ASSURANCE INDIVIDUELLE. MODIFICATION D'ASSURANCE Invalidité, vie et maladies graves

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1 ASSURANCE INDIVIDUELLE MODIFICATION D'ASSURANCE Invalidité, vie et maladies graves

2 Instructions au conseiller 1. Écrire lisiblement en lettres moulées l encre bleue ou noire. 2. Si votre client demande une augmentation d'assurance PAIRE/P.A.I.E., Assur-tte, Prodige, Maladies graves Temporaire ou Assurance Vie Temporaire, veuillez joindre une illustration conforme l assurance demandée. La proposition doit être signée par la personne assurer et le titulaire si autre que la personne assurer. La proposition doit être datée la journée qu elle est signée par la personne assurer. Compléter la partie 4 pour toutes demandes d'augmentation d'assurance invalidité Compléter les parties 4 et 5 pour toutes demandes d'augmentation de frais généraux. Compléter les parties 4 et 6 pour toutes demandes d'augmentation d'assurance créance. Veuillez détacher la page 11 de la proposition et la remettre la personne assurer. Exigences financières et preuves de revenu dans le cas d une assurance invalidité 1. Le revenu gagné, soit le revenu professionnel après déduction des frais, mais avant impôts, doit toujours être inscrit dans la section appropriée de la proposition. Pour les étudiants en dernière année d études universitaires, nous accordons jusqu $ d assurance invalidité PAIRE sans attestation de revenus. 2. Lorsqu une preuve de revenu est exigée, seule le T1 Générale, le T4 et l état fi nancier d entreprise peuvent servir de preuve de revenu acceptable. L avis de cotisation ne constitue pas une preuve de revenu acceptable. 3. L état fi nancier d entreprise, lorsque ce dernier est exigé, doit inclure le bilan, l état des résultats et toutes les notes de l année d exercice complète. 4. Le T1 Générale, lorsqu il est exigé, doit inclure toutes les pages jusqu la ligne 260 inclusivement. 5. Le T4 est une preuve de revenu acceptable uniquement dans les cas d employés salariés. 2

3 Modification d'assurance Invalidité, vie et maladies graves Partie 1 - Identification assuré Police no : Nom de famille : Prénom : Sexe : H F 2 e prénom : Date de naissance : Profession : jour / mois / année Partie 2 - Type de modification permise en tout temps Modification demandée Diminution du montant de l'indemnité : Document nécessaire pour effectuer la modification Aucun Augmentation du délai de carence : Aucun Diminution de la durée des prestations : Aucun Modifi cation de fumeur non-fumeur : Transformation de l'assurance vie Annulation de garantie : Formulaire de déclaration d'assurabilité * et Questionnaire concernant l'usage de tabac Aucun Aucun Nommer les garanties annulées * Humania Assurance se réserve le droit de demander tout document supplémentaire pour l'étude du dossier 3

4 Partie 3 - Type de modification permise l'anniversaire de police Modification demandée (suite) Document nécessaire pour effectuer la modification Augmentation du montant de l'indemnité : Entrevue téléphonique * Diminution du délai de carence : Formulaire de déclaration d'assurabilité * Augmentation de la durée des prestations : Formulaire de déclaration d'assurabilité * Modifi cation de la catégorie d'emploi pour une catégorie plus élevé (exemple de 2A 3A) (Changement d'emploi seulement) : Formulaire de déclaration d'assurabilité * Modifi cation de la structure de primes 10 ans primes nivelées : Aucun Ajout d'une garantie : Formulaire de déclaration d'assurabilité * Identifi er les garanties ajoutées : * Humania Assurance se réserve le droit de demander tout document supplémentaire pour l'étude du dossier 4

5 Partie 4 - Renseignements professionnels remplir dans les cas d une assurance invalidité, assurance créance et frais généraux a) Quel genre de travail faites-vous? Titre, désignation : Catégorie professionnelle : Combien de semaines travaillez-vous par année? scription des fonctions : Fabrication/réparation : heures par semaine Vente/représentation : heures par semaine Gestion/bureau : heures par semaine Conduite de véhicule : heures par semaine b) puis combien de temps faites-vous ce travail? Si moins d un an, quel était votre travail auparavant? c) Êtes-vous : employé salarié travailleur autonome propriétaire d entreprise Si propriétaire, depuis quand : Pourcentage des parts détenues % Autres actionnaires : Nom :, % des parts actif dans l entreprise? Oui Non Nom :, % des parts actif dans l entreprise? Oui Non Nom :, % des parts actif dans l entreprise? Oui Non Nombre d employés : d) Nom de l entreprise/employeur : Adresse : Si c est votre résidence, combien d heures par semaine travaillez-vous l extérieur? heures e) Avez-vous un autre emploi? Oui Non Si oui, nombre d heures par semaine : Nom de l employeur : f) Quel est votre revenu courant annualisé provenant de votre travail (net avant impôts)? $ Votre revenu net avant impôts pour l an dernier : $, pour l année précédente : $ Partie de ces revenus provenant d intérêts, loyers ou autres sources non reliées votre travail : Pour l an dernier : $, pour l année précédente : $ 5

6 Partie 4 - Renseignements professionnels (suite) remplir dans les cas d une assurance invalidité, assurance créance et frais généraux g) Êtes-vous admissible ou avez-vous les protections suivantes? CSST : Oui Non CCQ (construction) : Oui Non Assurance emploi : Oui Non Assurance invalidité collective : Oui Non (Si oui, veuillez indiquer la Partie 10 le but de la présente demande et inclure une copie des couvertures collectives de courte durée et de longue durée). Partie 5 - Frais généraux remplir pour une protection remboursement des frais généraux a) Nombre d associés : b) Nombre d employés : c) Quel est le pourcentage des parts détenues par la personne assurer? % d) Quelle est la part des frais généraux de la personne assurer? % e) Indiquez la moyenne des frais mensuels de l entreprise : Loyer ou versement hypothécaire $ Services comptables $ Location d équipement $ Communications $ Services publics (électricité, chauffage) $ Frais d entretien $ Cotisations professionnelles $ Engagements fi nanciers périodiques $ Prime d assurance $ Salaires des employés et avantages sociaux $ (Les salaires ou la rémunération de la personne assurer, de ses associés ou d un remplaçant ne sont pas admissibles) Divers (précisez) 6

7 Partie 6 - Renseignements financiers remplir dans le cas d une demande d assurance créance seulement 1. Quel est votre revenu gagné annuel net avant impôts? $ 2. Créances actuelles : Mensualité minimale obligatoire % de responsabilité Commerciale ou Personnelle Prêt hypothécaire résidentiel : $ % Autres prêts hypothécaires : $ % Prêts bancaires : $ % Marges de crédit : $ % Carte de crédit : $ % Loyer résidentiel : $ % Loyer professionnel : $ % Location véhicule : $ % Autre créance : $ % Autre créance : $ % Total : $ % 3. Pour les demandes de $ et moins, le ratio d endettement n est pas considéré dans l évaluation d admissibilité. 4. Pour les demandes de $ $ où le ratio d endettement est supérieur 55 %, nous proposerons un montant qui sera le moindre de 45 % du revenu net avant impôts ou $ avec un délai de carence de 90 jours et une durée de 5 ans. 7

8 Partie 7 - Autres polices d assurance a) Avez-vous une assurance vie, une assurance invalidité ou une assurance maladies graves en vigueur ou l étude auprès de Humania Assurance ou d une autre compagnie? Oui Non b) La présente proposition a-t-elle pour but de remplacer une demande d assurance l étude ou en vigueur? Oui Non c) Indiquez toute assurance en vigueur et l étude pour la personne assurer. Nom de la compagnie Type de contrat (vie, maladies graves, invalidité) Date d établissement Capital assuré Remplacement Oui Non Partie 8 - Identification du représentant Nom et prénom du représentant de service Code % N o de téléphone Nom et prénom autre représentant Code % N o de téléphone Confirmation de la communication de renseignements concernant les conseillers Je confi rme que j ai communiqué par écrit mon client les renseignements pertinents, conformément au document intitulé «communication de renseignements concernant les conseillers» qui porte sur a) les sociétés que je représente, b) ma rémunération, c) bonis et participation des congrès et d) toute source possible de confl it d intérêts. Signature du représentant : 8

9 Partie 9 - Autorisations et signatures Je soussigné, en tant que titulaire ou personne assurer, déclare que les renseignements fournis sont complets et véridiques et j accepte qu ils fassent partie intégrante de ma demande d assurance. Je sais, qu une fausse déclaration ou une omission peut entraîner la nullité des garanties obtenues par cette demande. J autorise Humania Assurance Inc., ses réassureurs et autres assureurs obtenir auprès de toute personne physique ou morale ou tout organisme public ou parapublic, entre autres les professionnels de la santé, les établissements publics ou privés de la santé et des services sociaux, les compagnies d assurance ou de réassurance, le Bureau des renseignements médicaux, les institutions financières, les agents de renseignements personnels ou agences d investigation, toute agence gouvernementale, tout assureur provincial garantissant des soins médicaux, tous les renseignements personnels qu ils détiennent mon sujet et qui sont nécessaires l établissement de mon assurabilité, la gestion de mon dossier et au règlement de mes demandes de prestations. Par la même occasion, je relève ces tiers de leur obligation de confidentialité et les autorise communiquer Humania Assurance, ses réassureurs ou autres assureurs, les renseignements mentionnés ci-dessus. Pour les mêmes fins, j autorise Humania Assurance, ses réassureurs et autres assureurs communiquer ces renseignements aux tiers mentionnés, demander un rapport d enquête mon sujet et utiliser les renseignements qu ils détiennent dans d autres dossiers dont l objet est accompli. Les présentes autorisations ne sont valides que pour les fins du présent contrat, de sa modification ou remise en vigueur ainsi que durant l évaluation initiale du risque et la période de contestabilité. Elles s appliquent également toute demande de règlement soumise durant ladite période de contestabilité. Une photocopie de ces autorisations dûment signées a la même validité que l original. L Assureur pourra contester toute déclaration frauduleuse au-del de la période de contestabilité. Je reconnais avoir compris la note se rattachant la couverture d assurance conditionnelle, s il y a lieu, avoir reçu et lu l avis relatif aux renseignements personnels, le texte concernant le Bureau de renseignements médicaux et la déclaration de divulgation en vertu de la Loi sur les institutions financières. La proposition, la note de couverture conditionnelle, la police ou une de ses composantes ne peuvent faire l objet de modification. Une assurance constitue un contrat fondé sur la bonne foi. Toute divulgation incomplète de faits importants dans la présente proposition constitue un manquement pouvant entraîner l annulation du contrat. Toute police établie dans le cadre de la présente proposition ne prend effet qu l acceptation de la proposition par l Assureur, pour autant que cette dernière ait été acceptée sans modification, que la première prime ait été payée et qu aucun changement ne soit survenu dans l assurabilité de la personne assurer depuis la signature de la présente proposition. Signé Date Signature de l assuré ou du parent ou tuteur consentant Signature du représentant Signature du titulaire (si autre que le titulaire/les enfants de 14 ans et plus doivent signer) 9

10 Partie 10 - Commentaires généraux Donnez tout renseignement qui pourrait aider l évaluation du risque ou directives particulières pour le traitement de la présente proposition. 10

11 À REMETTRE À L ASSURÉ Renseignements personnels Avis Dans le but d assurer le caractère confi dentiel des renseignements personnels détenus votre sujet, Humania Assurance Inc. constituera un dossier d assurance dans lequel sera versé les renseignements concernant votre proposition d assurance ainsi que les renseignements relatifs toute réclamation d assurance. Seuls les employés ou mandataires responsables de la souscription, des enquêtes et des réclamations ainsi que toute autre personne que vous aurez autorisée, auront accès ce dossier. Votre dossier sera détenu dans nos bureaux du siège social. Vous avez droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas échéant, de les faire rectifi er en formulant une demande écrite l adresse suivante : Responsable de l accès l information, Humania Assurance Inc., Case postale 10000, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8. Dans le cadre normal du traitement des propositions d assurance, toutes les compagnies d assurance, y compris Humania Assurance, peuvent demander une enquête personnelle ou un rapport sur le consommateur contenant des renseignements personnels sur les personnes assurer. Il se peut que l on communique avec vous cet effet. Bureau de renseignements médicaux DÉTACHEZ ICI Avis Les renseignements touchant votre assurabilité seront considérés comme confi dentiels. Cependant, Humania Assurance Inc. pourra en soumettre un bref rapport au Bureau de renseignements médicaux, organisme but non lucratif formé de compagnies d'assurance vie et effectuant un échange d'information au nom de ses compagnies membres. Si vous souscrivez une assurance vie ou une assurance maladie auprès d'une autre compagnie, membre du Bureau, ou si vous lui demandez des prestations ou des indemnités, le Bureau fournira cette compagnie, sur demande, les renseignements qu'il possède sur vous. Sur réception d'une demande de votre part, le Bureau prendra des dispositions pour vous donner les renseignements fi gurant sur votre fi che. Si vous mettez en doute l'exactitude des renseignements du Bureau, vous pourrez lui demander une rectifi cation. Voici l'adresse du bureau : Bureau de renseignements médicaux, 330, avenue University, Toronto, Ontario. M5G 1R7 Téléphone : (services adaptés ) Humania Assurance Inc. pourra, elle aussi, communiquer des renseignements tirés de ses dossiers d'autres compagnies d'assurance vie auxquelles vous auriez demandé une assurance vie ou une assurance maladie ou auxquelles vous demanderiez des prestations ou des indemnités. 11

12 Humania Assurance Inc. 1555, rue Girouard Ouest, C.P , Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8 Site Internet :

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