PACS ou Dossier patient de radiologie

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1 : Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006 état de l art en imagerie applications techniques S Pierrefitte (1) et JM Margas (2) PACS ou Dossier patient de radiologie Introduction Les tendances 2005 Si 2004 était l année de maturité des produits, 2005 est celle d une nouvelle génération pour l ensemble des fournisseurs. Au plan technique, ces solutions intègrent de plus en plus les technologies Web. Au plan fonctionnel, nous assistons à la mutation du PACS vers un dossier patient de radiologie, intégrant l ensemble des informations nécessaires à la bonne prise en charge du patient. Ces nouvelles évolutions reposent en effet sur l intégration et la diffusion de l ensemble des données patient, tout au long de sa prise en charge. L offre industrielle présente aujourd hui des outils de 2 e ou 3 e génération s appuyant pleinement sur les évolutions technologiques des systèmes d information, des outils de gestion de projet et des méthodologies d analyse des coûts. Nous disposons dès à présent d un marché mature, qui voit de nombreuses concrétisations au sein de nos établissements de santé. Ces solutions sont capables d intégrer l ensemble des sources de données DICOM ou non, par l utilisation des standards DICOM Visible Light, DICOM MultiFrame et/ou de solution de «DI- COMisation» des signaux. En outre, l expérience et la maîtrise des outils de gestion de projet, de la part des fournisseurs, permettent une optimisation du déploiement. Les nouvelles évolutions permettent d adapter ces outils logiciels à l ensemble des établissements, quelle que soit sa taille et sa volumétrie. En effet, elles reposent sur une application logicielle commune, seule la partie technique informatique évolue en fonction des caractéristiques du site (mono ou multi site, volumétrie, taille de stockage ). L ensemble des standards est aujourd hui utilisé et continue à évoluer (DICOM, HL7, IHE ), afin de développer et d améliorer l intégration de l ensemble des systèmes d information hospitalier (SIH). (1) Centre Hospitalier Sainte-Anne PARIS. (2) CHU de Tours. Par ailleurs, ils donnent la possibilité de développer de nouvelles fonctionnalités, permettant ainsi de disposer, d échanger et de partager avec d autres systèmes, l ensemble des données patients. Ceci permet également d optimiser le recueil des données afin d enrichir le dossier patient et d en améliorer la traçabilité. L évolution des technologies de l information, des performances des réseaux, l arrivée de nouvelles stations de travail, toujours plus puissantes et plus rapides, conjuguées au développement des outils de compression et de visualisation, ainsi que leur maîtrise, permettent de nouvelles avancées. Seule l analyse précise des besoins est déterminante pour le choix des architectures et des solutions : la volumétrie, le temps d accès aux examens et aux antériorités, la sécurité, sont autant d éléments prépondérants pour la mise en place d un PACS (Quoi? Où? Quand? Comment?). Cependant, l ensemble de cette chaîne permettra de disposer d une solution répondant à l ensemble des besoins du site et s appuiera sur une logique performance/coût. Les systèmes d exploitation restent souvent imposés : Windows, Unix ou Linux. Les fournisseurs, dans certains cas, peuvent proposer leurs solutions sous les deux environnements «Unix» ou «Wintel». Le plus souvent, les bases de données utilisées sont Oracle 10g, Oracle 9i, SQL serveur, avec des exceptions sous Sybase. Pour les bases de donnés images, plusieurs architectures sont possibles selon le schéma performance/coût de stockage/ sécurité envisagé. Ceci dépendra du déploiement de la solution en mono ou multi site. Le stockage peut être centralisé, ou réparti sur le/les site(s) de production qui envoie(nt) les images à la demande aux autres sites, grâce à une base de données commune. Pour les serveurs (force vive du système), les plateformes Unix, Linux ou Intel permettent des solutions multiprocesseurs évolutives dans le temps, en fonction de l évolution des besoins et des performances. Différentes techniques peuvent être utilisées afin de garantir de hauts taux de disponibilité et de rapidité. À titre d exemple, des solutions de type Cluster (serveurs en grappe), serveurs redondants, solution «Stratus», mais aussi pour un équilibre des charges de calcul (load balancing). Ces technologies devront être couplées à des solutions performantes de stockage et d archivage. Pour le stockage et l archivage, des politiques communes se dégagent : haute disponibilité et redondance. La tendance de stockage, si l on fait abstraction des coûts, est clairement en faveur du «tout disque dur». Cette tendance peut se décliner en combinant différentes architectures (NAS, SAN, CAS, Centera, ). La solution d EMC Centera intégrant des disques SATA, présentée l année dernière chez un seul fournisseur, est aujourd hui intégrée par l ensemble d entre eux. Cette technologie combine la sécurité du contenu grâce à l accès unique en écriture, couplée à sa rapidité et à sa robustesse du fait de son architecture en RAID 5. La volumétrie dépendra des besoins de conservation et des stratégies de compression mises en place en fonction des pathologies et des modalités, ainsi que des besoins de diffusion. Pour la sauvegarde des données, les bandes magnétiques offrent toujours le meilleur rapport volume/coût, au détriment de la rapidité des médias physiques. D autres solutions sont également disponibles, telles que l externalisation de toute ou partie de la chaîne stockage/archivage/ sauvegarde, ou la mise en place de solutions «full disk» permettant de conserver, en cas de sinistre affectant les baies de stockage, un secours sur la solution d archivage en ligne. Ce dispositif permet de s affranchir des problématiques d évolutions technologiques et notamment des migrations de supports. Dans cet environnement, le support CD-ROM n est plus utilisé que pour la diffusion des examens des patients externes. Les outils de diffusion web à l extérieur de l établissement sont déjà présents sur le marché et utilisés dans de nombreux pays, mais encore peu usités en France. Par ailleurs, les images externes (films, CD-ROM ) peuvent être intégrées dans les systèmes. L ensemble des fournisseurs propose des outils permettant de réaliser ces opérations. Cependant, ils sont rare-

2 950 PACS ou Dossier patient de radiologie S Pierrefitte, JM Margas ment utilisés du fait du temps passé à réaliser cette activité. Des solutions plus ou moins sécurisées et sophistiquées sont proposées par certains constructeurs pour entrer et sortir des images et des comptes rendus des établissements (Serveurs en DMZ, portails ). L année passée, nous vous présentions un rapprochement entre les consoles de posttraitement et les stations PACS. Cette année, cette tendance est effective. Les stations de travail fonctionnent sous environnement «Wintel», avec une politique de licence qui diffère selon les constructeurs en licence site ou licence concurrente. Ces stations intègrent toutes la reconnaissance vocale et les outils de post-traitement basiques (MIP, MPR ) ou plus élaborés (3D, outils vasculaires ), soit par des développements logiciels propres, soit par l intégration de produits tiers, par exemple pour le 3D Voxar et Vitrea ou Orthoview pour l orthopédie. Toutefois, les fournisseurs de modalité proposent, au sein de leur PACS, l ensemble des outils présents sur leur console de post-traitement/modalité, en intégrant une interface unique et globale à leur offre. La dictée numérique, avec ou sans reconnaissance vocale, est bien entendue présente et disponible pour l ensemble des fournisseurs. Les évolutions visibles l année précédente pour l intégration des images non radiologiques, sont ou seront présentes courant 2006 chez l ensemble des fournisseurs et permettent l intégration des images de dermatologie, ophtalmologie, anatomopathologie, ECG Cette année, l ensemble des fournisseurs nous a présenté des solutions Web fonctionnelles, disposant de l ensemble des logiciels de post-traitement et intégrant les outils de reconnaissance vocale. Cependant, ces applications nécessitent des postes de travail disposant d importantes configurations, tant en terme de processeur (station biprocesseur), qu en terme de mémoire (généralement 2 Go de RAM). L accessibilité aux outils de post-traitement est non seulement liée au profil utilisateur, mais également aux configurations des stations de travail. Il est donc important, lors de la mise en place de telles solutions, d intégrer l ensemble de ces données et de prévoir le nombre nécessaire de stations (en fonction de l activité) disposant de configurations puissantes. Les outils de visualisation et de post traitement ont franchi un grand pas cette année en concrétisant l intégration d outils de suivi de «workflow», et la mise en place d interfaces utilisateurs plus conviviales, permettant aux radiologues de disposer d outils plus intuitifs. Le débat sur la diffusion des données reste toujours ouvert et doit être réglé sur chaque site, en fonction des différents types d activités. Certains constructeurs envisagent de diffuser seulement les données reconstruites aux correspondants. Cependant, dans certains domaines, l accès (web évidemment) à toutes les images est encore nécessaire pour certaines activités : chirurgies (en général) dont, par exemple, l orthopédie, la neurochirurgie Les concepts de diffusion mobile sont aujourd hui opérationnels (tablet PC, PDA par technologie Wifi ou Bluetooth), notamment dans le cadre de l optimisation de la diffusion des résultats et l intégration au DMP par lien Web (URL). Nous avons pu voir la visualisation et la reconstruction 3D sur PDA, est-ce un outil de visualisation ou de diagnostic? Présentation de l offre industrielle Société AGFA La société AGFA présente une nouvelle évolution ou plutôt un nouveau développement baptisé «Impax 6.0» de la solution en client SMART développé les outils «.net» de microsoft. Cette nouvelle solution fonctionne entièrement sur le web, ce qui permet un déploiement et une mise à jour logiciels beaucoup plus souple. Ce système poursuit également son intégration dans le cadre du dossier patient, grâce à la mise en place au sein du dossier patient d URL permettant l interopérabilité des systèmes. L offre AGFA s appuie toujours sur trois produits permettant de couvrir l ensemble du marché. Les stations DS 3000 ou CS 5000 «Stand Alone», permettent de gérer jusqu à trois modalités ou systèmes DICOM, sans intégration de système de dictée numérique ou de reconnaissance vocale. La solution IMPAX Basix permet de gérer jusqu à 16 connexions. Ce système basé sous Windows fonctionne avec une base SQL Server. Et enfin, le produit IMPAX Enterprise, basé sur une architecture UNIX et fonctionnant avec la base de donnée Oracle 10g, permet d intégrer l ensemble des solutions de stockage et d archivage du marché (NAS, SAN, CAS, EMC 2 Centera, HP MAS ). Cette solution intègre également les possibilités de gestion multi sites au sein d une base de données unique. Il est également présenté un système de monitorage (S.M.M.S.TM) par remontée d informations grâce à l installation d agents sur l ensemble des composants du système IMPAX, afin d optimiser la télémaintenance et le taux de disponibilité de celui-ci. Il permet aussi la production de rapports d activités et de statistiques tels que : les images sans compte rendu, le nombre de connexions des utilisateurs, etc. Il est également à noter le développement en cours d une solution basée sur le standard DICOM Multiframe, qui permettra l intégration de solutions pour l endoscopie, l imagerie dynamique et toutes les applications intégrant des vidéos. Les stations de post traitement et de visualisation d images et de compte rendu La nouvelle solution d Agfa n étant plus basée sur une architecture client-serveur, la notion de station de travail dédiée disparaît au profit de la notion de licence flottante ou concurrente : La licence «Radiologue» permet le diagnostic des examens et intègre les logiciels de MIP, MPR, 3D La licence «Sénologue» propose des outils spécifiques à la mammographie y compris la visualisation du CAD R2 La licence «Orthopédiste» intègre des outils d examen et de gestion pour les chirurgiens orthopédiques avec une solution d aide à la planification chirurgicale La licence «clinicien» intègre des fonctions de visualisation et de présentation des examens. De nouveaux outils de post-traitement et d insertion d images ou de données non DICOM seront également disponibles courant Nous disposerons, notamment pour la cardiologie, des outils spécifiques de mesure ainsi que l intégration de comptes rendus structurés d examens cardiaques et de l ensemble des signaux physiologiques, mais aussi, l intégration de la solution de la société SEGAMI pour la Médecine Nucléaire et la mise en place de solutions de «DICOMisation» de signaux intégrant la corrélation avec l identifiant patient.

3 S Pierrefitte, JM Margas PACS ou Dossier patient de radiologie 951 AGFA complète son offre PACS par le RIS «Quadrat» pour l Europe. Cette solution «full web» permettra à l ensemble des utilisateurs de disposer de l ensemble des outils nécessaires à leur activité en fonction de leur profil et de la station de travail ou de l ordinateur par lequel ils se connecteront. Pour les outils de reconstruction 3D, il sera préférable de disposer de stations équipées de biprocesseurs et de 2 Go de RAM (client SMART). Ce système dispose également des possibilités de visualisation d images distantes, grâce à la compression en ondelettes, notamment dans le cadre des gardes et astreintes. Société CERNER La société Cerner arrive en France. Ce fournisseur, l un des plus importants éditeurs de solution de Systèmes d Informations de Santé du marché nord américain (1 Milliard de Dollars de Chiffres d Affaires en logiciels Médicaux en associés dont développeurs, exclusivement dédiés à l activité de Systèmes d Informations Médicaux), arrive avec des produits de 3 e génération sur le marché français. Déjà présent dans de nombreux pays européens (Royaume- Uni, Allemagne, Autriche, Suisse, Espagne ), Cerner a décidé en 2005 d investir massivement sur le marché français, tant pour ses solutions de Dossier Patient, que sur les solutions de Systèmes d Informations d Imagerie (RIS/PACS). À titre d exemple, cette société dispose aujourd hui d une base installée de plus de 100 PACS en Europe dont 12 centres hospitalo-universitaires présentant un volume annuel d examens supérieur à par an. L offre Millenium, propose un système d unification du modèle de données intégrant le PACS ProVision et le RIS «Rad- Net» permettant de constituer le dossier patient de radiologie. De fait, le Système d Informations d Imagerie fait désormais partie intégrante du Dossier Patient transversal. Le PACS ProVision s appuie sur les éléments suivants : Modularité illimitée du volume de données et de l extension physique Véritable architecture haute disponibilité Architecture de stockage sur disque avec disponibilité en ligne de l ensemble des données Architecture mémoire réellement étendue avec possibilité de dupliquer la banque de données et de bénéficier des technologies de mise en grappe, système multi-clients. Cette solution s appuie sur une architecture de stockage court, moyen et long terme sur disques de type «haute disponibilité», et intègre les fonctions permettant un accès en temps réel sur l ensemble des données intégrant un solution de haute disponibilité de 99,98 %. Le système de gestion de base de données s appuie sur la solution Oracle 9i, administrable par solution Web. Les outils d interprétation et de posttraitement sont dénommés «ProVision Report» et «ProVision Report 3D» pour la solution intégrant les outils de post-traitement 3D. Ces solutions sont complétées par un outil de visualisation et de diffusion «ProVision Web». Les consoles de diagnostic intègrent les fonctions de post traitement d images (comparaisons, mesures et reconstitution 3D, MIP, MPR ) La solution de distribution des images basée sur le Web : «ProVision WEB», qui intègre l ensemble des outils de visualisation (cardiologie, 3D, orthopédie ). L accés au dossier patient de radiologie et paramétrable par le profil utilisateur. La société CERNER présente également la possibilité d intégrer sa solution MMF (MultiMédia Foundation), qui permet la gestion de l ensemble des images et signaux DICOM et non-dicom. Cette fonctionnalité assure notamment une gestion optimale des images issues des services d ophtalmologie, d Anatomo- Pathologie, d Endoscopie, ainsi que, le cas échant, une gestion des signaux tels qu EEG et ECG. La solution PACS intègre une solution de management et gestion de l activité par l intégration de statistiques et de tableaux de bord automatisés. Société ETIAM La société ETIAM est une société française créée en Basée à Rennes, son effectif de 30 personnes s est spécialisé dans la conception de solutions de connectivité, reposant sur les standards DICOM & IHE. Etiam complète sa gamme de composants PACS dans deux directions principales : Faciliter l intégration des systèmes PACS dans l environnement existant des établissements de Santé, dans l esprit des recommandations IHE. Élargir le champ d applications du PACS en dehors de la radiologie. Intégration du système PACS : WillB IHE Broker : Cette passerelle HL7/DICOM entre les SIH et le PACS permet la mise en place de la fonction Worklist sans attendre le déploiement d un RIS. En plus de la Worklist à destination des modalités d imagerie, WillB gère les modifications d identifiants patient (correction, réconciliation) et les remontées des statuts des examens effectués vers le SIH (DICOM MPPS), dans l esprit des profils IHE SWF et PIR CD-IN : Cet outil assure l intégration dans le PACS des CD d imagerie externe à l établissement. Cette intégration s accompagne d une réconciliation automatisée des identifiants des images avec ceux de l établissement, par une connexion Worklist au SIH/SIR, conformément au profil IHE PDI DICOM STaR est un serveur d images. Il permet à des applications externes, telles que le dossier informatisé du patient, par exemple d avoir un accès Web aux données DICOM stockées. Le lien met en œuvre la classe de service «DI- COM WADO» (Web Access to DICOM Objects) Broker XDS : En réponse aux besoins grandissants de partage de l information, Etiam propose l interface Broker XDS. Elle a pour vocation de faciliter la mise à disposition de données cliniques pour des applications telles que le DMP. Ouverture des composants PACS à l imagerie non radiologique : ETIAM, en tant que membre actif du comité de normalisation DICOM a largement contribué à l élaboration des nouveaux formats d images DICOM pour la «Lumière Visible» (imagerie du bloc opératoire, endoscopie, microscopie, dermatologie ) L ensemble des composants PACS d ETIAM intègre donc ces dernières évolutions du standard, permettant d étendre l usage des PACS à l ensemble de ces images et leur intégration au dossier du patient DICOM Izer Vidéo : la solution de capture vidéo et conversion DICOM intègre maintenant l import de fichiers MPEG/ AVI ou la lecture de DVD vidéo, pour les convertir en objets DICOM VL Le Viewer DICOM Open LiteBox, désormais disponible en licence flottante pour faciliter son déploiement dans les établissements, permet de visualiser ces

4 952 PACS ou Dossier patient de radiologie S Pierrefitte, JM Margas nouvelles images DICOM intégrant des vidéos MPEG2 La gamme de robot de gravage CD/ DVD DICOM Uno/Duo permet la diffusion de ces images aux correspondants Le serveur DICOM STaR sait également stocker ces images et les distribuer aux services cliniques avec le reste de l imagerie via son interface Web, tout comme l outil DICOM Attaché, véritable complément du PACS DICOM Attaché est un gestionnaire de cas cliniques multimédia, dédié à la création de bases de cas de référence intégrant les images, avec des fonctions de publication, recherche multicritère, et création de quiz pour l enseignement. Les solutions d ETIAM sont principalement vendues aux industriels du secteur de l imagerie et des réseaux d images, pour compléter leur offre et en faciliter l usage. Société FERRANIA Le PACS proposé par Ferrania se nomme «LifeWeb PACS». Ce PACS fonctionne totalement en solution Web. Il passe cette année en version 3.2 et en version 4.0 au premier trimestre de Toutes les applications proposées sont en licences concurrentes. La version 3.2 apporte un certain nombre de nouvelles fonctionnalités : La fonction «DS Report» : Distribution des comptes rendus sur les stations de travail et sur les stations de diffusion L amélioration de la fiabilité de l ensemble (module «Fail Over») qui consiste en la mise en œuvre de Clusters au niveau des serveurs L évolution de l ergonomie : Changement d application d un seul clic et intégration contextuelle par URL (par exemple : accès contextuel au logiciel de calculs orthopédiques). Du point de vue du post-traitement, le MIP et le MPR sont présents sur les stations de diffusion et bien sûr d interprétation. Ces deux outils de base sont développés par FERRANIA. Il en est de même concernant un CAD pulmonaire par contre tous les autres outils font appel à des prestataires extérieurs : VOXAR concernant le 3D ORTHOVIEW concernant la chirurgie orthopédique Il faut noter que FERRANIA ne propose pas d outils de cardiologie. La nouvelle version 4.0 apportera notamment : L impression en DICOM Print Le stockage des images dynamiques en DICOM MF (multiframe). Le stockage et l archivage s effectuent à la fois en DICOM, mais aussi en compression JPEG 2000 (1/2 concernant les C.R. et les D.R., et 1/8 concernant le CT et la MR). Le stockage s effectue sur un SAN. Ce PACS peut supporter jusqu à quatre juke-boxes de DVD, et ainsi, archiver jusqu à 24 To. Le plus gros site de référence de FERRA- NIA est le site de Newcastle (NHS). Ce site a une productivité de examens par jour pour cinq établissements, et produit 25 nouveaux To par an. FERRANIA propose également un module d enseignement intégré au PACS, mais qui n est pas commercialisable séparément pour l instant. Cet applicatif sera en licence site. Société FUJIFILM La société Fuji présente une nouvelle évolution de la solution Synapse Il s agit de la 8 e version en 5 ans. Toujours architecturé autour des technologies entièrement web, la volonté du produit est d évoluer sur des systèmes «Wintel» pour l ensemble de la solution du post-traitement jusqu à la diffusion. Cette nouvelle version présente les évolutions suivantes : Intégration des données du RIS et du SIH Outils pour les consoles d interprétation Outils d aides à la décision pour l administration et le suivi des activités du service, (tableaux de bord, indicateurs) Intégration de la CCAM et d une solution de codage à la source. SYNAPSE intègre des outils de compression AON (Access Over Network) qui permettent une réduction sensible du volume à stocker, sans compromis sur la qualité diagnostique. Les outils AON intègrent 3 niveaux de compression (paramétrables selon le type de modalité ou région anatomique). Il est donc possible d établir des stratégies de stockage et d archivage, spécifiques selon l activité. La compression intervient à réception des images DICOM. Le stockage peut alors être redirigé vers n importe quel support disponible sur le réseau. La structure de SYNAPSE permet de définir tout espace de stockage comme disponible pour le PACS, l affranchissant ainsi des contraintes liées au matériel. L accès aux images depuis les postes de travail se fait aux travers d un plug-in ACTIVE-X, téléchargeable en quelques secondes depuis le serveur, permettant la visualisation des images DICOM depuis le navigateur «INTERNET EXPLORER». Ce mode de fonctionnement simplifie les couplages RIS/PACS ou avec d autres systèmes d information (DMP ), chaque objet de SYNAPSE disposant d une URL. Les pages HTML de l interface utilisateur peuvent être éditées afin d y ajouter, par exemple, un bouton pour le couplage des logiciels métier (3D, orthopédie, Cardio ). La solution d outil 3D utilisée est la solution Voxar, installée sur les stations de reconstruction. Une solution client léger est en cours de développement, mais l ensemble des logiciels de post-traitement du marché peut être interfacés. En environnement multi site, l application SYNAPSE interroge simultanément plusieurs bases de données. Quand les liaisons Télécom en place le permettent, toute l activité multi-site peut être centralisée sur une base de données unique. Ensuite, une version étendue de SYNAPSE appelée «Compréhension» s orientera vers une interface WEB unique, offrant à l utilisateur un portail d accès à l information médicale du patient (imagerie, gestion, résultats ). L ensemble du développement de ce nouveau modèle de gestion est assuré par une équipe d une centaine de personnes, dont la version de SYNAPSE en est la première illustration. Société GE HEALTHCARE La société GE Healthcare articule son offre PACS autour de 2 architectures qui utilisent les mêmes applicatifs. La solution Centricity Standard Edition (SE) est entièrement développée en Linux Readhat 9.0. Elle est basée sur une approche intégrée et pré-paramétrée, permettant la connexion et la gestion d une vingtaine de sources d images. Ce système dispose de base d un stockage EMC CX 100 d une capacité de 2,2 To (capacité extensible) et de Centricity Web la solution de diffusion web. L ensemble est livré/installé en rack, incluant la sécurité et la redondance. Cette architecture privilégie la rapidité et la facilité du déploiement (moins de 6 heures) pour les

5 S Pierrefitte, JM Margas PACS ou Dossier patient de radiologie 953 sites ayant une activité de l ordre de examens par an. Centricity Entreprise Edition (EE) permet la réalisation d un PACS virtuellement illimité. Sa conception très modulaire permet de couvrir l ensemble des besoins pour les sites à très hauts niveaux de production. À titre d exemple, Centricity EE est déployé maintenant dans 35 établissements dans un des «cluster» en Angleterre. Ces 35 sites partagent un centre de données de plusieurs Petabytes qui permet l irrigation de l ensemble des correspondants. La version 3 sera disponible à la fin du premier semestre 2006 et permettra notamment d optimiser la gestion du «workflow». Ces deux architectures permettent la gestion de sites multiples et sont dotées de tous les dispositifs de sécurisation, de haute disponibilité des applications (exemple clustering) et de haute disponibilité des données. Ils partagent les composants suivants qui viennent compléter l offre de la société GE Healthcare. Centricity Archive : Solution pour l archivage long terme des informations. Il intégre des outils intelligents de gestion de l information permettant le prefetching, le routage et la migration des données sur différents supports. Il pilote les périphériques d archivage long terme (CAS, bandes ). Centricity Web : C est la solution de diffusion des résultats de radiologie en intranet et en extranet. Centricity Web offre les outils nécessaires aux cliniciens pour la revue et le traitement des examens, y compris les comptes-rendus. Il offre un accès unifié pour l ensemble des images radiologiques, cardiologiques, de médecine nucléaire et «visible light» (anatomopathologie, fibroscopie). Il est intéressant de noter que Centricity EE, SE et Centricity Web partagent la même base de données évitant ainsi la duplication des images. Cette application s intègre avec les principaux logiciels du marché. Centricity RA 1000 : C est la station de référence du radiologue. Elle intègre l ensemble des outils nécessaires à la pratique quotidienne : RIS (avec intégration contextuelle avec les principaux RIS du marché), PACS, reconnaissance vocale et également les applications avancées Advantage Windows Suite. Ces applications, directement issues du développement des modalités d imagerie GE Healthcare et des stations Advantage Windows, sont intégrées dès disponibilités dans Centricity PACS : 3D, MIP, MPR, Volume Rendering, colonoscopie virtuelle, etc. Centricity RA 1000 et Centricity Web 3.0 fonctionne sous le principe de licences concurrentes et sont déployables par le web. Des modules optionnels complémentaires pour l orthopédie, la mammographie, la cardiologie et l échographie sont également disponibles. Centricity RA 600 : Cette station de visualisation, dotée de modules de contrôle qualité (images et réconciliation), permet également d intégrer dans Centricity PACS divers types d informations à travers la numérisation de films et de documents, la relecture de CD/DVD extérieurs, d appareils photos numériques et de caméras et ceci au standard DICOM tels que Visible light et Multi Frame. Centricity DHC : Ce nouveau composant permet le «gravage» de CD et de DVD en mode production. Le média gravé contient alors les images, le compterendu et un «viewer». Il est en général utilisé pour la diffusion à l extérieur de l institution. La société GE Healthcare a également mis en place une structure de service après vente connecté 24 h sur 24 h et 7 jours sur 7 (ROC) aux installations permettant la correction proactive d incidents et garantissant ainsi la disponibilité maximum de la solution déployée. Société KODAK Le PACS proposé par la société Kodak est le «DirectView PACS System 5», composant de l offre «CARESTREAM», conçu pour gérer le stockage de l ensemble des images médicales et de leurs comptes rendus. Le PACS Kodak intègre une solution d archivage «VIP Archive» au périmètre étendu, qui permet de stocker/archiver le dossier patient radiologique et de gérer toutes les autres données médicales rattachées au dossier patient. Pour ce faire, au-delà de la solution d archivage «VIP Archive», Kodak propose l offre «CareStream IMS» (Information Management Solutions) dont le rôle est d ingérer, indexer et structurer les données image, mais aussi les données issues d autres Systèmes d informations (laboratoire, cardiologie ) générant des données patients. Le système d archivage est vu comme un «CDR» (Clinical Data Repository). Selon Kodak, les institutions hospitalières vont être confrontées, dans le cadre de la mise en place du DMP, au stockage et à l archivage de l ensemble des données du patient sur le lieu de production pour alimenter ce dernier. Ce produit est d ores et déjà installé dans 120 sites dans le monde. Cette transversalisation de la fonction d archivage permet, en outre, de préparer/ d optimiser les migrations liées à l obsolescence des technologies des médias de stockage/archivage, qui ne manquera pas de se produire tous les 5 ans et d optimiser l utilisation des ressources matérielles mises à disposition, par le déploiement d un plan de gestion du cycle de vie de l information. La philosophie du PACS proposé par Kodak s appuie sur 3 concepts forts : La notion de contrôle : L organisation et la gestion des données du patient s effectue dans le système selon des règles qui utilisent les données cliniques, administratives et démographiques communiquées au PACS par le SIH et/ou le RIS et rattachées à la donnée produite par les plateaux techniques. Ainsi, tous les enregistrements de stockage/archivage utilisent des paramètres cliniques rattachés à la donnée produite. À titre d exemple, l examen de poumons ne sera pas pris en charge de la même façon selon que le cliché est un cliché destiné à la médecine du travail ou un cliché de patients hospitalisés en réanimation. (I. L. M. : Information Livecycle Management) La notion de continuité : est porté un effort tout particulier sur la sécurité et la disponibilité continue des données. Les bases de données, intégrées dans les offres/architectures complexes de type multi-site ou dossier patient nationaux (Ex du NHS en Angleterre, Projet Ratu en Finlande), sont interconnectées et donc synchronisées par la mise en oeuvre des architectures de type «GRID» (fonctionnement sous Oracle 10g.). Les données sont réparties sur différentes zones de stockage et d archivage, en utilisant également les mêmes paramètres cliniques, administratif et démographique cités plus haut La notion d accès : L accès à l information présente dans le PACS est piloté par les paramètres cliniques générés au moment de la réalisation de l examen. Un plan d accès à la donnée/information peut donc être défini selon l entité en cause/demandeuse (au sein d un établissement, au sein d une région ou encore, d un centre de données susceptible d être interrogé par différents établissements).

6 954 PACS ou Dossier patient de radiologie S Pierrefitte, JM Margas «CareStream Radiology Solution» rassemble les outils de post-traitement proposés en licences concurrentes : le PACS intègre des outils de post traitement 3D tel que le MPR, le MIP, le Volume Rendering, la suppression automatique de l os, les traitements vasculaires. La nouveauté est la présentation d un post-traitement spécifiquement destiné à la cardiologie développé par Kodak. Par ailleurs, sont proposés des logiciels de post-traitement spécifiques tels qu Orthoview. Toutes les stations radiologue et clinicien sont portées en environnement Web. La configuration minimale du poste radiologue est dotée d un bi processeur et de 2 à 4 Go de RAM. L application est téléchargée à la 1 re connexion, ce qui facilite les mises à jour. Cette nouvelle architecture permet également d améliorer les temps de transfert par mise en œuvre d un nouvel algorithme de transfert d image. Concernant la diffusion, Kodak propose toujours des solutions de diffusion Web. Les images et les comptes-rendus sont disponibles sur les postes de diffusion. Kodak complète son offre côté RIS avec le «CareStream RIS». Le RIS proposé par Kodak est le «Kodak Radiology Information System 2010». Celui-ci est installé dans un établissement de référence pour permettre son adaptation à l environnement français (CCAM, protocole de travail ). Le concept «CareStream» se décline sous 3 formes possibles : «CareStream EIM» (Enterprise Information Management) : PACS de site hospitalier «CareStream RIM» (Regional Information Management) : PACS Régional (exemple du NHS en Grande Bretagne) «CareStream HIM» (Hosted Information Management) : Data Center. Dans chacun des cas, le but est de rendre l information disponible n importe où, à n importe quel moment, indépendamment de son lieu d archivage et du site d origine. Compte tenu de l évolution de la demande de PACS et du volume d information rattaché au dossier patient au sein d une région sanitaire, cette architecture devrait être une alternative à des systèmes autonomes, acquis isolément par chacune des institutions hospitalières. Société MC KESSON Cette société originaire du monde informatique et plus particulièrement des solutions de Système d Information Hospitalier, dispose de plus de 100 sites installés en France pour le SIH et plus de 600 PACS installés aux USA. Ce n est que dans les années 90, que Mc Kesson installe son premier PACS en France avec le rachat de la société ALI Technology. Celle-ci présente une particularité en terme de méthodologie de déploiement et de gestion de projet, puisse qu elle revendique un déploiement sur site de la solution complète en 48 heures, après une préconfiguration en usine d environ 3 mois. Dans sa forme la plus complète, la solution présente une accessibilité aux images à partir du dossier patient par l intermédiaire de deux modules web. (le plus simple sous Internet Explorer utilise des «applets» Java, le deuxième est entièrement développé en Java sous format DICOM des images avec compression par ondelettes). En mars 2005, Mc Kesson a racheté Medcon, Société israélienne spécialisée dans les RIS et PACS de cardiologie, commercialisait son produit en Grande-Bretagne et en Suisse. Elle avait décidé de ne pas diffuser ce RIS en France du fait de l existence du produit CardioReport. Le produit T.C.S. de la société Medcon est devenu chez Mc Kesson «Horizon Cardiology» : applicatif de Cardiologie interventionnelle applicatif d Hémodynamique applicatif d Electrophysiologie. L autre nouveauté de ce RSNA 2005 est l intégration dans le PACS de la classe de service DICOM Enhanced qui est destinée à prendre en charge les enregistrements «Multiframe» et de les gérer comme un volume complet plutôt que comme un simple empilement d images. Une nouvelle mise à jour, la release 11, a été installée en octobre Elle permet de gérer de plus gros volume d images (prise en charge de la production des scanners multicoupes de dernière génération), avec un processus d affichage intelligent. Elle permet également de mettre en œuvre, sur les différents postes de travail, une seule et même interface quel que soit le type de poste et le type d examen (même des examens issus de CD destinés à être intégrés au PACS). Par ailleurs, l outil MPR sera disponible en mode Web sur les PC de diffusion au cours de l été 2006 (uniquement sur des trois plans perpendiculaires et en coupe épaisse). L implémentation du MIP en mode diffusion n est pas prévue pour l instant. Les partenaires de Mc Kesson, en matière de traitement d images, sont VOXAR (présentation d une nouvelle version tous les semestres) et Vital Image (version 3. 8). Concernant la diffusion des images, Mc Kesson propose deux solutions : soit le mode Web, soit le mode de «client léger». L architecture réseau préconisée est de 1 Gb/s pour le back bone et de 5 Mb/s pour le Web. Le stockage des images s effectue selon deux formats : en compression sans perte (DICOM 2/1) en compression avec perte, avec un taux de compression adapté au type d images. Cette philosophie permet à Mc Kesson de conserver l image en trois endroits différents : selon deux formats dans la zone de stockage et selon un format dans la zone archivage. Cet archivage fait maintenant appel aux produits proposés par la société EMC, notamment le disque Centera. Mc Kesson propose la distribution des images vers l extérieur de l établissement selon deux modes possibles : en ADSL Pro par exemple, en format DICOM ou en format JPEG en utilisant un portail de soins (le portail Horizon) qui présente une plus grande simplicité de gestion des droits et qui a l intérêt, par ailleurs, de mettre à disposition l ensemble des données relatives au patient. D autres nouveautés sont présentées cette année : Le produit «ejacket» qui permet de rassembler, puis de visualiser des images, et d effectuer quelques traitements simples. Il permet en outre d exporter les images vers des logiciels bureautiques. Cet outil est plutôt considéré comme un outil d enseignement Le produit C.S.M. (Clinical Series Mapping) constitu un outil très intéressant pour la préparation des staffs, puisqu il permet de rassembler pour un patient donné, des images issues de différentes modalités Le logiciel PACS HRS 11 : Uniformité des interfaces (consoles radiologues, outil de diffusion interne, outil de diffusion externe) Prise en compte des volumes d image générés par les scanners multicoupes de dernière génération, avec un processus d affichage intelligent Les outils de post-traitement proviennent de sociétés extérieures à Mc Kesson, et sont installés sur les Horizon Radsta-

7 S Pierrefitte, JM Margas PACS ou Dossier patient de radiologie 955 tion, dédiées au post traitement des images et à leur interprétation. Les Horizon DX View, sont plutôt destinées aux utilisateurs avancés : Vital Image avec l intégration de l outil 3D de haut niveau (Vitrea II) VOXAR pour un outil 3D plus simplifié (MPR, MIP) ainsi que, dernièrement, un outil performant de quantification de sténose MIRADA pour un outil de fusion d images SEGAMI avec un catalogue de logiciels dédiés à la médecine nucléaire et aux PET MEDCON concernant la cardiologie ORTHOVIEW concernant la chirurgie orthopédique. Par ailleurs, Mc Kesson possède les outils nécessaires à la seconde capture des images. Ces outils reçoivent des images statiques ou dynamiques de type vidéo, les transforment au format DICOM Multiframe ou DICOM Visible Light, tout en intégrant les paramètres issus de la Worklist. La solution PACS dispose également de solutions pour les services d Anatomie pathologie, de cardiologie, d ophtalmologie, d imagerie moléculaire et endoscopique, intégrées au dossier patient. La version 12 du PACS Mc Kesson est annoncée pour le mois de décembre La stratégie sera alors d avoir un PACS full Web et de mettre à disposition les outils 3D sur tous les postes. La philosophie de la société reste de proposer des licences site à son client, afin de lui permettre de maîtriser des coûts d évolution de son système. Le système est basé sur une architecture centralisée fonctionnant sous Windows utilisant le logiciel de gestion de bases de données «Oracle», tout en le faisant évoluer de la version 9i à la version 11. Le stockage et l archivage sont compatibles avec l ensemble des solutions techniques du marché (SAN, NAS CAS, DVD, CD, ). Société MEDASYS Cette société est présente surtout sur les marchés français, suisse, belge, japonais et en activité OEM pour le marché Nord américain et est en train d étendre son activité à l ensemble de l Europe. Son offre de système d information basée sur le dossier patient informatisé transversal et le serveur de résultat, intègre des solutions métiers, incluant la biologie ainsi que la radiologie, notamment sous forme PACS/RIS. La solution Medasys, s appuie sur les modules de sauvegarde et d archivage (Dx Server), de stations de traitement (Dx MM), de station RIS/PACS (Dx Fusion), de diffusion web de l image (Dx Win), ainsi que d une solution de diffusion de résultat (Dx SR@). La solution Dx Server, permet de recevoir l ensemble de la production des modalités DICOM en gérant l indexation patients sur une base Oracle. Dx Server réalise par ailleurs la mise à disposition des images conformément aux normes DICOM et IHE. Son architecture modulaire lui permet de s adapter aux structures multi-sites avec centralisation de l accès aux données pour la diffusion d images. Cette solution couvre également la gestion des solutions de sauvegarde dite sur disque dur de l ensemble du marché (San, Cas, EMC Centera ). Les stations d interprétation DxFusion intègrent des fonctionnalités de post traitement ou «plug-in» optionnels. Elles disposent de la possibilité de personnalisation des paramétrages d affichage en fonction des utilisateurs, des modalités ainsi que des types d examens et sont totalement interfacées avec la solution RIS. Ceci permet notamment l intégration pour les recherches académiques de requêtes multicritères au sein du PACS ou du RIS. Elles permettent également d exporter des images aux formats DICOM ou bureautique (JPEG, BMP ) avec anonymisation à la volée. De nouvelles options sont aujourd hui disponibles pour les stations de post-traitement : Intégration de «Fusion 7D» (de Mirada Corp., acquise entre temps par Siemens) : logiciel «non-rigid, rigid et affine» de recalage utilisé en multimodal Possibilité d adjoindre le module RTIST pour le therapy planning «Galaxy Review» : module spécalisé pour la visualisation de la fusion PET/ CT DxAngio pour la quantification automatique de sténoses Plamaivic, module spécialisé pour l analyse d images IRM appliqué à l épilepsie avec 3D surfacique (généralisable aux autres modalités). Ces nouvelles évolutions s appuient également sur l intégration de nouvelles fonctionnalités et technologies : Le PACS DxServer, permet, en association avec le serveur DxIRG, la diffusion des images dans les services par intégration contextuelle avec le dossier patient ou au serveur de résultat présent dans l établissement. La visualisation au sein des services se fait par l invocation d un viewer Web ou bien d un viewer DICOM communiquant directement avec le serveur DxIRG «DICOMisation» des images non- DICOM par le module DxScanner Création des rapports Généralisation des fonctions MIP/MPR Enfin, le RIS Sirilog est en cours de migration d une base de données 4D vers une base Oracle. Société PHILIPS Pour ce RSNA 2005, Philips présente son nouveau PACS, «isite», qui est le fruit de son savoir-faire et de l acquisition de la société Stentor en août Ce rachat conduit Philips à restructurer totalement sa ligne de produit PACS en proposant «isite» (solution primée par le marché américain, n 1 au KLAS, 11 % des PACS vendus aux USA en 2004). Ce produit a été montré pour la première fois aux JFR cette année en version 3.3. C est la version 3.5 qui est proposée au RSNA. Cette nouvelle version possède les particularités suivantes : Même interface rencontrée sur les modalités Philips (I.R.M., scanners ) : l interface VEQUION Un grand nombre d outils (MIP/MPR/ Slab mode, Dossiers Didactiques ) intégré de base sur la solution de distribution clinique et les consoles de radiologues Package logiciel «ViewForum» (3D, VRT ) intégré sur la console de diagnostic et d interprétation. La console ViewForum est la console multi-modalités et multi-constructeurs permettant l ensemble des post traitements avancés. La version 5.1 (Work In Progress) est montrée en avant première au RSNA Reconnaissance vocale «Speech Magic» intégrée Intégration d un certain nombre d outils métier issus de fournisseurs tiers : 3D, VRT : VOXAR Fusion d images PET/CT/MR/SPECT : CTI Mirada, MIMvista, MedImage (partenaire présent sur le stand) Numérisation de films, documents papiers ou électroniques : PACSGEAR (partenaire présent sur le stand)

8 956 PACS ou Dossier patient de radiologie S Pierrefitte, JM Margas Pose de prothèses orthopédiques : OrthoView (partenaire présent sur le stand). Le concept «isite» (version 3.5) de Philips n est pas de proposer un produit, mais de proposer un service PACS. Ce service contient bien sûr tous les ingrédients nécessaires à un PACS, mais aussi tous les services correspondants, afin d éviter au mieux les coûts cachés : Le financement du PACS peut s effectuer sous forme de paiement à l examen dans le cadre d un contrat Ce contrat intègre l évolution continue et sur plusieurs années de la plate-forme hardware et software La solution est destinée à réduire les coûts de hardware pour les établissements hospitaliers en n utilisant que des matériels susceptibles d être acquis sur des marchés informatiques de l établissement Elle peut inclure éventuellement les changements de médias d archivage La solution possède un taux de disponibilité garanti de 99,99 %, soit un taux de panne d environ quatre minutes par mois. Le support est du type 24/7/365 La mise à disposition de tout type d images, quelle que soit son antériorité s effectue en moins de 3 secondes, sans dégradation de la qualité image Des licences site sont proposées de base pour les cliniciens et les radiologues L intégralité du système est télé-surveillée en 24/7/365, permettant ainsi à l équipe de maintenance Philips d anticiper certains incidents avant qu ils ne surviennent. Un effort particulier a été porté sur l aspect intuitif de la solution et sur la simplification de l interface homme machine L architecture, autour d un archivage en ligne et d une sauvegarde externalisée, permet de restaurer six mois de données archivées en moins de 96 heures en cas de panne catastrophique (inondation, incendie ) L accès aux PACS se fait selon le profil de l utilisateur sur n importe quel poste. Le login, la tâche effectuée, la nature de l image et la modalité déterminent les informations présentes au niveau de l interface homme machine Le système met en oeuvre un grand nombre d interfaces de programmation (API) permettant l intégration des applications tierces, et notamment celle avec le RIS, afin d obtenir la meilleure intégration contextuelle possible. Le PACS «isite» se décompose en plusieurs modules : «ivault» : Serveur/stockage/archivage «isite Radiology» : module dédié à l interprétation (console de diagnostic et interprétation) «isite Entreprise» : module dédié à la diffusion (distribution clinique). Le MIP et le MPR sont présents de base sur les postes de diffusion. L ensemble de ces modules repose sur la technologie «isyntax» (développée par Philips), celle-ci permet à n importe quel utilisateur de recevoir des images de qualité diagnostique en un temps record en utilisant les infrastructures existantes (réseau et matériel). En amont du PACS, la société Philips propose deux RIS, «Xtenity RIS» (destiné au marché USA), le second «Easy- RIS» (autres pays sauf la France) : «Xtenity RIS» est issu du partenariat exclusif avec EPIC «EasyRIS», issu d un développement 100 % Philips, est le successeur du RIS RADOS. «EasyRIS» n est pas commercialisé sur le marché français. Philips France privilégie l interopérabilité de son PACS avec les fournisseurs de RIS partenaires IHE présents en France. Philips possède par ailleurs une solution de Dossier Patient «Xtenity Enterprise» issu du partenariat exclusif avec EPIC. Cette solution n est, pour l instant, disponible que sur le marché américain. Son introduction sur le marché européen se fera d ici 2 ans. Société SIEMENS La société Siemens, nous présente cette année une nouvelle gamme de solutions baptisées «syngo Suite», basée sur le processus de prise en charge des patients «Workflow». Cette solution, composée de quatre modules, permet de couvrir l ensemble du dossier patient de radiologie : syngo Workflow : solution RIS syngo Imaging : solution PACS syngo Imaging XS : solution de mini PACS. syngo Suite permet à l ensemble des acteurs de la prise en charge, de disposer de l ensemble des données et des outils qui lui sont nécessaires à travers un même portail d accès web. Grâce à sa nouvelle architecture, syngo Suite permet de regrouper l ensemble des données du DMP nécessaires pour la prise en charge des patients (laboratoire, informations patient, SIH ) Les solutions de post-traitement du PACS verront, courant 2006, arriver l ensemble des logiciels de post traitement des consoles «Léonardo», intégrant bien entendu, le MIP, MPR, VRT, Endoscopie virtuelle, fusion d images, Colonoscopie virtuelle CAD 60 applications seront disponibles. L accès à ces solutions de post-traitement sera fonction du profil utilisateur de la ressource informatique disponible lors de la connexion (station nécessitant un biprocesseur et 2 Go de RAM). En complément de cette solution, une solution de diffusion des images et des comptes rendus est proposée, ainsi que la gestion des rendez-vous centralisée. Ce portail clinicien, disposant de la même interface syngo, s intègre sous forme d applet Java, permettant une mise à jour facile. Actuellement le dossier patient «Soarian» n est pas distribué en France. L approche syngo Suite, n est pas seulement un PACS, mais une solution de dossier patient de radiologie permettant d intégrer l ensemble des données du SIH, nécessaires pour la bonne prise en charge des patients. Elle dispose en outre des outils de codification CCAM à la source et son architecture permet de faciliter l accès au dossier de radiologie depuis le DMP. Société TELEMIS C est à partir de projets de recherche avec l université de Louvain en post-traitement et en échange d images qu est née, en avril 1999, la société Telemis qui est une société belge. Depuis, les accords de recherche ont été conservés et cette société bénéficie à temps complet de 20 ingénieurs de recherche dans le domaine du traitement d images et du PACS. La société Telemis est constituée de 15 personnes en Belgique et de 15 personnes en France, sous le nom de Telemis-Electrom (la société française Electrom a été rachetée par la société Telemis). Les références mentionnées par Telemis sont au nombre de 40, dont 80 % sont d ores et déjà des sites sans film. Le PACS de la société Telemis est constitué de plusieurs modules. Tous ces modules sont proposés sous la forme d une licence site, permettant un nombre d accès illimités à l imagerie. La philosophie de la solution est de pouvoir diffuser à tous les utilisateurs une imagerie de qualité, ainsi que l ensemble des outils permettant d exploiter cette imagerie :

9 S Pierrefitte, JM Margas PACS ou Dossier patient de radiologie 957 TM-AutoAcquisition : ce module est destiné à présenter et envoyer des documents vers le module TM-Server. Il permet par ailleurs d effectuer des compressions à un taux adapté, afin d obtenir le meilleur compromis entre la qualité d image et la maîtrise de la bande passante du réseau. Il permet d inclure dans le PACS tous les formats DICOM et ses extensions telles que DICOM RT, ainsi que d autres formats d images tels que le JPEG, l AVI, l Interfile, etc. TM-Reception : destiné aux cliniciens, c est l outil de diffusion du PACS de Telemis TM-Reception HE : destiné à l interprétation des images, il inclut des logiciels de post-traitement nécessaires au radiologue TM-Home : ce module permet l accès au serveur de données depuis l extérieur de l institution et ainsi, de visualiser ou l interpréter des images à distance (domicile) TM-Publisher : ce module est destiné à gérer la diffusion vers l extérieur sous la forme de diverses impressions (imprimante papier, reprographie à sec, robots de gravage) ou de mise à disposition d images sur Internet. La sécurité est organisée autour d une redondance de l ensemble des modules et du partage du workflow, réparti sur plusieurs serveurs. La solution propose un stockage sur disques organisés en SAN. L archivage peut utiliser des juke-boxes de DVD, qui constituent un bon rapport qualité-prix pour les institutions clientes. À titre indicatif, la France utilise peu ce type de média actuellement, alors qu il est fortement conseillé en Italie, du fait qu il est non-réinscriptible. Telemis suit la mise en oeuvre des nouveaux DVD de technologie «blue ray» qui étendront alors l archivage de 25 à 50 Go par DVD. D autres technologies de stockage, d archivage et de back-up peuvent également être utilisées. Le service après-vente est assuré en Belgique par la présence de cinq techniciens et en France par la présence de quatre personnes réparties sur le territoire (Toulouse, Lyon, Paris, au sud de Louvain). Le PACS possède un certain nombre d outils d auto vérification et est capable d envoyer des s d alerte en cas de dysfonctionnement. Telemis met en oeuvre des centres de télémaintenance, l un à Toulouse, l autre à Louvain-la-Neuve. Une référence présentée par Telemis est le CRLCC François Baclesse, de Caen. L installation du matériel a été effectuée en moins d une semaine et la connexion des stations d interprétation et la formation initiale des médecins a duré quelques semaines. Concernant la diffusion des images, le CRLCC s est organisé par groupes d utilisateurs et un contrôle périodique du fonctionnement du système est assuré. Conclusion L année 2005 a vu apparaître la standardisation des solutions basées sur les technologies web et le rapprochement entre les consoles des modalités et les consoles de post-traitement PACS. La maturité dans l intégration des solutions informatiques des fournisseurs indépendants, aussi bien pour le réseau, les serveurs et les solutions d archivage et de sauvegarde avec notamment la généralisation du «tout en ligne», apparaît aujourd hui fonctionnelle pour l ensemble des fournisseurs. Nous avons également constaté la confirmation de solutions d archivages externalisées et centralisées (ASP), ainsi que l intégration bidirectionnelle au dossier patient et, plus globalement, au DMP, par l utilisation de liens web (URL). Cette année a également apporté de nouvelles approches pour la mise en place de systèmes de haute disponibilité et de redondance, corrélées à l optimisation des prestations de services, notamment des Services Après Vente. Un effort particulier pour les prochaines versions de PACS proposées devra être porté sur la mise en évidence des coûts jusqu à présent encore «cachés», tels que l ajout de nouvelles fonctionnalités matérielles et logicielles et le coût des migrations de données à 3 ou 4 ans du fait de disparition de type de média d archivage ou de suppression du support (SAV) de certains composants du PACS. Au moment de son choix, le client s attachera à bien appréhender à quel point il devient captif de son fournisseur.