Tuberculose: prise en charge des patients contagieux

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1 Tuberculose: prise en charge des patients contagieux J-P. Zellweger PMU Tuberculose en milieu hospitalier: les trois questions 1. Qui est contagieux? 2. Comment protéger l entourage de la contagion (isolement, mesures techniques)? 3. Comment surveiller le personnel (et les autres malades)? 1

2 Tuberculose: prévention 1. Eviter la transmission à partir d un cas inconnu Connaissance des lieux à risque Règles de conduite dans les lieux à risque Reconnaissance rapide des cas suspects 2. Eviter la transmission à partir d un cas connu Isolement Protection Limitation de la transmission 3. Dépister le personnel contaminé (prévention de la réactivation à partir du réservoir de personnes infectées) Surveillance avant l exposition Surveillance de routine Surveillance après l exposition 1. Qui est contagieux? Les malades capables de disséminer dans l air des particules contenant des bactéries tuberculeuses Conditions: Tuberculose pulmonaire avec cavités (visibles sur le cliché thoracique) Mycobactéries dans les expectorations (sera démontré par l examen microscopique) Toux et expectorations Le matériel de laboratoire et de pathologie 2

3 Lieux à éviter: Les cabarets lausannois où «travaillent» des danseuses ukrainiennes, marocaines ou brésiliennes Les cafés du Caire où l on fume le narguilé Les sous-marins US en plongée prolongée Les vols trans-pacifiques à côté d une grandmère philippine qui tousse Les familles de médecins romands qui engagent une baby-sitter équatorienne au noir Induction des expectorations 3

4 Bronchoscopie Centre d enregistrement pour requérants d asile, station radio 4

5 Nombre et taille des particules infectieuses dans l air expiré par les malades tuberculeux Fréquence des contacts avec des patients TB et risque de contagion Fréquence des conversions tuberculiniques du personnel ( ) CHUV PMU n employés n patients TB/an Conversions Risque annuel de conversion 0.15% 1.2% Rudaz L, Rime-Dubey B et Zellweger JP, TLD

6 Risque de contagion 30 à 50 % des personnes exposées qui inhalent des mycobactéries peuvent s infecter Conditions: Contact étroit (dans le même local, face à face) Pas de ventilation Durée: probablement 2-3 heures Traces de la contamination: Test tuberculinique (surtout si augmentation de la taille) Cicatrice sur le cliché thoracique Libération d Interféron Gamma par les lymphocytes au contact des antigènes spécifiques de M.tb Risque de contamination selon la bactériologie des expectorations 6

7 Nombre de cas secondaires selon la bactériologie des cas source Tuberculose: les risques 1. De contamination (infection tuberculeuse latente) Sujets exposés Durée Proximité Concentration des bacilles dans l air 2. D évolution vers la maladie 10% des personnes contaminées La moitié dans les deux ans qui suivent le contact La sensibilité des sujets contacts influence le risque de réactivation (HIV, immunosuppression médicamenteuse, âge) 7

8 2. Protection contre la tuberculose: les mesures techniques 1. Ventilation (au min 6 changements d air/h) 2. Filtres (HEPA) 3. Lampes UV Protection contre la contagion Accélérer le diagnostic (examen microscopique le plus rapide possible) Traiter la tuberculose (chute du nombre des mycobactéries d un facteur 10 à 100 pour chaque jour de traitement) Isoler les malades contagieux ou suspects Filtrer les mycobactéries à la source: port du masque par le malade Désinfecter l air (UV) Diluer l air (ventilation) Port d un masque par les personnes exposées 8

9 9

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11 Durée de la période contagieuse Un tuberculeux peut être considéré comme non contagieux si 2 ou 3 expectorations consécutives sont négatives, dont une expectoration matinale Le traitement antituberculeux est pris et toléré La toux et les expectorations diminuent Il n existe pas d indice d une résistance médicamenteuse Durée de la période contagieuse Un tuberculeux dont les expectorations contiennent encore des bacilles peut être licencié si: La suite du traitement antituberculeux est assurée (DOT) L entourage ne comprend pas d enfants ou de personnes immunodéficientes Le milieu social est stable 11

12 Répartition des cas de tuberculose hospitalisés au CHUV, selon la charge bacillaire Examen direct initial (charge bacillaire maximale) Examen direct final (charge bacillaire maximale) > 10/champ 1-10/champ 1-10/10 champs 1-10/100 champs 1-2/frotti négatif 12

13 3. Surveillance du personnel Tests tuberculiniques Avant l engagement (dépistage d une infection tuberculinique ancienne, pour éviter les fausses alertes ultérieures) En cours d emploi (définition des zones à risque) En cas d exposition (recherche des infections nouvelles Cliché thoracique Recherche de la maladie Tests sanguins Recherche des lymphocytes sensibilisés contre les antigènes spécifiques de M. tb Répartition de la taille des tests tuberculiniques des sujets vaccinés et non vaccinés au BCG 13

14 Influence of prior BCG vaccination on TST size among 5117 health care workers (CHUV) % with positive TST prior BCG (n=1146) no prior BCG (n=228) > 10 mm > 15 mm > 18 mm > 20 mm TST size Tissot F, Zanetti G, Francioli P, Zellweger JP, Zysset F. Clin Infect Dis 2005; 40:211 Influence of prior BCG vaccination on TST size among 5117 health care workers (CHUV) Age < 30 Age Age 40 TST 10 mm TST 10 mm TST 10 mm BCG Origin > 24 TB contact TB infection 5 prior tests OR 0, , , TST 15 mm TST 15 mm TST 15 mm BCG Origin > 24 TB contact TB infection 5 prior tests OR 0, , , TST 18 mm TST 18 mm TST 18 mm BCG Origin > 24 TB contact TB infection 5 prior tests OR 0, , , Tissot F, Zanetti G, Francioli P, Zellweger JP, Zysset F. Clin Infect Dis 2005; 40:211 14

15 15

16 Contrôle neg Contrôle positif Antigène 1 Antigène 2 négatif positif Ag 1 Ag 2 16

17 Contrôle neg Contrôle positif Antigène 1 Antigène 2 a) b) Libération de γ-interféron par les lymphocytes c) d) a) Chez les tuberculeux b) Chez les patients d un groupe contrôle c) Chez les contacts de patients TB d) Chez des contrôles sans contact TB 17

18 Libération de γ-interféron par les lymphocytes et test tuberculinique chez 50 contacts d un cas de tuberculose, selon l intensité du contact avec le cas source: A: intense, proche B: même étage C: même batiment D: pas de contact Utilisation des tests sanguins dans une enquête d entourage Foyer pour alcooliques 143 résidents et membres du personnel 125 personnes potentiellement exposées 91 TST et T-Spot TB 40 TST positifs 14 T-spot TB positifs 18

19 All close contact Results: All BCG vaccinated! T SPOT +ve T SPOT -ve Totals TST +ve % TST ve % Totals % 85% Table 2 Comparison of TST and T SPOT-TB results. Overall concordance between the assays was 64.8% (59 out of 91 participants) with a low level of agreement (κ=0.232 p=0.0021). 70% 60% TST T SPOT-TB 64.3% % of group positive 50% 40% 30% 20% 10% 0% 42.9% 28.6% * * 7.1% 8.6% ** <3 h 3-8 h >8h Duration of exposure to index case * 32.1% ** both contacts had short but close exposure 19

20 Results: T SPOT-TB TST OR P value 95% CI OR P value 95% CI Being in high exposure group Having received BCG vaccine n/a * n/a Age of subject Table 4 Odds Ratios of correlation of having a positive T SPOT-TB and TST result from being in the high vs. low exposure group, having received the BCG vaccine and with respect to subject age. The results are presented for both the staff and residents combined. * As no non-bcg vaccinated subjects were positive to the TST regardless of the exposure group, an Odds Ratio was not computable. This was however a highly statistically significant result (p= by χ 2 analysis). For this analysis, the subjects were split into 2 groups <40 years of age and those >40 years of age. The relationship of the TST with age in the staff OR p=0.001 [ ] was much stronger than for the whole population, because, the relationship of the TST with age in the residents was not significant (OR p=0.884 [ ]). T-Spot TB and TST in 172 TB contact contacts intensive casual TST 10+ TST 15+ T-Spot TB 20

21 Tests IFN-gamma Sensibilité (patients TB): % Spécificité (sujets sans TB): % Corrélation avec l intensité de l exposition Association avec le risque de réactivation Pas d influence de la vaccination préalable au BCG How the T SPOT assay works 21

22 Step 1 Preparation of cells Blood collected into Vacutainer CPT tube Tube centrifuged Lymphocyte band removed Cells washed & counted Cells added to 96-well plate Step 2 Forming spots Antigens added to cells Incubate overnight Plate washed Add detection reagent for 60 minutes Plate washed Add substrate; spots in 7 minutes Plate washed and dried -ve +ve 22

23 Step 3 Counting spots Plate placed in T SPOT plate reader and read automatically. Computer stores all images, stores a tamperproof audit log, and calculates the number of spots in each well Camera and analysis settings all automatic Software and reader customised for T SPOT plates and sold by Oxford Immunotec Above: Automated T SPOT plate reader Suitable for routine clinical use Integrated ( cradle-to-grave ) system for performing assays. Assay designed to be simple and quick to use, with automation where appropriate. Kits, Machines and software validated to international standards. Robust and reproducible. Analysis and report software aids laboratory diagnosis and data output compatible with LIMS. 23