Quel antidépresseur?

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Geoffroy David
il y a 7 ans
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1 Quel antidépresseur? Pour qui, pour quand, pour quoi 1/40

2 Seront abordés Quelques chiffres Définitions L arsenal thérapeutique Le critères de choix La stratégie L évaluation du risque suicidaire 2/40

3 Épidémiologie Prévalence: 18% vie entière (2 /1 ) Suicides: par an TS: par an 30 à 50% des TS 2 aire à une dépression Seulement 1/3 des déprimés vus sont traités 50 à 85% rechutent 20% deviennent chronique (Source: référentiel HAS) 3/40

4 Présence d un risque suicidaire Sur individus, il y a un risque pour 140 dans population générale 260 parmi les déprimés 85 parmi les déprimés traités 4/40

5 Étude URCAM de 2001 en Auvergne sur la prise en charge de la dépression en médecine générale Un traitement antidépresseur n est pas prescrit dans 8,5% dépressions majeures diagnostiquées 14% risque suicidaire léger diagnostiqués 5/40

6 Chiffres Afssaps (oct 2006): Seulement 50% des patients traités par AD souffrent d une indication AMM Plus de 50% des patients déprimés n ont pas accès aux soins Seulement ¼ des patients correctement diagnostiqués reçoivent un traitement AD le plus souvent à durée insuffisante En conclusion 10% des patients sont correctement traités! 6/40

7 Définition officieuse «La dépression c est de la colère qui manque d enthousiasme» 7/40

8 Plus officiel, épisode dépressif caractérisé (DSM IV): 15:58 Association de symptômes dépressifs : Suffisamment nombreux (au moins 5/9) Suffisamment durables (au moins 15 j) à l origine d une souffrance cliniquement significative (souffrance permanente ou presque) à l origine d une incapacité fonctionnelle. (la dépression caractérisée peut être légère, modérée ou sévère) 8/40

9 Le DSM-IV 1. Humeur dépressive 2. Dminution d intérêt et plaisir 3. Perte ou gain de poids 4. Insomnie ou hypersomnie 5. Agitation ou ralentissement 6. Fatigue 7. Dévalorisation ou culpabilité 8. Difficultés concentration 9. Pensées de mort récurrentes 9/40

10 Ce qui exclut: L existence de symptômes dépressifs ou anxieux au décours d un événement de vie aussi signifiant soit-il (deuil, divorce, chômage ) (Dans les dépressions légères non caractérisées, la chimiothérapie n a pas démontré une efficacité supérieure au placébo.) 10/40

11 Test repérage HAS Au cours du dernier mois, vous êtes-vous souvent senti abattu, déprimé ou désespéré ET Avez vous souvent ressenti peu d'intérêt ou de plaisir à faire quoi que ce soit? 2 réponses négatives: dépression peu probable Sensibilité 96% Spécificité 57% 11/40

12 Imipraminiques Clomipramine (Anafranil), amoxapine (Défanyl), amitriptyline (Elavil/Laroxyl), maprotiline (Ludiomil), dosulépine (Prothiaden), doxépine (Quitaxon), trimipramine (Surmontil), imipramine (Tofranil) Effets secondaires fréquents (observance) Toxicité aiguë inquiétante (risque suicidaire) 12/40

13 ISRS Fluoxétine (Prozac), fluvoxamine (Floxyfral), paroxétine (Deroxat/Divarius), citalopram (Seropram), escitalopram (Séroplex), sertraline (Zoloft) Différences pharmacocinétiques importantes (½ vie Deroxat 1j Prozac 7j) Hyponatrémie chez personnes âgées Effets délétères hémorragiques Interactions CI: IMAO, sumatriptan, L- tryptophane Paroxétine tératogène (CIV et CIA) AFSSAPS 13/40

14 IRSN Venlafaxine (Effexor), milnacipran (Ixel), duloxétine (Cymbalta) Essentiellement les mêmes précautions à prendre qu avec les ISRS

15 Autres antidépresseurs 15:58

16 Thymorégulateurs Lithium Carbamazépine (Tégrétol) Valpromide (Dépamide), acide valproïque (Dépakine), et dilvaproate (Dépakote): très tératogène ECT Photothérapie (dépressions saisonnières) 2500 lux 1 heure tous les jours 16/40

17 Les critères de choix En fonction: de l'efficacité de la molécule (2 méta analyses) du risque suicidaire (80% intoxn médicamenteuse létales avec imiprimaniques) de la comorbidité psychiatrique (TOC, PTSD, attaques de panique, anxiété généralisée, ) des contre indications (glaucome, cardiaque..) des associations médicamenteuses des effets secondaires recherchés ou à éviter d ATCD d efficacité ou inefficacité l'âge du patient (demi-vie plasmatique) préférence du patient 17/40

18 «Emprunter toujours à un pessimiste; il ne s attend pas à être remboursé.» 18/34

19 Antidépresseurs chez enfant et ado? (AFSSAPS février 2006) ISRS (et tricycliques) déconseillés Risque de comportement suicidaire accru Et/ou comportement hostile Les antidépresseurs n ont pas l AMM <18 ans Chez l enfant, psychott en première intention Chez l ado, antidépresseur pour dépression caractérisée, sévère, et persistante Doit être accompagné de psychothérapie et surveillance du risque suicidaire 19/40

20 Indications des psychothérapies En association ou non avec antidépresseurs Pour formes légères ou moyennes Qualité relationnelle (empathie) particulièrement importante 20/40

21 Stratégie HAS Dépression légère: psychothérapie seule ou antidépresseur Modérée: antidépresseur + psychothérapie Sévère: antidépresseur (grade A) Poursuivre traitement 6 mois (grade A) Sevrer sur plusieurs semaines (Durée: traitement long, demi-vie courte, doses élevées) Continuer suivi (risque rechute élevé 6-8 mois après arrêt de traitement) 21/40

22 Non répondeurs Vérifier la posologie S'assurer de l'observance (1/3 des nonobservants sont repérés) Persister 4 semaines (sauf si patient s'aggrave) Associer psychothérapie

23 Prévention de récidive (HAS) Chez patients avec 2 dépressions sévères dans les 4 dernières années Quand il existe des symptômes résiduels, atcd familiaux Chez patients avec 2 dépressions dans le passé s il existe facteur de risque de récidive Seuls sertraline et venlafaxine ont l'amm pour traitement préventif

24 Les autres indications boulimie (seul fluoxétine a l'amm) pas l'anoréxie mentale troubles anxieux caractérisés: TOCs: ISRS, imipraminiques Trouble panique: idem Troubles anxieux généralisés (paroxetine, venlafaxine) Phobies (sauf phobies simples) ISRS, venlafaxine ESPT: seul paroxétine a l'amm

25 Quand diriger? Pour avis en particulier dans l éventualité de suites médicolégales (circonstances familiales difficiles, comorbidités psychiatrique) Quand il n est pas possible d obtenir une alliance thérapeutique En cas de réponse thérapeutique insuffisante au bout de 8 à 12 semaines ou avant en fonction de la sévérité des symptômes N importe quand si le patient le demande (HAS: consensus professionnel) Yerres 26/04/ /40

26 Evaln. risque suicidaire: 1. Niveau de souffrance 2. Degré intentionnalité 3. Éléments d impulsivité 4. Éventuel élément précipitant 5. Moyens à disposition 6. Qualité de soutien de l entourage 7. ATCDs passage à l acte 8. Age, sexe 9. Consommation de toxiques 10. Existence d idées délirantes 11. Existence de comorbidité psy ou organique Yerres 26/04/ /40

27 Deux idées perso L angoisse du thérapeute La question qui tue 27/40

28 Les idées fortes 30% dépressions sont traitées, 50% rechutent D ou l importance du diagnostic et d une durée de traitement suffisante Nécessité de l évaln. risque suicidaire Les ADs sont déconseillés chez ados Pas de dépendance mais syndrome de sevrage existe L effet bénéfique des ADs est équivalent 28/40

29 «Bibliographie» Dans Google, taper «APOD»

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