ORTHÈSES DU TRONC. Code Description Cervical Tronc

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1 ORTHÈSES DU TRONC Code Description Cervical Tronc Orthèse lombo-sacrée en plast. moulé ou struct. mét. (Harris, Knight, Willians), préfabriquée X Orthèse lombo-sacrée avec plaque de thermo., moulée sur bénéficiaire (Ortho-mold) X Orthèse lombo-sacrée en plastique, empreinte plâtrée benéficiaire X Orthèse dorso-lombaire à cadre rigide, sur mesure (Taylor, Harris-Taylor) X Orthèse dorso-lombaire avec plaque thermo., moulée sur bénéficiaire (Ortho-mold) X Orthèse dorso-lombaire rigide recouv. tissu en baleine(taylor, Harris-Taylor, Camp,Airway) X Orthèse dorso-lombo-sacrée, empreinte plâtrée bénéficiaire X Orthèse dorso-lombo-sacrée en plastique moulé, préfab.(type Boston overlap Brace) X Orthèse dorso-lombo-sacrée en plastique moulé, empreinte plâtrée bénéficiaire X Orthèse hyper extension, préfabriqué (Jewitt, Florida Brace) X Orthèse cervico-dorso-lombo-sacrée plast. empreinte plâtrée du bénéficiaire (Milwaukee) X X Orthèse cervico-dorso-lombo-sacrée plast. préfabriquée (Milwaukee) X X Orthèse cervico-dorso-lombo-sacré d'hypercorrection ''Charleston'', empreinte plâtrée bén. X X Orthèse cervico-dorso-lombo-sacrée (Lyonnais) X X Orthèse dorso-lombaire de correction, préfab. (Boston) X Orthèse dorso-lombaire de correction, empreinte plâtrée bénéficiaire (Boston) X Orthèse cervicale en thermoplastique, empreinte plâtrée du bénéficiaire X Orthèse cervicale semi-rigide, préfab. (dessin Philadelphia) X Orthèse cervicale à tiges verticales multiples X Orthèse cervicale Minerve en plastique, empreinte plâtrée bénéficiaire X Orthèse cervicale Minerve, préfabriqué X Orthèse cervicale (type S.O.M.I.) X Autres orthèses du tronc en C.S. X Autres orthèses cervicales en C.S. X Page 1 de 9

2 ORTHÈSES - MEMBRES SUPÉRIEURS Code Description Pouce Index Majeur Annulaire Auriculaire Main Poignet Coude Epaule Orthèse passive articulations interphal. proximale et distale, préfab. premier doigt x Orthèse passive articulations interphal. proximale et distale, préfab. chaque doigt additionnel x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. premier doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. chaque doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. premier doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. chaque doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. premier doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. chaque doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. premier doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. proximale et distale, préfab. chaque doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.1er doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.1er doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.1er doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.1er doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.doigt add. x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.1er doigt x Orthèse dynamique articulations interphal. Proximale et distale ou proximale ou distale, préfab.doigt add. x Orhtèse dynamique des articulations métacarpophalangiennes, préfabriquée Othèse passive du pouce, incl. Les articulations carpométacarpienne, métacarpophalangienne et interphalangienne, fabriqué à partir d'un empreinte plâtrée du bénéficiaire. x x x Othèse passive du pouce, incl. Les articulations carpométacarpienne, métacarpophalangienne et interphalangienne en plastique moulé sur le bénéficiaire, ou préfabriqués x x x Orthèse dynamique du pouce, pouvant inclure les articulations, carpométacarpienne, métacarpophalangienne et interphalangienne, fabriquée à partir d'empreinte plâtrée du bénéficiaire x x x Orthèse dynamique du pouce, pouvant inclure les articulations, carpométacarpienne, métacarpophalangienne et interphalangienne en plastique moulé sur le bénéficiaire, ou préfabriquée x x x Page 2 de 9

3 ORTHÈSES - MEMBRES SUPÉRIEURS Code Description Pouce Index Majeur Annulaire Auriculaire Main Poignet Coude Epaule Orthèse passive du poignet et de la main, incluant doigts et pouce, empreinte plâtrée bén. x x x x x X X Orthèse passive du poignet et de la main, incluant doigts et pouce, plast. moulé sur bén ou préfab. x x x x x X X Orthèse passive du poignet, avec le pouce s'il y a lieu, empreinte plâtrée bénéficiaire* X X X Orthèse passive du poignet, avec le pouce s'il y a lieu, préfabriquée ou plastique moulé sur bén.* X X X Orthèse statique du poignet et dynamique des doigts pouvant inclure le pouce, préfab.(swanson)* X X X Orthèse de ténodèse sur mesure X X X Orthèse passive pour le coude, plastique moulé sur le bénéficiaire X Orthèse passive pour le coude, empreinte plâtrée du bénéficiaire X Orthèse gléno-humérale, empreinte plâtrée du bénéficiaire X X Orthèse passive ajustable de l'épaule, le coude, poignet et main genre aéroplane, préfabriquée X X X X Orthèse gléno-humérale, préfabriquée X X Autres orthèses des membres supérieurs X X X X X * Ce sont des orthèses qui peuvent inclure un autre segment de membre. Page 3 de 9

4 ORTHÈSES - MEMBRES INFÉRIEURS Code Description Pied Cheville Jambe Genou Cuisse Bassin Hanche (tibia) (fémur) Orthèse tibio-pédieuse à tige unilatérale X X X Orthèse tibio-pédieuse à tiges bilatérales X X X Orthèse tibio-pédieuse, plastique moulé, empreinte plâtrée du bénéficiaire X X X Orthèse tibio-pédieuse, plastique moulé, préfabriquée X X X Orthèse tibio-pédieuse pour jambe raccourcie, excluant art. prothétique du genou X X X Orthèse fémoro-tibiale non articulée en plast. moulé, sur empreinte plâtrée du bénéficiaire X Orthèse fémoro-tibiale avec articulations, préfabriqué (Legend, Edge, Lennox, G.L.S.) X Orthèse fémoro-tibiale anti-recurvatum du genou type suédoise, préfabriquée X Orthèse dynamique du genou, empreinte plâtrée du bénéficiaire X Orthèse ajustable du genou, préfabriquée, (Donjoy, Génération II) X Orthèse fémoro-pédieuse articulée avec embrasses métalliques rigides X X X X X Orthèse fémoro-pédieuse articulée, plast. moulé, empreinte plâtrée bénéficiaire X X X X X Orthèse fémoro-pédieuse articulée, coquille tib. en plast. moulé, empreinte plâtrée bén. X X X X X Orthèse fémoro-pédieuse articulée, coquille fém. en plast. moulé, empreinte plâtrée bén. X X X X X Orthèse fémoro-pédieuse non articulée, plast. moulé, empreinte plâtrée du bénéficiaire X X X X X Orthèse fémoro-pédieuse articulée à tige unilatérale X X X X X Orthèse pelvi-pédieuse articulée avec embrasses métalliques X X X X X X X Orthèse pelvi-pédieuse articulée en plast. moulé, empreinte plâtrée du bénéficiaire X X X X X X X Orthèse pelvi-pédieuse articulée avec coquille tibiale, plast. moulé, empreinte plâtrée bén. X X X X X X X Orthèse pelvi-pédieuse articulée avec coquille fém., plast. moulé, empreinte plâtrée bén. X X X X X X X Orthèse pédieuse de dérotation Orthèse pelvi-pédieuse de dérotation avec câble de torsion Orthèse d'abduction pelvi-fémorale fabriquée sur mesure Orthèse d'abduction pelvi-fémorale, enfant, plast. moulé, empreinte plâtrée bénéficiaire X X X X X X X Orthèse pelvi-fémorale pour jeunes enfants X X X Orthèse d'abduction pelvi-fémorale articulée type ''Scottish Rite'' X X X Autres orthèses de membres inférieurs X X X X X X X Page 4 de 9

5 PROTHÈSES - MEMBRES SUPÉRIEURS Code Description Pouce Doigt Main Poignet Avant-bras Coude Epaule Reconstitution prothétique pour un doigt, empreinte plâtrée bénéficiaire X Reconstitution prothétique pour une main patielle, empreinte plâtrée bénéficiaire X Prothèse du poignet ou cubitale exosquelettique X X X X X Reconstitution prothétique cubitale endosquelettique X X X X X Reconstitution prothétique du poignet ou cubitale exosquelettique X X X X X Prothèse cubitale avec articulations à action multiple X X X X X Prothèse cubito-humérale exosquelettique X X X X X X Prothèse humérale exosquelettique X X X X X X Reconstitution prothétique humérale endosquelettique X X X X X X Prothèse gléno-humérale exosquelettique X X X X X X X Reconstitution prothétique gléno-humérale endosquelettique X X X X X X X Prothèse thoracique exosquelettique X X X X X X X Reconstitution prothétique thoracique endosqueletique X X X X X X X Autres prothèses de membres supérieurs C.S. X X X X X X X Prothèse cubitale myoélectrique X X X X X Prothèse pour désarticulation du poignet myoélectrique X X X X Prothèse humérale myoélectrique X X X X X X Prothèse cubitale électromécanique X X X X X Page 5 de 9

6 PROTHÈSES - MEMBRES INFÉRIEURS Code Description Pied Cheville Jambe Genou Cuisse Bassin Hanche (tibia) (fémur) Prothèse amp. 2, 3 et 4 ième orteil, deux ou l'ensemble de ces orteils, empreinte plâtrée bén. X Prothèse amp. total 1 er orteil, avec ou sans amp. du 2,3, 4 ou 5, empreinte plâtrée bén. X Prothèse amp. trans-métatarsienne ou trans-calcanéenne, empreinte plâtrée X Prothèse Symes temporaire * X X X Prothèse Symes X X X Prothèse tibiale post-opératoire * X X X Prothèse tibiale post-opératoire pneumatique, non articulée * X X X Prothèse tibiale post-opératoire pneumatique, articulée * X X X Prothèse tibiale temporaire * X X X Prothèse tibiale exosquelettique X X X Prothèse tibiale endosquelettique X X X Reconstitution prothétique d'une jambe X X X Prothèse tibio-fémorale post-opératoire * X X X X X Prothèse tibio-fémorale post-opératoire pneumatique, non articulée * X X X X X Prothèse tibio-fémorale post-opératoire pneumatique, articulée * X X X X X Prothèse tibio-fémorale temporaire * X X X X X Prothèse tibio-fémorale exosquelettique X X X X X Prothèse tibio-fémorale endosquelettique X X X X X Prothèse fémorale post-opératoire * X X X X X Prothèse fémorale post-opératoire pneumatique, non articulée * X X X X X Prothèse fémorale post-opératoire pneumatique, articulée * X X X X X Prothèse fémorale temporaire * X X X X X Prothèse fémorale exosquelettique avec genou à friction constante, modèle 3P25 X X X X X Prothèse fémorale exosquelettique avec genou à friction pour enfant, modèle 3P21 X X X X X Prothèse fémorale endosquelettique X X X X X Page 6 de 9

7 PROTHÈSES - MEMBRES INFÉRIEURS Code Description Pied Cheville Jambe Genou Cuisse Bassin Hanche (tibia) (fémur) Prothèses fémorales tronquées bilatérales X X X X X Prothèse coxo-fémorale exosquelettique avec genou à friction constante, modèle 3P25 X X X X X X X Prothèse coxo-fémorale exosquelettique avec genou à friction pour enfant, modèle 3P21 X X X X X X X Porthèse coxo-fémorale endosquelettique X X X X X X X Prothèse hemipelvienne exosquelettique avec genou à friction constante, modèle 3P25 X X X X X X X Prothèse hemipelvienne exosquelettique avec genou à friction pour enfant, modèle 3P21 X X X X X X X Prothèse hémipelvienne endosquelettique X X X X X X X Autres prothèses de membres inférieurs C.S. X X X X X X X * Veuillez prendre note que ce sont des prothèses post-opératoires ou temporaires. Page 7 de 9

8 EMBOÎTURES - MEMBRES INFÉRIEURS Code Description Analogues Emboîture en plastique laminé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée, avec ou sans fenêtre médiale ou postérieure X Emboîture pour code d'aide C.S. membres inférieurs ( ) (onglet 7) X Emboîtures en plâtre (2) X Emboîture réglable en plastique laminé ou moulé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture tibiale en plastique laminé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture tibio-fémorale en plastique laminé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture fémorale en plastique laminé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture fémorale en plastique laminé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture en plastique laminé, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Toutes ces emboîtures sont analogues si demandées pour le même appareil. EMBOÎTURES - MEMBRES SUPÉRIEURS Code Description Analogues Emboîture rigide en plastique, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture pour code d'aide C.S. membres supérieurs ( ) (onglet 7) X Emboîture rigide en plastique, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture simple en plastique laminé, fabriquée à partir d une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture simple en plastique laminé, fabriquée à partir d une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture simple en plastique laminé, fabriquée à partir d une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture rigide en plastique, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture rigide en plastique, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture rigide en plastique, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Emboîture rigide en plastique, fabriquée à partir d'une empreinte plâtrée de la personne assurée X Toutes ces emboîtures sont analogues si demandées pour le même appareil. Page 8 de 9

9 DOUBLE EMBOÎTURES - MEMBRES INFÉRIEURS Code Description Mousse thermoformable ou flexoform Silicone gel Double emboîture extensible, laminée en silicone X Double emboîture de confort souple en mousse thermoformable X Double emboîture de confort souple en mousse thermoformable X Double emboîture de confort souple en mousse thermoformable ou en plastique moulé, avec biseau médial X Double emboîture en silicone gel X Double emboîture en silicone gel, avec biseau médial X Double emboîture de confort souple en mousse thermoformable ou en plastique moulé X Double emboîture en silicone ou gel (Onglet 7) X Double emboîture souple en silicone gel, avec attachement distal X Double emboîture souple en silicone gel, avec attachement et coussin pneumatique X Double emboîture souple en silicone gel, avec attachement distal, excluant le remplacement de l'attachement distal X Double emboîture de confort souple en mousse thermoformable X DOUBLE EMBOÎTURES - MEMBRES SUPÉRIEURS Code Description Mousse thermoformable ou flexoform Silicone gel Double emboîture en flexoform X Double emboîture en flexoform X Page 9 de 9