L'assurance maladie de la sécurité sociale

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1 Association internationale de la sécurité sociale Conférence régionale de l'aiss pour l'afrique Lusaka, Zambie, 9-12 août 2005 L'assurance maladie de la sécurité sociale Mise en place des régimes de soins de santé L'expérience de la Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés Directrice des prestations Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés Algérie ISSA/AFRICA/RC/LUSAKA/ALGÉRIE-3(a)

2 L'assurance maladie de la sécurité sociale Mise en place des régimes de soins de santé L'expérience de la Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés Directrice des prestations Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés Algérie Le système de sécurité sociale algérien est basé sur un régime unique qui couvre la quasitotalité de la population contre les risques sociaux regroupés en cinq branches, à savoir: les assurances sociales; la retraite; les accidents du travail et maladies professionnelles; les prestations familiales; le chômage. L'assurance maladie fait partie des assurances sociales couvrant également les risques maternité, invalidité et décès et en représente la part la plus importante. Instaurée en 1959, l'assurance maladie a été, comme l'ensemble du système de sécurité sociale, réformé en Les grands contours de cette assurance maladie qui se fonde sur le principe de la solidarité entre les bénéficiaires sont précisés ci-après: Les bénéficiaires Les bénéficiaires de l'assurance maladie en qualité d'assuré sont: les travailleurs salariés, quel que soit leur secteur d'activité; les travailleurs indépendants exerçant pour leur propre compte; les anciens travailleurs titulaires d'avantages de sécurité sociale (pensions invalidité ou de retraite, rentes d'accident du travail ou de maladie professionnelle, allocation de l'assurance chômage); certaines personnes se trouvant dans une situation leur conférant la qualité d'assuré social (étudiants, apprentis, handicapés, anciens combattants, démunis bénéficiant de l'aide sociale de l'etat).

3 2 Sont également bénéficiaires les ayants droit des assurés, à savoir: le conjoint; les enfants à charge (jusqu'à 18 ans dans tous les cas, jusqu'à 21 ans pour les étudiants, 25 ans pour les apprentis, sans limite d'àge pour les infirmes et les filles au foyer); les ascendants à charge lorsque leurs ressources ne dépassent pas le montant minimal de la pension de retraite. Les conditions d'ouverture des droits Les conditions à remplir par l'assuré pour avoir droit ou ouvrir droit aux prestations sont relativement souples puisqu'il lui suffit de justifier avoir travaillé pendant quinze jours au cours du trimestre civil précédant la date des soins ou de l'arrêt de travail ou pendant soixante jours au cours des douze mois précédant ces mêmes dates. De plus, pour le bénéfice des prestations en nature, l'assuré qui cesse son activité salariée conserve le droit aux prestations pendant une période variable en fonction de la durée de travail effectué avant la cessation d'activité. Les prestations L'assurance maladie comporte: des prestations en nature qui consistent dans la prise en charge des frais de soins de santé (actes médicaux et dentaires, analyses et examens de laboratoire, produits pharmaceutiques, appareillage, hospitalisation, cures thermales, rééducation, transport); des prestations en espèces, destinés à compenser le salaire perdu à l'occasion d'un arrêt de travail pour raison de maladie. Les prestations en nature Elles sont servies sans limitation de durée dès lors qu'elles ont été effectuées ou prescrites par un médecin et qu'elles figurent sur des nomenclatures ou des listes fixées réglementairement. L'assuré a le libre choix de s'adresser: soit aux établissements publics de santé; soit aux centres médico-sociaux relevant des entreprises ou des caisses de sécurité sociale; soit aux médecins exerçant à titre libéral ainsi qu'aux officines pharmaceutiques et établissements de santé prives, sous réserve qu'ils soient autorisés par les services du ministère chargé de la santé. En règle générale, sauf quand il s'adresse aux établissements publics de santé, l'assuré fait l'avance des frais et se fait ensuite rembourser auprès de sa caisse de sécurité sociale.

4 3 Toutefois, l'assuré est dispensé de faire l'avance des frais lorsqu'il s'adresse à un établissement de soins ou un fournisseur d'appareillage ayant passé une convention avec la caisse de sécurité sociale. Les malades chroniques et les personnes retraitées peuvent également acquérir leurs médicaments sans avoir à faire l'avance des frais quand ils s'adressent à une officine pharmaceutique conventionnée. Les prestations en nature sont prises en charge au taux de 80 pour cent des tarifs de remboursement (tarifs réglementaires pour les actes médicaux, prix public de vente pour les médicaments, tarifs réglementaires ou conventionnels pour les autres prestations). Ce taux est porte à 100 pour cent: en cas de soins répétitifs et/ou coûteux (maladies chroniques, intervention chirurgicale importante, hospitalisation de plus de 30 jours); pour certaines prestations (rééducation fonctionnelle, planning familial); pour les pensionnés d'invalidité ou de retraite dont le montant de la pension est inférieur au salaire national minimum garanti; pour les rentiers d'accident du travail ou de maladie professionnelle d'un taux au moins égal à 50 pour cent. Les prestations en espèces Elles sont versées sous la forme d'indemnités journalières, servies à compter de la date d'arrêt de travail pour maladie prescrit par un médecin et pour une période maximale de trois ans. Le montant de I'indemnité journalière est égal à: 50 pour cent du salaire journalier soumis à cotisation de la sécurité sociale du premier au quinzième jour d'arrêt de travail; 100 pour cent du même salaire: à compter du seizième jour d'arrêt de travail; à compter du premier jour d'arrêt de travail, si I'assuré est hospitalisé ou s'il est reconnu atteint d'une affection de longue durée (liste fixe par voie réglementaire). L'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à 50 pour cent ou à 100 pour cent du montant du salaire national minimum garanti; elle fait I'objet de revalorisation pour tenir compte des augmentations de salaires intervenues au cours d'arrêt de travail. Le financement de I'assurance maladie Les prestations des assurances sociales, dont I'assurance maladie, sont financées par une fraction de la cotisation globale de sécurité sociale. Pour les travailleurs salariés, ces cotisations sont assises sur les salaires et le taux de cotisation affecté aux assurances sociales est de 14 pour cent, dont 1,5 pour cent à la charge du travailleur et 12,5 pour cent à la charge de I'employeur.

5 4 Pour les titulaires de pensions et de rentes (anciens travailleurs salariés), la cotisation est assise sur le montant de la pension ou de la rente, et le taux en est de 2 pour cent à charge du pensionné ou du rentier. Toutefois, ce dernier est exonéré de la cotisation lorsque le montant de la prestation qui lui est servi est inférieur au montant du salaire national minimum garanti. Pour les travailleurs non salariés, la cotisation est assise sur le revenu annuel moyen et le taux de cotisations affecté aux assurances sociales est de 7,5 pour cent. Ce taux est celui qui est également appliqué aux pensionnés (anciens travailleurs non salariés). Pour les autres catégories d'assurés (étudiants, handicapés, anciens combattants), les cotisations sont assises sur le montant du salaire national minimum garanti et sont à la charge de l'etat; le taux varie de 1 à 7 pour cent, selon la catégorie. La gestion des prestations Elle est assurée par deux organismes, à savoir: la Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés; la Caisse nationale de sécurité sociale des non salaries. Ces organismes, qui sont des établissements à gestion spécifique, sont dotés de conseils d'administration et sont sous tutelle du ministère chargé de la sécurité sociale. Chaque organisme dispose d'une direction générale, d'agences régionales ou de wilaya et de structures de paiement auxquelles les assurés s'adressent pour percevoir leurs prestations. L'assurance maladie en quelques chiffres L'assurance maladie couvre plus de 28 millions de personnes (assurés et ayants droit). Les dépenses de I'assurance maladie ont atteint près de DZD 1 90 milliards en 2004 et ne cessent d'augmenter depuis ces dernières années. Elles ont d'ailleurs été multipliées par trois en moins de dix ans. Les dépenses de I'assurance maladie se repartissent comme suit: dépenses de produits pharmaceutiques: 50 pour cent; dépenses liées aux hospitalisations: 38 pour cent; autres dépenses de prestations en nature (actes médicaux et dentaires, analyses et examens de laboratoire, appareillage etc.): 7 pour cent; indemnités journalières: 5 pour cent. 1 DZD = Dinars algériens (USD 1,00 = DZD 71,74).

6 5 Perspectives L'Algérie dispose d'une assurance maladie comportant une gamme variée de prestations à même de garantir efficacement les bénéficiaires lorsqu'ils se trouvent dans I'obligation d'avoir recours aux soins de santé. Afin de perfectionner encore ce système et dans le but d'en assurer la pérennité tout en maintenant un niveau appréciable de protection, des actions sont entreprises, en relation avec tous les secteurs concernés, en vue notamment de: Parachever la modernisation de la gestion des prestations en particulier par I'introduction de I'utilisation d'une carte à puce permettant une meilleure identification des bénéficiaires et des soins qui leur sont prodigues et une plus grande rapidité dans le traitement des dossiers ainsi que I'utilisation des technologies nouvelles pour I'information des bénéficiaires et la simplification des démarches pour le bénéfice des prestations. Développer les relations avec l'ensemble des professionnels de santé, par le biais d'un conventionnement ou dans le cadre de rencontres régulières a l'effet de les amener à dispenser et à prescrire les soins les mieux adaptés au traitement des malades mais aussi les plus économiques. Mettre en oeuvre des relations contractuelles avec les établissements publics de santé qui prévoient un nouveau mode de financement des soins effectués au profit des assurés et de leurs ayants droit au sein de ces établissements, basé sur la recherche de l'efficacité/coût. Favoriser le recours aux médicaments génériques les moins onéreux. Disposer de schémas thérapeutiques pouvant servir de références médicales opposables pour la prise en charge des traitements par l'assurance maladie. Toutes ces actions doivent concourir à l'amélioration des performances de l'assurance maladie permettant une prise en charge rationnelle et efficiente du risque maladie.