DEMANDE D HEBERGEMENT 1 OU DE LOGEMENT ADAPTE 2

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1 Nom et Prénom du travailleur social qui instruit la demande : Structure : Tél : (obligatoire) : NOM DU MENAGE DEMANDEUR : DEMANDE D HEBERGEMENT 1 OU DE LOGEMENT ADAPTE 2 GRILLE D ENTRETIEN S.I.A.O. «INSERTION» Informations générales : A lire au(x) demandeur(s) avant de remplir le formulaire. Afin de simplifier le parcours de votre demande d hébergement, vous établissez une demande unique qui sera examinée par l ensemble des services d accueil et d hébergement dans le cadre du Service Intégré d Accueil et d Orientation (SIAO). Sur Le Havre, Fécamp, Bolbec, cette demande est établie avec le travailleur social qui vous accompagne habituellement. Cette demande est examinée par une commission locale composée de l ensemble des structures et services d hébergement ainsi que des principaux services instructeurs. Cette commission se réunit deux fois par mois. La commission propose une orientation qui vous sera notifiée par courrier. Cette orientation est faite en fonction de votre situation, elle peut être différente de l expression de vos souhaits. Si une proposition d hébergement est faite, il vous sera demandé de prendre contact rapidement avec la (ou les) structures concernées et vous conviendrez avec elle(s) d une date pour un entretien d accueil. Sans nouvelle de votre part, votre demande sera annulée. L admission peut être différée si aucune place n est disponible. Votre demande sera alors inscrite sur une liste d attente en fonction de la date de la demande. La structure d accueil peut refuser votre admission. Dans ce cas, cette décision sera motivée et votre demande d hébergement repassera devant la Commission Territoriale d Admission et d Orientation. Votre admission en CHRS ou dans un service de logement adapté (ALT, sous-location), implique un travail d accompagnement et le respect du règlement de fonctionnement intérieur. Pièces à joindre obligatoirement à la demande pour apporter une réponse adaptée aux différents dispositifs : - pièce ou justificatif d identité, - justificatif de ressources Nota Bene : Toutes les rubriques doivent être impérativement complétées ou barrées au risque d ajournement de la demande. 1 CHRS insertion / stabilisation (hors urgence) ALT 2 Logement hors droit commun : résidences sociales pensions de familles résidences accueil FJT FTM Intermédiation locative 1/7 Version Janvier 2012

2 A REMPLIR AVEC LE MENAGE DEMANDEUR SITUATION FAMILIALE ET ADMINISTRATIVE NOM du ménage : N de tél : (où la personne peut être jointe) Date de la demande : Adresse ou domiciliation : (Nécessaire pour l envoi des notifications) Présentation du ménage : Suivi social depuis le : Langue parlée : Monsieur : Madame : Situation familiale 4 : Date de naissance Nationalité Statut 3 Enfant(s) accompagnant le(s) demandeur(s) : Date de naissance Sexe (M / F) Scolarité Enfants hors foyer : Date de naissance Sexe (M / F) Scolarité Droit de visite et d hébergement : OUI NON Modalités : Autres membres de la famille (s ils sont concernés par la demande) : Date de naissance Lien de parenté M M N CAF : Nom et N Mutuelle : N sécurité sociale : CMU CMU Complémentaire Démarches administratives en cours : 3 Statut : Demande d asile, carte (1 an, 10 ans), récépissé, APS, sans titre. 4 Situation familiale : marié, divorcé, PACSE, célibataire etc. 2/7 Version Janvier 2012

3 MOTIF(S) DE LA DEMANDE Motif(s) de la demande Expulsion locative / menace d expulsion Logement insalubre / indigne / indécent Séparation ou rupture des liens familiaux Fin d hospitalisation Hébergement chez des tiers Sortie de structure d hébergement Sortie de prison Absence de logement ou d hébergement Arrivée en France Absence de ressources Fin de prise en charge ASE Logement repris par le propriétaire Violences familiales Rapprochement du lieu de travail Autre motif (préciser) Précisions éventuelles SITUATION ECONOMIQUE Ressources Mensuelles : Monsieur Madame Enfant(s) : Nature des ressources (salaire, allocations, pension ) Montant des Charges mensuelles ressources Nature Montant Perspectives d évolution des ressources (en hausse, en baisse ) : Dettes : Nature Montant total Créanciers Echéanciers Commission de surendettement / dossier Banque de France : OUI NON Date de dépôt : Recevabilité : OUI NON Si Oui date : Orientation : 3/7 Version Janvier 2012

4 PARCOURS RESIDENTIEL ANTERIEUR Période Commune Type de logement Actuellement Propriétaire / gestionnaire (bailleur social, privé, structure d hébergement, famille ) Le cas échéant, difficultés rencontrées (dettes, insalubrité contrôlée?...) DEMANDES DE LOGEMENT DEJA DEPOSEES Bailleur / Gestionnaire Date de la demande Réponse Motif du refus le cas échéant N unique de demande de logement social (si connu) : ELEMENTS D EVALUATION DE LA SITUATION DU MENAGE Travailleurs sociaux accompagnant la famille (assistante sociale, mandataire judiciaire ) : Nom Organisme Coordonnées Type(s) de mesure(s) : tutelle, MASP, ASLL, TISF, AED, Accompagnement existant : Le ménage adhère-t-il? OUI NON Capacité du ménage à gérer ses ressources : 4/7 Version Janvier 2012

5 Situation au regard de l insertion professionnelle (en cours, en projet, formation, scolarité, diplômes ) : Situation au niveau de la santé : nature des difficultés exprimées par le ménage (santé, autonomie, addictions ) Comment la personne envisage de travailler sur ces difficultés : Capacité à occuper un logement de façon autonome : INFORMATIONS LIEES AU PROJET hébergement / logement Le projet hébergement / logement concerne combien de personnes? (préciser le nombre et les personnes du ménage concernées par le demande, nombre d adultes, nombre d enfants ) : Réseau familial / amical (contacts, hébergement possible même provisoirement ) : Mobilier du ménage : Le ménage dispose-t-il de mobilier (lit, meubles )? OUI NON Nature du mobilier : Présence d animaux* : OUI NON Si oui, type d animal : Si oui, volonté / possibilité de faire garder ou de se séparer de son animal : * Les structures d hébergement collectives n acceptent pas les animaux 5/7 Version Janvier 2012

6 PROJETS/ACCOMPAGNEMENT/SOUHAITS exprimés par le ménage Nature de l hébergement souhaité, taille et localisation du logement, acceptation de la collectivité AVIS MOTIVE DU PROFESSIONNEL 6/7 Version Janvier 2012

7 AVIS MOTIVE DU PROFESSIONNEL (suite) Lors de la commission, la situation sera présentée par : M. / Mme accepte(nt) que les informations recueillies soient transmises à la Commission Territoriale d Admission et d Orientation du S.I.A.O. Le : Signature du (des) demandeur(s) : Nom et signature du travailleur social : (Précédée de la mention «Lu et approuvé») Cachet de la structure 7/7 Version Janvier 2012