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1 Procédure de réclamation en Assurance Salaire (Pour les absences excédant cinq (5) ou sept (7) jours consécutifs) Procédure à suivre en cas d absence pour raison médicale: 1. Aviser votre supérieur immédiat dans les meilleurs délais. 2. Le superviseur ou la secrétaire de l école avisera immédiatement le Service de santé et de sécurité au département des ressources humaines (Chantal Boutin poste 7292 ou Cindy Renaud poste 7497), suivi d un courriel; 3. Tous certificats ou rapports médicaux doivent être acheminés au Service de santé et de sécurité dans les meilleurs délais. Veuillez noter que votre réclamation sera acceptée seulement si vos documents indiquent un diagnostic et des traitements reconnus; 4. Le service de santé et de sécurité confirmera l admissibilité de la réclamation en assurance salaire par lettre and fera suivre les documents médicaux à faire compléter par le médecin traitant; 5. Collaborer avec le Service de santé et de sécurité afin d assurer le suivi de votre absence et développer un plan de réintégration approprié; 6. Lorsque le médecin recommande un retour au travail (régulier, progressif ou léger), ce retour doit être préalablement approuvé par le Service de santé et de sécurité. Il faut noter que les dossiers de Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) ainsi que les dossiers de la Régie des rentes du Québec (RRQ) seront traités sous la même procédure qu un dossier d assurance salaire. Révisé le 11 août 2014

2 Quoi faire lorsque vous êtes victime d un accident de la route? (Société de l Assurance Automobile du Québec - SAAQ) Vous devez: 1. Signaler votre absence au Service de santé et de sécurité du travail (Chantal Boutin , poste 7292 ou Cindy Renaud, poste 7497) ainsi qu à votre superviseur; 2. Tous certificats ou rapports médicaux doivent être acheminés au Service de santé et de sécurité dans les meilleurs délais; 3. Le Service de santé et de sécurité confirmera l admissibilité de votre réclamation et vous placera en assurance salaire dans l attente d une décision de la SAAQ. Une lettre vous sera envoyée à cet effet ainsi qu un rapport médical d invalidité à faire compléter par votre médecin traitant. Un formulaire d autorisation d accès à votre dossier de SAAQ devra aussi être signé et retourné par courrier au Service de santé et de sécurité. 4. Collaborer avec le Service de santé et de sécurité afin d assurer le suivi de votre réclamation à la SAAQ; 5. Collaborer avec le Service de santé et de sécurité afin d assurer le suivi de votre absence et développer un plan de réintégration approprié; 6. Lors de la réception de la décision de la SAAQ quant à l admissibilité de votre réclamation, vous devez contacter le Service de santé et de sécurité afin de partager l information; 7. Comme vous devez rembourser à la Commission scolaire tout montant reçu de la SAAQ, vous devrez transférer l avis de paiement envoyé par celle-ci afin de précisez les indemnités de remplacement du revenu reçues. Votre paie sera ensuite ajustée afin de refléter les indemnités reçus de la SAAQ; 8. Lorsque le médecin recommande un retour au travail (régulier, progressif ou léger), ce retour doit être préalablement approuvé par le Service de santé et de sécurité. Révisé le 11 août 2014

3 Quoi faire lorsque vous êtes victime d un accident du travail? Vous devez: 1. Demander l assistance nécessaire et ou demander à ce que les services d urgence soient contactés (911); 2. Aviser votre supérieur immédiatement. Si cela est impossible, téléphoner au Centre d alarme ( poste 7351, service 24 heures), cela même s il n y a aucun retrait du travail; 3. Compléter le formulaire Registre de premiers soins (D2) même s il n y a aucun arrêt de travail et même si l événement vous semble mineur. Une copie du formulaire sera placé dans le Registre de premiers soins de votre école. 4. Demander la Trousse d accident du travail. Compléter le Formulaire de Déclaration d un événement accidentel (D1) avant de quitter les lieux du travail. En cas de blessure grave, amener le formulaire D1 avec vous et compléter-le dans les meilleurs délais. Lorsque complété, le formulaire doit être envoyé au Service de santé et de sécurité du travail; 5. Amener le Certificat de maintien du lieu d emploi ou d assignation temporaire (D3) avec vous lors de la première visite médicale. Ce formulaire doit être complété par votre médecin traitant lors de cette première visite. Le formulaire doit ensuite être retourné au Service de santé et sécurité du travail avec l Attestation médicale initiale ainsi que tous autres documents pertinents dans les 2 jours suivants la visite médicale. Pour accélérer la transmission des documents, il est possible de les faxer au Service de santé et sécurité ( ); 6. Assurer un suivi de votre absence et de votre retour au travail avec le Service de santé et de sécurité du travail (Chantal Boutin poste 7292 ou Theresa Gillis poste 7462); 7. Veuillez noter que si votre médecin recommande un retour au travail, il est de votre responsabilité de contacter le Service de santé et sécurité du travail afin de rapidement planifier votre retour. Vous ne pouvez qu envoyer le formulaire par la poste et attendre qu on vous contact. Révisé le 11 août 2014

4 8. Vous devez obtenir l approbation du Service de santé et de sécurité du travail avant de retourner au travail (en travaux légers, progressifs ou réguliers). 9. Compléter et soumettre le formulaire Rapport de dépenses accompagnés des reçus appropriés au Service de santé et de sécurité, cela dans les meilleurs délais; 10. Participer à l enquête et analyse de l événement accidentel le cas échéant (formulaire D4). Révisé le 11 août 2014

5 Je suis enceinte, quelle est la prochaine étape? Vous devez: 1. Consulter votre obstétricien(ne) ou médecin traitant aussitôt que vos conditions de travail peuvent représenter un risque pour votre santé et pour celle du bébé à naître ou qui est allaité. ; 2. Demandez-lui de compléter de compléter le formulaire «Retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite». Votre médecin devrait avoir ce formulaire, sinon, vous pouvez demander à la CSST de votre région; 3. Afin de connaître les dangers qui existent dans le milieu de travail, votre médecin devra consulter le médecin responsable des services de santé de votre établissement ou celui désigné par le directeur de la santé publique de la région où se trouve votre établissement. Le certificat est envoyé au CLSC/CSSS approprié et le médecin autorisé confirmera la présence du danger. Le certificat ne pourra être valide sans la signature du médecin du CLSC/CSSS à la section C. Un rapport d évaluation de poste du CLSC/CSSS est joint avec le certificat de retrait. 4. Votre médecin traitant confirme à son tour que les conditions de travail constituent un danger, en fonction de votre état de santé et de votre habilité à travailler. 5. Vous devez ensuite remettre le certificat dûment complété à votre employeur, ici le Bureau de santé et de sécurité de la Commission scolaire. Cette étape est obligatoire et constitue la demande officielle de retrait préventif. À ce moment, EMSB peut modifier vos tâches de travail afin d éliminer le danger ou vous assigner à d autres tâches. Si c est impossible, vous cesserez de travailler et recevrez des indemnités de remplacement de revenue jusqu à ce que la réaffectation soit possible, jusqu à 4 semaines précédent la date prévue de l accouchement, ou jusqu à ce que vous cessiez d allaiter, selon le cas. Révisé le 11 août 2014

6 6. Dans l attente de complétion du certificat par votre médecin, vous pourrez être mise en retrait alors que vous attendez vos résultants de test sanguins. (5 e maladies, rubéole, etc) 7. La CSST vous enverra par la suite leur décision à savoir si vous êtes admissible au programme Une maternité sans danger. 8. Pour les 5 premiers jours du retrait, votre employeur paie votre salaire régulier. Ce montant n est pas remboursé par la CSST. 9. Pour les 14 jours suivants, vous recevrez une indemnité de remplacement du revenu équivalent à 90% de votre salaire net. Ce montant est calculé en soustrayant de votre salaire brut, toutes déductions applicables. 10. Après les 14 premiers jours, la CSST vous verse des indemnités de remplacement du revenu jusqu à une réaffectation, à 4 semaines de la date prévue de l accouchement ou à la cessation de l allaitement. Exceptionnellement, CSEM maintien la paie des employées permanentes et elle est par la suite remboursée par la CSST. Si vous êtes une employée permanente et recevez des paiements de la CSST, avisez immédiatement le bureau de santé et sécurité de la Commission scolaire. 11. Les indemnités de remplacement du revenue de la CSST ne sont pas imposables et ne peut excéder le maximum annuel assurable (67,500 pour 2013 et 69,500 pour 2014). 12. Pour votre congé de maternité ou congé parental, veuillez contacter Helene Lefebvre au poste Bureau de santé et sécurité; Chantal Boutin poste 7292 ou Theresa Gillis poste 7462 Révisé le 11 août 2014

7 Formulaire de déclaration d un événement accidentel (D1) À compléter par le travailleur immédiatement après l'accident si la lésion le permet Accident Incident Abandon du travail Oui Non Premiers secours Oui Non Le supérieur a remis à l employé les formulaires : D1 Oui Non D3 Oui Non IDENTIFICATION D2 Oui Non Nom : Titre d'emploi : Numéro d employé : Nom de l établissement (ou école) : DESCRIPTION DE L ÉVÉNEMENT Date de l événement : année/mois/jour Heure de l événement : Faire une description détaillée de l événement en prenant soins de bien spécifier les points suivants : description des lieux, du moment de la journée, des activités exercées, des circonstances, du genre de blessure et de la partie du corps blessée ou atteinte : Témoins : Je, soussigné(e), certifie que les renseignements contenus dans cette déclaration sont vrais et conformes à ce qui s'est réellement produit. Signature du travailleur : Date : Heure : année/mois/jour am/pm Je, soussigné (e), déclare avoir pris connaissance du présent document. Signature : Date : Heure : Supérieur immédiat ou son remplaçant année/mois/jour am/pm Copies Employé Registre de premiers soins et premiers secours Bureau de santé et de sécurité du travail

8 Registre des premiers soins Premiers secours (D2) IDENTIFICATION : : : : : : : (en lettres moulées) : Copies Employé

9 Parties du corps Nature des lésions D = droit G = gauche 1. Brûlure chaleur Brûlure radiation 2. Engelure 3. Contusion 4. Plaie superficielle Piqûre 5. Plaie profonde 6. Fracture 7. Entorse Foulure 8. Déchirure musculaire ou ligamentaire 9. Éblouissement Corps étrangers Dans les yeux 10. Électrocution 11. Amputation Perte d'un œil 12. Intoxication 13. Réaction de la peau 14. Autres Copies Employé

10 Certificat de maintien du lien d emploi ou d assignation temporaire (D3) Concierges et ouvriers de maintenance En vertu de l'article 179 de la Loi sur les accidents de travail des maladies professionnelles (voir texte ci-dessous) L'employeur d'un travailleur victime d'une lésion professionnelle peut assigner temporairement un travail à ce dernier, en attendant qu'il redevienne capable d'exercer son emploi ou un emploi convenable même si sa lésion n'est pas consolidée, si le médecin qui a charge du travailleur croit que : le travailleur est raisonnablement en mesure d'accomplir ce travail ce travail ne comporte pas de danger pour la santé, la sécurité et l'intégrité physique du travailleur compte tenu de sa lésion le travail est favorable à la réadaptation du travailleur. La signature du médecin traitant au bas du présent document atteste que l assignation temporaire proposée respecte ces 3 exigences. Nom du travailleur : École : À ÊTRE COMPLÉTÉ PAR LE MÉDECIN TRAITANT Après avoir évalué médicalement la personne nommée plus haut, je considère : qu elle peut retourner à sa tâche régulière dès le (date de début) qu elle peut reprendre sa fonction régulière, mais dans un travail léger avec la ou les limitations fonctionnelles suivantes : Éviter de : faire un travail qu'en position assise seulement demeurer en posture statique soulever des poids de plus de kg/lbs travailler avec des échelles, escabeaux, faire des torsions répétées passerelles, etc. faire d effort physique important se courber fréquemment marcher ou se ternir debout continuellement porter, pousser, tirer travailler avec des huiles, solvants et autres produits chimiques effectuer des mouvements répétés Autres : J atteste que le travailleur est capable d exécuter les tâches listées ci-dessous : balayer les planchers laver les planchers cirer les planchers épousseter et nettoyer les murs épousseter les meubles ou autres surfaces ramasser et disposer des rebus laver les vitres nettoyer les salles de bains (lavabos, toilettes, changer les rouleaux, etc) déplacer du mobilier (ex chaise et bureau des élèves) entretien extérieur (gazon, feuilles mortes, neige) remplacer les ampoules ou fusibles seconder du personnel dans le déplacement d objets lourds transporter, manutentionner ou entreposer de la marchandise ou matériaux. Effectuer l entretien des piscines, le cas échéant. Avec aide aide à temps plein ou demi journée Sans aide Quart de jour Quart de soir Quart de jour Quart de soir qu elle doit être retirée du travail immédiatement, mais je consens à ce qu'on communique avec moi pour valider le motif de mon refus de l'assignation temporaire proposée. Prochaine visite le : Signature du médecin : Téléphone : Numéro de pratique : Télécopieur : Date : Remplir le formulaire d'assignation temporaire est un acte rémunéré par la RAMQ sous le code n o 9971.

11 Formulaire de demande d équipement IDENTIFICATION Nom: Poste: Numéro d employé : École ou département : Téléphone : Équipement demandé : OBJECTIF DE L ACHAT DE CET ÉQUIPEMENT Facteur(s) de risque actuel(s) : Solution(s) recommandée(s) afin d éliminer le facteur de risque: ***Un certificat médical doit être joint à la présente *** Signature du travailleur: Date: Heure: Année/mois/jour a.m./p.m. Je déclare avoir pris connaissance du présent document. Signature: Date: Heure: Supérieur immédiat ou son remplaçant Année/mois/jour a.m./p.m. Commentaires du supérieur immédiat ou son remplaçant (si nécessaire): *Section réservée au bureau de Santé et de sécurité du travail: Approuvé Refusé Raison du refus: Demande transférée au département des achats Date:

12 Constat situation dangereuse IDENTIFICATION Nom: Titre de l emploi: Numéro d employé : École/centre/département : Extension : DESCRIPTION DE LA SITUATION DANGEREUSE TÉMOINS: EST-CE QUE VOTRE DIRECTEUR (TRICE) A ÉTÉ AVISÉ (E) DE CETTE SITUATION? Non Oui Quand : RECOMMENDATIONS: Signature de l employé: Date: Heure: Jour/mois/année a.m./p.m. Je déclare avoir pris connaissance du présent document. Signature: Date: Heure: Supérieur immédiat ou son remplaçant Jour/mois/année a.m./p.m.

13 Rapport de dépenses - CSST Pour la période : Du: Au: Nature des dépenses: Taxi, $ Médication, $ Béquilles, $ Effets personnels, $ Frais de déplacement; Km (0, 145$/km), $ Autre: Spécifier, $ Total:, $ Nom: Lettres moulées Certifié par: Administrateur Numéro d'employé: Position: Pour usage interne seulement Approuvé par: Service: Signature Numéro de compte: Date: Payable à: * Tous reçus originaux devront être joints à ce formulaire de dépenses.

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