Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie

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1 4ÈME JOURNÉE INTERRÉGIONALE DU GIRCI GRAND OUEST Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie Dominique Polton Conseillère auprès du Directeur général Assurance maladie, caisse nationale 05 juin 2014

2 Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie 1. Présentation des bases de données SNIIRAM - PMSI 2. Quelques exemples d utilisation 3. Potentiel et limites 4. Un outil pour la recherche 2

3 Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie 1. Présentation des bases de données SNIIRAM - PMSI 2. Quelques exemples d utilisation 3. Potentiel et limites 4. Un outil pour la recherche 3

4 Le système national inter-régimes de l assurance maladie Feuilles de soins, factures de cliniques, Données sur les assurés et les offreurs de soins Caisse primaire Décomptes Remboursement Bases de données locales nominatives (remboursement, retour possible au dossier) et spécifiques à chaque régime Contrôles Anonymisation 2 niveaux pour anonymiser de façon irréversible les NIR des assurés et bénéficiaires Autres régimes CNAMTS SNIIRAM PMSI Décès Base de données nationale anonyme (pas de retour possible au dossier) échantillon Durée de conservation des données individuelles 3 ans + année en cours 20 ans autorisés, 9 d historique 4 Accès archives possible (>=2006)

5 Les données disponibles dans les bases Sur les patients : Age, sexe, notion de CMU-C, diagnostic de l ALD, commune (selon habilitations) et département de résidence, date de décès Sur la consommation de soins en ville : (détail par date de soins) Toutes les prestations remboursées avec le codage détaillé de la prestation (actes médicaux avec le code CCAM, biologie, dispositifs médicaux, code CIP des médicaments) Sur la consommation de soins en établissement : (détail par date de soins) Les données du PMSI (MCO-SSR-HAD-PSY) pour l ensemble des établissements sanitaires (motif médical, actes CCAM, durée de séjour, mode de sortie, ) Les médicaments et dispositifs facturés «en sus» + L activité externe des hôpitaux (depuis 2009) - Les séjours facturés directement à l Assurance Maladie Les pathologies traitées --> codes CIM10 (ALD, hospitalisations - diagnostics principaux, associés, reliés), médicaments traceurs ou actes ou dispositifs médicaux Cf plus loin algorithmes pour identifier les pathologies 5

6 Un outil en évolution permanente 1998 : Loi de création du SNIIRAM 2000 : Codage biologie pharmacie exhaustif 2001 : Avis CNIL relatif au SNIIRAM 2002 : Arrêté ministériel sur les accès 2003 : Constitution de l entrepôt de données 2005 : Mise en place de l EGB codage CCAM 2007 : Chaînage avec le PSMI --> ville-hôpital (industrialisation en 2010 rattrapage années 2007 à 2009) - Entrepôt tous régimes 2009 : Intégration des dates de décès consultations externes médicaments hors GHS DCIR inter-régimes 2010 : Intégration des dates précises d hospitalisation 2011 : EGB inter-régimes PMSI dans l EGB Allongement de l historique + archivage chainage mère-enfant (PMSI) 2012 : NIR anonyme bénéficiaires datamart DAMIR géocodage des professionnels dictionnaire SNIIRAM 2013 : EGB simplifié 2014 (prévu) : Hébergement en EHPAD; Coordonnées IRIS des PS; date présumée de grossesse ; Bénéfice de l aide complémentaire santé (ACS);

7 Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie 1. Présentation des bases de données SNIIRAM - PMSI 2. Quelques exemples d utilisation 3. Potentiel et limites 4. Un outil pour la recherche 7

8 Quelques exemples d utilisation 1.Efficacité des traitements en vie réelle 2.Surveillance de la sécurité du médicament 3.Parcours des patients et qualité des soins 4.Cartographie des pathologies et analyse médicalisée des dépenses 8

9 Quelques exemples d utilisation 1.Efficacité des traitements en vie réelle 2.Surveillance de la sécurité du médicament 3.Parcours des patients et qualité des soins 4.Cartographie des pathologies et analyse médicalisée des dépenses 9

10 Exemple : comparaison efficacité simvastatine / rosuvastatine Cohorte des patients Débutant un traitement statines en prévention primaire Par rosuvastatine 5 mg ou simvastatine 20 mg Résultat : Comparaison de l incidence des évènements étudiés en fonction du traitement initial (= analyse «en intention de traiter») Déviation du traitement initial au cours du suivi Analyse «per protocole» Référence : Neumann A, Maura G, Weill A, Ricordeau P, Alla F, Allemand H. Comparative effectiveness of rosuvastatin versus simvastatin in primary prevention among new users: a cohort study in the French national health insurance database. Pharmacoepidemiol Drug Saf Epub 2013 Dec 2.

11 Résultats : analyse «en intention de traiter» Instaurations de rosuvastatine 5 mg / simvastatine 20 mg en prévention primaire par un généraliste en chez les ans (régime général stricto sensu, hors DOM). Suivi jusqu à fin Hommes : Décès / AVC ischémique / cardiopathie ischémique aigue Analyse brute Analyse ajustée Rosuvastatine 5 mg : 13,0 cas par personnes années Simvastatine 20 mg : 15,0 cas par personnes années Hazard ratio : 0,87 (IC 95% : 0,79 0,95) (rosuvastatine 5 mg vs simvastatine 20 mg) Ajustement par un modèle de Cox 0,94 (0,85 1,03)

12 Résultats : tableau récapitulatif Instaurations de rosuvastatine 5 mg / simvastatine 20 mg en prévention primaire par un généraliste en chez les ans (régime général stricto sensu, hors DOM). Suivi jusqu à fin 2011.

13 Quelques exemples d utilisation 1.Efficacité des traitements en vie réelle 2.Surveillance de la sécurité du médicament 3.Parcours des patients et qualité des soins 4.Cartographie des pathologies et analyse médicalisée des dépenses 13

14 Benfluroex et valvulopathies cardiaques Cohorte exhaustive des diabétiques âgés de 40 à 69 ans relevant du Régime général (hors fonctionnaires et collectivités locales)(1,048 millions de diabétiques) Inclusion sur 2006 ( 3 remboursements d ADO et/ou d insuline à des dates différentes) Comparaisons exposés (consommation de benfluorex en 2006) vs nonexposés (aucune consommation de benfluorex en 2006, 2007 ou 2008) Évènements recherchés sur le PMSI : hospitalisations pour Insuffisance mitrale ou aortique; Chirurgie de remplacement valvulaire pour insuffisance valvulaire RR bruts et ajustés sur âge, sexe, ALD cardiovasculaire

15 Risque d hospitalisation en 2006 et 2007 pour valvulopathie de régurgitation selon l exposition ou non au benfluorex en 2006 dans une cohorte de diabétiques. Données SNIIRAM. CNAMTS Hospitalisation pour Risque d hospitalisation pour personnes Non Exposées Exposées 1 ajustement sur l âge, le sexe et la notion d ALD cardiovasculaire RR brut (IC 95%) RR ajusté 1 (IC 95%) Insuffisance valvulaire ,9 [2,2 3,7] 3,1 [2,4 4,0] Insuffisance mitrale ,5 [1,8 3,5] 2,6 [1,9 3,7] Insuffisance aortique ,0 [2,7 5,9] 4,4 [3,0 6,6] Rempl. valvulaire (IM-IA) ,7 [2,4 5,6] 3,9 [2,6 6,1]

16 Pioglitazone et risque de cancer de la vessie Ce qu on savait début 2011 La pioglitazone, un antidiabétique mis sur le marché en 2002 et associé, chez l animal (rats), à des cancers de la vessie Les 1 ers résultats d une étude (PROactive) devant durer 10 ans, sur patients, montraient une tendance (14 cas vs 9 pour les non exposés) Les résultats préliminaires de deux études, en cours, sur les données de la Kaiser Permanente North California (KPNC) confirmaient cette tendance mais avec des résultats non statistiquement significatifs (par manque de puissance?) Interrogation de la FDA (Food and Drug Administration), de l EMA (European Medicines Agency) et des autorités françaises 16

17 La méthode : sur le SNIIRAM chaîné au PMSI une cohorte de type «exposés / non exposés» 17

18 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 18

19 Patients diabétiques de 40 à 79 ans : cohorte de 2006 suivie jusqu à fin 2009 (régime général stricto sensu) 19

20 31 mai 2012 : Azoulay L et al. The use of pioglitazone and the risk of bladder cancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study. BMJ. [RR 1.83] 3 juillet 2012 : Colmers IN, Bowker, SL, Majumdar SR, Johnson JA. Use of thiazolidinediones and the risk of bladder cancer among people with type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ. [RR 1.15] 4 juillet 2012 : Kermode-Scott B. Meta-analysis confirms raised risk of bladder cancer from pioglitazone. BMJ 25 juin 2013 : Hsiao FY et al. Risk of bladder cancer in diabetic patients treated with rosiglitazone or pioglytazone : a nested casecontrol study. Drog Saf. [RR 1.45 à 2.93 selon la durée d exposition.]

21 Contraceptifs oraux combinés Objectif : mesurer les risques absolus et relatifs d embolie pulmonaire, d accident vasculaire cérébral ischémique et d infarctus du myocarde en comparant les femmes exposées à un COCG1/G2 à celles exposées à un COCG3. L analyse portait aussi sur le type de progestatif et le dosage d EE. Embolie pulmonaire Risque artériel (IM ou AVCi) Référence : «Risque d embolie pulmonaire, d accident vasculaire cérébral ischémique et d infarctus du myocarde chez les 21 femmes sous contraceptif oral combiné en France : une étude de cohorte sur 4 millions de femmes de 15 à 49 ans à partir des données du SNIIRAM et du PMSI». Rapport final du 26 juin Accessible en ligne sur Ameli.fr

22 Quelques exemples d utilisation 1.Efficacité des traitements en vie réelle 2.Surveillance de la sécurité du médicament 3.Parcours des patients et qualité des soins 4.Cartographie des pathologies et analyse médicalisée des dépenses 22

23 Qualité de la prise en charge après infarctus Taux de quadrithérapie* (dans les 6 mois suivant l'hospitalisation) Taux ajustés** Moins de 55 % [ 55 % ; 62,1 %[ [ 62,1 % ; 67 % [ 67 % et plus Taux significativement différent du taux global de 62,1 % Données non disponibles * Population hospitalisée pour infarctus du myocarde (Régime général hors SLM - 1er semestre 2006) ** Ajustement sur le sexe, l'âge, le statut CMUC, les comorbidités, les hospitalisations cardiologiques antérieures et postérieures, les traitements associés, le suivi par un cardiologue libéral et le statut ALD 23

24 Patients vivant après une hospitalisation pour infarctus du myocarde (régime général stricto sensu, 1er sem 2006) Facteurs associés au décès à 30 mois

25

26 Parcours de soins des patients opérés de la thyroïde Le parcours de soins idéal devant la découverte d un nodule thyroïdien Suspicion de nodule thyroïdien Echographie thyroïde + Biologie TSH Nodule thyroïdien confirmé sans hyperthyroïdie Contexte et/ou nodule à risque supérieur à 20 millimètres Cytoponction* non suspect Surveillance suspect (bilan pré-opératoire) Chirurgie non suspect Surveillance Cancer Nodule bénin * Sauf cas particuliers (contexte médical, )

27 La chirurgie pour nodule bénin n est pas anodine: 4% des patients ont des répercussions sur le fonctionnement d une corde vocale et 1% une atteinte définitive des glandes parathyroïdes qui requiert un traitement par calcium à vie. Tous les patients ayant une thyroïdectomie totale doivent avoir un traitement par hormones thyroïdiennes à vie et 44% de ceux qui ont une thyroïdectomie partielle en ont également un. Autres complications possibles Un certain nombre d examens devraient être pratiqués avant une intervention chirurgicale Echographie, dosage d hormones thyroïdiennes puis cytoponction. Or la cytoponction n est pratiquée que chez 40% des patients opérés (44% en cas de cancer, 34% en cas de nodule bénin) 27

28 Pour 4 cancers opérés aujourd hui, on opère 5 nodules bénins soit un ratio de 0,8 variabilité géographique Ratios de thyroïdectomies pour cancer/nodule bénin Guadeloupe Martinique Guyane Réunion

29 Quelques exemples d utilisation 1.Efficacité des traitements en vie réelle 2.Surveillance de la sécurité du médicament 3.Parcours des patients et qualité des soins 4.Cartographie des pathologies et analyse médicalisée des dépenses 29

30 Sommaire Dépenses par grandes catégories de pathologies, traitements, hospitalisations ponctuelles (tous postes confondus 2011) Total 146 milliards d euros (1) 146 MD = dépenses individualisables par patient (hors médico social et dépenses forfaitaires, type migac)

31 Sommaire Dépenses par grandes catégories de pathologies, traitements, hospitalisations ponctuelles (tous postes confondus 2011) Total 146 milliards d euros (1) 146 MD = dépenses individualisables par patient (hors médico social et dépenses forfaitaires)

32 Sommaire Dépenses par grandes catégories de pathologies, traitements, hospitalisations ponctuelles (tous postes confondus 2011) Exemple = les pathologies cardio-vasculaires 14,7 MD patients (régime général) chroniques 0,86 MD pour épisodes aigus 1,03 MD (Personnes hospitalisées en 2011 pour insuffisance cardiaque ou complications de l IC)

33 Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie 1. Présentation des bases de données SNIIRAM - PMSI 2. Quelques exemples d utilisation 3. Potentiel et limites 4. Un outil pour la recherche 33

34 Les points forts Exhaustivité de la population pas de perdus de vue Homogénéité du codage (biais de mémoire, ) Puissance statistique Chronologie précise Analyses longitudinales possibles Faible coût et réactivité 34

35 Limites - Manque d information Caractéristiques socioéconomiques Statut vis-à-vis de l emploi et type d emploi Facteurs de risque : tabac, alcool, exercice, nutrition, antécédents familiaux, poids, surpoids Motif ou diagnostic de consultation médicale ou paramédicale Résultats biologie, histologie, anapath Médicaments non remboursés (AINS) Prise ou non de médicaments (information limitée au remboursement) Adéquation du traitement (HTA, lipides ) Médicaments délivrés à l hôpital ou long séjour (SSR, PSY, EHPAD ) Causes de décès..

36 Possibilité de dépasser ces limites Méthodes statistiques permettant de prendre en compte les facteurs de confusion Utilisation de variable proxy Appariements avec d autres sources de données (cohortes, enquêtes, registres..) Modèles prédictifs construits à partir de sous-échantillons avec l information connue 36

37 Une complexité d utilisation due A la volumétrie Aux données à l architecture du SNIIRAM données de production, qui nécessitent pour être exploitées correctement une bonne connaissance du contexte juridique et technique du remboursement 37

38 Etudes observationnelles sur les bases de données de l assurance maladie 1. Présentation des bases de données SNIIRAM - PMSI 2. Quelques exemples d utilisation 3. Potentiel et limites 4. Un outil pour la recherche 38

39 Aujourd hui : deux types d accès Accès pérennes à des produits standard Comité de pilotage du SNIIRAM Demandes ponctuelles Institut des données de santé Arrêté ministériel Extraction de données Habilitations Agences, organismes de recherche, membres de l institut des données de santé Accord CNIL

40 Données disponibles par le portail SNIIR-AM DAMIR Suivi des dépenses Tableaux soins de ville Biologie Pharmacie Dispositifs médicaux Données agrégées Données agrégées mais affinées sur le codage Stat mensuelle Médicaments délivrés à l hôpital Tableaux dénomb. Bénèf Données Agrégées PS/ Etab Établissements Privés (SNIR-EP) Données Individuelles Établissements privés T2A BERF Données Indiv. Etablissements Offre de Soins Libérale (ODS) + prescripteurs Données Indiv. PS / Agrégées bénéficiaires Tableaux du SNIR Données Indiv. PS / Agrégées bénéficiaires CCAM Données indiv. PS, agrégées bénéficiaires affinées sur le codage CCAM Consommation inter régimes DCIR Données : Individuelles PS et. Bénéficiaires Affinées codage Séjours hôpitaux Publics - BGNA Données : Individuelles Bénéficiaires Affinées codage Séjours et diagnostics hospitaliers (PMSI) Données : Individuelles Bénéficiaires Affinées codage Echantillon généraliste de bénéficiaires Données : Individuelles PS et Bénéficiaires Affinées codage 40 Données agrégées bénéficiaires et d offreurs de soins Pas de limite de conservation Données agrégées bénéficiaires et individualisées offre de soins Conservation : 10 ans Référentiels Données individualisées bénéficiaires et offre de soins- Conservation 3 années + année en cours si exhaustif sauf PMSI 10 ans 20 ans pour échantillon EGB

41 Aux termes du dernier arrêté paru (arrêté du 14 février 2014) Accèdent aux données agrégées : [ ] Accèdent aux données agrégées et à l EGB : [ ] l INSERM, le CNRS, [ ] Accèdent à l ensemble des données du SNIIRAM : les régimes de base d assurance maladie, la CNSA, l INVS, la HAS, l ANSM et sur leur champ de compétence régionale les médecins des ARS (avec la limitation sur le croisement des données sensibles) Tous ces organismes sont autorisés à accéder au SNIIRAM pour leurs propres missions et ne sont pas autorisés à transmettre les données à des tiers. Seuls les médecins-conseils et les personnels placés sous leur responsabilité, [ ], sont autorisés à effectuer des recherches mettant en œuvre simultanément plus d une des quatre variables sensibles (code commune, date des soins, mois et année de naissance, date de décès) [expérimentation en cours pour les médecins InVS] 41

42 Accès ad hoc Les bénéficiaires des accès et les autres organismes d études et de recherche à but non lucratif peuvent obtenir la constitution d échantillon ad-hoc Pré-requis : formation, habilitation individuelle, système informatique adapté Pour toute demande non standard (du fait du demandeur et/ou la finalité de la demande et/ou des données concernées) 1. Avis IDS ou CCTIRS (données nominatives) ou CNIS 2. Autorisation CNIL (DCE si utilisation du NIR) 3. Priorisation des demandes par l IDS Dans tous les cas une convention est signée entre la CNAMTS et l organisme 42

43 Le SNIIRAM, un outil pour les chercheurs Les chercheurs (Inserm, CNRS, Irdes...) Accèdent à l EGB requêtes de chercheurs en 2011, en 2012, > en 2013 Ils peuvent obtenir la constitution d échantillon ad-hoc (autorisation CNIL après avis IDS ou CCTIRS) > 30/an La CNAMTS assure une formation (plus de 100 chercheurs formés) et un accompagnement 43

44 Le SNIIRAM, un outil pour les chercheurs Des outils en déploiement Un réseau d utilisateurs : le REDSIAM Des algorithmes mis à disposition Recensement en cours Certains en voie d intégration dans la base Indice de désavantage social de la commune de résidence Algorithmes de segmentation (identification de pathologies) Comorbidités selon l indice de Charlson calculé sur le SNIIRAM et le PMSI 44

45 Evolutions prévisibles Le dispositif d accès est en train d évoluer dans le cadre des textes européens (médicament et protection des données), de la loi Jardé et de la future loi de santé Possiblement Accès facilité Guichet unique Possibilité d utilisation du NIR 45