Formulaire de demande de soutien financier du milieu

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1 Formulaire de demande de soutien financier du milieu Critères généraux d admission L organisme doit être membre de la Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes ou être un membre potentiel et il doit être une association ou un organisme à but non lucratif oeuvrant sur le territoire desservi par la Caisse. Instructions Compléter tous les champs du formulaire, sans exception. Veuillez joindre au formulaire une copie du document suivant : - La planification budgétaire de votre projet Faire parvenir votre demande par la poste, par courrier électronique ou en personne à : Isabelle Bouchard Conseillère Relations avec les partenaires Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 129, rue Yamaska St-Denis-sur-Richelieu (Québec) J0H 1K , poste isabelle.z.bouchard@desjardins.com Renseignements généraux Date de la demande : Nom de l organisme : Administrateur (s) de l organisme : Nom et fonction du responsable de la demande : Adresse postale de l organisme : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Site Internet (s il y a lieu) : Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 1

2 Adresse courriel : Mission de l organisme : Budget annuel d opération de l organisme : Sources de financements : Institution financière avec laquelle l organisme fait affaire : Renseignements relatifs au projet Nom du projet : Date du projet : Lieu de la tenue du projet : Description du projet et objectifs visés : Cochez le champ d activité du projet : Développement économique Environnement Oeuvres humanitaires et services communautaires Éducation Culture Sports et loisirs Autres : Depuis combien d années ce projet existe-t-il? Estimation du nombre de personnes jointes par le projet : Budget total du projet : Montant total de la demande de don ou commandite : Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 2

3 Comment sera utilisé ce montant : Quelle autre forme d aide pourrions-nous vous apporter? Qui sont les autres commanditaires (ceux qui ont accepté, refusé ou qui seront contactés)? Quel est l avantage pour la Caisse Desjardins de la Vallée des patriotes de s impliquer dans votre projet? La Caisse a-t-elle déjà été partenaire du projet? Si oui, en quelle(s) année(s)? Si votre projet devait se répéter, envisagez-vous pouvoir parvenir éventuellement à l autofinancement? Quelle est votre politique à l égard du commanditaire en cas d annulation du projet? Si votre demande est acceptée, vous engagez-vous à nous informer des résultats obtenus par rapport à vos objectifs? Récurrence de la demande : Demande unique Demande occasionnelle Demande récurrente chaque année Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 3

4 Modalités de traitement des demandes de soutien financier Toute demande sera traitée dans un délai de 60 jours à compter de la date limite du dépôt des projets dans la mesure où elle est complète. Les demandes de commandites et dons pour l année 2016 doivent être soumises avant le 23 novembre Si votre demande est acceptée, à l ordre de quel organisme ou de quel nom le chèque doit-il être fait : Je souhaite recevoir une réponse : par courrier électronique par la poste Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts. Signature du responsable : Date : Nous vous remercions de l intérêt que vous manifestez envers la Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes. Plan de visibilité Un plan de visibilité doit accompagner toute demande de commandite ou de Fonds d aide au développement du milieu. Vous pouvez soumettre votre propre plan de visibilité ou remplir ce formulaire. L annexe A de la politique de soutien financier du milieu de la Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes présente des exemples de visibilité. L organisme accorde et garantit à la Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes l exclusivité comme partenaire à titre d institution financière. L expression «institution financière» désigne les banques, les trusts, Credit union, caisses, sociétés de fiducie, compagnies d assurances, courtiers en valeurs mobilières, entreprises de service de paie et entreprises de carte de crédit et autres entreprises offrant des produits et services analogues. 1 Matériel promotionnel Affiches incluant le logo de la Caisse Territoire d affichage : Nombre de commanditaires présents : Dépliants incluant le logo de la Caisse Territoire de distribution : Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 4

5 Nombre de commanditaires présents : Affichage permanent coroplaste permanent (logo de la Caisse) plaque honorifique nom d une salle attitré à Desjardins Vêtement incluant le logo Desjardins Type de vêtement : Taille de l espace réservé au logo : Cadeau promotionnel incluant le logo Desjardins Taille de l espace réservé au logo : Visibilité dans le programme officiel ou la brochure de programmation Logo de la Caisse Publicité de la Caisse Précisez : 4 couleurs noir et blanc Format : Emplacement : sur la couverture au dos à l intérieur Matériel promotionnel de la Caisse qui sera affiché lors de l événement : coroplast Précisez : le nombre les dimensions : 30 X X 48 Bannière autoportante (affichage intérieur) Précisez le nombre : Logo de la Caisse sur le panneau des commanditaires Précisez le nombre de panneaux : Autres(s) éléments(s) de visibilité : Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 5

6 2 Publicité et relations publiques Publicité dans le journal avec le logo de la Caisse Nom du journal : Nombre de parutions : Format de la publicité : 4 couleurs noir et blanc Autres commanditaires présents : Site Internet Logo Desjardins et hyperlien vers le site de la Caisse Bandeau publicitaire avec hyperlien vers le site de la Caisse Conférence(s) de presse Nombre : Invitation à la conférence de presse Allocution d un représentant de la Caisse Remise officielle du chèque par un représentant de la Caisse Mention de l organisation lors de la conférence Mention de l organisation dans le communiqué de presse Communiqué de presse de la Caisse à l intérieur de la pochette de presse Allocution d un représentant de la Caisse lors de l événement Mention de la Caisse lors de l événement Précisez : une seule mention plusieurs mentions Remise d un prix Précisez : avec allocution sans allocution Invitation lors de l inauguration officielle Billets en faveur Précisez : Date(s) : Invitation au cocktail V.I.P. Précisez : Date(s) : Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 6

7 3 Manutention et graphisme L organisme assure le transport du matériel promotionnel, le montage et le retour. Indiquez le nom de la personne responsable : Téléphone : Adresse courriel : Date de cueillette du matériel : Date de retour : Indiquez le nom de la personne à qui la Caisse doit acheminer le matériel graphique (logo, publicité, etc.) : Téléphone : Adresse courriel : L organisme s engage à respecter les règles et normes d utilisation graphique de la signature (logo) de la Caisse, lesquelles sont précisées sur le site Internet L organisme s engage à obtenir l autorisation de la Conseillère Relations avec les partenaires de la Caisse avant la production, l impression ou l utilisation de tout matériel ou document comprenant la signature (logo) de la Caisse. À moins d indication contraire, seule l appellation «Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes» est autorisée sur l ensemble du matériel et document promotionnel ou publicitaire. Caisse Desjardins de la Vallée des Patriotes 7