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1 DES de Pneumologie Ile de France Organisation de la prise en charge de la tuberculose en Ile de France Fadi ANTOUN -BVCT -CLAT de Paris

2 LES ACTEURS DE LA LUTTE CONTRE TUBERCULOSE HOPITAUX ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS et PRIVES MEDECINS LIBERAUX CENTRE de LUTTE ANTITUBERCULEUSE ARS/ DIRECTIONS TERRITORIALES ARS/ DIRECTION REGIONALE Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

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4 PROGRAMME RÉGIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE EN ILE-DE-FRANCE Populations prioritaires les personnes migrantes les personnes précaires les personnes détenues les enfants : BCG Objectifs généraux Consolider la baisse de l incidence de la tuberculose Réduire les disparités géographiques et populationnelles Augmenter la couverture vaccinale par le BCG

5 SPÉCIFICITÉS DE LA RÉGION ILE-DE-FRANCE Forte représentation des populations à risque pour la Tuberculose Personnes originaires de pays de forte endémie 40% des immigrés de France vivent en IDF soit près de 2 millions (48% d Afrique, 30% d Europe, 18% d Asie) places officielles en foyers de travailleurs migrants Personnes en situation de précarité 1 francilien sur 10 vit sous le seuil de pauvreté 50% des tuberculoses déclarées chez les SDF sont en IDF places d hébergement d urgence et d insertion Personnes infectées par le VIH Personnes détenues : 9 maisons d arrêt avec places théoriques En Ile-de-France, les maisons d arrêt voient passer plus de personnes par an

6 RÔLE DES CLAT

7 CENTRE de LUTTE ANTITUBERCULEUSE (1) COORDINATION de la lutte antituberculeuse Consultations médicales Suivi des patients Délivrance des médicaments antituberculeux Dépistage Enquêtes autour d un cas Actions ciblées de dépistage Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

8 CENTRE de LUTTE ANTITUBERCULEUSE (2) Prévention primaire, ciblée pour des groupes à risque Information Communication Vaccination BCG Participation à la formation des professionnels Développement des partenariats et mise en place d un réseau départemental de LAT Santé scolaire ou universitaire, PMI, Médecine du travail, Equipes hospitalières Participation à l évaluation et à la surveillance épidémiologique Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

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10 Deux procédures de signalement Notification obligatoire : = déclaration obligatoire (DO) -Anonymisée, à visée épidémiologique (INVS) -A adresser à laars-dt qui la communique secondairement au CLAT (délai pouvant être de plusieurs semaines) Signalement immédiat de tuberculose (SIT): - Non anonymisé - A adresser uniquement au CLAT correspondant dès que possible - Objectif : Initier rapidement l enquête autour du cas En pratique: -DO:àadresseràl ARS-DT(lieud exerciceprofessionnel)etauclat -SIT:àadresseruniquementauCLAT Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

11 CIRCUIT DÉCLARATIF DO Médecin déclarant ARS-DT lieu exercice médecin DO Signalement InVS ANALYSE ÉPIDÉMIOLOGIQUE CLAT Lieu domicile patient ENQUETE Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

12 SIT Notification Enquête Entretien Entretien réalisé Sujets contact identifiés ou pas Pas d entretien Entretien non réalisé ou non contributif Coordonnées erronées Refus d entretien total ou partiel TM extra-respiratoire Pas d enfants au domicile Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

13 OUTIL INFORMATIQUE Logiciel DAMOC Logiciel de gestion des cas de tuberculose et des sujets contact, conçu et suivi par Epiconcept (utilisé depuis 2008 au CLAT 75). Une uniformisation d utilisation de cet outil informatique à l échelle régionale permettrait de partager et d améliorer la circulations des informations entre les différents départements. Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

14 RÔLE DE L HÔPITAL ET DES PNEUMOLOGUES

15 HOPITAUX ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS et PRIVÉS (Services cliniques -Services de bactériologie -Médecine du travail-comités de lutte contre les infections nosocomiales et équipes opérationnelles d hygiène - Département d information médicale - Pharmacie hospitalière) Diagnostic Traitement Suivi des patients Signalement immédiat au CLAT et à l ARS DO à l ARS Déclaration des issues de traitement à l ARS Accueil de l équipe du CLAT pour l entretien initial avec le patient afin de dresser la liste des contacts Participation à l enquête autour du cas en milieu de soins (patients et personnels contacts du cas) Participation à la mise en œuvre du dépistage en lien avec le CLAT

16 ROLE DU PNEUMOLOGUE A - Rôle administratif B - Rôle dans l enquête autour d un cas C - Rôle à l hôpital D - Rôle dans la prise en charge des ITL Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

17 A-Rôle Administratif (1) Remplir la fiche de DO et l adresser à l ARS-DT qui transmettra au CLAT du département du lieu de domicile.

18 A- Rôle Administratif (2) Éventuellement signaler par téléphone ou par fax (FSIT) le cas aux services de LAT du département ou du secteur (en cas d urgence : présence d enfants au contact avec collectivité)

19 A -Rôle Administratif (3) Remplir et adresser à à l ARS-DT la fiche de FIN de Traitement

20 B - Rôle dans l enquête autour d un cas (1) Participer avec le service de LAT à l enquête autour d un cas Aider à préciser le groupe des sujets contact Réaliser ou participer à la réalisation du dépistage -de la TM RP - de l ITL IDR / IGRA Déclarerles infections tuberculeuses latentes pour les moins de 15 ans

21 B - Rôle dans l enquête autour d un cas (2) Surtout enfants et immunodéprimés 20 % d ITL 1 % de TM Forte probabilité qu une ITL soit liée à l enquête en cours donc caractère récent de l ITL donc traitement préventif justifié

22 C -Rôle à l hôpital (1) Décider d une hospitalisation En cas de contagiosité potentielle surtout si enfants dans l entourage En cas de suspicion de TM MDR En cas d examens complémentaires nécessaires au diagnostic

23 C -Rôle à l hôpital (2) Isoler le sujet suspect de TM Environ 2 semaines après le début de traitement puis autoriser la sortie Éviter les déplacements inutiles (RP / scanner) Fibrobronchique si BAAR-aux crachats et/ou si probabilité faible de BAAR+

24 C -Rôle à l hôpital (3) Diagnostiquer Traiter Suivreune TM

25 D -Rôle dans l ITL Quand dépister? Quand traiter dans le cadre d une enquête autour d un cas? Comment traiter et surveiller?

26 Quand dépister? (indications de l IDR en France) Enquêtes autour d un cas Migrants < 15 ans Personnel exposé Avant BCG, pour nourrissons > 12 semaines Avant traitement par anti TNF alpha

27 Objectif Primordial Rattacher l ITL dépistée à une ITL récente dans le cadre du dépistage en cours IGRA + forcément une I Tuberculeuse L Présence de facteurs de contagiosité et absence d élément en faveur d une ITL ancienne

28 ITL RISQUE DE PASSAGE VERS TM Sujets à risque de passage ITL vers TM Infection Récente Enquête autour d un cas VIH + Immunodéprimés Anti TNF alpha Enfants - Nourrissons Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

29 AGENCE RÉGIONALE DE LA SANTÉ Élabore et met en œuvre la politique régionale de Lutte Anti Tuberculeuse Coordonne l ensemble des institutions Participe à la surveillance de la tuberculose (enregistre et valide les DO adressées à l InVS) Articule la LAT avec les politiques sociales et de la ville Conventionne avec les Conseils Généraux Conduit une politique régionale de vaccination par BCG Assure des structures de soins de suite au niveau régional ou interrégional Évalue les CLAT (rapport d activité et de performance annuel) Gère les alertes et crises liées à la tuberculose Participe aux réflexions nationales pour l amélioration de la LAT Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

30 ORGANISATION GLOBALE TRAITEMENT SURVEILLANCE PRÉVENTION ITL TM INVS ARS-DT CLAT HOPITAUX (cliniciens, bactériologistes) CLINICIENS LIBÉRAUX CNMR AUTRES (PMI, Médecine du travail, Médecine scolaire, OFII, Associations ) Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

31 DIFFÉRENTS CLAT D ILE DE FRANCE

32 LA TUBERCULOSE EN ILE-DE-FRANCE 16,2 cas de tuberculose maladie pour habitants en 2010 Environ 37% des cas déclarés en France 50% des cas de tuberculose de la population sans domicile fixe déclarés en Ile de France Disparités infrarégionales Variation de l incidence de 7,7 à 31,4 cas pour habitants Seine Saint Denis et Paris = 50% des cas déclarés en Ile de France Issues de traitement : dans 58% des cas, 72% de traitements achevés 214 ITL chez enfants de moins de 15 ans Recommandation forte de vaccination par le BCG pour tous les enfants Chute de la couverture vaccinale BCG de 50% depuis la suspension de l obligation vaccinale Source InVS Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

33 ESSONNE [91] EVRY Centre Coordonateur Massy -CDPS Juvisy - CDPS Évry Courcouronnes - CDPS Corbeil - CDPS Arpajon - CDPS Étampes - CDPS habitants Incidence TB 14,1/ nouveaux cas en 2010 Source InVS/CG

34 HAUTS DE SEINE [92] COLOMBES Centre coordonateur Malakoff - CMS habitants Incidence TB 10,6/ nouveaux cas en 2010 Source InVS/CG

35 SEINE SAINT-DENIS [93] BOBIGNY Centre Coordonateur CDDPS CDAG Hôpital R. Ballanger CDDPS Hôpital D. Casanova TREMBLAY-EN-FRANCE PIERREFITTE VILLEPINTE EPINAY-SUR-SEINE VILLETANEUSE STAINS DUGNY AULNAY-SOUS-BOIS CDDPS CDAG L ILE-SAINT-DENIS SAINT-OUEN SAINT-DENIS LA COURNEUVE AUBERVILLIERS LE PRE-SAINT-GERVAIS CDDPS CDAG PANTIN LES LILAS BAGNOLET BLANC-MESNIL LE BOURGET DRANCY BOBIGNY ROMAINVILLE NOISY-LE-SEC MONTREUIL BONDY LES PAVILLONS- SOUS-BOIS LE RAINCY VILLEMOMBLE ROSNY- SOUS-BOIS NEUILLY- PLAISANCE SEVRAN LIVRY-GARGAN CLICHY-SOUS-BOIS GAGNY NEUILLY- SUR-MARNE VAUJOURS COUBRON MONTFERMEIL GOURNAY-SUR-MARNE CDDPS CDAG NOISY-LE-GRAND CDDPS CDAG habitants Incidence TB 31,4/ nouveaux cas en 2010 Source InVS /CG

36 VAL DE MARNE [94] CRÉTEIL CHIC habitants Incidence TB 17,2/ nouveaux cas en 2010 Source InVS /CG

37 VAL D OISE [95] CERGY Centre Coordonateur EAUBONNE CDDS GARGES LES GONESSE CDDS ARGENTEUIL CDDS habitants Incidence TB 13,7/ nouveaux cas en 2010 Source InVS /CG

38 SEINE ET MARNE [77] Meaux Centre Hospitalier Lagny sous Marne Centre Hospitalier Melun Centre Hospitalier habitants Incidence TB 8,4/ nouveaux cas en 2010 Source InVS/CG

39 YVELINES [78] MEULAN en Yvelines CHIC habitants Incidence TB 7,7/ nouveaux cas en 2010 Source InVS/CG

40 habitants Incidence TB 22,7/ nouveaux cas en 2010 Source CLAT75

41 ACTIONS SPÉCIFIQUES DE LAT

42 Radio Dépistage ITINÉRANT au sein des populations migrantes et en grande précarité 120 SÉANCES DE RDI PAR AN (de 17h30 à 22h00) q ACCORD AU PRÉALABLE DES DIRECTEURS D ÉTABLISSEMENTS q DÉPOSE D AFFICHES ET DE BROCHURES EXPLICATIVES Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

43 STRATÉGIES DE DÉPISTAGE (RDI) Un camion équipé et loué *réservation un mois à l avance *obligation pour les résidents de sortir du foyer L. ABBAS Une cabine installée sur site *générateur *numérisateur ordinateur Fin de maintenance Octobre 2012 DANS LES FOYERS DE TRAVAILLEURS MIGRANTS DANS LES CENTRES DE PRÉCARITÉ (CHS) 30 à 40 foyer parisiens identifiés résidents officiels environ 2011 : RP 89 séances - 4 TM Depuis 1996 : CHRS La Mie de Pain 1998 : ± 10 CHS (protocole d accord Samu Social) 2011 : RP 44 séances - 2 TM

44 Dépistage radiologique itinérant ciblé Cette stratégie de dépistage concerne des populations plus à risque de TM que la population générale (foyers de migrants, structure d accueil pour sans-abris) En 2011, 7651 RP effectuées et 6 cas de TM diagnostiqués Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

45 Centre National de Référence des Mycobactéries et de la Résistance des Mycobactéries aux Antituberculeux CNR-MyRMA Laboratoire de Bactériologie-Hygiène CHU Pitié-Salpêtrière Présentation des dossiers de cas index MDR au staff thérapeutique mensuel du CNR. Environ 30 cas sont recensés par an en Ile-de- France Définition cas index MDR : Patient atteint d une souche de mycobactérie du complexe tuberculosis présentant une résistance à la rifampicine et à l isoniazide Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

46 Évolution des cas de TB MDR Paris Ile de France Autres régions de France

47 ESSONNE [91] Centre polyvalent, accrédité par la Haute Autorité de Santé, participant au service public hospitalier (PSPH) prenant en charge les patients tuberculeux. Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

48 35 avenue Courteline Paris Equipe mobile de lutte contre la tuberculose EMLT o Mission régionale (Plan régional de santé publique IDF ) mise en œuvre en 2010 Financement GRSP/ARS et DASES o Financement privé o Depuis sa création, ± 500 prises en charge, dont 235 patients avec traitement TB Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

49 Les Partenaires Le CLAT de chaque département et Centres municipaux de santé Le Samu Social de chaque département Hôpitaux et Sanatoriums Le 115 de chaque département Structures d accueil pour SDF LHSS CHU ESI Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

50 Les objectifs wfavoriser l accès aux soins TB wobservance des personnes exclues et précaires à Paris et petite couronne worganiser une coordination régionale Les actions wtravailler en appui lors des enquêtes autour d un cas wmettre en place les tableaux de bord de suivi wrechercher des perdus de vue Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

51 Travail de l équipe EMLT Rechercher les obstacles lors du premier entretien Définir une stratégie de dépistage Proposer un lieu de traitement adapté et accepté (sanatorium, LHSS, CHU, stabilisation, rue ) Prise en charge globale S assurer de la prise du traitement TB Assurer le suivi (radio, biologie, consultations spécialisées ) Traiter les pathologies associées Ouvrir les droits sociaux Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

52 File active en 2009 File active de 145 personnes : 54 fins de traitement fin cas en cours de traitement 28 suspicions de TB secondairement levées 3 résultats en attente 5 perdus de vue 1 décès 2 autres cas (retour au pays et prise en charge hors SSP) Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

53 Cas clinique Homme 58 ans wa la rue depuis plus de 20 ans (75-94) wrefus de tout hébergement -> vit dans un cimetière wpathologie psychiatrique délirante chronique et alcoolisme massif whospitalisations TB -> fugues wprise en charge conjointe EMLT, Accueil de jour, réseau psy précarité -> pilulier au cimetière (EMLT) wtraitement de 8 mois wstabilité de la radio à 2 ans. Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

54 CONCLUSION

55 CONCLUSION L incidence de la tuberculose en Ile-de-France est passée de 28,6/10 5 en 2000 à 16,2/10 5 en 2010 grâce à une organisation adaptée. Elle demeure néanmoins un problème de santé publique à Paris et dans certains départements d IDF comme c est le cas dans toutes les mégapoles des pays développés. Précarité Migration VIH Surdensité urbaine Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

56 CONCLUSION (suite) Principal objectif de la LAT : maintenir des équipes expertes, volontaires et mobilisées. Travailler dans la durée en privilégiant l adaptation des structures aux populations les plus à risque. Travailler en réseau CLAT/hôpitaux/ARS/PMI/médecine du travail/ofii. Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

57 RÉFÉRENCES Programme National de lutte contre la tuberculose Antoun F., Mallet H.-P. Prévention et dépistage de la tuberculose en France. Traité de prévention. Médecine-Sciences, Flammarion, mars 2009 ; 32 : Antoun F., Fournier A. et Quelet S. Prise en charge de la tuberculose à Paris en Revue Adsp, HCSP mars 2012 ; 78 : 6-12 Antoun F. Organisation de la lutte antituberculeuse en France en La Revue du Praticien, avril 2012 ; 62 (4) : Antoun F., Fournier A. et Quelet S. Prise en charge de la tuberculose à Paris en BEH 2012 ; : Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose

58 La Déclaration Obligatoire d une Tuberculose Maladie 1. Comporte le nom et le prénom du patient 2. Comporte le statut du patient par rapport au VIH 3. Nécessite d attendre les résultats des cultures avant de l adresser 4. Comporte l année d arrivée en France 5. Concerne uniquement les tuberculoses pulmonaires

59 La Déclaration Obligatoire d une la Tuberculose Maladie 1. Doit être adressée à l Agence Régionale de Santé 2. Peut être adressée au Médecin traitant 3. Peut être adressée au Centre de lutte antituberculeux 4. Peut être adressée à l Institut de Veille Sanitaire 5. Peut être adressée au Médecin du Travail

60 La déclaration obligatoire d une Infection Tuberculeuse Latente 1. Doit être adressée à l Agence Régionale de Santé 2. Peut être adressée au Centre de lutte antituberculeux 3. Concerne toutes les ITL traitées 4. Concerne uniquement les ITL traitées des sujets de moins de 15 ans 5. Nécessite un formulaire différent de celui de la tuberculose maladie

61 Le Signalement Immédiat de Tuberculose (SIT) 1. Concerne uniquement les tuberculoses pulmonaires 2. Peut être adressé à l Agence Régionale de Santé 3. Doit être adressé au Centre de lutte antituberculeux 4. Concerne toutes les tuberculoses 5. Est nécessaire pour démarrer une enquête autour du cas

62 Le Signalement Immédiat de Tuberculose (SIT) 1. Doit arriver au CLAT 48 heures après le début du traitement 2. Peut se faire par téléphone 3. Peut se faire par fax 4. Se fait uniquement sur imprimé spécifique 5. Est adressé également à l Agence Régionale de Santé

63 Le Centre de Lutte Anti Tuberculeux de Paris 1. Réalise des enquêtes autour d un cas 2. Dépiste des tuberculoses maladie 3. Traite des tuberculoses maladie 4. Traite des tuberculoses infection latente 5. Participe à retrouver les patients inobservants

64 Le Centre de Lutte Anti Tuberculeux de Paris 1. Réalise un dépistage radiologique dans les foyers 2. Réalise des vaccinations par le BCG 3. Est en relation régulière avec l Agence Régionale de Santé 4. Subventionne le Samu Social dans sa mission de LAT 5. Fait payer les examens de dépistage aux sujets contact

65 Le pneumologue de l hôpital 1. Doit remplir un formulaire de DO pour chaque cas de tuberculose traitée 2. Doit signaler en urgence au CLAT du département de résidence du patient dès lors qu il souhaite une enquête 3. Doit signaler en urgence au CLAT du département où il exerce 4. Doit isoler le patient dès la suspicion de tuberculose pulmonaire 5. Doit isoler le patient dès la confirmation de BAAR au direct

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