Dossier de pré-admission
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- Arnaud Coutu
- il y a 7 ans
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1 5 Place de la Halle Fronton Tél : Dossier de pré-admission RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS RENSEIGNEMENTS GENERAUX LE PATIENT NOM :... PRENOM :... NOM JF :.. Date de naissance :... Lieu :... Adresse :.. Téléphone :... Portable :.. Situation familiale : Célibataire En couple Divorcé(e) Veuf (ve) Séparé(e) Profession :... nationalité : Nombre d enfant(s) à charge :. Situation actuelle : Arrêt maladie Invalidité Chômage Handicap SERVICE ADRESSEUR Etablissement :.. Médecin : Dr. Cadre infirmier :. Assistante Sociale :.. Fax :... Téléphone : Téléphone : Téléphone : Mail : Date de la demande :. entrée souhaitée le :. Transfert direct : O / N MEDECIN TRAITANT Docteur :. Lieu d exercice :. Téléphone :... VOLET SOCIAL Si Protection juridique : Sauvegarde Curatelle Tutelle A faire En cours Nom du mandataire judiciaire :.. Tél : Si démarche en cours : préciser
2 LOGEMENT Propriétaire Locataire Hébergé Foyer Sans domicile fixe Autres Intervenants à domicile :... Démarches en cours : (Si pas de domicile pour la sortie, quelles sont les démarches qui ont été engagées pour un logement et/ou un hébergement) :.. SITUATION FINANCIERE Ressources : Aucune Salaire Allocation chômage RSA Indemnités journalières Invalidité Retraite AAH Autres :.. N d Allocataire : Dettes : Oui Non Dossier de surendettement : Oui Non En cours SUIVI SOCIAL Un Suivi social a-t-il été engagé : Oui Non Si oui lequel :... Problèmes judiciaires : oui non suivi judiciaire SPIP obligation de soin VOLET ADMINISTRATIF COUVERTURE SOCIALE : Numéro SS :.. Nom du Régime Obligatoire :.. CMU : oui non Adresse de la caisse :. ALD : oui non Séjour en lien avec ALD : oui non Mutuelle : CMU complémentaire : oui non Si le patient n est pas l assuré(e) : NOM de l assurée(e) : Numéro SS :. Pour le patient : Souhaitez-vous une chambre particulière? oui non Prise en charge Forfait journalier : oui non Supplément chambre seule : oui non PERSONNE A PREVENIR Nom: Prénom :... Lien :. Téléphone :.. 2
3 Passé Actuel Démarche de changement RENSEIGNEMENTS MEDICAUX PROJET THERAPEUTIQUE PENDANT L HOSPITALISATION MOTIF DE LA DEMANDE... SITUATION ACTUELLE Abstinence depuis le :. réduction consommation active Sevrage récent Sevrage en cours Sevrage prévu le :.. Sevrage réalisé: En ambulatoire : depuis le :. /. /.. Hospitalisation actuelle : du. / / au.. /.. /.. OBJECTIFS SECONDAIRES concernant le séjour dans notre établissement Objectifs secondaires Coche Commentaires Post cure de sevrage d autres produits Séjour de rupture Réadaptation physique Surveillance médicale de comorbidité Réinsertion sociale Education thérapeutique maladie chronique Motivation au suivi psychologique HISTORIQUE DES CONSOMMATIONS PRODUITS Usage problématique Ancienneté de la dépendance Période d abstinence Commentaires Alcool Cannabis Tabac Opiacé(s) Cocaïne TCA Benzodiazépine(s) Autres : Addiction sans produit : Cocher la case correspondante. 3
4 HISTORIQUE DES SOINS Nombre de cures :.. Dates des hospitalisations en addictologie Durée Nombres de postcures antérieures Lieux DOMMAGES liés à l addiction Familiaux Sociaux Professionnels Légaux Psychiatriques Somatiques AUTRES ANTECEDENTS Médicaux : Allergiques : Chirurgicaux : Psychiatriques Passages à l acte : Hospitalisation(s) sous contraintes : Trouble de personnalité : Trouble de l humeur : 4
5 DONNEES ACTUELLES DU PATIENT ETAT ACTUEL Poids : Taille : ou IMC : Somatique :... Statut infectieux : Etat cutané :.... Psychique :... Aptitude physique aux activités sportives : Oui Non, motifs :... BILAN D AUTONOMIE Fait Ne fait pas seul Avec aide Hygiène Déplacement Elimination NON OUI Troubles mnésiques Troubles de la compréhension Désorientation Troubles du comportement Bonne Altérée Déficiente Acuité visuelle Acuité auditive Appareillage (moteur ou sensoriel) :. TRAITEMENT Les patients doivent impérativement venir avec 24h de traitement en avance Ou joindre l ordonnance actuelle Régime alimentaire (désodé, diabétique, mixé, sans porc, sans viande, etc..):. PROJET DE SORTIE Projet de continuité des soins en hospitalisation (CTR / autre)? :. Suivi ambulatoire : Quels professionnels /structures assureront le suivi à la sortie?:.. Eventuels rendez-vous pris : 5
6 PARTIE A REMPLIR PAR LE PATIENT RENSEIGNEMENTS SUR MES CONDUITES ADDICTIVES Pour chaque conduite potentiellement addictive, estimez votre degré de dépendance en plaçant une croix sur l échelle de graduation Pas de dépendance Forte dépendance Alcool Tabac Cannabis Opiacé(s) Cocaïne Benzodiazépine(s) Autres :.. Autres : Autres :.. Décrivez votre mode de consommation récent pour chaque produit ou conduite dont vous avez un usage, même «normal» (quantité, fréquence, contexte, rythme?) Produit/conduite Description de son usage Mon objectif 6
7 MES MOTIVATIONS Pourquoi avez-vous décidé d entamer cette prise en charge / quels problèmes en lien avec vos consommations de substances vous poussent à changer? Où en êtes-vous actuellement et quelles démarches avez-vous déjà engagées concernant votre addiction? : Quel est votre objectif concernant vos consommations de substances? Que souhaitez-vous travailler durant cette hospitalisation et comment (concernant l addiction et les autres problématiques)? ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE Durant votre séjour, vous vous engagez à ne consommer aucune substance psychoactive et à être abstinent de toute conduite addictive, hormis le tabac et les médicaments qui vous sont délivrés à l infirmerie, prescrits par votre médecin référent, y compris lors de vos permissions, quelle que soit l addiction pour laquelle vous réalisez ce soin. Vous vous engagez à vous abstenir d introduire une de ces substances, pour vous-même ou pour autrui. Vos affaires personnelles seront vérifiées à votre entrée en votre présence en toute bienveillance et éventuellement durant votre séjour. Vous vous engagez à respecter le cadre de l établissement, le règlement intérieur, et à vous investir le mieux possible dans tous les ateliers thérapeutiques. Afin de pouvoir profiter au mieux des soins dispensés, vous vous engagez à arriver sevré de toute substance psychoactive avec une recherche urinaire négative, en dehors des traitements qui vous sont prescrits. Le :.. Nom du patient : Signature 7
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