrit des médicaments à son profit, le médecin doit rembourser le coût du médicament ou tous autres frais supportés par son fait. En outre, il se voit infliger par le médecin fonctionnaire en chef une amende calculée à raison de 10 pour cent de ses honoraires mensuels. Enfin, le médecin chef l'avertit qu'en cas de nouvelle irrégularité, si légère soit-elle, commise dans les deux années suivantes, il proposera la révocation du coupable et saisira le conseil d'arbitrage. Comme on l'a indiqué plus haut, le médecin peut de son côté demander que son cas soit porté devant ce tribunal. Fourniture des médicaments far les pharmaciens Les pharmaciens employés par l'institut national contrôlent les ordonnances remises par les caisses locales du point de vue de l'application des tarifs pharmaceutiques, débitent les pharmaciens de tout montant payé en trop ou les créditent des sommes qui manquent. D'autre part, ils ont à surveiller et inspecter les pharmacies fournissant des médicaments aux assurés en vertu d'un accord conclu entre les

267 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 255 représentants des pharmacies et l'institut national. Le contrôle porte à la fois sur la quantité et la qualité des médicaments fournis aux assurés. Les pharmacies sont inspectées sans avis préalable par le médecin fonctionnaire ou par les pharmaciens de l'institut national, et les médicaments dont la quantité ou la qualité sont sujettes à caution sont communiqués pour examen à l'institut national d'hygiène. 4. STATISTIQUES Médecins de l'assurance MESURES PRISES PAR LA CAISSE DE DISTRICT DE BUDAPEST ET PAR D'AUTRES CAISSES LOCALES Années Avertissements Caisse de Budapest Autres caisses Réprimandes Caisse de Budapest Autres caisses Paiement des dommages Caisse de Budapest Autres caisses Peines infligées Caisse du Budapest Autres caisses La valeur totale des médicaments prescrits s'est élevée à pengö en 1929 ; pengö en 1930 ; en 1931 ; pengö en 1932 ; en 1933, et en La réduction entre serait due, dans une large mesure, à la réorganisation du contrôle de la médication en 1930 : celle de 1933 aux mesures d'assainissement. Le prix moyen des médicaments fournis par les pharmacies ouvertes au public a été, par ordonnance, de 1,35 pengö en 1930, 1,17 pengö en 1931 et 1,07 pengö en Pharmaciens Années Nombre d'ordonnances contrôlées Nombre total Nombre d'ordonnances trouvées non conformes aux règlements Mesures prises contre les pharmaciens Avertissements Plaintes déposées

268 256 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE Section VII. Règlement des différends 1. LES CONSEILS D'ARBITRAGE Des conseils d'arbitrage ont été créés auprès des caisses locales et au siège de l'institut national, à Budapest. Le conseil d'arbitrage se compose de 6 membres élus par le conseil d'administration de la caisse du district et choisis dans son sein, soit 3 représentants des employeurs et trois représentants des travailleurs assurés ainsi que de 4 membres suppléants élus de la même façon. Six autres membres et quatre suppléants sont choisis, parmi leur nombre, par les médecins liés par contrat. Quatre membres, dont un employeur, un représentant des travailleurs et deux médecins doivent prendre part à chaque session du conseil. Le conseil d'arbitrage de Budapest de même que les conseils locaux siègent sous la présidence du président de l'institut national ou d'un de ses vice-présidents. Les membres du conseil siégeant ne doivent en aucune façon être intéressés eux-mêmes dans le cas soumis au conseil. La décision d'ouvrir la procédure est prise par le conseil d'administration de la caisse, soit d'office, soit lorsqu'une plainte est déposée par l'une des parties ou sur proposition du conseil médical, soit, enfin, sur demande du médecin intéressé. La décision est communiquée par écrit au médecin. La procédure doit commencer immédiatement et se terminer dans les trois mois qui suivent la date à laquelle la décision a été prise. Le conseil d'arbitrage est compétent : a) dans le cas de conflits relatifs à l'application des conditions du contrat ; b) lorsque le médecin n'accomplit pas sa tâche conformément à la loi, aux règlements de l'institut national, aux règles relatives à la conduite des malades, aux termes du statut des médecins de l'assurance ou aux règlements de service des médecins traitants ; c) lorsque le médecin cesse d'être qualifié pour l'exercice de ses fonctions, du point de vue moral ou médical, ou parce que son comportement est de nature à porter préjudice aux intérêts de l'assurance. Les cas suivants qui, entre autres cas, doivent nécessairement être portés devant le conseil d'arbitrage, constituent, directement ou indirectement, une infraction à l'application du principe économique au traitement ou à la prescription : Lorsqu'une amende, s'élevant à 10 pour cent au maximum de ses honoraires mensuels, est infligée au médecin qui a commis des irrégularités ou des omissions dans la prescription de médicaments et lorsqu'il ne s'est pas conformé aux instructions reçues, bien qu'averti que le cas serait porté devant le conseil ; 2 Lorsque le médecin, qui a déjà reçu trois blâmes au cours de l'année, continue à négliger ses devoirs ; 3 Lorsqu'il y a des motifs fondés de soupçonner le médecin d'omission, de négligence ou d'erreur provenant d'un manque de connaissance, dans le diagnostic de la maladie, le traitement ou la surveillance du malade ou la constatation de l'incapacité ; 4 Lorsque le médecin prescrit une ordonnance sans avoir examiné ou vu le malade ; lorsqu'il est convaincu, pour la seconde fois dans l'année, d'avoir examiné le patient non dévêtu, de l'avoir I o

269 RÉGLEMENTATION EN HONGRIE 257 licencié après interrogation à son cabinet de consultation, mais sans examen, ou de l'avoir renvoyé à une autre consultation ; lorsque le médecin, à deux reprises au cours de l'année, a négligé de donner des soins systématiques à un malade dont l'état est sujet à de considérables changements ou ne lui a fait une seconde visite que sur sa demande, bien que n'ayant nullement l'assurance que ce malade faisait l'objet, par ailleurs, d'un traitement suivi ; 5 Lorsque le médecin, après avoir reçu trois blâmes pendant une année, commet de nouveau une irrégularité quelconque, même légère, avant que deux ans se soient écoulés depuis le dernier blâme reçu ; 6 Lorsque le médecin commet au cours du traitement une erreur d'ordre médical dont l'institution d'assurance doit supporter les dommages. Il appartient au conseil, également, de décider tout de suite si le médecin doit être suspendu temporairement de ses fonctions. Lorsque le maintien du médecin fautif dans son emploi risque de porter préjudice à l'institution d'assurance ou aux malades, le directeur de la caisse peut également suspendre le médecin de ses fonctions après avoir obtenu l'avis du médecin fonctionnaire en chef de la caisse sous la surveillance duquel le médecin fautif se trouve placé. Les honoraires de ce dernier subissent alors une réduction de la moitié au minimum et trois quarts au maximum. Dans les cas qui doivent être, de toute façon, portés devant le conseil, la rémunération du médecin est entièrement suspendue tant que dure la procédure. Les parties sont appelées à comparaître au cours de la procédure dans des séances non publiques. La sentence est rendue par vote secret. Les sanctions suivantes peuvent être appliquées : a) avertissement ; b) amende n'excédant pas le montant de 3 mois d'honoraires ; c) renvoi. Le médecin ayant été jugé doit être renvoyé dans les cas mentionnés sous 1 et 2. Il est, en outre, passible de dommages-intérêts. Le jugement, aussitôt prononcé, est rendu public et communiqué par écrit aux parties dans un délai de 8 jours. L'amende, s'il y a lieu, et les frais du jugement sont prélevés sur les honoraires des médecins par retenues mensuelles ne dépassant pas 20 pour cent et le produit des amendes est versé à la caisse de pension des médecins. Le contrat de service du médecin, lorsque ce dernier est renvoyé, expire sur le champ. Aucun appel ne peut être interjeté contre le jugement du conseil d'arbitrage. Les parties peuvent cependant contester le jugement devant le ministre de l'intérieur dans un délai de 15 jours après avoir reçu communication de la sentence et pour les motifs ciaprès : 1 parce que le conseil d'arbitrage n'est pas compétent en la matière ; 2 parce que les règles relatives à la composition et au vote du conseil n'ont pas été observées ; 3 parce que, contrairement aux règles, la partie intéressée n'a pas été entendue ; 4 parce que le jugement octroie davantage aux parties que ce à quoi elles avaient droit ou parce qu'il n'est pas bien fondé ; 5 parce que le jugement ou la procédure conduisant au jugement est contraire à la loi, aux règlements ou autres normes légales. Une proposition d'annuler le jugement et de rouvrir la procédure peut être soumise par cette voie. Le cas peut aussi être réexaminé, dans certaines conditions. Les conseils médicaux d'arbitrage, comme on l'a vu, sont également compétents en ce qui concerne la question des dommages-intérêts, 17

270 258 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE en vertu d'un amendement qui a modifié, en 1929, les termes du statut des médecins de l'assurance. Ce statut, à l'origine, stipulait clairement que les plaintes ressortissant au droit civil n'étaient pas de la compétence des conseils d'arbitrage. Il n'existe pas, cependant, de dispositions légales explicites en cette matière et le tribunal d'assurances sociales trancherait sans doute à nouveau chaque cas d'assignation en dommagesintérêts sans tenir compte des précédents qui peuvent être établis par les conseils d'arbitrage. 2. RESPONSABILITÉ DES MÉDECINS DE L'ASSURANCE POUR PRÉJUDICE CAUSÉ A L'INSTITUT NATIONAL Le médecin de l'assurance qui cause un préjudice matériel à l'institut national ou à l'assuré parce qu'il a failli à sa tâche dans l'ordonnance des médicaments, le diagnostic de la maladie ou de l'incapacité, la prescription du traitement hospitalier, etc., est passible de dommagesintérêts. En général, une retenue est opérée sur ses honoraires par la procédure administrative exposée à la section VI. Le médecin peut toutefois attaquer cette décision en intentant une action devant le tribunal des assurances sociales. 3. CONSEILS DE MÉDECINS DE L'ASSURANCE Le Conseil médical national a son siège à Budapest. Des conseils médicaux de district composés de médecins liés à l'assurance par contrat en sont les ramifications locales. Le Conseil médical national est appelé à donner son avis, sur la demande du président de l'institut national, dans les cas intéressant les médecins liés par contrat de l'institut national et ressortissant au conseil d'administration ou à la présidence de l'institut national. Les médecins de l'assurance qui font l'objet de sanctions ou autres mesures disciplinaires, ou qui sont passibles de dommages-intérêts, peuvent saisir le conseil médical qui communiquera son avis à la direction de l'institut.

271 POLOGNE l CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MÉDICAL DE L'ASSURANCE Le régime d'assurance-accidents-maladie-invalidité-vieillesse-décès a été complètement réorganisé par la loi du 28 mars 1933, amendée par le décret présidentiel du 24 octobre Sont assujetties obligatoirement à l'assurance, toutes les personnes employées au terme d'un contrat de louage de services ou d'apprentissage, à l'exception des travailleurs agricoles qui sont au bénéfice d'un système spécial à la charge de l'employeur ; sont également exclus les travailleurs intellectuels, parties à un contrat de travail, dont la rémunération mensuelle dépasse 725 zloty. Le régime d'assurance est organisé sur une base territoriale, le pays étant subdivisé en 65.circonscriptions dont chacune englobe au moins assurés, ou dans les régions de caractère rural prédominant. Dans chaque région, une caisse d'assurance sociale est chargée de la perception des cotisations pour toutes les branches d'assurance et de l'administration des prestations de maladie. L'Institut d'assurance sociale, qui pourvoit aussi à Passuranceinvalidité-vieillesse-décès et à l'assurance-accidents, coordonne et surveille l'activité des caisses d'assurance sociale. Les caisses d'assurance-maladie sont alimentées par les cotisations égales des employeurs et des assurés, fixées à 5 pour cent des salaires de ces derniers la rémunération servant de base de calcul, ne pouvant toutefois dépasser 174 zloty par semaine. 1 Abréviations : I.A.S. = Institut d'assurance sociale. G.AiS. = Code des assurances sociales du 28 mars 1933 amendé par le décret présidentiel du 24 octobre 1934.

272 260 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE 1/ ASSURANCE -MALADIE Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les assurés ont droit au traitement médical à partir du premier jour de la maladie pendant 26 semaines ou au delà, si la maladie entraîne une incapacité de travail jusqu'à cessation du service de la prestation de maladie en espèces. Cette dernière prestation est allouée à partir du quatrième jour de l'incapacité ou, si l'incapacité se déclare après le troisième jour de la maladie, à partir du premier jour pendant une période de 26 semaines (C.A.S., art. 95). Les personnes à la charge des assurés ont droit à la prestation médicale pendant 13 semaines au maximum par an (C.A.S., art. 95 et suiv.). 2. NATURE DES PRESTATIONS Le traitement médical comprend les soins des praticiens de médecine générale, des dentistes et des spécialistes. Les caisses d'assurance sociale peuvent accorder aux malades aux lieu et place du traitement médical à domicile ou au cabinet de consultation et de la prestation de maladie, l'entretien et le traitement gratuit dans la catégorie populaire d'un hôpital public (C.A.S, art. 103). 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de l'assurance Avant la réorganisation des assurances sociales, le service médical de l'assurance était accordé soit dans les dispensaires de la caisse, soit selon le système du libre choix limité du médecin l. Toutefois, au 1 er novembre 1935, le système du médecin de famille régional a pris effet sur tout le territoire polonais. Le médecin de famille traite les assurés qui sont confiés à ses soins. Seul le traitement par spécialiste peut continuer à être donné dans les dispensaires. A défaut d'un dispensaire, le spécialiste traite le malade dans son cabinet particulier. Procédure Les assurés et leurs ayants droit sont obligés de participer au coût des prestations médicales, à l'exception des opérations chirurgicales, des examens diagnostiques, du traitement des maladies infectieuses et de certaines affections aiguës déterminées par arrêté ministériel, du 1 Les caisses d'assurance sociale avaient le droit, à l'origine, d'instituer des dispensaires où la totalité ou certaines catégories de leurs membres pouvaient être traités par les médecins de l'assurance. En 1932, 47 caisses sur 61 avaient adopté ce système. Dans les districts de l'ouest, par contre, où les caisses de maladie n'ont pas institué de dispensaires, le service médical de l'assurance était confié aux médecins et dentistes qualifiés ayant conclu des contrats avec les caisses. Les assurés et leurs ayants droit avaient la faculté de choisir leur médecin parmi les praticiens exerçant pour le compte de la caisse à laquelle ils étaient affiliés.

273 RÉGLEMENTATION EN POLOGNE 261 traitement des accidents et maladies professionnelles et du traitement des maladies des enfants de moins de 3 ans. Cette cotisation n'est pas exigible des travailleurs rémunérés en nature ou dont le salaire mensuel est inférieur à 60 zloty, non plus que des assurés qui ont été incapables de travailler par suite de maladie pendant plus de quatre semaines. La cotisation est fixée à 0,20 zloty pour chaque consultation ou visite, et elle a plutôt pour but de prévenir l'abus des consultations inutiles que la participation de l'assuré au coût de son traitement. Praticien de médecine générale Le médecin de famille, qui est un praticien de médecine générale, donne ses soins aux assurés et aux personnes à leur charge au cabinet de consultation loué par la caisse d'assurance. Les malades alités sont visités à domicile. Le médecin de famille peut adresser le malade à un spécialiste s'il a des doutes sur l'exactitude de son diagnostic ou le renvoyer, si nécessaire, au traitement d'un spécialiste. Le médecin de famille est tenu également de participer à l'action de prophylaxie, de propagande et d'éducation hygiénique des assurés. Dans la plupart des cas, il est assisté par une infirmière payée par l'assurance pour l'aider pendant les consultations et pour faire aux malades, à domicile, des pansements, des injections et leur donner des petits soins chirugicaux ou médicaux. Spécialistes De façon générale, le spécialiste traite les malades qui lui sont adressés par le médecin de famille. Cette règle n'est cependant pas applicable aux cas de maladies vénériennes ou aux maladies des femmes ni, dans la plupart des grandes villes, aux soins des nourrissons, tous cas pour lesquels les spécialistes peuvent être consultés directement. En pareil cas, le spécialiste informe le médecin de famille et lui donne les instructions nécessaires quant à la nature des maladies et au traitement indiqué. Les spécialistes reçoivent les malades, soit à leur cabinet de consultation privé, soit au dispensaire entretenu aux frais de la caisse d'assurance, laquelle prend également à sa charge le loyer du cabinet de consultation du médecin de famille. Dans les localités possédant des cadres suffisants de médecins pédiatres, ces médecins reçoivent les enfants de moins de 10 ans directement, sans consultation antérieure chez les médecins de famille et conformément aux principes établis à l'égard de ces derniers. Hospitalisation Le médecin de famille ou le spécialiste peut faire hospitaliser le malade s'il l'estime nécessaire. Le traitement dans un sanatorium ne peut être accordé que par le comité médical, le médecin contrôleur ou le médecin-chef de la caisse, à la demande soit du médecin de famille, soit du spécialiste. Thérapeutiques spéciales Le médecin de famille peut prescrire un traitement radiothérapique ou recourir aux services de laboratoires d'analyses, etc. Pro'phyl&xie Les caisses d'assurance exercent aussi une action prophylactique assez étendue. Elles dépensent à cet effet 1 y 2 à 2 pour cent de la somme

274 262 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE totale des cotisations d'assurance-maladie. Leur activité prophylactique consiste surtout dans le placement d'enfants d'assurés, faibles ou mal nourris aux colonies de vacances, dans l'organisation de l'alimentation des enfants, de stations médicales pour les mères et les nourrissons, de dispensaires antituberculeux ou antivénériens, de stations antitrachomateuses et autres qu'elles gèrent elles-mêmes ou en collaboration avec les autorités communales et des organisations sociales telles que l'union nationale contre la tuberculose et autres. Les caisses financièrement faibles reçoivent pour soutenir leur activité prophylactique des subventions de IT. A. S. 4. ORGANISATION DU SEEVICE MÉDICAL Système d'obtention, des services de médecins Les règles générales applicables au régime des contrats conclus avec les médecins sont fixées par l'institut d'assurance sociale. Un contrat-type a été établi par l'i. A. S. en accord avec l'association des médecins, représentant l'ensemble du pays ; il sert de base pour la conclusion de conventions régionales entre les caisses d'assurance sociale, d'une part, et les médecins de famille et spécialistes d'autre part l. Les caisses peuvent conclure des contrats individuels avec leurs médecins, à condition que ces contrats ne contiennent pas de dispositions moins favorables que celles qui ont été consacrées par la convention régionale. Honoraires des médecins de l'assurance Antérieurement, les conventions régionales pourvoyaient à la rémunération des médecins de l'assurance au moyen d'une somme forfaitaire dont le montant dépendait des recettes de la caisse, 12 à 17 pour cent des recettes totales étant réservés à cet effet et le montant global étant réparti entre les médecins de famille et les spécialistes intéressés au prorata du nombre des heures de travail figurant à leur actif. La durée journalière du travail des médecins de famille était en général fixée à six heures. Le mode de rémunération a récemment été modifié ; chaque médecin touche une somme proportionnelle au nombre d'heures de travail effectuées, sans que, toutefois, cette somme dépende, comme autrefois, des recettes, de la caisse. Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les assurés et les personnes à leur charge ont droit à la fourniture de médicaments et d'accessoires au même titre qu'aux prestations médicales. 1 Antérieurement à la réorganisation de l'assurance sociale qui a eu lieu en 1934, des conventions collectives avaient été conclues entre les unions régionales de caisses de maladie et l'association régionale des médecins sur la base des directives établies par la Fédération des caisses-maladie.

275 RÉGLEMENTATION EN POLOGNE NATUEB DES PRESTATIONS Les médicaments et les accessoires qui peuvent être prescrits pour les assurés et leurs ayants droit sont énumérés dans une liste établie par l'i.a.s. Cette liste comprend à la fois les préparations de la pharmacopée et un grand nombre de spécialités pharmaceutiques. Le médecin peut prescrire, d'autre part, des accessoires et des membres artificiels dont le coût ne dépasse pas 15 zloty. Les autres médicaments et accessoires ne peuvent être prescrits qu'avec l'approbation du médecin-chef de la caisse ou de la commission spéciale ou du médecin-conseil désigné par le médecin-chef à cet effet. Par spécialités pharmaceutiques, il faut entendre les remèdes dont le nom, la composition ou l'emballage sont enregistrés sous marque déposée. 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Les médicaments et les accessoires sont délivrés aux assurés sur présentation d'une ordonnance établie par le médecin de l'assurance ; cette ordonnance doit être rédigée sur le formulaire fourni par la caisse d'assurance sociale. Les assurés et leurs ayants droit doivent contribuer au coût des médicaments et des accessoires à raison de 0,10 zloty pour un médicament préparé en exécution d'une prescription magistrale, 0,30 zloty pour une spécialité pharmaceutique et de 50 ou 75 pour cent de la valeur des accessoires et des membres artificiels dont le montant excède 5 et 15 zloty respectivement. Certaines catégories d'assurés sont dispensées du paiement de la cotisation ; d'autre part, aucune cotisation n'est exigible au titre des médicaments prescrits pour le traitement de certaines maladies (voir p. 260). Les médicaments et autres produits pharmaceutiques sont fournis aux assurés et aux personnes à leur charge par les pharmacies ou dépôts pharmaceutiques des caisses d'assurance ou par les pharmacies ouvertes au public. Ces derniers établissements sont obligés de fournir aux assurés des médicaments et accessoires pour le compte des caisses d'assurances sociales. 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Pharmacies de l'assurance La loi sur les assurances sociales autorise les caisses d'assurancemaladie à créer et exploiter sans licence spéciale des pharmacies pour leurs propres besoins. Pour ouvrir une pharmacie, la caisse d'assurance doit cependant obtenir l'autorisation du ministre de l'assistance sociale. Les pharmacies des institutions d'assurance ne peuvent fournir des médicaments et accessoires qu'aux assurés et aux personnes bénéficiant des prestations médicales des caisses d'assurance sociale ; elles ne doivent pas enlever aux pharmacies ordinaires ouvertes au public la clientèle non assurée. Le ministre de l'assistance sociale n'autorise l'ouverture et l'exploitation de pharmacies par les institutions de l'assurance-maladie que si certaines conditions sont remplies. Tout d'abord, il y a lieu de déterminer

276 264 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE si la pharmacie comptera suffisamment de clients parmi les assurés pour que des économies puissent être réalisées sur les prix facturés par les pharmacies publiques et si l'ouverture du nouvel établissement ne compromettra pas l'existence des pharmacies publiques. Les 96 pharmacies de l'assurance sociale qui existent actuellement ne paient pas d'impôts à l'etat mais ne jouissent d'aucun autre avantage ou privilège. En ce qui concerne leur organisation et leur gestion, il n'y a pas de différence entre les pharmacies de l'assurance et les pharmacies publiques. A la tête de chaque pharmacie de l'assurance est placé un directeur ayant l'expérience des questions pharmaceutiques. Son personnel comprend, selon les besoins, des pharmaciens ainsi que des auxiliaires en nombre requis. Les pharmacies de l'assurance sont soumises au contrôle des mêmes autorités de l'etat, c'est-à-dire des inspecteurs des pharmacies, que les pharmacies publiques. Elles fournissent directement aux assurés des médicaments et accessoires sur présentation d'ordonnances médicales et approvisionnent en outre les dépôts pharmaceutiques créés par les caisses d'assurance pour fournir des médicaments aux assurés dans les lieux où il n'existe pas de pharmacie suffisamment proche ; le cabinet de consultation du docteur et les autres établissements gérés par les institutions d'assurance, tels que hôpitaux, sanatoria, etc., sont également approvisionnés par les pharmacies de l'assurance. Les articles livrés sont facturés non pas au prix du tarif des pharmacies, mais sur la base du prix de revient qui comprend les frais d'achat des produits, les autres dépenses effectives et les frais de personnel. Les pharmacies de l'assurance fabriquent elles-mêmes, dans la mesure du possible, les produits nécessaires pour la préparation de médicaments. A cet effet, des laboratoires pharmaceutiques sont attachés aux pharmacies, ou établis indépendamment de celles-ci, où l'on fabrique en grandes quantités des médicaments qui peuvent être conservés en stock. L'expérience a prouvé que les pharmacies de l'assurance s'acquittent en pratique de toutes les tâches que le législateur leur a assignées. Du point de vue économique, elles fonctionnent avec succès, car le prix de revient des médicaments, tous frais compris, n'atteint que les deux tiers du prix facturé sur la base du tarif général des pharmacies. Actuellement, une grande partie des médicaments et accessoires nécessités pour le traitement des assurés est fournie par les pharmacies propres d'assurance, et étant donné les avantages de ce système, il y a tendance à le développer encore. En 1933, les pharmacies de l'assurance ont pu livrer 74 pour cent de la valeur totale des médicaments, et des articles de pansements et accessoires destinés aux assurés. Les pharmacies, dépôts et autres services pharmaceutiques de l'assurance, sont placés administrativement sous la direction du médecin en chef de l'institution d'assurance. Le directeur est un pharmacien qui fait rapport au médecin-chef sur les questions financières. Indépendamment du médecin en chef de la caisse d'assurance, des inspecteurs-pharmaciens nommés à cet effet par l'institut d'assurance sociale surveillent les services pharmaceutiques. Ces inspecteurs doivent réglementer l'activité des services pharmaceutiques du point de vue technique, c'est-à-dire en ce qui concerne l'application des lois et ordonnances régissant les pharmacies, ainsi que du point de vue de l'économie. Dépôts pharmaceutiques Le champ d'activité des dépôts pharmaceutiques est déterminé par une ordonnance du ministre de l'assistance sociale. Ces dépôts

277 RÉGLEMENTATION EN POLOGNE 265 doivent permettre aux assurés de s'approvisionner en médicaments sans recourir aux pharmacies. Bien que ces dépôts puissent être établis dans toutes les localités, ils ne peuvent cependant tenir en stock qu'un assortiment restreint de medicaments, et il leur est interdit de les préparer eux-mêmes. Par suite, leur activité se borne à tenir un stock de médicaments prêts pour la vente et ne se décomposant pas et de les délivrer aux assurés. En outre, les dépôts peuvent fournir aux assurés tous les articles de pansement et accessoires, ainsi que les médicaments qui ont été préparés dans une pharmacie en exécution d'une prescription magistrale. Les médicaments sont fournis aux assurés, aux dépôts pharmaceutiques, par un pharmacien ou un médecin ou par des auxiliaires qualifiés, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin. Pharmacies ouvertes au public Aux termes d'une ordonnance du ministre de l'assistance sociale, les pharmacies ordinaires ouvertes au public sont tenues de livrer aux assurés des médicaments pour le compte des caisses d'assurance sociale. La circulaire de l'institut d'assurance sociale du 29 septembre 1933 contient des directives applicables aux pharmacies. Pharmacies de l'assurance Paiement des médicaments et accessoires Le service central d'achat des caisses d'assurance sociale est un dépôt de gros qui fournit aux caisses des instruments, des appareils et autres articles, et approvisionne également en produits nécessaires les pharmacies de l'assurance ainsi que dans une certaine mesure les dépôts pharmaceutiques et les dispensaires. A cet effet, il conclut avec les fabricants ou avec les représentants de ceux-ci des contrats pour la livraison des produits en question qui sont livrés aux diverses institutions d'assurance, soit directement, soit par l'intermédiaire des propres dépôts du service d'achat. Le service central d'achat a pour objet la centralisation des achats, qui facilite le contrôle de la qualité des produits achetés et permet, par ailleurs, une réduction des prix d'achat grâce à l'élimination des bénéfices des intermédiaires. Un laboratoire procédant aux analyses chimiques et pharmaceutiques est attaché au service central d'achat. Ce dernier gère en outre deux pharmacies qui approvisionnent les dépôts pharmaceutiques des institutions d'assurance ne possédant pas leur propre pharmacie. Il est géré lui-même comme une entreprise commerciale ; il possède la personnalité juridique et a aussi sa propre administration. Il s'agit, en réalité, d'une coopérative dont les membres sont représentés par la totalité des caisses d'assurance sociale et par l'institut d'assurance sociale. Pharmacies ouvertes au public Les principes régissant la présentation des comptes par les pharmacies ont été fixés par la circulaire de la Fédération des caisses-maladie, devenue l'institut d'assurance sociale, du 29 septembre Aux termes de l'arrêté du ministre de l'assistance sociale du 20 février 1934, les pharmacies sont tenues d'accorder un rabais sur les prix des médicaments et accessoires fournis pour le compte des caisses. Ce rabais doit atteindre au moins 10 pour cent pour les médicaments

278 266 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE simples prêts pour la vente, les articles de pansement et les accessoires et au moins 25 pour cent pour les médicaments prescrits magistralement. Le mode de calcul des prix des médicaments et accessoires est régi par un arrêté du ministre de l'intérieur du 28 août 1930 qui fixe les prix des produits énumérés dans le tarif pharmaceutique annexé à l'arrêté, ainsi que les taxes pour la préparation et la dispensation des médicaments ; d'autre part, il arrête les principes sur la base desquels les prix de vente des produits ne figurant pas dans le tarif doivent être calculés. Les prix de détail sont calculés sur la base des prix de gros des articles en question. Pour un kilo, le prix au détail est le prix de gros majoré de 50 pour cent. Le prix de vente de 100 grammes s'obtient en divisant le prix du kilo par huit, etc. Ainsi, le gain de la pharmacie dépend de la quantité livrée, le pourcentage de gain étant d'autant plus élevé que la quantité est plus faible. Le prix des médicaments prêts pour la vente, des articles de pansement et des accessoires s'obtient en majorant le prix de gros de 50 à 60 pour cent selon la localité, exception faite en ce qui'concerne les spécialités pharmaceutiques dont les prix de vente au détail sont fixés par le ministre de l'assistance sociale. Les caisses d'assurance doivent bénéficier d'un rabais de 10 pour cent sur ces prix. Les relevés de compte des pharmacies doivent être réglés par l'institut d'assurance sociale dans le mois qui suit leur présentation. Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES Le Code d'assurance porte, à son article 122, que le médecin de l'assurance est financièrement responsable de tout préjudice causé à la caisse d'assurance dans l'exercice de sa profession. L'article 103 contient des dispositions concernant le traitement hospitalier. D'autre part, l'article 122 dispose que des contrats écrits doivent être conclus entre les médecins et les institutions d'assurance sociale ou entre les médecins et l'i. A. S. Enfin, l'article 58 autorise le Conseil de l'i. A. S. à poser les principes généraux applicables aux contrats conclus avec les médecins. 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS En vertu de l'article 122 du Code d'assurance, des conventions ont été conclues entre les caisses d'assurance sociale et les associations de médecins. Ces conventions contiennent une disposition générale sur la nécessité du traitement économique. Il appartient à l'i. A. S. (antérieurement Fédération des caissesmaladie) de réglementer l'étendue de l'assistance pharmaceutique à accorder aux assurés. A cet effet, une liste des médicaments et accessoires dont la prescription est autorisée pour le compte des institutions d'assurance sociale a été dressée avec la collaboration de professeurs des facultés de médecine et de pharmacologie, ainsi que des médecins de l'administration et de pharmaciens.

279 RÉGLEMENTATION EN POLOGNE 267 Les auteurs de cette liste ne se sont pas placés exclusivement au point de vue de l'économie ; ils se sont préoccupés d'y faire figurer des remèdes dont la valeur a été reconnue et prouvée dans des cliniques et hôpitaux. Un manuel de médication économique a été publié par les soins de l'i. A. S. Ce manuel contient : I o les directives sur la prescription économique des médicaments et accessoires ; 2 le tarif des taxes de préparation et de dispensation ; 3 la liste des médicaments qui peuvent être prescrits. Cette liste spécifie, pour chaque médicament, le nom de l'entreprise qui produit l'article ou, le cas échéant, indique qu'il est contenu dans le projet de pharmacopée ; elle donne enfin le prix des produits dans les pharmacies de l'assurance et dans les pharmacies ouvertes au public respectivement ; 4 une liste des comprimés d'usage courant, avec indications concernant les doses et les prix demandés, tant dans les pharmacies de l'assurance que dans les pharmacies ouvertes au public, pour une quantité déterminée ; 5 la liste des accessoires qui peuvent être prescrits pour le compte des caisses d'assurance sociale ; 6 un tableau des doses maxima de certains médicaments dangereux à prescrire aux adultes et un tableau des doses de médicaments destinés aux enfants : 7 une liste de produits pharmaceutiques connus, vendus sous marque déposée et la désignation scientifique de la préparation et de ses propriétés chimiques et physiques ainsi que des indications sur sa solubilité ; 8 la classification des médicaments selon les indications. Toutes les caisses et les médecins de l'assurance liés par contrats sont tenus de se conformer aux instructions de l'i. A. S.

280 CHAPITRE II PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales 1. TRAITEMENT MÉDICAL EN GÉNÉRAL Les contrats conclus avec l'association des médecins stipulent que le médecin de l'institution d'assurance doit traiter les assurés consciencieusement, en tenant compte des intérêts des caisses-maladie. 2. TRAITEMENT HOSPITALIER Sur demande du médecin traitant, la caisse d'assurance sociale peut faire hospitaliser le malade sans obtenir son consentement préalable, dans les cas suivants : I o quand la nature de la maladie requiert un traitement et des soins qui ne peuvent être donnés au domicile du malade ; 2 en cas de maladie infectieuse ; 3 lorsque l'état ou le comportement du malade rend nécessaire une surveillance constante ; 4 lorsque le malade a failli systématiquement à l'observation des règlements qui lui sont applicables ou aux instructions du médecin traitant. Section V. Prestations pharmaceutiques 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Le médecin de l'institution d'assurance doit prescrire tous les remèdes d'une manière rationnelle ; il ne doit prescrire les médicaments et accessoires que dans la limite indispensable dans chaque cas d'espèce (7) 1. 1 Le numéro entre parenthèses se rapporte au paragraphe des directives sur la médication économique contenues dans le manuel de l'i.a.s.

281 REGLEMENTATION EN POLOGNE 269 Pour déterminer si la prescription d'un médicament est indispensable ou non, le médecin devrait prendre en considération non pas le désir du malade, mais le résultat de l'examen médical objectif. 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MEDICAMENTS NÉCESSAIRES Comme on l'a indiqué plus haut, les ordonnances applicables aux assurés doivent porter exclusivement sur.les médicaments et accessoires qui sont énumérés dans la liste publiée par l'i. A. S. ainsi que sur ceux prévus dans le projet de pharmacopée polonaise. Les autres médicaments et accessoires ne peuvent être prescrits qu'avec le consentement du médecin-chef ou de son représentant. Cette liste peut être revisée, soit à titre limitatif pour des raisons financières, soit pour y inclure de nouveaux médicaments. L'institution d'assurance peut, d'accord avec l'i. A. S., adapter cette liste à ses ressources financières et prévoir la suppression de certains médicaments (2). La demande de suppression, accompagnée de l'avis du conseil des médecins de l'institution d'assurance intéressée, doit être présentée à l'i. A. S. (3). Les demandes d'inscription de nouveaux remèdes sur la liste doivent être présentées à l'i. A. S. avec un exposé des motifs et un avis du médecin-chef et du conseil des médecins de l'institution d'assurance (6). Un grand nombre de spécialités pharmaceutiques sont comprises dans la liste, mais la prescription de certaines catégories de produits est formellement interdite, notamment des cosmétiques et des vins médicamenteux (28). Le médecin ne doit recourir aux eaux minérales synthétiques que dans les cas où celles-ci sont absolument nécessaires (27). Les médecins qui n'observent pas les instructions données dans la Uste des médicaments et dans les directives générales du manuel sont tenus responsables de tout excédent de dépenses qui en résulte. Cette clause figure dans leurs contrats de service. Néanmoins, pour leur permettre de recourir, dans des cas exceptionnels, à des médicaments indispensables ne figurant pas sur la liste réglementaire, l'i. A. S. a autorisé les médecins-chefs, par circulaire en date du 11 décembre 1933, à consacrer à l'achat de tels médicaments 0,1 pour cent du montant total des sommes dépensées pour l'achat de médicaments. 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES Les directives contiennent un certain nombre de règles concernant à la fois l'efficacité et le caractère économique de la médication. a) Traitement radical Le médecin devrait éviter de prescrire à la fois plusieurs médicaments ou de prescrire simultanément des médicaments ayant des effets identiques ou analogues ou des médicaments trop complexes (9). En cas de renouvellement d'une ordonnance, le médecin devrait s'assurer que le malade a utilisé les quantités précédemment prescrites en se conformant aux instructions du médecin (29).

282 270 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Le manuel de médication contient, pour guider les médecins de l'assurance, un tableau des médicaments classés selon les indications, par exemple : Sedativa et Hypnotica, Roborantia et Stomachica, etc. D'autre part, la liste des médicaments est complétée par des tableaux indiquant les doses maxima, applicables aux adultes, de certains médicaments dangereux ou à action violente. Le nom de ces médicaments est marqué d'une croix dans le tarif pharmaceutique et dans la liste du manuel. Ils ne peuvent être prescrits à des doses dépassant le maximum fixé dans la pharmacopée, à moins que le médecin de l'assuré n'établisse une ordonnance explicite à cet effet (Manuel, p. 174). Ces médicaments doivent être prescrits magistralement et l'ordonnance médicale doit être établie selon l'ordonnance du ministre de l'intérieur du 28 août 1930 et porter entre autres des indications sur le mode d'emploi (30). Un autre tableau précise à quelles doses un grand nombre de médicaments doivent être prescrits dans le traitement des enfants de différents âges. Ce tableau est complété par des instructions sur le mode d'emploi de ces médicaments en pédiatrie (Manuel, pp. 175 et suiv.). Prescriptions magistrales Substances actives Le médecin ne devrait ordonner de liniments pour frictions que sous forme de prescriptions simples, les préparations composées ne devant être prescrites que dans des cas exceptionnels. Il en est de même des frictions alcoolisées, pour lesquelles la quantité ordonnée ne devrait pas alors dépasser 50 grammes (20). Excipients Il n'y a pas heu d'indiquer d'une manière précise les éléments entrant dans la composition de la massa pilularum (excipient), le médecin devant prescrire quantum satis ut fiant (19). Adjuvants destinés à corriger le goût ou la couleur Le médecin ne devrait prescrire qu'avec parcimonie et seulement dans les cas où cela est indispensable, les produits aromatiques tels que sirops, mélanges de sucre et d'essences. Au bleu d'eaux aromatiques coûteuses, il est recommandé d'ajouter quelques gouttes d'huile essentielle, telle que Ol. menthae pip., par 100 grammes de médicament liquide (25). Préparations sous «marque déposée» Le médecin doit éviter autant que possible de prescrire des médicaments sous marque déposée telle que coramin, corpyrin, stiminol, etc., soit sous leur emballage d'origine, soit à titre d'élément constitutif d'une prescription magistrale. Lorsque ces médicaments doivent être achetés dans une pharmacie publique, le médecin devrait les prescrire sous leur emballage d'origine sans l'indication du mode d'emploi (12). Le manuel de médication contient, on l'a déjà vu, une liste de préparations vendues sous marque déposée, auxquelles peuvent être substituées des prescriptions magistrales. En regard du nom de la spécialité se trouve indiquée la désignation scientifique du médicament correspondant sous laquelle il devrait être prescrit en règle générale ; par

283 RÉGLEMENTATION EN POLOGNE 271 exemple, au lieu de : Atophan, le médecin doit ordonner : Acid, phenylcinchoninicum. Les propriétés chimiques et physiques du médicament sont indiquées de même que sa solubilité. Les médicaments vendus sous marque déposée qui ne sont pas compris parmi les médicaments autorisés pour le traitement des assurés, sont marqués d'un astérisque dans la Uste des synonymes. c) Forme sous laquelle le médicament est fourni Forme et taxe de préparation Le médecin devrait employer avec la plus grande circonspection les médicaments dont la préparation dans des pharmacies ordinaires ouvertes au public, entraîne une dépense relativement élevée tels que les infusions, les décoctions, les suppositoires, bougies, pilules, etc. (26). Préférence à donner aux préparations bon marché en stock Au lieu de poudres dont on prépare les doses et de solutions d'un seul médicament, il y a lieu d'employer autant que possible des comprimés ; par exemple : Natr. Salie. 0,5 ; Acid.-acetylosalicyl. 0,5 (16). Médicaments dont la dernière préparation est laissée au malade Les médicaments tels que l'acide borique, l'alun, le permanganate de potassium, etc., devraient être prescrits sous forme solide sans mode d'emploi et non pas en solution. Dans ces cas, le médecin doit donner au malade les instructions nécessaires pour l'emploi du médicament prescrit (23). En cas d'emploi de mélanges de tisanes, le médecin devrait indiquer séparément les divers éléments, sans instructions écrites du mode d'emploi. Par exemple, au lieu de : Fol. uvee ursi, Herb, hemiarice aa. 25,0, il doit rédiger son ordonnance comme suit : Fol. uvee ursi 25,0, Herb, hemiarice 25,0, le malade devant mélanger lui-même les deux sortes de tisanes (24) l. Lorsque des remèdes anodins doivent être administrés tels que : Flores chamom, Semen lini ; Cortex frangulœ etc., le médecin devrait instruire le malade, d'une manière précise, sur le mode de préparation de l'infusion ou de la décoction. Le médecin doit éviter de prescrire des infusions ou décoctions de tels remèdes devant être préparées par les pharmacies (24). d) Quantité prescrite Cours et durée de la maladie La quantité du médicament à prescrire doit être déterminée entre autres par l'appréciation de l'évolution probable de la maladie, de sa durée, des possibilités de complications et des réactions de l'organisme aux médicaments administrés (13). 1 Cette règle n'est applicable qu'aux pharmacies ouvertes au public.

284 272 OBGÄNISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Un certain nombre d'exemples illustrent l'application pratique de ce principe. Le médecin ne devrait pas prescrire à la fois, par exemple, plus de 12 paquets de poudres ou, lorsqu'il s'agit de malaises passagers tels que maux de tête, migraines, etc., plus de 3 (15). Les articles de pansement ne devraient être ordonnés qu'en quantités aussi faibles que possible : des exemples sont donnés à l'appui. Quantité consommée En cas de renouvellement de l'ordonnance, il doit être tenu compte de la quantité déjà utilisée par le malade (13). Quantité et propriétés des médicaments La composition et les possibilités de conservation du médicament devraient entrer en ligne de compte dans le choix de la quantité à prescrire. Les extraits liquides et les teintures par exemple gardent plus longtemps leurs propriétés que les infusions (13). La quantité prescrite ne devrait pas dépasser 10 grammes pour les remèdes à action violente tels que Tinct. opii ; digitalis ; strophanti, etc., et 20 grammes pour les remèdes à action moins énergique tels que Tinct. valeriana} (17). Les pilules ne devaient être prescrites que pour 20 jours au plus (18). Pour les pommades, les médecins devraient se borner à ne prescrire que 30 grammes en général et en cas de maladies de la peau, 100 grammes. En cas de gale, les médecins peuvent ordonner de VUng. Wilkinson jusqu'à concurrence de 200 grammes (21). Quantité et taxe de préparation Dans le but de rationaliser l'activité des pharmacies de l'assurance, le médecin devrait adapter le poids du médicament prescrit aux normes établies pour les divers médicaments (14). 4. MODE D'EMPLOI Tous les médicaments simples figurant sur la liste de l'i.a.s. dont le nom n'est pas marqué d'une croix et qui peuvent être vendus couramment sans ordonnance médicale devraient être prescrits sans indication du mode d'emploi sur l'ordonnance, ces indications rendant l'ordonnance plus coûteuse (23).

285 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE DE TRAITEMENT ET DE MÉDICATION ÉCONOMIQUES Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle 1. ORGANES DE SURVEILLANCE La surveillance du service médical de l'assurance est confiée au médecin fonctionnaire en chef de la caisse d'assurance sociale et aux inspecteurs médicaux de l'i.a.s. Un Conseil médical a été nommé, composé de représentants des facultés médicales, de la Chambre des médecins, de l'i.s.a. ainsi que de deux médecins fonctionnaires en chef des caisses régionales d'assurances sociales, un représentant du ministère de la Défense nationale et trois médecins spécialistes de médecine sociale. Le directeur du Département d'hygiène du ministère de l'assistance sociale est de jure membre du Conseil médical, dont les membres sont nommés par le ministère de l'assistance sociale. En outre, l'i.s.a. a créé un service de contrôle des ordonnances et des comptes des pharmacies publiques et, dans une certaine mesure, des pharmacies de l'assurance. 2. SURVEILLANCE ET CONTBOLE DU TRAITEMENT MÉDICAL La surveillance du traitement médical s'opère en examinant les relevés relatifs à l'observation médicale du malade et le programme thérapeutique et en vérifiant si celui-ci correspond au diagnostic posé. Le Conseil médical contrôle l'activité des caisses dans le domaine de la médecine préventive et curative. Il recommande des méthodes de traitement et de prévention, notamment en ce qui concerne les maladies sociales, suggère des mesures d'assistance maternelle et infantile et établit les principes de base de la collaboration entre le service médical des caisses d'assurances sociales et les services d'hygiène de l'etat, des provinces et des municipabtés, les sociétés médicales et scientifiques et facilite la préparation des médecins à la médecine sociale, etc. 18

286 274 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 3. CONTRÔLE DES ORDONNANCES ET DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS Les organes de contrôle doivent veiller à ce que les médicaments soient prescrits par les médecins de façon rationnelle et économique. D'autre part, ils doivent assurer l'exécution économique des prescriptions et l'application correcte du tarif par les pharmaciens. Les médecins fonctionnaires en chef et les inspecteurs des institutions d'assurance ainsi que les services de contrôle des ordonnances, sont tenus de se conformer aux directives figurant dans la circulaire du 29 septembre 1933 publiée par l'ancienne Fédération des caisses-maladie. Afin d'être dûment contrôlées, les ordonnances médicales sont soumises, expost, à une analyse qui consiste en un contrôle aux différents points de vue juridique, commercial et technique, puis au point de vue des propriétés pharmacodynamiques des médicaments prescrits et, enfin, de la nécessité et de l'efficacité des prescriptions. Ordonnances des médecins de l'assurance Conformément aux instructions de l'a.i.s., le contrôle doit porter, entre autres, sur les points suivants : I o Présentation formelle de l'ordonnance. Contrôle de la date, du nom du malade, du numéro d'immatriculation de la feuille d'ordonnance, de la lisibilité de l'ordonnance, de la signature du médecin, du timbre, de l'inclusion des médicaments prescrits dans la liste de l'i.a.s., des corrections figurant, le cas échéant, sur l'ordonnance et qui doivent porter la signature du médecin ; 2 Application du principe économique à la prescription y compris le contrôle de l'observation, par les médecins, des règles du manuel relatives à l'ordonnance de mélanges, de poudres, etc., le contrôle de l'indication exacte des quantités en ce qui concerne les articles de pansement, du caractère rationnel et économique de la prescription, etc. ; 3 Nature des médicaments prescrits, y compris le contrôle ayant pour but de veiller à ce que l'ordonnance soit exécutable, qu'elle ne comporte pas de médicaments incompatibles, que les mélanges prescrits ne produisent pas de substances nouvelles aux effets inattendus, etc. ; 4 Qualités pharmacodynamiques des médicaments, y compris le contrôle ayant pour but de veiller à ce que l'ordonnance ne soit pas trop complexe, que plusieurs médicaments d'action semblable ne soient pas prescrits pour une même personne, que les médicaments ordonnés n'aient pas des effets contraires et que les narcotiques ne soient prescrits que rarement. Afin de pouvoir dépister les cas de médication non rationnelle ou non économique, la section de contrôle de l'i.a.s., a le droit, dans certains cas, de vérifier non seulement les ordonnances, mais aussi les fiches de malades établies par le médecin. Si, faute de se conformer aux instructions contenues dans le manuel de médication économique, le médecin prescrit une médication excessive, il est responsable du préjudice qui en résulte pour la caisse d'assurance. En général, il est tenu de rembourser la différence entre le prix du médicament ou accessoire prescrit et celui du médicament, etc., figurant

287 RÉGLEMENTATION EN POLOGNE 275 dans le manuel, qui aurait pu y être substitué. Ainsi qu'on l'a signalé plus haut, il est tenu compte des cas exceptionnels où un médicament non compris dans la liste de l'i.a.s. est indispensable au malade. Fourniture des médicaments par les 'pharmaciens Les instructions de l'i.a.s. stipulent, en ce qui concerne la fourniture des médicaments par les pharmaciens, que le contrôle doit s'étendre aux points suivants : I o Présentation formelle de l'ordonnance sur laquelle doivent figurer le timbre de la pharmacie et la signature de la personne qui a préparé le médicament ou le timbre de la pharmacie publique qui a exécuté l'ordonnance, le cas échéant. 2 Contrôle d'ordre commercial. Il doit être veillé, aussi, à ce que les relevés de compte soient soumis aux caisses en temps utile, dans la forme appropriée, que la mention «exécutée magistralement» soit apposée sur les ordonnances, que les ordonnances jointes aux factures soient classées par noms de médecins et numérotées, que les prix appliqués soient conformes aux tarifs en vigueur et que les réductions convenues soient bien appliquées. Les directives à observer par les pharmaciens contenues dans la circulaire du 29 septembre 1933 régissent en particulier la présentation des relevés de comptes des pharmaciens aux institutions de l'assurance. La section de contrôle veille à ce que les pharmaciens se conforment aux prescriptions ci-dessus. Elle biffe sur les comptes des pharmacies les montants auxquels celles-ci n'ont pas droit et, dans tous les autres cas d'infractions aux directives, elle adresse des avertissements aux pharmaciens fautifs. La section de contrôle est également chargée de la vérification des sommes que les pharmacies ordinaires ouvertes au public doivent percevoir pour les caisses d'assurance sociale à titre de participation des assurés aux dépenses. Section VII. Règlement des différends La Commission de conciliation règle tous les différends qui peuvent naître entre les caisses et les médecins de l'assurance à propos de l'observation des dispositions sur le traitement et la médication économique. Cette commission se compose de deux membres représentant l'association régionale des médecins d'assurance de la caisse et deux membres représentant la direction de la caisse. Ces membres désignent d'un commun accord un président arbitre ; si l'accord ne peut s'établir, le président arbitre est désigné par le ministre de l'assistance sociale.

288 TCHÉCOSLOVAQUIE 1 CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MÉDICAL DE L'ASSURANCE L'assurance-maladie obligatoire, de même que l'assurance-invaliditévieillesse des ouvriers de l'industrie, du commerce et de l'agriculture, est régie par la loi du 9 octobre 1924, modifiée par la loi du 8 novembre 1928, les ordonnances n os 112 et 143 de 1934 et n 97 de L'assurance-maladie obligatoire des employés demeure régie par l'ancienne loi autrichienne du 30 mars 1888 et par la loi hongroise n XIX de 1907, modifiée par la loi du 1 er juillet Les informations qui suivent, sur le service médical, concernent principalement l'assurance-maladie des ouvriers. L'assurance est obligatoire pour toute personne effectuant un travail ou prêtant ses services en vertu d'un contrat de travail, de louage de services ou d'apprentissage. Il existe un régime d'assurance spécial pour les mineurs. L'assurance-maladie est gérée par des caisses de maladie régionales et rurales, de corporations et d'entreprises, des sociétés de secours mutuels reconnues et des associations fondées conformément aux dispositions légales ainsi que par des institutions d'assurance-maladie des employés. Les institutions d'assurance-maladie sont placées sous 1 Liste des abréviations : Code d'assurance = Loi du 9 octobre 1924 (n 221) sur l'assurance-maladieinvalidité-vieillesse des ouvriers, amendée par la loi du -8 novembre 1928 et par les ordonnances n 0B 112 et 143 de 1934 et n 97 de 1935 (Recueil des lois et ordonnances de Tchécoslovaquie). C.C.A. = Contrat de cadre concernant la réglementation du service médical, conclu entre les fédérations d'institutions d'assurance-maladie, la Fédération des associations médicales tchécoslovaques et la Confédération des associations médicales, en juin 1931, et approuvé le 26 juin 1934 par le Comité central des institutions d'assurance-maladie et des médecins. C.C.B. = Contrat conclu en 1928 entre les institutions d'assurance-maladie et les associations médicales pour la Slovaquie et la Russie subcarpathique. O.N. = Ordonnance du 10 décembre 1906 sur la prescription et la dispensation des médicaments. TJ.P.L. = Manuel de médication économique, du 24 février 1932.

289 BÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 277 la surveillance de l'institut central d'assurances sociales et le contrôle général de l'application de la loi sur l'assurance-maladie est confié au ministère de la Prévoyance sociale. Les ressources de l'assurancemaladie proviennent des cotisations qui sont, à parts égales, à la charge des employeurs et des assurés. Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS L'assuré a droit aux prestations médicales pendant la durée de la maladie depuis le premier jour de maladie déclaré à l'institution d'assurances et pendant la durée de celle-ci mais ce droit ne s'étend pas au delà d'une année à compter du jour où il a cessé de travailler, ou du jour où son employeur a notifié à la caisse qu'il a cessé de travailler (Code d'assurance, art. 95). Lorsque le bénéficiaire n'est pas frappé d'incapacité de travail, la durée des prestations médicales est illimitée. Les personnes à la charge de l'assuré ont droit aux prestations médicales en cas de maladie aussi longtemps que l'assuré y a droit lui-même. 2. NATURE DES PRESTATIONS Les prestations médicales comprennent les soins de praticiens de médecine générale, de médecins spécialistes et de dentistes, au cabinet de consultation du médecin, au domicile du malade ou au dispensaire de la ou des institutions d'assurance-maladie. L'institution d'assurance-maladie peut accorder au bénéficiaire le traitement dans un hôpital ou un autre établissement, au lieu des prestations médicales et des prestations en espèces. Lorsque l'assuré est admis dans un hôpital ouvert au public, l'institution d'assurance doit supporter les frais de traitement et d'entretien, dans la catégorie la plus basse, pendant quatre semaines seulement, que l'assuré soit entré à l'hôpital avec ou sans le consentement de l'institution intéressée. Si le traitement hospitalier dure plus de quatre semaines, l'institution d'assurance peut continuer à en assumer la charge, mais elle n'y est pas obligée. L'institution d'assurance-maladie ne supporte les frais de traitement et d'entretien dans les hôpitaux ouverts au public d'une personne à la charge d'un assuré que si cette personne y est envoyée par ses soins (Code d'assurance, art ). Médecin d'assurance 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de régional l'assurance Dans l'assurance-maladie des ouvriers, le système prédominant est celui du médecin d'assurance régional lié par contrat vis-à-vis de l'institution et tenu de soigner les assurés auxquels il est chargé d'accorder des soins en cas de maladie.

290 278 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Toutefois, les institutions ou les fédérations d'institutions d'assurance-maladie ont le droit de créer des dispensaires où les assurés, ainsi que les personnes à leur charge, sont soignés par le médecin de l'assurance (Code d'assurance, art. 156 [3], et C.C.A., clause 33). Des médecins spécialistes sont à la disposition des assurés, soit au dispensaire créé par l'institution d'assurance pour le traitement par spécialiste, soit au cabinet de consultation du spécialiste exerçant pour le compte de l'institution d'assurance-maladie. Choix réglementé du médecin par l'assuré Dans certaines régions, surtout dans des régions rurales, l'assuré peut choisir son médecin parmi les praticiens admis à donner des soins au titre des prestations de l'assurance-maladie dans la région où il habite. En général, l'assuré a le choix entre un nombre de médecins allant de deux à quatre. Procédure Praticiens de médecine générale Les malades en état de marcher sont soignés par le praticien régional de médecine générale, ou par le médecin de l'assurance qu'ils ont choisi, au cabinet de consultation du praticien ou au dispensaire s'il en existe un ; les malades qui ne peuvent sortir sont soignés à domicile. Lorsque le service médical de l'assurance est confié à des médecins d'assurance régionaux, un médecin n'est pas obligé, en règle générale, de donner des soins à un assuré ou une personne à charge de celui-ci qui n'est pas de son ressort ; par ailleurs, l'institution d'assurancemaladie n'est pas tenue de payer les prestations médicales fournies par un médecin à un assuré ou à une personne de sa famille ne figurant pas sur la liste du médecin. Dans une région où l'assuré peut choisir son médecin dans les conditions indiquées ci-dessus, le médecin de l'assurance ne peut pas, sans le consentement ou l'ordre de l'institution d'assurance-maladie, donner des soins à un assuré qui est ou a été soigné par un autre praticien de la même institution d'assurance-maladie (C.C.A., clauses 28 et 29). Traitement par spécialistes Le médecin fonctionnaire de l'institution d'assurance décide, sur proposition du médecin traitant, si le cas qui lui est soumis doit faire l'objet d'un traitement par spécialiste (C.C.A., clause 30). Toutefois, quelques institutions permettent aux malades de s'adresser directement à un spécialiste, notamment pour obtenir un diagnostic et pour décider la méthode de traitement. Le malade reçoit le traitement par spécialiste, soit au cabinet de consultation du médecin spécialiste, soit au dispensaire de l'institution d'assurance. Traitement hospitalier Sur la proposition du médecin traitant de l'assurance, l'institution d'assurance-maladie peut accorder le traitement dans un hôpital ou autre établissement. Il appartient au médecin fonctionnaire en chef de décider, conformément aux règlement et directives applicables et à l'article 145 du Code d'assurance, quels sont les cas où le malade doit être hospitalisé.

291 BÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 279 Thérapeutiques spéciales Les bains médicaux ne sont accordés également au titre des prestations de l'assurance-maladie qu'avec l'approbation du médecin fonctionnaire en chef de l'institution d'assurance. L'admission dans les sanatoria antituberculeux est décidée par l'institut central d'assurances sociales, qui gère l'assurance-invalidité-vieillesse-décès, sur proposition de l'institution d'assurance, lorsque l'invalidité de l'assuré peut être prévenue ou sa capacité de gain retrouvée. 4. ORGANISATION DU SERVICE MÉDICAL Système d'obtention des services de médecins Le service médical de l'assurance est organisé sur la base de contrats collectifs entre les fédérations d'institutions d'assurance-maladie et les associations centrales médicales. Deux contrats collectifs nationaux sont intervenus en vertu de l'article 142 du Code d'assurance entre l'association médicale tchèque et l'association médicale allemande d'une part, et les fédérations nationales des institutions d'assurance-maladie, d'autre part : l'un pour la Bohême, la Moravie et la Silésie (C.C.A.) ; l'autre pour la Slovaquie et la Russie subcarpathique (C.C.B.). Les fédérations contractantes comprennent ensemble environ 3 millions d'assurés, sans compter les membres de leur famille. Les stipulations des contrats collectifs nationaux ont force obligatoire pour les institutions d'assurance-maladie affiliées aux fédérations et pour les praticiens de l'assurance faisant partie des associations médicales. Des contrats régionaux peuvent être conclus sur la base des contrats collectifs nationaux entre les fédérations d'institutions d'assurancemaladie et les associations médicales ou leurs groupements locaux pour la région ou une partie de la région dans laquelle s'exerce l'action d'une ou plusieurs institutions d'assurance-maladie. Des contrats individuels de service, qui doivent être conformes aux stipulations des contrats collectifs nationaux, sont obligatoirement conclus entre chaque médecin d'assurance et chaque institution d'assurance-maladie, qu'un contrat régional existe ou non. Les contrats individuels doivent être approuvés par la fédération des institutions d'assurance-maladie et par l'association médicale en cause (C.C.A., clauses 1 et 8). Le statut des médecins de l'assurance peut être fixé par chaque institution ou fédération d'institutions d'assurance-maladie pour les médecins qu'elle emploie, dans le cadre du statut normal établi par la Commission centrale des institutions d'assurance-maladie et des médecins. Cette commission est composée de 12 membres, dont 6 sont élus par les associations médicales et 6 par les fédérations. Elle est chargée de la surveillance du service medicai de l'ensemble des institutions d'assurance-maladie et du maintien des bonnes relations entre ces institutions et les médecins. Ses décisions quant à l'interprétation des stipulations du contrat collectif national ont force obligatoire pour les parties ainsi que pour le tribunal d'arbitrage. En outre, la commission peut modifier ou compléter les dispositions du contrat collectif national, soit de sa propre initiative, soit à la requête d'un des contractants (C.C.A., clauses 114 et suivantes).

292 280 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE -MALADIE Honoraires des médecins de l'assurance Les médecins de l'assurance peuvent être rémunérés : a) d'après les services rendus, c'est-à-dire à la consultation et à la visite ; b) d'après les cas traités ; c) d'après le nombre moyen d'assurés du ressort du médecin ; d) à un taux uniforme annuel ou mensuel. Les taux de rémunération minima sont fixés dans les contrats collectifs nationaux 1. En outre, une rémunération spéciale est attribuée pour les services supplémentaires tels que le remboîtement d'os démis, la réduction de fractures (simples ou non), ou de hernies, les injections, etc. Lorsque ces rémunérations spéciales ne sont pas attribuées, les taux de rétributions généraux doivent être majorés en conséquence. Les taux de rémunération sont plus élevés pour les médecins spécialistes que pour les praticiens de médecine générale. Par exemple, aux termes du contrat collectif C.C.A., les honoraires dus aux médecins spécialistes pour la visite et la consultation sont en règle générale doubles de ceux qui sont fixés pour les praticiens de médecine générale. La rémunération des médecins spécialistes peut également être fixée à un taux uniforme. Les praticiens de médecine générale soignant des assurés et les personnes à la charge de ceux-ci aux dispensaires des institutions d'assurance régionales sont rémunérés d'après le nombre d'heures de consultation données aux dispensaires. Les honoraires des médecins spécialistes soignant dans les dispensaires sont de 25 pour cent plus élevés que ceux des praticiens de médecine générale. Lorsque la rémunération des médecins de l'assurance est calculée d'après le nombre d'assurés de leur ressort ou fixée à un montant mensuel ou annuel uniforme, la somme globale due à l'ensemble des médecins de l'institution d'assurance-maladie peut aussi être versée à l'association médicale compétente qui la répartit entre les médecins d'après un barème convenu avec l'institution d'assurance-maladie (clauses 35 et suivantes du contrat collectif C.C.A.). En vue de prévenir les abus de prestations médicales, l'institution ou la fédération d'institutions d'assurance-maladie peut demander, dans les cas où les frais de prestations médicales sont exceptionnellement élevés, une limitation du montant total de la rémunération payable aux médecins ou du nombre d'actes médicaux rétribués par cas traité. Des frais de déplacement sont payés aux médecins qui ont à parcourir une distance de plus de 1,5 kilomètre pour se rendre au domicile du malade (C.C.A., clauses 54 et suivantes). 1 Par exemple, dans le contrat collectif pour la Bohême, la Moravie et la Silésie (C.C.A.), ils sont fixés comme suit : Taux minima Couronnes Pour chaque cas traité 13,50 Par assuré et par an (sans personnes à charge) 16,20»»»» D (avec»» ) 24,30 Honoraires pour services rendus : La consultation 2,70 à 3,60 La visite 6,30 à'7,20 En Slovaquie et en Russie subcarpathique, les praticiens de médecine générale sont rémunérés à raison de 22 à 28 couronnes par an et par assuré ; quant aux médecins spécialistes, il est de règle de les payer soit d'après les cas traités, soit à la visite et à la consultation.

293 KÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 281 Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les prestations pharmaceutiques sont accordées aux assurés et aux membres de leur famille dans les mêmes conditions que les prestations médicales. 2. NATURE DES PRESTATIONS L'ordonnance du 10 décembre 1906 posant le principe de la médication économique stipule que les médecins qui prescrivent pour le compte de l'assurance doivent se limiter en règle générale aux médicaments et autres moyens thérapeutiques compris dans la pharmacopée ou dans le tarif pharmaceutique. Toutefois, en vertu de l'article 2 de l'ordonnance du 10 décembre 1906 et de l'article 10 de l'ordonnance gouvernementale du 13 mars 1931, les institutions d'assurance-maladie peuvent permettre aux médecins de l'assurance de prescrire des «spécialités pharmaceutiques» telles que celles-ci sont définies par l'ordonnance gouvernementale n 26 du 19 février 1926 concernant la fabrication des spécialités pharmaceutiques et la vente de ces articles dans les pharmacies. Sont considérés comme spécialités pharmaceutiques, les médicaments, simples ou composés, établis d'après des prescriptions médicales en utilisant des substances thérapeutiquement actives et délivrées sous une forme spéciale, s'il est reconnu qu'elles ont des qualités nouvelles ou offrent des avantages spéciaux par rapport aux médicaments qui sont déjà dans le commerce, ou se recommandent en raison de la forme sous laquelle elles sont préparées, de leurs possibilités de conservation, de leur goût, etc., c'est-à-dire en raison de qualités particulières qui les rendent supérieures aux formes sous lesquelles les pharmaciens peuvent généralement préparer les médicaments. Les spécialités pharmaceutiques comprennent à la fois les préparations vendues directement au public et celles qui doivent être administrées par le médecin en personne. Toutefois, les spécialités pharmaceutiques ne comprennent pas les préparations organo-thérapeutiques simples et les préparations bactériennes simples, les sérums et vaccins simples, ni les eaux minérales naturelles ou artificielles, ou autres produits de sources naturelles. Dans les cas douteux, le ministère de l'hygiène publique et de l'éducation physique décide si une préparation est une spécialité pharmaceutique ou non, au besoin, après l'avoir fait examiner par le laboratoire d'analyses de produits pharmaceutiques (Heilmitteluntersuchungsstelle) et avoir consulté le Conseil sanitaire national (Staatssanitätsrat). Les spécialités pharmaceutiques sont, soit a) des spécialités de maison, c'est-à-dire des médicaments composés de produits pharmaceutiques simples délivrés d'ordinaire sans ordonnance et qui ne sont en vente qu'à la pharmacie pour laquelle ils sont préparés, soit b) des préparations sous «marque déposée» qui sont généralement en vente dans toutes les pharmacies. Le propriétaire, le gérant ou le directeur responsable d'une pharmacie ouverte au public qui se propose de vendre ou de fabriquer des

294 282 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE spécialités pharmaceutiques non encore déposées, ou d'introduire sur le marché national une spécialité pharmaceutique étrangère, doit notifier son intention à l'autorité compétente ; la vente ou la fabrication de la spécialité dont il s'agit ne peut avoir lieu sans l'autorisation officielle. Les fédérations d'institutions d'assurance-maladie ont établi, en vertu de l'ordonnance sur la médication économique, du 10 décembre 1906, des règles pour la prescription des préparations enregistrées comme spécialités pharmaceutiques qui stipulent que ces préparations ne doivent être ordonnées que lorsqu'elles ne peuvent être remplacées par une prescription magistrale ayant la même efficacité thérapeutique. Les préparations sous marque déposée ne peuvent être ordonnées qu'avec l'approbation du médecin fonctionnaire de l'institution d'assurance, sauf toutefois dans les cas urgents. 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PEESTATIONS Pharmacies ouvertes au public Les pharmaciens sont obligés de fournir les médicaments et moyens thérapeutiques aux membres des institutions d'assurance-maladie et aux personnes à leur charge, aux frais de ces institutions, sur présentation d'une ordonnance du médecin traitant. Pharmacies de l'assurance Aux termes du Code d'assurance (art. 156), les institutions d'assurance-maladie et les fédérations d'institutions sont autorisées à créer des pharmacies pour leur usage particulier. Délivrance de médicaments par les institutions d'assurance-maladie Ce même article du Code prévoit que les institutions d'assurance ne possédant pas de pharmacie peuvent faire délivrer des articles enregistrés comme spécialités à leurs membres aux dispensaires des institutions par les médecins de l'assurance. Les médicaments qui sont vendus ordinairement sans ordonnance par les pharmaciens ainsi que ceux qui sont également en vente dans d'autres établissements peuvent être délivrés aux assurés par les institutions d'assurance-maladie. 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Les pharmaciens doivent fournir les médicaments et accessoires aux assurés ou aux personnes à la charge de ceux-ci conformément aux règles édictées par l'ordonnance du 13 mars 1931 concernant le tarif pharmaceutique applicable aux institutions privilégiées. Ces règles concernent les questions de forme, la manipulation des médicaments et l'exécution convenable des ordonnances du médecin traitant. Les médicaments et accessoires nécessaires pour le traitement des assurés et des personnes à leur charge au cabinet de consultation du médecin peuvent être obtenus sur présentation d'une ordonnance

295 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 283 s'ils doivent servir pour le traitement de plusieurs malades. Les produits pharmaceutiques nécessaires pour les pansements et les lavements, ainsi que les désinfectants doivent être préparés avec les ingrédients par le médecin lui-même. Le médecin ne peut pas prescrire, en vue de les administrer à son cabinet de consultation, des ampoules pour des injections spéciales, des liniments, des médicaments pour l'usage interne tels que pilules, comprimés, poudres, pastilles, etc., ni d'autres articles faisant partie du matériel médical ou indispensables pour l'exercice de la médecine. Les ordonnances concernant des médicaments destinés à être administrés au cabinet de consultation doivent être approuvées par le médecin fonctionnaire en chef de l'institution d'assurance et par la direction de cette institution (U.P.L., p. 14). Les articles enregistrés comme spécialités délivrés au dispensaire de l'institution d'assurance-maladie doivent être achetés par celle-ci dans une pharmacie ouverte au public (Code d'assurances, art. 156). Paiement des médicaments et accessoires Le prix des prescriptions médicales ordonnées à des assurés est établi d'après le tarif pharmaceutique applicable aux institutions privilégiées. Les prix des médicaments ne figurant pas dans le tarif sont calculés d'après les principes adoptés pour le calcul des prix de ce tarif lesquels sont reproduits en annexe à l'ordonnance du 13 mars Le tarif pharmaceutique applicable aux institutions privilégiées est publié périodiquement en vertu des articles 7 et 31 de la loi du 18 décembre 1906 sur les pharmacies et des articles 135, 136 et 137 de la loi n 14 de 1876 concernant l'organisation sanitaire. La loi de 1906 prévoit que des règles seront édictées en ce qui concerne la préparation, la nature et le magasinage des articles que tiennent les pharmacies règles qui ont été établies par la pharmacopée ainsi que la fixation des prix maxima pour ces articles, et le montant maximum de la taxe de préparation que le pharmacien peut appliquer règles qui ont été formulées dans le tarif pharmaceutique. Un rabais sur le tarif pharmaceutique doit être consenti aux caisses d'assurancemaladie et à certaines autres institutions d'utilité publique, ces organisations constituant les institutions dites privilégiées. Aussi, un tarif pharmaceutique spécial applicable aux institutions privilégiées et comportant des prix notablement plus bas que ceux du tarif général a-t-il été publié. Le tarif pharmaceutique applicable aux institutions privilégiées contient : la liste des médicaments figurant dans la pharmacopée et le prix d'un poids-type de ces médicaments ; le barème des taxes de préparation et de dispensation que le pharmacien peut appliquer ; un tarif pour les récipients et un tarif des pansements. Aucune majoration pour dispensation n'est admise en ce qui concerne les préparations sous marque déposée. Le prix d'achat des préparations pharmaceutiques (autres que les spécialités pharmaceutiques enregistrées) présentées sous une forme particulière et prêtes à être administrées telles que les gélules, les pilules, les comprimés, le sparadrap peut être majoré de 60 pour cent lorsque la préparation est vendue à la pièce et non dans l'emballage d'origine, et à condition que le prix ne soit pas fixé dans le tarif pharmaceutique. Les prix fixés pour les spécialités pharmaceutiques, dont la vente au public a été autorisée par le ministère de l'hygiène publique, doivent être approuvés par ce ministère. Pour les spécialités pharmaceutiques

296 284 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE et préparations vendues dans l'emballage d'origine, fabriquées à l'étranger, mais dont la vente au public dans le pays n'est pas encore permise, ainsi que pour les sérums, les vaccins et les préparations organiques, le prix de gros peut être majoré de 20 à 50 pour cent selon le prix de l'article. Le prix de l'insuline peut être majoré de 20 pour cent. Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES Le Code d'assurance stipule que les institutions d'assurance-maladie doivent procurer aux assurés le traitement médical ainsi que tous les médicaments et autres accessoires thérapeutiques nécessaires (art. 95). La loi contient, en outre, des dispositions sur le traitement hospitalier, mais aucune directive concernant les prestations économiques. Toutefois, l'article 142 donne force obligatoire aux contrats collectifs intervenus entre les fédérations d'institutions d'assurance-maladie et les associations médicales en vue d'organiser le service médical de l'assurance-maladie. C'est par leur incorporation dans le contrat collectif que des directives imperatives pour les prestations économiques peuvent porter effet. En outre, l'institut central d'assurances sociales est autorisé à établir des directives pour le traitement médical. Le principe de la médication économique a été posé pour la Bohême, la Moravie et la Silésie par l'ordonnance ministérielle du 10 décembre 1906, et pour la Slovaquie et la Russie subcarpathique par l'ordonnance ministérielle n de Les médecins de l'assurance qui s'écartent des règles de médication économique contenues dans les ordonnances susmentionnées sans justification valable et suffisante engagent leur responsabilité financière pour les dépenses supplémentaires incombant de ce chef aux institutions d'assurance-maladie. Ces règles ont été incorporées et complétées dans les directives de médication économique établies par les fédérations d'institutions d'assurance-maladie après consultation des associations médicales. 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS L'Institut central d'assurances sociales a publié des directives pour le traitement hospitalier, en date du 19 août 1933 (circulaire n 540). Une circulaire du 13 avril 1931, modifiée et nouvellement rédigée en 1935, contient des directives à l'usage des médecins d'assurance qui doivent se prononcer sur la nécessité des traitements en sanatoria pour tuberculeux. Des directives détaillées de médication économique ont été adoptées par trois fédérations d'institutions d'assurance-maladie groupant plus de la moitié du nombre total des assurés obligatoires et publiées dans le manuel de médication économique du 24 février 1932 (4282. S - 32). Un manuel analogue a été publié par la Fédération nationale des institutions allemandes d'assurance-maladie en Ces manuels ont été approuvés par l'institut central d'assurances sociales. Aux termes des contrats collectifs, les médecins de l'assurance sont tenus

297 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 285 d'observer les directives de médication économique adoptées par les fédérations d'institutions d'assurance-maladie après consultation des associations médicales (C.C.A., clause 16). Le manuel de médication économique du 24 février 1932 (U.P.L.) contient : I o des directives ; 2 une liste de préparations sous marque déposée et des prescriptions magistrales d'une valeur reconnue qui peuvent leur être substituées ; 3 une liste de médicaments avec l'indication de la quantité généralement prescrite ainsi que pour les médicaments nocifs, l'indication de chaque dose et de la quantité à administrer par jour ; 4 une liste des prescriptions magistrales les plus fréquemment ordonnées ; 5 un tableau des médicaments classés selon les indications (maladies ou groupes de maladies) donnant la composition et le mode d'emploi de ces médicaments ; 6 l'ordonnance du 10 décembre 1906 sur les règles concernant la médication économique ; 7 l'ordonnance du 13 mars 1931 concernant le tarif pharmaceutique applicable aux institutions privilégiées. Les directives de médication économique résumées dans le chapitre II sont établies, d'une part, d'après les dispositions légales de l'ordonnance du 10 décembre 1906 (O.N.) et, d'autre part, d'après le manuel du 24 février 1932 (U.P.L.).

298 CHAPITRE II PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MÉDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales 1. TRAITEMENT MÉDICAL EN GÉNÉRAL Notion de «prestation économique.» Le contrat collectif national pour la Bohême, la Silésie et la Moravie stipule que les médecins traitants sont tenus de soigner consciencieusement les assurés et les membres de leur famille mais de respecter en même temps les intérêts économiques légitimes des institutions d'assurance-maladie (C.C.A., clause 14 [1]). Une clause analogue figure dans le contrat collectif pour la Slovaquie et la Russie subcarpathique (C.C.B., clause 23). Les contrats individuels entre les médecins et les institutions d'assurance-maladie ne pouvant déroger aux règles essentielles des contrats collectifs, tout médecin de l'assurance est tenu d'observer le principe d'économie. Ce principe s'applique à tous les actes médicaux, soit diagnostic, traitement, médication, établissement des certificats d'incapacité de travail, accomplis dans le cadre de l'assurance-maladie. Diagnostic Le médecin de l'assurance est tenu d'examiner, si possible immédiatement et avec toute l'attention voulue, les personnes qui présentent leur carte d'assuré (C.C.B., clause 25 [1]). Lorsque le praticien estime que son expérience ou son outillage ne sont pas suffisants pour établir rapidement un diagnostic exact et complet, il doit faire appel aux facilités diagnostiques mises à sa disposition par l'institution d'assurance (recours au dispensaire, au spécialiste, au médecin fonctionnaire en chef de l'institution d'assurance, à l'hôpital, à la station d'observation, etc.). Les institutions d'assurance attachent un prix particulier à l'utilisation des dispensaires en tant que centres de diagnostic et de traitement. Des règles spéciales ont été établies concernant le diagnostic de la tuberculose en vue de la prescription du traitement en sanatorium. Choix de la thérapeutique Le contrat collectif pour la Bohême, la Moravie et la Silésie exige que les médecins de l'assurance choisissent la méthode de traitement permettant d'obtenir le rétablissement de la santé et de la capacité

299 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 287 de travail le plus complètement et le plus promptement, tout en se limitant aux interventions strictement indispensables, dans chaque cas, quant au nombre et à leur nature (C.C.A., clause 14 [2]). Le contrat collectif pour la Slovaquie et la Russie subcarpathique stipule que le traitement doit être suffisant et faire appel à toutes les ressources médicales en vue d'obtenir la guérison la plus rapide et la plus complète (C.C.B., clause 28 [1]). Des règles ont été établies par l'institut central d'assurances sociales en ce qui concerne le traitement à l'aide du pneumothorax, le traitement à l'insuline, etc. 2. TRAITEMENT HOSPITALIER Traitement dans les hôpitaux L'assuré peut être hospitalisé sans son consentement : I o lorsque la nature de l'affection l'exige ; 2 lorsque le traitement et les soins nécessaires ne peuvent lui être donnés à domicile ; 3 lorsque le malade enfreint les règles relatives au comportement des malades ou n'observe pas les instructions du médecin traitant ; 4 lorsque l'état ou la manière d'être du malade exige une surveillance constante ; 5 lorsque l'observation ou l'examen nécessaire pour diagnostiquer la maladie ne peuvent avoir Heu que dans une institution, en particulier lorsqu'il s'agit de l'attestation de l'incapacité de travail (Code d'assurance, art. 145). Au cours de l'automne de 1933, l'institut central d'assurances sociales a complété les directives antérieures par l'uniformisation des conditions d'admission des assurés et des membres de leur famille dans les hôpitaux. Les directives établies par l'institut distinguent les cas où l'hospitalisation du malade s'impose des cas où elle est indiquée, en raison de l'existence de conditions particulières. Les directives énumèrent, en outre, les cas dans lesquels le traitement hospitalier est contre-indiqué. Indications absolues Doivent donner lieu à hospitalisation les cas d'affections aiguës relevant de la chirurgie ou internes, les cas de maladies contagieuses, ainsi que tous les cas dans lesquels une opération s'impose d'urgence. Les directives donnent, pour les divers groupes de maladies, une enumeration des cas pour lesquels l'hospitalisation est généralement admise. Indications relatives Les autres affections ne doivent donner lieu à l'hospitalisation que lorsque l'une ou l'autre des conditions ci-après se présente : impossibilité de procurer au malade les soins d'un médecin spécialiste, notamment lorsque le malade est incapable de travailler ; insuffisance des soins à domicile, par suite des mauvaises conditions de logement ou pour d'autres motifs ; longue distance séparant le malade du médecin traitant et par suite impossibilité d'organiser un traitement suivi ; nécessité d'employer des méthodes spéciales et compliquées de diagnostic et de traitement ; résistance opposée par le malade à la surveillance médicale ou à d'autres mesures de contrôle. Les cas appartenant à l'une ou l'autre de ces catégories doivent, avant que l'hospitalisation du malade soit décidée, être examinés par le médecin fonctionnaire de l'institution d'assurance. Le médecin

300 288 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJKANCE-MALADIE traitant et le médecin fonctionnaire doivent veiller à ce que l'hospitalisation ne soit pas inutilement prolongée mais il est aussi de leur devoir d'empêcher un renvoi prématuré de l'hôpital pouvant compromettre les résultats obtenus. Contre-indications Ne doivent être hospitalisés, ni les malades chroniques dont l'état ne permet pas d'entrevoir d'amélioration substantielle ni les malades qui peuvent être soignés à domicile. Sont notamment exclus les cas d'affection - incurable impliquant l'invalidité du malade. Traitement de la tuberculose dans les sanatoria L'Institut central d'assurances sociales, dans une introduction aux «Directives concernant le traitement des tuberculeux pulmonaires dans les sanatoria», précise que seuls peuvent être soignés dans les sanatoria, aux frais des institutions d'assurances sociales, les tuberculeux dont on peut présumer qu'ils guériront de leur invalidité ou retrouveront leur capacité de travail grâce à ce traitement. Le traitement en sanatorium peut être indiqué, du point de vue clinique, lorsqu'une amélioration considérable de l'état du malade peut être ainsi obtenue dans un laps de temps plus court et avec une efficacité plus grande que si le malade était soigné chez lui, ou du point de vue de la médecine sociale préventive, pour éviter que l'infection se propage. Du point de vue de l'assurance sociale, cependant, qui tend à prévenir l'invalidité ou à la restauration de la capacité de travail de l'assuré, le traitement en sanatorium peut être contre-indiqué si le cas n'est pas suffisamment grave ou si la maladie, au contraire, est à un stade trop avancé. Dans le premier cas, le malade peut être soigné dans des conditions moins onéreuses au dispensaire ou au cabinet du médecin ; dans le second cas, on ne peut escompter que l'assuré recouvre sa capacité de travail. L'Institut central d'assurances sociales recommande aux médecins, pour qu'un diagnostic rapide puisse être établi, d'examiner tous les cas suspects, où existe une présomption de tuberculose, après 10 jours de maladie au plus tard. Un tel examen devrait être fait au moyen des rayons X, soit par un spécialiste, soit au dispensaire de l'institution d'assurance-maladie ou dans un hôpital. L'Institut central d'assurances sociales a institué dans toute la Tchécoslovaquie des centres de diagnostic où sont examinés les cas de tuberculose faisant l'objet, de la part de l'institution d'assurancemaladie, d'une proposition de traitement en sanatorium. Le médecin traitant, cependant, n'est pas, pour autant, déchargé de toute responsabilité quant à la décision à prendre. Son opinion, basée sur l'examen objectif et l'observation suivie du malade et aussi, fréquemment, de son entourage, est d'une grande importance pour décider à la fois si le traitement en sanatorium est nécessaire et s'il est indiqué dans le cas particulier. Un comité d'experts a établi des directives afin que les mêmes principes soient appliqués par tous les médecins chargés d'examiner les malades en vue de savoir s'il convient de recommander leur hospitalisation dans un sanatorium ; une nomenclature uniforme a en outre été adoptée. Le traitement en sanatorium, en vertu de ces directives, ne s'impose que dans les cas où une amélioration sensible de l'état du malade peut

301 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 289 être escomptée et non dans les cas prématurés ou dans les cas désespérés ni dans les cas d'affection non spécifique du poumon, sauf quelques exceptions. Seuls les cas de tuberculose active donnent lieu, sauf quelques exceptions, à l'hospitalisation. Des symptômes qui, par ailleurs, sont considérés comme l'indice d'une forme active de tuberculose peuvent se rencontrer dans divers cas d'affection non spécifique et laisser croire qu'il s'agit d'un cas de tuberculose s'ils ne sont pas interprétés avec un discernement suffisant. Les symptômes et les affections qui peuvent faire l'objet d'un diagnostic de tuberculose sont énumérés dans les directives et les meilleures méthodes de diagnostic sont indiquées au médecin. L'existence du bacille de Koch doit être considérée comme le signe infaillible et spécifique de la tuberculose et déterminer la nécessité du traitement dans un sanatorium, même au début de la maladie et dans d'autres cas pour lesquels ce traitement convient. Toutefois, l'existence de ce bacille ne prouve pas toujours que le, traitement hospitalier soit nécessaire même dans le cas d'affections chroniques stabilisées, attendu que la tuberculose peut prendre une forme inerte pendant plusieurs années sans donner aucun signe de développement et que, en pareil cas, une intervention chirurgicale ne peut être envisagée. Cependant, tous ces cas doivent être surveillés de près par des médecins spécialistes, tant du point de vue de la contagion qu'en prévision d'un progrès possible du mal. Les réactions immùno-biologiques de Pirquet, Mantoux, Besredka, etc., doivent toujours être jugées comme le signe d'une évolution active en relation avec toutes les observations cliniques, car, seules, elles ne sont pas une preuve concluante. De même, des conseils sont donnés en ce qui concerne d'autres méthodes de diagnostic à employer dans les cas suspects. La radiographie fournit une indication importante ; elle constitue un élément indispensable de tout examen des poumons, mais l'indication qu'elle donne doit aussi être interprétée en relation avec l'ensemble des observations cliniques, surtout au début de la maladie. Dans la radiographie des poumons, il est nécessaire de chercher à situer le foyer du mal. Une bonne radiographie faite par un radiographe expérimenté est indispensable. Des erreurs peuvent se produire, soit de la technique même de l'examen, soit d'une erreur d'interprétation des épreuves radiographiques. Les sources d'erreurs possibles sont énumérées. Lorsque le praticien de médecine générale recommande le traitement dans un sanatorium, il devrait être tenu de fournir au moins un diagnostic descriptif de l'infection pulmonaire établi à l'aide de tous les procédés d'examen à sa disposition et plus particulièrement d'après les observations qu'il a faites au cours du traitement. Il devrait indiquer si l'infection pulmonaire est unilatérale ou bilatérale, s'il existe ou non des cavernes, si la température est normale ou élevée ou s'il y a de la fièvre, si les crachats contiennent ou non des bacilles de Koch. En vue de caractériser l'évolution de l'affection dans le poumon, la terminologie suivante, proposée par Bacmeister, peut être utile au praticien : a) forme active ; b) état stationnaire : c) forme tendant à devenir latente ; d) forme latente. La définition de chacun de ces termes est donnée. Lorsque le spécialiste recommande le traitement dans un sanatorium, son diagnostic devrait être eorroborré par les résultats d'un examen effectué d'après toutes les principales méthodes (plus particulièrement par la présence constatée de bâcinôs Cl e Koch et par une radiographie parfaitement nette) et par un exposé détaillé de l'évolution antérieure 19

302 290 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE du mal ainsi que des critères objectifs qui doivent permettre de faire un diagnostic clinique de l'affection pulmonaire. La terminologie de la tuberculose pulmonaire repose sur une classification en groupes. Pour des raisons d'ordre pratique, il y a intérêt à employer une classification uniforme. Les directives décrivent ensuite les divers types de diagnostic permettant d'établir si le traitement dans un sanatorium est indiqué ou contre-indiqué et exposent les erreurs qui peuvent se produire dans l'examen physique du malade ; elles énumèrent les erreurs de diagnostic portant sur les symptômes et donnent les schémas de l'évolution de la maladie. Des modèles des certificats ainsi que la liste des signes servant à la notation graphique de l'état physique du malade sont joints aux directives. Section V. Prestations pharmaceutiques 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Aucune prescription médicamenteuse ne doit être établie sans que sa nécessité soit prouvée à la suite d'un diagnostic précis et après un examen soigneux du cas particulier. Lorsque le médecin conclut à un diagnostic négatif, il ne doit pas délivrer de prescription ut aliquid fieri videatur (U.P.L., pp. 4 et 5 ; O.N., art. 6). 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Les médecins de l'assurance ne doivent, en principe, prescrire que les médicaments et accessoires thérapeutiques compris dans la pharmacopée ou dans le tarif pharmaceutique particulier à l'assurance-maladie le tarif pour institutions privilégiées. Cependant, exceptionnellement, d'autres médicaments et moyens thérapeutiques peuvent être ordonnés, sous la responsabilité du médecin traitant. Celui-ci doit alors ajouter le mot «necesse» sur l'ordonnance (O.N., art. 2 et 3). Les institutions d'assurance-maladie peuvent autoriser la prescription de médicaments ne figurant pas dans le tarif pharmaceutique applicable aux institutions d'assurance-maladie et, en particulier, la prescription de spécialités pharmaceutiques. Ces institutions n'ont pas établi de listes des spécialités pharmaceutiques dont la prescription est permise, mais elles ont édicté des règles générales restreignant la prescription des préparations sous marque déposée. Les vins et autres breuvages ne peuvent être prescrits que dans des cas exceptionnels ; les teintures et extraits contenant les mêmes substances actives sous une forme concentrée devraient être prescrits à leur place. Le vin de malt devrait être ordonné de préférence lorsque la prescription de vin s'impose. 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES La prescription doit toujours être, quant au choix et à la forme du médicament, aussi simple et aussi bon marché que possible. Lorsque deux ou plusieurs médicaments permettent d'atteindre le même but thérapeutique, il convient de choisir le médicament le moins coûteux (O.N., art. 6).

303 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 291 a) Traitement radical Tout médicament prescrit devant être efficace, le médicament doit viser les causes mêmes de l'affection ; le médecin ne doit recourir que dans une faible mesure à la médication symptomatique (U.P.L., p. 4). Les ordonnances destinées seulement à agir par suggestion ne sont pas admises dans l'assurance-maladie dont les ressources sont strictement limitées. b) Choix et dosage judicieux des ingrédients Le manuel de médication économique contient une liste des prescriptions classées d'après les affections pour lesquelles elles sont indiquées, par exemple, les prescriptions antiarthritiques, antiépileptiques, antinévralgiques, etc. Pour chaque prescription, la formule de la préparation et le mode d'emploi de celle-ci sont indiqués. Exemples : Laryngite Acid, tannici 6,0 Glycerini 30,0 15 gouttes dans de l'eau pour inhalation. Affection cardiaque I. Digitalis. Fol. digital, purp, pulver.. Theobrom, natriosalicyl... Diviser en doses X Une dose trois fois par jour Pour les substances violentes, la dose maximum est indiquée, ainsi que la quantité maximum à administrer au cours d'une journée (U.P.L., p. 21). Prescriptions magistrales Le médecin ne peut prescrire que les médicaments indispensables et les médicaments prescrits doivent être aussi simples et aussi bon marché que possible (O.N., art. 6). Substances actives Le médicament doit contenir des substances actives en quantité appropriée. Il doit être parfaitement assimilable et soluble. La polypharmacie doit être évitée. Les substances incompatibles ne doivent pas être combinées. Lorsque des substances seront combinées, leurs effets devront être cumulatifs, c'est-à-dire le principe de la synergie doit être observé (U.P.L., p. 5). Dans l'intérêt de l'économie, les liniments à base d'alcool ne devraient pas être prescrits en principe. Lorsqu'ils sont indispensables, la prescription devrait être de 50 grammes ; elle ne devrait être portée à 100 grammes que dans les cas exceptionnels (Linim. chlorof ormiatum). La prescription de lotions aromatisées à base d'alcool n'est pas autorisée. Le médecin ne peut pas ordonner de Spirit, sinapis, mais doit indiquer la composition du liniment dans l'ordonnance. Soit : Exemple : Rp. O!. sinapis aeth. 10 gouttes Spirit, vini dil. ad. 50,0 1,0 10,0

304 292 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJBANCE-MALADIE Pour les liniments à base d'alcool, l'alcool de vin dilué (Spiritus vini dilutus) devrait toujours être employé. En ce qui concerne les huiles pour frictions (Liniment, ammoniat.) la quantité prescrite devrait être de 100 grammes et, pour les pommades pour frictions, de 20 à 50 grammes (U.P.L., pp ). Excipients Comme ingrédients de base pour les pommades, les substances suivantes peuvent seules être prescrites : Adeps lance hydrosus, Axungia porci, Unguentum simplex, Vaselinum (O.N., art. 14). La vaseline blanche peut être prise comme substance de base pour le traitement des yeux (U.P.L., p. 14). L'eau distillée ne devrait être prescrite que pour dissoudre des sels d'argent, pour des injections et pour des bains d'yeux ; dans tous les autres cas, l'eau ordinaire doit être employée en principe pour dissoudre les substances (O.N., art. 8, U.P.L., p. 10). Adjuvants destinés à corriger le goût ou la couleur En vue de masquer le goût amer ou désagréable d'un médicament destiné à l'usage interne, peuvent être seuls employés, pour les poudres, les cachets ordinaires et, pour les préparations liquides, les adjuvants ci-après à condition qu'ils n'entrent pas pour plus de 10 pour cent dans le volume total de la potion : Syrupus simplex, Syrupus aurantii, Syrupus rubi idœi. Le médecin ne peut pas ordonner d'adjuvant pour corriger le goût des médicaments très amers tels que la quinine lorsqu'en raison de la dose prescrite, la saveur du remède ne peut guère être améliorée (O.N., art. 11). L'addition de sucre aux poudres préparées par doses n'est autorisée que lorsque ces doses sont de moins de 0,2 gramme. L'adjuvant ne doit pas excéder 0,5 gramme par dose (O.N., art. 10). Il ne doit pas être ajouté de sucre aux médicaments dont le goût n'est pas désagréable, une taxe de préparation pouvant être comptée pour l'adjonction de sucre. Des cachets peuvent être prescrits pour les poudres susceptibles de provoquer des nausées (U.P.L., p. 11). Les eaux aromatiques distillées ne peuvent pas être employées pour les solutions. Les eaux aromatisées doivent être préparées d'après la prescription du médecin. Exemple : Olei menthse piperitae 2 gouttes Aqua fontis ad (U.P.L., p. 10) Formules magistrales et préparations officinales Le manuel de médication économique renferme une liste des médicaments d'une valeur éprouvée dans la pratique avec l'indication de la qxiantité et du prix et, pour les médicaments violents, la quantité de chaque dose et la quantité à administrer par jour. Il donne également des exemples de médication économique en montrant à la fois comment doit être rédigée la prescription et le genre de formule qu'il ne faut pas employer (U.P.L., pp. 15 et 16). Exemple : Prescrire : Et non : Tct. cinnamomi 5 Svr. cinnamomi 100 gr. Syr. simpl. ad. 100 = 3,34 couronnes = 5,28 couronnes

305 BÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 293 Pour la prescription de plantes médicinales, qui sont un des remèdes les moins coûteux, il convient de choisir de préférence des mélanges officinaux et des espèces non officinales figurant dans le tarif pharmaceutique (U.P.L., p. 13). La prescription de pommades officinales est économique. Lorsqu'un praticien désire prescrire deux de ces pommades ou ajouter un autre médicament à une pommade officinale, il doit indiquer la composition de la préparation sur l'ordonnance (U.P.L., p. 14). Exemple : Prescrire : Et non : Bismut. subgal. 1,0 Bismut. subgal. 1,0 Amyli. tritic. Pastas zinoi 20,0 Zinci oxydât, aa. 5.0 Vaselin. fi. ad Préparations sous «marque déposée» Les spécialités pharmaceutiques ne doivent être prescrites qu'à titre exceptionnel, dans des cas particulièrement graves, lorsque les médicaments officinaux ou non officinaux ne produisent pas l'effet requis, et lorsque ces spécialités ne peuvent être remplacées par une prescription magistrale. Par l'adjonction du mot «necesse» sur l'ordonnance, le médecin confirme la nécessité de les prescrire après un examen minutieux de toutes les circonstances (U.P.L., p ). Les préparations suivantes peuvent être prescrites en ajoutant des indications spéciales : Pour les sérums et vaccins, le nom du fabricant, la quantité et le dosage et éventuellement le nombre d'unités prescrit ; Pour les préparations organo-thérapeutiques et les hormones, le nom du fabricant, le dosage et le nombre de doses (ou de comprimés). Les injections en ampoules ou en flacons et les injections à faire en série ne peuvent être prescrites qu'après avis du médecin fonctionnaire de l'institution d'assurance, sauf pour les premiers secours en cas d'urgence. Certaines préparations pour le traitement des affections cardiaques ou des hémorragies peuvent être prescrites dans les cas urgents sous forme de spécialités. La préférence doit toujours être donnée aux spécialités pharmaceutiques produites dans le pays. Les médicaments toniques, les préparations diététiques, la saccharine et les eaux minérales ne peuvent être prescrits sous forme de spécialités que dans des cas particuliers et avec l'approbation de l'institution d'assurance. La même règle s'applique aux sirops et élixirs, teintures, liquides et solutions de préparations ferrugineuses ; emulsions d'huiles de poisson ; liniments, vins ferrugineux et autres ; plantes médicinales, comprimés et onguents (U.P.L., p. 19). Le manuel de médication économique énumère les préparations sous nom déposé qui doivent être remplacées par des medicaments correspondants désignés par leur composition chimique ou par leur nom scientifique. Exemple : Prescrire : Et- non : Acidum phenylchinolin. carbon. Atophan 10 gr. ou acid, phenylcinchonicum = 22,0 couronnes 10 grammes = 4,50 couronnes

306 294 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSURANCE-MALADIE c) Forme sous laquelle le médicament est fourni Lorsque deux ou plusieurs formes de médicaments ont la même efficacité, il conviendrait de prescrire dans tous les cas la moins coûteuse (O.N., sect. 6). Un médicament à bon marché peut néanmoins être efficace (U.P.L., p. 5). Forme et taxes de préparation Préférence à donner aux préparations bon marché conservées en stock En règle générale, il convient de prescrire des médicaments sous forme de poudres qui sont à bon marché au lieu de comprimés coûteux, sauf lorsqu'il s'agit de pastilles et de comprimés officinaux tels que Postilli hydrargyri bichlorati corrosivi, Postilli ipecacuanha}, Postilli natrii hydrocarbonici, Postilli santonini. D'autres comprimés et pastilles non officinales dont le prix est fixé dans le tarif pharmaceutique pour les institutions privilégiées peuvent également être prescrits (U.P.L., p. 12). Quant aux pilules, le mode de prescription le plus économique consiste à ordonner des pilules officinales telles que : PU. acidi arsenicosi, PU. ferri carbon., PU. kreosoti, PU. laxantes. Le praticien peut prescrire tel nombre de ces pilules qu'il juge nécessaire, surtout si ce nombre est inférieur à 50 (U.P.L., p. 12). Lorsque l'ordonnance comporte d'autres pilules à préparer d'après une prescription magistrale, le médecin ne doit pas oublier que pour toute quantité inférieure à 50 la taxe de préparation est la même que pour 50 pilules. Par conséquent, lorsqu'il faut moins de 50 pilules, il est recommandé au praticien de prescrire le médicament sous forme de potion ou de gouttes (U.P.L., p. 12). Médicaments dont la dernière préparation est laissée au malade Les sels délivrés ordinairement sans ordonnance médicale tels que Alumen et Natrium sulfuricum doivent être prescrits sous forme solide (U.P.L., p. 10). Les sels inoffensifs facilement solubles dans l'eau ne peuvent être prescrits en solution que lorsqu'ils sont ordonnés pour la première fois. En cas de renouvellement de l'ordonnance, le praticien doit prescrire la quantité de sel nécessaire sous forme solide pourvu qu'il n'y ait pas de graves objections médicales à ce mode de prescription. Le malade lui-même ou son entourage doit faire dissoudre le sel dans l'eau, et, à cet effet, le récipient dans lequel le médicament a été délivré la première fois peut servir de mesure pour la quantité d'eau requise pour dissoudre la substance (O.N., art. 7 ; U.P.L., p. 10). Le médecin décide lui-même si les médicaments qui ne sont pas violents peuvent être prescrits en poudre par paquets de deux doses que le malade lui-même ou son entourage doit partager ou simplement par quantité globale. C'est ce dernier mode de prescription qu'il convient d'adopter autant que possible (O.N., art. 9). Le manuel de médication économique spécifie que les poudres inoffensives devraient être prescrites par quantité globale et les poudres d'action plus violente par double dose à partager par le malade luimême ou par dose unique. Les cachets (capsulœ amytaceœ) ne peuvent être prescrits que pour les médicaments susceptibles de provoquer des nausées (U.P.L., p. 13). Les boissons simples, infusions et décoctions de médicaments délivrés ordinairement sans ordonnance peuvent être préparées par le malade lui-même ou un membre de son entourage d'après les instructions du

307 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 295 médecin, pourvu que celui-ci ne voie pas d'inconvénient à cette manière de faire (O.N., art. 12). Les infusions et décoctions de médicaments violents tels que : Radix ipecacuanha!, Fungus secalis, Folia digitalis, Folia jaborandi, peuvent être seules prescrites. Les suppositoires ne peuvent être prescrits que dans les cas urgents (U.P.L., p. 13). Forme et 'propriétés des médicaments Les infusions et décoctions peuvent fréquemment être remplacées par des extraits ou teintures qui se conservent plus longtemps. Exemple : Prescrire : Et. non : Bp. Extract, condurango 20,0 Rp. Decoct, condurango 200,0 10 gouttes trois fois par jour. une cuillerée trois fois par jour (IL P. L., p. 13). d) Quantité prescrite Cours et durée de la maladie La quantité prescrite doit répondre au besoin réel. Fréquemment les médicaments sont prescrits en trop grande quantité, et l'excédent est gaspillé. En fixant la quantité à prescrire, le médecin doit tenir compte de l'évolution et de la durée probable de l'affection (U.P.L., p. 5). Durant les premières phases d'une maladie, et en cas de maladie subite, les médicaments doivent être prescrits en petites quantités parce que le praticien peut décider d'administrer d'autres médicaments après vérification du diagnostic. Quantité consommée Le médecin doit indiquer au malade le mode d'emploi des médicaments et également la période pendant laquelle le médicament doit être pris. Aussi doit-il tenir un registre des médicaments prescrits et n'ordonner d'autres médicaments qu'après l'expiration de la période d'application prévue. Lorsque les médicaments sont prescrits par quantité globale ou ne sont pas préparés par dose, la consommation peut être contrôlée au moyen de certains poids-types et du poids spécifique du médicament. Des exemples de ces poids sont donnés (U.P.L., p. 7). Quantité et propriétés des médicaments La durée de conservation des médicaments devrait être également prise en considération lors de la fixation de la quantité à prescrire. Par exemple, les extraits et teintures peuvent généralement se conserver plus longtemps que les infusions et décoctions (U.P.L., p. 7). Le manuel de médication économique énumère, pour de nombreuses prescriptions couramment ordonnées, les quantités qui ne doivent pas être dépassées en principe (U.P.L., p. 8). Récipients En fixant la quantité à prescrire pour un médicament contenu dans un récipient, le praticien devra- tenir compte de la contenance des récipients de différentes tailles indiquée dans le tarif pharmaceutique

308 296 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DB L'ASSTJRANCE-MALADIB applicable aux institutions privilégiées. La quantité prescrite ne devrait pas dépasser autant que possible la contenance d'un récipient ; le pharmacien peut appliquer le prix d'un récipient de la taille au-dessus lorsque la quantité prescrite excède, si peu que ce soit, la capacité du récipient plus petit. En cas de renouvellement d'un médicament, le médecin devrait indiquer sur l'ordonnance si le malade doit rapporter ou non à la pharmacie le récipient ayant servi la première fois. Dans le premier cas, le prix du récipient ne peut être compté à l'institution par le pharmacien, même si le malade oublie de rapporter le récipient. Le récipient ne doit pas être rendu lorsque le malade est atteint d'une affection contagieuse (U.P.L., p. 9-10).

309 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE DE TRAITEMENT ET DE MEDICATION ÉCONOMIQUES Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle 1. ORGANES DE SURVEILLANCE Le médecin fonctionnaire en chef de l'institution d'assurance est responsable de l'organisation de l'assistance médicale et pharmaceutique dans son ensemble. Il est nommé avec l'approbation de l'institut central d'assurances sociales selon les règles établies par cet institut. Le contrôle de l'observation des règles de médication économique par les médecins de l'assurance et les pharmaciens incombe aux fédérations d'institutions d'assurance-maladie. Chaque fédération a créé à cet effet un service de retaxation dirigé par un pharmacien et auquel sont transmises toutes les notes pharmaceutiques au titre de médicaments délivrés pour le compte des institutions d'assurance affiliées à la fédération. Les fédérations sont libres dans l'organisation de leur service de retaxation, mais les systèmes adoptés tendent peu à peu vers l'unification. 2. SURVEILLANCE ET CONTRÔLE DU TRAITEMENT MÉDICAL Le médecin fonctionnaire en chef chargé du contrôle de l'application du principe de traitement économique par les médecins de l'assurance revise les notes d'honoraires des médecins de l'assurance, se prononce sur l'opportunité et le bien-fondé des traitements médicaux ainsi que sur la nécessité et l'utilité du nombre des visites, consultations, etc. 3. CONTRÔLE DES ORDONNANCES ET DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS Ordonnances des médecins de l'assurance Le médecin-chef contrôle également le mode de prescription et de fourniture des médicaments. Il statue sur les spécialités pharmaceutique s pouvant être prescrites pour le compte de l'institution d'assurance, sauf dans les cas urgents où tout retard impliquerait un danger pour la santé du malade. Le contrôle comptable des notes d'honoraire s médicaux et des factures pharmaceutiques incombe aux fédération g

310 298 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTIRANCE-MALADIE d'institutions d'assurance-maladie. La Fédération centrale des institutions d'assurance (Ustredni Svaz nemocenskych pojistoven), par exemple, a adopté un formulaire d'ordonnance uniforme en Il ne peut être prescrit qu'un seul médicament sur chaque formulaire. Le diagnostic doit être indiqué par un symbole. Le formulaire d'ordonnance contient deux colonnes portant les rubriques «récipients à fournir», et «récipient fourni». Lorsque le médicament est prescrit pour la première fois, le médecin doit apposer sa signature dans la première colonne et, lorsqu'il s'agit d'un renouvellement d'ordonnance, dans la seconde. Les directives établies par la Fédération centrale des institutions d'assurance-maladie pour le contrôle des factures de pharmacie stipulent que chaque institution d'assurance doit tenir le compte des médicaments fournis en exécution des ordonnances de chaque praticien et établir des statistiques trimestrielles faisant ressortir : I o le prix moyen des ordonnances ; 2 le coût moyen des prestations pharmaceutiques par cas de maladie ; 3 le coût moyen des médicaments par assuré dans la région considérée. Si le coût moyen de l'ordonnance est élevé par rapport à la moyenne générale, il faut en déduire que des médicaments coûteux ont été prescrits par les médecins. D'autre part, la comparaison des coûts moyens des prestations pharmaceutiques pour chaque cas traité permet d'établir si le montant excessif des prestations provient de la fréquence exagérée des prescriptions de médicaments. Les ordonnances sont transmises en même temps que les factures des pharmaciens au service de retaxation de la Fédération centrale, qui vérifie si les directives de médication économique ont été observées. Il renvoie ensuite les ordonnances à l'institution d'assurance intéressée avec ses observations éventuelles en cas d'infraction aux règles de médication économique. Les observations du service de retaxation sont transmises par l'institution d'assurance aux médecins intéressés qui ont la possibilité de se justifier. Le service de retaxation de la Fédération donne ensuite son avis sur les justifications fournies par les médecins. Les médecins de l'assurance qui ne peuvent pas fournir de justification suffisante sont financièrement responsables des dépenses supplémentaires incombant aux institutions d'assurance par suite de l'inobservation des directives de médication économique. Fourniture des médicaments par les pharmaciens Les institutions d'assurance sont tenues de soumettre les factures des pharmaciens à la fédération à laquelle elles sont affiliées après avoir vérifié si les factures correspondent aux ordonnances. Les comptes des pharmaciens sont réglés sous réserve de toute rectification qui pourra être exigée ultérieurement par le service de retaxation de la fédération. Ce service retaxe les ordonnances sur la base des prix et taxes de préparation figurant au tarif pharmaceutique particulier aux institutions d'assurance-maladie. Les comptes revisés et les ordonnances sont renvoyés ensuite aux institutions d'assurance avec les observations éventuelles du service de retaxation, lesquelles sont transmises aux pharmaciens intéressés. Toutes objections ou explications d'un pharmacien en cause sont soumises au service de retaxation qui fait connaître son avis. Le contrôle de la fourniture des médicaments par les pharmaciens incombe aux médecins fonctionnaires régionaux de l'assurance qui se rendent au moins une fois par an chez chaque pharmacien pour prélever des échantillons des médicaments qu'il fournit aux assurés sociaux.

311 RÉGLEMENTATION EN TCHÉCOSLOVAQUIE 299 La Fédération centrale des institutions d'assurance-maladie (Ustredni Svaz nemocenskych pojistoven) recommande aux institutions d'assurance de veiller particulièrement à la préparation convenable des médicaments fournis ; à la nature des récipients contenant des préparations liquides ne doivent pas être employées à cet effet d'anciennes bouteilles d'eau minérale ou de spécialités ; aux récipients dans lesquels sont fournies les pommades. Les institutions doivent s'assurer également que le pharmacien ne fait pas de différence entre les clients particuliers et les assurés sociaux. Lorsque l'analyse des prélèvements faits sur les médicaments destinés aux assurés sociaux révèle que ces médicaments ne sont pas conformes au standard admis, des poursuites judiciaires peuvent être intentées contre le pharmacien coupable. 4. STATISTIQUES RÉSULTATS DE LA RETAXATION DES ORDONNANCES PAR LE SERVICE DE RETAXATION DE LA FÉDÉRATION CENTRALE EN 1930 ET Nombre d'ordonnances retaxées Montant total des factures de pharmaciens (couronnes) Somme récupérée à la suite de la retaxation (couronnes) Somme récupérée sur les notes de médecin (couronnes) Remboursements effectués par les pharmaciens (couronnes) Remboursements effectués par les médecins (couronnes) Section VII. Règlement des différends L'article 142 du Code d'assurance dispose que les différends entre les institutions d'assurance-maladie et les médecins de l'assurance seront réglés par des tribunaux d'arbitrage spéciaux. Conformément à cette disposition, le contrat collectif pour la Bohême, la Moravie et la Silésie a institué des commissions de conciliation et un tribunal d'arbitrage. Tous différends consécutifs ou se rapportant aux contrats collectifs nationaux ou régionaux ou aux accords conclus en vertu de ces contrats seront réglés par l'arbitrage, si la procédure de conciliation n'a pas abouti à un accord. En cas de différend portant sur les honoraires du médecin, la procédure de conciliation n'est pas obligatoire. 1. COMMISSION DE CONCILIATION L'ouverture de la procédure de conciliation peut être demandée par les contractants ou par les personnes liées par les stipulations du contrat ou des accords. La plainte d'un médecin de l'assurance doit être introduite par l'organisation professionnelle de celui-ci. Une commission de conciliation composée de quatre membres élus en nombre

312 300 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE égal par l'institution d'assurance-maladie en cause ou la fédération d'institutions d'assurance et par l'association professionnelle médicale est instituée et examine la plainte qui lui est soumise. Les parties peuvent exposer leurs griefs ou leur défense par écrit. La commission s'efforce de réaliser l'accord des parties. Celles-ci sont tenues de se conformer à l'accord intervenu devant la commission de conciliation. En cas de manquement à cette obligation, une amende de couronnes doit être payée par le médecin ou l'institution d'assurance si ce sont eux les fautifs ; l'amende est de couronnes lorsqu'il s'agit d'une fédération d'institutions d'assurance ou d'une association professionnelle médicale. Si 4 la partie en défaut ne s'acquitte pas du montant de l'amende une plainte peut être portée devant le tribunal d'arbitrage. Si l'accord ne peut être réalisé devant la Commission de conciliation, le différend est réglé par voie d'arbitrage. 2. TRIBUNAL D'ARBITRAGE Un tribunal d'arbitrage a été institué en vertu de la clause 95 du contrat collectif pour la Bohême, la Moravie et la Silésie. Il se compose de deux présidents et de 48 membres titulaires ou suppléants au maximum. Les présidents sont nommés par le ministre de la Prévoyance sociale, d'accord avec le ministre de la Justice, sur la proposition conjointe des contractants. Les membres titulaires et suppléants sont élus par les fédérations d'institutions d'assurance-maladie et par les associations médicales centrales signataires du contrat. Une plainte peut être portée devant le tribunal d'arbitrage, par une institution d'assurance-maladie ou la fédération à laquelle elle est affiliée, par l'association médicale, ou si le plaignant est un médecin, par l'association médicale centrale qui, en outre, représente le médecin devant le tribunal. Le tribunal d'arbitrage statue sur les différends par une sentence de son président agissant comme juge unique, si la valeur de l'objet du litige n'excède pas couronnes ou, dans les autres cas, par une sentence rendue par un comité de trois membres dont la décision est prise à la majorité simple. Le tribunal peut décider que le contrat collectif ou le contrat de service doit être exécuté ou annulé ; si le différend porte sur l'interprétation des termes du contrat, il doit trancher le point litigieux. Les parties en défaut peuvent être condamnées au paiement des dommages-intérêts ou d'une amende. Les sentences du tribunal d'arbitrage ont force obligatoire pour les parties en cause.

313 YOUGOSLAVIE * CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DU SERVICE MÉDICAL DE L'ASSURANCE L'assurance-maladie est régie par la loi du 14 mai 1922 sur les assurances sociales, amendée en 1931, qui a institué un système commun pour l'assurance-maladie et l'assurance-accidents. L'assurance-invaliditévieillesse des salariés ainsi que l'assurance-décès sont également régies par cette loi, mais ne sont entrées en vigueur qu'au 1 er septembre L'assurance-pensions des employés a été étendue à l'ensemble du pays le 1 er janvier L'assurance est obligatoire pour toutes les personnes qui effectuent un travail manuel ou intellectuel moyennant rémunération, de même que pour les travailleurs à domicile et les apprentis, mais elle ne s'étend pas aux travailleurs agricoles. Le système d'assurance est administré par l'office central des assurances sociales et ses caisses locales. La caisse des assurances sociales des entreprises de transport et les sociétés de secours mutuels des mineurs sont des organisations indépendantes. Le contrôle général de l'assurance est confié au ministre de la Prévoyance sociale et de la Santé publique. Les dépenses de l'assurance-maladie et maternité et de l'assurance invalidité-vieillesse-décès sont partagées par parts égales entre les assurés et leurs employeurs. Section I. Prestations médicales 1. DROIT AUX PRESTATIONS Les assurés ont droit en cas de maladie aux soins médicaux gratuits pendant 26 semaines consécutives, et ensuite en cas d'incapacité de 1 Abréviations : Office central = Office central des assurances sociales. Loi sur les assurances sociales = Loi du 14 mai 1922, modifiée ultérieurement, relative à l'assurance des ouvriers.

314 302 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE travail aussi longtemps qu'ils reçoivent une allocation de maladie en espèces. L'allocation de maladie est payée en cas de maladie de plus de trois jours entraînant une incapacité de travail à partir de la date à laquelle la maladie ou l'incapacité de travail s'est manifestée ; l'allocation est payée pendant 26 semaines au maximum (loi sur les assurances sociales, art. 45). Dans certains cas (art. 46 de la loi), des soins médicaux et des prestations en argent peuvent être accordés pendant une période de plus de 26 semaines, cette période ne pouvant cependant dépasser une année. Les membres de la famille de l'assuré vivant à la charge de celui-ci ont droit aux soins médicaux gratuits tant que l'assuré a droit aux prestations de l'assurance, mais pendant 26 semaines au plus à dater du premier jour de maladie (loi sur les assurances sociales, art. 45). 2. NATURE DES PRESTATIONS Le traitement comprend à la fois les soins de praticiens de médecine générale et de médecins spécialistes, y compris les services obstétriques et les soins dentaires. Les caisses d'assurances peuvent accorder aux assurés le traitement dans des hôpitaux ou autres établissements hospitaliers au heu de l'allocation en espèces et du traitement médical gratuit au domicile du malade, au cabinet de consultation ou au dispensaire. Les frais d'hospitalisation sont payés par la caisse pendant 26 semaines ou, le cas échéant, pendant une année pour les assurés et pendant 28 jours au maximum pour les personnes vivant à la charge des assurés (loi sur les assurances sociales, art. 53 et suivants). 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Service médical de l'assurance Médecins fonctionnaires des caisses Dans les circonscriptions comptant plus de 800 assurés, les services médicaux sont en général assurés par des médecins fonctionnaires des caisses d'assurance moyennant un traitement fixe ; dans les villes, des spécialistes figurent également au nombre de ces médecins. Les caisses d'assurance ont créé et entretiennent des cabinets de consultation et des dispensaires où le médecin fonctionnaire soigne les assurés et les personnes à leur charge. Médecins régionaux liés par contrat Dans les localités ou circonscriptions où la caisse d'assurance ne recourt pas aux services de médecins fonctionnaires, elle s'attache par contrat des médecins qui dans une région déterminée soignent tous les assurés et les personnes à la charge de ceux-ci domiciliés dans la région, soit en qualité de praticiens de médecine générale, soit en qualité de spécialistes. Un grand nombre de médecins ainsi attachés à l'assurance reçoivent les assurés et les personnes à la charge de ceux-ci dans des cabinets de consultation ou dispensaires entretenus par les caisses d'assurance. Ce n'est que dans les localités où le nombre des assurés est très faible que le médecin de l'assurance reçoit les malades à son propre cabinet de consultation.

315 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 303 Procédure Praticiens de médecine générale Lorsque la caisse d'assurance entretient des dispensaires, l'assuré ou la personne vivant à la charge de celui-ci se rend au cabinet de consultation de la caisse pour s'y faire soigner, selon le cas, soit par le médecin fonctionnaire de la caisse, soit par le praticien de médecine générale lié par contrat. Les malades alités ou hors d'état de sortir sont visités à domicile par le médecin de l'assurance. Lorsque la caisse d'assurance n'entretient pas de dispensaire, le médecin hé par contrat soigne les assurés dans son propre cabinet de consultation ou à domicile. Traitement par spécialistes Dispensaires Lorsque la caisse d'assurance entretient un dispensaire et s'attache des spécialistes en qualité de médecins fonctionnaires, ceux-ci reçoivent les assurés et les personnes vivant à la charge des assurés dans des cabinets de consultation spécialement outillés pour le traitement par des spécialistes. Dans quelques grands dispensaires,' les caisses disposent de plusieurs spécialistes pour la même branche. Le médecin spécialiste fonctionnaire se tient à la disposition des malades au dispensaire pendant deux heures et demie à trois heures par jour. Lorsque la caisse d'assurance ne s'est pas attaché des spécialistes en qualité de médecins fonctionnaires, le spécialiste lié par contrat soigne les assurés au dispensaire en général pendant une à deux heures par jour aux conditions prévues par le contrat. Dans quelques cas seulement, l'office central autorise les spécialistes liés par contrat à traiter les malades dans leur propre cabinet de consultation même si la caisse possède un dispensaire. En général, le malade peut consulter le spécialiste directement sans passer par le praticien de médecine générale. Toutefois, dans les grandes villes, l'avis préalable du praticien de médecine générale est requis pour quelques-uns des traitements spéciaux. Aux termes des règlements en vigueur, les spécialistes ne devraient jouer qu'un rôle consultatif et, dans les cas où ils estiment que leurs soins ne sont plus requis après la consultation, ils devraient renvoyer le malade au praticien de médecine générale avec leur diagnostic et des propositions quant à la thérapeutique nécessaire. En général, le spécialiste ne devrait donner des soins suivis que dans des cas exigeant une intervention chirurgicale ou nécessitant réellement un traitement de spécialiste ou lorsque la nature des maladies rend souhaitable un tel traitement, par exemple dans les cas de maladie du nez, des oreilles et du pharynx, de tuberculose ou de maladies vénériennes. A l'heure actuelle, toutefois, un nombre croissant de malades sont adressés au spécialiste et soignés par celui-ci jusqu'à guérison, bien que l'office central désapprouve cette tendance. Le spécialiste, qu'il soit au service de la caisse en qualité de médecin fonctionnaire ou en vertu d'un contrat, ne visite les malades à domicile que dans les cas suivants : I o lorsque des secours sont nécessaires d'urgence, par exemple en cas d'hémoptysie grave ; 2 en qualité de médecin consultant à la demande du praticien de médecine générale qui assume le traitement et avec le consentement du médecin fonctionnaire en chef. Les spécialistes pour le traitement des enfants et les accoucheurs donnent également des soins à domicile aux malades alités, conformément à des contrats spéciaux.

316 304 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTTRANCE-MALADIE Cabinets de consultation des spécialistes liés par contrat Dans les localités où la caisse d'assurance n'entretient pas de dispensaire, le spécialiste lié par contrat soigne les assurés et personnes à leur charge à son propre cabinet de consultation. Dans les localités où aucun spécialiste n'est établi, le malade peut, avec le consentement de la caisse, consulter le spécialiste le plus proche, les frais de voyage étant payés par la caisse d'assurance. Les assurés paient une légère contribution au coût du traitement dentaire. Traitement hospitalier Les malades sont envoyés à l'hôpital par l'office régional ou, en cas d'urgence, directement par le praticien. Les malades qui font l'objet d'une proposition d'envoi dans les sanatoria, stations balnéaires et maisons de convalescence doivent être réexaminés par les comités médicaux dans le but de décider si un tel traitement est justifié. 4. ORGANISATION DU SERVICE MÉDICAL Système d'obtention des services de médecins Les médecins fonctionnaires qui soignent les assurés et les personnes à leur charge travaillent pour les caisses d'assurance en vertu d'un statut élaboré par l'office central des assurances sociales en collaboration avec les médecins de l'assurance et approuvé par le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. Les médecins fonctionnaires doivent avoir les qualifications requises par la loi du 20 janvier 1931 et notamment posséder l'expérience de la médecine sociale. Les praticiens de l'assurance liés par contrat s'engagent à soigner les assurés en vertu de la convention collective nationale conclue en août 1934 entre l'office central des assurances sociales et l'association des médecins de l'assurance. Il n'existe pas de contrats régionaux, mais chaque médecin signe un contrat individuel qui est une copie de la convention collective. Des modifications à la convention ne sont autorisées que dans des cas exceptionnels. La convention est obligatoire pour les caisses d'assurance-maladie et pour les médecins qui acceptent de soigner les malades de ces caisses. En fait, elle a été acceptée par pratiquement tous les médecins. Des contrats spéciaux ont été conclus dans des cas particuliers, par exemple avec des dentistes qui doivent fournir eux-mêmes les matières premières et avec certaines catégories de spécialistes. Les médecins des caisses locales d'assurance élisent une Commission médicale permanente chargée de conseiller la direction de l'office central des assurances sociales en ce qui concerne toutes les questions relatives à la santé des assurés (art. 127 de la loi sur les assurances sociales). Honoraires des médecins de l'assurance Les médecins fonctionnaires reçoivent un traitement conforme aux échelles fixées dans le statut ; une échelle s'applique aux médecins qui doivent s'occuper de 800 à assurés et une autre à ceux qui doivent s'occuper de à assurés, chaque échelle étant subdivisée en sept classes. Les spécialistes sont rémunérés sur la base de la

317 REGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 305 première échelle avec une majoration de 15 pour cent. En outre, les médecins reçoivent des allocations familiales, des indemnités kilométriques, des pensions en cas d'invalidité et de vieillesse, etc. Les caisses d'assurances mettent à la disposition de leurs médecins fonctionnaires un cabinet de consultation ou un dispensaire. Les praticiens de l'assurance liés par contrat sont rémunérés sur la base du nombre des assurés travaillant dans leur ressort selon une échelle fixée par la convention collective. En outre, ils reçoivent des indemnités kilométriques et des allocations pour les interventions chirurgicales, notamment les opérations d'obstétrique, et pour les avis d'experts. Dans la plupart des localités, la caisse d'assurance entretient à ses frais un cabinet de consultation ou un dispensaire. Les praticiens de l'assurance reçoivent leurs honoraires directement de la caisse d'assurance. Les assurés et les personnes vivant à leur charge ne contribuent pas au paiement des frais médicaux, sauf pour le traitement dentaire. Les dentistes des petites localités et les spécialistes liés par un contrat spécial sont rémunérés sur la base des services rendus ou par forfait fixé par la convention qui les régit. Section II. Prestations pharmaceutiques 1. DEOIT AUX PRESTATIONS Les assurés ont droit aux prestations pharmaceutiques gratuites pendant 26 semaines. Cette période peut être étendue à une année au maximum lorsque les disponibilités de la caisse le permettent. Des accessoires thérapeutiques peuvent continuer à être accordés aux assurés tant que cela est nécessaire. Les personnes vivant à la charge de l'assuré ont droit aux médicaments et aux accessoires thérapeutiques nécessaires pendant 26 semaines au plus (loi sur les assurances sociales, art. 45 et 46). 2. NATURE DES PRESTATIONS Les prestations pharmaceutiques comprennent les médicaments, bains, eaux médicinales, pansemsnts et accessoires thérapeutiques tels que lunettes, béquilles, bandages, membres artificiels, quel que soit leur prix. Les médicaments n'englobent pas les préparations sous marque déposée, à moins que celles-ci ne puissent pas être remplacées par d'autres préparations ou qu'il s'agisse de cas exceptionnels. La fabrication, la vente et l'importation des «spécialités pharmaceutiques» et des médicaments vendus sous nom déposé sont soumises à l'autorisation du ministère de la Politique sociale et de la Santé publique. Cette approbation est donnée sur la base de l'avis d'un conseil d'experts. Le prix demandé par le fabricant doit être également indiqué dans la demande d'autorisation. Peuvent être prescrits pour le compte des caisses d'assurance : I o Les serums contre la diphtérie, le tétanos, les infections à streptocoques et à méningocoques, le charbon, la dysenterie, la scarlatine et les morsures de serpent ; 20

318 306 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJRANCE-MALADIE 2 Les préparations organo-thérapeutiques telles que l'extrait de glande surrénale, d'hypophyse, de thyroïde, d'ovaire et de testicule ; 3 Les préparations appartenant au groupe des benzols arséniques ainsi que les produits nationaux à base de bismuth pour le traitement de la syphilis. L'insuline peut être prescrite aux personnes souffrant de diabète dans les cas indiqués. Les médicaments pour injections sous forme d'ampoules sont considérés comme indispensables. Des préparations spécifiques pour le traitement de la tuberculose, différentes sortes de tuberculine et d'autres préparations bactériologiques ne peuvent être prescrites que pour l'administration dans les dispensaires des caissesmaladie. Des eaux minérales ne peuvent être prescrites au compte des caissesmaladie. 3. SYSTÈME D'OBTENTION DES PRESTATIONS Pharmacies ouvertes au -public Les pharmaciens fournissent des médicaments et accessoires aux assurés et aux personnes vivant à la charge de ceux-ci sur présentation de l'ordonnance signée par le médecin de l'assurance. Le pharmacien présente sa note directement à la caisse d'assurance. Pharmacies de l'assurance Dans les localités ou circonscriptions où la caisse d'assurance a ouvert elle-même une pharmacie, les malades en état de sortir doivent s'adresser à la pharmacie de l'assurance pour les médicaments dont ils ont besoin. Toutefois les malades alités peuvent se procurer les médicaments nécessaires dans la pharmacie publique la plus proche de leur domicile. Les employés privés qui sont assurés auprès des caisses spéciales pour les employés privés ne sont pas tenus de donner la préférence à la pharmacie de l'assurance. Les médicaments que le médecin administre lui-même au malade au cabinet de consultation ou au dispensaire, par exemple les médicaments pour injections, et les pansements, doivent être fournis par la caisse d'assurance. Un médecin ne peut se procurer ces médicaments dans une pharmacie ouverte au public qu'en cas d'urgence ou lorsque son stock est momentanément épuisé. Les médicaments qui peuvent être conservés en stock au cabinet de consultation ou au dispensaire sont exclusivement ceux que le médecin administre en personne. Le médecin n'a pas le droit de fournir au malade de tels médicaments pour l'emploi à domicile. 4. APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS PHARMACEUTIQUES Système d'obtention des médicaments et accessoires Les rapports entre les caisses d'assurance et les pharmacies sont régis par une convention collective s'appliquant à l'ensemble du pays, conclue en novembre 1935 entre l'office central des assurances sociales

319 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 307 et la Chambre des pharmaciens. Aux termes de cette convention qui est entrée en vigueur le 1 er janvier 1936, l'office central s'est engagé à ne pas ouvrir de nouvelles pharmacies au cours des six années à venir et les pharmaciens, de leur côté, ont accepté de cesser de s'opposer à l'octroi de réductions spéciales sur les prix des médicaments fournis aux assurés. Aux termes des conventions conclues entre l'office central et les droguistes en gros et fabricants, la caisse d'assurance obtient directement de ces derniers les médicaments et articles de pansement destinés à être utilisés au cabinet dé consultation ou au dispensaire. Paiement des médicaments et accessoires Les pharmacies ouvertes au public qui fournissent des médicaments et accessoires aux assurés doivent accorder une réduction de 30 pour cent sur le tarif officiel des prescriptions magistrales. Aux termes de la convention conclue entre l'office central et la Chambre des pharmaciens, toutefois, les pharmaciens accordent également un escompte de 10 pour cent sur les prix de tous les articles sous marque déposée, tels qu'ils sont fixés par l'union des droguistes en gros avec l'approbation du ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. Aucune réduction n'était accordée avant la conclusion de la convention de 1935 sur les prix des articles sous marque déposée. Pour certains médicaments d'usage courant, un tarif particulièrement réduit a été fixé et approuvé par décision du ministre de la Politique sociale et de la Santé publique en date du 12 octobre Le prix réduit est payable à condition que les préparations énumérées dans le tarif soient dispensées conformément aux formules, dans les quantités et sous les formes prescrites dans le «Répertoire des formules magistrales» des assurances sociales. Les pharmacies ouvertes au public doivent adresser tous les mois des relevés de comptes aux caisses locales de l'assurance qui doivent régler les comptes dans les trente jours. Section III. Réglementation des prestations économiques 1. DISPOSITIONS LÉGALES La loi sur les assurances sociales contient certaines dispositions relatives au traitement hospitalier, mais elle ne formule pas de directives en ce qui concerne les prestations économiques. La prescription d'articles sous marque déposée est régie par un décret du 12 octobre 1927 (35.874/27) du ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. Le même décret approuve le «Répertoire des formules magistrales» des assurances sociales. 2. RÈGLES ADOPTÉES PAR LES INTÉRESSÉS L'article 150 de la loi sur les assurances sociales dispose toutefois que l'assemblée générale des caisses locales des assurances sociales doit se prononcer sui- la question du recrutement des médecins pour l'assurance. Les caisses d'assurance ayant décidé de recourir aux services

320 308 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTXRANCE-MALADIE de médecins attachés aux caisses, un statut pour les médecins fonctionnaires et une convention collective cadre pour les médecins de l'assurance liés par contrat ont été préparés en collaboration avec les représentants des praticiens de l'assurance et approuvés par le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. L'article 35 du statut des médecins fonctionnaires et la convention collective du 28 août 1934 ont formulé le principe du traitement économique qui fait ainsi partie intégrante de chaque convention individuelle signée par un praticien de l'assurance et doit être observée par chaque médecin fonctionnaire. Des principes de médication économique ont été publiés par l'office central des assurances sociales sur la base du rapport préparé par la commission médicale permanente, le 13 décembre Ces principes ont été amendés en 1929 et en 1934 ; ils sont incorporés également dans le statut des médecins fonctionnaires et dans la convention collective pour les praticiens de l'assurance liés par contrat et sont obligatoires pour les médecins de l'assurance.

321 CHAPITRE II PRINCIPES D'ORGANISATION ÉCONOMIQUE DES PRESTATIONS MEDICALES ET PHARMACEUTIQUES Section IV. Prestations médicales 1. TRAITEMENT MÉDICAL EN GÉNÉRAL L'article 35 du statut des médecins fonctionnaires et l'article 5 de la convention collective disposent que le praticien de l'assurance doit soigner l'assuré consciencieusement et avec la plus grande attention au mieux de ses connaissances afin de rétablir la santé et la capacité de travail du malade aussi rapidement que possible. Le praticien doit aussi, d'une part, tenir compte des droits du malade tels qu'ils sont définis par les lois et règlements, et d'autre part, sauvegarder les intérêts de la caisse d'assurance lorsque les exigences de l'assuré paraissent injustifiées et excessives. 2. TRAITEMENT HOSPITALIER La caisse d'assurance peut accorder le traitement hospitalier à un malade vivant avec d'autres membres de sa famille, avec le consentement de l'intéressé, ou, dans les cas suivants, sans son consentement : I o lorsque la maladie est contagieuse ; 2 lorsque la maladie est telle que le traitement hospitalier s'impose ; 3 lorsque l'assuré néglige de se conformer aux prescriptions du médecin et retarde ainsi sa guérison. Lorsque les malades ne vivent pas dans leur famille ou vivent dans des conditions telles qu'ils ne sauraient recevoir à domicile des soins appropriés, la caisse d'assurance peut également leur accorder le traitement hospitalier sans leur consentement (loi sur les assurances sociales, art. 53). Traitement dans les sanatoria antituberculeux Une ordonnance sur les conditions d'admission, des tuberculeux du poumon dans les sanatoria a été publiée par le service antituberculeux du ministère de la Politique sociale et de la Santé publique. Le ministre en a recommandé l'observation aux caisses d'assurance, en précisant que pour les caisses, l'admission des malades dans les sanatoria doit, en raison du nombre restreint de lits disponibles, être limitée à ceux seulement dont on peut escompter la guérison ou un rétablissement de la capacité de travail au bout de 3 ou 4 mois.

322 310 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE En vertu des directives contenues dans l'ordonnance, seuls doivent être admis dans les sanatoria les malades pour lesquels un tel traitement est indispensable, selon les normes de la science médicale moderne et dont on peut espérer, sinon la guérison complète, du moins une amélioration permanente de leur état et la restauration partielle de leur capacité de travail. L'examen au moyen de rayons X est une condition indispensable pour l'établissement du diagnostic de tuberculose pulmonaire. Le diagnostic doit être établi au dispensaire qui possède l'équipement nécessaire à cet effet ou chez un expert disposant de tous les moyens propres à l'établissement du diagnostic. Il appartient au médecin traitant de soumettre, pour examen, à un spécialiste ou à un dispensaire, tous les cas où il y a présomption de tuberculose. Il y a des cas qui, même au stade de formation de cavernes, ne présentent pas de symptômes et notamment des cas d'infiltration précoce qui, souvent, ne sont pas accompagnés d'une élévation de la température ou d'autres symptômes caractéristiques de la phtisie. Les premiers signes non encore caractéristiques de la maladie apparaissent avec la formation d'infiltrations récentes et se manifestent par l'influenza ordinaire, l'élévation de la température, le rhume, la fatigue, etc. Si ces signes persistent, il doit exister une présomption de tuberculose et un examen par rayons X s'impose. Le médecin ne devrait pas se laisser influencer par l'état général du malade lequel peut, même en cas d'infiltration récente, garder l'apparence de la bonne santé. Il devrait redoubler d'attention dès que le malade s'affaiblit, tousse et a de la température.. Le premier devoir du médecin traitant consiste à envoyer tous les cas douteux au spécialiste qui décide si un traitement en sanatorium est, ou non, indiqué. Les directives énumèrent les cas dans lesquels le traitement en sanatorium est indiqué, à savoir, les cas d'infiltration récente, les cas de phthisis fibrocaseus confirmata qui peuvent être traités au moyen de la collapsothérapie, etc., ainsi que les cas où le traitement en sanatorium est contre-indiqué, soit parce qu'il n'est pas nécessaire, soit parce que l'état du malade est désespéré (par exemple s'il est atteint de phtisie galopante ou de tuberculose pulmonaire combinée avec la tuberculose chronique d'autres organes, etc.). Section V. Prestations pharmaceutiques 1. NÉCESSITÉ DE LA PRESCRIPTION Le médecin doit veiller à ne jamais prescrire inutilement des médicaments. Il ne doit pas prescrire de médicaments ut aliquid fieri videatur, sans avantage pour le malade. 2. PRESCRIPTION DE TOUS LES MÉDICAMENTS NÉCESSAIRES Le praticien de l'assurance peut prescrire, pour les assurés et les personnes vivant à la charge de ceux-ci, tous médicaments figurant dans la pharmacopée nationale qu'il estime nécessaires pour rétablir

323 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 311 la santé du malade, de même que tout autre médicament requis à cet effet. Il doit toutefois tenir compte de considérations d'économie. Aux termes d'une décision du ministre de la Politique sociale et de la Santé publique, les préparations sous marque déposée ne peuvent pas, en principe, être prescrites pour le compte de la caisse d'assurance, mais doivent être remplacées par d'autres médicaments possédant, du point de vue chimique et pharmacologique, une efficacité égale. La prescription de médicaments sous marque déposée n'est autorisée que dans des cas exceptionnels lorsque ces médicaments sont absolument indiqués ou qu'il n'existe pas d'autres médicaments de même efficacité pouvant leur être substitués. Le médecin ne doit pas prescrire des médicaments sous marque déposée dont la formule n'est pas connue. Dans des cas exceptionnels, le médecin fonctionnaire en chef de la caisse locale peut autoriser la prescription de toute préparation sous marque déposée, y compris celles qui sont interdites en principe et qui peuvent être remplacées par un autre médicament. Mais cette autorisation n'est valable que pour le cas d'espèce et le malade individuel ; le médecin doit obtenir l'autorisation au préalable en présentant un rapport explicatif, sauf dans les cas urgents où il doit inscrire sur son ordonnance les mots necesse est, le rapport pouvant être déposé après coup. Le médecin n'est pas autorisé à prescrire des cosmétiques. 3. RÉDACTION DES ORDONNANCES Le prompt rétablissement de la santé du malade est dans l'intérêt tant de la caisse maladie que de ses membres. Le praticien de l'assurance doit prescrire, par conséquent, le médicament le plus propre à rétablir la santé, sans égard au prix : le meilleur médicament est celui qui agit le plus rapidement et, par suite, est le moins coûteux. Toutefois, le prix élevé d'un médicament n'est pas une preuve de la valeur de celui-ci et le médicament le plus nouveau ou celui qui fait l'objet de la réclame la plus habile n'est pas toujours le meilleur. Tout médicament indispensable peut être prescrit aux frais de la caisse-maladie. Toutefois, lorsqu'il existe plusieurs médicaments d'efficacité égale, le médecin devrait prescrire le moins coûteux. Le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique exige, on l'a déjà vu, qu'un escompte spécial soit accordé aux caisses sur les prix des médicaments figurant au répertoire, s'ils sont prescrits conformément aux formules spécifiées. C'est pourquoi le médecin ne devrait prescrire en général ces médicaments que conformément aux formules spécifiées. a) Traitement radical Le médecin devrait éviter dans la mesure du possible de prescrire plusieurs médicaments à la fois. Le manuel de l'office central des assurances sociales signale que souvent le médecin rédige trois ou quatre prescriptions ou davantage ou prescrit plusieurs médicaments ayant des effets identiques ou analogues sur la même ordonnance. Il arrive souvent que le médecin prescrive, outre des médicaments pour l'usage interne, divers onguents et liniments de valeur douteuse. Ainsi, le médecin prescrit simultanément trois ou quatre antipyrétiques ou stomachiques bien que cette manière de procéder ne se justifie guère du point de vue pharmaco-dynamique.

324 312 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE b) Choix et dosage judicieux des ingrédients En principe, le praticien de l'assurance a toute latitude pour rédiger des prescriptions extemporanées de médicaments figurant dans la pharmacopée officielle, indépendamment du répertoire des formules magistrales des assurances sociales, à condition qu'il tienne dûment compte des principes d'économie formulés par le conseil d'administration de l'office central des assurances sociales. Prescriptions magistrales Un certain nombre de règles concernent la simplicité de la prescription. Substances actives Aux termes des directives, les liniments et onguents pour friction sont encore fréquemment prescrits bien que leur efficacité thérapeutique soit souvent douteuse. En tout cas, on sait que l'effet mécanique du massage est un facteur important. Le médecin devrait donc éviter de prescrire des liniments compliqués et coûteux tels que chloroforme, oleum hyoscyam, spirituosa, et prescrire des remèdes plus simples et meilleur marché d'efficacité égale. Par exemple, le médecin devrait prescrire la préparation magistrale Ung. contra rheuma, dosim, comprise dans le répertoire de formules magistrales, qui se compose des ingrédients suivants : Acidi salicylici 1,50 Methylii salicyl 3,00 Saponis kalini Vasilinœ flavse aa ad 30,0 En effet, cette préparation coûte 8,40 dinars les 30 grammes et elle est aussi bonne que n'importe quel liniment coûteux, tel que menthol ou mesolan cum oleum hyoscyami aa 50 grammes (226,24 dinars). Excipients Des excipients ne peuvent être prescrits que si le médicament est en quantité si faible ou d'une nature telle qu'il ne saurait être administré sans un véhicule. Adjuvants destinés à corriger le goût ou la couleur L'addition d'agents destinés à améliorer le goût du médicament n'est permise que si le médicament est amer ou de saveur désagréable. La quantité de sucre ajoutée aux médicaments ne doit pas dépasser 0,30 gramme par paquet de poudre. Le vin ou le cognac ne peuvent être prescrits en aucun cas, même sous la dénomination de vin médicamenteux, par exemple de Vinum chinœ. Formules magistrales Le médecin en prescrivant les médicaments contenus dans le répertoire des formules magistrales des assurances sociales devrait s'abstenir, de les modifier et inscrire sur le formulaire d'ordonnance le titre abrégé du médicament tel qu'il figure dans la première colonne du répertoire en ajoutant le mot «dosim». Le pharmacien fournit

325 KÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 313 alors le médicament sous la forme, dans la quantité et selon la formule figurant dans la deuxième colonne du répertoire. L'addition d'autres ingrédients à la formule d'une composition figurant au répertoire ne se justifie pas toujours du point de vue pharmaco-dynamique et le médecin devrait l'éviter, sauf dans les cas où une modification ou une addition s'impose vraiment. Le répertoire épargne aussi du travail au praticien de l'assurance qui prescrit la préparation sous son nom abrégé. Exemple : Le médecin prescrit : «Rp. Infus. Ipecacuanhœ, dosim», et le pharmacien fournit alors : Rp. Infus, radicis Ipecacuanha e grammes semis (0,5) ad colaturam Aquae dest. grammes 180,0 Spiritus ammonise anis 2,0 Sirup, simplicis ad 200,0 Préparations sous «marque déposée» Le praticien de l'assurance ne peut pas prescrire de préparation sous marque déposée, sauf dans les cas où il n'existe pas de préparation meilleur marché non protégée par une marque déposée, c'est-à-dire une prescription magistrale figurant en répertoire ou une prescription extemporanée, d'efficacité égale, ou dans des cas exceptionnels lorsque la prescription d'une préparation sous marque déposée se justifie pleinement. Dans ces cas, le médecin devrait choisir un produit de fabrication nationale à condition qu'il ait la même valeur que le produit étranger correspondant. Le médecin ne doit pas prescrire au compte des caisses-maladie des médicaments sous marque déposée nouvellement lancés sur le marché, qui n'ont pas encore fait leurs preuves et qui ne sont pas d'usage courant dans la pratique médicale. Beaucoup de produits à la mode sous marque déposée peuvent être remplacés par des préparations éprouvées de la pharmacopée officielle. L'annexe 1 aux «Directives de médication économique», qui traite de la prescription d'articles sous marque déposée, contient une liste des préparations sous marque déposée qui peuvent être remplacées par des préparations non protégées dont les effets analogues sont connus. La liste indique en regard de la préparation sous marque déposée, la prescription magistrale extemporanée ou la formule magistrale du répertoire ayant un effet analogue. Exemple : Au lieu de : Prescrire : Nujol Rp. Olei paraffini albis. Grande bouteille = Din grammes = Din. 8,89 Petite bouteille = Din. 67. Veramon Rp. Amidopyrin 2,90 10 comprimés = Din. 22. Acid, disethylobarbitur 1,10 Div. en doses n X = Din. 13,51 Il existe d'autres articles «nouveaux» sous marque déposée qui se composent de substances bien connues figurant dans la pharmacopée et qui n'ont rien de nouveau, si ce n'est la marque. La prescription de tels articles ne se justifie pas et n'est donc pas permise. L'annexe aux «Directives de médication économique» contient une liste de quelques-

326 314 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE uns de ces produits et indique en regard de chacun le nom scientifique de la substance chimiquement identique sous la forme de laquelle le médicament devra être prescrit. Exemple : Au lieu de : Prescrire : Aspirinum Acidum acetylo-salicylicum 5 grammes = Din. 14,50 5 grammes = Din. 1,50 Urotropinum Hexamethylentetraminum 5 grammes = Din. 35,50 ' 5 grammes = Din. 2,00 c) Forme sous laquelle le médicament est fourni Les médicaments devraient être prescrits sous la forme la plus simple. La non-observation du principe économique dans le choix de la forme sous laquelle le médicament doit être fourni est la principale cause de gaspillage de médicaments prescrits pour le compte des caissesmaladie. Bien que la différence du prix soit peut-être minime pour chaque prescription individuelle, la perte totale qui en résulte pour les caisses atteint des millions de dinars vu le grand nombre des prescriptions. Forme et taxe de préparation Préférence à donner aux préparations bon marché conservées en stock Il peut être opportun de prescrire les médicaments sous forme de comprimés et de pastilles s'ils sont ainsi d'un prix moins élevé ou tout au moins d'un prix qui ne dépasse pas celui de la prescription extemporanée. Par exemple, la formule magistrale du répertoire : Acid, acetylo-salicyl. tabi., Doses IV Prix = Din. 4,70 est meilleur marché que la même préparation exécutée conformément à la prescription extemporanée : Rp. Acid, acetylo-salicyl. a 0,5 Dentur tal. dos. XX Prix = Din. 10,50 Les médicaments figurant au répertoire des prescriptions magistrales devraient être prescrits sous la forme indiquée dans la première colonne du répertoire ; ils constituent souvent des succédanés de médicaments vendus sous une marque déposée et sont meilleur marché que la même préparation prescrite sous une autre forme. En cas de nécessité, le médicament figurant au répertoire peut également être prescrit sous une autre forme que celle qui est indiquée dans le répertoire ; toutefois, un praticien n'est pas autorisé à causer un préjudice aux caisses d'assurance en prescrivant sans raison impérieuse et sans utilité pour le malade un médicament sous une forme non prévue dans le répertoire et, de ce fait, plus coûteux que la formule magistrale correspondante figurant dans le répertoire. Exemple : Le médecin doit prescrire : Rp. Tabi, acidi acetylo-salicylici a 0,5. Doses II (n X) Prix = Din. 3,50 et non pas : Rp. Pulv. acidi acetylo-salicylici 5,0 Diviser en doses = n X. Prix = Din. 8,05

327 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 315 cette dernière prescription étant plus de deux fois plus coûteuse, bien qu'il s'agisse exactement du même médicament. Les pilules sont une forme assez coûteuse sous laquelle le médicament ne doit pas être ordonné s'il est possible de recourir à une forme plus économique de même efficacité : Exemple : Le médecin doit prescrire : Rp. Solutionis kalii jodati, dosim. Prix = Din. 13, et non pas : Rp. Kalii jodat. 5,0 Pulv. et extr. Liquirit. q. s. ut. f. pill. no.l. Prix = Din. 23,66 Bien qu'elles soient plutôt coûteuses, les pilules peuvent être une forme très appropriée pour des médicaments qui doivent être absorbés pendant une période prolongée. Médicaments dont la dernière préparation'est laissée au malade Les enveloppements humides peuvent, dans la plupart des cas, être faits avec de l'eau ordinaire froide ou chaude, l'effet obtenu étant exactement le même qu'avec des eaux médicamenteuses coûteuses. Au lieu à'aqua Ooulardi ou d'aqua plúmbica, le praticien peut prescrire la formule magistrale : Plumbi acet. basici, sol., dosim (50 grammes = 8 dinars) en expliquant au malade qu'il doit en dissoudre une cuillerée dans un litre d'eau. Au lieu de Liquor Burowi, le praticien devrait prescrire des comprimés de Burow qui, dissous dans l'eau, donnent un liquide prêt pour l'usage. Comme les comprimés de Burow sont bien meilleur marché que la liquor Burowi ou des solutions similaires pour enveloppements humides, le praticien de l'assurance ne doit jamais prescrire une solution de comprimés de Burow, comme par exemple : Tabi. Burow. n VI Aquse destili. 3000,0. Prix = Din. 23,45 Souvent la formule magistrale du répertoire Acidum boricum, dosim, peut être prescrite au lieu à'aqua borica, le médecin devant indiquer au malade dans quelle quantité d'eau bouillie la dose prescrite du médicament doit être dissoute. En principe, le médecin ne devrait prescrire les poudres en paquets dosés que si le médicament a une action énergique. Les plantes médicinales et médicaments similaires doivent être prescrites ad sacculum, le médecin devant expliquer au malade ou aux personnes de son entourage le mode de préparation de l'infusion ou de la décoction. Le médecin ne devrait prescrire sous forme d'infusion ou de décoction que les plantes médicinales ayant une action énergique. Cours et durée de la maladie d) Quantité prescrite Le praticien de l'assurance ne devrait pas prescrire des quantités de médicaments supérieures aux besoins du malade, pour autant qu'il

328 316 ORGANISATION ECONOMIQUE DE L'ASSTJBANCE-MALADIE est possible de prévoir la durée de Ja période d'application du médicament. Il se fait un grand gaspillage de médicaments qui ne sont pas consommés. Aux termes des «Directives» de l'office central des assurances sociales, au moins 25 pour cent des médicaments prescrits sont jetés, ce qui représente un gaspillage de l'ordre de 7 millions de dinars par an. La prescription de larges quantités ne se justifie que dans les cas où il y a tout lieu de prévoir que le médicament devra être employé pendant très longtemps. Quantité et taxe de préparation Les médicaments et préparations figurant au répertoire des prescriptions magistrales des assurances sociales sont d'un prix plus bas, y compris la taxe de préparation et de dispensation, que cela ne serait le cas autrement à condition qu'ils soient prescrits dans les quantités prévues par le répertoire. Pour certains médicaments figurant au répertoire, les prix sont fixés pour différentes quantités, c'est-à-dire pour des multiples de la quantité indiquée dans la formule, par exemple : Acidi acetylo-salic. doses I = 2,50 Din. (0,50 D. tal. tabi. n V)» II = 3,50»» III = 4,»» IV = 4,70» Si le médecin prescrit : dos. IV du médicament susmentionné, le pharmacien délivre alors 20 comprimés d'aspirine de 0,5 gramme. Lorsque le médecin estime nécessaire d'ordonner une quantité autre que celle qui est indiquée dans le répertoire, il doit rédiger une nouvelle prescription et non pas ordonner le médicament selon la formule figurant au répertoire. La prescription Ung. Argenti nitrici, dose II, par exemple, coûterait 22 dinars, c'est-à-dire le double du prix de la quantité indiquée dans le répertoire pour une dose, à savoir : Argenti nitrici 0,20 Balsami peruv :.. 2,00 Vaselinse flavas ad 20,00 Prix = Din. 11. car le répertoire ne prévoit qu'une seule dose ; par contre, la prescription extemporanée : Argenti nitrici 0,40 Balsami peruv 4,00 Vaselinas flavse ad. 40,00 ne coûte que 14,98 dinars. Récipients Les médicaments liquides devraient autant que possible être prescrits en chiffres ronds : 50, 100, 200 grammes, etc. Si le médecin prescrit un ou plusieurs liquides à la fois et que la quantité totale dépasse les poids susindiqués de quelques grammes ou de quelques gouttes seulement, le pharmacien a le droit de fournir et de facturer le récipient de la taille supérieure. C'est pourquoi le médecin devra ajouter à sa prescription le mot «ad».

329 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 317 Exemple : Le médecin prescrira : Rp. Solut. arseti. Fowler. 2,0 Sirup. Kalii sulfoguajacol. ad. 100,0 préparation qui coûte 56 para de moins que la même préparation sans le mot <iad». Lorsqu'il s'agit de solutions, le pharmacien ne peut facturer le prix du récipient de la taille supérieure que si la substance à dissoudre pèse plus de 5 grammes. Lorsque le malade ne souffre pas d'une maladie contagieuse, il doit être tenu de retourner le récipient à la pharmacie lors du renouvellement de la prescription du même médicament. Le médecin note alors sur l'ordonnance : «vitrum ad latum». Les préparations magistrales sous forme de comprimés doivent être délivrées dans des cornets de papier, les pommades dans des pots de verre. Pour certains médicaments spécifiés, comme par exemple Tincturœ Iodi, des bouteilles jaunes sont prescrites. D'autres médicaments, tels que Magnesiœ ustœ cum soda doivent être fournis dans des boîtes.

330 CHAPITRE III SURVEILLANCE DES MÉDECINS ET CONTRÔLE DE L'APPLICATION DU PRINCIPE DE TRAITEMENT ET DE MEDICATION ÉCONOMIQUES Section VI. Méthodes de surveillance et de contrôle 1. ORGANES DE SURVEILLANCE La surveillance est confiée au médecin fonctionnaire en chef de l'office régional d'assurance qui n'a pas le droit de pratiquer à titre privé. Les remplaçants des médecins fonctionnaires en chef sont désignés par la direction de l'office régional pour chaque branche locale de l'office. - Les prescriptions de tous les praticiens de l'assurance du pays et les relevés de comptes des pharmacies sont taxés à l'office central des assurances sociales par le service de taxation, qui emploie pour ce travail six pharmaciens chimistes, et ils sont vérifiés au service médical de l'office central par des spécialistes. chargés de rechercher si des infractions graves aux règles régissant les prestations médicales ont été commises. 2. SURVEILLANCE ET CONTRÔLE DTJ TRAITEMENT MÉDICAL Le praticien traitant est placé sous la surveillance du médecin fonctionnaire en chef attaché à l'office régional d'assurance. Dans les grandes villes, son activité est contrôlée indirectement par suite de la surveillance des malades par une commission médicale. Conformément aux règles sur l'organisation de l'activité des branches locales de l'office régional entrées en vigueur le 18 août 1936, le* remplaçant du médecin fonctionnaire en chef, nommé auprès de la branche locale, contrôle et dirige, dans son district, le médecin de l'assurance. Il veille à ce que ce dernier observe les dispositions du Code d'assurance et autres règlements ressortissant au même domaine. Les malades au bénéfice de l'assistance médicale sont examinés par le médecin fonctionnaire de la branche locale dans le but de déterminer s'il convient de les soumettre à la visite ou à l'examen des médecins du comité médical. Le médecin fonctionnaire de la branche locale donne ensuite son avis sur la nécessité éventuelle d'envoyer le malade dans un hôpital, un sanatorium, une station balnéaire, un centre de

331 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 319 convalescence, une station de cure, etc., ainsi que sur la nécessité de le soumettre à une thérapeutique ou à un examen spécial. Il est chargé, en outre, des tâches suivantes : organisation et surveillance du service de contrôle des malades, contrôle du personnel sanitaire, maintien des bonnes relations avec les autres institutions médico-sociales dans le district de la branche locale, contrôle des conditions sanitaires dans les usines, les ateliers, etc., organisation d'une campagne en faveur de l'hygiène, sous la direction du médecin fonctionnaire en chef de l'office régional. Les mêmes règles régissent l'organisation des services médicaux aux dispensaires de la branche locale, s'il y a lieu, et le contrôle des malades soumis dans ce but à des examens et visites incombant au personnel visiteur ou aux fonctionnaires contrôleurs. La branche locale, dirigée par un fonctionnaire nommé conformément aux dispositions du statut du personnel de l'office central, est placée sous la surveillance de l'office régional intéressé et, en dernier ressort, de l'office central. Dans les localités qui sont très éloignées du siège de l'office régional et qui ne comptent qu'un petit nombre d'assurés, le médecin fonctionnaire en chef ne peut pas exercer pratiquement une surveillance locale méthodique. Mais le médecin fonctionnaire en chef a le devoir de surveiller méthodiquement les statistiques concernant la prescription des prestations en nature ou en espèces de chaque médecin. Si les statistiques révèlent que des praticiens ont négligé d'appliquer le principe du traitement économique dans la prescription des prestations en nature ou en espèces, il est procédé à une enquête. 3. CONTRÔLE DES ORDONNANCES ET DE LA FOURNITURE DES MÉDICAMENTS Ordonnances des médecins de l'assurance Les relevés de comptes des pharmaciens et les ordonnances sont transmis au médecin fonctionnaire en chef de l'office régional après taxation par ce dernier. Quelques-uns des offices régionaux les plus importants des centres industriels ont à leur service pour le contrôle des prescriptions un fonctionnaire spécial. Il est dressé des statistiques mensuelles du coût des prestations, y compris le coût des prescriptions, pour la circonscription de chaque médecin, statistiques qui sont mises à la disposition du médecin fonctionnaire en chef. Des tableaux montrent le coût des prescriptions, sous forme de pourcentage des cotisations payables, ainsi que le coût moyen des médicaments par membre pour chaque circonscription. Les grands offices régionaux dressent en outre des tableaux statistiques montrant le nombre des prescriptions et le coût moyen des prescriptions par membre. Le médecin fonctionnaire en chef peut ainsi voir quels sont les praticiens de l'assurance qui doivent être surveillés de plus près. Toutes observations et remontrances sont immédiatement adressées au médecin intéressé par le médecin fonctionnaire en chef. Les praticiens de l'assurance du ressort du même district sont réunis en conférence au moins une fois par an. A cette conférence, les erreurs et les fautes en matière de prescriptions sont discutées avec des exemples pratiques à l'appui.

332 320 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE A la fin de chaque mois, le médecin fonctionnaire en chef, après avoir vérifié les prescriptions, communique officiellement ses observations au médecin intéressé. En cas d'erreur grave, il inscrit sur le formulaire bleu fourni à cet effet par l'office central, la prescription que le médecin aurait dû faire et annexe ce formulaire à l'ordonnance dudit médecin. En général, la critique porte sur la forme sous laquelle le médicament a été prescrit et non pas sur la nature du médicament ; par exemple, le médecin fonctionnaire en chef signale que le médecin traitant aurait dû prescrire le médicament en nommant les ingrédients chimiques qui composent celui-ci et non pas le désigner sous le nom d'une marque déposée. Les ordonnances et les relevés de comptes, de même que les formulaires bleus remplis par le médecin fonctionnaire en chef, sont ensuite transmis à l'office central avec des copies des observations adressées aux médecins par le médecin fonctionnaire en chef. Les relevés statistiques sont également transmis à l'office central. Après vérification par le service de taxation, les ordonnances sont expédiées au service médical de l'office central, où elles sont à nouveau contrôlées du point de vue médical. Les formulaires bleus sont également vérifiés et en cas d'erreur grave il est procédé au calcul du montant du préjudice causé. Il appartient ensuite à l'office régional de décider s'il entend réclamer le paiement des dommages-intérêts auxquels il a droit en vertu du statut et des conventions collectives régissant les médecins, ou s'il renonce à ce droit. Le contrôle du service médical de l'office central assure l'uniformité de la procédure de vérification des ordonnances dans le pays entier. L'Office central renvoie finalement aux offices régionaux les ordonnances avec un mémorandum signalant les erreurs les plus graves commises en matière de prescription et de contrôle. Le praticien de l'assurance est placé exclusivement sous la surveillance directe du médecin fonctionnaire en chef de l'office régional. Le médecin qui a failli à ses obligations en ce qui concerne l'application des règles sur la prescription peut être passible du paiement de dommages-intérêts après avertissements réitérés. En cas de faute grave, des mesures disciplinaires peuvent être appliquées aux médecins fonctionnaires. Les praticiens de l'assurance liés par contrat peuvent être congédiés. Lorsque, dans une localité, il n'y a qu'un seul médecin qui possède également sa propre pharmacie, il est difficile d'appliquer ces dernières sanctions ; dans ces cas, le seul moyen efficace d'assurer le respect des diverses normes consiste à exiger du coupable le paiement de dommages-intérêts. En général, les sanctions ne sont que très rarement appliquées, les offices régionaux recourant d'ordinaire à un contrôle constant et à des instructions périodiques. Les médecins peuvent également être mis en garde, dans un esprit amical, à l'occasion des conférences réunissant le personnel médical. Enfin, plainte peut être déposée au tribunal pénal dans les cas de graves abus. Fourniture des médicaments par les pharmaciens Les pharmaciens adressent mensuellement aux offices régionaux leurs relevés de comptes aux fins de contrôle. Les comptes sont réglés dans les trente jours. Les ordonnances et les relevés de comptes sont ensuite transmis au médecin fonctionnaire en chef en vue du

333 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 321 contrôle médical. Les offices régionaux les plus importants contrôlent également le nombre des prescriptions exécutées par pharmacien afin de dépister les abus. Comme cela a déjà été dit plus haut, les ordonnances et les relevés de comptes sont ensuite envoyés à l'office central dont le service de taxation contrôle et taxe les prescriptions pour le pays entier, y compris celles qui sont exécutées par des pharmacies de l'assurance. Ce service contrôle également la consommation des médicaments dans les dispensaires et autres institutions de l'assurance sociale, qui sont approvisionnés en médicaments directement par les droguistes en gros ou les fabricants. Le pharmacien contrôleur attire également l'attention du médecin fonctionnaire contrôleur sur les erreurs manifestes commises éventuellement par les praticiens lors de la rédaction de leurs prescriptions. Les résultats de la taxation et du contrôle sont communiqués aux offices régionaux. Etant donné que les comptes ont déjà été réglés par ceux-ci, toutes les sommes qui doivent être remboursées par le pharmacien sont retenues lors du règlement du compte du mois suivant, aux termes de l'article 8 de la convention collective conclue entre l'office central et la Chambre des pharmaciens. En cas de préjudice grave causé aux institutions d'assurance par mauvaise volonté ou par des agissements illicites, le pharmacien peut être radié de la liste des fournisseurs des institutions d'assurance. Le cas est alors notifié au tribunal disciplinaire de la Chambre des pharmaciens. La convention collective prévoit les cas dans lesquels l'office central peut rayer le coupable de la liste des fournisseurs conformément à la décision du tribunal disciplinaire ; dans certains cas déterminés, l'office central peut prendre sa décision sans attendre le jugement du tribunal. Le tribunal disciplinaire peut prononcer des sanctions en application de la loi sur les pharmacies, y compris l'interdiction définitive de l'exercice de la profession de pharmacien. Dans la pratique, ces sanctions sont rarement appliquées et, d'une manière générale, le système consistant à réclamer le remboursement et le paiement de dommages-intérêts a donné satisfaction en pratique. Les cas de fautes en matière de dispensation comprennent la dispensation de produits cosmétiques, de savons, de poudres, etc., au lieu des médicaments prescrits par le médecin, le commerce des prescriptions, la substitution de médicaments- moins efficaces ou meilleur marché aux médicaments prescrits par le praticien et payés par l'institution d'assurance, et la dispensation de quantités inférieures à celles qui ont été prescrites. La convention collective prévoit que des fonctionnaires experts de l'office central peuvent prélever des échantillons : le médicament fourni par la pharmacie pour un assuré est alors cacheté à la pharmacie même et envoyé à un laboratoire chimique de l'etat pour contrôle. Le pharmacien qui est convaincu de faute en matière de dispensation doit payer des dommages-intérêts et-rembourser les dépenses occasionnées par le contrôle et l'analyse ; des sanctions pénales peuvent lui être infligées en outre. 4. STATISTIQUES Le système de contrôle exposé ci-dessus a été institué en Le coût moyen des prescriptions par membre pendant la période a été le suivant : 21

334 322 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Dinars , , , , , , ,4 Le coût des prescriptions s'élève à environ 12,02 pour cent des cotisations. COÛT DBS PRESCRIPTIONS EN 1934 J Montant des relevés de comptes des Retenues : Remboursements : Coût moyen par prescription.... Coût annuel des médicaments par Pharmacies ouvertes au public Dinars , , , , , ,81 11,06 37,54 Pharmacies de l'assurance Dinars ,14 10,92 Nombre des prescriptions taxées.. Nombre des prescriptions par membre , Non compris les médicaments consommés dans les dispensaires de la caisse. En 1934, le nombre des membres s'élevait à Section VII. Règlement des différends 1. INSTITUTIONS D'ASSURANCE ET MÉDECINS TEATTANTS Aux termes de l'article 150 de la loi sur les assurances sociales, les praticiens de l'assurance peuvent en appeler d'une décision de l'office régional d'assurance au conseil d'administration de l'office central auquel les médecins sont représentés par trois délégués de la commission médicale consultative, avec voix consultative. La décision de l'office central peut être portée en appel dans les huit jours devant le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. En cas de congédiement, le praticien de l'assurance lié par contrat peut en appeler à la commission de conciliation de l'office régional d'assurance ; cette commission qui se compose de deux représentants de la caisse d'assurance, de deux praticiens de l'assurance choisis par le médecin intéressé et d'un président impartial qui doit être un juge,

335 RÉGLEMENTATION EN YOUGOSLAVIE 323 est en général présidée par le président du Tribunal des assurances sociales. Il peut en être appelé de la décision de la commission de conciliation au conseil d'administration de l'office central et, en dernier ressort, au ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. Les différends entre médecins fonctionnaires et caisses sont réglés selon le statut ; les cas graves sont portés devant les tribunaux disciplinaires. 2. INSTITUTIONS D'ASSUBANCE ET PHAEMAOIBNS Les différends entre pharmaciens et institutions d'assurance concernant la taxation des ordonnances sont portés devant le conseil d'administration de l'office central. La décision de l'office central peut être portée en appel devant le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique. Seuls les différends graves qui peuvent surgir entre l'office central et la Chambre des pharmaciens au sujet d'infractions importantes à la convention collective, infractions pouvant entraîner des sanctions jusqu'à concurrence de dinars, sont portés devant le Tribunal d'arbitrage. Ce tribunal est institué en vertu de l'article 13 de la convention collective conclue entre l'office central et la Chambre des pharmaciens. Il se compose de deux représentants de l'office central, de deux représentants de la Chambre des pharmaciens et d'un président nommé par le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique qui doit être un fonctionnaire possédant des connaissances juridiques. Tous les différends surgissant entre institutions d'assurance et médecins ou pharmaciens peuvent donc être portés pour décision en dernier ressort devant le ministre de la Politique sociale et de la Santé publique qui est l'autorité chargée du contrôle des médecins, des pharmaciens et des assurances sociales en général.

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337 TROISIÈME PARTIE DOCUMENTATION INTERNATIONALE La question de l'organisation économique des prestations médicales de l'assurance-maladie a été étudiée par un Comité d'experts institué par le Bureau international du Travail, par l'association professionnelle internationale des médecins et par la Conférence internationale des Unions nationales de sociétés mutuelles et de caisses d'assurance-maladie. Nous reproduisons ci-après des documents mettant en lumière la position prise et les conclusions formulées par ces trois organismes.

338 326 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE I. CONSULTATION D'EXPERTS ORGANISÉE PAR LE RUREAÜ INTERNATIONAL DU TRAVADL En vue de confronter les expériences nationales, le Bureau international du Travail a organisé une consultation d'experts pour l'étude des questions relatives à l'organisation économique des prestations médicales et pharmaceutiques de l'assurance-maladie. La réunion a eu lieu au Bureau, les 9, 10 et 11 juillet Ont pris part à la consultation les experts dont les noms suivent : Experts désignés par le Bureau international du Travail M. le D r G. C. ANDERSON, secrétaire général de l'association médicale britannique ; M. le D r J. BARLA-SZABÓ, directeur médical à l'institut national d'assurances sociales de Hongrie ; M. le D r J. BABECKI, médecin-conseil de l'institution centrale d'assurance-maladie de Pologne ; M. L. P. BORBERG, directeur des caisses d'assurance-maladie du Danemark (remplacé par M. P. H. PERMIN, sous-chef de bureau à la Direction des caisses-maladie) ; M. J. BREIT, directeur de la Caisse d'assurance-maladie des ouvriers de Vienne ; M. le D r E. BRESKY, médecin-chef de l'institut central des assurances sociales de Tchécoslovaquie ; M. le D r CIBRIE, secrétaire général de la Confédération des syndicats médicaux français ; M. le D r F. DECOURT, secrétaire général de l'association professionnelle internationale des médecins ; M. le professeur C. GIANNINI, chef des services médicaux de l'institut national fasciste de la Prévoyance sociale d'italie ; M. W. GISIGER, président du Concordat des caisses-maladie suisses ; M. le D r GLIBERT, président du Comité technique du fonds de prévoyance en faveur des victimes des maladies professionnelles de Belgique ; M. le D r Z. HAHN, directeur médical de l'office central des assurances sociales de Yougoslavie ; M. A. JATTNIAUX, secrétaire général de l'union nationale des fédérations de mutualités socialistes de Belgique ; M. I. JIMÉNEZ, directeur général de l'institut national de prévoyance d'espagne ; M. A. KAYSER, président du Comité central des caisses d'assurancemaladie du Luxembourg ; M. le sénateur Z. KLEMENSIEWICS, directeur de l'institution centrale d'assurance-maladie de Pologne ; M. H. A. DE MONTMORENCY, secrétaire général adjoint au ministère de l'hygiène de Grande-Bretagne ; M. le D r K. NARBESHTJBER, conseiller médical supérieur, ancien président de la Fédération nationale des unions médicales d'autriche ;

339 DOCUMENTATION INTERNATIONALE 327 M. POETE, vice-président du Conseil supérieur des assurances sociales en France ; M. ToMAsmi, conseiller d'etat, directeur général des assurances sociales et de la Mutualité en France (remplacé par M. LITT- FALLA, rapporteur pour les questions médicales au Conseil supérieur des assurances sociales) ; M. le D r L. WINTEE, ancien ministre, député, vice-président de l'union centrale des institutions d'assurance-maladie de Tchécoslovaquie. Experts désignés par la Section d'hygiène de la Société des Nations M. le D r J. PAEISOT, directeur de l'institut d'hygiène de Nancy ; M. le D r A. WIEEUSZ, inspecteur d'hygiène du district de Poznan. Assistaient également à la séance, deux représentants de la Section d'hygiène de la Société des Nations : M. le D r BOTJDBEAU, directeur médical de la Société des Nations, M. le D r OLSEN, membre de la Section d'hygiène de la Société des Nations. Le Comité a élu en qualité de président M. le D r L. Winter. Le Bureau avait communiqué aux experts, un mois avant la réunion, un plan de discussion élaboré en tenant compte des résultats d'une consultation par correspondance effectuée à la fin de 1933 et au début de Les experts ont décidé de prendre ce plan comme base de leurs travaux. La confrontation des expériences nationales dans un domaine particulièrement délicat, par suite de la multiplicité des intérêts en cause, a abouti à un résultat très satisfaisant. Le Comité d'experts a adopté, à l'unanimité, un ensemble très substantiel de directives sur la médication économique. Conclusions des experts PEÉAMBTJLE Comme tout service social, Passurance-maladie s'efforce d'obtenir de ses ressources limitées le plus haut rendement pour la protection de la santé de ses bénéficiaires. L'assurance-maladie ne peut offrir à ses bénéficiaires que les prestations médicales et pharmaceutiques nécessaires, mais en tant que telles elles doivent être appropriées aux exigences du cas et suffisantes en qualité et en quantité. Il s'agit de réaliser le maximum d'efficacité avec le minimum de dépenses. Une expérience déjà longue dans l'organisation des prestations médicales et pharmaceutiques de l'assurance-maladie établit que les critères d'efficacité et d'économie sont parfaitement conciliables. Sans entraver la liberté de traitement et de prescription du praticien, ni affecter les préoccupations légitimes du malade, la plus stricte économie compatible avec le souci d'efficacité peut et doit être observée dans l'intérêt général de la collectivité assurée. A titre d'indication générale, il y a heu de rappeler l'intérêt qu'a l'assurance de prévenir la maladie plutôt que d'avoir à la guérir et

340 328 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE de souligner l'importance d'une prévention rationnelle qui peut être elle-même source d'économies de toute nature. En vue de l'organisation économique des prestations pharmaceutiques, les règles générales ci-après se dégagent de la pratique concordante de plusieurs pays comme pouvant éviter toute augmentation des frais pharmaceutiques non justifiée par un accroissement du rendement thérapeutique. La médication économique s'efforce d'allier la plus grande efficacité thérapeutique à la plus stricte économie, par l'emploi de médicaments qui peuvent, en l'espèce, rétablir la santé et la capacité de travail le plus complètement et le plus promptement, avec le minimum de frais. 1. PRINCIPES ET RÈGLES DE MÉDICATION ÉCONOMIQUE 1) Pas de prescription médicamenteuse sans nécessité. Aucune prescription médicamenteuse ne doit être établie sans nécessité. Fréquemment une telle prescription peut être utilement remplacée par des moyens hygiéniques, physiques ou diététiques, applicables par le malade lui-même, selon les instructions du médecin. 2) Tous les médicaments indispensables peuvent être prescrits. Tous les médicaments de valeur thérapeutique reconnue, quel qu'en soit le prix, doivent pouvoir être prescrits, tant qu'ils sont, en l'espèce, indispensables au rétablissement de la santé et de la capacité de travail. Dans les pays ayant établi pour l'assurance-maladie une liste pharmaceutique limitative, cette liste doit être constamment tenue à jour du progrès de la pharmacologie. Les médicaments de luxe, les produits cosmétiques et les remèdes secrets ne doivent pas être ordonnés. 3) Prescriptions magistrales. Les médicaments qui sont en l'espèce nécessaires doivent être prescrits de la manière la plus efficace et la plus économique. Le médecin fera bien d'utiliser telles quelles des formules magistrales types couramment employées, s'il en existe d'appropriées à la nature du cas. a) L'efficacité doit être recherchée : Dans un traitement qui vise les causes de l'affection, une médication symptomatique n'étant prescrite qu'en cas de nécessité ; Dans le choix des substances médicamenteuses et dans leur dosage judicieux ; Dans la composition, aussi simple que possible, des médicaments, en évitant des mélanges lorsqu'ils n'accroissent pas l'action thérapeutique. b) L'économie doit être recherchée : Quant à la forme sous laquelle le médicament est prescrit ; Quant à la quantité du médicament, compte tenu de l'évolution et de la durée probables de l'affection, des remèdes déjà utilisés et de la conservabilité du médicament ; Quant à l'emploi strictement limité d'agents ne servant qu'à corriger le goût ou la couleur ; Quant aux frais afférents à la préparation et à la dispensation du médicament.

341 DOCUMENTATION INTERNATIONALE 329 e) A efficacité égale, la préférence doit être donnée au médicament le moins coûteux. Le médecin doit fournir au malade ou à son entourage toute information utile quant au mode d'emploi du médicament. 4) Spécialités pharmaceutiques et préparations sous nom déposé : a) Les spécialités pharmaceutiques ne doivent être prescrites que tant qu'elles sont irremplaçables ou tant qu'elles ne sont pas plus coûteuses qu'une préparation magistrale ; b) Les préparations «sous nom déposé» doivent être prescrites sous leur désignation scientifique. 5) Renouvellement des médicaments. Avant de renouveler un médicament, le médecin doit examiner si une nouvelle prescription est encore nécessaire et si la quantité de médicaments déjà consommée correspond au temps d'utilisation prévu. 6) Décoctions et infusions. Suivant indications du médecin, certaines décoctions, les tisanes et infusions courantes peuvent être préparées par le malade lui-même ou par son entourage. 7) Enveloppements, gargarismes et pansements. Les médicaments pour les enveloppements, pour les gargarismes et pour les pansements doivent, en cas d'usage répété, être prescrits en substance ou en solution concentrée. 2. ELABORATION ET APPLICATION DE DIRECTIVES SUR LA MÉDICATION ÉCONOMIQUE 8) Elaboration des directives. L'élaboration de directives ou recommandations sur le traitement économique adaptées à chaque système national et s'inspirant des indications ci-dessus établies, se recommande dans l'intérêt des médecins traitants et des institutions d'assurance ; elle doit être entreprise, soit sur l'initiative des groupements nationaux de médecins, soit par la collaboration des groupements professionnels de médecins traitants et des unions d'institutions d'assurance ; ou, à défaut d'une telle initiative, par des commissions nationales établies sous les auspices des pouvoirs publics et comprenant notamment des représentants des groupements professionnels de médecins traitants et des unions d'institutions d'assurance. 9) But des directives. Sans restreindre la liberté de prescription du médecin traitant ni limiter le droit du malade à une médication appropriée et suffisante, les directives doivent mettre en garde contre les prescriptions excessives ou inutilement dispendieuses en rappelant les règles qui permettent selon l'expérience d'éviter toute augmentation de dépense non justifiée par un accroissement du rendement thérapeutique. Ces directives doivent en outre faire ressortir (sans donner des conseils cliniques ou recommandations thérapeutiques) toutes les possibilités d'économie compatibles avec le souci d'efficacité qu'offre la réglementation pharmaceutique, soit générale, soit particulière à l'assurance-maladie. Dans les pays où des formules magistrales types sont d'un usage courant, les directives doivent mentionner ces formules.

342 330 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE 10) Livrets de médication économique. Dans plusieurs pays, il a été établi des livrets indiquant, pour les divers médicaments, la composition, le dosage, la forme et le mode de dispensation les plus économiques. Il y a lieu d'utiliser largement ces livrets pour donner aux praticiens des indications détaillées sur le prix comparé des remèdes suivant les éléments qui entrent dans leur composition, ou suivant la forme de leur préparation (pilules, solution, comprimés, cachets). Ces livrets, qui sont devenus des guides appréciés des médecins traitants, désignent certains médicaments comme étant économiques, sans caractériser les médicaments non mentionnés comme non économiques et sans les exclure de toute prescription. 11) Méthodes propres à faciliter une action médicale efficiente, mais économique : a) Enseignement aux étudiants en médecine. Il est nécessaire que l'enseignement donné aux étudiants en médecine s'inspirant des notions exposées précédemment non seulement rende le futur praticien apte à traiter la maladie, mais également, par une instruction théorique et pratique bien adaptée, lui fasse comprendre l'intérêt et lui expose les moyens de traiter et de prescrire utilement, en même temps qu'économiquement. b) Enseignement complémentaire aux médecins en exercice. Il est également nécessaire d'organiser (par l'initiative, soit des facultés et écoles de médecine, soit des institutions d'assurance, soit des associations médicales professionnelles, soit par entente entre ces divers éléments intéressés) un enseignement complémentaire à l'usage des médecins praticiens, où seront exposés, en particulier, les principes et directives ayant trait à ces notions. Des indications identiques devraient être données aux médecins des caisses d'assurance, aux médecins contrôleurs, etc. c) Une propagande éducative doit être faite auprès des assurés sociaux visant à leur démontrer l'inutilité et les inconvénients de rechercher les prescriptions médicamenteuses superflues, coûteuses et abusives, et, au contraire, à les engager à suivre avec confiance les indications médicales d'ordre hygiénique, diététique, etc., nécessaires et souvent suffisantes à elles seules à les persuader que ce ne sont pas les traitements les plus coûteux qui sont nécessairement les plus efficaces. 3. CONTRÔLE DE L'APPLICATION DES DIRECTIVES SUR LA MÉDICATION ÉCONOMIQUE 12) But du contrôle. Pour obtenir l'application effective des directives sur la médication économique et pour épargner à la collectivité assurée des dépenses inutiles et superflues, l'organisation d'un contrôle basé sur l'observation méthodique du mouvement général des prescrip ions pharmaceutiques établies pour le compte de l'assurance est susceptible de rendre de grands services. 13) Relevés statistiques. Cette observation méthodique repose sur des relevés périodiques, pour l'ensemble des médecins traitants des assurés sociaux d'une circonscription ou d'une institution d'assurance, notamment :

343 DOCUMENTATION INTERNATIONALE 331 a) Du nombre moyen des prescriptions par assuré et par malade traité ; b) De la dépense moyenne par assuré, par malade et par prescription. Ces moyennes générales, comparées, en usant de prudence et de discernement critique, avec les moyennes individuelles de tel ou tel autre médecin traitant, peuvent fournir une indication sur les cas d'espèce à soumettre à enquête. 14) Enquête dans des cas d'espèce. Des enquêtes dans des cas d'espèce ont lieu, dans le cadre des législations nationales, sur l'initiative, soit du groupement professionnel médical, soit de l'institution d'assurance, soit de l'autorité administrative chargée du contrôle de cette institution. Les enquêtes, faites dans tous les cas par un médecin, agissant en contact avec le groupement médical intéressé, relèvent les abus de prescriptions, toutes facilités étant données au praticien pour exposer ses vues. Lorsque l'enquête conclut à l'abus répété des prescriptions excessives, le praticien, dont la responsabilité financière, à raison des dépenses supplémentaires qui en résultent, pourrait être engagée, doit pouvoir demander que les faits qui lui sont imputés soient soumis à une seconde expertise. II. ASSOCIATION PROFESSIONNELLE INTERNATIONALE DES MÉDECINS A la X me session de son Conseil général, tenue à Bruxelles du 5 au 8 septembre 1935, l'association professionnelle internationale des médecins a examiné certains aspects de la médication économique dans l'assurance-maladie. Nous donnons ci-après un extrait du rapport présenté au Conseil général : «... La liberté de prescriptions doit être maintenue ou obtenue en matière de lois sociales, cette liberté ne devant en aucun cas aboutir à la licence et devant être sanctionnée en tant qu'abus. «Nous sommes unanimes à admettre toute recommandation en vue d'une médication économique lorsque l'effet thérapeutique convenable peut indiscutablement être produit, et nous rappelons ici que le Conseil de l'association professionnelle internationale des médecins, à la suite de la discussion des travaux du Comité d'experts du Bureau international du Travail, a exprimé les idées suivantes : I o II est désirable qu'en matière de soins donnés aux assujettis des différentes lois d'assurances sociales, à efficacité égale, la préférence soit donnée à la médication la plus économique ; 2 Si une médication d'un prix élevé s'impose pour obtenir un effet thérapeutique incontestablement utile, celle-ci peut et doit être ordonnée ; 3 Il est désirable que, compte tenu des usages et des législations de chaque pays, le corps médical et les étudiants soient instruits ou tenus au courant des prix des médications usuelles. Il est donc bien entendu que la liberté de prescription intégrale qui s'applique à la clientèle ordinaire, doit être recherchée au maximum en matière de médecine sociale dans tous les pays, sous réserve du contrôle et de la répression des abus.»

344 332 ORGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSURANCE-MALADIE Après discussion de ce rapport, le Conseil de l'association professionnelle internationale des médecins a adopté la résolution ci-après : «La liberté de prescriptions doit être maintenue ou recherchée, sous réserve des contrôles d'abus et de la préférence donnée aux médicaments économiques, lorsque le résultat thérapeutique apparaît sensiblement lé même.» ffl. CONFÉRENCE INTERNATIONALE DES UNIONS NATIONALES DE SOCIÉTÉS MUTUELLES ET DE CAISSES D'ASSURANCE-MALADIE A sa 6 me assemblée générale, tenue à Paris du 27 au 30 septembre 1933, la Conférence internationale des unions nationales de sociétés mutuelles et de caisses d'assurance-maladie a examiné «la position des médecins traitants dans l'assurance-maladie», et en particulier la question de la médication économique. Nous donnons ci-après les conclusions du rapporteur et le texte de la résolution adoptée en ce qui concerne la médication économique. CONCLUSIONS DU RAPPORTEUR Le médecin traitant doit jouir de la liberté pour déterminer le traitement. Il doit être Ubre étant donné qu'il est responsable de son activité médicale. L'assuré malade n'est pas un «malade de second ordre». Il a droit à un traitement efficace. Toutefois, la liberté du médecin traitant n'est pas entravée par l'exigence d'un traitement économique et effectué sans dépenses inutiles. Dans une société ordonnée, il n'existe pas de liberté sans limite. Les lois restreignent la liberté individuelle en vue de protéger les intérêts économiques et moraux de la collectivité. Des directives sur le traitement économique sont indispensables dans l'assurance sociale. Ces directives ne doivent pas viser uniquement les prescriptions pharmaceutiques mais également toutes les autres méthodes de traitement et d'examens, le traitement hospitalier, le traitement balnéaire ; elles doivent contenir des indications sur le traitement économique et néanmoins efficace. L'attribution injustifiée de prestations en espèces cause un dommage à la caisse ; l'assuré peut cependant avec cet argent s'acheter du pain ou des souliers. Par contre, l'attribution inutile de médicaments ou d'un traitement, tout en causant un dommage à la caisse, ne procure rien à l'assuré. Le traitement rationnel et économique est pleinement justifié par l'intérêt des assurés, de l'institution d'assurance et de l'économie en général. Les directives ne doivent pas être rigides. Elles devraient s'adapter facilement aux progrès de la science. TSPea auraient à indiquer comment, avec les moyens les plus économiques, le traitement peut donner le meilleur résultat. Le traitement le meilleur marché n'est pas toujours le plus économique. Si un traitement est véritablement nécessaire, il doit être appliqué, quel qu'en soit le coût. Le traitement qui amène la guérison la plus rapide est toujours le plus économique. Parmi deux méthodes de même valeur, le médecin doit choisir celle qui est la plus économique. Les

345 DOCUMENTATION INTERNATIONALE 333 directives doivent contenir des conseils et indications sur les traitements efficaces et néanmoins économiques ; elles devraient en outre fournir des exemples montrant clairement en quoi certaines prescriptions sont contraires aux principes de l'économie. De nombreux médecins ne connaissant pas le caractère antiéconomique de certains traitements, agissent souvent contrairement aux règles de l'économie. Les directives devraient être élaborées par des représentants de la caisse et des médecins en collaboration avec des pharmaciens spécialistes. En cas de conflit portant sur les directives, la décision doit être prise par l'autorité de contrôle ou le ministère compétent, après avis d'experts.. Les spécialités pharmaceutiques et les préparations brevetées, jetées sur le marché en grande quantité, à l'aide d'une vaste réclame, renchérissent souvent sans utilité aucune pour le malade les frais de moyens thérapeutiques. Les spécialités et les préparations brevetées, qui ne sont pas suffisamment expérimentées ou qui contiennent des médicaments lancés sous un nom nouveau et présentés sous un emballage ou mélange plus coûteux ou dont la composition n'est pas connue, devraient être exclues par les caisses. Comme toutefois il existe des spécialités qui représentent un enrichissement précieux et permanent des moyens thérapeutiques, les gouvernements devraient veiller à ce que ces préparations soient accessibles aux malades riches et pauvres et ne soient pas exagérément renchéries. Les spécialités ne devraient, en principe, être ordonnées que si elles ne peuvent être remplacées par des moyens thérapeutiques plus économiques. Les directives sur la prescription des spécialités et des préparations brevetées devraient être élaborées par des représentants des caisses et des médecins, en collaboration avec des pharmaciens spécialistes. Autant que possible, il ne faudrait pas établir de listes marquant la préférence pour telle ou telle spécialité et excluant toutes les autres ; l'établissement de telles listes ne saurait être justifié du point de vue économique, en raison surtout du nombre extrêmement élevé, et constamment en augmentation, des spécialités. Les directives ne devraient contenir que des règles généralement applicables et pratiques. Par un contrôle mesuré on pourra éviter des abus, même sans enumeration rigide. Il est vrai qu'une solution satisfaisante du problème des spécialités ne pourra être trouvée que dans une réforme complète et radicale des pharmacopées officielles et une surveillance méthodique de la fabrication des produits pharmaceutiques. RÉSOLUTION ADOPTÉE 1) Le médecin traitant doit être libre dans la détermination du traitement du malade. Toutefois, la liberté du médecin traitant n'est pas entravée par l'exigence d'un traitement économique et effectué sans dépenses inutiles pour prestations en espèces et en nature. 2) Des directives sur le traitement économique dans l'assurance sociale doivent être établies. Ces directives ne doivent pas viser uniquement les prescriptions pharmaceutiques, mais également toutes les autres méthodes de traitement et de diagnostic, le traitement hospitalier, le traitement balnéaire ; elles doivent contenir des indications sur le traitement qui, tout en étant efficace, est économique.

346 334 OBGANISATION ÉCONOMIQUE DE L'ASSTJKANCE-MALADIE 3) L'attribution inutile de médicaments ou de traitements ne procure à l'assuré aucun avantage, mais cause un préjudice à la caisse. C'est pourquoi l'observation de directives sur le traitement économique devrait être garantie par la loi, dans l'intérêt de l'assurance sociale et de l'économie nationale. Les directives doivent contenir des indications pratiques sur la méthode de traitement permettant d'obtenir le meilleur résultat avec un minimum de dépenses. Entre deux méthodes de même valeur, le médecin doit choisir celle qui est la plus économique. 4) Les directives devraient être établies par des représentants de la caisse et des médecins en collaboration avec des pharmaciens spécialistes. 5) Les spécialités pharmaceutiques et les produits sous marque déposée renchérissent souvent le traitement, sans utilité aucune pour le malade. 6) Les spécialités ne devraient, en principe, être ordonnées que si elles ne peuvent être remplacées par des moyens économiques du code pharmaceutique. Les spécialités et les produits sous marque déposée qui ne sont pas suffisamment expérimentés, qui ne contiennent, sous un emballage nouveau, que des médicaments déjà éprouvés ou dont la composition n'est pas connue, aevraient être exclus de l'assurancemaladie. Comme toutefois il existe des spécialités qui représentent un enrichissement précieux des moyens thérapeutiques, les gouvernements devraient veiller à ce que ces préparations ne soient pas vendues à des prix excessifs. 7) Les directives sur la prescription des spécialités et des produits sous marque déposée devraient être élaborées par des représentants des caisses et des médecins, en collaboration avec des pharmaciens spécialistes. 8) La Conférence estime qu'une solution satisfaisante du problème des spécialités ne pourra être obtenue que par une réforme complète et radicale des pharmacopées officielles et une surveillance méthodique de la fabrication des produits pharmaceutiques.

347 BIBLIOGRAPHIE PRINCIPAUX OUVRAGES ET TEXTES CONSULTÉS Première partie BACMEISTER. Hausärztliche Therapie der Tuberkulose. Jena, BANU. La santé publique aux Etats-Unis. Office de Publicité. Bruxelles, BERBERICH-SPESO. Therapie der Tuberkulose. Leiden, BEBNARD, L. et DEBBE, R. Cours d'hygiène. Masson et C, vol. Paris. BRACKENBURY. Patient and Doctor. Hodder and Stoughton. London, BREND. Health and the State. Constabl & Co. London, BRESKY, E. Sociálni zdravotnictví. Praha, Der Anteil der Sozialversicherungsträger an der Tuberkulosebekämpfung. Separat-Abdruck aus der Revue des Gesundheitswesens, Jahrg. XVIII., Nr. 10 (1936). Die wirtschaftliche und soziale Bedeutung der Herz- und Gefässkrankheiten. Ibid., Nr. 12, (1936). BBOWNLEE. An Investigation in the Epidemiology of Phthisis in Great Britain. Medical Research Council. London, BRUGSCH, Th. Ganzheitsproblematik in der Medizin. Urban & Schwarzenberg. Berlin, BÜCHLER. Free Medical Care. Nobl & Noble. New York, BURNET. L'enseignement de la médecine et la réforme des études médicales. Bulletin trimestriel de l'organisation d'hygiène de la S.d.N., déc. 1933, pp CABOT. Essais de médecine sociale. Crès. Paris, CHODZKO. L'organisation et le programme de travail de l'école d'hygiène de l'etat polonais. Paris, ClAMPOLtNi, A. Simulazioni e provocazioni d'mfirmità. Soc. Palernistana Editrice Medica. Milano. CiBBiE, P. et HILATBE, C. Loi des assurances sociales. Paris. COHEN. The British System of Social Insurance. Philip Allan. London, COLLINS. Causes of Illness in families. U.S. Public Health Reports, mars XLII, 12, pp COMMITTEE on the Cost of Medical Care. Medical Care for the American People, Final Report. The University of Chicago Press, DAVIS, Michael. Dispensaries. The Macmillan Company. New York. Public Medical Services. The University of Chicago Press. Chicago, DEPABTMENT OF HEALTH FOR SCOTLAND. Committee on Scottish Health Services Report. Edinburgh, DUBLIN, Health and Wealth. Harper. New York, DUNHAM. An Approach of Social Medicine. Baltimore. EBEBHABTINGER. Sozialärztliche Fragen. Die Sozialversicherung, 3, 4. Wien, ERGEBNISSE der gesamten Tuberkuloseforschung I-III. Leipzig, 1931.

348 336 BIBLIOGRAPHIE FALK, J. S. Security against Sickness. Doubleday, Doran & Co., New. York, FOSTER and TAYLOR. National Health Insurance. Pitman & Sons. London, GODARD, J-P. Assurances sociales et lutte antituberculeuse. Bourges, GOTTSTEIN, SCHLOSSMANN, TELEKY. Handbuch der sozialen Hygiene und Gesundheitsfürsorge. Berlin, GRUSCHKA, Th. Sociální problémy rakoviny. Praha, GUETT-CONTI-KLEIN-SCHWEERS, etc. Der Amtsarzt. Fischer. Jena, HARRIS and SHOETEN SACK. Medical Insurance Practice. British Medical Association. London, HAZEMANN. L'hygiène sociale des villes. Paris, HERSCH, L. Pauvreté et mortalité selon les principales causes de décès. Congrès international pour l'étude des problèmes de la population. Roma, HILL. The Health of England. Jonathan Cape. London, ICKERT-WEICHSEL. Grundriss der sozialen Medizin. Leipzig, ISTITUTO nazionale fascista della previdenza sociale, Atti del Congresso della previdenza sociale. Bologna, KAHLMETER. Rheumastatistik cit. PROCHAZKA, Fr. Rheumatismus jako choroba socialni. Praha, KREHL. Krankheit und Persönlichkeit. Berlin. KREIL. Die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit in der deutschen Sozialversicherung. Stuttgart, THE LANCET. Prognosis. London, LE CENDRE. La vie du médecin. Maloine. Paris, LOEFFLER. Costs of Venereal Diseases to Saint Louis. Missouri Social Hygiene Association, MCCLEARY. National Health Insurance. London. Lewis & Co MARTIN, L. BROUARDEL G. Hygiène sociale, Traité d'hygiène, XXII. Paris, NATWIG, Reinhardt. Auftreten des Rheumatismus in Oslo Gröndahl & Sons. Oslo, NEWMAN, Sir George. An outline of the Practice of Preventive Medicine. London, On the State of Public Health. Annual Reports. NEWSHOLME, Arthur. International Studies. 3 Vol. London-Baltimore, Public Health and Insurance. John Hopkins Press. Baltimore, NORDIN, John. Invaliditet och Olycksfallsskador. Stockholm, OLDEMEYER, E. Kassenarzt und Krankenversicherung. Berlin, ORGANISATION d'hygiène de la S.d.N., Verschiedene Veröffentlichungen : Conférence européenne sur Vhygiène rurale : Rapport de la Commission préparatoire sur les principes directeurs de l'organisation de l'assistance médicale, des services d'hygiène et de l'assainissement dans les districts ruraux. Juin III. Hygiène III. 7. (No. officiel : C.H ) Vol. I : Recommandations sur les principes directeurs de l'organisation de l'assistance médicale, des services d'hygiène et de l'assainissement dans les districts ruraux. Juillet III. Hygiène III. 7. (No. officiel : C.H ) Vol. II: Conférence européenne sur Vhygiène rurale 29 juin-7 juillet 1931 Procès-verbaux. III. Hygiène III (No. officiel : C 473.M III (Vol. II).

349 BIBLIOGRAPHIE 337 PABISOT, Jacques. Le projet d'équipement national et les assurances sociales. Paris, PELO, Hynek. Sociální lékarství. Vydal Melantrich. Praha, PBINZING. Handbuch der medizinischen Statistik. Jena, RICHMOND. Social Diagnosis. New York, RODBIGUEZ GOMMINAL. Servicio médico y servicio social de la caja de seguros sociales. Buenos Aires, ROSENATT, Milton. Preventive Medicine and Hygiene. Appleton & Co. New York. RÖSSLE, R. Allgemeine Aetiologie in ASCHOIT, Pathol. Anatomie. Jena, SAND, René. La Belgique sociale. Office de Publicité. Bruxelles, L'économie humaine par la médecine sociale. Rieda. Paris, Le service social à travers le monde. Armand Collin, SCHAETZ von SCHWEBEST. Vereinheitlichung des Gesundheitswesens. Beck. München, SELLIEB-HAZEMANN. La santé publique et la collectivité. Paris, SIEBECK. Beurteilung und Behandlung von Kranken. Berlin, SIGEBIST. Einführung in die Medizin. Leipzig, STOITMAN, FALK, etc. Indices de santé. Bull tin trimestriel de VOrganisation d'hygiène de la S.d.N. Genève, dec pass. ULBICI-KOCH. Tuberkulose. Springer. Berlin, 1937, WnsrsiiOW. Health on the Farm and in the Village. The Macmillan Company. New York, Deuxième partie I. Lois et règlements d'assurances sociales ALLEMAGNE Reichsversicherungsordnung 1911 mit Abänderungen. [Code des assurances du Reich, de 1911, avec ses modifications ultérieures.] Reichsgesetzblatt, Dritte Verordnung zum Aufbau der Sozialversicherung, vom 18. Dezember 1934 (Gemeinschaftsaufgaben). [Troisième ordonnance en date du 18 décembre 1934 sur la réorganisation de l'assurance sociale (Fonctions générales.)] Reichsarbeitsblatt. Partie IV: Amtliche Nachrichten für Reichsversicherung, 1934, p FRANCE Décret-loi du 28 octobre Régime des assurances sociales (applicable aux assurés du commerce et de l'industrie), modifié par les lois des 2(i août 1936 et 12 juillet 1937 et les décrets-lois des 24 mai et 14 juin Journal officiel des 31 octobre et 7 novembre 1935, du 30 août 1936, du 13 juillet 1937, du 25 mai et des 15, 18, 19 et 23 juin Voir Codification des textes législatifs et réglementaires concernant les assurances sociales publiés par le Comité central des assurances sociales. Paris, Tenu à jour. Règlement d'administration publique du 19 mars 1936 (professions non agricoles), modifié le 1 er avril 1937 et le 13 août Journal officiel, 22 mars 1936, du 2 avril 1937, du 20 août Voir Codification des textes législatifs et réglementaires. GRANDE-BBETAGNE National Health Insurance Act An Act to consolidate the Enactments relating to National Health Insurance. Chapter 32, [Loi de 1936 sur l'assurance nationale maladie-invalidité. Loi codifiant la législation 22

350 338 BIBLIOGRAPHIE relative à l'assurance nationale maladie-invalidité. Chapitre 32, 1936]. Public General Acts and Measures, 26 Geo. V. and I Edw. VIII , Vol. I. HONGRIE évi XXI. torvénycikk a betegségi es a baleseti kötelezö biztositásról éviaugusztushó 3-án. [Loi n XXI du 3 août 1927 sur l'assurance obligatoire en cas de maladie et d'accident amendée ultérieurement.] Série législative, 1927, Hong. 1, et années suivantes. A. m. kir. minisztérium 9.600/1932 M.E. számu rendelete a betegségi es a baleseti, valamint az oregségi, rokkantsági, ozvegységi es árvasági kötelezö biztositásra vonatkozó egyes rendelkezések módositása és kiegészitése tárgyában évi december hó 15-én. [Ordonnance ministérielle n 9600 de 1932 M. E. modifiant et complétant certaines dispositions sur l'assurance obligatoire en cas de maladie et d'accident ainsi que sur l'assurance - invalidité - vieillesse - décès, en date du 15 décembre 1932]. Série législative, 1932, Hong. 4. POLOGNE Ustawa z dnia 28 marca 1933 r. o. ubezpieczeniu spolecznem. Rozporzadzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 24 pazdziernika 1934 r. o. zmianie ustawy z dnia 28 marca 1933 r.o. ubezpieczeniu spolecznem. [Loi du 28 mars 1933 sur l'assurance sociale amendée par l'ordonnance du Président de la République en date du 24 octobre 1934.] Dziennik Ustaw, 11 lipca 1933, No. 51, poz. 396 et 29 pazdziernika 1934, No. 95, poz Série législative, 1933, Pol. 5, et 1934, Pol. 4. TCHÉCOSLOVAQUIE Vyhlaäka ministra sociální péce ze dne 25. cervence 1934, kterou se upravuje a vyhlaäuje úplné znëni zákona o pojiatèni zamëstnancû pro prípad nemoci, invalidity a stari. [Notification du ministre de la Prévoyance sociale portant codification et promulgation du texte complet de la loi sur l'assurance-maladie-invalidité-vieillesse des ouvriers, en date du 25 juillet 1934.] Sbirka zákonú a nafizeni statu ceskoélovenského, 1934, No. 189, et 1935, No. 97. Série législative, 1934, Tch. 4. YOUGOSLAVIE Zakon o osiguranju radnika. 14. maja 1922 god. [Loi du 14 mai 1922 relative à l'assurance des ouvriers, modifiée le 5 décembre 1931.] Sluzbene Novine, le 30 mai Série législative, 1922, S.C.S.2 et 1931, Youg. 5. II. Statut des médecins de Vassurance ALLEMAGNE Ausführungs- und Ueberleitungsbestimmungen über das kassenärztliche Dienstverhältnis, vom 30. Dezember 1931 (in der Fassung vom 5. April 1933). Erster Teil : Vertragsordnung. [Règlement d'application et dispositions transitoires sur la pratique des médecins de l'assurance, édictées le 30 décembre 1931 et modifiées ultérieurement. Texte codifié publié le 5 avril 1933.] Amtliche Nachrichten, 1933, D7, p Vereinbarung über das Muster eines Mantelvertrages zwischen den Spitzenverbänden der Aerzte und der Krankenkassen, vom 30. Dezember 1931, in der Fassung vom 4. Februar [Contrat-cadre type conclu le 30 décembre 1931 entre les organisations centrales de médecins et les fédérations de caisses-maladie sur le service médical de l'assurance, et amendé le 4 février 1933.] Amtliche N achrichten, 1932, IV, p. 76. HEINEMANN, Kassenarztrecht, 1933, p Muster eines kassenärztlichen Gesamtvertrages, vereinbart zwischen den Spitzenverbänden der Aerzte und der Krankenkassen am 15. Januar 1932, in der Fassung vom 4. Februar [Convention collective type

351 BIBLIOGRAPHIE 339 conclue le 15 janvier 1932 entre les organisations centrales de médecins et les fédérations de caisses-maladie et amendée le 4 février 1933.] HEINEMANN, op. cit. p Abkommen zwischen den Spitzenverbänden der Aerzte und Krankenkassen über die kassenärztlichen Vergütungen, vom 6. Juli 1932, in der Fassung der Abänderungsabkommen vom 5. November 1932 und vom 4. Februar [Convention sur la rémunération des médecins d'assurance conclue le 6 juillet 1932 entre les organisations centrales de médecins et les fédérations de caisses-maladie et amendée le 5 novembre 1932 et le 4 février 1933.] Amtliche Nachrichten, 1933, IV, p Verordnung über die Kassenärztliche Vereinigung Deutschlands, vom 2. August [Ordonnance sur l'association allemande des médecins de l'assurance, édictée le 2 août 1933.] Amtliche Nachrichten, 1933, IV, p Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Deutschlands, vom 31. Oktober [Règlement de l'association allemande des médecins de l'assurance, en date du 31 octobre 1933.] Amtliche Nachrichten, 1933, IV, p Verordnung über die Zulassung von Aerzten zur Tätigkeit bei den Krankenkassen, vom 17. Mai 1934, in der Fassung der Bekanntmachung vom 8. September 1937 (Zulassungsordnung). [Ordonnance sur l'admission des médecins à la pratique de l'assurance, adoptée le 17 mai 1934 et modifiée ultérieurement. Texte codifié publié le 8 septembre 1937.] Reichsgesetzblatt, 1937, I, p Bestimmungen über den vertrauensärztlichen Dienst in der Krankenversicherung vom 30. März [Règlement sur le service de contrôle de la pratique des médecins de l'assurance, adopté le 30 mars 1936.] Amtliche Nachrichten, 1936, IV, p Bestimmungen über Anstellung, Besoldung und Dienstverhältnis der Vertrauensärzte, vom 15. Juli 1936, mit Abänderungen. [Règlement sur l'emploi, la rémunération et le contrat de service des médecins-contrôleurs, adopté le 15 juillet 1936 et modifié ultérieurement.] Amtliche Nachrichten, 1936, IV, p Vereinbarung über die Prüfung von kassenärztlichen Arzneiverordnungen, vom 18. März [Convention conclue le 18 mars 1938 sur le contrôle des prescriptions médicales.] Deutsches Aerzteblatt, 1938, n 16, p Reichsvertrag über den Regelbetrag, vom 18. März [Convention nationale conclue le 18 mars 1938 sur le coût normal des prescriptions médicales.] Amtliche Nachrichten, 1938, IV, p FBANCE Ministère du travail et de la prévoyance sociale. Projets-types de conventions prévues par l'article 4, paragraphe 4 de la loi du 5 avril 1928 sur les assurances sociales modifiés par la loi du 30 avril Journal officiel, 8 août 1930, p Convention entre l'union des caisses d'assurances sociales de répartition de la région parisienne et le Syndicat médical de Seine-et-Oise pour les soins à domicile et au cabinet du médecin, fait à Paris, le 9 avril Règlement du conseil de famille national de la Confédération des syndicats médicaux français. Le Médecin de France, 1936, n 14, p. 666, et 1938, n 22, p Règlement-type d'administration intérieure pour les caisses primaires d'assuranccs-maladie-maternité. Arrêté du 30 janvier Journal officiel, 5 février Accord Syndicats médicaux Caisses-maladie. Circulaire n 87 de la Confédération des syndicats médicaux français du 23 février Le Médecin de France, 1938, n 7, p Arrêté du 7 octobre 1938 fixant le tarif limite de réassurance des caisses primaires de répartition. Journal officiel, 9 octobre 1938.

352 340 BIBLIOGRAPHIE GRANDE -BRETAGNE The National Health Insurance (Medicai Benefit) Regulations 1936, dated 26 October, made by the Minister of Health under the National Health Insurance Act, [Règlement sur les prestations médicales de l'assurance nationale maladie-invalidité du 26 octobre 1938, établi par le ministre de l'hygiène publique en vertu de la loi de 1936 sur l'assurance nationale maladie-invalidité.] Statutory Rules and Orders, 1936, n The National Health Insurance (Medical Benefit) Regulations (Scotland) 1938, dated 1 June, 1938, made by the Department of Health for Scotland under the National Health Insurance Acts 1936 and [Règlement sur les prestations médicales de l'assurance nationale maladie-invalidité du 1 er juin 1938, établi par le Département de l'hygiène publique pour l'ecosse.] Statutory Rules and Orders, 1938, n 609, S. 38. HONGRIE Szerzodéses Orvosok Mükodési Szabályzata. [Statut des médecins d'assurance publié par l'institut national d'assurances sociales en 1928 et complété en 1929.] Publication de l'institut national d'assurances sociales, n III. Budapest, Rendelet az Országos Társadalombiztositó Intézet szerzödött es ideiglenesen megbizott orvosainak illetményszabályzata tárgyában. M. kir. beliigyminiszter /1932. B.M. szám. [Règlement sur la rémunération des médecins d'assurance édicté par le ministre de l'intérieur. N /1932. B.M.] Budapesti Közlöny, 24 décembre 1932, n 291, p. 9. Szerzodéses Orvosok Ugyrendje. [Règlements concernant le service médical de l'assurance et incorporés dans le statut des médecins de l'assurance, édictés par l'institut national d'assurances sociales en 1928, modifiés.] Publication de l'institut national d'assurances sociales, n IV. Budapest, POLOGNE Information publiée dans Przeglad Ubezpieczen Spolecznych. TCHÉCOSLOVAQUIE Kolektívna Smluva uzavrená medzi. Ustrednou jednotou es. lekárov a medzi Zemskou úradovñou pre poistovanie robotníkov na Slovensku v Bratislave. [Contrat collectif conclu entre la Fédération des associations médicales et l'office régional d'assurance ouvrière pour la Slovaquie à Bratislava.] Bratislava, Rahmenvertrag über die Regelung des ärztlichen Dienstes, vom 19. Juni 1931, genehmigt vom Hauptausschuss der Kranken Versicherungsanstalten und Aerzte am 26. Juni [Contrat de cadre concernant la réglementation du service médical conclu le 19 juin 1931, et approuvé le 26 juin 1934 par le Comité central des institutions d'assurance-maladie et des médecins.] Praha, YOUGOSLAVIE Sluzbeni Pravilnik lekara- cinovnika Sredisnog Ureda za Osiguranje Radnika. Zagreb. [Statut des médecins-fonctionnaires, édicté par l'office central des assurances sociales, Zagreb.] Kolektivni Ugovor o regulisanju sluzbenih odnosa ugovornih lekara Sredisnjeg ureda i njegovih mesnih organa. [Convention collective nationale, conclue le 28 août 1934 et fixant le statut des médecins de l'assurance.] Zagreb, Règlement de l'office central des assurances sociales concernant l'organisation et l'activité des branches locales de l'office régional, du 18 août Radnicka Zaîtita, 12 septembre 1936.

353 BIBLIOGRAPHIE 341 III. Réglementation de la fourniture de médicaments ALLEMAGNE Verordnungen über den Arzneikostenanteil in der Krankenversicherung, vom 28. Dezember 1933, 20. Juni 1934, 15. Juni 1935 und 9. Dezember [Ordonnances du 28 décembre 1933, du 20 juin 1934, du lo juin 1935 et du 9 décembre 1936, sur la participation des assurés au coût de la prescription dans l'assurance-maladie.] Amtliche Nachrichten, 1934, IV, pp. 4 et 284 ; 1935, IV, p. 272 ; 1936, IV, p Vereinbarung der Krankenkassenspitzenverbände mit der Deutschen Apothekerschaft, vom 9. Januar 1935, in der Fassung vom 10. Juli [Convention conclue le 9 janvier 1935 entre les fédérations des caisses-maladie et l'union centrale des pharmaciens et amendée le 10 juillet 1936.] Die Betriebskrankenkasse, 1936, n 15, p Deutsche Arzneitaxe Bekanntmachung vom 27. Dezember [Tarif pharmaceutique, Notification du 27 décembre 1935.] Ministerialblatt des Reichs- und Preussischen Ministeriums des Innern, 1936, n 2. Befreiung der kinderreichen Versicherten von der Verpflichtung, für Krankenschein und Verordnungsblatt eine Gebühr zu entrichten. Erlass vom 4. Mai [Décret du 4 mai 1938 portant exemption, pour les assurés ayant de nombreux enfants, du paiement de la taxe pour l'obtention de la carte de maladie et de l'ordonnance.] Amtliche Nachrichten, 1938, IV, p FBANCE Convention entre l'union des caisses d'assurances sociales de la région parisienne et le Syndicat des pharmaciens de Seine-et-Oise pour les prestations aux assurés sociaux, fait à Paris le 1 er mai Arrêtés du 12 janvier 1937 sur le tarif-limite de remboursement aux assurés sociaux des appareils d'optique médicale et des appareils d'orthopédie. Journal officiel, 29 janvier Arrêté du 1 er février 1937 instituant la Commission chargée d'établir la liste de médicaments spécialisés prévue à l'article 6 du décret-loi du 28 octobre 1935 sur les assurances sociales. Journal officiel, 4 février Arrêté du 25 mai Tarif pharmaceutique interministériel remplaçant le tarif national pharmaceutique pour l'assistance médicale gratuite. Voir aussi arrêtés du 18 novembre 1937, du 8 mars 1938 et du 31 mai Journal officiel, 15 juin 1937, 21 novembre 1937, 16 mars 1938 et 21 juin Arrêté du 15 mars 1938 approuvant les tarifs de remboursements particuliers applicables aux médicaments spécialisés (assurances sociales). Journal officiel, 6 avril Liste des médicaments spécialisés prévus à l'article 6, paragraphe 9, alinéa 3, du décret-loi du 28 octobre 1935 sur les assurances sociales. Paris, Imprimerie nationale, GBANDE -BRETAGNE Drug Tariff, determined by the Minister of Health under Regulation 6 of the National Health Insurance Medical Benefit Regulations 1936 and included in the terms of service for chemists. January-March [Tarif des médicaments établi par le ministre de l'hygiène publique en vertu de l'article 6 des règlements de 1936 sur les prestations médicales de l'assurance nationale maladie-invalidité, et incorporé dans le statut des pharmaciens. Janvier-mars 1938.] Pharmaceutical Standing Committee (Scotland) on Insurance. National Health Insurance Acts Tariff for drugs, appliances and dispensing charges. January [Commission permanente pharma-

354 342 BIBLIOGBAPHIB ceutique de l'assurance (Ecosse). Loi sur l'assurance nationale maladieinvalidité 1924 à Tarif des prix de médicaments et d'accessoires et des taxes de préparation et de dispensation. Janvier 1936.] HONGBIE A. m. kir. belügyminiszter /1934B.M. számu rendelete á gyógyszerek árszabása tárgyában. [Règlement concernant le tarif des médicaments édicté par le ministre de l'intérieur le 22 déc /1934. B.M.] Budapesti Közlöny, 24 décembre 1934, n 288, p. 5. POLOGNE Ordonnance du ministre de l'intérieur, en date du 28 août 1930 sur l'établissement des prix pour les produits pharmaceutiques. Dziennik Ustaw, 1930, n 604, p Directives pour les pharmaciens. Circulaire de l'institut d'assurance sociale, 29 novembre Ordonnance du ministre de la Prévoyance sociale en date du 20 février 1934, sur la réduction des prix fixés dans les tarifs pharmaceutiques pour les médicaments prescrits aux frais de l'assurance sociale. Dziennik Ustaw, 1934, n» 139, p TCHÉCOSLOVAQUIE Vládní nafizení ze dne 19. února 1926 o, vyrobë lécivych specialit a obchodu s nimi v lékárnách. [Ordonnance gouvernementale n 26 du 19 février 1926 sur la fabrication et la vente en pharmacie des spécialités pharmaceutiques.] Sbirka zâkonû a nafizení statu ceskoslovenského, 1926, n 26. Vládní nafizení ze dne 13 bïezna 1931 o lékárnické sazbë k lékopisûm A a B pro strany úlev pozivající. [Ordonnance gouvernementale du 13 mars 1931 sur le tarif pharmaceutique s'appliquant aux parties privilégiées, amendée par les ordonnances gouvernementales du 1 er mars 1932 et du 18 décembre 1936.] Sbirka zâkonû a nafizení statu ceskoslovenského, 1931, n» 44 ; 1932, n" 38 ; 1936, n 332. YOUGOSLAVIE Arrêté du ministre de la Politique sociale et de la Santé publique, en date du 12 octobre 1927, sur la prescription des spécialités pharmaceutiques /27. Radnicka Zastita, 24 décembre 1927, p Contrat collectif conclu entre l'office central des assurances sociales et la Chambre des pharmaciens, le 14 novembre Zagreb, IV. Directives sur l'organisation économique des prestations ALLEMAGNE Richtlinien über Gesundheitsfürsorge in der versicherten Bevölkerung, vom 27. Februar [Directives du 27 février 1929 sur les services. d'hygiène destinés aux assurés.] Reichsgesetzblatt, 1929, I, p. 69. Richtlinien für die Anwendung elektro-physikalischer Heilmethoden, vom 26. April [Directives du 26 avril 1932 sur l'application des méthodes de traitement électro-physique.] Amtliche Nachrichten, 1932, IV, p Richtlinien für die Verordnung von Krankenhauspflege, vom 22. Juni [Directives du 22 juin 1932 sur la prescription du traitement hospitalier.] Amtliche Nachrichten, 1932, IV, p Richtlinien für die wirtschaftliche Verordnung von Heilmitteln. Vom 24. Februar [Directives du 24 février 1933 sur la prescription économique d'accessoires thérapeutiques.] Amtliche Nachrichten, 1933, IV, p. 100.

355 BIBLIOGRAPHIE 343 Bestimmungen über wirtschaftliche Arzneiverordnung in der Krankenversicherung, vom 24. August [Règlement sur la médication économique dans l'assurance-maladie du 24 août 1935.] Amtliche Nachrichten, 1935, IV. p Runderlass an die Krankenkassenspitzenverbände und die Kassenärztliche Vereinigung Deutschlands, vom 27. September 1935, über die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen. [Circulaire sur les actions en dommages-intérêts adressée aux fédérations de caisses-maladie et à l'association allemande des médecins de l'assurance le 27 septembre 1935.] Deutsches Aerzteblatt, 1935, n 45, p Richtlinien für wirtschaftliche Behandlung, vom 23. März 1936, vereinbart zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Deutschlands. [Directives sur le traitement économique en date du 23 mars 1936 adoptées par les fédérations de caisses-maladie et l'association allemande des médecins-dentistes de l'assurance.] Die Betriebskrankenkasse, 1936, n 8, p Merkblatt für Aerzte zur Früherkennung der Lungentuberkulose, herausgegeben vom Reichs-Tuberkulose-Ausschuss. [Directives du Comité antituberculeux du Reich sur le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire.] Reichs-Gesundheitsblatt, 23 dec. 1936, n 52, p Richtlinien für die Durchführung der vorbeugenden Gesundheitsfürsorge vom 30. Dezember [Directives sur l'organisation des services d'hygiène préventive dans l'assurance-maladie du 30 décembre 1936.] Amtliche.Nachrichten, 1937, IV, p. 15. Runderlass des Reichsversicherungsamtes betr. Bekämpfung der Hauttuberkulose (Lupus), vom 8. Mai [Prévention et traitement du lupus. Circulaire publiée par l'office d'assurance du Reich le 8 mai 1937.] Amtliche Nachrichten, 1937, IV, p Runderlass des Reichsversicherungsamtes betr. Bekämpfung der Tuberkulose : Schnellein weisungsverfahren, vom 21. Oktober [Circulaire publiée par l'office d'assurance du Reich le 21 octobre 1937 sur la prévention et le traitement de la tuberculose. Procédure d'urgence pour l'envoi des malades au sanatorium.] Amtliche Nachrichten, 1937, IV, p FBANCE Assurances sociales. Assurance-maladie. Guide pratique à l'usage des médecins et des syndicats médicaux. Edité par la Confédération des syndicats médicaux français (P. Cibrie et C. Hilaire). Paris. Voir aussi sous II, convention entre caisses et médecins du 9 avril 1935, règlement-type pour caisses-maladie du 30 janvier 1937 et, ci-après, sous V, Manuel pratique des assurances sociales. GE ANDE -BRETAGNE National Formulary for National Health Insurance Purposes, compiled by the Insurance Acts Committee of the British Medical Association. [Formulaire national de médication économique établi aux fins d'application de l'assurance nationale maladie, par la Commission de législation des assurances de l'association médicale britannique.] The British Medical Association House, Tavistock Square, London W.C.I. 2 e édition Memorandum on Prescribing for Scotland, prepared by a Joint Committee representative of the Scottish Association of Insurance Committees, the Drug Accounts Committee, the Insurance Acts Sub-committee (Scotland) of the British Medical Association, and the Pharmaceutical Standing Committee of Scotland. [Mémorandum sur la prescription médicale en Ecosse, établi par une commission paritaire représentant les comités d'assurance, l'association médicale britannique, les pharmaciens, etc.] Edition revisée de 1935.

356 344 BIBLIOGRAPHIE HONGRIE Gyógyszer rendelési útmutató. [Manuel de médication économique dans les assurances sociales.] Publication de l'institut national d'assurances sociales, n VII. Budapest, POLOGNE Spiz Srodkow Leczniczych i Opatrunkowych Zalecony do Uzytku w Kasach Choryeh. [Manuel de médication économique, publié par l'institut d'assurances sociales.] Varsovie, TCHÉCOSLOVAQUIE Verordnung des Ministeriums des Innern vom 10. Dezember 1906, betr. Vorschriften über Verschreibung und Verabfolgung von Arzneien auf Rechnung öffentlicher Fonds. [Ordonnance du ministère de l'intérieur du 10 décembre 1906 sur la prescription et la dispensation des médicaments pour le compte de fonds publics.] Reichsgesetzblatt, 1906, no 235. Ücelné Pfedpisování lékù. S obsahem a s pfedpisy projevila souhlas Ustredni sociální pojistovna vynosem ze dne 24. unora [Manuel de médication économique, approuvé par l'institut central d'assurances sociales. Praha, le 24 février 1932.] Vorläufige Richtlinien für die Regelung der Anstaltsbehandlung in der Krankenversicherung, vom 19. August [Directives provisoires du 19 août 1933 sur le traitement hospitalier accordé par l'assurancemaladie.] Véstník Üstfedni Sociální PojiStovny (Mitteilungen der Zentralsozialversicherungsanstalt). 1933, p Richtlinien für die individuelle Heilfürsorge der Zentralsozialversicherungsanstalt in administrativer und ärztlicher Hinsicht, in Kraft getreten am 1. April [Directives d'ordre administratif et médical édictées par l'institut central d'assurances sociales sur le traitement individuel, entrées en vigueur le 1 er avril 1935.] Publication spéciale de l'institut central d'assurances sociales. YOUGOSLAVIE Pravila za Propisivanje Lijekova Uradnickom Osiguranju. [Directives sur la prescription de médicaments pour l'assurance ouvrière, du 13 décembre 1927, modifiées en 1929 et 1934.] Office central des assurances sociales. Zagreb, Directives sur les conditions d'admission des tuberculeux du poumon dans les sanatoria, établies par le service antituberculeux du ministère de la Politique sociale et de la Santé publique. Radnicka ZaStita, 1936, n 2, p. 69. V. Publications des Institutions d'assurance et des Associations de médecins et d'autres organes ALLEMAGNE Die Ortskrankenkasse. [Bulletin de la Fédération des caisses locales d'assurance-maladie.] Berlin-Charlottenburg, Berliner Strasse 137. Die Landkrankenkasse. [Bulletin de la Fédération des caisses rurales d'assurance-maladie.] Berlin W 35, Bülowstrasse 22. Die Betriebskrankenkasse. [Publication de la Fédération de caisses d'entreprises.] C. W. Haarfeld. Essen, Annastrasse 36. Deutsches Aerzteblatt. [Publication officielle de la Chambre médicale du Reich et de l'association allemande des médecins de l'assurance.] Verlag der Deutschen Aerzteschaft. Berlin SW 68.

357 BIBLIOGRAPHIE 345 Reichsgesundheitsamt : Sparsame, sachgemässe Krankenbehandlung, mit Leitsätzen des Reichsgesundheitsrates. [Office d'hygiène du Reich : Traitement médical économique et approprié. Avec directives établies par le Conseil d'hygiène du Reich.] Berlin. Verlag Julius Springer, FRANCE Manuel pratique des assurances sociales. Edité par le Comité central des assurances sociales. i édition, 1936, avec modifications ultérieures. 31, rue Guyot, Paris. Bulletin de documentation de l'union des caisses d'assurances sociales de la région parisienne. 9, rue Boudreau, Paris (9 e ). Le Médecin de France. Journal officiel de la Confédération des Syndicats médicaux français. 60, Boulevard de la Tour-Maubourg, Paris (7 e ). Le Médecin-conseil. Bulletin de l'association des médecins-conseils et contrôleurs. 60, Boulevard de la Tour-Maubourg, Paris (7 e ). GRANDE-BRETAGNE The National Insurance Gazette. Stone & Cox Ltd., Africa House, Kingsway. London W.C. 2. British Medical Journal. [Journal officiel de l'association médicale britannique.] British Medical Association, Tavistock Square, London W.C.I. TCHÉCOSLOVAQUIE Véstník Ústfedni Sociálni Pojtííovny. [Bulletin de l'institut central d'assurances sociales.] Ústredni sociálni pojiät'ovna, Prague-Smichov, POLOGNE Przeglad ubezpieczen spolecznych. [Revue d'assurances sociales.] Publiée par l'institut d'assurances sociales. Varsovie, Czerniakowska 231. YOUGOSLAVIE Radniéka Zastita. [Revue de politique sociale.] Publiée par l'office central des assurances sociales. Zagreb, Mihanoviceva 3. Revue internationale de médecine professionnelle et sociale. Publiée par l'association professionnelle internationale des médecins (A.P.I.M.). 60, Boulevard de la Tour-Maubourg, Paris (7 e ).

358 INDEX 1 A Allemagne (suite) Dentistes, Directives à l'usage des Accessoires thérapeutiques, Prescription et fournitures d' Dépistage des cas de tuberculose 166, 170, 171. Voir les pays respectifs. 166, 169. Accouchement 19. Diagnostic de la tuberculose 166, Action préventive 14, 20, 119, , , 131, 132, 135, 136. Diète, Traitement par la 171. prophylactique 87. Différends, Règlement des thérapeutique 66, 67, 70, 72, Directives sur la médication économique 165, 166, , 89. le traitement économique Administration des caisses-maladie 165, 166, II, 12, 71. Dommages-intérêts Admission à l'hôpital, Examen d' Dosage des ingrédients 172, 173. III, 112, 114. Excipients 173. des médecins à la pratique de Honoraires des médecins 161, 162. l'assurance 144, 158, 189, 206- Lupus, Traitement du 165, 169, 207, 238, 260, 277, 278, Affection Marque déposée, Préparations sous Voir Maladie. 162, 165, 173, 176. Agents pathogènes 41, 48, 61. Médecin-contrôleur Age, Rôle de 1' 123. Médicaments dangereux 173. Alcoolisme, Dépistage de F 52. secrets 162. Alimentation 52, 57, 89, 91, 92. Médication excessive 172, , Allemagne Accessoires thérapeutiques, Prescription et fourniture d' 162, 173, 177. Mode d'emploi du médicament 164, 166, 177. Nécessité de la prescription 171, Admission des médecins à la pratique de l'assurance 158. Paiement des médicaments et acces 172. Arbitrage : conseils, tribunaux, etc. soires 164, Praticien de médecine générale Choix de la thérapeutique 167, 157, Préparations bon marché et conservées en stock 174, 175. des ingrédients des médicaments 172, 173. Prescription magistrale 173. du médecin par l'assuré 158. du mode de traitement 167, Prestations économiques médicales , Consentement de l'assuré en cas Droit aux, et durée des 157. d'hospitalisation 168. Nature des 157. Contrôle des médecins et du traitement médical pharmaceutiques , 171- des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc Droit aux, et durée des Conventions entre caisses et médecins 160, 161. Prophylaxie 158, 159. Nature des 162. et pharmaciens Propriétés des médicaments 175, individuelles entre caisses et 176. médecins 161. Quantité des médicaments à prescrire 175, 176. Coût normal de la prescription Récipients pour médicaments 176, Pour la plupart des rubriques de l'index, consulter également les pays respectifs.

359 INDEX 347 Allemagne (suite) Rédaction des ordonnances médicales 172. Retaxation, Bureaux et services de 179, 183. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 180, 184. Service dentaire 170. Voir aussi Traitement. d'hygiène , 165. médical 158, Situation économique et sociale des malades 168, 170. Spécialités pharmaceutiques 162, 165, 173, 176. Substances actives 173. Symptômes, Définition des 169. de tuberculose pulmonaire 169. Tarif pharmaceutique Taxe de préparation 172, 173, , 183. Thérapeutique spéciale 157, 170, 171. Traitement dentaire 157, 170, 171. économique, Notion de 167. de spécialiste 158. des tuberculeux au sanatorium 159, 160, 165, 166, 169. électro-physique 166, 171. et prévention de la tuberculose 169. hospitalier , 166, 168, 169. électro-physique 166, 171. radical 172. Tuberculeux : Traitement en sanatorium 159, 160, 165, 166, 169, 170. Allocation d'accouchement 19. de ménage 105. Analgésique 80. Anamnese 59, 61, 62. Application du principe d'économie Voir Economie, Principe d\ Apprentissage 124. Arbitrage : Conseils, Tribunaux, etc. 184, , 275, 299, 300. Assistance en matière d'éducation et d'hygiène 68, 70, 72. hospitalière 52, 101, 111. médicale 52, 72. Organes d' 73, 131. aux personnes à charge 19, 89. publique 8, 9. thérapeutique ou préventive 34, 134. B Balnéaire : Cure, Station, Traitement 73, 110, 111. Biologique de la médecine, Conception 41, 42, 53, 141. Budget familial 69. Caisses-maladie Administrations des 72. Contrats conclus par les 73. Contrôle des 73. Coopération des 59, 131. Gestion des 11. Professionnelles 16. Recettes des 71. Responsabilité des 23, 71. Capacité de travail 69, 70, 72, 107, 112, 113. Résiduelle 70. Centralisation des institutions d'assurance 16. Certificat D'incapacité de travail 26, 30, 77, 126. Médical 26, 131. Chirurgie 41, 83, 86. Esthétique 72, 86. Choix des ingrédients des médicaments 151, 152. du médecin par l'assuré Voir les pays respectifs. du mode de traitement Voir les pays respectifs. Chronique, Maladie 109, 127, 134. Tuberculose 47. Classes sociales 45, 56, 123, 124. Clientèle privée 24, 25, 37, 38, 67, 72. Cliniques et hôpitaux 29, 67, 68, 82, 114. universitaires 99,101,106,113. Code pénal 23, 25. Collaboration Des institutions d'assurance avec des institutions d'assistance ou de prévoyance 20, 59. Des médecins avec les institutions sociales 25, 62, 63, 84, 128. Entre cliniciens et pharmacologues 83. Confiance du malade 26, 81, 97. Consentement de l'assuré en cas d'hospitalisation 74. Consultation du médecin-conseil 63. Contagion 40, 52, 135, 140. Contrat Voir Convention. Contrôle Des assurés 20. Des caisses-maladie 73. Des malades 12, 14, 73, 118. Des médecins et du traitement médical 77, 84, 98, 155. Des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc. 97. Convalescence, Maisons de 63, 69, 73, 99, 110, 113. Conventions entre caisses et médecins Voir les pays respectifs.

360 348 INDEX Conventions entre caisses et pharmaciens Voir les pays respectifs. individuelles entre caisses et médecins Voir les pays respectifs. Coopération Voir Collaboration. Coordination des fonctions 44. Couches économiquement faibles de la population 14, 20, 49, 59, 123, 124. Cures Balnéaires 110, 111. De convalescence et de repos 60, 79, 110. D Défense de l'organisme 121, 122. Dentaire, Service Voir les pays respectifs., Traitement Voir les pays respectifs. Dentistes, Directives à l'usage des Voir les pays respectifs. Déontologie médicale 27. Dépistage Des cas de simulation 63. Des cas de tuberculose 45, 136, 137, 139. Des maladies 20, 29, 127. Des personnes menacées 130, 131, 137. Dépôts pharmaceutiques 147. Diabète, Etablissements pour le traitement du 73. Diagnostic Application du principe d'économie au 36, 39, 61. Définition, rôle, évolution du 36-38, ' 42-45, 49, 83. Clinique 68. Communication à la caisse-maladie 26. Complet 48. De la personnalité du malade 44, De la tuberculose 45-47, 84, 137, 138. D'ensemble 45. Difficultés 36, 38, 44. Erroné, imprécis, exagéré 37, 138. Formes de 45, 47. Précoce 39, 50, 61, 80, 122. Prématuré 37. Réservé 37. Social 44, 50-54, 56, 58, 59. Tardif 37. Thérapeutique 29, 68, 134. Diagnostique, Méthode 68, 133. Diète, Traitement par la 79, Différends, Règlement des , Directives sur la médication économique , le traitement économique 27, 141, 145. Dispensaire 59, 63. anti-tuberculeux 84, 137, Voir aussi Traitement. Domestiques 16. Domicile, Traitement à 60, 68, 82, 83, 92, 101. Dommages-intérêts Voir les pays respectifs. Dosage des ingrédients Droit aux prestations 26, 74. Voir aussi Prestations. Durée de l'incapacité de travail E , 56. Economie, Application du principe d' Voir Principe d'economie. Economique, Traitement Voir Traitement. Ecosse Voir Grande-Bretagne. Education du malade 70. populaire 121, 129. Efficacité du traitement 5, 31. Emploi, Perte de 1' 69. Employé des caisses 12. Enfant A charge 56. D'âge scolaire 122, 124. En bas âge 124. Logement, nourriture de 1' 52 Entourage du malade 34, 51. Epargne 9. Etablissements De physiothérapie 73. Hospitaliers 29, 100, 103, 108, 112, 114, 115. Pour les tuberculeux 140. Sanitaires 99, , 104, 111, 114, 130. Evolution De la prophylaxie 14. Des maladies 60, 127, 134. Des prestations 18. Sociale 41. Examen Diagnostique '' Voir Diagnostic. Médical 34, 35, 37, 61, 62, 72, 100, , 132. Radiographique 35. Radiologique 138. Radioscopique 34. Excipients 152. Exercice, Traitement par 1' , ,

361 INDEX 349 Facteurs Psychiques 43, 49. Psychologiques 15, 41. Sociaux et biologiques 53. Familial, Milieu 53, 117. Famille Action préventive au sein de la 121. Charges de 105. Hospitalisation du chef de 69. Médecin de Voir Médecin de famille. Risques de contagion de la 40. Situation de 54. Feuilles de maladie, Contrôle des 77. Fonctions, Coordination des 44, 48. Fonds de l'assurance 24, 25, 71, 72. Formation des employés de caisse 12. des médecins 68, 99, 101. Foyer de la maladie 40. France Accessoires thérapeutiques, Prescription et fourniture d' 193, 195, 198, 199. Admission des médecins à la pratique de l'assurance 189. Chiffre-clé pour le calcul des prix d'interventions 191, 192. Choix du médecin par l'assuré 189, 191. Contrôle des médecins et du traitement médical des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc. 201, 202. Conventions entre caisses et médecins 190, 191, 197. et pharmaciens 195, 196. Différends, Règlement des Directives sur la médication écomique 196, 197, 199. Dommages-intérêts 202, 203. Honoraires des médecins 191, 192. Marque déposée, Préparations sous 193, 194, 199. Médecin-contrôleur 200, 201. Médication excessive 196, 197, lf 9, 201. Nécessité de la prescription 199. Paiement des médicaments et accessoires 194, 196. Praticien de médecine générale 189. Prescription magistrale 199. Prestations économiques 198. médicales , 198, 199. Droit aux, et durée des 188. Nature des 188. pharmaceutiques , 199. Droit aux, et durée des 193. Nature des 193, 194. Quantité des médicaments à prescrire 199. France (suite) Rédaction des ordonnances médicales 199. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 202, 203. Service dentaire 190, 198, 199. Voir aussi Traitement. médical 189, Spécialités pharmaceutiques 193, 194, 199. Tarif de responsabilité 189, 191. Limite de réassurance pharmaceutique Taxe de préparation 196. Thérapeutique spéciale 190, Traitement au dispensaire 190. dentaire 189, 198, 199. de spécialiste 190. des tuberculeux au sanatorium 190. économique, Notion de 198. hospitalier 189, 190, 192, 193, 198. G Gestion Des caisses-maladie 10, 11. Des fonds de l'assurance 72. Grande-Bretagne Accessoires thérapeutiques, Prescription et fourniture d' 209, , 221. Admission des médecins à la pratique de l'assurance Choix des ingrédients des médicaments 217, 218. du médecin par l'assuré 206, 207. Contrôle des médecins et du traitement médical des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc Conventions entre caisses et médecins 207, 208. et pharmaciens 210, 211. individuelles entre caisses et médecins 207. Dépistage des cas de tuberculose 139. Différends, Règlement des 230. Directives sur la médication économique 215, Dommages-intérêts 230. Dosage des ingrédients des médicaments 217, 218. Honoraires des médecins 208, 209. Marque déposée, Préparations sous 213, 219, 221. Médecin-contrôleur Médicaments dangereux 218. Médication excessive 217,

362 350 INDEX Grande-Bretagne (suite) Nécessité de la prescription 217. Paiement des médicaments et accessoires Praticien de médecine générale 206. Préparations bon marché et conservées en stock 220. officinales 218, 219. Prescription magistrale 218, 219. Prestations médicales , 216. Droit aux, et durée des 205. Nature des 206, 207. Prestations pharmaceutiques , 216. Droit aux, et durée des 209. Nature des 209, 210. Quantité des médicaments à prescrire 221. Récipients pour médicaments 210, 221. Rédaction des ordonnances médicales 217. Retaxation, Bureaux et services de 211, 228, 229, 233. Sanctions contre les médecins et pharmaciens Service médical Spécialités pharmaceutiques 219, 221. Substances actives 218. Tarif pharmaceutique , Taxe de préparation ,217, 220. Traitement dentaire 206. radical 217. Ecosse Accessoires thérapeutiques, Prescription et fournitures d' 209, 214. Choix des ingrédients des médicaments 223, 224. Contrôle des médecins et du traitement médical des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc. 234, 236. Diète, Traitement par la 221. Différends, Règlement des 232. Directives sur la médication économique 215, Dommages-intérêts 232, 233. Dosage des ingrédients des médicaments 223, 229. Honoraires des médecins 213, 214. Marque déposée, Préparations sous 224, 225. Médicaments secrets 222. Médication excessive 223, Nécessité de la prescription 221, 222. Ecosse (suite) Paiement des médicaments et accessoires 213, 214. Prescription magistrale 223, 224. Propriétés des médicaments 226. Quantité des médicaments à prescrire 225, 226. Rédaction des ordonnances médicales 222. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 232. Spécialités pharmaceutiques 224, 225. Substances actives 223, 224. Tarif pharmaceutique 213, 214. Taxe de préparation 214, 225, 226. Traitement radical 223. Guérison 19, 41, 55, 56, 116. Gynécologie 41. H Habillement 89. Habitation 52, 130. Hérédité 41, 50, 122. Hongrie Accessoires thérapeutiques, Prescription et fourniture d' 241, 242. Admission des médecins à la pratique de l'assurance 238. Arbitrage : Conseils, Tribunaux, etc Balnéaire : Cure, Station, Traitement 246. Choix des ingrédients des médicaments 247. Consentement de l'assuré en cas d'hospitalisation 255. Contrôle des médecins et du traitement médical des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc Conventions entre caisses et médecins 239. et pharmaciens 242. individuelles entre caisses et médecins 240. Dentistes, Directives à l'usage des 246. Différends, Règlement des Directives sur la médication économique 243, 244, le traitement économique 243, 245, 246. Dommages-intérêts 254, 257, 258. Dosage des ingrédients des médicaments 247. Honoraires des médecins 239, 240, 241.

363 INDI 351 Hongrie (suite) Marque déposée, Préparations sous 241, 242, 248, 249. Médecin-contrôleur 252, 253. Médication excessive 247, 254, Mode d'emploi du médicament 251. Nécessité de la prescription 246. Paiement des médicaments et accessoires 242. Praticien de médecine générale 238. Préparations bon marché et conservées en stock 249. officinales 248. Prescription magistrale 246. Prestations économiques 245. médicales , 245, 246. Droit aux, et durée des 237, 238. Nature des 238. pharmaceutiques 241, 242, Droit aux, et durée des 241. Nature des 241. Propriétés des médicaments 250. Quantité des médicaments à prescrire 250. Récipients pour médicaments 250, 251. Rédaction des ordonnances médicales 247. Retaxation, Bureaux et services de 254. Sanctions contre les médecins et pharmaciens Service dentaire 246. Voir aussi Traitement. médical Situation économique et sociale des malades 245. Spécialités pharmaceutiques 241, 242, 246, 248. Substances actives 248. Tarif pharmaceutique 242. Taxe de préparation 249, 250. Thérapeutique spéciale 239, 246. Traitement au dispensaire 238, 239. dentaire 238, 246. de spécialiste 239. économique, Notion de 243, 245. hospitalier 238, 239, 245. radical 247. Honoraires des médecins 21, 24, 25, 77, 145. Hôpital Admission des malades 103, 111, 112. Application du principe d'économie à I' 114. Hôpital (suite) Influence sur le malade 69. Médecin de 1' 68, 101, 112. Méthodes propres à 1' 29, 30, 67, 83, 99, 100. Mise en observation des malades à 1' 106. Rôle de 1' 82, 101. Voir aussi Etablissement hospitalier, Traitement hospitalier. Hospitalier, Etablissement Admission des malades 100, 103. Choix de 1' 108. Développement de 1' 100, 103. Traitement Voir Traitement hospitalier. Hospitalisation 14, 19, 33, 34, 40, 52, 60, 63, 69, 73, 80, 82, 83, 92, 99, , 108, 109, 112, 113, 126, 131, Voir aussi Etablissement hospitalier, Traitement hospitalier. Hygiène 52, 58, 68, 70, 120, 121, 128, 129, 136. Publique 9. Sociale 131. I Incapacité de travail Appréciation de 1' Certificat d' 26, 30, 77, 105. Durée de 1' 56. Prévention de 1' 105. Rôle du milieu familial dans I' 117. Simulation de 1' 64. Indications absolues et relatives 32, 83, 86. Voir aussi Traitement hospitalier. Ingrédients Voir Choix des ingrédients et Dosage des ingrédients. Installations modernes des hôpitaux et cliniques 68. Institutions d'assistance, Collaboration des caisses-maladie avec les 59. Institutions d'assurance Action préventive des 135, 136. Application du principe d'économie par les 8, 71. Centralisation des 16. Charges des 50, 71, 127, 128. Collaboration des médecins avec les 25, 28, 29, 31, 38, 43, 71. Coopération des 73, 131. Nombre des 11, 12. Rétribution des médecins par les 25. Rôle des 21, 24, 27, 113, 114. Institutions de médecine sociale 84.

364 352 INDEX Institutions de prévoyance 123,124. sanitaires Voir Etablissements sanitaires. Instituts de physiothérapie 73. Intervention chirurgicale 86. Investissement des fonds des institutions d'assurance 130. L Laboratoire, Etablissement du diagnostic au 68. Lit, Repos au Livret de santé 118, 132. Logement 52, 58, 109. M Malade Admission à l'hôpital , 108, Alimentation du 91, 94. Conditions de vie du 28, 39, 51, 53. Confiance du 26, 81. Contrôle du 12, 14. Entourage du 28, 34, 51, 53, 54. Examen et anamnèse du 61, 62. Hospitalisation du 63, 69, 73, 74, 100, 113, 114. Intérêt du 76, 141. Mise en observation du 106, 107. Personnalité du 28, 39, 44, 48, 49, 59, 61, 67, 69, 87, 88, 102, 117. Traitement au domicile du 68, 69, 101. Maladie Action sur le milieu 51, 53. Causes de la 28, 40, 44, 120. Chronique 109, 116, 127, 134. Conséquences de la 51, 126. Définition de la 13, 41, 85. Dépistage de la 20, 29, 127. Diagnostic de la 38-40, Foyer local de la 40. Héréditaire 41, 50. Indemnité de 73, 103, 118. Influence du milieu 43, 52, 53, 125. Influence sur la personnalité du malade 49. Livrets individuels de 118. Rôle de l'alimentation 57. Rôle de l'habitation 52. Rôle des facteurs sociaux et biologiques 53. Rôle des taudis 58. Rôle du paupérisme 51, 125. Symptôme de la 36, 61. Voir aussi Maladies sociales et Maladies vénériennes. Maladies sociales 20, 73, 119, 125, 130, 134. Maladies vénériennes Voir Vénériennes, Maladies. Marque déposée, Préparations sous 35, 148, 149, 150, Voir aussi Spécialités pharmaceutiques. Massothérapie 87. Médecin Accoucheur 19. Action préventive du 22, 120, 121, 132, 134, 135, 136. Action sur le malade 67, 70, 87, 88. Admission du Voir Admission. Application du principe d'économie par le 21-23, 26, 27, 29, 31, 39, 67, 75-77, 85, 97, 98, 141. Choix du médecin par l'assuré Voir Choix.' Collaboration avec les institutions d'assurance 24, 25, 29, 31, 38, 59, 62, 67, 72, 98, 118, conseil 12, 29, 37, 46, 63. -contrôleur 30, 114. Contrôle Voir Contrôle des médecins et du traitement médical. Coopération avec les dispensaires antituberculeux 63, 84,137, 139. De confiance 84. De famille 44, 79, dentiste 19. De l'assurance : qualités propres 21-23, 44, 62, 67, 70, 72, 142. Directives à l'usage du 27. Formation du 21, 24, 25. Mandat auprès de l'institution d'assurance 28, 43, 71. Recours au 78. Rémunération du 21, 24, 25. Voir aussi Honoraires. Rôle dans le dépistage et le traitement précoce de la tuberculose 45, 137. tâche du 21, 22, 25, 28-31, 43, 50, 51, 53, 61, 62, 66, 72. -spécialiste Voir Traitement de spécialiste. Médecine Conceptions et tendances de la 13, 22, 26-28, 42, 68, 97. Facultés de 82. Générale 37, 40. Scientifique 81, 96. Sociale 50. Médical, Service Voir Service médical. Médicaments 95, 97, 98, 141. Coûteux 35. Dangereux Voir les pays respectifs.

365 INDEX 353 Fourniture des Voir sous Prestations pharmaceutiques (Pays respectifs). Indispensables 98. Prix des Voir Tarif pharmaceutique. Propriétés des Voir Propriété. Quantité des Voir Quantité. Secrets Voir les pays respectifs. Sous marque déposée Voir Marque déposée. Médication Directives de médication économique 27, 33, 97, 98, , Excessive Voir les pays respectifs. Ménage, Allocation de 105. Méthodes Cliniques 62, 133. D'administration et de contrôle 12. D'établissement du diagnostic 61, 81, 134. Economiques, Choix des 32, 34. Thérapeutiques 22, 33, 81, 87, 113. Milieu Action de la maladie sur le 51. Etude et diagnostic du 28, 31, 43, 50, 51. Extérieur 41, 120. Familial 28, 117. Influence du 28, 51. Social 53. Mobilier, Fourniture de 89. Mode d'emploi du médicament 154. Morbidité, Statistiques de 55. Mortalité Dans les classes pauvres 56. Des nourrissons 56. Statistiques 55, 56. Tuberculeuse 54, 56, 57. N Niveau De santé 20. De vie 51, 55. Nourrissons Mortalité des 56. Protection des 124. Nouveau-nés 19. Nutrition 57. O Observation Clinique Du secret professionnel 23, 25, 26. Mise en 106, Ordonnances médicales Contrôle des 77, 98. Voir aussi Contrôle. Etablissement des 30. Rédaction des Voir aussi les pays respectifs. Organisation de l'assurance-maladie 11, 15, 16, 22. Organisme D'assistance 73. D'hygiène sociale 131. Résistance de 1' 61, 119, 121, 122. Orphelins, Mortalité des 54. Outillage sanitaire 19, 130. P Paiement des médicaments et accessoires 147. Patient Voir Malade. Paupérisme 125. Personnalité Du malade 28, 39, 44, 48-50, 69, 88, 102. Du médecin 67, 87. Pharmacologue 83. Pharmacothérapie 95. Physiothérapie 73. Plan de traitement 60, 80. Politique Sanitaire 8, 27, 37, 141, 142. Sociale 31, 37. Pologne Accessoires thérapeutiques.prescrip - tion et fourniture d' Admission des médecins à la pratique de l'assurance 260. Arbitrage Conseils,Tribunaux,etc Choix des ingrédients des médicaments 270. du médecin par l'assuré 260. Consentement de l'assuré en cas d'hospitalisation 268. Contrôle des médecins et du traitement médical 272. des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc. 274, 275. Conventions entre caisses et médecins 262, 266. individuelles entre caisses et médecins 262. Dépôts pharmaceutiques 264, 265. Différends, Règlement des 275. Directives sur la médication économique le traitement économique 266, 268. Dommages-intérêts 274, 275. Dosage des ingrédients 270.

366 354 INDEX Pologne (suite) Excipients 270. Honoraires des médecins 262. Institutions de médecine sociale 273. Marque déposée, Préparations sous 263, 266, 267, 269, 270. Médecin-contrôleur 273. Médecin de famille 260, 261. Médication excessive 269, 274, 275. Mode d'emploi du médicament 272. Nécessité de la prescription 268, 269. Paiement des médicaments et accessoires 265, 266. Praticien de médecine générale 260, 261. Préparations bon marché et conservées en stock 271. Prescription magistrale 270. Prestations économiques 268. médicales , 268. Droit aux, et durée des 260. Nature des 260. pharmaceutiques , 268, 272. Droit aux, et durée des 262. Nature des 263. Prophylaxie 261, 262. Propriétés des médicaments 272, 295. Quantité des médicaments à prescrire 271, 272. Rédaction des ordonnances médicales 269. Retaxation, Bureaux et services de 275. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 274. Service d'hygiène 261, 273. médical 260, 262. Spécialités pharmaceutiques 263, 269, 270. Substances actives 270. Tarif pharmaceutique 264, 266. Taxe de préparation 271, 272. Thérapeutique spéciale 261. Traitement au dispensaire 261. dentaire 260. économique, Notion de 266,268. de spécialiste 261. hospitalier 260, 261, 268. radical 269. Populaires, Classes 123, 124. Praticien de médecine générale 144. Prédispositions 51, 52, 122, 123, 125. Prénatale, Protection 124. Préparations Bon marché et conservées en stock 147, 153. Officinales Voir les pays respectifs. Sous marque déposée Voir Marque déposée. Prescription Coût normal de la Voir Coût de la. Des spécialités pharmaceutiques 98. Voir aussi Spécialités pharmaceutiques. Economique 29. Magistrale 147, 152. Voir aussi les pays respectifs. Nécessité de la 6, 76, 149, 150. Prestations 13, 18, 26, 129. Economiques Voir les pays respectifs. En espèces 10, 89. En nature 10, 63, 89, 103. Exagérées, Demandes de 22, 23, 25, 48, 65, 98. Facultatives 103. Médicales Voir les pays respectifs. Nécessaires 13, 22. Pharmaceutiques Voir les pays respectifs. Droit aux, et durée des Voir les pays respectifs. Nature des Voir les pays respectifs. Préventives 129, 130, 135. Prêts des caisses aux établissements 130. Prévention Antituberculeuse 136, 139. De la maladie 19, 22, 59, 102, 119, 120. De l'incapacité de travail 105. Des maladies sociales 73,125,130, 134. Mesures de 34, 120, 129. Préventive, Action 119, , , 132, Prévoyance Individuelle 8, 9. Sociale 19, 42. Principe d'économie, Application du En général 5, 6, 8, 15, 21, 23, 27, 30, 31, 71, 76, 85, 139. A l'action préventive 14, 119. A l'action thérapeutique 66, 70, 75, 77, 89, 119. A l'activité des médecins traitants 21, 27, 31, 67, 70. A la gestion des caisses-maladie 11. A la médication 33. A l'attribution des prestations 13, 18, 63. A l'établissement du diagnostic 36, 61. Au dépistage des cas de tuberculose 139. Au traitement hospitalier 106. Aux méthodes cliniques d'examen 62. Difficultés d'application du 7.

367 INDEX 355 Principe d'économie (suite) Discussion du 5-8, 10, 12, 24, 27, 31, 33, 42, 70-72, 97, 141. Facilités accordées en vue de l'application du 29, 86, 141. Limites de l'application 7, 15, 17, 37, 39, 75, 85. Objection des médecins contre l'application du 26. Observation du 27, 31, 98. Produits pharmaceutiques 35, 95, 96. Voir aussi Marque déposée. Profession Influence sur la santé 55. Orientation vers une nouvelle 70. Pronostic 53, 60. Prophylaxie 14, 15, 17, 43, 44, 67, 79. Propriétés des médicaments 153, 154. Psychisme, Rôle du 28, 41, 43, 49, 50, 69. Psychothérapie 42, 72. Q Quantité des médicaments à prescrire 154. R Rayons X 34, 35, 47, 84. Voir aussi Thérapeutique spéciale. Rechute 55. Récipients pour médicaments 154. Recours Au médecin 78. Aux prestations de l'assurance 26. Au spécialiste 35, 72. Voir aussi Traitement. Régime. Alimentaire 57, 92. Diététique 79, 91, 92. Règlements Pour les malades 14. Pour les médecins traitants 30. Voir aussi Service médical. Règles D'attribution des prestations de l'assurance 26. De médication économique Voir Médication économique. Rémunération des médecins Voir Honoraires. Repos Au lit 90, 91. Cures de, maisons de 73, 79, , 113. Résistance de l'organisme 52, , 122. Responsabilité Des caisses-maladie 23. Du médecin traitant 23. Ressources De l'assurance 71, 111. Des caisses-maladie 11, 129. Rétablissement De la capacité de travail 67, 69, 70, 72. Du malade 19. Retaxation, Bureaux et services de Voir les pays respectifs. Revenus, Niveau des 52, 55. Rhumatisme, Etablissements pour le traitement du 73. Risque de maladie 79, 129. S Sanatorium 63, 73, 99, 113. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 155. Voir aussi les pays respectifs. Sanitaire Assistance 134. Etablissement , 104, 111, 130. Institution 130. Politique 141, 142. Santé Définition 20, 41, 49, 53, 55, 58. De l'enfance scolaire 122. Des classes populaires 123, 124. Livrets de 132. Publique 119. Rétablissement de la 67, 69, 70, 112, 113. Secret professionnel médical 23, 25, 26. Service Dentaire Voir les pays respectifs. De retaxation Voir Retaxation. D'hygiène 119, 125. Médical 145. Siège de la maladie 40. Simulation 13, Situation De famille 54. Economique et sociale des malades 10, 13, 28, 39, 56, 62, 68. Sous-alimentation 52, 57. Spécialiste Examen par un 54. Médecin Voir Médecin. Recours aux soins du 35, 40, 62, 72, 80. Voir aussi sous Traitement.

368 356 INDEX Spécialités pharmaceutiques 97, 98, 148, 152, 153, 333, 334. Voir aussi les pays respectifs et Marque déposée. Stations Balnéaires 73. Forestières 99. Thermales 63. Statistique De mortalité et de morbidité 55, 56. D'incapacité de travail 77. Nécessité de la 12. Substances actives 151. Symptomatologie 61. Symptômes Définition des 37, 47. De tuberculose pulmonaire 47. Objectifs 36. Précoces 61. Subjectifs 36, 61. Tarif pharmaceutique 147, 148, 150. Taudis, Maladie des 58. Taxe de préparation 147, 148, 153, 154. Tchécoslovaquie Accessoires thérapeutiques, Prescription et fourniture d' , 290. Admission des médecins à la pratique de l'assurance 277, 278. Arbitrage : Conseils, Tribunaux, etc. 299, 300. Choix de la thérapeutique 286, 287. des ingrédients 291. du médecin par l'assuré 278. du mode de traitement 286, 287. Consentement de l'assuré en cas d'hospitalisation 287. Contrôle des médecins et du traitement medical 297. des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc Conventions entre caisses et médecins 277, 279. individuelles entre caisses et médecins 279. Dépistage des cas de tuberculose 288. Diagnostic de la tuberculose 289. Centres de 288. Règles sur le 286. Différends, Règlement des 299, 300. Directives sur le traitement économique 284, Dommages-intérêts 298. Tchécoslovaquie (suite) Dosage des ingrédients 291. Excipients 292. Honoraires des médecins 280. Indications absolues et relatives 287, 288. Marque déposée, Préparation sous , 293, 297. Médecin-contrôleur 296. Médication excessive 291, 298. Nécessité de la prescription 290. Paiement des médicaments et accessoires 283, 284. Praticien de médecine générale 277, 278. Préparations bon marché et conservées en stock 294. officinales 292, 293. Prescription magistrale Prestations économiques 286. médicales , Droit aux, et durée des 277. Nature des 277. pharmaceutiques , Droit aux, et durée des 281. Nature des 281, 282. Propriétés des médicaments 295. Quantité des médicaments à prescrire 295. Récipients pour médicaments 295, 296. Rédaction des ordonnances médicales 290. Retaxation, Bureaux et services de 297, 298. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 300. Service médical Situation économique et sociale des malades 287. Spécialités pharmaceutiques , 293. Substances actives 291, 292. Symptômes, Définition des 289. de tuberculose pulmonaire 289. Tarif pharmaceutique 281, 283, 284. Taxe de préparation 294. Thérapeutique spéciale 279. Traitement au dispensaire 277, 278, 286. dentaire 277. de spécialiste 278. des tuberculeux au sanatorium 279, économique, Notion de 284, 286. et prévention de la tuberculose hospitalier 277, 278, 284, 287, 288. radical 291.

369 INDEX 357 Tchécoslovaquie (suite) Traitement symptomatique 291. Tuberculeux, Traitement en sanatorium Thérapeutique Action 34, 66, 67, 70, 72, 75, 89. Choix de la Voir les pays respectifs. Evolution de la Médicamenteuse Méthode 68, 81, 113, 134. Spéciale 146. Suffisante 75. Superflue 77, 78, 80, 84, 85. Traitement A domicile 60, 82, 102, 139. Ambulant 60, 82, 83. Application du principe d'économie au 30, 31, 34, 69, 75, 76, 80, 83, 85, 114, 115. Au dispensaire Voir les pays respectifs. Choix du mode de Voir Choix. Complémentaire 14. De la clientèle privée 67. Dentaire Voir les pays respectifs. De spécialiste 19, 35, 40, 62, 72, 144. Des tuberculeux Voir Tuberculeux et Sanatorium. Economique, Notion de 85-87, 146. Electro -physi que Voir Allemagne. Hospitalier 14, 40, 68, 73, 82, 100, 102, 103, 105, 106, 109, 146. Local 40. Médicamenteux 33, 38, 84, 93, 96. Plan de 60. Précoce 45, 127, 132. Préventif 48, 49, 60. Radical 151. Symptomatique 92, 94, 151. Travail, Conditions de 117, 125. Tuberculeux, Traitement en sanatorium 67, 73. Tuberculose Contagion Dépistage 45, 136, 137. Diagnostic Mortalité 54, 56, 57. Prédisposition 52. Traitement et prévention u Universitaires, Cliniques 99, 101, 106, 113. V Vénériennes, Maladies 22, 83. Contagion 52. Traitement des 83. Vêtements, Pénurie de 52. Y Yougoslavie 307. Admission des médecins à la pratique de l'assurance 302. Accessoires cription thérapeutiques, et fourniture d' Pres 305- Choix du médecin par l'assuré 312. Consentement de l'assuré en cas d'hospitalisation 309. Contrôle des médecins ei du traitement médical 318, 319. des ordonnances et de la fourniture des médicaments, etc Conventions entre caisses et médecins 304. et pharmaciens 306. individuelles entre caisses et médecins 304. Dépistage des cas de tuberculose 310. Diagnostic de la tuberculose 310. Différends, Règlement des 322, 323. Directives sur la médication économique 284, 285, le traitement économique Dommages-intérêts 320, 321. Dosage des ingrédients 312. Excipients 312. Honoraires des médecins 304, 305. Marque déposée, Préparations sous 305, 307, 311, 313, 314. Médecin-contrôleur Médicaments secrets 311. Médication excessive 311, Nécessité de la prescription 310, 311. Paiement des médicaments et accessoires 307. Praticien de médecine générale 302, 303. Préparations bon marché et conservées en stock 314, 315. Prescription magistrale 312, 313. Prestations économiques 309. médicales , 309, 310. Droit aux, et durée des 301, 302. Nature des 302. Prestations pharmaceivtiques , Droit aux, et durée des 305. Nature des 305, 306.

370 358 INDEX Yougoslavie (suite) Quantité des médicaments à prescrire 315, 316. Récipients pour médicaments 316, 317. Rédaction des ordonnances médicales 311. Retaxation, Bureaux et services de 318, 320, 321. Sanctions contre les médecins et pharmaciens 320, 321. Service d'hygiène 319. médical 302, 304, 305. Situation économique et sociale des malades 309. Spécialités pharmaceutiques 305, 307, 311, 313. Substances actives 312. Symptômes, Définition des 310. Yougoslavie (suite,) Symptômes de tuberculose pulmonaire 310. Tarif pharmaceutique 307. Taxe de préparation 314, 316. Traitement au dispensaire 302, 303. dentaire 302. de spécialiste 303, 304. des tuberculeux au sanatorium 304, 309, 310. économique, Notion de 308, 309. et prévention de la tuberculose 309, 310. hospitalier 302, 304, 309. radical 311. Tuberculeux, Traitement en sanatorium 309, 310.