DOSSIER D INSCRIPTION DEJEPS GYMNASTIQUE

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1 NOM PRENOM POTO DOSSIER D INSCRIPTION DEJEPS GYMNASTIQUE Mentions Disciplines Gymniques Acrobatiques GAM GAF GAc Mentions Disciplines Gymniques d Expression GR Aérobic Date limite d inscription : 10 mai 2015 Session 2015/2017 1

2 DOCUMENTS A FOURNIR AVEC VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Les dossiers complets doivent être déposés au plus tard le 10 mai 2015 au siège de la Fédération (le cachet de la poste faisant foi): 7 ter cour des Petites Ecuries Paris Tél. : Mail : formation@ffgym.fr Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités gymniques acrobatiques ou d expression en fonction de la mention choisi datant de moins de 3 mois à l inscription des tests d entrée en formation (postérieur au 1 er mars 2015) Une attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1) Une photocopie d une pièce d identité (carte nationale d identité : recto verso) L attestation de recensement pour les français de moins de 25 ans Le certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour les Français de moins de 25 ans Une attestation de responsabilité civile (pour les non licenciés) Une attestation de sécurité sociale (pour les non licenciés) La photocopie du diplôme de votre tuteur si celui-ci est identifié Diplômes pour équivalence VALIDATION DES EXIGENCES PRÉALABLES OU ET Photocopie d un des diplômes permettant de valider les exigences par équivalence** Une attestation d initiation* dans l une des disciplines gymniques d expression ou acrobatique délivrée par le Directeur Technique National placé auprès de la Fédération Française de Gymnastique. - Passage du test technique organisé le 29 Juin 2015 Le (a) candidat (e) réalise une séquence incluant des gestes techniques de base conduite par un formateur (avec ou sans support musical) d une durée de 20 minutes. * Pour obtenir cette attestation, le stagiaire doit fournir une attestation validée par le Président du club, établie suivant le modèle fourni en annexe. 2

3 ** Est dispensé de la vérification des exigences préalables pour la mention discipline gymnique acrobatique, le candidat titulaire de l un ou des diplômes suivants : Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport spécialité «Activités Gymniques, de la Forme et de la Force», mention «Activités Gymniques Acrobatiques» Brevet d État d Educateur Sportif du premier degré, option «Activités Gymniques», spécialité Gymnastique Artistique Féminine» ou «Gymnastique Artistique Masculine» Brevet d État d Educateur Sportif du premier degré, option «Trampoline et Sports Acrobatiques» Initiateur fédéral délivré par la Fédération Française de Gymnastique dans l une des cinq disciplines: Gymnastique Artistique Féminine, Gymnastique Artistique Masculine, Trampoline, Tumbling, Gymnastique Acrobatique Moniteur Fédéral dans l une des cinq disciplines délivré par la Fédération Française de Gymnastique Animateur premier niveau de Gymnastique Artistique Masculine ou Gymnastique Artistique Féminine délivré par la F.S.C.F. Brevet 1er degré de Gymnastique Artistique Féminine ou Masculine ou Trampoline délivré par l U.F.O.L.E.P Est également dispensé de la vérification des exigences préalables définies à l article3, le sportif de haut niveau en Gymnastique Artistique Féminine, Gymnastique Artistique Masculine, Trampoline, Tumbling ou Gymnastique Acrobatiques inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle. ** Est dispensé de la vérification des exigences préalables pour la mention discipline gymnique d expression, le candidat titulaire de l un ou des diplômes suivants : Brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport spécialité «activités gymniques, de la forme et de la force», mention «activités gymniques d expression» ou mention «forme en cours collectifs» Brevet d Etat d éducateur sportif premier degré, option «activités gymniques», spécialité «gymnastique rythmique» ou «gymnastique aérobic» Initiateur fédéral gymnastique rythmique ou gymnastique aérobic délivré à partir du 1er janvier 2008 par la Fédération Française de Gymnastique Animateur premier niveau fédéral gymnastique rythmique délivré par la Fédération Sportive et Culturelle de France Brevet fédéral premier degré gymnastique rythmique et sportive délivré par l Union Française des Œuvres Laïques de l Education Physique Moniteur fédéral gymnastique rythmique ou gymnastique aérobic délivré par la Fédération Française de Gymnastique Sportif de haut niveau en gymnastique dans les disciplines gymnastique rythmique ou gymnastique aérobic inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle mentionnée à l article L du code du sport. 3

4 Tous les champs doivent être remplis informatiquement. 1. Votre identification Mr Mme Mlle NOM Épouse Prénom Nationalité Né(e) le à Situation familiale Adresse N tél. portable Votre numéro de licence si FFG 2. Votre projet de formation Votre choix concernant la mention discipline gymnique acrobatique Gymnastique Artistique Féminine (GAF) Gymnastique Artistique Masculine (GAM) Gymnastique Acrobatique (GAc) ou Votre choix concernant la mention discipline gymnique d expression Gymnastique Rythmique (GR) Gymnastique Aérobic (Aéro) 3. Votre structure Nom de la structure N SIRET Fédération de rattachement Numéro d affiliation Adresse Président de l association Nom Prénom Adresse N tél. Adresse mail 4

5 4. Votre situation Vous êtes : Salarié(e) Identification de la structure employeur Etudiant(e) Demandeur d emploi Inscrit à Pôle Emploi? oui non Sans emploi 5. Votre structure identifiée pour le stage en alternance Avez-vous identifié une structure pouvant vous accueillir pour le stage en alternance? oui non Si cette structure est différente de votre structure d appartenance remplir les lignes ci-dessous: Nom de la structure Adresse de la structure Le Président de la structure Nom Prénom Adresse N tél. Adresse mail 6. Votre tuteur Avez-vous identifié un tuteur?(diplômes requis : BEES2 DEJEPS DESJEPS) oui non Une dérogation pour un titulaire de BEES1 pourra exceptionnellement être accordée sur demande spécifique au responsable de la formation. Si oui, Nom Prénom Diplôme N tél. portable tuteur Structure d appartenance du tuteur Rôle au sein de la structure Fédération d appartenance Expérience dans le domaine de l entraînement: Nombre d années Activités encadrées 5

6 7. Votre financement Financement envisagé OPCA (AGEFOS PME OPCALIA etc.) Lequel? Structure de rattachement (club ) Laquelle? Personnel Autre Lequel? Dispositif Contrat de professionnalisation Période de professionnalisation Plan de formation de la structure employeur Congé Individuel de formation Autres Lequel? 8. Votre cursus de formation Vous avez suivi une scolarité jusqu en : 3ème 2nde 1ère Terminale Diplôme scolaire le plus haut obtenu Année d obtention Vous avez suivi des études universitaires? oui non Si oui, lesquelles? Diplôme universitaire le plus haut obtenu Année d obtention Vous avez suivi des formations professionnelles? oui non Si oui, lesquelles? Diplôme professionnel le plus haut obtenu Année d obtention Personne ayant déjà suivi une formation DEJEPS (réinscription) : Mention suivie : UC Obtenue : Diplôme(s) fédéral(aux), d état ou de branche obtenu(s) Diplôme(s) Délivré(s) par Obtenu(s) le 6

7 Fonction(s) exercée(s) dans l encadrement Fonction(s) Période Durée en Structure (nom / ville) Les informations demandées dans ce dossier d inscription, sauf avis contraire de votre part, feront l objet d un traitement informatisé exclusivement réservé aux services de la Fédération Française de Gymnastique. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, dite «informatique et libertés», vous disposez d un droit d accès et de rectification. Le stagiaire déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente des formations et les accepter sans réserve. Lu et Approuvé. Date et signature Institut National de Formation de la Fédération Française de Gymnastique N SIRET : Enregistré sous le numéro Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l Etat. 7

8 ANNEXE A joindre au dossier si vous n êtes pas titulaire d un des diplômes listés à la page 3. Attestation d initiation dans une structure Je soussigné(e) : Mme ou M. Président(e) de l association Certifie que Mme ou M. Né(e) le à Demeurant Code Postal Commune Nature des fonctions exercées : Animateur Entraîneur Activités encadrées Du : au Volume horaire hebdomadaire Nombre total d heures effectuées : Nom et adresse de la structure dans laquelle se sont déroulées ces actions : Code Postal Commune J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans cette attestation. Cachet de l association et signature du Président Fait à : Le : 8