M. Mme Mlle n sécurité sociale Clé. numéro du compte bancaire ou postal. Nature du compte CCP Banque TG Chèque trésor Caisse épargne CNE

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1 DEMANDE D ALLOCATION POUR PARENTS D ENFANTS HANDICAPÉS, (à remplir en rouge et en double exemplaire pour chaque mois) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR Année scolaire : CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION CADRE 1 Le demandeur est-il rémunéré par la Direction départementale de la fonction publique des Yvelines? OUI NON NUMEN exercice ordonnateur département M. Mme Mlle n sécurité sociale Clé service gestionnaire n pièce Nom et prénom ministère chapitre CADRE 2 Compte à créditer numéro du compte bancaire ou postal Nature du compte CCP Banque TG Chèque trésor Caisse épargne CNE article NOCE Domiciliation bancaire OBJET DE LA DÉPENSE CADRE 3 A L L - H A N D Adresse du demandeur (une lettre ou un chiffre par case) numéro de la rue, du boulevard, de l avenue de votre domicile résidence, lieu dit ou commune, si différente du bureau distributeur code postal bureau distributeur CADRE 4 Lien de parenté avec l enfant : père mère tuteur CADRE 5 RENSEIGNEMENT CONCERNANT L ENFANT Grade du demandeur : Etablissement d exercice : Nom Prénom Etablissement fréquenté En qualité d INTERNE Situation : en activité autre Date de naissance : Nom et adresse de l employeur du conjoint Fait à le Signature de l agent CADRE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION Date : Programme : Code ordo RECCHOR paragraphe ligne sous-ligne MONTANT DE LA DÉPENSE montant total, DP :

2 ALLOCATION POUR PARENTS D ENFANTS HANDICAPÉS Notice explicative Vous pouvez prétendre à cette allocation si vous avez un enfant handicapé : âgé de plus de 20 ans et de moins de 27 ans reconnu travailleur handicapé par la CDAPH ou atteint d une maladie chronique Dans le cas d un couple divorcé, l allocation est versée au parent ayant la garde légale L allocation est accordée sans qu il y ait obligation pour les parents de participer financièrement à la garde de leur enfant. La prestation est servie dans tous les cas où les parents perçoivent l A.E.E.H. L allocation n est pas cumulable avec les prestations légales suivantes : La prestation compensatoire du handicap prévue par l article 4 de l ordonnance n du 21 décembre 2000 L allocation aux adultes handicapés Cette allocation est accordée sans condition indiciaire ou de ressources des parents- agents de l état. IMPORTANT : Le paiement sera effectué à réception de l attestation de scolarité de l établissement d accueil délivrée en fin d année scolaire. Les agents non-titulaires sous contrat de 6 mois révolus ne pourront percevoir cette prestation qu à partir du 1 er jour du 7 ème mois du contrat aux termes de la circulaire FP/4n 1931 du 15 juin LE DEPOT DU DOSSIER DOIT IMPERATIVEMENT INTERVENIR DANS LES 12 MOIS QUI SUIVENT LA DATE DE NOTIFICATION DE LA CDAPH (Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées) RECTORAT 3, Boulevard - cedex - Fax

3 ALLOCATION POUR PARENTS D ENFANTS HANDICAPÉS A compléter pour une 1 ère demande et pour tout changement FICHE DE RENSEIGNEMENTS RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM Prénom GRADE N INSEE N D IDENTIFICATION (NUMEN) ADRESSE TELEPHONE FIXE PORTABLE ETAT CIVIL : cochez la case correspondante Célibataire, Marié(e), Divorcé(e), Séparé(e), Veuf(ve), Concubin(e) ETABLISSEMENT D EXERCICE ACTUEL ETABLISSEMENT D EXERCICE DE L ANNEE PRECEDENTE NOM ET ADRESSE DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT (ou assimilé) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENFANT NOM Prénom DATE DE NAISSANCE / / ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE (s il y a lieu) Fait à le Signature de l agent «La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles et du Code pénal)».

4 DIPP2 Mél: ALLOCATION AUX PARENTS D ENFANTS HANDICAPES ATTESTATION D EXERCICE pour l année scolaire A remplir lors de : la 1 ère demande chaque année au mois de septembre Je soussigné(e) Chef de l établissement à. Atteste que l agent : Nom :. Prénom :. Est bien en position d activité depuis le../../ pour l année scolaire 2015/2016. Fait à. Signature Cachet de l établissement

5 ALLOCATION POUR PARENTS D ENFANTS HANDICAPÉS Rectorat PIECES A FOURNIR POUR L ANNÉE SCOLAIRE Demande annuelle remplie en rouge, en double exemplaire sur l imprimé réglementaire joint à la présente notice 2 copies de la dernière notification de la CDAPH, qui reconnait la qualité de travailleur handicapé mais qui n ouvre pas droit à l AAH (Allocation aux adultes handicapés) ou dans le cas où l infirmité constitutive du handicap n est pas reconnue par la CDAPH, il faut obligatoirement fournir un certificat médical original établi par le médecin agréé de l administration qui doit préciser que le jeune adulte est bien atteint d une maladie chronique et qu il ne peut prétendre à cette allocation spéciale Etat récapitulatif versées par la caisse d allocations familiales (CAF) Certificat de scolarité (1 original + 1 copie) ou d apprentissage 2 copies de l intégralité du livret de famille régulièrement tenu à jour 2 copies des bulletins de salaire de septembre 2014 et septembre 2015 de l agent demandeur ou, à défaut, l attestation d exercice à faire remplir par le chef d établissement pour l année scolaire (1 original + 1 copie) jointe à la présente notice. 2 relevés d identité bancaire aux nom, prénom et adresse de l agent demandeur Pour l agent divorcé ou séparé ayant la garde légale de l enfant, 2 copies de l intégralité du jugement confiant la garde à l agent demandeur. Dans le cas d un ménage d agents de l Etat, une attestation de l employeur du conjoint ou du concubin, s il est différent de celui du demandeur, précisant qu il ne perçoit pas cette allocation propre à la fonction publique. Pour les agents non-titulaires : 2 copies du procès-verbal d installation précisant les dates limites du contrat d affectation pour l année scolaire et copies du contrat de travail pour l année scolaire et Le dossier complet, accompagné de l état récapitulatif délivré par l établissement, doit être adressé au rectorat de Versailles DIPP2 avant le 15 septembre 2015 Passé ce délai, la prestation ne pourra être versée.