Dossier d Inscription Formation Premiers Secours Civiques Niveau 1 (PSC1)

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1 Tél. / Fax : Formation : Dossier d Inscription Formation Premiers Secours Civiques Niveau 1 (PSC1) ( Merci de renseigner lisiblement toutes les informations suivantes en lettres capitales ) Formation initiale Recyclage Mr Mme Mlle Photo Nom de naissance : Nom d usage : _ Prénom(s) : Date de naissance : / / Téléphone domicile : / / / / Lieu de naissance : _ Dépt. Téléphone portable : / / / / Adresse complète : Code postal : _ Ville : _ Dates de formation : / / de préférence ou / / ou / / Pour les mineurs : accord parental obligatoire Nom prénom (du parent) et signature : Tél. : _ Partie réservée à la Croix-Rouge Française Dossier reçu le : / / 2012 Dossier traité le : / / 2012 par : _ Enveloppe(s) ancien diplôme (recyclage) Paiement inscription 10 euros Paiement : Euros Convocation : courrier / le / / 2012 par _ Formation du / / 2012 MNPS pour la formation : Saisie Base Contact le _ par _ Diplôme envoyé/remis le / / Par

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3 Tél. / Fax : Formation : Pièces à joindre au dossier : Formation P.S.C. 1 Pour les formations initiales : - 1 enveloppe A4 timbrée à 1 euro à vos nom et adresse (pour l envoi du diplôme). - 1 petite enveloppe timbrée au tarif en vigueur, à vos nom et adresse pour confirmation de l inscription - 1 paiement de 10 Euros de frais d inscription encaissé même si vous annulez la formation - 1 paiement de 50 euros de frais de formation Chèques libellés à l ordre de «Croix-Rouge Française de Bagnols-sur-Cèze». - 1 Photo d identité Pour les recyclages : - 1 enveloppe A4 timbrée à 1 euro à vos nom et adresse - 1 petite enveloppe timbrée au tarif en vigueur, à vos nom et adresse pour confirmation de l inscription - 1 paiement de 10 euros de frais d inscription encaissé même si vous annulez le recyclage - 1 paiement de 10 euros de frais de formation Chèques libellés à l ordre de «Croix-Rouge française de Bagnols sur Cèze». - 1 Photo d identité. RAPPEL Nous vous rappelons que toute personne détenteur de l AFPS, BNS ou du BNPS avant le premier septembre 2001 devrons participer a une formation initial dans son intégralité. Pour ceux qui ont passés un de ces diplômes après le 01 septembre 2001 pourrons suivre uniquement une formation continue spécifique proposée (recyclage). Programme de la journée : - Protection - Alerte -Etouffement - Saignement abondant - Inconscient qui respire - Inconscient qui ne respire pas - Malaises - Traumatismes Une attestation provisoire vous sera remise en fin de journée Note : La formation étant principalement pratique, le port d une tenue décontractée est de rigueur. Réfrigérateur et micro-ondes disponibles pour vos repas pris sur place

4 Horaires : 08h15 à 12h30 13h15 à 19h00 Lieu : Croix-Rouge Française 10 impasse du quartier Bagnols-sur-Cèze (Voir Plan) A lire attentivement Les dossiers d inscription doivent être complets (sinon ils ne seront pas pris en compte) et Retournés Par : la poste Croix Rouge Française, 10 Impasse du quartier Bagnols sur Cèze OU (et seulement ou) Déposés dans la boite à lettres de la Croix-Rouge 10 Impasse du quartier à Bagnols Soit pour 2011 : AU PLUS TARD 08 jours avant la session de formation Pour la formation du 29 janvier 2012 avant le 21 janvier 2012 Pour la formation du 18 février 2012 avant le 10 février 2012 Pour la formation du 11 mars 2012 avant le 03 mars 2012 Pour la formation du 01 avril 2012 avant le 23 mars 2012 Pour la formation du 28 avril 2012 avant le 20 avril 2012 Pour la formation du 13 mai 2012 avant le 05 mai 2012 Pour la formation du 10 juin 2012 avant le 02 juin 2012 Les formations se font avec 5 participants minimum et 10 participants maximum Veuillez nous indiquer : la session à laquelle vous souhaitez participer Et deux dates de remplacement éventuelles. Des sessions pourront être annulées si le nombre de participants est insuffisant ; avec report à la session suivante ; L inscription est prise dans l ordre d arrivée des dossiers (si le dossier est complet) Vous serez prévenus : par , ou par courrier de la date de la session à laquelle vous êtes effectivement inscrit dès que le nombre minima d inscrits est atteint, (sans confirmation de notre part : vous n êtes pas inscrit). Veuillez vous présenter avec cette confirmation d inscription le jour de la formation

5 Tél. / Fax : Urgence : Plan d accès