Douleurs et Neuropathies

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1 Douleurs et Neuropathies J-Y SALLE Service de médecine physique et de réadaptation P VERGNE-SALLE Service de Rhumatologie et consultations de la douleur CHU Limoges

2 Selon l IASP: douleur neuropathique «douleur provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement primaire du système nerveux» Neuropathie diabétique Neuropathies iatrogènes Neuropathie alcoolique Infectiologie : zona, SIDA Rhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRC Traumatologie : lésions nerveuses tronculaires, plexus Chirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme Lésions médullaires AVC SEP

3 Un homme de 38 ans consulte pour une lombosciatique gauche chronique évoluant depuis plus d un d an. Il a été opéré d une d hernie discale L4-L5 il y a deux ans, réopérée 6 mois après pour récidive. Il allait mieux pendant les 3 mois qui ont suivi la deuxième intervention puis la douleur est progressivement réapparue. Actuellement, il décrit des douleurs quasi-permanentes à type de brûlures associées à des paroxysmes douloureux qu il décrit comme des décharges électriques. Il se plaint également de paresthésies du dos du pied et de sensations de serrement du mollet comme un étau. Examen: raideur lombaire modérée (Schöber( = + 3 cm) Pas de lasègue,, hypoesthésie au tact territoire L5 G, ROT présents, pas de déficit moteur Il prend une association paracétamol/dextropropoxyphène et un anti- inflammatoire (celebrex( celebrex) ) avec une efficacité insuffisante

4 1/ douleur neuropathique car douleur permanente décrite comme des brûlures avec des paroxysmes, des paresthésies et une sensation d étau. 2/ Examen clinique Pas de signe de conflit disco-radiculaire Signes positifs de douleur neuropathique : hypoesthésie dans le territoire radiculaire allodynie? 3/ IRM lombaire:

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6 Mr X, X, âgé de 43 ans, se plaint d une d douleur du genou droit localisée à la face antéro-interne du genou et de la jambe, apparue il y a 6 mois. Antécédents d arthroscopie d il y 6 mois pour syndrome méniscal. Actuellement, Mr X se plaint d une d gonalgie avec une douleur quasi-permanente même au repos, décrite comme des brûlures,, des fourmillements. La nuit, il ne supporte pas le contact des draps sur son genou. Les différents antalgiques de niveau I et II, ainsi que les AINS prescrits ont été inefficaces.

7 A l examen clinique: Pas de modification de l aspect et de la chaleur cutanée Pas d épanchement intra-articulaire Amplitudes normales, mobilisation non douloureuse Examen de la hanche D normal Examens paracliniques: Radiographies: inchangées NFS-plaquettes et CRP normales

8 Douleur de type neuropathique: Systématisation neurologique de la douleur: territoire du nerf saphène Lésion neurologique potentielle dans les antécédents: arthroscopie Plaintes douloureuses caractéristiques:» Douleurs spontanées,, sans caractère mécanique, avec un fond permanent à type de brûlures» Des paresthésies» Douleurs provoquées : allodynie au frottement Douleurs non calmées par les antalgiques usuels

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10 Etude STOPNEP 2007 Prévalence des douleurs chroniques et neuropathiques en France sujets, questionnaire par voie postale Taux de retour de 81% Douleur quotidienne: 37,6% répondent OUI Depuis au moins 3 mois: 31,7% répondent OUI 1/3 des français ont des douleurs chroniques

11 Intensité des douleurs: 4,5 ± 2,1 sur échelle de 10 en moyenne Douleur modérée = 46,5%; sévère = 16,1% Prévalence des douleurs chroniques modérées et sévères = 20% Douleurs avec des caractéristiques neuropathiques = 7% de la population Dans plus de 75% des cas: lombalgies avec plus ou moins des radiculalgies Douleurs du rachis cervical avec irradiation ± aux membres sup

12 I / Diagnostic de la douleur neuropathique Recherche d une d séméiologie douloureuse particulière Composante continue ou paroxystique, spontanée ou provoquée par stimulations diverses Descripteurs: brûlures, décharges électriques, froid douloureux Sensations désagréables: fourmillements, démangeaisons, engourdissement Contexte éventuel de lésion ou maladie du SN

13 Examen neurologique: Signes négatifs: déficit sensitif tactile, à la piqûre, thermique Signes positifs: allodynie au frottement, voire thermique Dans un territoire compatible avec une lésion neurologique. Outils diagnostiques: pas de critères diagnostiques L outil DN4 validé en français est recommandé en pratique clinique pour l aide l au diagnostic (grade A)

14 Sensibilité: 83% Spécificité: 90% Bouhassira D et al Pain 2005, 114: 29-36

15 Aucun examen n est n nécessaire pour reconnaître la DL neuropathique. Il n est n pas nécessaire de connaître l él étiologie avant de débuter le traitement (accord professionnel) II / Diagnostic étiologique Des examens complémentaires peuvent être nécessaire pour confirmer l existence l d une d lésion nerveuse et son étiologie (accord professionnel)

16 Cause fréquentes Etiologies périphériques DL neuropathiques post-op Radiculopathies Causes post-traumatiques Syndromes canalaires (canal carpien, canal lombaire et cervical étroits) Etiologies centrales AVC Principales étiologies Causes moins fréquentes Etiologies périphériques DL neuropathique post-zost Neuropathies diabétiques Neuropathies post-radiques Neuropathies toxiques Etiologies centrales SEP Trauma cranien Trauma médullaire Causes plus rares: neuropathie du VIH, maladies systémiques, carences vitaminiques, maladies génétiques rares

17 III / Evaluation Mesurer sévérité et retentissement Elle doit permettre de suivre son évolution, débuter un traitement et en évaluer les résultats (grade A) L évaluation comporte une large partie douleur chronique, non spécifique, et quelques spécificités (grade A): - Intensité globale de la DL neuropathique: EVA,, EN, EVS - Intensité de chaque symptôme: EVA,, EN, EVS - Fréquence des douleurs paroxystiques au cours des dernières 24h - Impact sur l activité: l EVA,, EN, EVS

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19 4 / Traitements grade A: haut niveau de preuve (essai randomisé contrôlé de forte puissance, métaanalyse) grade B: niveau de preuve intermédiaire (essai randomisé contrôlé de faible puissance, étude de cohorte) grade C: faible niveau de preuve (essai non contrôlé, séries de cas, études rétrospectives) accord professionnel

20 4.1/ Recommandations de grade A

21 4.1.1 / efficacité établie dans plusieurs étiologies ADT (amitriptyline, clomipramine, imipramine) AE: gabapentine, prégabaline AE: bénéfiques sur les troubles du sommeil et les troubles anxieux associés pour la prégabaline ADT efficaces sur les troubles de l humeur l et anxiété mais à des doses plus élevées Rapport bénéfice/risques: plus faible pour les ADT p/r aux AE La plupart de ces ttt ont un efficacité similaire (grade( A) et efficacité sur les DL continues et paroxystiques Efficacité du tramadol dans qq indications (grade( A) A Efficacité non établie sur les comorbidités Efficacité des morphiniques forts (oxycodone, morphine) (grade A) A

22 TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURS Surtout les tricycliques: Activité antalgique indépendante de l effet l thymoanaleptique Blocage de la recapture des monoamines ( ( CID) Beaucoup d éd études contrôlées vs placebo, mais peu de patients: efficacité > placebo dans 16 études sur 18 efficacité partielle et beaucoup d arrêt d pour effets secondaires Posologie: 10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours en essayant d atteindre d 50 à 75 mg/j, Effets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement du QT, hypota, prise de poids, personnes âgées

23 AMM des ATD tricycliques TRAITEMENT: LES ANTI- DEPRESSEURS Substance Imipramine (Tofranil) Amitriptyline (Laroxyl) Clomipramine (Anafranil) Désipramine (Pertofran) Indications Algies rebelles, douleurs neuropathiques de l adultel Algies rebelles Douleurs neuropathiques de l adultel Douleurs neuropathiques de l adultel

24 LES ATD: Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Globalement efficacité moins constante paroxétine = Deroxat citalopram =Seropram Neuropathie du diabète (Sindrup, Pain 90) Neuropathie du diabète (Sindrup, Clin Pharma Ther 92) 20 mg/j 40 mg /j Un ATD mixtes: inhibiteur recapture sérotonine et NA Venlafaxine (Effexor) vs Tofranil Vs placebo Polyneuropathie (Sindrup, Neurology 03) 225 mg/j NNT = 5,2 NNT = 2,7

25 La gabapentine = NEURONTIN AMM dans douleurs post-zostériennes Analogue cyclique du GABA Action: potentialisation du GABA, action sur les canaux calciques Efficacité démontrée: Pas d AMM d dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une étude contrôlée dans les neuropathies du diabète (Backonja( Backonja,, JAMA 98) et une autre étude dans différents synd douloureux (Serpell( Serpell,, Pain 02) = études les plus larges Posologie progressive: 300 mg le soir, puis par palier de 300 mg tous les 4 à 5 j en 3 prises par jour Essayer d atteindre d 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges, céphalées et pas d interaction d médicamenteuse

26 La prégabaline: Action similaire à la gabapentine Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour les sous-unités α2δ des canaux calciques voltage-dépendants Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques périphériques (plus de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMM peu d interaction d médicamenteuse bonne tolérance globale Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes périphériques

27 LE TRAMADOL Action opioïde faible (récepteurs µ) et effets monoaminergiques (inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) Les formes à libération immédiate sont mal tolérées Les formes LP sont données toutes les 12 heures Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque de surdosage des anti-vitamine K et de la digoxine en cas d association. d Attention à l'association aux anti-dépresseurs sérotoninergiques. ½ vie doublée si insuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 ans Association synergique avec le paracétamol Nouvelles spécialités associant paracétamol et tramadol LI (37,5 mg) Ixprim et Zaldiar: : 1 cp 4 fois par jour (max = 8/j) Moins d effets d secondaires

28 LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES L utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuses reste un sujet de controverses. Des recommandations d utilisation d en rhumatologie ont été élaborées sous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française de Rhumatologie. Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine, mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir. Peuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniques non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire ).

29 LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES L évaluation initiale doit comporter: L histoire de la maladie et toutes les thérapeutiques entreprises L évaluation de toutes les composantes de la douleur et ses retentissements (échelles appropriées) un avis psychiatrique ou dans un centre de la douleur en cas de pathologie mal définie, de troubles psychologiques important ou de facteurs socio-professionnels prédominants

30 LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES Ne seront pas traités par la morphine: Les troubles psychologiques importants Les fibromyalgies Les sujets ayant un comportement addictif Les alcooliques Les troubles idiopathiques Douleurs avec composante socio-professionnelle dominante Information au patient Définition des buts du traitement Doses initiales faibles et ajustement par paliers

31 LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES Modulation de la prescription en fonction de la pathologie: une prise matin ou soir de morphine LP, interdoses de morphine à LI avant un effort ou autres Prévention systématique de la constipation Surveillance rapprochée pour recherche des effets indésirables, efficacité, abus et dépendance psychique

32 4.1.1 / efficacité établie dans un nombre restreint d étiologies Duloxétine (CYMBALTA): IRSN Efficacité dans les neuropathies diabétiques (grade( A) A Efficace aussi sur les troubles anxieux et de l humeurl Le patch de lidocaïne (VERSATIS): Efficacité établie sur la douleur spontanée et l allodynie mécanique secondaires à des lésions nerveuses périphériques, notamment le zona (grade( A) A

33 4 / Traitement 4.2/ Recommandations de grade B La venlafaxine: Efficacité démontrée sur la douleur des polyneuropathies sensitives (grade( B) B Valproate de sodium: : efficacité dans la DL post-zost (grade B) B en cas d efficacité d partielle d un d ttt de 1 ère intention, une association médicamenteuse peut être proposée entre les différentes classes thérapeutiques (grade( B) B

34 4 / Traitement 4.3/ Recommandations établies après accord professionnel

35 Choix des médicaments: Le choix d un d ttt de 1 ère intention doit s appuyer s sur une efficacité établie (grade( A), A un rapport bénéfice/risques satisfaisant et si possible une efficacité démontrée sur les comorbidités psychiatriques associées. AD et AE ont ainsi un avantage p/r aux antalgiques La prescription des ADT doit être prudente chez la personne âgée et en cas de patho cardiaque, glaucome, adénome de prostate PGB et GBP utilisées avec précaution en cas d insuffisanced rénale Duloxétine non recommandée dans les pathologies hépatiques sévères

36 Patch de lidocaïne: ne doit pas être utilisé sur une peau lésée (phase aiguë éruption du zona) morphiniques: ne sont pas un ttt de 1 ère intention et ne doivent être utilisés qu après échec des autres thérapeutiques, voire d une d association En cas d éd échec complet ou d effet d II importants d und médicament d efficacité d démontrée, il est légitime de le substituer contre un ttt de classe thérapeutique différente d efficacité démontrée

37 Règles de prescription: Titration nécessaire: grande variabilité des doses pour obtenir un effet antalgique (grade( A) A Un ttt efficace doit être poursuivi pendant plusieurs mois (> 6 mois) (avis( d expertd expert) Évaluation régulière de l efficacité l et de la tolérance Réduction progressive des posologies au bout de 6 à 8 mois de ttt efficace à doses stables.

38 4 / Traitement 4.4/ Traitements non recommandés Efficacité faible ou nulle: topiramate (Epitomax ) Lamotrigine (Lamictal ) Oxcarbazépine (Trileptal ) IRS Méxilétine Benzodiazépines et neuroleptiques Antagonistes des récepteurs NMDA (dont kétamine) (grade( A: preuve scientifique d inefficacitéd inefficacité) Clonazépam (preuves( d efficacité d manquantes, grade C) C

39 4 / Traitement 4.5/ Traitements non médicamenteux TENS: efficace sur la DL neuropathique focale (grade( B) B La neurostimulation médullaire peut être proposée après échec des traitements médicamenteux bien conduits dans les lomboradiculalgies chroniques post-op (grade B) B Preuves insuffisantes dans les autres types de DL (grade( C) C La psychothérapie et notamment les TCC peuvent être proposées (grade( B) B

40 Neurostimulation transcutanée Neurostimulation mode conventionnel: impulsions de fréquence élevée et d intensitéd moyenne renforcement du contrôle de la porte Neurostimulation mode endorphinique: impulsions de basse fréquence et d intensité élevée sécrétion d endorphines d dans la corne postérieure

41 Algorythme proposé dans les douleurs neuropathiques périphériques (Finnerup et al, 2005) Neuropathies focales Autres diagnostics Lidocaïne patch gabapentine/ prégabaline ADT ou IRSN CI aux ADT _ + + CI aux ADT _ ADT ou IRSN gabapentine/ prégabaline Tramadol oxycodone

42 Traitements NNT moyen NNH moyen ADT 3,1 14,7 Oxycodone 2,6 ns morphine 2,5 ns tramadol 3,9 9 carbamazépine 2,3 21,7 valproate 2,4 ns gabapentine 3,8 26,1 prégabaline 4,2 11,7 IRSN (venlafaxine) 4 ns lamotrigine 4 ns ISRS (paroxétine, citalopram) 7 ns topiramate 7,4 6,3

43 DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT Les Prix en Euros DCI Amitriptyline Clomipramine Carbamazépine Oxcarbazépine Gabapantine Lamotrigine Clonazépam Nom commercial Prix unitaire Prix quotidien Dose Max Laroxyl 25 mg (0,15) 150 mg (0,52) Anafranil 10 mg (0,08) 150 mg (1,04) Tégrétol 200 mg (0,16) 1200 mg (0,98) Trileptal 150 mg (1,56 ) 2400 mg (3,36 ) Neurontin 100 mg (0,24) 3200 mg (5,93) Lamictal 50 mg ( 0,58) 200 mg (2,35) Rivotril 2 mg (0,06) 6 mg (0,13)

44 Autres recommandations 2006: : guidelines de la fédération européenne des sociétés de Neurologie (EFNS) gabapentine/prégabaline ou ADT en 1 ère intention Attal et al, Eur J Neurol : : recommandations du groupe douleurs neuropathiques de l IASP Identiques dans le choix du traitement de 1 ère intention Dworkin et al, Pain 2007

45 LA FIBROMYALGIE

46 DEFINITION Syndrome caractérisé par: Douleurs musculo-squelettiques diffuses, D origine inconnue Associées à des plaintes fonctionnelles multiples Un examen clinique normal en dehors de points douloureux localisés, identiques chez tous les malades

47 LA DOULEUR Douleurs articulaires, tendineuses et/ou musculaires des membres et du rachis Associées à: sensation de gonflement articulaire impression de raideur matinale fatigabilité musculaire douleurs temporo-mandibulaires Majoration par: efforts et inactivité, stress, climat,

48 SIGNES ASSOCIES Troubles du sommeil Fatigue générale Colopathie Céphalées Troubles anxio-dépressifs Syndrome sec Troubles uro-gynécologiques Troubles sensoriels Paresthésies Difficultés de concentration Phénomène de Raynaud Impatiences, prurit, palpitations

49 Douleur diffuse (côté D et G, au dessous et au dessus de la taille et rachis) Chronicité > 3 mois Douleur à la palpation ( 4 kg de pression, doit blanchir l ongle) de 11 sur 18 points d insertion tendineuse CRITERES DIAGNOSTIQUES ACR 1990 de la FM

50 DIAGNOSTIC D ELIMINATIOND Rhumatismes inflammatoires: : PR, SPA Maladies systémiques: Gougerot Sjögren,, lupus Maladies musculaires: polymyosite,, myalgies iatrogènes (quinolones( quinolones, hypolipémiants,, anti-h2, biphosphonates,, interférons, anti-aromatases ) Troubles endocriniens: : hypothyroïdie Métabolisme phosphocalcique: hyperparathyroïdie, diabète phosphoré, ostéomalacie Pathologies infectieuses: : hépatites B et C, lyme, HIV

51 EPIDEMIOLOGIE Prévalence = 2% (Wolfe 95) Prévalence augmentant avec l âl âge: chiffre > 7% entre 60 et 79 ans Prédominance féminine de 80 à 90% Représente: - 2 à 5% des Cs de médecine générale - 10 à 25% des Cs de rhumatologie (2e rang après l arthrose) l

52 FORMES CLINIQUES Formes associées: Gougerot,, PR, lupus (16,7%, Grafe 99), maladies inflammatoires digestives (30%, Buskila 99) Formes régionales: sd douloureux du mb sup, sd myofascial,, cervicalgie, FM unilatérale ou incomplète Formes de l enfantl enfant: prévalence de 1,2 à 6,2% (Mikkelsson( 99) 28% avec début dans l enfance l ou l adolescencel évolution plutôt favorable (73% de rémission à 30 mois, Buskila 95)

53 TRAITEMENTS Traitements médicamenteux Antalgiques: tramadol Certains anti-dépresseurs Anti-épileptique: Lyrica Anti-émétiques: sétrons Traitements non médicamenteux ++++

54 ANTALGIQUES Paracétamol: meilleur rapport efficacité /tolérance Tramadol: nette amélioration sous réserve d une d bonne tolérance de 40% de la douleur après une simple dose vs placebo (Biasi 98) Résultats confirmés vs placebo par Russell (2000) sur 69 malades, mais sélectionnés au départ pour leur bonne tolérance au tramadol Morphine: fortement déconseillée Inefficace, mal tolérée, risque de dépendance psychique

55 AINS et CORTICOIDES AINS: peu d intérêts, d mal tolérés 91% des FM en recoivent à éviter Corticoïdes: pas d indication, d à éviter

56 BENZODIAZEPINES Risque de dépendance et altérations supplémentaires du sommeil lent profond Une étude contre placebo avec l alprazolam l (Xanax) : efficacité significative, parfois retardée (8e semaine)(russell 91) Si anxiété: préférer la buspirone (Buspar) Les antihistaminiques, type hydroxyzine, utilisés dans les insomnies liées à l anxiétél

57 ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES Amitriptyline essentiellement Plusieurs essais contrôlés contre placebo ( 180 malades) Résultats: Efficacité modérée sur tous les paramètres habituels d apparition assez rapide (1 à 2 sem) Amélioration surtout qualité du sommeil et sympt dépressifs Amélioration à court terme dans 25% des cas Forte réponse au placebo Effets II de type anticholinergique nbx arrêts de traitement

58 SEROTONINERGIQUES Fluoxétine = Prozac Wolfe malades Goldenberg 96 fluoxétine+amitriptyline 31 malades Arnold 2002 possible jusqu à 80 mg Durée = 12 sem 60 malades Pas de, mais bcp de sorties d essai, d durée = 6 sem, dose =20 mg/j Efficacité > de l association l sur EVA et QIF Mais pb méthodologiques Amélioration QIF, EVA, score de fatigue, Mc Gill Pain Q, score de dépression Dose moy = 55 mg/j

59 Anti-dépresseurs inhibiteurs mixtes: Milnacipran = Ixel Duloxétine = Cymbalta Gendreau malades Plusieurs études Amélioration douleur, fatigue, humeur Amélioration douleur, fatigue et humeur

60 LES ANTAGONISTES DU RECEPTEUR DE LA 5-HYDROXYTRYPTAMINE (5-HT3) ondansétron (Zophren)) vs paracétamol (Hrycaj( 96) Réponse positive chez 11 patients sur 21 Tropisétron (Navoban)) vs placebo (Farber( 2000) 418 malades, traitement sur 10 jours avec des résultats positifs À la visite à 12 mois: intensité de la douleur encore en dessous de l intensité initiale chez les répondeurs ANTI-EPILEPTIQUES Prégabaline = Lyrica Crofford 2005 : 529 malades à 450 mg/j: amélioration de la douleur, fatigue, sommeil et qualité de vie

61 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX I / TECHNIQUES PHYSIQUES Balnéothérapie et massages: Eau chaude et massages doux (le moins agressif possible Physiothérapie: résultats variables, amélioration avec la chaleur, TENS peu efficace. Cures thermales: A condition: adaptation de l intensité l et du rythme Aucune station réellement spécialisée

62 Exercices physiques: Résultats variables des études Exercices physiques souhaitables (musculation douce, entraînement progressif à l effort, l étirements) Marche rapide, natation, gymnastique en eau tiède et vélo Programme adapté à chaque pers et présélection des pers motivées Traitement individuel au départ, puis en groupe

63 II / RELAXATION / SOPHROLOGIE Techniques de relaxation de Jacobson > Schultz Résultats difficiles à évaluer Cependant: élément important dans la prise en charge Psychothérapie souvent associée Hypnose: 50% des malades seraient améliorés (Eisinger 1999)

64 III / THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE Apprentissage des différentes techniques de gestion du stress et de la douleur Modification de façon durable des comportements non souhaités (facteurs d entretien) d en y substituant des attitudes plus adaptées Dans plusieurs études: 70% d amélioration d vs 40% pour le traitement classique

65 Recommandations EULAR : L abord L de la fibromyalgie nécessite une évaluation globale de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. Elle doit être considérée comme un état complexe et hétérogène où un processus douloureux anormal s associe s à d autresd présentations cliniques (niv IV, force D) 2: le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux et non médicamenteux, adaptés à l intensité l de la douleur, à la fonction et à d autres d présentations cliniques telles que la dépression, la fatigue et les troubles du sommeil en collaboration avec le patient (niv IV, force D) 3: Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sont efficaces (niv IIa, forceb)

66 Recommandations EULAR : Des programmes d exercices d individualisés incluant des exercices aérobies et de renforcement peuvent être bénéfiques pour certains patients (niv IIb, force C) 5: Les thérapies cognitives et comportementales peuvent être bénéfiques pour certains patients (niv IV, force D) 6: D autres D thérapies comme la relaxation, la rééducation, la physiothérapie et le soutien psychologique peuvent être proposées selon les besoins individuels des patients (niv II b, force C)

67 Recommandations EULAR : Le tramadol est recommandé dans la prise en charge de la douleur de la fibromyalgie.. Les antalgiques tels le paracétamol, les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés. Les corticoïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandés (niv I b, force A) 8: Les antidépresseurs: amitriptyline, fluoxétine, duloxétine, milnacipran, moclobémide et pirlindole diminuent la douleur et améliorent souvent la fonction. Ils sont recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niv I b, force A) 9: Le tropisétron,, le pramipéxole et la prégabaline diminuent la douleur et sont recommandés dans le traitement de la fibromyalgie (niv I b, force A).