Tuberculose Pr. Jean-Louis Herrmann Service de Microbiologie, Hôpital R. Poincaré, Garches

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1 Tuberculose intérêt des tests sanguins Pr. Jean-Louis Herrmann Service de Microbiologie, Hôpital R. Poincaré, Garches

2 Pouvoir Pathogène : Maladie Granulomateuse Chronique Tuberculose infection Contage Réaction d hypersensibilité positive Absence de signes cliniques Pas de documentation bactériologique et/ou histologique Tuberculose maladie Idem, sauf présence signes cliniques, et +/- documentation bactériologique et/ou histologique

3 Cinétique des réponses immunologiques et expression clinique de la tuberculose Des réponses immunologiques variables en fonction de l expression de la maladie

4 Réponses cellulaires mesurées in vivo ou in vitro

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6 IDR : Sensibilité - Spécificité Sensibilité : Tuberculose-maladie 75-90% 10 et 25 % des adultes 10% des enfants Spécificité Infections par les Mycobactéries atypiques 5 < Ø < 14 mm BCG Après 2 à 3 mois : Ø 5 mm, voire 10 mm Impact des 10 ans post-vaccination Effet «booster» ou amplificateur de la réponse T

7 Rv3860 Rv3864/65 Rv3866 Rv3868 Rv3869 PE/PPE esx Rv3861Rv3863 Rv3867 Rv3870 Rv3871 Rv3874 Rv3877Rv Rv3862 Région RD1 RD1 mic RD1 BCG Rv3876 Rv3879 Rv3880 ESAT6 CFP10 Rv3882 Rv3884 Rv3885 Rv3886 Rv3881 Rv3883 Rv3887

8 Présence d ESAT-6/CFP10 chez les espèces du complexe tuberculosis sauf BCG et 3 espèces de mycobactéries non tuberculeuses Tuberculosis complex ESAT Antigens CFP Environmental strains ESAT Antigens CFP M abcessus - - M avium - - M branderi - - M celatum - - M tuberculosis + + M africanum + + M bovis + + M chelonae - - BCG substrain M fortuitum - - gothenburg - - M gordonii - - moreau - - M intracellulare - - M kansasii + + tice - - M malmoense - - tokyo - - M marinum + + danish - - M oenavense - - glaxo - - M scrofulaceum - - M smegmatis - - montreal - - M szulgai + + pasteur - - M terrae - - M vaccae - - M xenopi - -

9 Évolution des tests Nom commercial QuantiFÉRON Cellestis T-SPOT.TB Immunotech 1 ère génération 2 ème génération 3 ème génération 1 ère génération QF-TB QF TB Gold QF TB Gold InTube T-SPOT.TB Technique ELISA ELISA ELISA ELISPOT Test réalisé sur Antigènes Nature des antigènes Sang complet Sang complet Sang complet PPD ESAT-6 CFP10 ESAT6 CFP10 Tub 7.7 Cellules mononuclées circulantes ESAT-6 CFP10 Protéines Peptides Peptides Peptides Contrôle positif PHA PHA PHA PHA Résultats obtenus 16-24h 16-24h 16-24h 16-24h

10 QuantiFERON -TB GOLD Test Method Stage 1 Whole Blood Culture Heparinised whole blood Stage 2 IFN-gamma ELISA Harvest Plasma from above settled cells and incubate 120 min in Sandwich ELISA Nil Control ESAT-6 CFP-10 Mitogen Control Transfer undiluted whole blood into wells of a culture plate and add antigens COLOR TMB Wash, add Substrate, incubate 30 min then stop reaction Culture overnight at 37 o C TB infected individuals respond by secreting IFN-g OD 450nm Standard Curve IFN-g IU/ml Measure OD and determine IFN-g levels

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12 Nil control Panel B antigen Panel A antigen Positive control

13 RECOMMANDATIONS FRANCAISES Besoin d être évalués chez les enfants, les patients infectés par le VIH, les patients immunodéprimés et chez les patients avant mise en route d un traitement par anti TNFa Population cible : Suspicion de Tuberculose infection récente ou de Tuberculose infection latente Enquêtes autour d un cas Dépistage des populations exposées migrants zone géographique à forte prévalence: Ile de France D étudier les groupes à risque élevé de progression vers la tuberculose maladie (traitement anti-tnfa) Tuberculoses paucibacillaires

14 Recommandations étrangères Suisse : confirmation par un test sanguin des IDRs positives Utilisation d emblée chez les sujets immunodéprimés Mêmes indications que l IDR UK Si l IDR est positive : test cellulaire T-IFNg Si test non concluant : médecin spécialisé USA Seul le QF-TB Gold est approuvé par la FDA Remplace selon les mêmes indications l IDR

15 «Forest Plot» de la sensibilité du Quantiféron TB Gold établi à partir de 10 études chez des patients atteints de tuberculose active

16 Synthèse-Sensibilité des tests T-IFNg Évaluation uniquement dans la tuberculose maladie QF-TB-Gold ( patients) : 81 à 89% T-SPOT-TB : (47-72 patients) : 83 à 100% Pourquoi n obtient-on pas 100% : Origine géographique et ethnique des populations testées Sévérité de la maladie: anergie de la réponse T Notion de compartimentalisation de la réponse T Notion de sidération de la réponse T

17 Spécificité des tests T-IFNg Évaluées chez des sujets témoins sans facteur de risque d infection à M. tuberculosis QF-TB-Gold (39 à 216 sujets) : 96 à 100% T-SPOT-TB (40 à 115 sujets) : 87.5 à 100% Raisons expliquant les faibles valeurs, ou l absence d une spécificité de 100% Population à forte endémie tuberculeuse 80% des témoins testés avaient un test positif 40% des personnels soignants avaient un test positif Témoins malades non tuberculeux avec test positif : facteurs de risque de contage tuberculeux Témoins présentant une mycobactériose à M. kansasii

18 Vaccinés BCG ou M. atypiques Interprétation IDR Positif IFNg Négatif Contage M. Positif Positif tuberculosis 1. Pas de corrélation entre la production d IFNg et la protection 2. Aucune relation entre la réponse et l efficacité vaccinale 3. Ne différencie pas un sujet sensible d un sujet résistant 4. Ne différencie pas infection de maladie

19 Évaluation du coût de l IDR Seringue : Tuberculine / injection Temps soignant : 2 consultations médicales Temps consacré aux relances écrites ou téléphonées Coût des injections non lues Coût des examens et traitement (incluant le suivi) chez les personnes faussement positives

20 IDR vs. IFNg ETUDE COUT-EFFICACITE PAYS Population * Age Nombre BCG ALLEMAGNE DIEL Etude sur le coût des stratégies dans le suivi des adultes-sujets contacts Résultats % IDR seule : coût = euros IDR+QFT : coût = euros TESTS / Remarques Commentaires Réduction de 29,77 si Test-T-IFNg d emblée (Diel et al., ERJ, 2006) Étude Suisse : mêmes résultats que l étude allemande Étude Américaine : IDR entre 41 et 363 $ à l hôpital IDR entre 176 et 264 $ pour les centres de Santé

21 Les deux tests (IDR et T-IFNg) ont des avantages et des limites progrès fantastique pour le diagnostic de tuberculose-infection Font partie d un arsenal diagnostique Décision d en choisir un plutôt qu un autre? La population à tester Le but que l on recherche Les ressources dont nous disposons

22 Exemples d indications des tests T-IFNg Le contrôle réalisé chez les soignants pas de seconde visite, pas de boosting, pas de problème d interprétation Populations à faible endémie tuberculeuse Pas de réactions croisées avec BCG, Mycobactéries atypiques Meilleur dépistage et traitement des tuberculose-infections Indiqué pour screening populations à risque, où le taux de perdu de vue après IDR est élevé Immunodéprimés (VIH) Sans domicile fixe toxicomanes

23 Corrélation positivité ou taux d IFNg produit et risque de survenue de tuberculose-maladie Bien établie pour l IDR Corrélation entre les deux types de tests (IDR et tests T-IFNg) : étude de Pai et al., personnels soignants Valeur prédictive d un test in vitro pourrait se rapprocher de celle de l IDR (recommandations du CDC) Étude éthiopienne, sujets contacts infectés au sein des familles ayant eu un ou plusieurs cas de tuberculosemaladie Suivi de 2 ans Probabilité de progression vers la tuberculose-maladie plus importante chez les sujets test T-IFNg positif que chez les sujets Test T-IFNg négatif

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27 Performances des tests dans les populations à haut risque et peu étudiées Enfants: TB infection latente, Forme extra-pulmonaire, ou forme sévère Sujets co-infectés VIH Diagnostic de TB active, ou TB infection latente TB sub-clinique, résultats indéterminés Chimioprophylaxie Traitement immunosuppresseur (anti-tnfa) Diabète, cancer, transplantation Diagnostic de tuberculose extra-pulmonaire Corrélation avec les facteurs de risque d exposition

28 Que se passe-t-il chez les sujets VIH+ La réponse TST toujours inférieure à celle des tests IFNg En terme de sensibilité: par de différence significative entre les 2 tests IFNg Nombre d indéterminés augmente avec le test QF-TB IT lorsque le nombre de CD 4 diminue T-SPOT-TB est moins influencé du fait d un nombre fixe de PBMC au départ

29 QF-TB IT T-SPOT-TB Proportion of responses Proportion of responses < >350 CD4+ cell count < >350 CD4+ cell count Blanc: indéterminé Noir : Test IFNg Gris :TST

30 Autres sujets d études Effets des infections à mycobactéries atypiques Corrélation entre le degré d immunosuppression et une réponse indéterminée des tests Comprendre le différentiel entre réponse positive à la tuberculine et le test IFNg négatif Risque de TB active selon le résultat du test IFNg Reproductibilité et impact de tests répétés dans le temps suivi thérapeutique