Demande d aide financière

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1 Demande d aide financière Programme de financement issu du partage des produits de la criminalité (Décret ) Précisions importantes 1. Avant de remplir le présent formulaire, il est fortement recommandé de consulter le Guide de présentation d une demande d aide financière Programme de financement issu du partage des produits de la criminalité Ce guide précise notamment les critères d admissibilité des organismes communautaires et des demandes d aide financière ainsi que les différents documents à fournir. 2. La date limite pour la soumission des demandes d aide financière est le 30 juin 2016, le cachet de la poste ou d une société de messagerie faisant foi. Les dossiers reçus après cette date ne seront pas analysés. 3. Après avoir rempli le formulaire, vous devez l imprimer, le signer et l envoyer, accompagné des documents requis, à la Direction de la prévention et de l organisation policière. De plus, vous devez faire parvenir une version électronique uniquement du formulaire à [email protected]. Le signataire de la demande atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets. 4. Les demandes d aide financière soumises doivent : cibler des jeunes à risque d adopter des comportements délinquants âgés de 12 à 25 ans; appliquer la stratégie d intervention préconisée, soit le travail de proximité. 5. La subvention ne devrait pas excéder $ et devrait couvrir uniquement les dépenses liées au salaire du ou des travailleurs de proximité et les frais afférents. Les contributions des partenaires et de l organisme demandeur, s il y a lieu, doivent être incluses dans le budget total de la demande d aide financière. Il peut s agir de contributions en ressources financières, humaines ou matérielles. 6. Vous pouvez joindre la Direction de la prévention et de l organisation policière par téléphone, au , poste 60124, ou sans frais au , poste 1. * La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne tant les hommes que les femmes. À l usage unique de la Direction de la prévention et de l organisation policière N o de dossier : Date de réception :

2 Section 1 Admissibilité de l organisme 1.1 Renseignements sur l organisme demandeur Nom de l organisme (celui qui est inscrit sur votre charte) Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Date de constitution de l organisme Adresse (numéro, rue, appartement) Case postale Ville Code postal Téléphone Télécopieur Site Internet Courriel Personne responsable Fonction 1.2 Renseignements complémentaires Ressources humaines Nombre de salariés à temps plein Nombre de salariés à temps partiel Nombre de bénévoles Nombre d heures de bénévolat par année Mission de l organisme Objectifs de l organisme Principales activités de l organisme 2

3 Expérience et expertise de votre organisme en travail de proximité (minimum de 2 ans d expérience) Éléments de réponse : Indiquez depuis combien d années votre organisme offre un service de travail de proximité, le nombre de travailleurs de proximité présentement à l emploi et leur nombre d années d expérience, la formation que vous exigez de vos travailleurs de proximité, précisez s ils doivent être membres d'une association ou d un regroupement reconnu dans le domaine du travail de proximité, etc. Expérience de votre organisme auprès de la clientèle cible (les jeunes de 12 à 25 ans à risque d adopter des comportements délinquants) Éléments de réponse : Décrivez les caractéristiques des jeunes auprès de qui votre organisme intervient, le type de délits commis par ces jeunes, les stratégies d intervention déployées auprès d eux par votre organisme, etc. 3

4 Capacité de votre organisme à diriger et à accompagner les jeunes vers des ressources appropriées Éléments de réponse : Dressez la liste des organismes avec qui vous collaborez et la nature de votre partenariat, les protocoles d entente formels ou informels avec des organismes intervenant auprès des jeunes de 12 à 25 ans, etc. Participation à toute étude ou recherche menée par le ministère de la Sécurité publique (MSP) L organisme demandeur accepte de participer à toute étude ou recherche du ministère de la Sécurité publique (MSP) menée dans le cadre du Programme de financement issu du partage des produits de la criminalité À cet effet, le ou les travailleurs de proximité tiendront un journal de bord et recueilleront l information relative à leurs interventions en utilisant l outil fourni par le MSP. Signature Titre Nom Date 4

5 Section 2 Demande d aide financière Problèmes de délinquance et clientèle visée (jeunes de 12 à 25 ans à risque de délinquance ou de victimisation) 2.1 Problèmes de délinquance des jeunes ciblés Éléments de réponse obligatoires : type de délits (actes criminels, incivilités, délinquance) commis ou subis par les jeunes; lieux de commission des délits et moments où surviennent les délits; effets de ces délits dans la communauté. Votre réponse pourrait, par exemple, s appuyer sur des données statistiques, des diagnostics, des rapports de recherche, des rapports annuels, des sondages, des informateurs clés, des consensus au sein de la communauté, des observations sur le terrain, etc. 2.2 Caractéristiques des jeunes à risque de délinquance ou de victimisation Éléments de réponse obligatoires : Décrivez qui sont ces jeunes à risque de délinquance ou de victimisation auprès de qui vous interviendrez par le travail de proximité : âge, sexe, milieux d intervention et facteurs de risque associés à la délinquance ou à la victimisation présents chez les jeunes visés. Votre réponse pourrait, par exemple, s appuyer sur des données statistiques, des questionnaires, des sondages, des rapports annuels, des informateurs clés, des consensus au sein de la communauté, des observations sur le terrain, des cas de délinquance racontés, etc. 5

6 2.3 Stratégie de prévention préconisée (travail de proximité) a) Éléments de réponse obligatoires : Justifiez la pertinence de l approche préconisée (travail de proximité) au regard : du ou des problèmes de délinquance décrits; des caractéristiques de la clientèle visée et des objectifs poursuivis (voir plan d action). b) Justifiez la nécessité d embaucher un travailleur de proximité. (nouveau problème, nouvelle clientèle, nouveau secteur, nouvelle réalité locale, maintien des services en place, etc.) 6

7 2.4 Partenariat Démontrez la complémentarité des interventions en travail de proximité avec celles des partenaires concernés du ou des milieux ciblés (partenariat et référence). Éléments de réponse obligatoires : Indiquez les partenaires et le type de soutien/relation. 2.5 Résumé de votre demande d aide financière (150 mots au maximum) 7

8 2.6 Plan d action Objectif général : Objectifs spécifiques Activités Moyens Échéancier Personnes responsables Outils de collecte et sources de données 8

9 Section 3 Budget Instructions 1 Pour chaque employé concerné par la présente demande d aide financière, inscrivez sa fonction et son salaire (nombre d heures/semaine X nombre de semaines X tarif horaire). 2 Frais afférents liés au travail de proximité : cellulaire, transport, rue, etc. Frais non admissibles : vêtements, activités culturelles et sportives. 3 Tous frais insuffisamment détaillés ou justifiés seront refusés. Il est ainsi fortement recommandé de bien préciser et de détailler chacun des postes budgétaires pour lesquels des sommes sont demandées. 4 La redistribution de fonds à un tiers à partir de la contribution du Programme de financement issu du partage des produits de la criminalité (PFIPPC) est interdite, sauf si une autorisation est accordée au préalable par le ministère. Personnel Poste budgétaire Contribution du PFIPPC Budget détaillé Revenus d autres sources Organisme demandeur Partenaires Budget Transport Matériel Équipement Loyer/Commodités Autres Évaluation Total Somme demandée au PFIPPC : Budget total de la demande d aide financière : 9

10 Formulaire rempli par : Nom, prénom Fonction Téléphone au bureau Télécopieur Autre téléphone Courriel Le signataire de la demande atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets. Signature Nom Date Veuillez vous assurer que le formulaire a été signé et que tous les renseignements requis sont inclus. Vous devez également joindre les documents suivants : Des lettres d appui, obligatoirement du service de police local et d une table de concertation jeunesse ou ayant un lien avec la jeunesse. Ces lettres pourront exceptionnellement être acheminées à la Direction de la prévention et de l organisation policière jusqu au 31 juillet 2016; Le plan des activités prévues par l organisme pour l année en cours; Une résolution du conseil d administration de l organisme autorisant la demande de reconduction désignant la personne responsable et spécifiant la somme demandée au MSP; La liste des membres (et leur fonction) du conseil d administration actuel; Une copie des lettres patentes de l organisme ainsi que de toutes les lettres patentes additionnelles (sauf si celles ci ont déjà été présentées au MSP au cours des cinq dernières années et qu elles n ont pas été modifiées depuis); Une copie de ses règlements généraux (sauf si ceux ci ont déjà été présentés au MSP au cours des cinq dernières années et qu ils n ont pas été modifiés depuis); Les rapports d intervention (statistiques) des travailleurs de proximité, le cas échéant, au cours de la dernière année; Les prévisions budgétaires pour l année en cours, y compris le détail des contributions gouvernementales; Le rapport annuel des activités du plus récent exercice financier terminé de l organisme; Les états financiers du dernier exercice terminé de l organisme, y compris le détail des contributions gouvernementales (référez vous aux pages 6 et 7 du guide de présentation). Veuillez retourner le formulaire et les documents à l adresse suivante : Direction de la prévention et de l organisation policière 2525, boul. Laurier, 9 e étage A Québec (Québec) G1V 2L2 10