LES VACCINATIONS. Pr. Jean-Pierre DUBOIS 2015

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1 LES VACCINATIONS Pr. Jean-Pierre DUBOIS 2015

2 LES VACCINATIONS : ECN 2016 N 143. Vaccinations Connaître les différents types de vaccins et les modalités d'administration. Connaître le calendrier vaccinal pour la population générale. Savoir programmer un rattrapage vaccinal. Adapter l'indication des vaccinations en fonction du risque individuel et collectif. Connaître les contre-indications et les principaux effets indésirables des vaccins. Argumenter la balance bénéfices/risques des principaux vaccins

3 LES VACCINATIONS INTRODUCTION

4 «Rôle du MG en matière de prévention individuelle et collective» Fléaux des siècles passées les maladies infectieuses transmissibles restent d actualité sous des formes nouvelles Ex : EBOLA La vaccination est l action de santé publique la plus efficace une des armes les plus efficaces dans la lutte contre les maladies transmissibles Ex : éradication de la variole

5 «Rôle du MG en matière de prévention individuelle et collective» 95 % des vaccinations sont réalisées en médecine libérale Dont la grande majorité par les médecins généralistes

6 «Rôle du MG en matière de prévention individuelle et collective» Vaccinations de prévention individuelle Tétanos BCG Vaccinations de prévention collective «vaccinations altruistes» Pour limiter le transmission des maladies infectieuses (hépatite B, méningites à haemophilus B et à pneumocoques, diphtérie ) Voir pour éradiquer la maladie (polio, rougeole ) Elle gardent néanmoins un intérêt individuel

7 Calendrier Vaccinal Profondément remanié et simplifié en 2013 Qui l élabore? Ministère des Affaires sociales et de la Santé Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) Experts du Comité Technique des Vaccinations Où le trouver ndrier_vaccinal_2015.pdf

8 Calendrier vaccinal 2015

9 Calendrier vaccinal 2015

10 Calendrier vaccinal 2015

11 Guide des vaccinations 2012 Pour aller plus loin Un «tout-en-un» de référence Complété chaque année par le calendrier des vaccinations 0/themes/vaccination/guide- vaccination- 2012/telechargements.asp

12 Actualités des vaccinations Haut Conseil de Santé publique Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES) Institut de veille sanitaire (INVS) Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)

13 CAS CLINIQUES

14 Cas clinique 1 Léa, 15 jours, allaitée au sein va bien. Les parents inquiets devant ce premier enfant consultent pour être conseillés et rassurés. Ils habitent en région lyonnaise et ne sont pas amenés à voyager. Ils vous demandent quels sont les vaccins qu il faut réaliser chez Léa avant ses 2 ans, quand et comment. Que répondez-vous?

15 1 mois Vaccin facultatif : BCG Vaccin BCG SSI Si facteurs de risque familiaux, ou ethniques Si demande des parents Méthode Par voie intradermique La réalisation d une intradermoréaction tuberculinique (IDR) est inutile avant 3 mois

16 2 mois & 4 mois Vaccins obligatoires : Diphtérie Tétanos - Polio Vaccins facultatifs : Coqueluche - Haemophilus B - Hépatite B - Pneumocoque Vaccins réalisés par voie IM

17 2 mois & 4 mois En pratique 2 injections à chaque consultation M2- M4 : vaccin hexavalent (DTPCa Hib Hep B) INFANRIXHEXA M2-M4 : vaccin pentavalent (DTPCa Hib) si refus de l hépatite B PENTAVAC, INFANRIXQUINTA M2-M4 : vaccin antipneumococique à 13 valences (VPC13) PREVENAR 13

18 11 mois Vaccin hexavalent (DTPCa Hib Hep B) Ou vaccin pentavalent (DTPCa Hib) si refus de l hépatite B Plus Vaccin antipneumococique (VPC13)

19 12 mois Vaccination contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole M-M-RvaxPro PRIORIX Voie sous-cutanée de préférence IM possible La vaccination contre la rougeole longtemps conseillée dès 9 mois pour les enfants vivant en collectivité n a plus lieu d être Une vaccination trop précoce expose à une moindre efficacité Vaccination contre le méningocoque C Neisvac - Menjugatekit - (Meningitec?)

20 16 à 18 mois Vaccination contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole Dose de rattrapage

21 Vaccination contre les infections à rotavirus Recommandée par le HCSP pour les nourrissons de moins de 6 mois (calendrier 2014) «sous réserve d'une politique tarifaire conduisant à un rapport coût/efficacité acceptable» Argumentaire : Données épidémiologiques : hospitalisations et décès Désorganisation du système de santé des épidémies hivernales d'infection à rotavirus et d'infections respiratoires Bénéfice démontré, dans les pays industrialisés, de la vaccination : réduction du taux d'hospitalisation de 80 % Données en faveur d'une immunité de groupe (en cas de couverture vaccinale élevée ) Evaluation précise du risque de survenue d'invaginations intestinales aiguës post-vaccination

22 Vaccination contre les infections à rotavirus Recommandation suspendue le 21/4/2015 sur avis du HCSP Argumentaire : «le taux de notification des EI graves survenus en France peut être estimé de 28,8 à 45,7 pour nourrissons vaccinés et celui des IIA postvaccinales de 8,6 à 9,9 pour nourrissons vaccinés»

23 Vaccination contre les infections à rotavirus Les actions nécessaires à une prise en charge optimale des gastro-entérites aiguës Inciter à l allaitement maternel SRO donnés précocement pour éviter la déshydration Administration per os (M1 à partir de 6 semaines et avant 12 semaines - Non remboursés ) ROTATEQ (M1 - M2 - M3) ROTARIX (M1 - M2) Le HCSP recommande que le médecin informe systématiquement du risque d'invagination intestinale aiguë et de ces manifestations cliniques devant motiver une consultation en urgence.

24 Cas clinique 2 Mohamed Z. est un bébé de 1 mois né après une grossesse et un accouchement sans difficultés. Ses parents, d origine malienne, sont en France depuis 2 ans ou le père termine une formation d ingénieur. Ils doivent retourner dans leur pays d origine dans 6 mois. L examen clinique de Mohamed est normal. Quel programme vaccinal envisagez- vous compte-tenu de son origine ethnique et selon quelles modalités?

25 Programme vaccinal de Mohamed Vaccinations communes à tous les nourrissons DTPCa HIB Hépatite B - Pneumocoque Vaccinations spécifiques à son origine ethnique

26 Programme vaccinal spécifique de Mohamed Avant le retour au pays BCG ++ Immédiatement sans contrôle tuberculinique préalable Car les parents sont originaires d un pays à forte endémie tuberculeuse BCG SSI 0.05ml par voie intradermique Méningocoque C Zone d incidence élevée du méningocoque C A partir de 2 mois

27 Programme vaccinal spécifique de Mohamed Méningocoque B Utilisation réservée à des situations particulières : sujets à risque, grappe de cas, épidémie ou hyper endémie A partir de 2 mois Rougeole 1 injection avec le vaccin monovalent entre 6 et 11mois Fièvre jaune A partir 9 mois. Pas avant 6 mois

28 Programme vaccinal spécifique de Mohamed Après le retour Rougeole 2 injections du vaccin trivalent rougeole, oreillons, rubéole, à 12 et 16 mois Hépatite A A partir de 1 an Typhoïde A partir de 2 ans Méningite A,C,Y W135 Mali : ceinture africaine de la méningite Vaccin conjugué : À partir de 1 ans : NIMENRIX à partir de 2 ans : MENVEO

29 Programme vaccinal spécifique de Mohamed Les centres de vaccination des voyageurs peuvent être utilement consultés dans ces situations particulières

30 Les effets attendus après la vaccination BCG Le BCG provoque une induration au site d injection Il peut y avoir ulcération avec un écoulement quelques semaines plus tard Cicatrisation après quelques mois, laissant une petite cicatrice plate Possibilité de développement d un ganglion lymphatique régional de moins de 1 cm.

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33 La Tuberculose En France : incidence de la maladie faible et qui diminue Différente selon âge, région, nationalité et pays de naissance Augmente dans les populations de nationalité étrangère 12% d enfants à risque élevé (originaires ou de parents originaires d un pays de forte endémicité) soit enfants par cohorte de naissance

34 BCG : décision individuelle après analyse des facteurs de risque La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose répondant au moins à un des critères suivants Nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ou dont au moins l'un des parents est originaire de l un de ces pays Devant séjourner au moins un mois d affilée dans l un de ces pays Ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

35 Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse selon l OMS En France, l Ile de France et la Guyane Le continent africain dans son ensemble Le continent asiatique dans son ensemble, à l exception du Japon Les Amériques centrale et du sud Les pays d Europe Centrale et de l Est hors UE (Albanie, Bosnie & Herzégovine, Macédoine, Serbie & Monténégro) Les pays de l ancienne Union Soviétique y compris les pays baltes (Estonie, Lituanie et Lettonie) Dans l Union Européenne : Bulgarie, Croatie, Hongrie, Pologne, Portugal, Roumanie

36 BCG : décision individuelle Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre-indication Contre-indications Temporaires : dermatoses étendues en évolution Définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au VIH

37 L IDR à la tuberculine TUBERTEST ( 5 Unités) Ne permet pas d évaluer la protection contre la tuberculose après vaccination par BCG La réaction peut être renforcée par un contrôle tuberculinique récent < 1 an Un test négatif n est pas une preuve d absence de protection par le BCG

38 L IDR à la tuberculine Elle doit être pratiquée Pour vérifier l absence de tuberculose avant une primo - vaccination Pour les enquêtes autour d un cas Comme aide au diagnostic Comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions énumérées aux articles R et du code de la santé publique Les nourrissons de moins de trois mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable

39 Cas clinique 3 Madame A. consulte pour Arthur, 3 ans, qui présente un état fébrile que votre examen rattache à une rhino-pharyngite banale non compliquée. Vous avez vérifiez dans son dossier qu il est à jour de ses vaccinations. En fin de consultation Mme A. vous demande de «prescrire le vaccin contre la méningite». Elle est très inquiète après avoir entendu dans les médias une information sur la mort d un enfant par méningite. Que lui répondez-vous?

40 Arthur Réponses Il existe de nombreux agents infectieux responsables de méningites Arthur a déjà été vacciné contre certain d entre eux : Haemophilus Pneumocoque Oreillons Il existe également des vaccins contre les méningites à méningocoques

41 Haemophilus influenzae de type b La primovaccination à l âge de 2 et 4 mois et le rappel à 11 mois sont recommandés pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtérique, tétanique, poliomyélitique et coquelucheux acellulaire Un rattrapage vaccinal peut être effectué jusqu à l âge de 5 ans La généralisation de cette vaccination a quasiment fait disparaitre les méningites à Haemophilus

42 Vaccin anti-pneumococcique Méningites à pneumocoque Incidence annuelle de 45/ nourrissons de moins de 1 an Mortalité : 8 à 15% Séquelles : 30% 70 % des méningites à pneumocoque surviennent chez les moins de 2 ans

43 Vaccin anti-pneumococcique Vaccin conjugué à 13 valences (PREVENAR 13 ) Efficacité : diminution de l incidence Réelle pour les infections invasives Moindre pour les pneumonies (diminution de 20 %) Modérée des OMA chez l enfant de moins de 2 ans. Diminution de 6 à 7 % du nombre total d épisodes d OMA réduction de 24 % à 39 % (IC 95 % : 4-61) de poses d aérateurs trans-tympaniques

44 Vaccin anti-pneumococcique Recommandé depuis 2006 à l ensemble des enfants de moins de 2 ans Primo-vaccination à l âge de 2 et 4 mois et rappel à 11 mois Nourrissons et enfants non vaccinés >= 7 mois Nombre de doses à administrer fonction de l âge (se référer au Vidal) Indication particulières : prématurés et enfants à haut risque d infection invasive à pneumocoque (splénectomie, VIH, drépanocytose homozygote, déficit immunitaire, cardiopathies, implants cochléaires

45 Vaccin anti-pneumococcique

46 Vaccination antiméningoccocique C Recommandée initialement pour les groupes à risque Sujets contacts (au plus tard dans les 10 jours) Zone où l incidence est élevée Asplénie, déficit en complément Dès l âge de 2 mois, 3 doses avant 12 mois, 1 dose à partir de 12 mois Depuis juillet 2009 le HCSP recommande la vaccination systématique des nourrissons âgés de 12 à 24 mois avec 1 seule dose de vaccin en attendant la création d'une immunité de groupe, le HCSP recommande l'extension de cette vaccination systématique jusqu'à l'âge de 24 ans révolus (même schéma vaccinal à 1 dose) Vaccins : Neisvac - Menjugatekit - (Meningitec?)

47 Vaccination antiméningoccocique C Epidémiologiques actuelles relatives aux infections invasives à méningocoque (IIM) Les souches de groupe C ne représentent que 25 à 30 % des IIM (63 % pour le groupe B) en France Importantes fluctuations cycliques

48 Vaccination antiméningoccocique C La France a désormais un des taux d incidence les plus élevés en Europe Emergence de nouveaux phénotypes plus agressifs parmi les souches de méningocoque de sérogroupe C Association spatiotemporelle entre infections invasives à méningocoques et grippe La nécessité d un rappel à l adolescence sera réévaluée en fonction des données de surveillance

49 Vaccination antiméningoccocique B BEXSERO a obtenu une AMM en janvier 2013 contre les méningocoques de sérogroupe B Possible à partir de 2 mois Posologie dépendante de l âge Couvre 80% des souches de sérogroupe B circulant en France Utilisation réservée à des situations particulières : sujets à risque, grappe de cas, épidémie ou hyper endémie

50 Cas clinique 4 Alexandre, 14 ans, consulte pour certifier son aptitude à la pratique du football. L examen de son carnet de santé montre que le dernier vaccin reçu est un DT POLIO réalisé il y a 7 ans. Que proposez-vous pour mettre à jour ses vaccinations?

51 Statut vaccinal d Alexandre Date vaccin lot signature Date vaccin lot signature 5/3/01 Pentavac A /3/03 BCG DA /4/01 Pentavac B /6/01 Pentavac B /12/03 ROR Vax A1023E 18/9/02 Pentavac D /1/08 DTPolio R8836

52 Alexandre Il a reçu à 7 ans Vaccination obligatoire : Rappel DT POLIO

53 Calendrier vaccinal d Alexandre Il aurait du recevoir Rougeole-Oreillons- rubéole (2 ème dose) Il aurait du recevoir à 11 ans Vaccination obligatoire : Rappel DT POLIO Vaccination facultative : Rappel Coqueluche

54 Alexandre Il n est pas nécessaire de recommencer le programme vaccinal en cas de retard reprendre le programme des vaccinations au stade où il a été interrompu Compléter la vaccination En réalisant le nombre d injections requis en fonction de l âge Selon le calendrier vaccinal 2015 En pratique TETRAVAC ou INFANRIXTETRA (DTCa polio) A défaut : REPEVAX ou BOOSTRIXTETRA (dtca Polio) M-M-RvaxPro ou PRIORIX Proposer la vaccination contre le méningocoque C Proposer la vaccination contre l hépatite B

55 Rougeole Du 01/01/08 au 31/05/15 : cas déclarés cas notifiés pour la seule année 2011 Complications : pneumopathies graves 34 complications neurologiques (31 encéphalites, 1 myélite, 2 Guillain-Barré) 10 décès Raison invoquée Vaccination insuffisante : 1 seule des 2 doses et taux de couverture < 90%

56 Cas de rougeole par mois - Déclarations obligatoires, France, Janvier 2008 Mai 2015

57 Incidence des cas de rougeole déclarés par groupes d âge du 01/06/2014 au 31/05/2015 (n=288, déclarations obligatoires, InVS)

58 Distribution géographique des cas déclarés entre le 1er juin 2014 et le 31 mai 2015 (n=288)

59 Cas clinique 5 Pauline à 16 ans ½. Elle a eu quelques rapports sexuels protégés et vous demande la pilule pour plus de sécurité. Elle vous tend son carnet santé vous demandant également de vérifier ses vaccinations. Que lui répondez-vous à ce sujet?

60 Statut vaccinal de Pauline Date vaccin lot signature Date vaccin lot signature 5/3/99 Pentavac A /9/99 BCG DA /4/99 Pentavac B /12/00 ROR Vax A1023E 25/6/99 Pentavac B /09/04 ROR Vax G /9/00 Pentavac D /09/05 DTPolio R /10/05 ENGERIX B 10 18/12/05 ENGERIX B 10 AHBVB 5632A AHBVB 5824A 25/10/10 Tetravac L /6/06 ENGERIX B 10 AHBVB 2549bA

61 Pauline A jour pour Rougeole-Oreillons-Rubéole et hépatite B Proposer la vaccination contre le méningocoque C Vérifier si antécédents de varicelle clinique (souvenir cicatrices carnet de santé) Le rappel dtp de 16 ans n est plus conseillé

62 Pauline Informer de la possibilité du vaccin anti HPV Vaccin quadrivalent GARDASIL (Papillomavirus 6, 11, 16, 18) Vaccin bivalent CERVARIX (Papillomavirus 16, 18) Attention : toute vaccination initiée avec l un des vaccins doit être menée à son terme avec le même vaccin. Ils ne sont pas interchangeables

63 Vaccin anti HPV La vaccination contre les papillomavirus humains est recommandée à toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans Rattrapage possible entre 15 à 19 ans révolus chez les jeunes femmes NB : la référence a la date de début de la vie sexuelle n est plus mentionnée.

64 Vaccin anti HPV Schéma vaccinal simplifié (2014) 2 injections : M0 M6 Rattrapage entre 15 à 19 ans 3 injections : M0 M1 M6

65 Vaccin anti HPV Limites actuelles de cette vaccination La durée de protection vaccinale n est pas connue. Ce vaccin ne dispense pas de se protéger par préservatifs des autres IST surtout lors des premiers rapports

66 Vaccin anti HPV Toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage par le frottis cervicovaginal à partir de 25 ans

67 Cas clinique 6 Marc M. est un jeune étudiant en médecine heureux : il vient de réussir le concours de première année. Il a échapper jusqu à présent à la vaccination contre l hépatite B car sa mère y était très opposée. Il doit faire avant la rentrée en 2 ème année un stage infirmier obligatoire. Etre immunisé contre le VHB est obligatoire pour effectuer ce stage. Que pouvez-vous lui proposer dans un délai aussi court?

68 Marc L article L du Code de la sante publique (CSP) rend obligatoire l immunisation contre l hépatite B pour les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant a des risques de contamination Cette immunisation vise a protéger ces personnels egalement de protéger les patients

69 Marc Marc entre dans le cadre de l obligation vaccinale Pensez au schéma M1 M2 M3 M12 lorsqu une immunisation rapide est requise Autre situation nécessitant une immunisation rapide : départ en zone endémique > J0 - J7 J21 M12

70 Marc les personnes visées a l article L sont considérées comme immunisées si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d anticorps anti-hbs a une concentration supérieure a 100 UI/l

71 Cas clinique 7 Madame F. est à la 25 ème semaine de sa première grossesse. Le bilan biologique réalisé récemment montre qu elle est porteuse de l AgHbs sans signe d hépatite active. Elle ne sait ni comment ni quand elle a pu être contaminé par ce virus. Elle est inquiète quand au risque pour son bébé et vous interroge sur la conduite à tenir pour ce celui-ci. Qu elle est votre réponse?

72 Madame F. Transmission in utero possible mais rare Risque de transmission de la mère à l enfant au moment de l accouchement avec dans cette situation un passage à la chronicité quasi systématique

73 Madame F. Immunisation du nouveau-né indispensable chaque fois que la recherche obligatoire de l AgHBs chez la mère au sixième mois de grossesse a été positive Une injection intramusculaire de 100 UI d immunoglobulines anti-hbs est pratiquée le jour de la naissance La vaccination doit être commencée le jour de la naissance et poursuivie suivant le schéma M0 - M1- M6 Prématurés > schéma à 4 doses : M0 M1 M2 M6 L efficacité de cette prévention doit être évaluée à 9 mois recherche d antigène et d anticorps anti-hbs.

74 Cas clinique 8 Kevin à 4 ans. Il est à jour des vaccinations obligatoires et recommandées, à l exception de celle contre l hépatite B. Vous ordinateur permet de retrouver plusieurs prescriptions de ce vaccin sans qu elles aient été suivies d effet. Vous percevez la réticence des parents qui vous parlent du risque de SEP. Cherchez-vous à convaincre cette famille? Si oui avec quels arguments? Comment?

75 Vaccination hépatite B en France La France est un pays de faible endémie Enjeux de la vaccination Prévenir les complications graves (1500 décès/an en France par cirrhose au hépato carcinome secondaire au VHB) Réduire le nombre de porteurs de l AgHBs Réduire l incidence pour éliminer le virus Recommandations Vacciner les nourrissons et les groupes à risque Problématique bénéfice/risque vaccinal

76 L impact de la vaccination Impact positif de la vaccination des préadolescents mise en œuvre en 1994 En le nombre de sujets adultes porteurs chroniques de l'antigène HBs était estimé entre environ et (prévalence : 0.65 %) Incidence de l hépatite B symptomatique : 1 pour habitants Par extrapolation l incidence actuelles des hépatites B symptomatiques et asymptomatiques est estimée statistiquement en 2009 à 1731 nouveaux cas/an (2.71/ habitants) Source INVS

77 Vaccination hépatite B & atteintes neurologiques démyélinisantes Le vaccin a été rendu responsable du déclenchement d affections démyélinisantes aiguës centrales Prévalence estimée de la SEP : 50/ (gradient croissant du Sud au Nord) Incidence maximale entre 25 et 40 ans Fin 1997, 20 millions de français vaccinés Forte proportion de la tranche d âge de début de SEP Aucun cas chez l enfant de moins de 2 ans

78 Vaccination hépatite B & atteintes neurologiques démyélinisantes Réunions de consensus ( ) Chez l enfant vacciné avant l âge de 2 ans : Pas d argument en faveur de l existence d une association entre la vaccination et les pathologies démyélinisantes Chez l adulte: des séries de cas et des observations ont généré une alerte. Ces données n ont cependant pas de valeur suffisante pour évaluer la causalité d une relation Le CTV/HCSP, dans l avis du 14 décembre 2007 rendu au vu des résultats des études de la cohorte KIDSEP, confirme la recommandation de vaccination : des nourrissons des personnes à risque le rattrapage des enfants et en priorité des adolescents non antérieurement vaccinés. CDC (USA) ( 2005) Pas d association causale entre vaccination hépatite B et sclérose en plaques.

79 Le bénéfice de la vaccination contre l hépatite B Le bénéfice de la vaccination contre l'hépatite B est supérieur au risque potentiel de la vaccination (BEH 9/1999 ) Dans une cohorte de adolescents non vaccinés le risque est de 29 hépatites fulminantes 147 cirrhoses ou hépato-carcinomes versus 0 à 2 première atteinte démyélinisante si elle existe

80 Vaccination Hépatite B Négociation ou décision partagée

81 Attentes & appréhensions du patient Idées vraies, idées fausses? attentes : Protection Sécurité / tranquillité Prévention Bien-être Obligations légales Recommandations officielles appréhensions : croyances craintes risques doutes rumeurs adversaires de la vaccination

82 Attentes & appréhensions du patient Le patient est-il persuadé que lui ou son enfant peut être atteint de la maladie? Pense-t-il que cette maladie et ses conséquences peuvent être graves? Pense-t-il que se faire vacciner aura un effet bénéfique? Pense-t-il que les bienfaits du vaccin sont supérieurs aux inconvénients? (inconvénients = effets secondaires, contraintes psychologiques, sociales, financières )

83 Attentes & appréhensions du patient Son histoire, sa culture Son entourage L influence des médias : internet, etc. Ses expériences de la vaccination Qui lui semble responsable de la gestion de la maladie : luimême, les autres, le médecin, le hasard, Dieu? Quel pouvoir pense-t-il avoir sur la maladie? Pense-t-il devoir prévenir la maladie? Représentation : vécu, expériences

84 Vaccination contre l hépatite B Le HSCP recommande de vacciner les nouveaux nés dont la mère est Hbs+ les nourrissons dés l âge de deux mois les groupes à risque Et que tout enfant ou adolescent âgé jusqu à 15 ans, non antérieurement vacciné bénéficie, à l occasion d une consultation médicale ou de prévention, d une proposition de vaccination contre l hépatite B

85 Vaccination contre l hépatite B Schéma vaccinal 3 injections, de type M0 M2 M12 Intervalle d au moins un mois entre 1ère et 2ème injection Intervalle de 5 à 12 mois entre deuxième et troisième injection Schéma raccourci (M1 M6) à 2 doses de 20 µg chez l adolescent de 11 à 15 ans révolus avec un des deux vaccins ayant l AMM pour cette indication : ENGERIX B 20 ou vaccin GENHEVAC B 20µg en respectant un intervalle de six mois entre les deux doses en l absence de risque élevé d infection par le virus de l hépatite B dans les six mois qui séparent les deux injections. Pas de rappel sauf circonstances particulières

86 Cas clinique 9 Monsieur P., jeune cadre de 28 ans, a pris rendezvous pour faire réaliser un vaccin antigrippal. Il n a pas de facteurs de risque mais ne veut pas attraper la grippe ; ses responsabilités professionnelles ne lui permettent pas d arrêter le travail. Il vous dit également qu il se marie dans 3 mois, avec sa compagne avec qui il vit depuis 5 ans. La dernière vaccination DT POLIO a été réalisée à l âge de 16 ans. Que rechercher vous à l interrogatoire? Que lui dites-vous en matière de vaccination?

87 Monsieur P. Il a reçu un rappel dtp à 16 ans selon l ancien calendrier vaccinal. Rappel? Se référer aux tableaux de transition entre ancien et nouveau calendrier vaccinal depuis 2013 > oui : Rappel dtp à faire, car date de plus de 5 ans et suivant à 45 ans

88 Tableau de transition entre ancien et nouveau calendrier vaccinal chez l adulte

89 Monsieur P. Demander si le couple à un projet de grossesse Informer de l intérêt d une vaccination contre la coqueluche (Stratégie du cocooning) Pas de vaccin monovalent Vaccination dtca Polio (REPEVAX BOOSTRIXTETRA ) Demander s il existe un projet de voyage de noce afin de prévoir les vaccinations du voyageur (hépatite A et B typhoïde fièvre jaune) s il part dans une zone à risque

90 Coqueluche : épidémiologie Vaccination avec un vaccin à germe entier depuis 1959, généralisée depuis 1966 grâce à l association à DTP Effondrement des cas Changement d épidémiologie avec résurgence de la maladie Estimation au niveau national de plus de 600 cas/an de coqueluche chez les nourrissons de moins de 5 mois (Réseau Renacoq) Mortalité de 1.7 %

91 Épidémiologie de la coqueluche en France Vaxicoq Tetracoq Institut Pasteur

92 Schéma épidémiologique actuel de la transmission de la coqueluche Augmentation du nombre d adolescents et d adultes susceptibles Réservoir principal de Bordetella pertussis CONTAMINATION Nourrissons incomplètement ou non vaccinés Complications+++ Vaccination généralisée des jeunes nourrissons (2-3-4 mois) Taux de couverture : 94 % Diminution progressive de l immunité Rappel : mois Taux de couverture : 84 % Absence de rappel naturel (diminution de la circulation de l agent causal) Absence de rappel vaccinal

93 Vaccination des adultes Rappel chez les adultes (une dose avec un vaccin dtcapolio) en l absence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans. si projet d être parent lors d une grossesse pour l entourage familial mère : le plus tôt possible après l accouchement contact professionnel avec les nourrissons lors du rappel à 25 ans

94 Vaccination des adultes Délai minimal entre vaccin dtcapolio et dernière dose de vaccin comportant les valences dt : 2 ans Remarque : en l état actuel des connaissances, il n y a pas lieu d administrer plus d une dose de vaccin quadrivalent dtcapolio chez l adulte Stratégie en cours de réévaluation

95 Cas clinique 10 Adeline, 18 ans, consulte pour une «varicelle». Elle est depuis 24 heures atteinte d une éruption prurigineuse et sa mère lui a dit qu elle n avait jamais eu cette maladie. A l examen il n existe aucune vésicule mais des papules évocatrices d une urticaire. Quelle est la conduite à tenir en matière vaccinale?

96 Adeline Réponse Vérifier l immunité contre la varicelle par un dosage d anticorps Si négative proposer une vaccination après avoir vérifié l absence de grossesse (HCG sériques) Sous contraception efficace pendant 3 mois après chaque dose de vaccin

97 La Varicelle Maladie très contagieuse Plus de cas par an 90% chez l'enfant entre 1 an et 14 ans Le plus souvent bénigne < 1 an 3000 à 3500 hospitalisations par an 15 à 25 décès par an 26% des hospitalisations et 69% des décès chez les plus de 15 ans Chez la femme enceinte la varicelle expose au risque de complications fœtales Coût social ++

98 Politique vaccinale La couverture vaccinale doit être > 80%. Sinon déplacement de la maladie vers l adolescence et l âge adulte (plus grave) augmentation des cas de zona Il n est donc pas recommandé de vacciner systématiquement tous les nourrissons

99 Recommandations vaccinales Enfants dans les six mois précédant une greffe d organe solide Adolescents de 12 à 18 ans n ayant pas d antécédent clinique de varicelle ou dont l histoire est douteuse Un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué

100 Recommandations vaccinales Adultes sans antécédents de varicelle, ou dont l histoire est douteuse dont la sérologie est négative En contact étroit avec des personnes immunodéprimées Femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse, Professionnels de santé

101 Vaccin Varicelle VARILRIX ou VARIVAX Vaccination après 12 mois entre 12 mois et 12 ans : 1 dose Après 12 ans : 2 doses à 2 mois d intervalle Injection par voie sous-cutanée Risque d inactivation du vaccin par le désinfectant > laisser sécher avant d injecter

102 Situations particulières Vaccination post-exposition Une vaccination dans les 72 heures suivant le contage avec le virus de la varicelle ou de la rougeole peut éviter la maladie

103 LES VACCINATIONS Contre indications et effets secondaires

104 Les contre indications Antécédent de réaction allergique grave de type anaphylactique Allergie vrai à l œuf pour le vaccin de la grippe, de la rougeole et de la fièvre jaune Vaccins vivants chez les enfants immunodéprimés ( y compris corticothérapie à forte dose) BCG : Enfant séropositif HIV même sans immunodépression

105 Les contre indications Coqueluche encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non Antécédent de réaction grave dans les 48 h qui suivent la vaccination (fièvre élevée supérieure à 40 - syndrome du cri persistant Convulsions syndrome d hypotonie-hyporéactivité) Des antécédents de convulsion fébrile sans lien avec la vaccination ne sont pas une contreindication.

106 Les contre indications Ce qui n est pas une CI Asthme, eczéma, prématurité, traitement antibiotique en cours, allaitement au sein Antécédent familial de Mort Subite du Nourrisson Antécédent de réaction locale inflammatoire à un vaccin

107 Les contre indications Report de vaccinations Certaines affections incitent par prudence au report temporaire de la vaccination Infection aiguë Dermatose étendue

108 Après la vaccination Prévenir de la possibilité d une réaction vaccinale locale ou générale Prescrire des antipyrétiques Réaction anaphylactique exceptionnelle justifiant la possession d ADRENALINE (IM : 0.01 mg/kg) la surveillance 15 min après l injection

109 Après la vaccination Noter la réalisation de l acte vaccinal dans le Carnet de Santé Le lot du vaccin A défaut délivrer un certificat Inscrire l année du prochain rappel

110 VACCINATIONS & LEGISLATION

111 Qui vaccine? La vaccination doit être effectuée par un médecin par une sage-femme ou sur prescription écrite par un(e) infirmier(e) diplômé(e) d état A l exception du vaccin annuel antigrippal qui peut maintenant être administré par un(e) infirmier(e) à la seule condition que le patient ait déjà reçu ce vaccin

112 Aspect médico-légal La responsabilité du médecin généraliste peut être mise en cause après la réalisation d une vaccination comme pour une absence de vaccination s il est démontré que la vaccination aurait évité ou réduit un dommage La responsabilité de l État est engagée en matière de réparation des dommages résultant d une vaccination obligatoire

113 Aspect médico-légal La rédaction d un certificat de contreindication à la vaccination de complaisance est sévèrement sanctionnée tant au niveau disciplinaire par le Conseil de l Ordre, qu au niveau pénal Les seules contre-indications sont celles figurant dans l AMM du vaccin.

114 Recommandations Inciter les parents à la réalisation des vaccins obligatoires Proposer et expliquer l intérêt des vaccinations recommandées sous peine de manquement à l obligation de moyens Informer les parents des effets secondaires possibles et de leur fréquence sous peine de manquement à l obligation d information

115 Refus d une vaccination obligatoire Notifier le refus sur le carnet de santé Faire signer une attestation de refus dans laquelle seront précisés l indication de la vaccination, le caractère obligatoire, les risques encourus en l absence de cette vaccination Il est également conseillé par les assurances professionnelles d envoyer une lettre a posteriori aux parents s ils persistent dans leur refus, en reprenant les arguments développés

116 Refus d une vaccination obligatoire En cas d urgence (plaie tétanigène) il convient de prévenir le Président du Conseil Général, qui prendra les mesures nécessaires pour assurer la sécurité de l enfant

117 Refus d une vaccination recommandée Élaborer un argumentaire Porter à la connaissance des parents les textes de référence, afin de les aider à un choix éclairé Revenir sur le sujet à chaque consultation Envoyer une lettre après la consultation rappelant les arguments développés

118 BIBLIOGRAPHIE (1) Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales inistere_sante_2014.pdf Direction générale de la santé, Comité technique des vaccinations. Guide des vaccinations. Édition Saint-Denis, Dossiers Varia, 2012 : 486 p. 3.pdf Dubois J.P. Les vaccinations du nourrisson et de l enfant. Rev Prat Med Gen 2004 ; 18 (656/657) :

119 BIBLIOGRAPHIE (2) Brillac T et al. L acte vaccinal chez l enfant.1 ère partie : la préparation. Rev Prat Med Gen 2010 ; 24(845): Brillac T et al. L acte vaccinal chez l enfant. 2 ème partie : la réalisation. Rev Prat Med Gen 2010 ; 24(846):