Dr Philippe Cormier Dr Sophie Beaufigeau-Pulci. Staff EPP CRIMA COLRIMP Montauban, 29 juin 2010

Transcription

1 Staff-EPP Présentation de cas Choix d un code Z en situation de diagnostic principal Des recommandations de l AUNIS (1998) aux guides méthodologiques MCO et SSR 2010 Dr Philippe Cormier Dr Sophie Beaufigeau-Pulci

2 Staff-EPP 1. Présentation de situations cliniques 2. Revue bibliographique 3. Impact sur le groupage du séjour 4. Propositions de codage ou de questions à l ATIH

3 Cas cliniques (résumés) : choix d un code Z 1. Retour MCO après coronarographie 2. Coloscopie de contrôle après l ablation d un polype 3. Séjour multi-unités après chirurgie 4. Hospitalisation de jour MCO en gériatrie 5. FP en SSR pour revalidation, surveillance et adaptation du traitement avant retour au domicile

4 Les éléments de réponse 1. Présentation et guide d emploi de la CIM10 (AUNIS, 1998) 2. Guide méthodologique de production des informations relatives à l activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (ATIH, décembre 2009) et en soins de suite et de réadaptation (ATIH, novembre 2009) 3. Instruction N DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d hospitalisation de courte durée (UHCD) 4. Questions/réponses forum de l ATIH

5 Le forum de l ATIH contributions (questions/réponses) 2. Répondant à un ou plusieurs des sujets traités 3. Ce travail sera adressé à l ATIH

6 Choix d un code Z en situation de diagnostic principal «Facteurs influant sur l état de santé et motifs de recours aux services de santé» (Z00-Z99) Ce chapitre permet l enregistrement des motifs de recours aux services de santé autres que maladies, traumatismes et causes externes Les codes du chapitre XXI peuvent être employés pour enregistrer un motif unique ou principal de recours aux soins, s ils en respectent la définition

7 Catégorie Z04 «Examen et mise en observation pour d autres raisons» Les catégories Z03 et Z04 sont celles des «suspicions non confirmées». On désigne ainsi le cas de patients chez lesquels une symptomatologie ou des circonstances externes ont fait évoquer une affection ou une lésion traumatique qui est infirmée au terme des investigations Z est le code des examens et mises en observation pour bilan préopératoire

8 Catégories Z08 et Z09 «Examen de contrôle et de surveillance après traitement» Destinées au codage des recours aux soins pour surveillance après traitement. Elles peuvent être utilisées sans limite de temps après que la totalité du traitement a été administré ou bien pour évaluer un traitement en cours Ces codes sont typiquement des codes de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques Lorsqu un code Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie surveillée doit figurer en position de DR chaque fois qu elle respecte sa définition

9 Catégories Z08 et Z09 «Examen de contrôle et de surveillance après traitement» Exemple Surveillance après chimiothérapie pour cancer du sein (quadrant supéro-interne) (SSR) FP Z08.2 surveillance après chimiothérapie MMP cancer du sein C50.2 AE sans objet et non Z54.2 convalescence après chimiothérapie

10 Catégories Z08 et Z09 «Examen de contrôle et de surveillance après traitement» Contributions du forum de l ATIH Diabète : surveillance, déséquilibre, décompensation, complications # 133 # 134 Préparation d'un diabétique à une intervention et retour # # Choix du DP au retour de REA # # 22034

11 Catégorie Z43 «Surveillance de stomies» La catégorie Z43 correspond aux soins de stomies La mention de leur fermeture et de leur réfection parmi les inclusions citées sous son titre montre que le mot surveillance peut correspondre à une attitude très active, incluant une éventuelle intervention chirurgicale L affection ayant nécessité la mise en place d une stomie est saisie en tant que MMP

12 Malade ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour perforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie (MCO) DP Z43.3 ; pas de DR Catégorie Z43 «Surveillance de stomies» Exemples Soins de trachéostomie pour cancer du larynx sous glottique (SSR) FP Z43.0 surveillance de trachéostomie MMP C32.2 tumeur maligne du larynx, étage sous-glottique

13 Catégorie Z45 «Ajustement et entretien d une prothèse interne» Patient porteur d un stimulateur cardiaque hospitalisé pour son réglage : Z45.0 (AUNIS) Séjour pour changement du générateur (épuisement normal) d un stimulateur cardiaque (MCO) : DP Z45.0 Contributions du forum de l ATIH # 135 # 136

14 Catégorie Z48 «Autres soins du contrôle chirurgicaux» La catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats (par opposition à la surveillance au long cours : Z08, Z09) Par soins postinterventionnels on entend notamment la surveillance post opératoire et celle qui fait suite à un acte médicotechnique tel qu une intervention par voie endoscopique ou endovasculaire et l imagerie interventionnelle

15 Catégorie Z48 «Autres soins du contrôle chirurgicaux» Exemples Patient ayant subi une amputation d un membre inférieur en raison d une artériopathie oblitérante. L essentiel des soins a concerné les pansements du moignon et la surveillance de la cicatrice. Celle-ci s est secondairement infectée. (SSR) : FP Z48.0 pansements postopératoires/ MMP Z89.5 amputé d une jambe/ AE I70.2 artériopathie des membres inférieurs, puis FP Z48.0 soins locaux/ MMP T87.5 infection du moignon/ AE sans objet

16 Catégorie Z48 «Autres soins du contrôle chirurgicaux» Exemples Patient ayant subi une pneumonectomie pour cancer bronchique (lobe supérieur) a bénéficié de soins postopératoires (lutte contre la douleur ) (SSR) : FP Z48.8 soins postopératoires/ MMP Z90.2 pneumonectomie/ AE C34.1 cancer bronchique Soins locaux après retrait d une vis d ostéosynthèse d une fracture du tibia, menaçant la peau (SSR) : FP Z48.0 soins locaux postopératoires/ MMP Z98.8 patient opéré/ AE T84.1 déplacement d une vis d ostéosynthèse

17 Catégorie Z48 «Autres soins du contrôle chirurgicaux» Exemples Patient hospitalisé après pontage coronaire en raison d un infarctus du myocarde antérieur. Les soins ont porté sur la surveillance postopératoire (soins de la cicatrice, surveillance électrocardiographique et échographique, ajustement du traitement anticoagulant (SSR) : FP Z48.8 surveillance postopératoire MMP Z95.1 porteur d un pontage coronaire AE I21.08 infarctus du myocarde antérieur

18 Catégorie Z48 «Autres soins du contrôle chirurgicaux» Exemples Patient atteint de brûlures du 2 degré de la main droite qui a bénéficié initialement de pansements puis rehospitalisé après greffe de la peau (SSR) FP Z48.0 pansements MMP T23.2 brûlure d une main au 2 degré AE T31.0 surface brûlée puis FP Z48.0 pansements postopératoires MMP Z94.5 greffe de peau AE T23.2 brûlure d une main au 2 degré DAS T31.0 surface brûlée

19 Contributions du forum de l ATIH Catégorie Z48 «Autres soins du contrôle chirurgicaux» Exemples Lorsqu'un patient revient quelques jours après faut-il mettre un code Z de convalescence en DP ou peut-on mettre l'étiologie? # 101 # 102 Au sujet des codes Z48.0 et Z48.9 # 733 # 734 Surveillance complication acte # 2581 # 2677 # 2826 # 3076 Retour pose de stent réalisé dans un autre établissement # # # # # Retour après pose d'un pace maker # # Codage retour de chirurgie # # Diagnostics principaux dans les RSS multirum # # 26129

20 Catégorie Z50 «Soins impliquant une rééducation» Exemples Patient pris en charge pour une hémiplégie spastique due à un infarctus par embolie sylvienne. Dans un premier temps l essentiel des soins a porté sur la rééducation physique puis sur la réadaptation du patient à son environnement personnel (réapprentissage des gestes de la vie quotidienne) (SSR) : FP Z50.1 rééducation physique MMP G81.1 hémiplégie spastique AE I63.4 infarctus cérébral par embolie sylvienne, puis FP Z50.8 réadaptation MMP G81.1 hémiplégie spastique AE I63.4 infarctus cérébral par embolie sylvienne

21 Catégorie Z50 «Soins impliquant une rééducation» Exemples Patient pris en charge pour rééducation d une hémiplégie flasque récente par infarctus cérébral dû à une thrombose de l artère sylvienne gauche ; par ailleurs diabète non insulinodépendant et hypertension artérielle primitive (SSR) : FP Z50.1 rééducation MMP G81.00 hémiplégie flasque AE I63.3 infarctus cérébral par thrombose DAS E11.5 diabète ; I10 hypertension artérielle

22 Catégorie Z50 «Soins impliquant une rééducation» Exemples Patient ayant bénéficié dans le cadre d une démence sénile de type Alzheimer d une prise en charge par un psychologue et un animateur (exercices de mémoire et de concentration) (SSR) : FP Z50.8 soins impliquant d autres moyens de rééducation MMP F00.1* démence de la maladie d Alzheimer, à début tardif AE G30.1 maladie d Alzheimer, à début tardif

23 Catégorie Z50 «Soins impliquant une rééducation» Exemples Patient atteint d un syndrome frontal séquellaire d un œdème cérébral traumatique. Il a bénéficié d une rééducation en vue d une réintégration professionnelle (SSR) : FP Z50.7 ergothérapie et rééducation professionnelle NCA MMP F07.0 trouble organique de la personnalité AE S06.1 œdème cérébral traumatique et non pas T90.5 séquelles de lésion traumatique intracrânienne

24 Catégorie Z50 «Soins impliquant une rééducation» Exemples Contributions du forum de l ATIH Z50.1 ou Z50* ou Z50.8 # # Choix du DP en hôpital de jour de gériatrie MCO # # 20598

25 Catégorie Z51 «Autres soins médicaux» La catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées par des actes thérapeutiques. Quid Z51.5 soins palliatifs?

26 Catégorie Z51 «Autres soins médicaux» Exemples Patiente hospitalisée dans le cours d une chimiothérapie pour cancer du sein (quadrant supéro-interne). Les soins de SSR ont concerné la préparation puis la surveillance après chimiothérapie (SSR) : FP Z51.4 préparation à une chimiothérapie/ MMP C50.2 cancer du sein/ AE sans objet Patient ayant présenté un épisode d œdème aigu du poumon sur fibrillation auriculaire paroxystique, atteint d une cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque globale, admis en SSR dans les suites de cet épisode après stabilisation de son état. Il la bénéficié d une surveillance et de la poursuite des soins médicaux (équilibration du traitement) (SSR) : FP Z51.88 soins médicaux et surveillance/ MMP I50.1 œdème pulmonaire/ AE fibrillation auriculaire/ DAS cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque

27 Catégorie Z51 «Autres soins médicaux» Exemples Après un séjour en MCO pour décompensation d un diabète insulinodépendant, patient hospitalisé en raison de difficultés à équilibrer son traitement. Il est par ailleurs porteur d une cardiopathie ischémique et d une presbyacousie (SSR) : FP Z51.88 soins médicaux MMP E10.9 diabète insulinodépendant AE sans objet DAS cardiopathie ischémique

28 Catégorie Z51 «Autres soins médicaux» Exemples Contributions du forum de l ATIH Code CIM10 «Suite de soins médicaux»? # # # # Cassure staturo pondérale # # Retour de coronarographie # # # # # 16034

29 Catégorie Z54 «Convalescence» A réserver aux cas de convalescence au sens strict du terme, sans soins actifs particuliers

30 Catégorie Z54 «Convalescence» Exemples Contributions du forum de l ATIH Utilisation des codes de convalescence (Z54.-) et de rééducation (Z50.-) # 131 # 132 Convalescence, rééducation, surveillance ou soins médicaux? (Z54, Z50, Z48 ou Z51.8?) # 1033 # 1034 SSR Post chirurgical : Z540? # 3291 # 3441 Z51.88 en SSR # # 25112

31 Catégorie Z71 «Sujets en contact avec les services de santé pour d autres conseils et avis médicaux, non classé ailleurs» Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10 Z71.3 pour la surveillance des affections nutritionnelles ou métaboliques Z71.4 et Z71.5 pour celle des addictions Les séances d éducation thérapeutique ne doivent pas donner lieu à facturation d un GHS lorsque la venue en établissement est motivée par cette seule prise en charge

32 Catégorie Z71 «Sujets en contact avec les services de santé pour d autres conseils et avis médicaux» Exemples Jeune fille présentant une obésité (IMC 35 Kg/m2) lié à un état anxiodépressif, ayant essentiellement bénéficié d une rééducation nutritionnelle, accompagnée d une psychothérapie (SSR) : FP Z71.3 rééducation nutritionnelle/ MMP EE66.00 obésité IMC à 35 AE F41.2 état anxiodépressif sans objet DAS cardiopathie ischémique N.B. : la psychothérapie doit être enregistrée non pas en DAS mais comme un acte avec le CdAR

33 Catégorie Z71 «Sujets en contact avec les services de santé pour d autres conseils et avis médicaux» Exemples Contributions du forum de l ATIH Surveillance négative du diabète # # Codage d'une malabsorption post-opératoire # 4687 # 7193

34 Catégories Z80-Z92 «Sujet dont la santé peut être menacée en raison d antécédents personnels et familiaux» Les codes de ces catégories peuvent notamment être utilisés pour le codage des situations de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques Exemple : antécédent de cancer colique opéré, hospitalisé pour s assurer de l absence de récidive, ce qui est confirmé Le code est ici Z85.00 Un antécédent personnel ou familial de maladie en position de DP ne justifie jamais de DR Contributions du forum de l ATIH Contrôle systématique (endoscopique colo/gastro) # 4320 # 4369

35 Catégories Z93 «Stomies» Les Catégories Z93-Z98 sont destinées au codage des états postinterventionnels qui ne nécessitent pas de soins. Elles permettent d enregistrer une «présence» (de stomie ) et s opposent aux catégories Z43 à Z46 qui doivent être employées lorsque les mêmes états nécessitent des soins. En conséquence il est illogique d utiliser la plupart des codes des catégories Z93-Z98 pour coder le DP ou un DAS Exemples malade porteur d une trachéostomie, hospitalisé pour un autre problème (une autre affection) ; le personnel soignant assure les soins de la stomie : ils justifient d enregistrer Z43.0 comme DAS même malade mais il assure lui-même les soins de sa stomie : l absence de soins impose Z93.0, qui ne peut être enregistré éventuellement que comme une donnée à visée documentaire

36 Catégories Z95 «Présence d implants et de greffes cardiaques et vasculaires» Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les rubriques suivantes de la CIM-10 les codes Z95.1 à Z95.8 pour la surveillance des porteurs de pontage et de stent coronaires, de prothèse valvulaire cardiaque ou «d autres implants et greffes cardiaques et vasculaires» Les catégories Z94 et Z95 doivent être distinguées. En effet, en l absence de rubriques correspondantes dans le groupe Z43-Z46 (hors Z45.0), elles doivent être employées pour coder le DP des situations de surveillance négative des porteurs d organes greffés (Z94), de pontages coronaires, valves cardiaques et greffes cardiovasculaires (Z95)

37 Catégories Z95 «Présence d implants et de greffes cardiaques et vasculaires» Exemples Patient porteur d un stimulateur cardiaque, hospitalisé pour changement du générateur (épuisement normal) : DP Z45.0 Même patient hospitalisé pour un autre problème (une autre affection) ; le stimulateur a été contrôlé quelques jours auparavant : l absence de soins impose Z95.0 qui ne peut être enregistré que comme une donnée à visée documentaire Patient porteur d un pontage coronaire hospitalisé pour bilan de surveillance ; aucune anomalie n est constatée : le DP du séjour est codé Z95.1 Contributions du forum de l ATIH Défibrillateur implantable # 4045 # 4055

38 Cas cliniques 1. Retour MCO après coronarographie La situation habituelle appelle un code Z48.- de soins post opératoires S il s agit d une surveillance (négative), ce peut être un code Z09.- ou Z95.- S il s agit de l adaptation du traitement médical, ce peut être un code Z51.88 exception pour les soins post infarctus.8

39 Cas cliniques 2. Coloscopie de contrôle après l ablation d un polype Dans la situation d une surveillance négative, le code sera Z09.- (qui appelle un DR qui ici n a pas raison d être) ou plutôt Z86.0 (qui n appelle pas de DR)

40 Cas cliniques 3. Séjour multi-unités après chirurgie Situation d un séjours chirurgie/surveillance continue/chirurgie En l absence d évènement intercurrent justifiant la mutation dans un autre service (et qui serait le DP du RUM suivant) Soit les 2 et 3 RUM ont un DP en Z48.- de soins post opératoires Soit il est préféré répéter le DP du 1 RUM

41 Cas cliniques 4. Hospitalisation de jour MCO en gériatrie Sous réserve que la prise en charge justifie une hospitalisation (tracée comme telle dans le dossier du patient) Aucun code Z ne permet de décrire à lui seul, en situation de DP, une prise en charge plurielle associant réautonomisation (atelier équilibre), évaluation des troubles mnésiques, évaluation du traitement Il est proposé le code Z50.8 qui a le sens de réautonomistion ou de réadaptation (ATIH/SSR) mais le choix est laissé à l établissement en fonction de la caractérisation de la prise en charge telle que décrite dans le dossier du patient

42 Cas cliniques 5. FP en SSR pour revalidation, surveillance et adaptation du traitement avant retour au domicile Selon la caractérisation de la prise en charge et aidé des nombreux exemples proposés dans le guide méthodologique, le choix de la FP sera : Z51.88 caractérise des soins médicaux Z08.- et Z09;- une surveillance Z48.- des soins post opératoires (Z43.- pour les soins de stomies) Z71.- pour l éducation thérapeutique Z54.- sera utilisé en l absence de soins caractérisés (attente de placement)

43 Coder avec le chapitre XXI de la CIM Un exercice difficile qui nécessite une bonne connaissance des règles de la CIM et de l usage qui en est fait dans le PMSI

44 Cas cliniques Discussion Discussion avec la salle des propositions de codage Questions à poser à l ATIH Suite à donner à notre Staff-EPP