LE SARCOME. d'origine primitive intramusculaire. D Antoine BORIE. Il Il Il Il Il III illi Il il 1 Il HAR LYON

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1 ç3tj, ri-' LE SARCOME d'origine primitive intramusculaire (JF U L)E CLINIQUE.) PAR LE D Antoine BORIE L 0HAR G) LYON 31PRI1IERIE IIOtLN-RllSMP, WÂJJTEER & Ci, SUCCESSEURS 3, RUE STELLA, Document Il Il Il Il Il III illi Il il 1 Il

2 A MON PRÉSIDENT DE THÈSE MONSIEUR LE PROFESSEUR MAYET Chevalier de la Légion d'honneur Professeur de Thérapeutique et Pathologie générales A LA MÉMoIRE DU REGRETTÉ PROFESSEUR OLLIER Commandeur de la Légion d'honneur Professeur de Clinique chirurgicale Membre correspondant de l'institut

3 Au cours de nos études, IL le pro ftsseur (iliier avait bien voulu s'intéresser c nous et nous avions placé ce travail sous le haut patronage (lu Ilaitre vénéré. Une mort inattendue vient nous rair cet honneur. C'est à la mémoire du grand homme que nous dédions ces pages : son accueil bienveillant, le souvenir de ses bontés ne sauraient s'effacer de notre coeur. Dans le deuil qui frappe aujourd'hui la Science française, nous sommes fier de nous dire l'élève d'un tel Maitre.

4 INTRODUCTION Nous avons eu l'occasion de voir, à l'hôpital militaire l)esgenettes, un cas de sarcome primitif du muscle, et les recherches que nous avons faites à ce moment, sous la direction de M. le médecin-major Riiotte, nous ont fait penser qu'il serait intéressant de lui consacrer notre travail inaugural. Avant de commencer cette élude, nous croyons nécessaire de donner quelques explications sur le but que nous nous sommes fixé. Nous voulons faire ici une étude purement clin ique (lu sarcome d'origine prirnitire int,'a-muscuiaire, nous avons conservé ce nom parce qu'il désigne, dans les classiques, tout un groupe de tumeurs malignes du muscle, sans préjuger aucunement de leur nature intime. Depuis quelques années, le sarcome musculaire a perdu beaucoup de terrain, en anatomie pathologique, devant, le fibrome et le rhiabdom orne qui ont été très

5 - lu - bien étudiés dans cette même Faculté, l'un par M. le docteur A. Nové-Jossel'afld (l)5), l'antre jmr le docteur (enevet (1900). A de plus compétent s que nous, nous laissons le soin de définir, exactement ce qui i'evienl au fibrome, au rhabdomyome et au sarcome. Aussi, nous en sommes-flous tenu à la partie essentiellement clinique (le la question et nous avons simplement cherché à rassembler tous les éléments d'une étude générale. Même ainsi considérée, la tftclme était ardue et nous ne savons si nous avons bien atteint notre but. Nous espérons cependant avoir fait oeuvre utile en appelant l'attention sur les signes cliniques du sarcome du muscle et sur le genre d'opération qui lui convient. Tel qu'il est, nous dédions ce travail à nos (liers Parents, assuré d'avance qu'il trouvera près d'eux indulgence et qu'il leur sera un gage (l'amour et de respect filial. M. le professeur Mayet nous fait l'honneur d'accepter la présidence de notre thèse nous l'en renier- (ions vivement. M. le professeur Ohlier s'était intéressé à ce travail il nous avait promis (le nombreuses observations. Sa mort est pour nous un deuil cruel. Sa bienveillance sera toujours chère à notre coeur. M. le médecin-major Ruotte, répétiteur à l'ecole de Santé, nous a donné l'idée de cette étude et nous a toujours conseillé : nous l'en remercions bien sincèrement. Que tous nos Maities civils et militaires qu i ont bien

6 - 1 1 voulu sintéresser à nous soient assurés de notre reconnaissance. Nous allons quitter cette Ec.ole et cette ville avec une certaine tristesse. En les trois ans que nous avons passés, lions croyons y avoir fait de bons camarades et quelques vrais amis : merci aux uns et aux autres de la note joyeuse qui1s ont mise dans notre vie. A. B.

7 ChAPITRE PREMIER Historique et Définition Le mot de sarcome remonte à Galien; mais la tumeur actuellement étudiée sous ce nom est de connaissance relativement récente. La définition qu'on en donne aujourd'hui est la suivante «C'est UflC tumeur constituée par du tissu embryonnaire pur ou subissant une des premières moditications qu'il présente pour devenir adulte» (Cornil et Ranvier). La tumeur est analogue au tissu de l'embryon qui s'organise et diffère du tissu inflammatoire en ce que son évolution normale est Faccroissement, tandk que le tissu inflammatoire tend à s'organiser, à guérir. La tumeur sareomal euse se développe un peu aux dépens de tous les tissus organiques. Nous nous propo-

8 sons d'étudier les tumeurs sareomal.euses d'origine primitive intramusculaire. Le sarcome primitif intramusculaire a été discuté et beaucoup d'histologistes, parmi les plus distingués. n'ont pas tout (l'abord admis son existence. Depuis 1880 seulement, on Nicaise lit àla Société de chirurgie une observation de (i'oss (de Nan(-v) et rapporte un cas (le liil]rotli et cieux de Volkmann, le sarcome parait définitivement accepté par tous. Actuellement, il semble même assez banal p0111' WL'OI iicgiige la publication (les cas observés. Le premier, cas probable de sarcome iii t rainiisculaime est (lu à Lel)ert qui, h la Société d'anatoriiie (mai 1$11-11) «montre une t timeur enlevée pat' M. I )enonvilliers dans le muscle vaste interne. Elle est fibreuse et, contient dans son épaisseur plusieurs noyaux osseux bien caractérisés avec quelques fibres musculaires.» Mais le sarcome était encore confondu avec le carcinoimie sous le nom générique (le cancer et ce n'est qu 'en 18 tue Lebert devait l'en différencier. Le sarcome lut ramlls('ulail'e. d'ailleurs, ne profita pas (le suite d(' ('('t te (listifl(tioik et il 1-este (OflEOndlil avec lee caicinoine dans le travail (lc Parnientici' (fl.ion. mdjcife, t.. Xl). Ce n 'est qu'en 18(2 que nous le trouvons nettement séparé des autres fumeurs par Vignes (tans sa t,iiése (le Paris. Dans la seconde part k' (le cet ouvrage, l'auteur rapporte six observations (le tumeurs einl)ryoplastiques primitivement intramuisciliaires : un de ces cas pouvant laisser (les (lotit es sur la nature des néoplasmes nous n'en repro(iliirons que cinq qui nous ont nettement paru être des sarcomes

9 - - mu "vu laiies. Eu Outre (les ol)servatiorls qu'il rappori e. \ignes cite le 1Y I ieiilafov, qui liii (lit avoir vu plusieurs cas senhl)lai)les a ceux (f11i1 étudie et notamment un dé\-eloppe dans le deltoïde et enlevé par une opération. Mais ce sont lit (les renseignements trop vagues pour l)011\01r ôt le titi! isés. 'l'eevan 0 ), eu 1803, traite des tumeurs musculaires e!, en anal yse soixante-deux cas, mais cet auteur ne iecounait. J)LS lexistenee du sarcome niusculaire et ne le (011h1)I'eli(l pas (tans sa nomenclature. Deux ans après, Volkmann () reprend les tra yait x (le 'I'eeviui et, pense que Viti gt-illi cas, classés par cet auteur iai'nii les ( tii110iit(s, doivent étre considérés 4omrae des sarcomes itiuscidaires la plus fréquente (tes tumeurs (lu muscle» selon Volkmann. I )ans sa t lièsc dagiégal ion (le '180G. Després riaccepte pas le sarcome musculaire, il ne croit pas d'ailleurs u J'aullienticite des observations de Teevaii. Ou trouve eiisiiite des observations séparées jus- (111e fl 187:3, époque à. laquelle Sokolow consacre au slijet. utiic luonograj)luie I rès intéressante, niais qui traite surtout (10 Fa.natoinie pathologique. Eu 1880 et 1881, paraissent deux thèses (le Paris,,il r la question : (elles de Lemaréclial e!. Conibet. La p1'eiuièi'e est. suri out anatomo-patiiologique. Utisl iani. en 18S7, it la lois dans sa thèse de Berne I: 1) '['cevan W. F. Ou tunioui in vuluntary muscles: vi iii mi aiialysis of sixly twa cases atul remarkes on flic ti'ealement (Bïi(i,h. (OUI Foïei(/fl. M. e/th', Rer ). (? Vo1l:nann. Die geselewûiste der Musiçelu. In Billroth et Piflia. Bd. II. Abili.?.

10 et dans les Archives de physiologie, étudie les traiisformations du muscle dans le voisinage du sarcome. Scliaeffer (1.), en 1888, reprend la même étude. Guitton (2) fait en 1894 sa thèse sur le sarcome primitif intramusculaire et en réunit trente cas. L'année suivante, Cliambe(3) lui consacre aussi sou travail inaugura[ et trouve quarante observations mais il ne nous semble pas que toutes ses observalions se rapportent à des tumeurs sarcoinateuses ou iiel.tement intramusculaires. l)epuis lors, on retrouve quelques observations séparées. Tout le monde est d'accord sur l'existence de la tumeur et les chirurgiens ne semblent pas lui prêter une grande attention. Tédenat (4), Lejars (), Auvray et Pilliet ft), Planchu (7), étudient, à propos de cas qu'ils iapportent, l'anatomie pathologique et la pathogénie de la tumeur. On cherche, sous l'influence des idées pasteuriennes, à découvrit un microbe spécifique du sarcome et ou discute sur l'opportunité (le l'intervention large. On pense aussi à un traitement par (les injections interstitielles. La question, au point de vue du traitement, est pou'- tée à la Société de chirurgie de Lvon, en mars 1900, par M. le médecin major Ruotte (fui lit une observa- (1) Seha(trer. 17 c/wr's.1 ;'e/nu'. Bd. CX, 18S5. ; Guitton. Thèse de Paris, 15t)3-189, 3) Chambe. Thèse de Paris, 18( Tédenat- Mou Ipellier iu e(iieal, 189e. (5; Lejars. Lus de cl, iru.eyie de la Pitié, 18 -PO4. (6 Auvray et 1 >iiliel. Jiulletin (le la Soeittêa,uttwi iqie, 189!*. (7 Plancliu. P),orince hu.dicale, D

11 lion nouvelle, recueillie à l'hôpital militaire 1 )esgenettes. Peu de temps après, elle fait l'objet d'une dknssion à la Société de chirurgie de Paris (avril 1000), à propos (l'une observation de M. Picqué. Uffl

12 CIL\lI rfirf: 11 Anatomie et physiologie pathologiques Nous avons défini le sarcome «une tumeur constituée par du tissu enibryonnaire embryonnaire,, j)1i1 011 subissant une des premières jiioditk'al ions qu'il présente pour devenir adulte» (Cornil et Ranvier). Cette définition (Ontient la possibilité d'une division du sarcome en plusieurs espèces et les auteurs qui la formulent, Cfl reconnaissent neuf formes différentes Aju"s les avoir indiquées, nous chercherons coniinent, sous lintluene (le la tumeur, réagit la cellule mhls(ulaire et ce qu'elle devient. On a divisé le sarcome en : sarcome encéplialoïde, fasciculé, myéloïde, ossifiant, névrogli(ne, angiolitliique, muqueux, lipoinateu X et mélanique. Mais

13 - 1 <.) - toutes ces variétés ne se rencontrent pas indifférentnient dans le muscle. Celles qu'on y trouve surtout sont: b Le sarcome e/lclpitaiod (tumeur embryoplastique de Robin, sarcome fuso-cellulaire de Ilindilei(-li), doit son nom à son aspect qui rappelle celui d'un verveau frais. Macroscojiquement c'est une tumeur (l'ordinaire très volumineuse, à évolution rapide, très vasculaire. donnant une coupe blanc giisâtre : par le raclage on obtient un suc transparent qui devient trouble au bout. (Te quelques heures. Cette variété subit à diverses périodes de sou évolution, la dégénérescence graisseuse, muiieuse et kystique. Elle est formée de petites cellules tondes, de t ype embronnai ce qui rapidement. (lé t ruisen I la membrane capsulaire et envahissent. les tissus voisins. 2 Le sarcome fasciculé (tumeur flhro-plasti(lue de Leberi, sai onie fuso-cel]iilaire de Riittilleicli) est formé d'une subst atice J)lUS solide. La consistance est; plus ferme, la coupe est moins blanche, le raclage ne (ioflfle pas (le suc OU Ires peu. II est, formé de cellules fusiformes juxtaposées et formant par leur ac;oiement des séries de faisceaux: la substance intercellulaire est plus abondante (111e dans la forme prcé- (Tente. La tumeur évolue lentement.. 'jo Ji,e S((om)me?!/l0d' (t 1Ifl1(U1 a mveloplaxes (le Robin) rappelle la moelle osseuse embryonnaire. La tumeur est molle, elle siè ge de préférence dans les os, mais se retrouve dans les muscles (Obs. de Cluanibe).

14 r Les vaisseaux y sont particulièrement développés et forment lin véritable tissu caverneux, ce qui le fait juger par Monod et Malassez (lïe/,. (le Physiologie. 1879), comme des cellules vasculaires embryonnaires détournées de leur but. 4 A ces trois formes, il convient peut-être (l'ajouter le sarcome mc/eniq?fe, caractérisé par la couleur noire de ses cellules pigmentaires ; Guillon n'en a jamais vit Cliaiiibe en cite trois observations de Vari'en : lin clans le droit antérieur de la cuisse, un dans le trapèze et le troisième clans le droit antérieur de l'abdomen. Quelle que soit sa. Forme, le sarcome a POUF caractère essentiel en clinique, d'être une tumeur encapsiilée et qui s'isole ainsi des tissus qui l'entourent. Mais ccli e capsule (011jOfl('li\e, plus oit hfloifls résistante, ne dure pas pendant toute l'évolution du néoplasme elle résiste d'autant moins à la poussée intérieure que les cellules de la tumeur sont plus proches du type emnbryounaiie ; quand la capsule a cédé, on se trouve en présence d'lmfle lumeum diffuse, envoyant des prolongements clans toutes les direct ions. Le sarcome, dans ce cas, peut se généraliser (l'une fa:oii très rapide. Telle étant, la tumeur-, la question intéiessan t e est de savoir aux dépens de quelle partie du muscle elle va se développer. Le muscle, en effet, n'est pas un: c'est un composé formé d'un élément noble. la s ulistance striée, contractile par excellence, substance réunie en fibres qu'entoure une mince enveloppe, le sarcolemnie et le tissu,

15 cojonctiqni unit et sépare les éléments contractiles et leurs vaisseaux. Le sarcome peut se développer aux dépens (le l'un quelconque de ces deux éléments : delà deux théories sur l'origine du néoplasme. Dès I8.3. SchnHder van der Kolk (1) voit (les transformations actives dans la 11111e musculaire, et ses recherches sont cojilirmées par celles de K1Iiker (2), l3ôti.clier (3), Wel)ei' (4). Neumann (r'). Popper (n). Le rôle actif dans la formation du sarcome est encore attribué it la cellule musculaire par l"ôi's[er (7) et par Waldever (S) : les no yaux musculaires et du sarcolemme multipliant énormémen I et s'entourant du proloplasma. forment la niasse sarcoinal mise. Jiillroth (Ç)) se rattache d'abord it ('elle manière (le voir qui est soutenue et résumée en huit ('onclusiolls par Sokolow (10), dans son iutéi'essamite monographie. Voici, d'après ('et au leur, l'histoire du sarcome : les éléments (les faisceaux musculaires se transforment en cellules spéciales pal' multiplication des noyaux et accumulation (1 piotopiasuma aut mir d'eux: ces éléments nouveaux remplissent le saieolemnnie ("est le début du sarcome. Ces cellules mondes ou ovales se trans- I) Sciiroeder van der KoIk. Xerer-Loneel, () KilIik'r. 1fii/bC/ (l') É9eiI eb('v'/ïe, ) Bd Felier. I i'r/wc's i 1,.,r., xiii. 4. Wehei'. T'/u."s Aïc/,i r..xv, XVIII, XXIX, XXXIX. Neuniann. VO''/lOW'S A cchfc., XX. (6) Popper. Meil..JaJi.ï'/i cher. XXXI. \Vieii, (7) F(rster, J11In(1/)reIt iler ailf/e)i/ei.('h pat/i. anal., (5) Waldeyer. T7rcfoone'. Arc/ifr., XXXIV. () BillroIh. J7rc/,ow's Archr., IX. (10) Sokohow. T7ïehow's A....hic., LVII.

16 forment en cellules fusiformes ornées (le prolongements : le sarcome existe. La niêtne année, \Veil (1) ne nie pas la pa.rihpat ion (lu tissu f-onneclif à la formation de la tumeur, muais pour lui, la disposition glandutaiie (lu néoplasme el l'intégrité fréquente dit sarcolemme prouvent que les éléments de néoformnat ion pvemienl bien naissance dans l'intérieur (le cette enveloppe. L'auteur a vu, en outre, les noyaux musculaires se (Ilanger au sein du néoplasme en corpuscules identiques quant cà la forme et à la colorai ion aux globnles rouges du sang. Mais cette transformation (les éléments tnusculai res et sarcolemnui titi es en cellules de la iiiiiieur est loin d'être acceptée par tout le inonde et elle est combautte dès son apparition. Sick (2), I lenl(, (3), Welker (4) n'y croient pas. \irehow ne se prononce ni potit', ni contre il ne nie rien, mais il pense que rien n'est démontré dans cette théorie. Au lien (le nail te dans la partie noble, le sarcome ii t se développer dans le tissu conjonctif interfaseiculaiue. Cornil et Ranviei (.) résumeul cette dernière opinion et disent : «Le (IéVeloppenient (le la masse morbide se lait louijours pal une production (Te tissu embryonnaire dans les espaces de tissu conjotictif qui comprime les faisceaux primitifs (lii nuutscle, (l(ternuifle une atrophie simule ou (4) Weil. S/ric1e,"s e1i. Ja1'bch('ï, llcff. III, (?) Sick. J7e/Hrs 4eI,ir., XXVI. (1) Tionle. JfauUii'e1 (ieï rat. PaIb i, 51. (4) \Vclker. Zeilschrift fwr rat. Med., X. (5) Coriiil et Ranvier. Manuel (1711s1t)(wJie putimi., 1881.

17 accompagnée (Furie transformation granulo-graisseuse. Celle dernière forme d'atrophie se reneoni ce surfont dans les cas où la transformation en tissu sarcomateux est très rapide.), Celle t jiéoiie enlève donc à l'élément strié tout rôle actif et fait. clii tissu connectif le siège du néoplasme. Lemnaiécliai (I) soutient la même idée. il fait ressortir, en oui te. [augmentai ion du nombre des noyaux du sarcolemnie, niais il rie voit, (Tans ce fait, qu'un mode de réaction du muscle atteint et non une preuve cri faveur de l'origine inîrafascieutaiie les noyaux (lu sareolenime deviennent plus visibles parce que dispaiait, la portion striée et contractile (lit muscle. iloss et Feliz, cités par Lemaréclial, émettent la même opinion daims la ('aelie (les Ilopilaux et ii ]a Soe/cl (le C/h'ui'jie en Trois ans après. Àckermann (:?), Irai tari t du même sujet lit que, pour lui. les cellules du sarcortie ne sont. pas autre c'liose cille des cellules conjonctives inultipliées ou hypertrophiées. Des faits nombreux et (l'un grand poids plaident en faveur (le la formation homologue et contre ihétérologue et tic plus cri plus saceroit la certitude (le la thèse qui veut que la différenciation des cellules /diffifrentes en éléments spécifiques commence déjà dans les premières périodes de Fexistence embryonnaire. La cellule épithéliale ne donne que tics cellules épithéliales et le sarcome qui n'est qu'une néoformation du tissu conjonctif vient, toujours des cellules (lii tissu conjonctif. 1) Lernaméchal. T1ise de Paris, (2) Ackei'rnann. S(timulio ig Kihi. Vorti?ge, nos ,1883.

18 - - Cristiani, en 1887, dans les Aïc/ilres de physiologie et dans sa thèse de Herne, donne le résultat de ses observations sur trois tumeurs sarcomateuses. Il Tie Peut eonfiruier oi, infirmer les dites de Sokolow, n'ayant pu retrouver tes altérations décrites par ('et auteur. Il a constaté une disse'tion des fibres rnuscu- I aires par les éléments embryonnaires qui les coinpriment eh entourent les vaisseaux. En iiiêiiie temps, les granulat ions des fibres sont, augmentées de volti rue. De ces deux laits découle une disparition en fortes proportions de la substance contiartile. Les ('Ilanips de Conheitu disparaissent, niais il n' y a pas d'altérations (tir A mesure qu'on s'approche de la tumeur, les éléments néoplasiques et les (ellules museulaii'es se mêlent. (le plus en plus et dune telle fa,-on qu'il n'est pas possible de dire si le muscle devient sarcome ou s'il disparait. Parfois pourtant, le nius(.'le i'éagil. pal' une prolifétat ion iellulaire ; le sarcolemme alors peut disparait ce et laisser libres lescorpus('ules museulaii'es pi'olifét'és, mais il n'est nullement prouvé que ees (oi'pusduhes se transfoï'inent en éléments sarcomateux. Rindlleh'h, dans son TliS101Ojiepat//ofOq/(Jw',dé('lam'e que la fibre musculaire et le sarcoleninne ne jouent aucun rôle dans la naissance et le (léveloppement du sar('onw. tumeur - essentiellement conjonctive. li a étu- (lié deux vas de sarcome et l'a toujours vu se développer dans le tissu interfasciculaire. Il (Ie(I'it longuemiient. les capillaires de la tumeur et un système de fentesqui rappelle le réseau des fentes lymphatiques. Il appuie SOfl opinion de Faut oi'ité de Volkniarmn. Schaelrei'

19 (lé(1'it la libre musculaire au voisinage du sarcome il a vu le sarcome se développer dans le tissu conjonctif et ne jamais pénétrer dans la fibre insciilaire; eelle-('i est simplement étouffée et la multipinat ion des noyauxn'est pas autre ('liose qu'une défense contre l'envahisseinent du néoplasme. Ce qui se passe ici n'a pas lieu dans le (ai'('inome oit l'on voit les éléments néoformés péiiétrer dans la fibre elle-même et s'y substituer à la SU 1)51 ance cotitractile. Dans le mêmeordie d'idées. nous lisons dans Jiillrolli et Pi 11m (1) : «Le sai'eoiiie naît toujours dans le tissu ('onjonctif quel qu'il soit, sous-cutané 011 iiiterinusculaii'e.» Chambe, après Guitton, émet une aulre. opinion. Le saiome, dit-il en substance, n 'est pas d'origine embryonnaire. rien, dans l'embryon, n'y répond en tant que tissu parce iite le tissu embryonnaire n'existe pas, Fenibrvon étant fatalement composé de lis-,sus complexes. Chez l'adulte, au contraire, on trouve un tissu analogue au sarcome et c'est le tissu liéinatol)oiétique de la moelle des os. Le sarcome déi'ive dom' du tissu angioblastique et la loi de Mtiller est satisfaite. (iui (ton va même jusqu'à voit' dans le cas i u'il décrit titie transformation curieuse, ('elle des fibres musculaires en neoeapillaiies villes de san g. Cette transl'ou'- mal ion, d ilue serait t iès intéressant (le saisir (larus toutes ses phases, ne nous parait pas aussi IllLtIIl'ellO que le dit l'auteur oit nous la trouvons décrite. Cet te Bilirolli und Pitita, lb',idbuc/t der ailgeineinen uui.])eciel/(',. ('l(iï'?(rgie) mi 2. Abth. 1. S '178 u. a.

20 théorie nouvelle est attribuée par Chambe à M. le l)r Piliiel, chef du laboratoire de clinique chitingicale de la Cliaiité: mais, sans pailer de la complexité (le l'embryon et. (le la précocité de la spécialisation signalée par Ackermann, il nous a semblé en reti'ouver l'idée dans MM. Monod et Malassez qui, en 187, décrivent, le sarconie mvéloïde comme lin ensemble de cellules vasculaires déviées de leui' but et art'èt.ées dans leur, évolution. Cette théorie est reproduite pal MM. Auvrav et Pilliel, peu de temps après la Uièse de Clianihe : «Le sarcome des muscles, disent-ils à la Société d'anatomie en i95. est de même nature que le sarcome médullaire (les os. C'est une tumeur constituée pat' (Tes éléments proliférés du tissu vaso-foi'maleur, de l'embryon et dans laquelle on doit.ret rouvei les principales f igities du tissu vasculaire sanguin à l'état normal comm e on ici couve la n t ultip li ('ai ion des cellules du corps de Mztlpiglii et la foiinal ion des couches cornées dans un épithélioma cutané.» I)'auti'es auteurs. plus éclectiques, erilin, ont mis d'accord toutes les théories en les acceptant toutes it la fois. C'est ainsi que, 1 ) ' M. le Dr A. Nové-Josserafl(l (Thèse de Lyon, ls9-l9ub, les cellules sarcomaleuises viennent inditréreninient des éléments dieulants du sang. tics cellules fixes (lii tissu fibieux et même des cellules issues (le la fibre musculaire. D'après l'opinion (les auteurs classiques les plus au t misés et d'après ce que nous avons pu voir nousmèmes, le sarcome. tumeur conjonctive, se développe dans le tissu interfascitulaire. Il est compose de ('Cllules de taille et de forme val qal)les, niais situées fou-

21 ours bois des fibres musculaires. Ces cellules forment (les amas PlUS 011 moins considérables groupés principalement et primitivement dans la zone adventice qui entoure et isole les vaisseaux. De ces amas cellulaires partent des prolongements qui suivent les vaisseaux plus petits puis les travées (011ne(tiVes qui séparent les libres. Celles-ci, nettes loin (le la tumeur, perdent (le plus en plus leurs caractères à mesure qu'on se rapproche d'elle; la substance contractile semble disparaître, se fondre sous la poussée néoplasique (lui l'entoure, l'enserre et l'étrangle. Une prolifération nucléaire du sarcolenime remplace l'élément noble pour disparaitre à son tour au sein du néoplasme, sans que nul indice puisse faire penser à une transformation. sarconiateuse. Commen[, va évoluer le sarcome? Les cellules nouvelles lui arrivent-elles toutes formées (le l'extérieur Il faudrait, pour cela, une diapédèse considérable (les éléments du sang. Dans une clinique (le M. le professeur.jaccouid. nous trouvons bien signalée une diminution considérable des globules rouges; mais. en revanche, le nombre des leucoc ytes est lji'o [)Oi'tioflflelleiiuent augmenté, ce qui semble peu en rapport avec une diapédèse abondante. L'accroissement de la tumeur se fait surtout aux dépens (les éléments propres de la tumeur. li est d'ailleurs double : périphérique et interstitiel. À la périphérie, on rencontre une zone formée de cellules à caractères embryonnaires et, par conséquent, en voie (le multiplication rapide. Des îlots se détachent en 1'in muscle de cette zone et, plus tard, se réunissent,

22 - - engloha.nt les portions musculaires comprise s, entre eux. Cette zone pi'oliférative ne se disting ue d'ailleurs nullement du muscle environnant «est. la «zone (le l'affection latente» de Virchow si dangereuse pour le pi'onostic à venir d'une tumeur opérée. \u sein nième du néoplasme, à côté (le cellules développées déjà ou morne ayant subi une dégénérescence quelconque, on trouve encore ces îlots emb'onnaii'es IlombreUx et proliféranu avec une grande activité. Cette multiplication cellulaire, I antj à la péiiplaiic qu'au centre de la tumeur, se fait suivant le grand mode de reproduction cellulaire «La karyokinèse. dit Quéttu, a été observée dans les cellules de presque tous les tissus normaux; il était à prévoir qu'on la retrouverait dans les tissus pathologiques et en pari j- cul ici tians les tumeurs.» Et, en effet, pour iie parler que (tes tissus animaux, Arnold l'a vue dans les hypertrophies glandulaires ( Vi chows Archiv., 1879) et, leu après, l3rigidi et Tafani (Lo Sperbiteiilale, 1880) l'ont observée dans le sarcome. La généralisation (lu sarcome s'explique facileirieni ()n retrouve i'elal ée dans presque toutes les observations l'integrih' (omplete des ganglions lvmpliatilues et Vii'cliow premiers cas observés, d'ailleurs, ce l'ait avait frappé toits a insisté surcelte intégrité. [)ès les les auteurs et ils avaient tous expliqué la généralisation pal' la voie sanguine, soit tille ce fût une diathèse, soit que la propagation Fût. directe par cette voie. Le professeur Ricliet, dans une clinique tlè 1881, attribue à Broca l'honneur d'avoir le premier remarqué cette géuéi'alisaiion par la voie sanguine. Billroth, d'un

23 - autre (ôl, revendique pour lui le mérite (le eel.t( observation et il explique la généralisation de la faon suivante les parois veineuses sont fa(ilelïiellt pénétrées par la tuasse néoplasique., leur lumière se rein- J)lit de parcelles friables qui, de lit, arrivent aux pouinons; parfois, nième, on peut suivre la su('cession des faits, quand une grosse veine se trouve en jeu. Aeker(l) reproduit ret.te idée en 187? et on la retrouve dans Qiienti. Cet auteur ajoute que si on remarque l'abondance des vaisseaux dans le sarcome, il n'est pas étonnant que la tumeur se généralise aussi souvent et avec autatil, de facilité. (1 Acker. Deulseltes Arc1ie. fer It7inisc/t mcd., 1872.

24 CHAPITRE III Etiologie et Pathogénie Au point de vue de sa fiéqiience, le sarronie primitif (]es muscles n été différemment considéré par les auteurs. Sans croire avec Volkmann (111e (elle t umeur est la plus frt'(1ueiite des tumeurs iiiiisciilaires ni avec 1 Inoc(1lle (1), qu'elle est I iès rare. nous pensons qu'elle doit entrer en ligne de compte dans la pathologie musculaire et. il se pourrait que beaucoup d'observations ou le diagnostic inicioscopique n'a pas été fait se rapportent à des sarcomes musculaires. Guitton, en 194, a trouvé trente cas observés et (1' Hi1oecluC. Dietonnaiïe eneyclopéd. des se. imd., L XXII.

25 décrits. Le nombre (les observations que flous avons U nous procurer, active à soixante. L'étiologie du sarcome musculaire est encore très obseure on a invoqué des causes diverses. Voyons si dans les circonstances le plus souvent, invoquées, nous pourrons trouver une raison au développement de la tumeur. Jqe. - Aucun âge «est exempt de cette affection. A coté d'un vieillard (le 70 ans, on peut voir le cas d'un enfant de ans rapporté par M. Vincent. Pourtant l'âge où Fou trouve le plus gi'and nombre (le cas, est l'âge adulte : c'est de 23 à 30 ans (IUC l'on rencontre le plus (le sarcomes musculaires et (cia ca(lre bien avec les allures générales du sarcome «(e (fl(c (les J(U11es». Nous n'avons, clans nos recherches, retrouvé aucun cas de sarcome musculaire con géni lai. 'ere. - Le sexe ne nous semble pas jouer ii ii voie important dans la génèse de la tumeur. Nous devons signaler une légère inégalité cependant : la proportion flous a N'' lui peu I)IUS forte citez l'lioinnie que chez la femme; tuais cela s'explique en somme par le genre de vie tic l'homme plus livré aux gros travaux, plus exposé aux chocs et à toutes les causes (le déiiu- Irition. 11!ïedltj. - Rion ne I )l'ouvc (flic l'hérédité soit poul» quelque chose dans le developpeit ion t (le la tumeur sarcomateuse intramusculaire. Lannelongue pensait (iféi'wfres Ac-id. de Md., 18(571868) qui! V aurait

26 quelque chose à faire dans ce sens: nous n'avons rien retrouvé qui ait été tenté dans cette voie : les anlé'édents cancéreux ont été signalés dans un cas, mais nulle part nous n'avons trouvé trace d'hérédité sarcoinateuse. Lannelongue était attiré avec beaucoup d'autres auteurs pal Vidée de la sarcomatose, (IOrit il faisait une (liatllèse, et dans l'hérédité il aurait voulu trouver utile preuve à l'appui (le son idée, i'pés'anu'n f. - Aucun t empérainent ne semble evliapper à l'atteinte (In néoplasme. On a bien pré- 1 endu que les gens (le constitution forte, pléthorique, sont plus exposés que les autres, mais rien ne nous a paru plaider cri faveur (Le cet [e élection du sarcome pour les tempéraments forts et robustes. T,anafisme. - Le traumatisme est, pour les malades (lui veulent ex)liquer leur mal. le grand facteur étiologique invoqué dans toutes les tumeurs. 1)e nombreux cas sont rapportés où le traumatisme a précédé l'apparition or' la découverte de la tumeur Broca, Verneuil, Stich, Barrette, Gross, en citent des exemples; d'antres ont fait appel à un traumatisme souvent répété quoique léger. Mais il faut tenir compte j(-i (le la tendance générale du malade à rapporter sa I umeur h un fait antécédent net, comme un traunuatisme. Dans une récente étude sur le rôle du traumatisme dans la production (les tumeurs, Lengnieck est arrivé au résultat suivant: 12 fois seulement sur;-)79 tumeurs, ]e traumatisme a paru évident au début du néoplasme.