Dossier de demande Validation des Acquis Professionnels Année universitaire En application Décret n du 19 août 2013

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1 Dossier de demande Validation des Acquis Professionnels Année universitaire En application Décret n du 19 août 2013 Vous sollicitez le service de formation continue de l Université de Caen afin de vous aider dans la définition et la mise en œuvre de votre projet de demande de validation des acquis de professionnels pour un diplôme dispensé à l IUT de Cherbourg. Ce dossier doit nous permettre de répondre efficacement à votre demande. Nous vous remercions d en compléter le plus précisément possible les rubriques et de nous le retourner à : CAMPUS MANCHE, Scolarité Pôle Formation Continue Apprentissage 60 rue Max Pol Fouchet, CS 20082, Cherbourg-Octeville ( ou Courriel : campusmanche.scolarite@unicaen.fr- Site : Après étude de ce dossier, le SUFCA vous informera de la recevabilité de votre demande. Service Universitaire de Formation Continue et d Apprentissage - Campus I Bâtiment A Etage 3 Esplanade de la Paix CS CAEN Cedex 5 ' Fax Courriel : sufca@unicaen.fr - site : DEMANDE D ENTREE EN (INTITULE EXACT DU DIPLOME SOLLICITE) : COMPOSANTE (U.F.R OU INSTITUT) CONCERNE(E) : NOM NOM MARITAL : PRENOMS : ENGAGEMENT : Je certifie ne pas avoir été inscrit dans une formation de niveau inférieur au diplôme visé depuis 3 ans (cf. décret n du 23 août 1985 art. 3). Date de la dernière inscription à un diplôme : Intitulé du diplôme : Signature

2 ETAT CIVIL : N SECURITE SOCIALE : DATE ET LIEU DE NAISSANCE : à SITUATION DE FAMILLE : NATIONALITE : ADRESSE : ( : PROF : Courriel : SITUATION ACTUELLE : r Vous exercez actuellement une activité professionnelle : FONCTION EXERCEE : ANCIENNETE DANS L ENTREPRISE : TEMPS DE TRAVAIL : TYPE DE CONTRAT : SECTEUR D ACTIVITE : NOM DE L ENTREPRISE : ADRESSE ET TELEPHONE : r Vous êtes actuellement sans emploi : ETES-VOUS INSCRIT A POLE EMPLOI? OUI r NON r DATE D INSCRIPTION : ETES-VOUS INDEMNISE? OUI r NON r QUEL TYPE D INDEMNISATION PERCEVEZ-VOUS? AVEZ-VOUS DEJA FAIT UNE DEMANDE DE FORMATION? OUI r NON r SI OUI, POUR QUELLE FORMATION? DANS QUEL ORGANISME? AUTRES CAS (PRECISEZ) :

3 VOTRE PROJET : Quel est votre projet professionnel ou personnel? Quelle formation sollicitez-vous? s il s agit d une réorientation, donnez en les raisons : FINANCEMENT DE LA REPRISE D ETUDE : Quelle prise en charge financière de la prestation envisagez-vous? Vous pourriez suivre cette formation au titre de : - PLAN DE FORMATION r - CONGE INDIVIDUEL r - DEMANDEUR D EMPLOI r - INDIVIDUEL r

4 PARCOURS DE FORMATION INITIALE ET CONTINUE : Etudes conduisant à un diplôme (détaillez) Niveau Diplôme obtenus ou suivis (encadrer et précisez Spécialité Etablissement Année de préparation Année d obtention du diplôme Avant BAC BP BT BEI BEP Autre : BAC Baccalauréat ou équivalent BAC + 2 BTS DUT DEUG 1 ère année 2 ème année DPCT DPCE- DPC du CNAM Préparationnaire Autres (DU etc) BAC +3 ou 4 Licence : Maîtrise DEST DESE-DESA du CNAM Examen du CNAM Autres : préparatoire BAC + 5 et plus Ingénieur : DEA DESS : 3 ème cycle : Autres : Travaux personnels (Rapport internes Etudes Enquêtes Brevets ) :

5 Stages de formation professionnelle (les 3 les plus significatifs) : Nature du stage Durée Organisme Dates de suivi PIECES A JOINDRE : Une lettre manuscrite de motivation dans laquelle vous expliquerez clairement votre projet professionnel, vos objectifs, vos attentes et les raisons pour lesquelles vous désirez vous inscrire ; un Curriculum Vitae avec photo; une copie de votre carte d identité ; pour les étrangers : la copie conforme de la carte de séjour ; un justificatif des 5 dernières années d activité professionnelle : certificat de travail indiquant le poste occupé ; pour les demandeurs d emploi : photocopie de la carte Pôle Emploi ; une photocopie des diplômes obtenus ; les programmes détaillés et volumes horaires des formations suivies antérieurement faisant l objet de la demande de validation ; un descriptif détaillé sur papier libre de votre expérience professionnelle et personnelle se rapportant au domaine de la formation sollicitée précisant : o la durée, le secteur d activité, l effectif de l entreprise, votre position dans l organigramme, les activités et responsabilités exercées ; o le contenu, l ampleur et le niveau d une mission confiée, les compétences requises, le niveau de formation requis. une déclaration sur l honneur, sur papier libre, attestant de l exactitude des renseignements fournis et de l authenticité des pièces justificatives (les originaux peuvent être demandés lors de la commission). Règlement de la procédure VAP (tarification : 110 pour les salariés 30 pour les demandeurs d emploi) par chèque bancaire à l ordre de l Agent Comptable de l Université de CAEN BASSE NORMANDIE. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS EXAMINE