Dossier de. Qualification Version QUALIBAT. 1 ère demande.

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1 Dossier de Qualification 8611 Version QUALIBAT 1 ère demande

2 Pièces à joindre au dossier Extrait Kbis et/ou inscription à la chambre des métiers de moins de 3 mois Immatriculation INSEE : SIREN et Code NACE Attestation URSSAF de moins de 3 mois (RSI si pas de salariés) Attestation Caisse des Congés Payés de moins de 3 mois, si salariés Attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité Attestation d assurance responsabilité travaux en cours de validité Devis descriptifs et/ou quantitatifs (X 3) Contrat(s) de sous-traitance, le cas échéant (ou marché, commande, ordre de service...) Pièces techniques demandées dans le cadre d exigences complémentaires ou particulières Toutes les explications pour remplir votre dossier QUALIBAT sur notre chaîne Youtube L entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou non des photocopies des réponses qu elle fournit à QUALIBAT.

3 Définition et exigences complémentaires Définition Efficacité énergétique - «ECO Artisan» Entreprise dont le responsable justifie de la qualité d artisan au sens de la réglementation en vigueur ou de son caractère «artisanal» et disposant par établissement (établissement siège et/ou établissement(s) secondaire(s)) d un responsable technique de chantier 1 étudie, préconise et réalise des travaux d efficacité énergétique dans un métier 2 concourant à l amélioration de l efficacité énergétique des bâtiments. Les bâtiments visés sont les logements, qu il s agisse par exemple d une maison individuelle ou d un logement en immeuble collectif à chauffage individuel ou dans un petit collectif, ainsi que les petits bâtiments tertiaires et de commerces. La qualification Efficacité énergétique - «ECO Artisan» traduit le savoir-faire de l entreprise à mettre en oeuvre et/ou installer des matériaux, composants et équipements qui concourent à l amélioration de l efficacité énergétique des bâtiments dans son métier et sa connaissance des principes thermiques et énergétiques, lui permettant de préconiser des travaux dans une approche globale du bâtiment. Elle couvre les aspects suivants : la proposition d une évaluation de la performance énergétique globale du bâtiment et sa réalisation au moyen d un logiciel référencé, en cas d accord du client, la préconisation de solutions d amélioration énergétique dans le cadre d une approche globale, la réalisation et la réception des travaux dans son métier, le respect de certaines exigences de service. Au titre du respect des exigences de service, l entreprise doit être en mesure de remplir auprès du client un rôle de conseil, l assister dans le choix des solutions les mieux adaptées à ses besoins et par exemple, lui remettre les notices et tous documents relatifs aux conditions de garantie, d entretien et de maintenance des matériaux, composants et équipements installés. Un contrôle de réalisation est effectué, au moins une fois sur la durée de la validité de la qualification et au plus tard sur les vingt-quatre premiers mois qui suivent sa délivrance, pour vérifier la bonne exécution des travaux dans le respect des règles de l art, des normes NF-DTU et de la réglementation, ainsi que de la qualité de service que doit l entreprise à son client, au titre de la réalisation des travaux. Exigences complémentaires - Efficacité énergétique - «ECO Artisan» Toutes les exigences décrites dans le «Référentiel pour l attribution et le suivi d une qualification professionnelle d entreprise et la délivrance du certificat» (document QUALIBAT 005, dans sa dernière version) s appliquent. De plus, l entreprise doit satisfaire aux exigences suivantes. Exigences administratives et juridiques L entreprise doit : Fournir la carte d artisan de son responsable légal pour justifier de sa qualité d artisan au sens de la réglementation en vigueur ou produire les éléments indiquant le caractère «artisanal» de l entreprise, tels que : La copie de l inscription au Répertoire des Métiers, Le diplôme du chef d entreprise ou de l un de ses salariés ou C.V. ou attestation de travail, bulletin de salaire, contrat de travail ou la preuve de 6 ans d ancienneté (dans l activité concernée), Déclarer son activité principale pour laquelle il sera vérifié qu elle couvre le ou les métiers visés par la qualification et qu elle est assurée au titre de la responsabilité civile et décennale. 1. Le responsable technique (qui peut être le chef d entreprise) doit avoir passé avec succès un contrôle des connaissances dans le domaine de l efficacité énergétique précédé ou non d une formation continue. 2. Les métiers visés sont les suivants : maçon menuisier, agenceur, tailleur de pierres, serrurier/métallier, électricien, charpentier, plombier, peintre. couvreur, chauffagiste, plâtrier/plaquiste, carreleur, version

4 Exigences techniques : Personnel L entreprise doit apporter la preuve que son responsable technique de chantier (qui peut être le chef d entreprise) a réussi avec succès un contrôle de connaissance (QCM) dans le domaine de l efficacité énergétique avec a minima 24 bonnes réponses sur 30, précédé ou non d une formation continue. Moyens matériels L entreprise doit justifier de l acquisition d un logiciel d évaluation thermique en produisant la facture d achat. Ce logiciel doit être choisi parmi ceux qui ont fait l objet d un référencement sur la base de leur validation (Easy Energie, Cube, Sfereno Pro et Eco Booster) ou ayant fait l objet d une dérogation sur la base du cahier des charges et de la grille d évaluation de la CAPEB. Chantiers de référence L entreprise présente 3 chantiers de référence dont 2 chantiers de moins de 24 mois par domaine de travaux sélectionné (un même chantier pouvant couvrir plusieurs domaines), justifiés par : L attestation d appréciation de travaux signée et devis correspondant. «Un reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé. Si certains travaux nécessaires à la réalisation du chantier de référence présenté ont nécessité l appel à d autres entreprises, pensez à joindre une copie des contrats de sous-traitance. Liste des chantiers Afin de prouver l étendue de son expérience, l entreprise doit justifier, au minimum, de la réalisation de chantiers de travaux concourant à l amélioration de l efficacité énergétique et préciser pour chaque chantier de cette liste : Les coordonnées du maître d oeuvre ou du maître d ouvrage. Les dates d exécution. Le montant hors taxes. La description technique des travaux réalisés. Contrôle de réalisation Afin de valider la bonne exécution des travaux réalisés, l entreprise doit se soumettre au moins une fois durant la période de validité de la qualification détenue par l entreprise et au plus tard sur les vingt-quatre premiers mois qui suivent sa délivrance à un contrôle de réalisation sur un chantier en cours ou achevé. Il a pour objectif : L évaluation de la conformité des travaux dans le respect des règles de l art, des normes NF-DTU et de la réglementation. La constatation in situ du respect des exigences de qualité de service rendu par l entreprise à son client. Pour ce faire, l entreprise devra tenir à disposition de l auditeur : La fiche contact client. Le devis descriptif détaillé des travaux (marques, modèles et le cas échéant éléments permettant l estimation du crédit d impôt développement durable). Le «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux. Le procès-verbal de réception de travaux incluant la levée des éventuelles réserves dans un délai convenu avec le client. La facture sur laquelle figurera a minima le poste «fourniture des équipements» et le poste «main d oeuvre» et toute attestation signée servant à l obtention des aides publiques. L évaluation thermique et les préconisations de solutions correspondantes ou à défaut la proposition qu elle a faite. L attestation d appréciation de travaux 1. Si certains travaux nécessaires à la réalisation du chantier de référence présenté ont nécessité l appel à d autres entreprises, pensez à joindre une copie des contrats de sous-traitance. L entreprise doit démontrer que les notices, garanties et documents relatifs à l utilisation et à l entretien, lorsqu ils existent, des ouvrages et/ou matériaux et équipements installés, ont été remis au client. Certains de ces justificatifs n ont pas à être fournis si le contrôle de réalisation est effectué sur un chantier en cours. 1. Cette attestation peut être remplacée par la fiche de satisfaction lorsque celle-ci a déjà été signée par le client.

5 Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la qualification 8611 «Efficacité énergétique - ECO Artisan» Pour obtenir la qualification 8611 «Efficacité énergétique - ECO Artisan», merci de joindre également à votre dossier de première demande : Immatriculation au registre des métiers depuis au moins 6 ans, ou copie de la carte professionnelle des chefs d entreprises artisanales et/ou immatriculation au registre du commerce et des sociétés (Kbis) ; La copie de la facture d achat du logiciel d évaluation thermique ayant fait l objet d un référencement sur la base de leur validation (Easy énergie, Cube, SFERENO Pro, EcoBooster) ; ou S il s agit d un logiciel d évaluation thermique non référencé, la copie d étude, méthode et moteur de calculs utilisés, ou la demande de dérogation validée et la copie de la facture d achat. L entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou non des photocopies des réponses qu elle fournit à QUALIBAT.

6 Charte d Engagement des ECO Artisans Le chef d entreprise : Nom et prénom :... Agissant au titre de l entreprise :... Adresse : Code postal : Ville :... Engagement n 1 : proposer une évaluation thermique globale Engagement n 2 : apporter un conseil global en rénovation thermique Engagement n 3 : réaliser ses travaux et en contrôler la qualité Engagement n 4 : respecter les conditions d utilisation des marques et des logotypes figurant au sein de la «Charte graphique ECO Artisan RGE» et reproduites dans leur intégralité au verso de la présente Charte d Engagement. Fait à : Le : Signature Cachet de l entreprise version

7 AVERTISSEMENT Les marques françaises verbales et semi-figuratives «ECO Artisan» reproduites au sein de la «Charte Graphique ECO Artisan RGE» sont la propriété de la CAPEB («Confédération de l Artisanat et des Petites Entreprises du Bâtiment», syndicat professionnel du bâtiment), en vertu des dépôts de marques réalisés auprès de l INPI. Ces marques ont été concédées en licence par la CAPEB à QUALIBAT, cette dernière étant autorisée à les sous-licencier aux seuls bénéficiaires de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique - «ECO Artisan»». Ces marques sont, de ce fait, incessibles et insaisissables et ne peuvent faire l objet d aucune mesure d exécution forcée. Les bénéficiaires de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique - «ECO Artisan»» s engagent ainsi, à respecter la présente «Charte graphique ECO Artisan RGE» ainsi que l ensemble de tous les autres documents se rapportant en particulier à la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»». USAGE DES LOGOTYPES Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»» est autorisé à apposer et faire usage des seuls logotypes identifiés au sein de la présente «Charte graphique ECO Artisan RGE», en France, et ce, aussi longtemps qu il bénéficie de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»». Il est précisé que lesdits logotypes pourront être apposés sur tout support quel qu il soit (notamment publications, outils promotionnels, réseaux sociaux, documents administratifs, nomenclatures, sites Internet dirigés vers le public français ), afin de permettre audit bénéficiaire de promouvoir son activité et ses compétences en matière d amélioration de l efficacité énergétique des bâtiments, par le biais, notamment, de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»». OBLIGATIONS & GARANTIES Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»» est informé que les logotypes lui sont sous-concédés par QUALIBAT, de manière non exclusive, sans autre garantie que celle de son fait personnel et de l existence matérielle des marques détenues par la CAPEB. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»» s engage à ne pas porter atteinte aux logotypes ainsi qu aux marques qui les composent et à respecter strictement l ensemble des mentions identifiées au sein des présentes. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»» s engage, à effectuer toutes les actions et démarches utiles et nécessaires à la promotion de ladite qualification. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»» s engage à informer QUALIBAT de toutes les atteintes ayant trait aux logotypes dont il pourrait avoir connaissance. Le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique «ECO Artisan»» n est pas habilité à autoriser un tiers à exploiter, utiliser, apposer, tout ou partie des logotypes, identifiés au sein des Chartes graphique et d engagement. CAS DE RÉSILIATION DU CONTRAT DE LICENCE CONCLU ENTRE LA CAPEB ET QUALIBAT Dans l hypothèse où le contrat de licence visant les marques «ECO Artisan» (détenues par la CAPEB) conclu entre la CAPEB et QUALIBAT viendrait à être résilié et/ou à ne plus être en vigueur, pour quelque raison que ce soit, QUALIBAT s engage à en informer le bénéficiaire de la «QUALIFICATION 8611 Efficacité énergétique - «ECO Artisan»», dans les deux (02) mois qui suivent la notification s y rapportant. Le bénéficiaire pourra s il le souhaite continuer à bénéficier du dispositif de la QUALIFICATION «ECO Artisan» alors octroyée par le nouvel organisme de qualification travaillant avec la CAPEB. Dans cette hypothèse le bénéficiaire pourra continuer à faire usage des marques correspondantes. Dans le cas contraire, il perdra la qualification «ECO Artisan».

8 Lettre d engagement Je soussigné(e) :... Responsable légal(e) de l entreprise :... M engage à : > respecter les critères et les exigences d attribution et de suivi de la qualification, ainsi que les obligations qui s y attachent et dont je reconnais avoir été informé(e) par le biais du référentiel, des éventuelles exigences complémentaires ou particulières, des règles de conduite des entreprises Qualibat et des conditions d utilisation de la marque figurant au règlement général, documents disponibles sur le site et, lorsque cela s applique, celles définies dans le cadre du dispositif «Reconnu Garant de l Environnement» ; Certifie : Accepte : Artisan ou Entrepreneur Gérant Président > respecter et faire respecter par le personnel de mon entreprise, ces règles de conduite des entreprises qualifiées et ces conditions d utilisation de la marque QUALIBAT et de son logotype ; > déclarer tout changement de nature à affecter la qualification attribuée, en particulier concernant la structure juridique de mon entreprise, son activité, ses établissements secondaires et Responsable(s) Technique(s) désigné(s) ; > restituer le certificat et ses annexes qui m ont été délivrés sur toute demande motivée de QUALIBAT ; > apporter à QUALIBAT toutes les informations qui lui sont nécessaires dans le cadre de l instruction d une réclamation d un tiers dont il pourrait être saisi contre mon entreprise ; > acquitter tous les frais afférents aux prestations (tarif accessible dans son intégralité sur le site > recourir à une/des entreprise(s) titulaire(s) d une/de qualification(s) «RGE» pour les travaux que mon entreprise pourrait confier en sous-traitance dans le domaine de la rénovation énergétique, dès lors que je dispose moi-même d une ou plusieurs qualification(s) «RGE». > la sincérité des déclarations et l authenticité des documents et justificatifs que mon entreprise produit à QUALIBAT dans le cadre de ce dossier ; > n être pas visé(e) par une interdiction de gérer, par une décision de faillite personnelle ou de banqueroute ; > n avoir fait l objet d aucune condamnation depuis moins de 5 ans de nature à affecter ma moralité professionnelle ; > que mon entreprise n est ni en état de liquidation judiciaire, ni de cessation d activité et n appartient pas à une société dont le siège social est situé dans un pays avec lequel tout commerce est interdit. > de tenir à disposition de QUALIBAT les éléments de preuve correspondant au respect et au maintien des critères de qualification ; > que les renseignements concernant mon entreprise et figurant sur le certificat fassent l objet de publications sur les sites Internet de QUALIBAT. Atteste sur l honneur : > avoir acquitté le règlement des impôts et taxes. Fait à :... version le :... Cachet de l entreprise Signature :

9 Responsable technique dans l activité Joindre les attestations de formations FEEBat suivies et/ou le courrier de réussite au QCM. Responsable technique (le responsable technique peut être le chef d entreprise) Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Date d entrée dans l entreprise :... Fonction actuelle dans l entreprise :... Depuis le :... Diplômes professionnels obtenus joindre, si possible, la copie des diplômes Emplois antérieurs joindre, si possible, une copie des certificats de travail Période Entreprise Fonction(s) occupée(s) version

10 Assurances et sinistralité Documents à joindre : attestations d assurances Responsabilité Civile et Responsabilité Travaux en cours de validité, couvrant l activité concernée par la demande de qualification ; attestation de sinistralité émanant de votre assureur (ou de votre assureur précédent si vous en avez changé depuis moins de 4 ans) ou, à défaut, faites-lui remplir cette fiche. L entreprise :... titulaire d une police :... N RC :... N RD :... couvrant les chantiers ouverts entre le :... et le :... pour les activités suivantes : A déclaré les sinistres suivants au titre de l assurance de responsabilité travaux durant les quatre dernières années Année Nombre Évaluation provisionnement des dossiers non soldés Coûts des sinistres Règlement indemnités versées Fait à :... Le :... M. ou Mme :... Représentant(e) habilité(e) de la société d assurance. Signature : version Cachet de la société d assurance

11 Informations comptables globales des 2 derniers exercices Date de clôture de l exercice :... Année Année Chiffre d affaires HT Chiffre d affaires global voir compte de résultats dont montant donné en sous-traitance (1) Personnel Effectif du personnel voir compte de résultats Cadres (IAC) y compris dirigeant dont ETAM Ouvriers Apprentis Nombre de personnes intérimaires et prêt de main d oeuvre Nombre d heures (2) Personnel de l entreprise y compris les dirigeants non salariés Personnel intérimaire et prêt de main d oeuvre version (1) reportez-vous à la ligne «Achat de sous-traitance» de votre compte de résultat (2) le nombre d heures est indiqué dans votre Déclaration Annuelle des Données Sociales

12 Informations comptables spécifiques dans l activité Vous pouvez photocopier ce document pour chaque activité faisant l objet d une demande de qualification. Activité concernée :... Chiffres d affaires HT Dernière année comptable :... Chiffre d affaires dans l activité dont montant donné en sous-traitance reportez-vous à la ligne «Achat de sous-traitance» de votre compte de résultat Personnel Effectif pour l activité y compris les dirigeants non salariés Cadres (IAC) d encadrement technique et d étude, y compris dirigeant dont ETAM d encadrement technique et d étude Ouvriers Apprentis Nombre de personnes intérimaires et prêt de main d oeuvre Nombre d heures le nombre d heures est indiqué dans votre DADS Personnel de l entreprise y compris les dirigeants non salariés Personnel intérimaire et prêt de main d oeuvre version

13 Liste du personnel d exécution dans l activité Nom et prénom Ancienneté dans la profession Fonction dans l entreprise version

14 Locaux, moyens matériels et équipements Listez les locaux et moyens matériels dont vous disposez, en particulier pour la ou les activité(s) concernée(s) par votre demande, ou joignez une liste descriptive ou la liste des immobilisations de votre entreprise. Ateliers et autres locaux Joindre éventuellement photographie(s) ou plan(s) Surface Bureaux Ateliers préciser leur affectation Magasins Dépôts Stockages Autres : Matériel en atelier : version (suite au verso)

15 Matériel de chantier :... Matériel d hygiène et de sécurité :..... Parc véhicules utilitaires :.... Matériel divers :.... version

16 Métiers et domaines de travaux couverts par la qualification Cochez le ou les métier(s), puis le ou les domaine(s) de travaux «RGE» que vous réalisez et pour lesquels vous êtes assurés. Vous devrez justifier de 3 chantiers de référence a minima dont 2 chantiers de référence de moins de 24 mois par domaine de travaux sélectionné. Une même référence de chantier peut couvrir plusieurs domaines de travaux. Exemples : Je suis maçon et je réalise également des travaux de «Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les murs en façade ou en pignon et les planchers bas» : 1. Je coche la case «Maçon» (cf. tableau page suivante) 2. Je coche la case «Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les murs en façade ou en pignon et les planchers bas» (cf. tableau page suivante) 3. Je fournis 3 références de chantiers dont 2 de moins de 24 mois Je suis chauffagiste et je réalise des travaux d «Installation de chaudières à condensation ou à microcogénération gaz» et des travaux de «Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne des toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles» : 1. Je coche la case «Chauffagiste» 2. Je coche la case «Installation de chaudières à condensation ou à micro-cogénération gaz» et la case «Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne des toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles» 3. Je fournis 2 références de chantiers de moins de 24 mois par domaine de travaux sélectionné, soit 4 références de chantiers. Une même référence de chantier peut couvrir plusieurs domaines de travaux. QUALIBAT compile les informations des activités et métier(s) afin de renseigner l annuaire de l ADEME (site internet : Rappel : ECO Artisan couvre les travaux relevant de la performance énergétique ; pour les travaux relevant des ENR, la détention d une qualification ENR délivrée par un organisme accrédité est indispensable. version

17 Métiers Cochez le(s) métier(s) exercé(s) et pour le(s)quel(s) vous êtes assurés Agenceur Carreleur Charpentier Chauffagiste Couvreur Electricien Maçon Menuisier Peintre Plâtrier / Plaquiste / Métiers de l isolation Plombier Serrurier Métallier Tailleur de pierres Domaines de travaux Cochez les travaux que vous réalisez ET pour le(s)quel(s) vous êtes assurés Domaines de travaux «RGE» N de domaine ECO Artisan Installation de chaudières à condensation ou à micro-cogénération gaz 5 Pose de matériaux d isolation thermique des parois vitrés, de volets isolants et de portes d entrée donnant sur l extérieur Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toitures et les plafonds de combles Pose de matériaux d isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les murs en façade ou en pignon et les planchers bas Système de chauffage ou de production d ECS électrique, éclairage, installation d un équipement de régulation de chauffage Installation d un équipement de ventilation 10

18 Chantier de référence n... Les travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l entreprise. Qualification concernée : Domaine n : Nom et adresse du chantier : Documents à joindre impérativement : Devis descriptif et/ou quantitatif Attestation du Maître d ouvrage, du Maître d oeuvre ou du contrôleur technique voir page jointe Un «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé Si vous avez été sous-traitant pour ce chantier, joignez le contrat de sous-traitance ou ordre de service version

19 Attestation de travaux n... Domaine n... Seul ce document Qualibat est recevable pour toute demande, extension ou révision de qualification et ne préjuge pas de son attribution. Nom de l entreprise ayant réalisé les travaux :... Cachet de l entreprise Adresse :... Nom du Client :... Si vous étiez sous-traitant, l attestation doit être visée par l entreprise principale mais aussi par le Maître d ouvrage ou Maître d oeuvre d éxécution ou Contrôleur technique Adresse :... Nom du Maître d oeuvre d éxécution : Architecte, bureau d études, ingénieurs conseils, etc. Adresse :... Nom du Contrôleur technique :... Adresse :... Cocher la case du signataire de l attestation Nom et adresse du chantier : Date de début des travaux :... Date de réception des travaux :... Description technique des travaux réalisés : en fonction des critères techniques de la qualification demandée, indiquer les surfaces, tonnages, puissances, portées, hauteurs Montant HT du marché de l entreprise :... Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l entreprise : Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier, maître d ouvrage, maître d oeuvre, bureau de contrôle) Très bien Bien Passable Médiocre Qualité de la réalisation : Date : Respect des délais : Nom du signataire : Tenue du chantier : Commentaires du signataire :... Signature et cachet du client version 04

20 Chantier de référence n... Les travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l entreprise. Qualification concernée : Domaine n : Nom et adresse du chantier : Documents à joindre impérativement : Devis descriptif et/ou quantitatif Attestation du Maître d ouvrage, du Maître d oeuvre ou du contrôleur technique voir page jointe Un «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé Si vous avez été sous-traitant pour ce chantier, joignez le contrat de sous-traitance ou ordre de service version

21 Attestation de travaux n... Domaine n... Seul ce document Qualibat est recevable pour toute demande, extension ou révision de qualification et ne préjuge pas de son attribution. Nom de l entreprise ayant réalisé les travaux :... Cachet de l entreprise Adresse :... Nom du Client :... Si vous étiez sous-traitant, l attestation doit être visée par l entreprise principale mais aussi par le Maître d ouvrage ou Maître d oeuvre d éxécution ou Contrôleur technique Adresse :... Nom du Maître d oeuvre d éxécution : Architecte, bureau d études, ingénieurs conseils, etc. Adresse :... Nom du Contrôleur technique :... Adresse :... Cocher la case du signataire de l attestation Nom et adresse du chantier : Date de début des travaux :... Date de réception des travaux :... Description technique des travaux réalisés : en fonction des critères techniques de la qualification demandée, indiquer les surfaces, tonnages, puissances, portées, hauteurs Montant HT du marché de l entreprise :... Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l entreprise : Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier, maître d ouvrage, maître d oeuvre, bureau de contrôle) Très bien Bien Passable Médiocre Qualité de la réalisation : Date : Respect des délais : Nom du signataire : Tenue du chantier : Commentaires du signataire :... Signature et cachet du client version 04

22 Chantier de référence n... Les travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l entreprise. Qualification concernée : Domaine n : Nom et adresse du chantier : Documents à joindre impérativement : Devis descriptif et/ou quantitatif Attestation du Maître d ouvrage, du Maître d oeuvre ou du contrôleur technique voir page jointe Un «reportage photographique» comportant des clichés pris avant, pendant et après la réalisation des travaux pour un chantier de référence par domaine demandé Si vous avez été sous-traitant pour ce chantier, joignez le contrat de sous-traitance ou ordre de service version

23 Attestation de travaux n... Domaine n... Seul ce document Qualibat est recevable pour toute demande, extension ou révision de qualification et ne préjuge pas de son attribution. Nom de l entreprise ayant réalisé les travaux :... Cachet de l entreprise Adresse :... Nom du Client :... Si vous étiez sous-traitant, l attestation doit être visée par l entreprise principale mais aussi par le Maître d ouvrage ou Maître d oeuvre d éxécution ou Contrôleur technique Adresse :... Nom du Maître d oeuvre d éxécution : Architecte, bureau d études, ingénieurs conseils, etc. Adresse :... Nom du Contrôleur technique :... Adresse :... Cocher la case du signataire de l attestation Nom et adresse du chantier : Date de début des travaux :... Date de réception des travaux :... Description technique des travaux réalisés : en fonction des critères techniques de la qualification demandée, indiquer les surfaces, tonnages, puissances, portées, hauteurs Montant HT du marché de l entreprise :... Objet et montant HT des prestations données en sous-traitance par l entreprise : Appréciation de la prestation : à remplir par le client (particulier, maître d ouvrage, maître d oeuvre, bureau de contrôle) Très bien Bien Passable Médiocre Qualité de la réalisation : Date : Respect des délais : Nom du signataire : Tenue du chantier : Commentaires du signataire :... Signature et cachet du client version 04

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