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1 Qu est-ce que le QuantiFERON? Test sanguin de dépistage de l infection tuberculeuse. QuantiFERON TB Gold in tube Test ELISA qui mesure la réponse immunitaire à médiation cellulaire à l infection tuberculeuse. Test sanguin de dépistage de l infection tuberculeuse Très spécifique du complex tuberculosis, et non affecté par le BCG. Détecte l infection latente et la tuberculose maladie Name 2 Principe des tests immunologiques (IGRA et IDR) Réponse immunitaire: de l infection latente à la maladie PRINCIPE Réponse Immunitaire Immunité à médiation cellulaire (Libération d IFN-γ par les lymphocytes T) Infection Tuberculeuse Latente Tuberculose Maladie Charge bactérienne Infection T0 (0 à 3 semaines) Infection T3 Temps Maladie 3 4

2 Comment dépister l ITL? Principe de la réaction immunitaire Les bases du QFT - 1 Les Cellules Présentatrices de l Antigène (CPA) rencontrent l antigène : Andersen P et al, Lancet 2000 Les bases du QFT - 2 Les bases du QFT - 3 Les CPA phagocytent l antigène, «l apprêtent», et présentent les fragments (épitopes) via CMH II Les lymphocytes T effecteurs spécifiques de l antigène reconnaissent les épitopes présentés par les CPA

3 Les bases du QFT - 4 Les lymphocytes T sont activés et sécrètent des cytokines, dont l IFN-γ CHOIX DES ANTIGENES Spécificité La quantification de l IFN-γ sécrété fournit une mesure de la réponse immune cellulaire spécifique. 10 Spécificité du QFT vs IDR Spécificité du QFT vs IDR Complex Tuberculosis ESAT-6 CFP-10 TB-7.7 IDR Souches environnementale s ESAT-6 CFP-10 TB-7.7 IDR M. tuberculosis M. abcessus M. tuberculosis BCG M. africanum M. avium M. bovis M. branderi M. celatum BCG ESAT-6 CFP-10 TB-7.7 IDR M. chelonae Antigènes spécifiques du BK IDR Gothenberg M. fortuitum Moreau M. gordonii Tice M. intracellulare Tokyo M. kansasii Danish M. malmoense Glaxo M. marinum Montréal M. oenavense Pasteur M. scrofulaceum Mycobactéries environnementales M. smegmatis M. szulgai M. terra M. vaccae M. xenopi

4 Le QFT détecte l infection actuelle Lymphocytes T effecteurs QFT 24h 48h 72h IDR DUREE D INCUBATION Lymphocytes T mémoire Les lymphocytes T effecteurs produisent de l IFN-γ après quelques heures de stimulation Les lymphocytes T mémoires doivent se différencier et prennent plus de 24h avant une production significative d IFN- γ QFT utilise 16 à 24h d incubation. L IFN- γ mesuré est produit par les lymphocytes effecteurs, qui ne survivent pas sans antigène. Le QFT mesure donc une infection «actuelle» 13 : Wherry EJ, Ahmed R. Memory CD8 T-cell differentiation during viral infection. J Virol Jun;78(11): Kaech SM, Wherry EJ, Ahmed R. Effector and memory T-cell differentiation: implications for vaccine development. Nat Rev Immunol Apr;2(4): Les tubes de prélèvement Tube Nul : contrôle négatif. Il permet d éliminer le bruit de fond éventuel du prélèvement. QuantiFERON -Gold In Tube Etape 1: prélèvement et incubation sur sang total hépariné Nil TB Mitogen IFN-γ stable à +4 C pendant au moins 4 semaines. Tube Antigène : contient les 3 antigènes spécifiques du BK : ESAT-6, CFP-10, TB 7.7 Prélèvement sanguin 3x1mL Incubation à 37ºC pendant H Centrifugation des tubes pendant 15 min Tube Mitogène : contient de la PHA et permet de s assurer que le système immunitaire est fonctionnel. Intérêt: Identifier les individus dont le système immunitaire est défaillant Valider les conditions de traitement des échantillons Option 1: Incubation au laboratoire. Envoi des tubes au laboratoire dans les 16 heures. Option 2: Incubation sur place. Envoi des tubes au laboratoire, dans les 3 jours suivant l incubation.

5 QuantiFERON -Gold In Tube Expression des résultats Etape 2: Dosage ELISA de l IFN-γ Tube Antigène tube négatif < 0,35 UI/ml Avec tube mitogène tube négatif 0,5 UI/ml Infection à M. tuberculosis peu probable Ajout plasma et conjugué Incubation for 120min à température ambiante Lavage et ajout substrat Ajout solution stop et lecture de l absorbance Calcul et impression des résultats Tube Antigène tube négatif 0,35 UI/ml Quelque soit la valeur du tube mitogène Infection à M. tuberculosis probable technique ELISA Standard, facile à mettre en œuvre Contrôle de Qualité interne: garanti la fiabilité du résultat Tube Antigène tube négatif < 0,35 UI/ml Avec tube mitogène tube négatif < 0,5 UI/ml Résultat indéterminé Automatisation possible. Signification des résultats Signification des résultats Vous avez prescrit le QFT en dépistage d ITL Vous avez prescrit le QFT devant une suspicion de Tuberculose maladie QFT négatif : Infection latente très peu probable Permet d éliminer une ITL avec une probabilité proche de 100%. (VPN de 99,7%*) QFT positif : Infection très probable En complément de l examen clinique et de l interrogatoire, permet d orienter vers une infection latente récente ou ancienne (Spécificité de 99,2%*) QFT négatif : Sensibilité de 84,5%* au seuil de 0,35UI/ml. Un test négatif ne permet pas d exclure une TM. QFT positif : Un test positif doit être interprété en complément d autres arguments (radio, clinique, contexte ). A lui seul, il ne peut permettre de poser un diagnostic de TM. Un QFT «indéterminé» signifie que le système immunitaire du patient est défaillant (immunodéprimé). Ce type de résultat est riche d enseignement et doit orienter vers une prise en charge spécifique. Un résultat indéterminé peut être la conséquence d un mauvais traitement de l échantillon et ce point doit être vérifié avant interprétation du résultat. Un QFT «indéterminé» signifie que le système immunitaire du patient est défaillant (immunodéprimé). Ce type de résultat est riche d enseignement et doit orienter vers une prise en charge spécifique. Un résultat indéterminé peut être la conséquence d un mauvais traitement de l échantillon et ce point doit être vérifié avant interprétation du résultat..*méta-analyse Diel, Chest 2010.*Méta-analyse Diel, Chest 2010

6 Conduite à tenir face à un QTF positif * 1. Eliminer une Tuberculose maladie Aucun symptôme Radiographie strictement normale (si doute scanner, recherche de BK,) 2. Rechercher un contexte d immunodépression (infection VIH, trt anti-tnf, corticothérapie..) indication à un traitement? 3. S agit-il d une infection tuberculeuse récente? - Age? Durée du travail potentiellement exposant? Séjour en pays d endémie? Lieu de naissance? - Historique des IDR - Contage récent?... indication à un traitement? Recommandations Françaises * E.Bouvet, SOHF Lausanne 5 Sept 2013 Title, Location, Date 22 Avis du HCSP (juillet 2011) Avis du HCSP (juillet 2011) Enquêtes autour d un cas (patients à partir de 5 ans) Patients infectés par le VIH «L'un ou l'autre des tests IDR ou IGRA peut être utilisé. Les performances des tests IGRA sont intéressantes surtout en population vaccinée par le BCG. Ils permettent de proposer un traitement à une population plus restreinte. Il semble par ailleurs que l'intérêt d'une prise de sang unique (versus IDR et lecture en deux séances) puisse permettre de réduire dans certains centres le nombre de sujets perdus de vue.» «Il faut dépister systématiquement l ITL et la traiter chez les patients infectés par le VIH. Ce dépistage doit donc faire partie du bilan initial. Il sera préférentiellement effectué par un test IGRA dont le résultat est objectif, chiffré, dont la traçabilité est meilleure que celle de l IDR et dont les performances sont moins affectées que celles de l IDR.» Population générale (2008) Entourage familial 9 / 10 5 >1 000 / 10 5 Population générale (2008) VIH 9 / 10 5 De >400 / 10 5 à 810 / 10 5

7 Avis du HCSP (juillet 2011) Avis du HCSP (juillet 2011) Patients avant la mise sous traitement par anti-tnf alpha Personnels de santé (y compris stagiaires et étudiants) «Les recommandations sont de dépister systématiquement tous les patients avant la mise sous traitement par anti-tnf alpha. Ce dépistage sera réalisé préférentiellement avec un test IGRA compte tenu de ses meilleures performances dans cette population, en particulier si les sujets ont été vaccinés par le BCG.» «Pour les personnels de santé, il est recommandé : - de réaliser un test IGRA de référence lors de l embauche si l IDR est > 5 mm - de limiter la réalisation de tests IGRA en surveillance, quel que soit le niveau de risque tuberculeux d un service, aux seuls cas d exposition documentée à un cas index contagieux.» Population générale (2008) Patients sous anti-tnf alpha 9 / ,7/ 10 5 Population générale (2008) Personnels de santé 9 / 10 5 De 15 / 10 5 à 17,3 / 10 5 Avis du HCSP (juillet 2011) Avis du HCSP (juillet 2011) Personnels de santé (y compris stagiaires et étudiants) - suite Migrants Surveillance des personnels, en dehors de tout cas d exposition documenté: - IDR, si >15mm réaliser alors un test IGRA Lors de l exposition à un cas contagieux: - T0: IGRA, celui de l embauche ou maximum 3 semaines après le début du contact - T3: IGRA «Pour les patients âgés de 5 à 15 ans, le dépistage de l ITL pourrait être pratiqué avec un test IGRA, ce qui limiterait les perdus de vue à la lecture.» Population générale (2008) Personnels de santé 9 / 10 5 De 12 / 10 5 à 17,3 / 10 5 Population générale (2008) Migrants (2008) 9 / ,2 / 10 5

8 Aide au diagnostic de la TM HAS 2006: «Pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose maladie souvent difficiles à étiqueter» MERCI DE VOTRE ATTENTION HCSP 2011: «La tuberculose chez l enfant notamment avant l âge de 5 ans, peut être difficile à diagnostiquer car il s agit souvent de formes pauci bacillaires. Les tests IGRA peuvent alors être utilisés comme aide au diagnostic en complément des autres investigations.» Haute Autorité de santé Test de détection de la production d Interferon γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses Service évaluation des actes professionnels - Décembre Title, Location, Date 30 Que faire d un QFT positif? Que faire d un QFT positif? A l embauche Au cas par cas, traitement si arguments en faveur d une ITL récente Si pas de traitement, suivi régulier pour dépister au plus tôt une éventuelle TM. Lors d une enquête autour d un cas QFT positif = Infection tuberculeuse, non datée. Eliminer une TM avec l aide d une consultation spécialisée (pneumologie ou infectiologie). Rechercher un contexte d immunosuppression (greffe, VIH, anti-tnf, cancer, chimiothérapie, ) Traitement antituberculeux à discuter avec le médecin référent de la pathologie immunosuppressive En l absence de TM et d immunosuppression, s agit-il d une ITL ancienne ou récente? La probabilité d une ITL ancienne augmente avec : L âge La durée du travail potentiellement exposant Les séjours en zone d endémie Tenir compte de l historique des IDR, d un IGRA de référence, des antécédents de BCG Si QFT + fait < 4 semaines après exposition (T0), ITL ancienne Si QFT + fait > 4 semaines après exposition, ITL récente si : QFT négatif jusque-là Pas de notion d exposition ancienne 31 32

9 De l ITL à la TM: facteurs de risque Questions fréquentes Quel délai entre une IDR et un QFT? «Treize études ont analysé s il existait un effet «boost» de l IDR sur le résultat du test IGRA. Cinq études ne retrouvent pas cet effet pour un test IGRA réalisé 28 jours à 9 mois après l IDR alors que sept études retrouvent un effet possible si le test IGRA est réalisé dans les 21 jours suivant l IDR. Cet effet n est retrouvé que dans le cas d IDR positive et ne concerne que des valeurs de positivité de l IGRA proches du seuil. Les IDR négatives ne «boostent» pas les tests IGRA. En pratique, le test IGRA pourra être réalisé à la lecture de l IDR.» et si un doute persiste Leroy H. et al in La revue du praticien vol. 62, avril 2012 p 484, d après Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12: Réversion avec IDR et tests IGRA Réversions des tests IGRA Avec l IDR le phénomène de réversion demeure très exceptionnel (immunodépression, réalisation...) voire inexistant: Une fois que l IDR se positive elle demeure positive Avec les tests IGRA le phénomène de réversion existe Sous traitement Réversion spontanée Avantage ou limite? Des QFT positifs peuvent se négativer au cours du suivi, principalement sur les valeurs proches du seuil (5% des résultats). Le contexte clinique demeure important: Uniquement recommandée chez personnes adultes, en bonne santé et immunocompétentes Non recommandée si la personne est immunodéprimée ou avant traitement par anti-tnf par exemple. Les résultats dans cette zone doivent être confirmés juste avant la mise en place d une prophylaxie Significations: Dormance du BK? Personne ne le sait Eradication du BK? Probablement Faux positifs? Probablement pas

10 Bénéfices du QuantiFERON vs IDR IDR QuantiFERON Avantages du QuantiFERON Antigènes utilisés Tuberculine: plus de 200 antigènes ESAT6, CFP10, TB 7.7 Spécifique du BK Pas d interférence avec le BCG. Mobilisation du patient Injection J1, lecture J3 Un seul prélèvement sanguin, une seule visite Pas de perdus de vue Type de test In vivo, opérateur dépendant In vitro, simple prise de sang, lecture standardisée avec contrôles de qualité Pas d effet booster Résultats reproductibles, précis et automatisables Contrôle mitogène Evite les faux négatifs Contrôles / témoins Non Contrôles qualité Certifie la qualité des résultats Seuils de positivité Multiples Unique: 0,35 UI/ml Meilleure précision Spécificité 99,2% 1 Diel et al, Performance of IGRAs and the TST: A new and up-to-date Meta-Analysis, Chest Cheallaigh Hsia Avis de la HAS

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