Demande de prêt de matériel sportif

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1 Réservé à l'administration Fédération Wallonie-Bruxelles N de demande : Direction Générale du Sport N à rappeler dans toute correspondance Page 1/9 N de facture : 31 VFA - - En cas de perte de matériel Date du paiement : Centre de Conseil du Sport Rue de l'hydrion Arlon Tél Fax adeps.ccs.arlon@cfwb.be Demande de prêt de matériel sportif Nom Bureau ouvert de 9:00 à 12:00 et de 14:00 à 16:00 Accès au dépôt le mercredi de 08:30-12:30 et 13:00-16:00 ou sur rendez-vous Bénéficiaire du prêt "Organisation de tutelle" = autorité dont dépend le "bénéficiaire du prêt" Le "bénéficiaire" et l' "organisation de tutelle" doivent être des personnes différentes! Prénom Fonction Rue & n C.P. Localité *2 : pour les établissements scolaires, les 2 signatures peuvent être identiques. N de tél. où joindre le bénéficiaire Fixe pendant les heures de bureau : GSM Courriel Signature du bénéficiaire *1 : Organisation de tutelle : Nom et adresse complète du club, groupe ou association du bénéficiaire : NOM *1 : Nom : N d'affiliation (le cas échéant) *1 : Engage la responsabilité de l'autorité de tutelle et celle du bénéficiaire du prêt FONCTION : Rue & n C.P. Localité CACHET & SIGNATURE Dénomination et adresse complète du LIEU où se dérouleront les activités : OBLIGATOIRES *1 Nom : Rue & n C.P. Localité C a c h e t Durée souhaitée du prêt : du au Cédric PRIGNON Demande acceptée du au Gradué Expert Demande refusée Visa gestionnaire (motifs) Le fonctionnaire responsable : Cadre réservé à l'administration

2 VoN At FoORTe BMi Fédérations sportives : Clubs : ASBL : Administration : CSL / CSLI : N BCE Administration : Association de fait : Enseignement : précisez le réseau : Autre (précisez) : Parascolaire : Plaines de jeux agréées : Autre (précisez) : Discipline sportive : (Com.française / Libre / Communal / Provincial ) précisez le niveau : (maternel / primaire / secondaire / supérieur...) Nombre de participants : A l'intérieur : Nombre de spectateurs : A l'extérieur couvert : Compétitions* : A l'extérieur non couvert : Entrainement : Stage : Ne cocher qu'une seule case Ne cocher Démonstrations* : qu'une Perfectionnement : seule case Animation sportive : Initiation/perfectionnement : Journée sportive : Initiation : Cours d'éducation physique : Découverte : * joindre le programme de l'activité Promotion : Création d'un club : International : Recrutement : National : Autre (précisez) : Provincial : Communal : Accusé de Prise du matériel : le bénéficiaire accepte le règlement relatif au prêt de matériel NB : le matériel manquant ou abîmé sera facturé au bénéficiaire Date : Matériel non remis lors de la restitution par le Responsable Prise/Remise de l'agent Adeps Accusé de Remise du matériel : A la date ci-dessous, le matériel prêté a été repris par le CAPMaS. Si l'agent Adeps de service constate que des articles sont manquants ou abîmés, en face de chaque article concerné doivent figurer le nom et la signature du Représentant ou du Responsable Prise/Remise Date : Page 2/9 1 - Bénéficiaires 2 - Statut du Bénéficiaire 3 - Activités 4 - Situation de l'activité 6 - Niveau de l'activité 7 - Prise et remise du matériel Nom et signature du Représentant ou du Responsable Prise/Remise : Nom et signature de l'agent Adeps de service Motif, date, nom et signature Nom et signature du Représentant ou du Responsable Prise/Remise Nom et signature de l'agent Adeps de service Possibilité de cocher plusieurs cases 5 - Objectif de l'activité

3 Disque Entraînement Bois : Disque 1kg Disque 1,500kg Disque 1,750Kg Disque Gymnastique Entraînement en PVC : Disque 600g (8-10 ans) Disque 800g (11-14 ans) Disque 1Kg (+ 15 ans Dames) Disque 1,250Kg (+ 15 ans Hommes) Disque 1,5Kg (16-17 ans Hommes) Disque 1,750Kg (18-20 ans Hommes) Disque 2Kg (Compétition Seniors) Poids Intérieur : Poids Indoor 1Kg (8-10 ans) Poids Indoor 1,5Kg Poids Indoor 2Kg (10-12 ans) Poids Indoor 3Kg (12-14 ans) Poids Indoor 4Kg Poids Extérieur : Poids outdoor 3Kg (12-14 ans) Poids Natation outdoor 4Kg (compétition & WP dames et ans hommes) Poids outdoor 5Kg (16-18 ans Hom.) Poids outdoor 6Kg (18-20 ans Hom.) Poids outdoor 7,250Kg (Comp. Sen.) Divers : Elastique Haies plastique pliable 50x50 Balle cm pelote Haies alu réglable 40 à 60 cm Javelot Turbo Mini-Vortex 18 cmcourse D'Orientation Piquet de cross CROSSE Mini CANADIENNE BASKET Starter en bois Starting block Témoin Aluminium Témoin plastique Vortex Badminton Filet Jeu de 2 montants sur roue Raquette Mini BASKET Batte d'initiation en mousse ESCALADE Ballon Kit complet +sac Athlétisme Page 3/8 Base Ball Beach Volley

4 Athlétisme Basket ball Page 4/8 3/8 Ballon N 3 (4-5 ans) Ballon N 4 (6-7 ans) Gymnastique Ballon N 5 (8-14 ans) Ballon N 6 (Dames) Ballon N 7 (Hommes) But Mini-Basket sans panneau Pour pratiquer cette activité, les protections du gardien sont obligatoires Crosse Balle Plastron Casque Pour pratiquer cette activité, un diplôme reconnu est obligatoire Petit fleuret mécanique Droitier Petit fleuret mécanique Gaucher Grd fleuret mécanique Droitier Grd fleuret mécanique Gaucher Masque Gant Veste Ballon semi-rebond Ballon feutre Crosse Canadienne Escrime Football en salle Football Ballon N 3 (5-8 ans) Ballon N 4 (9-13 ans) Judo & arts martiaux Ballon N 5 (à partir de 13 ans) Gymnastique Mini-Trampoline Bock Judo & arts martiaux Reuter Tapis de sol (Fitness) Petit cerceau plat Moyen cerceau plat Grand cerceau plat Corde à sauter plastique Ballon gymnique 55 cm Ballon gymnique 65 cm Ballon gymnique 75 cm

5 Gymnastique Athlétisme Rythmique Page 3/8 5/8 Ballon. Cerceau rond Corde à sauter Massue (bois / PVC) Ruban COURSE D'Orientation Handball Ballon N 1 (8-14 ans) Ballon N 2 (12-16 ans) Hockey sur gazon Balle Crosse Junior (10-12 ans) Crosse Senior Judo Pantalon de Kimono Veste de Kimono T -130 Veste de Kimono T -150 Ceinture Planche d'entraînement Grand Chrono à 4 aiguilles Ballon de Water-Polo Les chasubles devront être nettoyées avant le retour au dépôt Chasuble jaune Chasuble orange Chasuble rouge Chrono à main Chrono de table - grand Cône - grand Cône - petit Cône à trous (50cm) Plot (jeu de 20) Set de marquage (20 lattes et 4 coins) Barres pour cônes à trous : Petite Moyenne Grande Echasses Indiaca Tchouk-ball Ballon de Tchouk-ball Frisbee Ballon de Kin-ball Natation & Water polo Omnisport

6 Medecine ball 1 Kg Page 6/8 Medecine Athlétisme ball 1,5 Kg Page 3/8 Medecine ball 2 Kg Medecine ball 3 Kg Medecine ball 5 Kg Mètre ruban 5m Mètre ruban 10m Mètre ruban 20m Mètre ruban 50m Mètre ruban 100m Trampoline Porte-voix (piles non fournies) Step Plongée Pour pratiquer cette activité, un diplôme reconnu est obligatoire Palmes Palmes Palmes Palmes Palmes Palmes Masque Tuba Psycho Comp Divers - - Judo Gym Tdt mot Psychomotricité Echasses (petit plot) Plot (jeu de 20) Parachute 6 m (15 poigneés) Parachute 7,50 m (20 poignées) Planche d'équilibre PVC Planche d'équilibre en bois Pince Socle dur Latte de sol emboîtable Tapis gradué Balle caoutchouc (type tennis) Brique multi-fonctions Tambourin Cirque : Kit de 25 pièces - cirque Modules mousse : Plan incliné petit Plan incliné grand Petit cylindre Gros cylindre Demi roue Arceau Balles pédagogiques Balle en mousse (70 mm) Balle en mousse (90 mm) Ballon mousse Ballon Paille

7 Athlétisme Rugby Page Page 7/8 3/8 Ballon T 4 (- de 12 ans) Ballon T 5 (Senior) Raquette Balle Canne Tapis Tee Raquette 50cm (petite) Raquette 55cm (moyenne) Raquette 70cm (grande) Kit psychomotricité Tennis Palette Squash Swin-Golf Tennis Tennis de table Tir à l'arc Pour pratiquer cette activité, un diplôme reconnu est obligatoire Arc droitier cadet (8-12 ans) Arc gaucher cadet Arc droitier junior (12-15 ans) Arc gaucher junior Arc droitier senior (+ 16 ans) Arc gaucher senior Cible carrée en mousse Cible paille (diam.128 cm) Porte cible bois Porte cible métal Flèche Flèche Flèche Flèche Pour le prêt de ce matériel,un diplôme reconnu est obligatoire Unihockey Balle Crosse scolaire (80cm)

8 Athlétisme Volley ball Page Page 8/83/8 Ballon N 4 (- de 12 ans) Ballon N 5 (+ de 13 ans) Ballon d'initiation-plastique (3-12 ans) Filet Kit psychomotricité volley VTT et Orientation Casque Balise d'orientation Bâton de Trekking (par paire) Pince d'orientation Kit 'Petit orienteur' 6-12 ans Handisport Kit handisport complet Kit Goalball Kit Cécifoot Kit Boccia